Clinica Urologica
Università degli Studi di Catania
Direttore: Prof. Mario Motta
LA BRACHITERAPIA PROSTATICA
INTERSTIZIALE
Mario Falsaperla
Permanent interstitial
brachytherapy as
single modality therapy
can only be applied
with curative intent in
patients with localized
prostate cancers
because of the physical
characteristics of the
isotopes…
Muchtens ESU Courses 2006
1917: inserimento intra-prostatico di aghi di Radium
(Barringer)
1952: iniezione di Au-198 in chirurgia aperta (Flocks)
1972: prima applicazione nel CaP mediante impianto
di aghi di Iodio-125 in chirurgia aperta retropubica
(Withmore, Hilaris)
1981: primo impianto eco-guidato di sorgenti
radioattive per via transperineale (Holms, Hervel)
1987: sviluppo della tecnica mini-invasiva (Radge,
Blasko)
- Introduction 1989 USA
- Technological Refinements
- Popularity in Europe rapidly rising > 2000
- Long Term Results equal Surgery ?? !!!
- Low-Intermediate and High Risk
- Combination Therapies (NHT, EBRT-ADT)
- Radiation Oncology involved
Brachytherapy
Italian urological experience
1998
2001
1 Center
8 Centers
Italian Brachytherapy Unit
Milano (S. Raffaele), Milano (IEO), Catania (Clinica
Urologica II), Trento (S. Chiara Hosp.), Savona, Mestre,
Ferrara, Torino, Sassari, Cosenza, Rionero in Vulture
Brachytherapy
NEW CASES
ORGAN-CONFINED
% ORGAN-CONFINED
RADICAL PROSTATECTOMY
% ORGAN CONFINED
EXTERNAL RADIOTHERAPY
% ORGAN CONFINED
BRACHITHERAPY
% ORGAN CONFINED
OTHERS PROCEDURES
% ORGAN CONFINED
1995
244,000
141,520
58%
120,000
85%
35,000
25%
6,000
4%
5,000
4%
2000
327,000
212,500
65%
120,000
56%
65,000
33%
40,000
19%
15,000
7%
THE BBI NEWSLETTER, AMERICAN CANCER SOCIETY, GODSEY & ASSOCIATES
2005
438,000
306,600
70%
100,000
33%
100,000
33%
110,000
36%
30,000
10%
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
TIPO DI IMPIANTO:
a)Temporaneo (HDR, I-192)
b)Permanente
Tipi e dosi dei radioisotopi utilizzati :
1) I-125
(8 cGy/h; 140-160 Gy)
2) Pd-103
(24 cGy/h; 115-120 Gy)
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
•X-ray method
•Ultrasonografic method
•Mick-applicator
Posizione
Litotomica
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
TEAM DI LAVORO:
• Radioterapista
• Fisico Sanitario
• Urologo
d) Anestesista
e) Tecnico IF specializzato
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
• Fasi della procedura:
a) Studio Volumetrico Prostatico ecografico
con Pianificazione dosimetrica (pre-plan)
b) IMPIANTO (in anestesia spinale o narcosi)
b) Valutazione TC post-impianto della
copertura dosimetrica (post-plan)
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA: Pre-Plan
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA: Pre-Plan
Posizione Litotomica
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
Aghi fissatori
Aghi da impianto
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA
BRACHITERAPIA PROSTATICA
TECNICA: Post-Plan
BRACHITERAPIA
Chi è il paziente candicato ideale per la
brachiterapia prostatica… ?
ESTRO/EAU/EORTC
Recommendations
Parameters
IPSS
Qmax(ml/s)
c-Stage
PSA
Prost. Vol.
Gleason
Recommended Optional fair Investigational
<10
>15
T1-T2a
<10
< 40 cc
5-6
≤6
10-20
15-10
T2b-c
10-20
40-60 cc
7
>20
<10
T3
>20
> 60 cc
8-10
Ash et al., Radiotherapy and Oncology, December 2000
BRACHITERAPIA PROSTATICA
CONTROINDICAZIONI
•RELATIVE:
ESTRO/EAU/EORTC
Reccomandations for
Permanent Intertizial
Brachytherapy
- IPSS > 15
- PF < 10 ml/s; RPM > 150 ml
- Volume prostatico > 50 cc
- Precedente TURP o AP (?)
- Malattie infiammatorie intestinali
- Precedente radioterapia pelvica
*Ash D, Flynn A, Battermann J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L:
ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed mplantation
for localized prostate cancer. Radiotherapy and Oncology 57 (2000):315-321
BRACHITERAPIA PROSTATICA
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE*:
-
Gleason > 8 e/o PSA > 25 ng/ml
Aspettativa di vita < 5 anni
Invasione delle vescicole seminali
Stadio clinico T3 con massiva
estensione extracapsulare
- Malattia metastatica
- Impossibilità ad assumere
la posizione litotomica
(anchilosi del ginocchio o dell’anca)
ESTRO/EAU/EORTC
Reccomandations for
Permanent Intertizial
Brachytherapy
- Amputazione anteriore del retto
- Disordini emocoagulativi
Number
(n)
Percentage
%)
T1a
1
0.67
T1b
2
1.3
T1c
112
72.8
T2a
14
9.07
T2b
23
14.93
T2c
2
1.3
2
3
1.95
3
2
1.3
4
15
9.74
5
41
26.62
6
92
59.74
7
1
0.65
Clinical Stage
Esperienza della
Clinica
Urologica OVE
Catania
2000-2007
Gleason Score
Pretreament PSA
0-4
26
16.9
4.1-10
42
27.3
10.1-20
85
55.2
>20
1
0.65
No
123
79.9
Yes
31
20.1
No
134
87
Yes
20
13.
US Volume
Median 44.0 cc
18-40 cc
86
55.84
40.1-60 cc
68
44.16
Hormonal
therapy
Esperienza della
Clinica
Urologica OVE
Catania
2000-2007
Prior TURP
BRACHITERAPIA
E’ efficace così come le metodiche
standardizzate per il trattamento delle
neoplasie organo confinate ?
BRACHITERAPIA
NED 5yr
NED 10yr
RRP (6764 paz.)
76%
EBRT (1793 paz.) 52%
BT (2060 paz.) 79.7%
GAP: SELEZIONE PAZIENTI
61%
26%
77.6%
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Freedom From PSA Failure
0
1
2
3
4
5
6
Time (Years)
7
8
9
10
About follow-up
% Recurrence-free survival
(years)
12 years recurrence-free survival
after J-125 brachytherapy
Grimm, Int Rad Oncol Phys, 51:31, 2001
BRACHITERAPIA
Qual’è il ruolo riservato alla terapia di
combinazione… ?
Terapia ormonale (OT)
La OT associata a BT è stata oggetto di studi retrospettivi
che non hanno portato a conclusioni univoche, ma non vi
sono evidenze che supportino l’utilità di una OT adiuvante
a un trattamento radicale nelle forme a basso rischio.
Nei pazienti sottoposti a BT, una OT citoriduttiva può
essere utilizzata per i 2-4 mesi precedenti l’impianto con lo
scopo di ridurre il volume prostatico per rimuovere un
problema di interferenza con l’arco pubico o risolvere/
prevenire un’ostruzione
Krupski T, Bissonette EA, Petroni GR, Theodorescu D. The impact of prostate volume following neoadjuvant
androgen deprivation on quality of life and voiding symptoms in patients undergoing permanent prostate
brachytherapy. Eur Urol. 2003 May;43(5):467-72.
Moran BJ, Stutz MA, Gurel MH. Prostate brachytherapy can be performed in selected patients after
transurethral resection of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jun 1;59(2):392-6.
Lee LN, Stock RG, Stone NN. Role of hormonal therapy in the management of intermediate- to high-risk
prostate cancer treated with permanent radioactive seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Feb
1;52(2):444-52.
Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW, Allen ZA, Kurko B. Efficacy of neoadjuvant bicalutamide
and dutasteride as a cytoreductive regimen before prostate brachytherapy. Urology. 2006 Jul;68(1):116-20.
Brachiterapia + EBRT
In studi retrospettivi l’aggiunta di una RTE alla BT non
ha comportato un vantaggio rispetto alla sola BT.
L’associazione RTE e BT è stata oggetto di uno studio
prospettico di fase 2 e di uno studio randomizzato di
fase 3 i risultati preliminari non hanno evidenziato
maggiori complicanze ma neppure un vantaggio in
termini di controllo biochimico per il trattamento
combinato.
Critz FA, Levinson K. 10-year disease-free survival rates after simultaneous irradiation for prostate cancer with a focus on calculation methodology.
J Urol. 2004 Dec;172(6 Pt 1):2232-8.
Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW, Lief JH, Allen Z, Adamovich E. Impact of supplemental external beam radiotherapy and/or androgen deprivation
therapy on biochemical outcome after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jan 1;61(1):32-43.
Potters L, Fearn P, Kattan M. The role of external radiotherapy in patients treated with permanent prostate brachytherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis.
2002;5(1):47-53.
Lee WR, DeSilvio M, Lawton C, Gillin M, Morton G, Firat S, Baikadi M, Kuettel M, Greven K, Sandler H. A phase II study of external beam radiotherapy combined with
permanent source brachytherapy for intermediate-risk, clinically localized adenocarcinoma of the prostate: preliminary results of RTOG P-0019. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2006 Mar 1;64(3):804-9.
Wallner K, Merrick G, True L, Sherertz T, Sutlief S, Cavanagh W, Butler W. 20 Gy versus 44 Gy supplemental beam radiation with Pd-103 prostate brachytherapy:
preliminary biochemical outcomes from a prospective randomized multi-center trial. Radiother Oncol. 2005 Jun;75(3):307-10.
Ghaly M, Wallner K, Merrick G, True L, Sutlief S, Cavanagh W, Butler W. The effect of supplemental beam radiation on prostate brachytherapy-related morbidity:
morbidity outcomes from two prospective randomized multicenter trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1288-93.
BRACHITERAPIA
E’ realmente meno gravata da
complicanze ed effetti indesiderati…?
BRACHITERAPIA PROSTATICA
Complicanze
• Correlate
all’impianto
• Correlate alla procedura
BRACHITERAPIA PROSTATICA
COMPLICANZE IMPIANTO-CORRELATE
MALPOSIZIONAMENTO DEI SEMI
•Vescica: 25.6-29.6%
•Perineo: 12.3-16.8%
•Uretra: 3.7-5.2%
•Polmone: 0.3-29%
BRACHITERAPIA PROSTATICA
COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE
PRECOCI
• Cistite (70-90%)
TARDIVE
• RAU (2-7%)
• Proctite (0.5-9.4%)
• Cistite (<5%)
• Ematuria (2-4.4%)
• Emospermia (2.3-4%)
• Dolore perineale
• Stenosi Uretrale (0-3%)
(9-13%)
• Fistola rettale (<1%)
COMPLICATIONS
Our experience
BRACHITERAPIA PROSTATICA
COMPLICANZE A LUNGO TERMINE
IMPOTENZA %
INCONTINENZA %
Ash (99)
28
0
Stock-Stone (00)
41
0
Benoit (00)
8
6.6
Blasko (00)
33
5
Zelefsky (00)
43
0
Coursey (01)
36
n.e.
Potters (01)
47
n.e.
Guazzoni (01)
29
0
Morgia (02)
22
0
BRACHITHERAPY
Long term effects
RP
XRT
IB
Incontinence 4-50%
1,7-12%
1-2%
Impotence
30-70%
15-35% (?)
30-75%
BRACHITERAPIA
La brachiterapia assicura una QoL
soddisfacente… ?
BRACHITERAPIA
La QoL è sicuramente peggiore nel corso del
primo mese dopo l’impianto rispetto alla RP
ma drasticamente migliora a partire dal
secondo mese e tutti gli studi di letteratura la
ritengono equivalente a quella determinata
dalla chirurgia…
Schellhammer - Litwin - Martin, AUA 2000
BRACHITERAPIA
E’ realmente più costosa delle altre
metodiche ?
BRACHITHERAPY
Costs ($)
RP
XRT
IB
Boston-UCLA 19019
15937
15301
Chapman
21740
-------
24456
6323
6406
6776
Medicare
reimbursements
USA
BRACHITERAPIA
VANTAGGI
• Ridotti tempi di degenza (6-24 h di osservazione)
• Possibile esecuzione in anestesia spinale
• Ridotta durata del trattamento (30-45 min)
• Non perdite ematiche
• Possibile rimozione del catetere (entro 6 h)
• Ridotti tempi di antibiotico-profilassi
• Ridotto tasso di effetti collaterali immediati e a
distanza
BRACHITERAPIA
CONCLUSIONI
• lunga learning-curve (min. 50
impianti)
• tecnica operatore(team)-dipendente
• fattibile solo in centri di riferimento
• accurata selezione dei pazienti