expert opinion
Basi fisiopatologiche, diagnosi e trattamento
del tabagismo
Gianfranco Puppo, MD; Barbara Conti, MD; Francesco Pistelli, MD; Laura Carrozzi, MD; Stefania Brogi, PT; Antonio Palla, MD
UO Pneumologia 1 Universitaria, Dipartimento Cardio Toraco Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa
Riassunto
Summary
Il tabagismo è una dipendenza patologica cronica e recidivante
causata dalla nicotina contenuta nel tabacco, un alcaloide che,
agendo come agonista dei recettori colinergici neuronali, determina
il rilascio di neurotrasmettitori come la dopamina a livello del circuito mesolimbico della gratificazione. L’esposizione ripetuta alla nicotina determina lo sviluppo di un neuroadattamento, che rappresenta il substrato neurobiologico del meccanismo della dipendenza, al
quale si somma, nel tempo, lo sviluppo di comportamenti acquisiti
che agiscono come rinforzo positivo dell’abitudine tabagica.
Il tabagismo è definito da specifici criteri di diagnosi e ne può essere graduata la gravità applicando strumenti validati. Il trattamento mira a gestire sia la dipendenza fisica da nicotina sia gli aspetti
comportamentali legati all’abitudine al fumo, mediante un approccio, eventualmente integrato, che comprenda sia l’uso di farmaci
(sostituti nicotinici, vareniclina, bupropione cloridrato) sia interventi
di tipo non-farmacologico (minimal advice, counselling). Le Linee
Guida raccomandano che gli interventi di cessazione siano strutturati seguendo un percorso standardizzato conosciuto come le 5A
(Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), che è applicabile dedicando
anche pochi minuti durante la pratica clinica di routine. Sono forniti i riferimenti per accedere da Internet a una selezione di materiale
per l’autoformazione e strumenti per l’applicazione pratica d’interventi clinici sul tabagismo, basato sulle raccomandazioni della
Evidence Based Medicine.
Tobacco smoking is a chronic relapsing disease caused by nicotine, an alkaloid acting as an agonist of neuronal cholinergic receptors, which causes the release of neurotransmitters such as
dopamine in the mesolimbic reward circuit. Repeated exposure to
nicotine determines the development of a neuroadaptation process, which represents the neurobiological substrate of addiction, to
which the development of acquired behaviors is added over time,
acting as positive reinforcement of smoking.
Nicotine addiction is defined by specific diagnostic criteria and can
be graded by applying validated instruments. The aims of treatment are to manage both physical addiction to nicotine and behaviors related to smoking, by using an integrated approach, which
includes both the use of medications (nicotine replacement, varenicline, bupropion hydrochloride) and non-pharmacological interventions (minimal advice, counseling). Current guidelines recommend that interventions for smoking cessation be performed following a strategy known as 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), which is applicable even in a few minutes during clinical
practice. References are provided to download from Internet a selection of material for self-training and tools for practical application of clinical interventions on tobacco, based on the recommendations of Evidence Based Medicine.
Corrispondenza
PAROLE CHIAVE
Keywords
Dr. Francesco Pistelli
Via Paradisa, 2 – 56124 Cisanello, Pisa
Tel. 050 996933 – Fax 050 995240
[email protected]
Nicotina, tabagismo, cessazione fumo,
terapia di sostituzione con nicotina,
vareniclina, bupropione, counselling.
Nicotine, nicotine addiction, smoking
cessation, nicotine replacement therapy,
varenicline, bupropion hydrochloride,
counselling.
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Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3
Introduzione
Il tabagismo è una dipendenza patologica cronica e recidivante causata
dalla nicotina contenuta nel tabacco.
È definito da specifici criteri di diagnosi e ne può essere graduata la
gravità applicando strumenti validati. Spesso richiede ripetuti interventi
e tentativi di cessazione. La ricaduta,
infatti, è frequente e riflette la natura
cronica di questa condizione, non il
fallimento del fumatore, del trattamento seguito o del sanitario che lo
svolge, e pertanto non deve scoraggiare dal ripetere nuovi tentativi. Il
trattamento del tabagismo mira a
gestire sia la dipendenza fisica da nicotina sia gli aspetti comportamentali legati all’abitudine al fumo, mediante un approccio, eventualmente
integrato, sia di tipo farmacologico
sia cognitivo-comportamentale [1].
Caratteristiche neurobiologiche della nicotina
e aspetti fisiopatologici
del tabagismo
La nicotina è un alcaloide che agisce
come agonista a livello dei recettori
colinergici centrali e periferici. I recettori a livello neuronale sono canali ionici ligando-dipendenti costituiti
da 5 subunità transmembrana costituiti secondo varie combinazioni di
subunità alfa e beta il cui ligando endogeno è rappresentato dall’acetilcolina. La maggior parte di tali recettori sono localizzati a livello presinaptico dove hanno il compito di
modulare il rilascio di neurotrasmettitori [2].
Quando si fuma una sigaretta, la nicotina inalata col fumo è veicolata
nei polmoni attraverso le piccole
particelle di tartaro che si formano
durante la combustione del tabacco.
Una volta arrivata nelle vie respiratorie e negli alveoli, la nicotina passa
rapidamente nel sangue arterioso
che la distribuisce in tutto il corpo
[3]. La velocità con cui la nicotina, dopo una singola inalazione di fumo,
raggiunge i recettori a livello del sistema nervoso centrale è molto elevata, nell’ordine dei 10-20 secondi,
determinando concentrazioni molto
elevate nei tessuti cerebrali [3]. Gli
effetti farmacologici della nicotina si
manifestano attraverso una complessa relazione dose-risposta sui sistemi
nervoso, cardiovascolare, metabolico, endocrino e neuromuscolare. Gli
effetti psicotropi della sostanza consistono nell’aumento della vigilanza,
nel miglioramento delle capacità di
concentrazione, dei tempi di reazione e della capacità di risolvere problemi, nella riduzione dei sintomi
depressivi e dell’irritabilità [4].
Con l’esposizione ripetuta alla nicotina inalata col fumo si sviluppa un
neuroadattamento. La nicotina, dopo essersi legata ai recettori e averli
attivati, li desensibilizza (tolleranza
acuta) e, nel tempo, questo meccanismo determina un aumento del numero dei recettori nicotinici cerebrali
(tolleranza cronica) [5]. Il fumatore
abituale prova smania di fumare e
sintomi d’astinenza (quali, irrequietezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione, ansia, etc.) quando i recettori nicotinici desensibilizzati divengono nuovamente reattivi a causa
della progressiva riduzione dei livelli
di nicotina nel cervello, che avviene
con l’astensione prolungata dal fumo. Infatti, l’emivita della nicotina
(che è metabolizzata dal fegato per
l’80-90% prima che sia escreta dai reni) è breve, circa 2 ore, e pertanto il
fumatore necessita di fumare frequentemente per mantenere adeguati livelli ematici [2,3].
Inoltre, l’associazione ripetuta nel
tempo tra, da un lato, situazioni ambientali, stati d’animo, etc. e, dall’altro, gli effetti attesi dal fumare una
sigaretta (gratificazione, piacere, sollievo dai sintomi di astinenza), determina lo sviluppo di un condizionamento (comportamenti acquisiti).
Esempi di condizionamento sono:
fumare vedendo altri che fumano; fumare guardando la tv, accendere una
sigaretta rispondendo al telefono,
etc. Pertanto, il fumatore fuma, oltre
che per mantenere livelli ematici di
nicotina che prevengono l’insorgenza di sintomi di astinenza, anche per
ricercare gli effetti psicoattivi del fumo in occasione di comportamenti
acquisiti [5].
Il concetto di dipendenza
da fumo di tabacco
Il tabacco produce dipendenza agendo, come tutte le sostanze con tali
caratteristiche, a livello della regione
cerebrale della gratificazione del sistema mesolimbico, che si estende
dall’area ventrale del tegmento al
nucleo accumbens, con proiezioni
dirette alla regione prefrontale della
corteccia cerebrale [2,5]. L’uso prolungato della nicotina contenuta nel
fumo di tabacco produce modificazioni, che nel tempo diventano irreversibili, a carico dell’attività metabolica, della disponibilità recettoriale, dell’espressione genica e della risposta a stimoli ambientali, che si
traducono in una variazione della disponibilità di dopamina ed altri neurotrasmettitori come il glutammato e
l’acido gamma-amminobutirrico
[2,5]. Da un punto di vista medicoclinico, la dipendenza può essere definita come “l’uso compulsivo di sostanze dovuto alla necessità di evitare i disturbi psicofisici dell’astinenza,
associato ad una serie di alterazioni
patologiche derivanti dall’esposizione cronica ad alte dosi di tali sostanze e dei loro contaminanti” [6-8]. Si
tratta dunque di una malattia
dell’encefalo dotata di uno spettro
sindromico definito in base alla presenza di una serie di criteri, tra cui
l’assunzione persistente della sostanza, lo sviluppo di tolleranza (cioè
un aumento della dose necessaria
per raggiungere l’effetto desiderato)
e una sindrome di astinenza conseguente alla mancata assunzione. La
Tabella 1 mostra, in modo comparativo, i criteri per la diagnosi di dipendenza da tabacco definiti nell’International Classification of Diseases revisione
10 (ICD-10) [6] e nel Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, revisione della quarta edizione (DSMIV-TR) [7]. L’aspetto che caratterizza
l’essenza della dipendenza è quello
del “craving”, ossia il desiderio compulsivo che arriva fino alla perdita di
controllo nella ricerca e nell’uso della sostanza che l’ha prodotta, nonostante la consapevolezza delle conseguenze sociali e sulla salute legate
all’uso della sostanza.
Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
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Tabella 1 Criteri dell’International Classification of Diseases revisione 10 (ICD-10) e del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revisione
della quarta edizione (DSM-IV-TR) per la diagnosi della dipendenza da tabacco.
ICD-10 – Dipendenza da tabacco
DSM-IV-TR – Dipendenza da nicotina
Un insieme di fenomeni fisiologici, comportamentali e cognitivi in cui
nel singolo individuo l’uso del tabacco assume una priorità maggiore
rispetto ad altri comportamenti che una volta avevano un più grande
valore. La diagnosi si pone quando 3 o più delle seguenti manifestazioni si presentano contemporaneamente per almeno 1 mese o, se
persistono per periodi inferiori a 1 mese, devono presentarsi ripetutamente in contemporanea in un periodo di 12 mesi:
Uso di nicotina che porta a disagio o stress clinicamente significativo, come dimostrato dalla presenza delle seguenti 3 o più manifestazioni che si presentano nel corso di un periodo di 12 mesi:
1. Forte desiderio o senso compulsivo di assumere tabacco.
2. Evidenza di tolleranza agli effetti del tabacco, cioè c’è la necessità
di quantità significativamente maggiori di tabacco per ottenere l’effetto desiderato, o l’effetto è marcatamente ridotto con l’uso continuato della stessa quantità di tabacco.
3. Uno stato di astinenza fisica quando il tabacco viene ridotto o sospeso, come dimostrato dalla caratteristica sindrome di astinenza o
dall’uso di tabacco (o di sostanze strettamente correlate) con l’intenzione di alleviare o evitare i sintomi di astinenza.
4. Capacità compromessa nel controllo dell’assunzione di tabacco, in
termini d’inizio, fine o livello d’uso, come evidenziato da: il tabacco
è spesso assunto in quantità maggiori o per un periodo più lungo
rispetto a quanto voluto; desiderio persistente o tentativi falliti di
ridurre o controllare l’uso del tabacco.
5. Preoccupazione per il modo di usare tabacco, come interrompere o limitare attività piacevoli o interessi, o impiegare una grande
quantità di tempo in attività necessarie per procurarsi o utilizzare
il tabacco.
6. Uso persistente del tabacco nonostante la chiara evidenza di conseguenze dannose, come evidenziato dall’uso continuato del tabacco quando l’individuo è, o ci si possa aspettare sia, consapevole
della natura e dell’entità del danno.
Il livello di dipendenza da nicotina è
molto variabile da fumatore a fumatore ma può essere graduato usando
una serie di questionari validati per
tale scopo, il più diffuso dei quali è il
test di Fagerström per la dipendenza
da nicotina (Fagerström test for nicotine
dependance – FTND), un breve questionario di 6 domande che può essere
auto- o etero-somministrato [9].
Per le sue caratteristiche neurobiologiche, la dipendenza da tabacco è un
disordine cronico e recidivante. I due
terzi dei fumatori che seguono un
percorso assistito di disassuefazione
dal fumo ricadono entro un anno
dalla cessazione [1,8]. Pertanto, riconoscere il tabagismo come malattia
cronica è fondamentale per prevenire le ricadute, svolgendo interventi
basati sul counselling e sul trattamento farmacologico [10].
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1. C’è un desiderio persistente di assumere nicotina o tentativi falliti
di ridurne o controllarne l’uso.
2. Tolleranza, definita da una delle seguenti condizioni:
a. n ecessità di aumentare in modo marcato l’uso di nicotina per
ottenere l’effetto desiderato
b. marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della
stessa quantità di nicotina.
3. Astinenza, dimostrata da una delle seguenti condizioni:
a. la caratteristica sindrome di astinenza da nicotina
b. l’assunzione di nicotina (o di sostanze strettamente correlate)
per alleviare o evitare i sintomi di astinenza.
4. La nicotina è spesso assunta in quantità maggiori o per un periodo più lungo rispetto a quanto voluto.
5. Una grande quantità di tempo impiegato in attività necessarie
per procurarsi o utilizzare la nicotina.
6. Importanti attività sociali, professionali, o ricreative sono interrotte o limitate per assumere nicotina.
7. Continuare ad assumere nicotina nonostante sapere di avere un
problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che possa
essere stato causato o esacerbato dalla nicotina stessa.
Interventi per la
disassuefazione
dal tabagismo
Oggi sono disponibili diversi trattamenti farmacologici e non-farmacologici dimostrati efficaci per il trattamento del tabagismo, e linee guida
basate sull’evidenza per l’impiego
clinico [11,12]. La loro combinazione
è più efficace dei singoli tipi di trattamento applicati separatamente
[1]. Nella sezione che segue, il livello
di evidenza e forza della raccomandazione per i vari interventi è graduato facendo riferimento alle “Linee
guida cliniche per promuovere la
cessazione dell’abitudine al fumo”
pubblicate dall’Istituto Superiore di
Sanità (ISS) nel 2008 [11]. L’evidenza
di efficacia di tutti gli interventi di
seguito descritti è anche riportata in
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3
dettaglio in un successivo documento di “Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane sulla efficacia degli
interventi di cessazione e prevenzione del fumo di tabacco” pubblicato
dall’ISS nel 2011 [13].
Trattamenti non
farmacologici
L’auto-aiuto
L’auto-aiuto consiste in programmi
strutturati per i fumatori che cercano
autonomamente di interrompere
l’abitudine al fumo senza altra terapia; le evidenze disponibili dimostrano che il materiale per l’auto-aiuto è
efficace e può pertanto essere consigliato per favorire la cessazione del
fumo [14,15] (evidenza 1 A).
Il minimal advice
Il counselling
Il minimal advice o consiglio breve si
riferisce a un intervento singolo, di
breve durata (almeno 3 minuti), che
può essere condotto da medici o infermieri in contesti diversi, e svolto
di routine per fornire ai fumatori informazioni finalizzate ad aiutarli a
smettere di fumare [1,11,15,16]. Per
la facilità con cui può essere svolto,
può raggiungere numerosissimi pazienti. È uno strumento che serve a
incentivare la motivazione a smettere, cogliere i pazienti che già stanno
pensando di smettere di fumare (in
fase di cosiddetta contemplazione,
in genere circa il 20% della popolazione fumatrice), e permettere di avviare un processo virtuoso di impegno verso la cessazione (evidenza 1
A). Le tappe da seguire sono essenzialmente tre:
1. stabilire una relazione di aiuto. Il
paziente deve essere posto in un
clima favorevole in cui è possibile
per l’operatore sollevare il problema e porre alla sua attenzione la
questione del fumo;
2. verificare la motivazione e capire
se il paziente è pronto, se è incerto
o se non è pronto a smettere;
3. nel caso di un paziente pronto a
smettere si può offrire la possibilità di iniziare un intervento terapeutico direttamente o tramite invio a un centro antifumo. I pazienti
incerti vanno invece aiutati a riflettere sui benefici derivanti dalla
cessazione del fumo e spinti adeguatamente verso la decisione di
impegnarsi a smettere di fumare.
A coloro che non sono pronti o
non hanno considerato ancora la
possibilità di smettere, invece, deve essere comunque offerta una
disponibilità di aiuto.
Il consiglio di smettere di fumare,
quando dato dal medico, migliora i
tassi di cessazione del 2,5% rispetto
ai gruppi di controllo, mentre quando dato dall’infermiere all’interno di
un percorso strutturato dell’1%, in
particolare tra i fumatori leggeri [13],
tuttavia gli interventi più intensi, più
frequenti e di durata maggiore non
sembrano avere efficacia diversa da
quelli meno intensi.
Il counselling è definito come una specifica modalità di comunicazione interpersonale, che fa proprie le caratteristiche della relazione d’aiuto e
dell’intervento pragmatico sul processo decisionale, tesa ad aiutare le
persone ad utilizzare le proprie risorse e a favorire l’adattamento e/o il
cambiamento. L’approccio prevalente
è di tipo cognitivo-comportamentale
e l’intervento può variare in intensità
e complessità, ricalcando gli elementi fondamentali che caratterizzano
l’intervento clinico nelle dipendenze,
dal consiglio breve di un operatore
sanitario ad un ciclo strutturato di
colloqui di durata molto maggiore,
effettuato da uno specialista di metodi per smettere di fumare [15].
Il counselling si differenzia dal consiglio
breve per il fatto che è un intervento
di definizione e sostegno che presuppone varie tappe nell’ambito di
un trattamento. La figura del counsellor è quella di una persona adeguatamente formata, motivata ad assumere questo ruolo, tecnicamente istruita, che identifica e delinea insieme al
suo interlocutore un problema. Il
counsellor sostiene la motivazione nel
percorso intrapreso verso un obiettivo condiviso e fissato attraverso un
“contratto terapeutico”, per mezzo di
una “relazione d’aiuto”.
Ci sono tre tipi di counselling (individuale, di gruppo e telefonico) che variano in relazione al modo di procedere alla terapia ed al tempo impiegato [15].
Counselling individuale
Il counselling individuale è definito come l’incontro diretto paziente-consulente esperto nella cessazione
dell’abitudine al fumo. Secondo le
più recenti revisioni, utilizzando tale
approccio, sono necessari 25 pazienti
da sottoporre a counselling individuale
per ottenere un ex-fumatore [4]. È riportata una forte relazione dose-risposta tra la lunghezza della sessione
di counselling, il numero delle sessioni
e l’efficacia del trattamento; inoltre
gli interventi intensivi hanno dimostrato più efficacia che gli interventi
meno intensivi [1,13] (evidenza 1 A).
Counselling di gruppo
La terapia di gruppo offre agli individui l’opportunità di apprendere
quelle tecniche comportamentali
utili alla cessazione dell’abitudine al
fumo e provvedere a sostenersi in
maniera reciproca, permettendo a
più persone di essere trattate da un
unico terapista con un migliore rapporto costo-efficacia rispetto al
counselling individuale. Tale approccio
è migliore sia del non avere alcun intervento di aiuto sia della terapia di
auto-aiuto, mentre il confronto di efficacia rispetto al counselling individuale non è conclusivo [13,15].
Counselling telefonico
Il counselling telefonico offre l’opportunità di integrare gli interventi faccia a faccia o di sostituirlo come pure
di aggiungersi agli interventi di autoaiuto. Può essere proattivo o reattivo
a seconda del fatto che sia il terapista ad iniziare le telefonate dando al
fumatore il supporto per fare un tentativo di cessazione (approccio proattivo) oppure che il contatto avvenga attraverso linee telefoniche dedicate che rispondono alle chiamate
dei fumatori (approccio reattivo)
[15]. Nel counselling proattivo, tre o
più chiamate aumentano le probabilità di smettere di fumare rispetto ad
un intervento minimo, come fornire
materiali di auto-aiuto standard o effettuare il consiglio breve (evidenza 1
A), o rispetto alla farmacoterapia da
sola [17].
Trattamenti farmacologici
I farmaci per la disassuefazione dal
fumo di tabacco sono raccomandati
in tutti i fumatori che provano a
smettere, eccetto quando siano presenti controindicazioni o in casi specifici, nei quali c’è un’insufficiente
evidenza di efficacia: fumatori leggeri
(< 10 sigarette al giorno); gravidanza/
allattamento; fumatori adolescenti
[1,18,19]. Si distinguono in farmaci
di prima linea (terapia sostitutiva
con nicotina, nicotine replacement therapy – NRT, bupropione cloridrato e
vareniclina) e farmaci di seconda linea (nortriptilina, clonidina). Entrambi hanno evidenza di efficacia
ma solo quelli di prima linea sono
approvati dalla Food and Drugs Administration (FDA) negli Stati Uniti con
l’indicazione al trattamento della di-
Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
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Tabella 2 Principali caratteristiche dei farmaci di prima linea per il trattamento della dipendenza da fumo di tabacco.
Farmaco
Formulazione
Dosaggio e durata
del trattamento
Principali effetti
collaterali
Controindicazioni
Cerotto transdermico
alla nicotina
21, 14, 7 mg/24h
1 cerotto 16 o 24h /die per
8 settimane, di cui almeno
4 con cerotto a dosaggio max
Irritazione cutanea,
insonnia
Gomma da masticare
alla nicotina
2 mg
1 gomma ogni 1-2h o
ad libitum nelle prime
6 settimane, poi ridurre fino
a 3 mesi. Riservare la gomma
4 mg ai forti fumatori
Irritazione orofaringea
e gastrica, singhiozzo,
dolore alla masticazione
Nelle 2 settimane seguenti
un infarto del miocardio;
aritmie gravi; angina
pectoris instabile
Bocchino inalatore
alla nicotina
10 mg
6-12 cartucce/die o ad libitum; Irritazione orofaringea
3 mesi a dosaggio pieno,
da ridurre fino a sospendere
nei successivi 3 mesi
Pastiglia alla nicotina
1,5 mg
1 pastiglia ogni 1-2h o
ad libitum per 6 settimane,
poi ridurre fino a 3 mesi.
Riservare la pastiglia 4 mg
ai forti fumatori
Irritazione orofaringea
e gastrica, singhiozzo,
nausea
150 mg /die per 6 giorni,
poi 150 mg x 2 /die
(con almeno 8 h tra le
due somministrazioni) per
7-12 settimane
Insonnia, secchezza
delle fauci.
0,5 mg /die per 3 giorni,
poi 0,5 mg x 2 /die per
4 giorni, poi 1 mg x 2 /die
fino a 12 settimane
Nausea, insonnia,
alterazione attività onirica.
15, 10, 5 mg/16h
4 mg
2 mg
4 mg
Bupropione cloridato
Vareniclina
Compresse 150 mg
Compresse 0.5 mg
Compresse 1 mg
pendenza da tabacco, perchè quelli
di seconda linea sono gravati da
maggiori potenziali effetti collaterali
[1,18].
La Tabella 2 riassume il dosaggio, la
durata di trattamento e i principali
effetti collaterali e controindicazioni
dei farmaci di prima linea.
Trattamenti farmacologici
di prima linea
La NRT aumenta del 50-70% i tassi di
cessazione in confronto al placebo,
indipendentemente dalla durata del
trattamento, dall’intensità di un supporto addizionale o dal contesto in
cui viene offerta [20]. L’efficacia delle
varie forme di NRT (gomme da masticare, cerotti transdermici, inalatori
orali, spray nasali, compresse sublin30
Segnalate: convulsioni
Segnalati: depressione,
ideazione suicidiaria,
aggressività
guali e pastiglie) è la stessa, nonostante ci siano tra loro differenze
nell’aderenza, nella farmacocinetica,
nella durata d’azione, nella via di
somministrazione e negli effetti collaterali [1,18]. Pertanto la decisione
sul tipo di prodotto da utilizzare dovrebbe essere guidata dalle preferenze individuali. È dimostrato che la
combinazione del cerotto con una
forma di NRT a più rapido rilascio di
nicotina è più efficace di una singola
forma di NRT [20] (evidenza 1 A).
I dosaggi raccomandati variano in relazione al grado di dipendenza [21].
Il trattamento con NRT viene iniziato
nel giorno prestabilito per smettere
di fumare, con lo scopo di ridurre i
sintomi associati alla cessazione del
fumo, rimpiazzando nel sangue la nicotina inalata con le sigarette. L’uso
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3
Storia di patologie
convulsive, bulimia,
anoressia nervosa, disturbi
bipolari; uso d’inibitori
delle monoamino-ossidasi;
cirrosi epatica grave
Grave insufficienza renale
(clearance creatinina
< 30 mL/min); storia di
depressione maggiore
dei sostituti nicotinici dovrebbe essere limitato alla durata autorizzata
nella prescrizione, tuttavia, in caso di
persistente dipendenza da nicotina,
può essere continuato ben oltre i tre
mesi ma dovrebbe essere sospeso in
ogni caso se il fumatore inizia nuovamente a fumare [19,20].
Le uniche controindicazioni alla NRT
riguardano il periodo post-infartuale
(2 settimane), le aritmie gravi, i casi
di angina instabile. È possibile l’uso
in gravidanza se il medico valuta che
i rischi collegati alla persistenza del
fumo siano maggiori di quelli potenziali della NRT [1,11]. Gli effetti avversi più comuni sono irritazioni locali, come ad esempio irritazione cutanea con i cerotti, o irritazioni della
mucosa orale o faringea con le formulazioni orali [1,18]. La NRT è stata
utilizzata anche con rationale diverso
dalla immediata cessazione del fumo. Ad esempio: in preparazione al
giorno prestabilito per smettere di
fumare (reduction to quit) [22]; per indurre astinenza in fumatori che dichiarano non volontà o incapacità di
smettere di fumare all’improvviso
[23]; nella prevenzione della ricaduta
[24]; per la riduzione dei livelli di fumo [25,26]; nell’astinenza temporanea [27]. La NRT è disponibile in Italia sotto forma di cerotti transdermici, gomme da masticare, pastiglie,
compresse sublinguali ed inalatori,
che sono classificati come prodotto
da banco e non necessitano di prescrizione medica [11].
Il bupropione è un antidepressivo
che agisce inibendo il riassorbimento a livello neuronale della noradrenalina e della dopamina, con effetto
minimo sul riassorbimento della serotonina e nessun effetto inibitore
sulle mono-amino-ossidasi, determinando inoltre, attraverso un meccanismo di inibizione non competitiva, una down-regulation dei recettori
nicotinici dell’acetilcolina [18]. È
stato dimostrato che il farmaco riduce l’attività dei neuroni dopaminergici e conseguentemente può disattivare i circuiti della ricompensa e ridurre il bisogno di fumare.
Il bupropione è stato dimostrato determinare un tasso di cessazione
doppio rispetto al placebo [1] (evidenza 1 A). Nel trattamento a lungo
termine il bupropione può limitare
in modo significativo l’aumento di
peso associato alla cessazione del
fumo rispetto al placebo e alla NRT
[18] (evidenza 2 B). Lo schema di
trattamento prevede di assumere
una compressa da 150 mg una volta
al giorno per 5 giorni ed una compressa da 150 mg due volte al giorno
a partire dal sesto giorno, per un periodo complessivo di 7-12 settimane.
Con l’inizio del trattamento il fumatore continua a fumare ma deve impegnarsi a sospendere completamente il fumo nella seconda settimana di trattamento [1,18]. I più comuni effetti collaterali sono disturbi
del sonno e secchezza delle fauci. Un
effetto grave ma molto raro (1:1000)
è costituito dalle convulsioni [1]. È
pertanto controindicato in fumatori
con storia di crisi epilettiche, traumi
cranici, abuso di alcool, anoressia o
bulimia [18]. Il bupropione necessita
di prescrizione medica.
La vareniclina è un agonista parziale
del sottotipo di recettori neuronali
nicotinici composti dalle subunità alfa4 e beta2, che combina sia la funzione agonista sia quella antagonista,
riducendo così sia i sintomi di astinenza da nicotina sia la gratificazione legata al fumare, qualora il soggetto in trattamento fumi [18]. Le attuali evidenze dimostrano che la vareniclina è, in monoterapia, il farmaco più efficace per il trattamento
della dipendenza da fumo di tabacco
[1,13] (evidenza 1 A).
Lo schema di trattamento prevede di
assumere una compressa da 0,5 mg
una volta al dì per 3 giorni, una compressa da 0,5 mg due volte al dì per 4
giorni e quindi una compressa da 1
mg due volte al dì per 11 settimane.
Con l’inizio del trattamento il fumatore continua a fumare ma deve impegnarsi a sospendere completamente il fumo dopo 1-2 settimane; è
possibile seguire anche un approccio
più flessibile, stabilendo un quit day
entro 4 settimane dall’inizio del trattamento [28]. I più comuni effetti
collaterali sono nausea, insonnia, alterazione dell’attività onirica [1,18]
mentre particolare attenzione è stata
posta alla segnalazione in alcuni pazienti di eventi quali depressione,
ideazione suicidaria e aggressività,
che ne impongono pertanto l’uso
dietro stretto controllo medico [29].
L’uso della vareniclina deve essere
pertanto attentamente valutato in
soggetti con comorbilità psichiatrica. Questo farmaco necessita di prescrizione medica.
La strategia delle 5A
per la disassuefazione
dal tabagismo
Le Linee Guida nazionali e internazionali raccomandano che gli interventi per promuovere la cessazione
del fumo siano organizzati secondo
una struttura d’intervento conosciuta come le 5 A: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange [1,11,12].
La strategia è anche denominata “Intervento clinico minimo”: essa si sviluppa seguendo una logica a cascata
e può essere applicata secondo livelli diversi di disponibilità di tempo, di
conoscenze e di impegno da parte
degli operatori, a partire da un tempo minimo stimato di circa 3 minuti.
L’efficacia di ognuna delle cinque
azioni, messe in atto seguendo uno
schema standardizzato, è stata dimostrata dall’evidenza scientifica;
ogni operatore sanitario deve avere
dimestichezza con questa struttura
d’intervento nell’approccio ai pazienti, da svolgere in ogni occasione di
contatto, al fine di fornire un messaggio consistente nel tempo. Le
cinque azioni sono dettagliatamente
riportate nelle linee guida citate alla
cui consultazione (disponibile online) si rimanda per una descrizione
puntuale (Tabella 3 per il riferimento
delle Linee Guida Italiane). Di seguito ne vengono sottolineati alcuni
aspetti operativi per la loro applicazione nella pratica clinica.
ASK: chiedere se fuma
Domandare durante ogni contatto
con i pazienti se sono fumatori, non
fumatori, ex fumatori, indipendentemente dalla loro età, sesso, motivo
per cui si rivolgono alla struttura sanitaria (evidenza 1 A). La formalizzazione del dato in cartella clinica o
ambulatoriale, così come nei referti
rilasciati ai pazienti, è un dato clinico di fondamentale importanza ed è
la fonte d’informazione basilare dalla
quale partire per impostare (direttamente o da parte di altri operatori)
un intervento strutturato di disassuefazione (evidenza 2 B).
ADVICE: raccomandare
di smettere
Raccomandare sempre ai pazienti
che risultano fumatori correnti di
smettere di fumare ed illustrarne,
anche molto brevemente, i benefici
(evidenza 1 A). L’intensità della raccomandazione terrà conto della presenza di altri fattori di rischio o comorbidità, così come della percezione della disponibilità del soggetto
all’ascolto, evitando di porsi in una
posizione di conflitto con il paziente
Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
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Tabella 3 Riferimenti su materiale di autoformazione ed intervento sul tabagismo.
Materiale
Istituzione
Descrizione
Linee guida cliniche per
promuovere la cessazione
dell’abitudine al fumo –
EDIZIONE 2008
Istituto Superiore di Sanità
Raccomandazioni pratiche per svolgere http://www.iss.it/binary/fumo4/
interventi sui fumatori seguendo la
cont/linee_guida_brevi_2008.pdf
strategia delle 5A
Percorso d’Intervento Clinico
sul Paziente Tabagista (6elle)
Associazione Italiana
Pneumologi Ospedalieri
(AIPO)
http://www.6elle.net
Fornisce una traccia per facilitare
nella pratica clinica l’intervento sul
paziente tabagista, mettendo
a disposizione strumenti quali:
1. domande standardizzate;
2. criteri semplificati per la diagnosi
e stadiazione del tabagismo;
3. linee d’indirizzo per la prescrizione
dei farmaci per la disassuefazione
da fumo;
4. strumento informatico per calcolare
indici individuali di beneficio correlati
alla cessazione del fumo;
5. opuscoli informativi e di auto-aiuto
da consegnare al paziente;
6. modello di lettera al medico curante
per comunicare l’intervento antitabagico svolto sul paziente.
Manuale di Sensibilizzazione
e Informazione sulle tematiche
collegate al fumo di tabacco
Istituto Superiore di Sanità,
Azienda Ospedaliera
S. Camillo Forlanini di Roma
Strumento formativo per supportare
gli operatori sanitari nella loro attività
clinica d’intervento sul tabagismo
http://www.iss.it/binary/fumo4/
cont/Manuale_di_sensibilizzazione.pdf
Le carte del rischio per BPCO
e Tumore al polmone
Istituto Superiore di Sanità,
CNR, ASL RME
Consentono di stimare, sulla base
del numero di sigarette fumate
quotidianamente, dell’età e del sesso,
il rischio di sviluppare, nei successivi
10 anni di vita, la BPCO o il cancro
polmonare, aumentando nel fumatore
la consapevolezza dei danni causati
dall’abitudine al fumo
http://www.iss.it/binary/fumo4/
cont/carte_del_rischio_BPCO_e_
TaP.pdf
Elenco dei Servizi per la
Cessazione dal Fumo di Tabacco
attivi presso strutture del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN) e della
Lega Italiana per la Lotta contro
i Tumori (LILT)
Istituto Superiore di Sanità
Riporta indirizzi, numeri di telefono,
modalità di funzionamento e accesso
ai Centri, aggiornato a maggio 2013
http://www.iss.it/binary/publ/
cont/13_S1_web.pdf
Telefono Verde contro il Fumo
Istituto Superiore di Sanità
Servizio nazionale, anonimo e gratuito, svolge attività di consulenza sulle
problematiche legate al tabagismo e
rappresenta un punto d’ascolto e di
monitoraggio
http://www.iss.it/binary/fumo4/
cont/brochure_fumo_maggio_2013.pdf
La cessazione del fumo in
pazienti con malattie respiratorie:
alta priorità, componente
integrante della terapia
European Respiratory
Society (ERS)
Traduzione del documento prodotto
dalla ERS Task Force on Smoking
Cessation sulle raccomandazioni
per la cessazione del fumo in pazienti
respiratori
http://www.iss.it/binary/fumo4/
cont/Traduzione_ERS_Task_
Force_on_Smoking.pdf
32
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3
URL
(evidenza 5 C). Al riguardo è utile ricordare (cfr paragrafi precedenti)
l’importanza della presenza della dipendenza da tabacco, condizione di
cui il fumatore non ha spesso la percezione, ma che gioca un ruolo determinante nella sua difficoltà o volontà a smettere di fumare, specialmente in pazienti già portatori di patologia fumo-correlata. A questo livello può essere utile avere a disposizione materiale di auto-aiuto da
fornire al paziente (evidenza 1 A).
ASSESS: identificare
i fumatori intenzionati
a smettere
È necessario accertare la volontà e la
motivazione del paziente a smettere
e ad intraprendere un percorso di disassuefazione. Se il paziente si dichiara non intenzionato e/o non motivato è cruciale dedicare un po’ di
tempo per cercare di stimolarlo e/o
di far emergere le sue motivazioni a
smettere; ripetuta nel tempo, tale
azione avvicina il fumatore verso una
decisione operativa (evidenza 4 C).
Se invece si coglie l’intenzione positiva del paziente è fondamentale fornire da subito consigli comportamentali o terapeutici, intraprendendo l’azione successiva.
ASSIST: stabilire un percorso
terapeutico per la cessazione
È cruciale concordare con il fumatore una strategia per aiutarlo a smettere, stabilendo con lui una data per
smettere che sia vicina (entro le due
settimane) (evidenza 5 C). La strategia scelta dovrà essere identificata
alla luce delle prove di efficacia disponibili mantenendo prioritaria
l’integrazione e la complementarietà
degli interventi di tipo comportamentale e di quelli farmacologici
(evidenza 1 A). Sulla base del tempo
disponibile, delle possibilità dell’operatore al momento del contatto, e
della complessità del paziente, può
essere necessario indirizzarlo verso
un eventuale sostegno più intensivo
e strutturato fornendo indirizzi, riferimenti e appuntamenti.
ARRANGE: pianificare
il follow-up
Proporre al fumatore un incontro entro la prima settimana dalla data fissata per la cessazione; ulteriori contatti dovrebbero essere presi entro
un mese e quindi, con cadenza regolare, entro l’anno successivo. I contatti, o alcuni di essi, possono essere
anche telefonici. Come la pianificazione dell’intervento anche il followup può essere affidato a un livello
più intensivo di assistenza specifica
(evidenza 5 C). Data la natura cronico-recidivante della dipendenza da
nicotina il follow-up del recente ex
fumatore ha anche l’obiettivo di valutazione di esito a medio-lungo termine, prevenendo o trattando le ricadute. La ricaduta non deve essere
intesa né vissuta dal fumatore come
un fallimento e va quindi trattata come tutte le riacutizzazioni di una patologia cronica: con una terapia più
intensa. Al riguardo si ricorda di fornire sostegno e incoraggiamento, di
evitare di colpevolizzare il fumatore
ma di analizzare con lui le cause di
ricaduta, spiegargli che ogni tentativo, conferendo nuove esperienze e
conoscenze, avvicina al successo
(evidenza 5 C).
Materiale di
autoformazione
ed intervento clinico
sul tabagismo
È disponibile online moltissimo materiale per l’autoformazione e l’applicazione pratica d’interventi sul tabagismo, sviluppato a partire dalle raccomandazioni delle attuali linee guida basate sull’evidenza scientifica
[1,11,12]. Le varie figure sanitarie
non mediche, come i fisioterapisti,
possono far riferimento a queste risorse per aumentare le loro competenze su questo argomento, ed utilizzare gli strumenti messi a disposizione per svolgere attività per favorire la
cessazione del fumo durante la loro
pratica professionale. La Tabella 3
elenca riferimenti e indirizzi elettronici di questo materiale.
Conclusioni
Il tabagismo è una patologia cronica
e recidivante il cui trattamento si avvale sia dell’uso di farmaci sia di interventi non-farmacologici (minimal
advice, counselling). Le Linee Guida
pubblicate a livello nazionale ed internazionale raccomandano che gli
interventi di cessazione siano strutturati seguendo un percorso standardizzato conosciuto come le 5A (Ask,
Advice, Assess, Assist, Arrange), che è applicabile dedicando anche soltanto
pochi minuti durante la pratica professionale. Riconoscere il tabagismo,
come patologia trattabile nel fumatore e patologia prevenibile nell’exfumatore, è il primo passo che ogni
sanitario deve compiere in ogni paziente che incontra nella propria pratica professionale quotidiana.
Il presente articolo si propone di
contribuire alla diffusione, anche tra
il personale sanitario che si occupa
di fisioterapia, della conoscenza del
problema tabagismo e dell’esistenza
di una metodologia d’intervento efficace, che può avvalersi dell’uso di
strumenti e materiali facilmente reperibili e utilizzabili nella pratica
professionale, senza necessità di una
formazione specifica.
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