FAC-SIMILE DI ISTANZA PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
Al
RESPONSABILE 1° SERVIZIO
del COMUNE di
SANTA LUCIA DI PIAVE
OGGETTO:
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA SPONSORIZZAZIONE
DELL’OPUSCOLO INFORMATIVO COMUNALE DENOMINATO “GUIDA AI
SERVIZI SOCIALI”.
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………
nella sua qualità di ………………………………………………………………………………della
Ditta ………………………………………………….. con sede a …………………………………...
in Via/Piazza …………………………………………… Cod.Fisc./Partita IVA ……………………..
in relazione all’Avviso Pubblico per la ricerca di sponsor da parte del Comune di Santa Lucia
di Piave approvato con determinazione del Responsabile del 1° Servizio n. 163 in data
26.11.2011
COMUNICA
La propria disponibilità a sponsorizzare l’attività di realizzazione dell’opuscolo informativo
comunale denominato “Guida ai Servizi Sociali”. Chiede pertanto di essere ammesso alla
gara che verrà attivata per la scelta dello sponsor.
A tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 38 e 47 del T.U.
445/2000
DICHIARA
1. di non trovarsi in alcuna delle condizioni impeditive a contrattare con le pubbliche
amministrazioni né in altra condizione impeditivi o limitativa della capacità contrattuale;
2. l’inesistenza di procedure fallimentari o concorsuali;
3. di essere a conoscenza che per dare seguito all’iniziativa in oggetto verrà stipulato
apposito contratto di sponsorizzazione come previsto dal Regolamento Comunale per
la disciplina e la gestione delle sponsorizzazioni.
Luogo e data _______________
________________
(Timbro e Firma)
N.B. Per la presente dichiarazione non è richiesta l’autenticazione della sottoscrizione, ma il
sottoscrittore deve allegare copia fotostatica leggibile di un documento di identità valido.