Il dipartimento di Sanità Pubblica e il tabagismo: interventi
efficaci per una comunità libera dal fumo.
a cura di F.Righi, M. Palazzi, GP Battistini.
Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Cesena
Introduzione
“Ci sono quattro ingredienti che portano al successo gli sforzi della Sanità Pubblica
nel ridurre l’esposizione al fumo passivo: prove scientifiche altamente credibili, difensori
appassionati, campagne informative con i media, leggi e regolamenti” (Schroeder SA)
Con queste parole si chiude un rapporto speciale sugli interventi efficaci per la riduzione
dell’esposizione al fumo e al fumo passivo apparso nel New England Journal of medicine
nel 2004 sottolineando il ruolo fondamentale della Sanità Pubblica nella prevenzione del
problema fumo e l’importanza dell’approccio multidimensionale quale strategia efficace
d’intervento.
Il fumo di tabacco rappresenta ancora oggi la più importante causa di mortalità
evitabile e di disabilità nel mondo. La riduzione del consumo di tabacco e dell’esposizione
al fumo passivo rappresentano quindi obiettivi fondamentali per la sanità pubblica.
Il controllo del tabagismo compare tra gli obiettivi prioritari della prevenzione e della
comunicazione pubblica sulla salute negli strumenti di pianificazione nazionali (Piano
Sanitario Nazionale 2003-2005, Piano nazionale della prevenzione 2005-2007).
Per contrastare questo importante fattore di rischio per la salute, che presenta
complessi aspetti di tipo tossicologico, psicologico e socio-culturale è necessario, adottare
strumenti di intervento globali che prevedono la partecipazione attiva di tutti quegli attori
che hanno competenze e responsabilità in ambito educativo, sanitario, politico, economico,
nel volontariato e nell’informazione.
Esistono al riguardo una serie di raccomandazioni basate su revisioni sistematiche
della letteratura scientifica che possono aiutare gli operatori dei servizi di prevenzione ad
attuare interventi efficaci, sia livello comunitario (per ridurre l’esposizione a fumo passivo e
il consumo di tabacco), che a livello individuale (per favorire la disassuefazione dal fumo).
Queste strategie hanno ispirato il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’AUSL di Cesena
nella predisposizione e realizzazione del progetto di comunità “Liberi dal Fumo”, finalizzato
allo sviluppo di interventi di provata efficacia, da attuare in contesti comunitari e presso
strutture del sistema sanitario per ridurre l’esposizione al fumo di tabacco, ridurre il
numero di persone che inizia a fumare e aumentare il numero di persone che smette di
fumare.
Questo programma si colloca all’interno di un progetto regionale più ampio(“Progetto
regionale Tabagismo”) mirato a valorizzare e coordinare le diverse esperienze regionali in
tema di prevenzione e cura del tabagismo.
L’esperienza di Cesena
L’esperienza realizzata nel territorio dell’Azienda Sanitaria di Cesena nasce nel 1992,
quando il Dipartimento di Sanità Pubblica promuove e coordina un progetto di promozione
della salute finalizzato alla prevenzione delle malattie legate al fumo di tabacco e alla
conseguente riduzione della morbosità e mortalità fumo correlata.
Il progetto “Liberi dal Fumo”, si è sviluppato negli anni anche grazie alle numerose
collaborazioni create e alle evidenze scientifiche in grado di supportare l’efficacia degli
interventi proposti . Attualmente è articolato in una serie di sottoprogetti rivolti a target
specifici. Tutti i programmi coinvolgono attivamente, con un approccio intersettoriale e
multidisciplinare, diversi attori sociali della comunità: organizzazioni del volontariato,
scuole, società scientifiche, aziende private, rappresentanze sindacali, attività commerciali,
organi di stampa, emittenti radio televisive, etc.
Gli interventi di tipo normativo, educativo e di supporto alla disassuefazione, sono
finalizzati a promuovere politiche locali contro il fumo, favorire la creazione di ambienti
liberi dal fumo, aiutare chi vuole smettere di fumare, aumentare nella popolazione la
conoscenza sui rischi legati all’abitudine al fumo e sui metodi per la disassuefazione e
formare medici e altri operatori sanitari sulle tecniche di counselling rivolto al fumatore.
Questi interventi sono articolati in specifici sottoprogetti:
“ Ospedali e servizi sanitari senza fumo ”. Questa iniziativa si propone di tutelare
la salute degli utenti e degli operatori sanitari attraverso il rispetto della normativa
antifumo negli ambienti sanitari e la sensibilizzazione del personale affinché si
proponga come esempio di non fumatore. Gli operatori sanitari, in particolar modo il
personale con funzione di “agente accertatore”, si impegnano in un intervento rivolto
agli utenti fumatori, integrando gli aspetti normativi inerenti il divieto di fumare con
quelli educativi sui danni da fumo e sui benefici dello smettere. Questo intervento è
realizzato in collaborazione con la Direzione Sanitaria del Presidio e il Servizio di
Pneumologia.
“Locali Pubblici Liberi dal Fumo” questo progetto è nato a seguito delle
disposizioni contenute nella legge 16/1/2003 n. 3 art.51 con l’obiettivo di verificare
attraverso le attività di vigilanza, il rispetto del divieto di fumo nei locali pubblici, la
presenza della prevista cartellonistica di divieto e il rispetto dei requisiti tecnici degli
impianti di ventilazione e ricambio d’aria previsti nel caso di locali per fumatori.
“ Lasciateci Puliti “. E’ un intervento di educazione sanitaria realizzato nella scuola
media inferiore. Il programma si propone di aiutare i ragazzi a comprendere i fattori
ambientali e personali che inducono le persone a fumare e a sviluppare le conoscenze
e le capacità necessarie per identificarli e reagire positivamente. L’articolazione del
corso prevede il coinvolgimento attivo degli insegnanti che a loro volta rivolgono
l’intervento educativo agli alunni. Questo intervento, coordinato e promosso
dall’Istituto Oncologico Romagnolo, si avvale, in particolare, della collaborazione del
Servizio di Pediatria di Comunità, del Servizio Tossicodipendenze (SERT)…
“Il Medico di Medicina Generale (MMG) contro il fumo“. I MMG rappresentano
il principale legame tra la popolazione ed il Sistema dei Servizi Sanitari e possono
raggiungere la quasi totalità della popolazione assistita, comprese le persone che, per
condizioni culturali e sociali, sono meno raggiungibili da altri interventi. Questo
sottoprogetto, gestito in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale, si
propone di aumentare le conoscenze tra i MMG sulla dipendenza da fumo, sui danni
per la salute e sui possibili interventi di disassuefazione. Un secondo obiettivo è quello
di aumentare, nel medico di famiglia, le competenze sulle tecniche di comunicazione
motivazionale nei confronti dei pazienti fumatori.
“Corsi per smettere di fumare”. Il corso è un programma di disassuefazione dal
fumo che si prefigge l’obiettivo di aiutare i fumatori a smettere di fumare e ad adottare
uno stile di vita sano. Il percorso prevede gruppi di auto-aiuto, lo scalaggio graduale
delle sigarette seguito dall’astinenza totale, la trasmissione di informazioni sui rischi per
la salute legati al fumo di sigaretta e nozioni sui principi di una corretta alimentazione.
Il progetto è gestito in collaborazione con il SERT e ll’Istituto Oncologico Romagnolo
“Cuccioli senza fumo”. E’ un intervento rivolto alle donne gravide, ai genitori e ai
familiari di soggetti in età pediatrica. La finalità è quella di sensibilizzare i genitori
sull’importanza di evitare ai figli l’esposizione al fumo di sigaretta e di creare ambienti
domestici liberi dal fumo. Questo obiettivo viene raggiunto aumentando le conoscenze
sulla dipendenza da fumo e sui possibili interventi per la disassuefazione tra il
personale sanitario (ginecologi, ostetriche, pediatri, assistenti sanitarie) e le
competenze sulle tecniche di comunicazione motivazionale nei confronti dei genitori
fumatori. In tale progetto oltre ai Servizi Ospedalieri e Territoriali di Ginecologia
Ostetricia sono coinvolti i Pediatri di famiglia.
Questi interventi di prevenzione del tabagismo e delle malattie ad esso correlate
realizzato nel territorio dell’Azienda Sanitaria di Cesena si sono sviluppati nel corso degli
anni seguendo le principali raccomandazioni evidence based e i gli aggiornamenti delle
stesse.
Nell’area della cura e della prevenzione del tabagismo, infatti le revisioni sistematiche
sono uno strumento di primaria importanza nel processo di programmazione sanitaria e
nella formulazione di una serie di interventi clinici e di prevenzione basati su prove di
efficacia.
Schematicamente si possono dividere le revisioni sistematiche e le raccomandazioni
ad esse collegate in due grossi capitoli: quelle orientate allo studio di interventi di sanità
pubblica e quelle che valutano l’efficacia dei servizi clinici e di assistenza sanitaria.
La Task Force on Community Preventive Service ha elaborato una guida, che si
propone di valutare e formulare raccomandazioni relative a interventi di popolazione e nel
settore della sanità pubblica basate su revisioni sistematiche delle evidenze scientifiche e
finalizzate a mostrare il nesso tra l’intervento e determinati esiti.
In generale la forza delle prove di efficacia è correlata direttamente con la forza delle
raccomandazioni. (Tab.1)
Tabella 1. Corrispondenza tra forza delle prove di efficacia e
forza delle raccomandazioni
Forza delle prove di efficacia
Raccomandazione Intervento
Forti
Sufficienti
Dati empirici insufficienti integrati
da parere di esperti
Insufficienti
Fortemente raccomandato
Raccomandato
Raccomandato sulla base di parere di
esperti
Gli studi disponibili non forniscono
evidenze sufficienti ai fini della
valutazione
Prove forti o insufficienti attestano Sconsigliato
l’inefficaci
Esistono inoltre, una serie di raccomandazioni, frutto di revisioni sistematiche e
metanalisi condotte dal Cochrane Tobacco Addiction Rewiew Group (Gran Bretagna) e dal
Departement of Health and Human Service (AHCPR-USA), ora chiamato Agency for Healthcare Research Qualità (AHRQ), finalizzate alla stesura delle linee guida per il trattamento
della dipendenza tabagica.
Queste revisioni verificano l’efficacia degli interventi di cessazione dell’abitudine al
fumo testata tramite studi clinici randomizzati e controllati.
La classificazione delle raccomandazioni è basata su tre livelli di evidenza (Tab.2)
Tabella 2.
Tipo di evidenza
scientifica
Evidenza A
Sostenuta da molti studi randomizzati
controllati. Sono studi direttamente
rilevanti per la raccomandazione e
costituiscono una base evidente di
risultati.
Evidenza B
Sostenuta da alcuni studi randomizzati
controllati ma non ottimali. Sono studi
che hanno richiesto una maggiore
interpretazione.
Evidenza C
Sostenuta
da
nessun
studio
randomizzato controllato. L’argomento è
però sufficientemente importante da
meritare una raccomandazione; basata
su dati pubblicati e l’opinione di esperti.
L’articolazione del progetto “Liberi dal fumo” è l’espressione di un intervento di sanità
pubblica basato su percorsi di prevenzione multifattoriali e multidisciplinari, inquadrabili tra
quelli di provata efficacia in tema di tabagismo.
Analizzando gli interventi illustrati nella Community Guide e attuabili in contesti
comunitari per ridurre l’esposizione al fumo passivo e il consumo di tabacco è possibile
identificare alcune aree in cui trovano una collocazione appropriata gli interventi realizzati
nel nostro territorio.
Il progetto “Ospedale e Servizi sanitari senza fumo” e quello “ Locali
Pubblici Liberi dal Fumo” realizza strategie fortemente raccomandate che prevedono di
ridurre l’esposizione al fumo passivo attraverso il rispetto di divieti e di restrizioni di fumare
in luoghi pubblici.
L’intervento in Ospedale e nei Servizi Sanitari, si è concretizzato in una prima fase in
cui è stato stilato un regolamento aziendale per l’applicazione della normativa anti-fumo
negli ospedali e nei vari locali dell’Azienda Sanitaria e sono stati nominati gli “agenti
accertatori-educatori alla salute”. Sono stati esposti in tutti gli ambienti sanitari cartelli di
divieto di fumo con l’opportuno aggiornamento legislativo e a distanza di alcuni mesi è
stata fatta una valutazione qualitativa della cartellonistica (attraverso un questionario) su
un campione di utenti dei servizi. Dai dati raccolti la cartellonistica è valutata come
sufficientemente chiara e la maggioranza degli utenti è favorevole alla promozione di
iniziative contro il fumo.
In una seconda fase del progetto si sono avviati corsi di formazione (intervento
raccomandato), rivolti agli agenti accertatori ed estesi successivamente a tutto il personale
sanitario, per fornire agli operatori gli strumenti adeguati per sostenere il paziente nel
percorso di disassuefazione dal fumo (es. counselling motivazionale).
Il successo del progetto in termini di obiettivi raggiunti, è legato al notevole
coinvolgimento del personale dei servizi, alla predisposizione di una segnaletica chiara e
all’affissione della stessa in modo capillare. Gli agenti accertatori hanno rilevato una
riduzione dei trasgressori del divieto di fumo all’interno degli ambienti sanitari e segnalato
un alto gradimento della formazione ricevuta e una notevole ricaduta pratica della stessa.
Le attività di controllo nei Locali Pubblici (Bar, Ristoranti, Pub…) e negli istituti
scolastici, svolte da personale Tecnico del Dipartimento di sanità Pubblica, formato
attraverso un’apposito corso di aggiormmento, hanno evidenziato il rispetto della
normativa sul divieto di fumo, anche oltre a quelle che erano le nostre aspettative. Non
sono state, infatti, rilevate infrazione, e neppure sono giunte le segnalazioni di non
rispetto alla normativa e per le quali ci eravamo preparati ad intervenire.
Le attività educative in ambito scolastico rappresentano una delle strategie per
scoraggiare i bambini e gli adolescenti ad iniziare a fumare e si realizzano all’interno del
progetto “Lasciateci puliti” rivolto agli studenti della scuola dell’obbligo.
L’intervento prevede una formazione, condotta da medici e psicologi e rivolta agli
insegnanti delle scuole medie, responsabili delle attivazioni successive all’interno della
classe.
L’Istituto Oncologico Romagnolo, che ha coordinato il progetto “Lasciateci puliti” a
livello romagnolo, ha proposto e utilizzato una serie di indicatori per il monitoraggio di
programmi di prevenzione dell’abitudine al fumo; questa valutazione dimostra l’efficacia
dell’intervento sugli studenti raggiunti rispetto a coloro che non hanno ricevuto alcun
intervento (18% di fumatori tra i primi versus 31% tra i secondi).
L’efficacia di interventi educativi in ambito scolastico, tuttavia, è in corso di
valutazione a livello della Comunità scientifica internazionale in quanto non sono ancora
disponibili studi che forniscono evidenze sufficienti ai fini della valutazione. I programmi
educativi hanno, comunque un ruolo importante nel ridurre il consumo di tabacco se
integrati in programmi di azione multifattoriali.
Il progetto “Il Medico di Medicina Generale contro il fumo” prevede delle
iniziative di formazione rivolte ai medici di famiglia.
L’obiettivo è fornire al medico strumenti efficaci per individuare i pazienti fumatori e
offrire consiglio e assistenza nell’intento di smettere di fumare, come raccomandato nella
Community Guide.
Questo progetto di formazione è orientato inoltre a fornire al medico gli strumenti
per attuare un’attività di counselling antifumo (linee guida AHRQ evidenza A),
caratterizzata dallo sviluppo di strategie personalizzate per informare sui danni da fumo e i
benefici dello smettere; dal consiglio in ogni circostanza ai pazienti fumatori di smettere di
fumare; dalla proposta di un intervento farmacologico (TSN o Bupropione); dall’offerta di
un ulteriore supporto inviando il paziente a un servizio specialistico; dalla registrazione
dell’intenzione del paziente e relativo follow-up.
Il progetto si è sviluppato in un primo momento di formazione obbligatoria rivolta a
tutti i MMG per aggiornare le conoscenze epidemiologiche sul fumo e sulle tecniche di
disassuefazione.
Prima della formazione è stato compilato dai medici un questionario per raccogliere
informazioni sugli atteggiamenti e le conoscenze dei medici sulla tematica “tabagismo”.
Dall’elaborazione dei dati è emersa una diffusa sensibilizzazione riguardo alle
problematiche legate al fumo e una concreta disponibilità da parte dei MMG a sostenere i
propri assistiti nel percorso di disassuefazione (il 93% dei medici si dichiara disponibile ad
aiutare chi vuole smettere di fumare). Tuttavia non appare così diffusa la consapevolezza
dell’efficacia dell’intervento del medico nel motivare e sostenere i pazienti in questo
percorso (solo il 20% ritiene il proprio consiglio “utile” nell’aiutare il fumatore a smettere di
fumare)
Ai medici è stato distribuito materiale informativo-educativo (opuscoli di auto-aiuto)
da consegnare al paziente fumatore durante il colloquio ambulatoriale (linee guida AHRQ
evidenza A).
Un secondo momento di formazione, incentrato sull’apprendimento di tecniche di
counselling breve rivolto al paziente fumatore e rivolto ai medici interessati ad
approfondire l’argomento è stato realizzato a distanza di sei mesi dal primo. Il corso, ha
visto la partecipazione del 10% dei medici di famiglia presenti nel territorio. L’evento
formativo è stato giudicato efficace per l’attività clinica del medico da più del 90% dei
medici presenti.
A distanza di un anno dall’intervento formativo oltre il 50% dei medici ha realizzato
interventi rivolti ai propri assistiti: in particolare i MMG si sono impegnati a individuare i
propri pazienti fumatori registrando le loro abitudini rispetto al fumo e attivando nel 60%
circa dei pazienti contattati un intervento di “minimal advise” (intervento breve finalizzato
a sostenere il paziente fumatore nell’intento di smettere di fumare)
Fornire ai fumatori un aiuto a smettere di fumare rappresenta, nella pratica clinica,
uno degli interventi più efficaci in termini di rapporto costi benefici.
Le raccomandazioni (linee guida AHRQ evidenza A) prevedono che sia fornita la
possibilità ai fumatori di accedere a centri specialistici con personale specificatamente
formato ad offrire trattamenti individuali e di gruppo.
Questo percorso è garantito nel territorio dell’Azienda USL di Cesena attraverso
alcuni operatori del Centro antifumo (medici di sanità pubblica, psicologi esperti in
dipendenze, un pneumologo, un’assistente sanitaria) che concretamente programmano e
realizzano i “Corsi per smettere di fumare”.
Per questo progetto è stata realizzata una valutazione di risultato sui partecipanti ai
corsi dal 1997 al 2005 ed è stata osservata un’efficacia dell’intervento paragonabile a
quella della letteratura scientifica: astinenti a fine corso 80% del totale dei partecipanti,
dopo sei mesi 38% e dopo 12 mesi 35%.
Un’altro progetto, basato sulle evidenze (linee guida AHRQ evidenza A) e rivolto alle
donne in gravidanza e ai loro familiari è ”Cuccioli senza fumo”.
Questa iniziativa si caratterizza per una serie di azioni volte a fornire informazioni
chiare, accurate e specifiche alle donne gravide fumatrici e ai genitori di soggetti in età
pediatrica sugli effetti del fumo sul feto, sul bambino e su loro stessi, e a proporre consigli
per smettere di fumare attraverso operatori adeguatamente formati.
Il percorso è stato avviato a maggio 2002 con un corso di formazione, rivolto ai
pediatri di famiglia, ai pediatri di comunità, ai ginecologi, alle ostetriche, alle assistenti
sanitarie, agli infermieri professionali, per presentare dati epidemiologici e problematiche
sanitarie legate al fumo e fornire gli strumenti e i metodi per favorire la disassuefazione
dal fumo (tecniche di comunicazione motivazionale).
E’ stato prodotto e distribuito materiale educativo/informativo specifico (poster,
pieghevole, cartolina) da esporre e/o consegnare ai genitori nei servizi ospedalieri e
territoriali, rivolti alla donna in gravidanza e al suo bambino.
Nello stesso periodo si è attuata una distribuzione proattiva del materiale
educativo/informativo nei negozi di articoli per l’infanzia, negli asili nido, nelle biblioteche
per ragazzi.
E’ prevista l’elaborazione a cadenza annuale di alcuni dati epidemiologici relativi
all’abitudine al fumo delle gravide raccolti attraverso una scheda anamnestica compilata
dai genitori dopo il parto e un questionario somministrato dagli operatori della pediatria di
comunità ai genitori durante le visite prevaccinali del bambino a 10 e 24 mesi di età.
Considerazioni conclusive
Il fumo di tabacco rappresenta un importante problema di Sanità Pubblica nel
nostro Paese e la riduzione del consumo di tabacco e dell’esposizione al fumo passivo
dovrebbero costituire un obiettivo di massima importanza per le comunità. Oltre alle
dimensioni dell’impatto sulla salute è importante considerare che per questo problema
esistono, cosa poco frequente nell’ambito della prevenzione, interventi di provata efficacia
(divieti e restrizioni, aumento del prezzo dei prodotti del tabacco, campagne di educazione
attraverso i mass media, etc)
La scelta di interventi efficaci ed adeguati alle esigenze e capacità a livello locale,
così come la loro attuazione, risulta fondamentale per contrastare la dipendenza da
tabagismo, promuovere l’adozione di uno stile di vita sano e riorientare le attività dei
Dipartimenti verso un settore di intervento che tradizionalmente è stato molto trascurato.
I motivi che hanno generato poca attenzione da parte degli operatori dei servizi della
prevenzione sono di natura prevalentemente “culturale”, infatti la prevenzione dei danni
alla salute prodotti dal fumo di tabacco non è mai stata sentita come un ambito di
intervento al quale dedicare un impegno e un’attenzione almeno pari a quello rivolto ad
altri fattori di rischio presenti nell’ambiente di vita e di lavoro.
Le attività di vigilanza rappresentano un importante ma non esclusivo settore di intervento
per gli operatori dei servizi di prevenzione; altri ambiti, quali ad esempio, la descrizione
epidemiologica del problema, l’organizzazione di iniziative di comunicazione e educazione
alla salute e la valutazione dell’impatto ottenuto dagli interventi di lotta al tabagismo
devono trovare, all’interno della programmazione dei Dipartimenti di Sanità Pubblica,
maggiore spazio.
L’esperienza presentata dimostra come sia possibile realizzare, a livello della
comunità locale, un intervento di prevenzione intersettoriale, evidence based e coordinato
dal Dipartimento di Sanità Pubblica. I servizi di prevenzione possono svolgere un ruolo
rilevante nella lotta al fumo di tabacco, grazie, in particolare, alle professionalità ed
esperienze maturate nell’organizzazione di interventi di comunità.
Purtroppo sono ancora pochi i Servizi di prevenzione che si occupano di questo
problema e la maggioranza delle attività è attualmente assorbita da interventi che non
hanno nessuna evidenza di efficacia. E’ auspicabile lo sviluppo dell’Evidence Based
Prevention per eliminare le attività “inutili” e riorientare le risorse verso interventi efficaci
per la tutela della salute pubblica.
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