La Polisportiva Boccassuolo organizza all’interno del
BOCCASSUOLO VILLAGE
CORSO DI CALCIO PER BAMBINI / RAGAZZI
Dai 6 ai 14 ANNI MASCHILE E FEMMINILE
A Boccassuolo presso Campo Sportivo Edmondo Gatti (minimo 6 partecipanti per corso)
CALENDARIO
Sabato 01 AGOSTO
Lunedi’ 03 AGOSTO
Martedi’ 04 AGOSTO
Mercoledi’05 AGOSTO
Giovedi’ 06 AGOSTO
Venerdi’ 07 AGOSTO
Sabato 08 AGOSTO
STAFF TECNICO
BERGAMO RENZO:
ex allenatore PISA serie A femm.
Dalle ore 9.30
alle ore 11.30
COSTI MARCO
Allenatore ESORDIENTI
SASSUOLO CALCIO
DI GESU’ DOMENICO
Allenatore ESORDIENTI
SASSUOLO CALCIO
COSTO DEL CORSO: € 55,00
+ TESSERA BOCCASSUOLO VILLAGE 2015 Euro 25,00
AI PARTECIPANTI VERRA’ CONSEGNATO UN KIT BOCCASSUOLO VILLAGE
TESSERA BOCCASSUOLO VILLAGE:
da diritto ad accedere gratuitamente
alle attività del Boccassuolo Village
DA SABATO 1 AGOSTO iniziano le attivita’
Compreso nella tessera: INGRESSO ANNUALE CIRCOLO
POLISPORTIVA BOCCASSUOLO A.S.D.
SERATA DI BENVENUTO AL VILLAGE
INGRESSO AREA GONFIABILI – SPETTACOLI
- CORSI – AREA LABORATORIO – UTILIZZO GRATUITO
STRUTTURE: CAMPO DA TENNIS , CAMPO SPORTIVO , CAMPO
DA BEACH VOLLEY, ISCRIZIONE GRATUITA AI TORNEI –
CONVENZIONE PISCINA DI PALAGANO e tanto altro ancora
E’ obbligatorio il certificato
di idoneità alla pratica
sportiva non agonistica
anche in copia conforme
(validità annuale):
PER IL RILASCIO DEL
CERTIFICATO GRATUITO
DA PARTE DEL MEDICO DI
BASE SI PREGA
RICHIEDERE ALLA
POLISPORTIVA
BOCCASSUOLO LA
DICHIARAZIONE DI
PARTECIPAZIONE AL
CORSO.
ISCRIZIONI ENTRO e NON OLTRE IL 30 GIUGNO 2015:
CON INVIO SCHEDA COMPILATA TRAMITE: Fax: 0536964507
E-mail: [email protected]
VERSAMENTO QUOTA TRAMITE BONIFICO, ASSEGNO, CONTANTI
ENTRO 15 LUGLIO 2015
Per informazioni: Deborah 339/4422483 - Chiara 334/3677583
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ISCRIZIONE ENTRO E NON OLTRE
IL 30 GIUGNO 2015
DAY CAMP e BOCCASSUOLO VILLAGE
SCUOLA CALCIO DAY CAMP
BOCCASSUOLO
Il sottoscritto____________________________________________in qualità di genitore
CHIEDE Che il minore
COGNOME________________________________________NOME_________________________
nato a __________________________________________ il _____________________________
e Residente in Via____________________________________________________n.__________
cap_____________Località________________________________Provincia ________________
C.F.____________________________TEL____________________________________________
E.MAIL________________________________________________________________________
RUOLO __________________________ALTEZZA_________________PESO_________________
sia iscritto alla SCUOLA CALCIO organizzata dal Circolo Polisportiva Boccassuolo A.S.D. (di seguito
Polisportiva Boccassuolo) come da calendario e sia tesserato per il CSI quale socio circolo
parrocchiale sportivo
VERSA la QUOTA DI 80,00 EURO
(Euro 55,00 di iscrizione +Euro 25,00 TESSERA BOCCASSUOLO VILLAGE comprensiva di tutti i servizi offerti)
DICHIARA
Di aver preso conoscenza dei regolamenti interni di utilizzo delle strutture sportive che si impegna a
rispettare.
Con la presente acconsento che la POLISPORTIVA BOCCASSUOLO tratti i dati sensibili forniti all’atto
dell’iscrizione per le finalita’ connesse alla gestione della partecipazione al Day Camp, ivi compresa la
comunicazione dei dati personali di mio figlio alla compagnia di assicurazione.
L’iscrizione comprenderà l’assicurazione CSI tale assicurazione risponderà in caso di necessità ed
evenienza. Mi impegno fin da ora a rinunciare a qualsiasi azione per ulteriori risarcimenti, danni nei
confronti della POLISPORTIVA BOCCASSUOLO e dei suoi collaboratori per eventuali incidenti o
infortuni che potessero accusare durante l’attività.
Sono inoltre consapevole che barrando la casella sottostante con riportata la dicitura “Nessuna
allergia o intolleranza alimentare”, si autorizza la POLISPORTIVA BOCCASSUOLO a somministrare
qualsiasi alimento o bevanda all’iscritto, esentando fin da ora la Società organizzatrice da qualsiasi
responsabilità.
O NESSUNA ALLERGIA O INTOLLERANZA ALIMENTARE
O ALLERGIA O INTOLLERANZA ALIMENTARE ____________________________________
In caso di emergenza, autorizzo mio figlio a ricevere cure mediche.
Nel caso si verifichi questa eventualità, contattare
NOMINATIVO__________________________CELLULARE_______________________
In ottemperanza alla Legge n. 675/96 relativa alla tutela dei dati personali,
O AUTORIZZO
O NON AUTORIZZO
l’uso dei medesimi a fini commerciali e promozionali, e per l’invio di informazioni commerciali, da
parte della POLISPORTIVA BOCCASSUOLO nonché la loro comunicazione a terzi per le medesime
finalità.
Il genitore infine autorizza suddetta società ad utilizzare immagini scattate nel corso del Day Camp e
del Boccassuolo Village al figlio iscritto, per materiale informativo e promozionale relativo a futuri
cataloghi e spot, per il sito ufficiale (www.boccassuolovillage.it) per la pagina facebook in conformità
con la normativa vigente per la privacy.
Data _______________________
Firma
INVIARE MODULISTICA E SALDARE ISCRIZIONE ENTRO 15 LUGLIO 2015 TRAMITE
BONIFICO BANCARIO – ASSEGNO - CONTANTI: SARANNO RITENUTE VALIDE SOLO LE
ISCRIZIONI COMPLETE DEL PAGAMENTO
INVIARE IL MODULO COMPILATO
Via fax allo 0536/964507 oppure
via mail a [email protected]
NOTA: IL COSTO DI ISCRIZIONE DEL PRESENTE CORSO E’ DETRAIBILE AL 19% IN
DICHIARAZIONE DEI REDDITI. AI FINI DEL RILASCIO DELLA RICEVUTA RELATIVA SI
PREGA INDICARE I DATI DEL GENITORE A CUI RILASCIARE TALE RICEVUTA.
Cognome ___________________________
Nome______________________________
Nato a_________________________il______________________
CODICE FISCALE__________________________________________________
RESIDENTE IN:
Via__________________________________________________________n________
CAP_______________Luogo________________________________Provincia________
In corso di valutazione il servizio navetta da Palagano barrare se
necessario
O
RICHIESTA SERVIZIO NAVETTA