MOTOGIRO D’ITALIA 2012 - 21° RIEVOCAZIONE STORICA
SCHEDA DI PREISCRIZIONE
Dal 21 al 26 - Maggio 2012
CATEGORIA RIEVOCAZIONE STORICA
CATEGORIA TURISTICA :
CLASSE RACE,
CLASSE TURISTICA
(Barrare la categoria prescelta)
SCHEDA DEL PARTECIPANTE
PILOTA
PASSEGGERO
ACCOMPAGNATORE /TRICE
ASSISTENTE/MECCANICO
COGNOME E NOME ____________________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita __________________________________________________________________________________________
Città di residenza
Via/Piazza
_____________________________
__________________________________
C.A.P._______
Telefono:
______________________________n.°___
E-mail: ___________________________@_________________________
Di___________________________________________________________
Rilasciata a (città)
________________________
_________________________
_________________________
_________________________
(per facilitare la comunicazione è importante inserire la propria mail)
Socio del Moto Club ____________________________________________
Patente n.
_________________________
(Abita.)
(Lav.)
(Cell.)
Tessera F.M.I. n.°____________________
Per le Moto d’Epoca, Registro Storico F.M.I.
(solo per i conduttori Italiani)
n._________________________________
in data
_______________________
Valida fino al
____________________________
Dati del mezzo
(marca)
________________________________________
Moto
Sidecar
Modello ____________________________________________
Cilindrata____________ Anno di costruzione________________
Scooter
Con la sottoscrizione della presente scheda, DICHIARO di sollevare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità per danni di ogni genere che
potrebbero verificarsi a carico dei partecipanti o terzi.
Inoltre ai sensi del d.lg. 675/03 vi autorizzo all’utilizzo dei dati contenuti nella presente.
Allego la quota di € 300,00 quale preiscrizione.
Data………………………………………Firma…………………………………………………….
N.B.: Il pagamento può essere effettuato:
- tramite bonifico bancario c/o c/c IBAN IT 87 G 06315 14400 000001003379 presso Banca CARISPO Filiale di Terni intestato a : Moto
Club Terni L. Liberati P. Pileri, Via Bertani, 4 – 05100 – Terni;
- tramite c/c postale n. 11674058 intestato a Moto Club Terni L. Liberati P. Pileri;
inviando copia della ricevuta a: Moto Club Terni L. Liberati P. Pileri, Via Bertani, 4 – 05100 – Terni
- on line, con carta di credito, al Sito Web www.motogiroitalia.it
e-mail: [email protected] - [email protected] Tel. e fax 0744 403365 – Cell. 330 883852 - 335 5356163 - 335 370928 - 335 370925
La manifestazione è aperta a tutti i tipi di scooter e moto attuali e d’epoca.
Conduttori: requisiti richiesti dal Codice della Strada, Tessera F.M.I. e per le moto d’epoca dei conduttori Italiani il registro
storico F.M.I..
Da inviare al Moto club Terni “L. Liberati – P.Pileri” entro e non oltre:

il 30 Settembre 2011, per ottenere lo sconto di 350,00 euro sul pacchetto completo, più l’ulteriore omaggio dell’ultimo
pernottamento del 26 maggio 2012 “cena di Gala e premiazioni”;

il 31 Dicembre 2011 per ottenere lo sconto di 250,00 euro;

il 30 aprile 2012 per ottenere lo sconto di 150,00 euro;
il costo del pacchetto completo è di 1.600,00 euro. Le iscrizioni verranno accettate fino al 15 Maggio 2012 e nel periodo 01-15
maggio non potranno essere applicati sconti. Eventuali preiscrizioni oltre tale data verranno valutate se non raggiunto il numero
massimo degli iscritti, altrimenti verranno inserite nella lista di attesa.
INDISPENSABILE ALLEGARE ALCUNE FOTO DELLA MOTO
I PREZZI INDICATI NEL MODULO SI INTENDONO PER PERSONA - PER PiU’ PRENOTAZIONI FOTOCOPIARE TUTTO IL MODULO E LA SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE
MODULO DI PRENOTAZIONE MOTOGIRO D’ITALIA 2012
COGNOME _____________________________________ NOME _____________________________________________
RESIDENTE IN __________________________________ VIA _______________________________________________
TEL. _________ Qualifica:
PILOTA ,
PASSEGGERO
, ACCOMPAGNATORE/TRICE , ASSISTENTE/MECCANICO
Per sistemazione in camera doppia preferirei la compagnia del sig./ra ______________________________________________
Pacchetto alberghiero comprensivo di:
Cena e pernottamento in camera doppia di Domenica 20 Maggio e prima colazione di Lunedì 21 Maggio. Pranzo al sacco cena e
pernottamento del 21 Maggio Prima colazione, pranzo al sacco cena e pernottamento in camera doppia dei giorni
22,23,24,25,(escluso il pranzo del 25) Maggio Prima colazione, pranzo al sacco e cena di gala del giorno 26 Maggio.
ATTENZIONE: Causa accordi con gli Hotels, al fine di garantire la migliore sistemazione alberghiera possibile, il presente modulo
va inviato insieme al modello di preiscrizione e il relativo importo.
Per diete particolari, e intolleranze alimentari, darne segnalazione sulle note.
PILOTA, PASSEGGERO, ACCOMPAGNATORE/TRICE, ASSISTENTE/MECCANICO
ISCRIZIONE + PACCHETTO ALBERGHIERO, (COME DA DATE DI SCADENZA )……………………………………………….€ _______________
SERVIZI ACCESSORI
Pranzo del 17 Maggio…………………………………………………………………………….. €
20,00 …………………… € _______________
Pernottamento e cena del 17 e 1^ colazione del 18 Maggio ………………………………. € 100,00 ……………………€ _______________
Pranzo del 18 Maggio…………………………………………………………………………….. €
20,00 …………………… € _______________
Pernottamento e cena del 18 e 1^ colazione del 19 Maggio ………………………………. € 100,00 ……………………€ _______________
Pranzo del 19 Maggio…………………………………………………………………………….. €
20,00 …………………… € _______________
Pernottamento e cena del 19 e 1^ colazione del 20 Maggio ………………………………. € 100,00 ……………………€ _______________
Pranzo del 20 Maggio…………………………………………………………………………….. €
20,00 …………………… € _______________
Pernottamento del 26 e 1^ Colazione del 27 Maggio………………………………………… €
80,00 ………………….. € _______________
Camera singola. € 40,00 al giorno, per i giorni …............................................................................................................. € ________________
Tessera iscrizione (FMI) Moto Club Terni ……………..…………….…......................,.......... €
45,00 ............................. € _______________
TOTALE …………………………………. € ________________
ACCONTO/PRE-ISCRIZIONE…………………..……………. € ________________
DA VERSARE A SALDO ………………………………… € ________________
NB: L’ACCONTO MINIMO DA VERSARE OBBLIGATORIAMENTE, COME TASSA DI PREISCRIZIONE, E’ DI € 300,00 ALTRIMENTI LE
PRENOTAZIONI NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE.
NOTE _____________________________________________________________________________________
La mia taglia di abbigliamento è : S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXXXL
XXXXX
Vi allego una copia fotostatica del mio documento d’identità (al fine di snellire la procedura d’accesso agli Alberghi).
Vi allego n°2 mie foto formato tessera, per l’inserimento nell’opuscolo pubblicitario della manifestazione e tre foto della
mia moto. (obbligatorio)
Data ________________ Firma __________________________________________________________________________
Pagamento a mezzo: BONIFICO
CONTANTI
VAGLIA
ASSEGNO
N. _____________BANCA_____________
Indirizzare a: Moto Club Terni L. Liberati – P. Pileri , Via Bertani, 4 – 05100 Terni. Tel. e fax 0744 403365
Cell. 330883852 - 335 5356163 - 335 370928 - 335 370925 – Codice IBAN : IT 87 G 06315 14400 000001003379
Siti web: www.motoclub-terni.it – www.motogiroitalia.it mail: [email protected] – [email protected]