Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi in Italia:
per un’alleanza tra chirurghi e genitori
Exposanità Bologna 2010 - 28 maggio 2010
Le LPS in Italia:
quale dimensione
epidemiologica?
Alberto Zucchi
Osservatorio Epidemiologico- Sistema Informativo Aziendale
La LPS è la più frequente malformazione congenita
della regione “testa e collo”, presentandosi con una
prevalenza alla nascita, in Europa, di circa
1:700 nati vivi
In Italia la frequenza è modicamente più
bassa, stimata pari a
1:800 nati vivi
Stime indicative!
Infatti LPS presenta ampia
eterogeneità di area e di popolazione,
variando, in Europa, da 1:600 a 1:1350 circa.
Indiani 1,5:1000
Africani 0,3:1000
Asia 2:1000,
Nativi Americani 3,6:1000
Africani 0,3/1000
Frequenza circa 2 volte maggiore
nei maschi rispetto alle femmine
Si presentano per l’80%
circa come monolaterali,
per il 20% bilaterali
In circa il 14% dei casi si
manifestano accompagnate
da altre anomalie
malformative
Come si distribuisce
Palatoschisi
30%
Labiopalatoschisi
50%
Labioschisi
20%
I dati italiani al 2001
evidenziavano le seguenti
incidenze per 100.000 nati
vivi/anno
(dati basati sui ricoveri - SDO)
Lazio,
Piemonte
Liguria,
E.Romagna
I dati italiani più recenti (a.2007), estratti dai Registri
che effettuano il monitoraggio statistico delle
malformazioni congenite, evidenziano le seguenti
incidenze per 100.000 nati vivi/anno:
Toscana: 77
Emilia Romagna: 89,5
Nord Est: 129
Sicilia: 50,3
Campania: 74,0
EUROCLEFT-prevalenza per 1000 nati (2004)
Trend spaziale di ricovero in Regione Lombardia (2005-2007)
(Indicatore Kernel) su base comunale
Prevalenza ospedaliera - Tutti i Ricoveri per LPS come prima causa
La LPS semplice, non associata ad altre anomalie,
è una patologia complessa, ad eziologia
multifattoriale, alla quale concorrono fattori genetici
e fattori di rischio ambientali-comportamentali
Genetica: recenti risultati importanti
gruppo Università di Ferrara
Ambiente: uso di farmaci anti-epilettici,
cortisonici, abitudine al fumo, carenze
nel metabolismo dei folati nella madre
E’
possibile
prevenire
le LPS?
PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!
Tutte le donne che programmano una
gravidanza o che semplicemente sono
in fase riproduttiva e non applicano
misure anticoncezionali dovrebbero
assumere acido folico giornalmente, sia
tramite la dieta che con integratori.
In una ipotesi minima, l’assunzione
dovrebbe avvenire regolarmente
perlomeno nel mese precedente il
concepimento e per i primi tre mesi di
gravidanza.
PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!
L'acido folico (vitamina B9) serve per la crescita e la
moltiplicazione cellulare: è essenziale per la sintesi del
DNA, delle proteine e per la formazione di emoglobina.
L'acido folico non è prodotto dal
nostro organismo: deve essere
assunto con il cibo. Un'alimentazione
completa ed equilibrata è in genere
sufficiente a fornire il fabbisogno
quotidiano (0,2 mg) di acido folico.
verdure a foglia verde (es. insalata, spinaci, broccoli,
ecc.), i legumi, il fegato, alcuni tipi di frutta, il lievito, il
latte e i cereali
PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!
Data la difficoltà a soddisfare il
fabbisogno minimo con la sola
alimentazione durante la gravidanza,
gli esperti raccomandano di agire su
tre fronti allo stesso tempo:
 dieta ricca di acido folico
 uso di alimenti fortificati
 assunzione quotidiana di integratori di acido
folico
L’assunzione di acido folico in associazioni multivitaminiche
non specifiche per la gravidanza è sconsigliabile. possono
contenere anche importanti quantità di vitamina A (un
sovradosaggio può aumentare il rischio di difetti congeniti!)
L’acido folico previene >50% dei
difetti del tubo neurale
Studi clinici randomizzati
Laurence '81
MRC '91
Czeizel '92
Studi clinici non randomizzati
Smithells '80,'83
Vergel '90
Studi osservazionali
Milunsky '89
Mulinare '88
Mills
'89
Bower '89
Werler '93
Shaw '95
Efficace in trial e sul campo
-
background geografico, etnico
aree di alta e bassa incidenza
occorrenza e ricorrenza
trial clinici, osservazionali, interventi
Interventi di comunità’
Berry '99
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Estimated Relative Risk and 95 % Confidence Intervals
Difetti del tubo neurale ed oltre
• E’ dimostrato che l’acido
folico previene spina bifida
ed anencefalia
• Ma previene anche altre
malformazioni?
• Previene le LPS?
2
0
Hungary 1998 (RCT)
1,5
1
0,5
RCT=randomized clinical trial, CT = non randomized clinical trial
PCC=case control, pop based, HCC=case control, hosp based
Brazil 2001 (HCC)
Maryland 2001 (HCC)
U.S.-CA 1996 (HCC)
U.S.-CA 1999 (HCC)
Hungary 1999 (PCC), high
Atlanta 2001 (PCC)
California 1995 (PCC)
Czech rep. 1995 (CT), high
Estimated relative risk and 95% CI
Ac. Folico e labiopalatoschisi (CLP)
TUTTI GLI STUDI SUCCESSIVI HANNO
CONFERMATO QUESTE INDICAZIONI
Risultati di una meta-analisi
Estimated relative risk and 95% CI
Goh et al. J Ob Gyn Can 2006 28:60
1
1
0,5
0,5
Card
– 30%
DTN
– 40%
0
PS
– 40%
LPS
– 40%
Urin
– 45%
Arti
– 45%
0
Uso di Acido Folico Periconcezionale in
Italia
• Basso: 6-8% in sondaggi in
Toscana ed Emilia-Romagna
– 16 su 17 donne senza i benefici
associati ad AF!
• Ragione frequente del non uso:
‘Non ne ero a conoscenza’ … ‘Non
esplicitamente raccomandato dal
mio medico’…
Come aumentare l’uso di Acido Folico
Periconcezionale in Italia?
1. Informare: utilizzare i contatti con le
donne in eta’ fertile per informarle
dei benefici dell’AF (medico di
famiglia e specialista!)
2. Raccomandare: promuovere
raccomandazioni da parte delle
associazioni professionali e
governative di sanità pubblica
- attuato in molti paesi, solo
parzialmente in Italia
Come aumentare l’uso di Acido Folico
Periconcezionale in Italia?
3. Fortificare: avviare e promuovere la
discussione sulle modalità ed
opportunità di fortificazione delle
farine in Italia
4. Monitorare: promuovere e
collaborare alla valutazione nel
tempo delle attività relative ad AF ed
al loro impatto nella popolazione
La fortificazione nel mondo
Anno
% alimento(i)
Dose media die
Stati Uniti
1998
0,14 mg
2,0 mg
Canada
1998
0,15 mg
2,2 mg
Costa Rica
1999
0,18 mg
4,4 mg
Cile
2000
2,20 mg
3,6 mg
Argentina
2003
2,20 mg
3,6 mg
Brasile
2004
1,50 mg
3,0 mg
In altri 45 paesi iniziata o programmata (28 Centro-Sud
America) http://www.sph.emory.edu/wheatflour/National/National.pdf
Altro esempio di approccio: mobilitazione di partners pubblici e privati,
accademici e public health nella National Council on Folic Acid
American Academy of Family Physicians
American Academy of Pediatrics
American College of Obstetricians and
Gynecologists
American College of Physicians-American Society for Internal Medicine
American Dietetic Association
American Medical Women’s Association
American Nurses Association
Association of Maternal and Child Health
Programs
American Pharmaceutical Association
Association of State and Territorial
Health Officials
Association of State and Territorial Public
Health Nutrition Directors
Association of Women’s Health,
Obstetric and Neonatal Nurses
Centers for Disease Control and
Prevention
Maternal and Child Health Bureau,
HRSA
March of Dimes Birth Defects
Foundation
National Coalition of Hispanic Health
and Human Services Organizations
National Healthy Mothers, Healthy
Babies Coalition
Pan American Health Organization
Robert Wood Johnson Foundation
Spina Bifida Association of America
Obiettivi: informazione, formazione
Raccomandazione
Network Italiano Promozione Acido Folico
Si raccomanda che tutte le donne che
programmano la gravidanza, o che non
ne escludono attivamente la possibilità,
assumano regolarmente almeno 0,4 mg
al giorno di vitamina B9 (acido folico)
per ridurre il rischio di difetti congeniti.
E’ fondamentale che l’assunzione inizi
almeno un mese prima del
concepimento e continui per tutto il
primo trimestre di gravidanza.
LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria:
alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations)
• Circa 900 nuovi casi all'anno in Italia; questi
pazienti vengono trattati in circa 20 località.
Linee guida richiedono 30/35 casi/anno trattati:
cultura del confronto e dell’outcome?
• Linee guida esistenti (formalmente assunte da Conferenza
Stato-Regioni), ma non note e solo parzialmente
applicate
• Non esiste una reale politica sanitaria ufficiale
nazionale né regionale in materia di trattamento
delle schisi
LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria:
alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations)
• Si registra una generale mancanza di sostegno
organizzativo e finanziario per i clinici che vogliano
realmente implementare le Linee Guida
• Percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo
frequentemente disatteso dai Centri: cleft team?
• Limitato coinvolgimento dei Centri italiani negli
studi di confronto e scarsa partecipazione agli
studi clinici: cultura del confronto e dell’outcome?
Conclusioni
• LPS patologia complessa per “burden of disease”
su bambino e famiglia
• Malformazione epidemiologicamente “frequente”
• Prevenzione (in parte) possibile, ma non
sufficientemente nota né promossa (acido folico)
• Necessità di cambiare la mentalità dei medici: da
una situazione di concorrenza ad una di
collaborazione (importante stimolo Società
Scientifiche!)
• Necessità di “lobbying” condiviso tra stakeholders
(genitori, Associazioni, medici) per facilitare la reale
implementazione delle Linee Guida
SOLO UN’AZIONE STRATEGICA
FORTEMENTE MOTIVATA E CONDIVISA TRA
TUTTI GLI ATTORI
(GENITORI, ASSOCIAZIONI, MEDICI)
PUO’ PORTARE A RISULTATI DECISIVI PER I
PAZIENTI CON LPS!
Grazie per
l'attenzione!