Titolo: Regole di fatturazione e raccolta
☒ Regole ☒ Procedura ☐ Linee guida ☐ Altro:
Advocate Health Care
Scopo: ☒ Sistema
☐ Sito:
Dipartimento:
I.
SCOPO
A. Lo scopo fondamentale di Advocate Health Care (AHC) è di assicurare cure mediche
e servizi ad esse correlate che, in modo efficace ed efficiente, rispondano alle
necessità di singoli individui e di famiglie che risiedono nella comunità servita da
AHC. Ai sensi di queste regole, AHC fa riferimento a ospedali senza scopo di lucro:
BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka
Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic
Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban
Hospital e Trinity Hospital.
II.
REGOLE
A. Coerentemente ai valori di AHC di pietà e buona amministrazione, i principi
fondamentali di AHC prevedono la possibilità di un’assistenza finanziaria ai pazienti
in condizione di necessità. Inoltre, lo scopo di questa politica in materia di assistenza
finanziaria (FAP) è di assicurare una cornice, entro la quale viene fornita
un’assistenza finanziaria a pazienti, per consentire loro di pagare cure di emergenza
o necessarie dal punto di vista medico, fornite da AHC.
B. Queste regole identificano i criteri specifici e il processo di richiesta, in base ai quali
AHC estende il campo dell’assistenza finanziaria a persone la cui condizione
finanziaria rende impossibile di pagare completamente i servizi sanitari. Notare che
alcune persone sono presunte idonee a ricevere i servizi gratuitamente. (Vedere la
sezione III.E).
C. Queste regole si applicano a tutte le cure di emergenza o necessarie dal punto di
vista medico fornite da un ospedale di AHC. Queste regole non sono vincolanti da
parte di fornitori di servizi medici esterni all’ospedale. Nel Documento [N.1] della
FAP, potete trovare un elenco di fornitori che prestano cure di emergenza o
necessarie dal punto di vista medico negli ospedali in cui questi servizi sono coperti
in base a queste regole e un elenco di fornitori i cui servizi non sono coperti in base a
queste regole. Notare che i servizi dei fornitori sono coperti solo per le persone
idonee a ricevere assistenza finanziaria nel quadro di questa politica. Copie del
Documento [N.1] sono disponibili gratuitamente online all’indirizzo
www.advocatehealth.com/financialassistance o su richiesta nelle aree di
1
registrazione dell’ospedale e del dipartimento di emergenza. Copie cartacee gratuite
sono anche ottenibili per posta, chiamando il numero (309) 268-2279 dell’Eureka
Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645-2400 per tutti gli altri ospedali di
Advocate.
D. Queste regole descrivono i criteri applicati da Advocate per calcolare l’eventuale
livello di assistenza finanziaria, le misure seguite da AHC per pubblicizzare
largamente questa FAP all’interno della comunità servita da AHC, la procedura
seguita da AHC per determinare l’idoneità all’assistenza finanziaria e la procedura di
richiesta di assistenza finanziaria. Le azioni che AHC può intraprendere in caso di
mancato pagamento sono descritte in un documento separato riguardante le Regole
del sistema AHC e di fatturazione e raccolta. Queste regole possono essere
scaricate da siti web di AHC o una copia cartacea è disponibile gratuitamente nelle
aree di registrazione dell’ospedale e del dipartimento di emergenza.
E. Per essere idonei a ricevere l’assistenza finanziaria, si deve compilare e inoltrare una
domanda (per i pazienti che non sono idonei presunti), unitamente alla
documentazione di supporto. La domanda di assistenza finanziaria, inviata per i
servizi per i quali è richiesta l’assistenza finanziaria, deve essere inoltrata entro 240
giorni dalla data della prima fattura. Eccezioni possono essere accordate come
descritto in seguito. Nessuna di queste regole prevale su leggi federali, statali o su
regolamenti in vigore attuali o futuri.
F. La giurisdizione finale competente a determinare se AHC ha compiuto sforzi
ragionevoli per stabilire l’idoneità alla FAP è la Shared Revenue Cycle Organization di
AHC. Questa politica ha lo scopo di far beneficiare la comunità di AHC,
conformemente ai valori di pietà e buona amministrazione di quest’ultima.
L’esistenza della FAP non costituisce un’offerta di assistenza finanziaria a ciascun
paziente e non crea diritti od obblighi contrattuali. La FAP può essere aggiornata da
AHC a sua esclusiva discrezione.
G. Le regole e procedure stabilite in questa sede s’intendono conformarsi alle norme
statali dell’Illinois e alla sezione 501(r) dell’Internal Revenue Code e relative
modifiche.
III.
DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONi
A. Domanda: domanda significa una richiesta di assistenza finanziaria che va
completata dal paziente.
B. Periodo della richiesta: entro i termini previsti per inoltrare la domanda, AHC
accetterà ed esaminerà una richiesta di assistenza finanziaria. I termini per inoltrare
2
la domanda iniziano alla data in cui la cura è prestata al paziente e terminano il
240mo giorno dopo la data della prima fattura.
C. Somme normalmente fatturate (AGB): i pazienti idonei all’assistenza finanziaria non
saranno più addebitati per le cure di emergenza o necessarie dal punto di vista
medico, che sono normalmente addebitate(AGB) a pazienti assicurati.
1. Le percentuali delle AGB dell’ospedale sono calcolate usando il metodo
“look-back”, che è il totale delle spese accettate per i servizi da Medicare e
dall’assicuratore privato, diviso per gli addebiti lordi totali su un periodo di 12
mesi. La percentuale delle AGB per i servizi di un medico è calcolata con il
metodo “look-back”, che usa il totale degli addebiti per il servizio accettati da
Medicare, diviso per gli addebiti per questi servizi su un periodo di 12 mesi.
Sconti forniti al paziente idoneo all’assistenza finanziaria saranno esaminati,
confrontandoli ai limiti della percentuale delle AGB per assicurarsi che il paziente
non sia addebitato più delle AGB.
2. Le percentuali delle AGB possono essere trovate nel Documento [N.2] della
FAP.
3. Le percentuali delle AGB esaminate saranno calcolate annualmente e
applicate dal 120mo giorno
dell’anno di calendario.
D. Costo dei servizi forniti: le spese abituali e consuete al momento della fatturazione
iniziale, moltiplicate (ridotte) per la relazione tra i costi e gli addebiti dell’ospedale
(chiamati anche rapporto costo/addebito) assunti dalle relazioni sui costi
recentemente documentate da Medicare. I costi sono aggiornati annualmente.
E. Servizi non urgenti: i servizi per trattare una condizione che non richiede
un’immediata attenzione. I servizi non urgenti includono delle procedure
vantaggiose per il paziente, ma non urgenti e includono i servizi necessari o meno
dal punto di vista medico, quali gli interventi di odontoiatria cosmetica intesi
soltanto a migliorare le apparenze o altre procedure non urgenti, normalmente non
coperte dai piani di assicurazione medica. I servizi non urgenti che non sono
necessari dal punto di vista medico non saranno considerati dall’assistenza
finanziaria.
F. Servizi di emergenza: i servizi forniti a un paziente per una condizione medica con
sintomi acuti o sufficientemente gravi (incluso un forte dolore), tali che l’assenza di
cure mediche immediate può ragionevolmente porre la salute del paziente (o, nel
caso di una donna incinta, della donna o del figlio non ancora nato) in serio pericolo
o causare gravi menomazioni delle funzioni corporee o gravi disfunzioni di un organo
o di una parte del corpo.
3
G. Azioni straordinarie di raccolta (ECA): si tratta di azioni di raccolta che richiedono un
procedimento legale o giudiziario e che possono anche coinvolgere altre attività,
come la vendita di debiti a un’altra parte o del reporting di informazioni negative ad
agenzie o uffici di credito. AHC non si impegna nelle ECA, né consente ai suoi
venditori di impegnarsi nelle ECA. Ulteriori informazioni sulle regole di raccolta di
AHC si trovano in Regole separate del sistema di AHC, Regole di fatturazione e
raccolta; copie gratuite di queste regole sono disponibili online all’indirizzo
www.advocatehealth.com/financialassistance o copie cartacee sono disponibili
gratuitamente su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e di
registrazione dell’ospedale.
H. Famiglia: il paziente, il consorte o il compagno/a, i genitori o i tutori del paziente (in
caso di minori) e qualsiasi persona a carico, inserita nella dichiarazione dei redditi e
convivente con il paziente o i suoi genitori o tutori.
I. Reddito familiare: il totale degli introiti netti della famiglia o delle prestazioni in
denaro e provenienti da ogni fonte al netto delle imposte, meno i pagamenti
eseguiti per il supporto dei figli, dichiarabili all’United States Internal Revenue
Service. Il reddito familiare include, a titolo esemplificativo e non esaustivo, i
guadagni, l’indennità di disoccupazione, il risarcimento da infortuni sul lavoro, le
pensioni di invalidità, l’assistenza pubblica, le indennità per gli invalidi di guerra, i
vantaggi per i sopravviventi, le pensioni di vecchiaia, gli interessi, i dividendi, gli
alimenti, il supporto dei figli e altre fonti.
J. Livello federale di povertà (FPL): il livello di reddito al quale una persona è
considerata sulla soglia della povertà. Questo livello di reddito varia con la
dimensione dell’unità familiare. Il livello di povertà è aggiornato annualmente dal
Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ed è pubblicato nel
Registro federale. Ai fini di questa politica, il livello di povertà indicato in queste
linee guida rappresenta il reddito lordo. Il FPL usato ai fini di questa politica viene
aggiornato annualmente.
1. Il FPL attuale si può trovare nel Documentot [N.3] del FAP.
K. Assistenza finanziaria: per assistenza finanziaria si intende l’assistenza offerta da
AHC ai pazienti che corrispondono a determinati criteri finanziari e di idoneità,
secondo la definizione fornita nella Politica di assistenza finanziaria di Advocate
(FAP) per aiutarli a ottenere le risorse finanziarie necessarie per servizi di cure
mediche di emergenza fornite negli ospedali di AHC. I pazienti idonei possono
essere i pazienti non assicurati, i pazienti con basso reddito e i pazienti che hanno
una copertura parziale, ma che non sono in condizione di pagare in tutto o in parte il
resto delle spese mediche.
4
L. Servizi necessari dal punto di vista medico: i servizi o le forniture indicati nella
diagnosi, per le cure dirette e il trattamento di una condizione medica
corrispondenti agli standard di una buona pratica medica nell’area locale, e coperti e
considerati necessari dal punto di vista medico dai programmi Medicare e Medicaid
e che non sono principalmente ispirati alla convenienza di medici o di pazienti. I
servizi necessari dal punto di vista medico non includono gli interventi odontoiatrici
di cosmetica o i servizi non medici, quali i servizi sociali, educativi o i servizi di
riabilitazione professionale.
M. Riassunto in parole semplici (PLS): Un riassunto in parole semplici della FAP di AHC
include: 1) una breve descrizione dei requisiti di idoneità e dell’assistenza offerta; 2)
un elenco di localizzazioni del website e fisiche dove le domande di assistenza
finanziaria possono essere accettate; 3) istruzioni sul modo per ottenere
gratuitamente una copia cartacea della Politica di assistenza finanziaria; 4)
informazioni di contatto per ottenere assistenza riguardo alla procedura di richiesta;
5) disponibilità di traduzioni della FAP e della relativa documentazione; e 6) una
dichiarazione con cui si conferma che i pazienti riconosciuti come idonei per
l’assistenza finanziaria saranno addebitati in misura non superiore alle somme
generalmente addebitate per i servizi di emergenza o necessari dal punto di vista
medico.
N. Idoneità presunta: la determinazione dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza
finanziaria, ottenuta riferendosi ai criteri specifici che sono stati ritenuti adatti a
dimostrare le necessità finanziarie da parte di un paziente non assicurato senza la
necessità di presentare una domanda.
O. Sforzi ragionevoli: AHC compirà ragionevoli sforzi per informare i pazienti sulla FAP
di AHC, distribuendo il riassunto in parole semplici della FAP ai pazienti prima della
dimissione dall’ospedale. Inoltre, AHC compirà le seguenti operazioni per informare
i pazienti riguardo alla FAP di AHC.
1. Domanda incompleta: se il paziente o un membro della sua famiglia inoltra
una domanda incompleta, l’ospedale informerà per iscritto il richiedente e
descriverà le informazioni addizionali o la documentazione necessaria.
2. Domande completate: se il paziente o un membro della sua famiglia inoltra
una domanda completa, AHC lo informerà tempestivamente per iscritto se è
idoneo o meno a beneficiare dell’assistenza finanziaria e lo informerà per
iscritto della determinazione (inclusa, se pertinente, l’assistenza per la quale il
paziente è idoneo) e delle ragioni di tale determinazione. Queste informazioni
includeranno anche in percentuale la quantità dell’assistenza finanziaria (per le
domande accolte) o delle ragioni per il rifiuto e, quando applicabile, le somme
a carico del paziente o della sua famiglia. Il paziente e/o la sua famiglia
5
continueranno a ricevere dichiarazioni durante la valutazione di una domanda
completa.
3. Dichiarazioni al paziente: AHC invierà una serie di dichiarazioni con le quali
descriverà il conto del paziente e le somme da lui dovute. Le dichiarazioni al
paziente includono una richiesta al paziente di assumersi la responsabilità di
informare AHC di ogni copertura di assicurazione sanitaria disponibile e
includono un avviso sulle regole di assistenza finanziaria di AHC, un numero di
telefono per richiedere l’assistenza finanziaria e l’indirizzo del sito web dove la
Politica di assistenza finanziaria può essere ottenuta.
4. Sito web di AHC: i siti web di AHC informano in un punto ben visibile della
disponibilità di un’assistenza finanziaria, con una spiegazione della procedura
da seguire per ottenerla. AHC indicherà le regole di assistenza finanziaria con
un elenco di fornitori che sono coperti o meno in base alla FAP, un sommario in
parole semplici, il modulo di domanda per l’assistenza finanziaria e le regole di
raccolta sul sito web di AHC : www.advocatehealth.com/financialassistance.
AHC rende disponibili gratuitamente copie cartacee di questi documenti nelle
aree del dipartimento di emergenza e della registrazione all’ospedale.
P. Paziente non assicurato: un paziente che non è coperto completamente o
parzialmente in base alle regole dell’assistenza sanitaria, non è beneficiario di
un’assicurazione pubblica o privata, di vantaggi sanitari o altro programma di
copertura sanitaria (che include, a titolo non esaustivo, un’assicurazione privata,
Medicare o Medicaid o l’assistenza per le vittime di crimini) e le cui lesioni non sono
compensabili ai sensi del rimborso per gli infortuni sul lavoro, dell’assicurazione auto
o responsabilità civile o altra assicurazione di terzi, come determinato da AHC sulla
base di documenti e informazioni forniti dal paziente o ottenuti da altre fonti, per il
pagamento di servizi di cure sanitarie fornite da AHC.
Q. Servizi urgenti: i servizi per trattare una malattia non attesa o una lesione che
richiede un’attenzione medica immediata (generalmente entro le 48 ore), che non
sia potenzialmente mortale ma per la quale un ritardo nel trattamento possa
minacciare la salute o il benessere del paziente.
IV.
PROCEDURA
A. Comunicazione: per far conoscere al paziente, alla sua famiglia e a una comunità più
ampia, la disponibilità di un’assistenza finanziaria, AHC ha disposto un numero di
operazioni per informare pazienti e visitatori presenti nell’ospedale della possibilità
di assistenza finanziaria e per diffondere ampiamente questa politica ai membri di
una comunità più ampia servita dall’ospedale. Queste misure includono:
6
1. Consenso del paziente: il consenso a ricevere le cure mediche, firmato al
momento della registrazione in ospedale, include l’informazione che un
consigliere finanziario è disponibile su richiesta, la presa in considerazione di
un’assistenza finanziaria e conferma che un riassunto in parole semplici è
stato offerto al paziente.
2. Consigliere finanziario: i pazienti di Advocate sono incoraggiati a chiedere
informazioni al consigliere finanziario dell’ospedale se prevedono difficoltà a
pagare le fatture dell’ospedale. I nostri consiglieri sono impegnati ad
assistere i pazienti che non sono assicurati, che sono scarsamente assicurati
o che si trovano a dover fronteggiare difficoltà finanziarie per pagare i servizi
sanitari da noi forniti. I consiglieri possono indagare sull’idoneità dei pazienti
a una varietà di programmi di assistenza pubblica, fornire assistenza per il
riconoscimento della idoneità o per inoltrare azioni di responsabilità, stabilire
un programma di pagamento dilazionato su un lungo periodo o aiutare i
pazienti a richiedere l’assistenza finanziaria di Advocate.
3. PLS e domanda: una copia cartacea del riassunto in parole semplici della
politica di assistenza finanziaria di AHC e una copia cartacea della domanda
di assistenza finanziaria saranno offerte a tutti i pazienti all’inizio del servizio.
AHC renderà disponibili gratuitamente copie di tutti questi documenti su
richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e della registrazione
all’ospedale. Copie cartacee gratuite sono anche ottenibili per posta
chiamando il numero (309) 268-2279 dell’ Eureka Hospital e del BroMenn
Medical Center o (630) 645-2400 di tutti gli altri ospedali di Advocate.
4. Disponibilità di copie tradotte: AHC offre i suoi documenti: Politica di
assistenza finanziaria, Sommario in parole semplici, Modulo di domanda per
l’assistenza finanziaria e Regole di fatturazione e raccolta in inglese e in altre
lingue parlate da meno di 1.000 persone o dal 5% della comunità servita.
AHC rende disponibili copie gratuite di questi documenti sul suo sito web o
su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione
all’ospedale. Copie cartacee tradotte sono anche ottenibili gratuitamente per
posta chiamando il numero (309) 268-2279 dell’Eureka Hospital e del
BroMenn Medical Center o (630) 645-2400 per tutti gli altri ospedali di
Advocate.
5. Segnaletica sulle possibilità di assistenza: tutta la segnaletica sull’assistenza
finanziaria sarà ampiamente e chiaramente esposta in localizzazioni visibili al
pubblico, che includono, a titolo non esaustivo, i dipartimenti di emergenza e
di registrazione dei pazienti all’ospedale. La segnaletica indicherà la
possibilità di ottenere l’assistenza sanitaria e i numeri di telefono per
raggiungere un consigliere finanziario in vista di ottenere maggiori
informazioni.
7
6. Opuscoli: degli opuscoli saranno posti in localizzazioni di accesso dei pazienti
di AHC, di registrazione, del dipartimento di emergenza e della cassa. Tali
opuscoli includono indicazioni sul modo in cui un paziente può fare domanda
per ottenere Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care ecc. e il programma
di assistenza finanziaria di AHC. Sarà incluso un numero di contatto e di
telefono per ottenere assistenza a esaminare o fare domanda per ottenere
l’assistenza finanziaria.
7. Sito web: i siti web di AHC affiggono ben in vista la disponibilità
dell’assistenza finanziaria, con una spiegazione di come fare domanda. AHC
affigge bene in vista un elenco dei fornitori che sono coperti e di quelli che
non sono coperti dalla FAP, un sommario in parole semplici, la domanda per
assistenza finanziaria e le regole di fatturazione e di raccolta sul suo sito web:
www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC rende disponibili
gratuitamente su richiesta copie cartacee di questi documenti nelle aree del
dipartimento di emergenza e di registrazione dei pazienti. Copie cartacee
sono ottenibili gratuitamente per posta chiamando il numero (309) 268-2279
dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645-2400 per
tutti gli altri ospedali di Advocate.
8. Fatturazioni e dichiarazioni ai pazienti: le dichiarazioni ai pazienti includono
una richiesta al paziente di assumersi la responsabilità di informare AHC di
ogni copertura di assicurazione sanitaria disponibile e includono un avviso
sulla politica di assistenza finanziaria di AHC, un numero di telefono per
richiedere l’assistenza finanziaria e l’indirizzo del sito web dove la Politica di
assistenza finanziaria può essere ottenuta.
B. Determinazione dell’idoneità: le necessità finanziarie sono determinate
conformemente a procedure che coinvolgono la valutazione delle necessità
finanziarie di una persona. Queste procedure sono descritte qui di seguito:
1. Una determinazione dell’idoneità presunta è completata conformemente ai
criteri descritti nella sezione III.E. Se un paziente ha l’idoneità presunta
all’assistenza finanziaria, non è necessaria una domanda. Il paziente o il suo
garante dovrà cooperare durante la procedura di selezione e fornire
informazioni personali o finanziarie e la relativa documentazione di supporto
per determinare l’idoneità presunta;
2. Una procedura di richiesta di assistenza finanziaria, nella quale il paziente o il
suo garante sono tenuti a collaborare e a fornire informazioni personali e
finanziarie e la relativa documentazione di supporto, necessarie per poter
pervenire alla determinazione delle necessità finanziarie;
8
3. Un ragionevole impegno da parte di AHC ad esplorare fonti alternative di
pagamento e di copertura da programmi di assistenza pubblici o privati e ad
assistere i pazienti a fare domanda per i summenzionati programmi. La
copertura può essere ricercata usando:
a) Siti web disponibili e informazioni di contatto per le azioni di rimborso per
gli infortuni sul lavoro o di responsabilità pubblica;
b) Informazioni di contatto disponibili per i pazienti fermati dalla polizia;
c) Il sito web Get Covered Illinois per i pazienti che stanno firmando per uno
scambio di coperture sanitarie durante il periodo accessibile all’iscrizione;
d) L’attrezzo eCareNext (come parte di Passport OneSource) per ricercare
l’idoneità alla copertura sanitaria, all’assistenza pubblica, ai servizi sociali
DHS, al programma Illinois Healthy Women, ai servizi Renal e all’assistenza
temporanea per famiglie in difficoltà (TANF);
e) Il PACIS dello Stato e/o il database IES per cercare la copertura di
assistenza pubblica;
f) L’attrezzo di ricerca SNAP nel sito web della scheda dell’Illinois Link EBT; e
g) L’attrezzo di ricerca Emdeon per ricercare coperture fornite dall’assistenza
pubblica.
4. L’uso di fonti esterne di dati disponibili al pubblico che forniscono
informazioni sulla capacità di pagare del paziente o del suo garante (inclusa
la classificazione del credito) (vedere la sezione III. G.);
5. Un esame dei conti in sospeso del paziente, ricevibili per precedenti servizi
ottenuti all’AHC e il pagamento del paziente o una cattiva storia di credito;
6. I livelli di assistenza finanziaria forniti da AHC si basano sul reddito, sulla
dimensione della famiglia e sulla residenza in FPL. Illinois sono solo un
requisito per la popolazione di non assicurati elencata in FPL 4-6. Sia i
pazienti non assicurati che quelli assicurati possono fare domanda per
l’assistenza finanziaria; e
7. L’idoneità del paziente all’assistenza finanziaria si basa sulle tabelle indicate
qui di seguito e può fondarsi sulla situazione finanziaria del paziente, su
circostanze finanziarie, circostanze finanziarie estenuanti e la disponibilità di
vantaggi sanitari di una terza parte. Linee guida per l’idoneità possono essere
rivedute annualmente dopo che le linee guida sul livello di povertà sono
pubblicate dal governo federale e includono anche il costo di Medicare più
recentemente registrato da AHC al rapporto degli addebiti. Le famiglie con
redditi che superano le linee guida indicate qui di seguito possono essere
prese in considerazione per un programma di pagamenti.
C. Idoneità all’assistenza finanziaria di pazienti non assicurati: in base ai livelli federali
di povertà, si deve usare la seguente tabella per determinare gli sconti offerti ai
9
pazienti non assicurati idonei all’assistenza finanziaria. Gli sconti forniti ai pazienti
idonei per l’assistenza finanziaria saranno esaminati in base ai limiti percentuali di
AGB per assicurare che i pazienti non siano addebitati più di AGB.
Livello FPL
FPL 0 – 2
Pagamento del
paziente
previsto
$0 PMT /
100%
cancellato
Pagamento
massimo del
paziente
previsto
$0 PMT /
100%
cancellato
FPL 2 - 3
FPL 3 - 4
FPL 4 - 6
100% del
costo del
servizio
fornito
5% del
reddito
familiare
annuo
100% del
costo del
servizio
fornito
10% del
reddito
familiare
annuo
135% del costo del
servizio fornito o AGB
(la soluzione più
generosa)
25% del reddito
familiare annuo
1. I livelli federali di povertà (FPL) possono essere trovati nel Documento [N.3] della
FAP.
2. Il pagamento previsto per le cure dell’ospedale di AHC è determinato
diminuendo le spese dell’ospedale per i servizi necessari dal punto di vista
medico, indicate sulla fattura per il paziente non assicurato, per il 100% del
rapporto costo/addebito per i pazienti con reddito familiare tra due e quattro
volte il FPL, (o per il 135% del rapporto costo/addebito dell’ospedale per i
pazienti con reddito familiare da quattro a sei volte il FPL, soggetto ai livelli
massimi di pagamento indicati più sopra). Una percentuale riveduta può essere
calcolata annualmente e applicata a partire del 120mo giorno dopo l’inizio
dell’anno.
3. In conformità con l’Illinois Hospital Uninsured Patient Discount Act (210 ILCS
89/1) valido dal 1/4/ 09, l’idoneità per l’assistenza finanziaria ai pazienti con
reddito familiare di quattro a sei volte il FPL è limitata ai pazienti residenti in
Illinois e alle spese per servizi necessari dal punto di vista medico superiori ai
$300. Inoltre, sempre in conformità con detta legge, AHC ha comparato gli
sconti per il 135% del rapporto costo/addebito dell’ospedale alle quote
generalmente fatturate e sono applicati gli sconti più favorevoli per i pazienti.
D. Idoneità all’assistenza finanziaria di pazienti non assicurati: in base ai FPL, la
seguente tabella deve essere usata per determinare gli sconti offerti a pazienti non
assicurati idonei a beneficiare dell’assistenza finanziaria. I pazienti possono
richiedere assistenza finanziaria per il saldo restante (ad es.: responsabilità per spese
vive) dopo che la loro assicurazione sanitaria ha pagato i servizi necessari dal punto
di vista medico. L’assistenza finanziaria per i pazienti non assicurati è limitata ai
pazienti con un saldo restante di $300 o superiore. Gli sconti forniti ai pazienti idonei
all’assistenza finanziaria saranno esaminati rispetto ai limiti percentuali di AGB per
10
assicurare che i pazienti non siano addebitati per una somma superiore ad AGB. Le
famiglie con un reddito superiore alle linee guida indicate qui di seguito possono
essere esaminate per la considerazione di un programma di pagamenti dilazionati.
Livello di FPL
FPL 0 – 2
FPL 2 - 3
FPL 3 - 4
Pagamento del
paziente previsto
$0 PMT /
100%
cancellato
Percentuale AGB
delle volte della
responsabilità
iniziale di OOP
Percentuale AGB
delle volte della
responsabilità
iniziale di OOP
Pagamento
massimo del
paziente previsto
$0 PMT /
100%
cancellato
5% del reddito
familiare
10% del reddito
familiare
1. I livelli federali di povertà (FPL) si trovano nel Documento [N.3] della FAP e le
percentuali AGB per ogni ospedale si trovano nel Documento [N.2].
E. Idoneità presunta: i pazienti non assicurati possono essere riconosciuti idonei
all’assistenza finanziaria in base alla presenza di uno dei criteri elencati qui di
seguito. Dopo che almeno un criterio è stato dimostrato, non sarà richiesta alcuna
prova del reddito. L’elenco seguente è rappresentativo delle circostanze in cui il
reddito familiare del paziente è inferiore di due volte il FPL e il paziente è idoneo a
una riduzione del 100% delle spese per i servizi necessari dal punto di vista medico.
Una selezione per l’idoneità presunta deve essere completata per i pazienti non
assicurati il più presto possibile dopo l’esecuzione dei servizi necessari dal punto di
vista medico e prima dell’emissione di qualsiasi fattura per tali servizi. Quando viene
informata di una possibile idoneità presunta, AHC sospende ogni dichiarazione al
paziente per 60 giorni durante il completamento del processo di esame della
idoneità presunta. Inoltre, l’amministrazione o i comitati di assistenza finanziaria del
sito possono lavorare con enti caritativi senza scopo di lucro esterni per approvare
preventivamente le persone con idoneità presunta in circostanze attendibili. Esempi
di questi enti includono le cliniche sanitarie qualificate a livello federale o le
organizzazioni religiose senza scopo di lucro.
1. I criteri di idoneità presunta sono dimostrati dall’iscrizione in uno dei
seguenti programmi:
a)
I programmi di nutrizione per donne, minori e bambini (WIC);
b) Programma di assistenza nutrizionale supplementare (SNAP);
c) Programma dell’Illinois per prime colazioni e pranzi gratuiti;
d) Programma di assistenza per l’energia domestica ai bassi redditi (LIHEAP);
e) Assistenza temporanea per famiglie in difficoltà (TANF);
f) Programma di supporto agli affitti di alloggi dell’autorità dello sviluppo
degli alloggi dell’Illinois;
11
g)
h)
Programmi organizzati a livello comunità, che forniscono cure mediche per
le persone che rientrano nei criteri di basso reddito; e
Idoneità a Medicaid, ma non alla data del servizio o per un servizio non
coperto.
2. I criteri di idoneità presunta possono anche essere dimostrati dalle seguenti
circostanze:
a) Ricevimento di assistenza accordata per servizi medici,
b) Senza tetto,
c) Deceduto senza patrimonio,
d) Incapacità mentale senza nessuno in posizione di agire a nome del
paziente,
e) Recente dichiarazione di fallimento,
f) Incarcerazione in un’istituzione penale,
g) Affiliazione in un ordine religioso e voto di povertà, e
h) Prova fornita da un ente indipendente indicante che il reddito familiare è
inferiore a due volte il FPL.
3. I modi per dimostrare l’idoneità presunta includono:
a) Conferma elettronica di iscrizione al programma o di altri criteri di idoneità
presunta.
b) Quando una conferma elettronica indipendente non è possibile, sarà
richiesta la prova dell’iscrizione o di altri criteri di idoneità. Ciascuno dei
seguenti sarà considerata una prova soddisfacente:
(1) Attestazione WIC;
(2) Scheda SNAP, stampa della schermata di prova dell’iscrizione o copia
della lettera di approvazione di SNAP;
(3) Lettera dalla scuola o informazione di pasti gratuiti o a prezzo ridotto
e informazione della rinuncia al pagamento con firma;
(4) LIHEAP accordato o lettera di approvazione;
(5) Lettera di approvazione di TANF da Croce Rossa, DHS o HFS;
(6) Ricevuta dell’affitto nel caso di programma federale di alloggio
sovvenzionato;
(7) Lettera di regolazione dell’affitto da parte del locatore o scheda o
lettera HUD;
(8) Scheda o dichiarazione di aggiudicazione, mostrante l’attuale idoneità
al programma dello Stato dell’Illinois;
(9) Dichiarazione dell’ente aggiudicatario o lettera di aggiudicazione;
(10) Attestazione personale o lettera della chiesa o del ricovero che
confermi la condizione di senza tetto;
(11) Lettera dell’avvocato, del gruppo domestico, del ricovero, dell’ordine
religioso o della chiesa; e
(12) Avviso di remissione del debitore che identifica AHC come un creditore
incluso nella dichiarazione di fallimento.
12
F. Cronologia dell’idoneità:
1.
Per i pazienti non assicurati, le determinazioni di assistenza finanziaria e il
riconoscimento dell’idoneità presunta saranno validi retroattivamente per tutti
i saldi aperti di pagamento autonomo e retroattivamente per sei mesi senza
ulteriore azione da parte del paziente. Durante questo periodo di sei mesi, il
paziente comunicherà ad AHC entro trenta (30) giorni dal suo verificarsi
qualsiasi modifica materiale della sua condizione che possa influenzare
l’assistenza finanziaria o la determinazione dell’idoneità presunta. L’omissione
da parte del paziente di comunicare un miglioramento del suo reddito
familiare può annullare qualsiasi intervento di assistenza finanziaria di AHC
dopo il verificarsi del miglioramento materiale.
2.
Per i pazienti assicurati, la determinazione dell’assistenza finanziaria e
dell’idoneità presunta saranno valide retroattivamente per tutti i saldi aperti
pagati autonomamente. I pazienti assicurati possono rifare domanda per tutte
le cure di emergenza e necessarie dal punto di vista medico che si
presenteranno in futuro.
G. Selezione finale per la determinazione dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza
finanziaria: si tratta di casi in cui un paziente può apparire idoneo all’assistenza
finanziaria, ma nel fascicolo manca una domanda o la documentazione di supporto.
In questo caso si possono usare dati di enti esterni e/o un precedente di pagamenti
ricevibili sui conti di AHC/azioni caritative/cattivo credito per determinare lo stato
dell’assicurazione e dell’impiego e per stimare il reddito per la determinazione
dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza finanziaria. AHC approverà l’assistenza
finanziaria per pazienti la cui situazione finanziaria è stata verificata da una terza
parte (ad es.: punteggio di affidabilità creditizia). In queste situazioni, una
regolazione dell’assistenza finanziaria può essere inserita sul conto del paziente e
non richiederà che il paziente inoltri una domanda. La conferma di una situazione
finanziaria da parte di terzi può essere ottenuta usando l’attrezzo eCareNext (come
parte di Passport OneSource), il sistema di informazioni Voice Case(VCIS), i sito web
dell’Illinois Department of Corrections (IDOC) o attraverso il sito web di ricerca della
prigione di una specifica contea o sul sito web dell’Illinois Link EBT Card.
H. Servizi urgenti o necessari dal punto di vista medico: l’assistenza finanziaria è limitata
ai servizi urgenti o necessari dal punto di vista medico ricevuti in un ospedale. Nulla
in questa sezione è inteso far cambiare gli obblighi di AHC o le prassi ai sensi della
legge statale o federale riguardante il trattamento di condizioni mediche di
emergenza, indipendentemente dalla capacità di pagare del paziente.
I. Procedura di domanda
1.
Come fare domanda: una domanda per assistenza finanziaria va
completata e inoltrata, unitamente alla documentazione di supporto. Copie
13
gratuite del modulo di domanda possono essere scaricate dal sito web di AHC
all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance. Copie cartacee
sono disponibili gratuitamente nelle aree del dipartimento di emergenza e di
registrazione all’ospedale. Copie cartacee sono anche ottenibili gratuitamente
per posta chiamando il numero (309) 268-2279 dell’Eureka Hospital e del
BroMenn Medical Center o (630) 645-2400 per tutti gli altri ospedali di
Advocate.
2.
I richiedenti possono inviare la domanda completata e la
documentazione di supporto all’indirizzo degli ospedali elencati qui sotto o
portarle al consigliere finanziario dell’ospedale. I pazienti possono trovare un
consigliere finanziario dell’ospedale visitando il banco del portiere
dell’ospedale e chiedere di un consigliere finanziario. Per le domande relative
alla procedura di domanda, per ottenere assistenza per compilare la domanda
o per controllare lo stato di una domanda inoltrata, i consiglieri finanziari
dell’ospedale sono a disposizione per assistere in persona all’ospedale oppure
potete chiamare il numero (309) 268-2279 del.l’Eureka Hospital e del BroMenn
Medical Center o (630) 645-2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate.
3.
Dove inviare le domande completate:
a) Per le cure ricevute a: Advocate BroMenn Medical Center or Advocate
Eureka Hospital:
Per posta al: Business Office/Financial Counselor
P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; o consegnare personalmente a un
consulente finanziario dell’ospedale
b) Per le cure ricevute agli altri ospedali di Advocate:
Per posta al: Advocate Health Care
P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039;
Fax: (630) 645-4691;
E-mail: [email protected]; o consegnare
personalmente a un consulente finanziario dell’ospedale
4.
Le richieste di considerazione dell’assistenza finanziaria o dell’idoneità
presunta possono essere iniziate da una delle seguenti persone nel periodo
previsto per la presentazione della domanda: a) il paziente o il garante, b) un
rappresentante del paziente o del garante, c) un rappresentante di AHC a
nome del paziente/domanda, o d) il medico che sta curando il paziente.
5.
Indipendentemente dalle considerazioni descritte altrove in queste
regole, il paziente è responsabile di collaborare e di partecipare in pieno alla
procedura di domanda dell’assistenza finanziaria. Questo include la fornitura
di informazioni riguardo alla copertura sanitaria disponibile presso terzi, la
fornitura tempestiva e corretta di tutti i documenti e certificati necessari per la
richiesta di fondi alla pubblica amministrazione e ad altri programmi (ad es.:
14
Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, responsabilità di terzi, fondi a
disposizione delle vittime di crimini ecc.) o per determinare la idoneità del
paziente a beneficiare dell’assistenza finanziaria. La mancata fornitura di
questa documentazione può influenzare negativamente la procedura di
domanda. Ai pazienti è richiesto di fornire informazioni, certificazioni e
documentazioni entro trenta (30) giorni a partire dalla richiesta ad AHC, salvo
che circostanze impellenti siano portate all’attenzione di AHC. Salvo nei casi di
idoneità presunta, la domanda per ottenere assistenza finanziaria deve essere
completata e firmata dal paziente (o dal garante/ rappresentante).
6.
Un consulente finanziario può assistere il richiedente durante la
procedura di richiesta di assistenza finanziaria. Se il paziente è deceduto e una
parte responsabile non è identificata, un rappresentante di AHC può formulare
la richiesta e completare la domanda usando informazioni e documentazione
disponibili (ad es.: modulo di spesa media di Medicaid, testamento, ecc.)
J. Reddito familiare:
1.
Il paziente può fornire, se disponibili, uno o più dei seguenti documenti
per stabilire
il reddito familiare. Se vi è una o più persone disoccupate nella
famiglia del paziente, ciascuna persona deve inoltrare uno o più dei documenti
seguenti:
a) Dichiarazione fiscale federale più recente,
b) Moduli W-2 e 1099 più recenti,
c) Più recenti buste paga (o, se pertinente, copia della dichiarazione di
disoccupazione, lettera della sicurezza sociale, ecc.),
d) Una dichiarazione del datore di lavoro se il pagamento è in contanti,
e) Ogni altra verifica da parte di terzi riguardo al reddito familiare, e
f) Una domanda per beneficiare dell’assistenza finanziaria non sarà
considerata incompleta per mancanza di documentazione, se il paziente ha
fornito almeno uno dei documenti riguardanti il reddito di ogni membro
della famiglia (incluso il paziente) indicato più sopra e ha firmato la
certificazione o, nel caso di un paziente impossibilitato a fornire questa
documentazione, ha firmato la certificazione.
2.
Salvo che nei casi di idoneità presunta, il richiedente deve firmare la
certificazione della domanda. AHC può revocare o modificare una
determinazione se un’evidenza successiva dimostra che il richiedente ha
fornito false informazioni.
K. Documentazione addizionale: le regole di assistenza finanziaria di AHC non
richiedono documentazione di beni o di spese. Tuttavia, i richiedenti possono
scegliere di fornire addizionale documentazione riguardo i beni, le spese, il reddito, i
debiti insoluti o altre circostanze in grado di dimostrare difficoltà finanziarie, tali da
giustificare una richiesta di assistenza finanziaria uguale o superiore alle somme alle
15
quali essi sarebbero altrimenti idonei a ottenere ai sensi di questa FAP. AHC può
richiedere di fornire addizionale documentazione se la posizione finanziaria del
richiedente non rifletta adeguatamente questa documentazione sul reddito.
L. Notificazione dell’idoneità e appelli: AHC compirà i maggiori sforzi per informare i
richiedenti in forma scritta della determinazione dell’assistenza finanziaria entro 45
giorni dopo il ricevimento da parte di AHC di una domanda completata o dop[o il
ricevimento, da parte di AHC di tutta le documentazione necessaria per determinare
l’idoneità presunta come indicato più sopra. Queste informazioni includeranno
anche la percentuale di assistenza finanziaria (per le domande approvate) e il
pagamento a carico del paziente o della famiglia, quando pertinente. Il paziente e/o
la famiglia continueranno a ricevere informazioni durante il periodo di valutazione di
una domamda completata. Se una richiesta di assistenza finanziaria è completata, in
tutto o in parte, AHC informerà il richiedente delle ragioni della sua determinazione
e i termini e la procedura da seguire per presentare un appello.
M. Domande incomplete: se il paziente e/o la sua famiglia presenta una domanda
incompleta, AHC fornirà un’informazione scritta con la quale sono indicate le
informazioni o la documentazione necessarie.
N. Informazioni false o fuorvianti: quando è determinato che il richiedente ha
intenzionalmente fornito informazioni false o fuorvianti riguardo alla sua capacità di
pagare le spese mediche, AHC può rifiutare le domande presenti o future del;
richiedente. Nel caso di false informazioni fornite in assenza di malafede, AHC
baserà la sua decisione sulle informazioni corrette. Se l’assistenza finanziaria è stata
già accordata in base alle informazioni false e fuorvianti del paziente, AHC può
annullare l’assistenza finanziaria accordata in precedenza e in tal caso mantenere
tutti i diritti per legge di pretendere dal paziente il pagamento di tutte le somme
dovute. Se la fornitura di false informazioni è stata eseguita involontariamente, AHC
rivedrà la sua decisione in base alle informazioni corrette.
V.
RIFERIMENTI INCROCIATI
A.
B.
C.
D.
VI.
Regole del sistema AHC: Trattamento medico di emergenza agli ospedali di Advocate
Regole del sistema AHC: Regole di fatturazione e raccolta
Sommario in parole semplici dell’assistenza finanziaria
Domanda di assistenza finanziaria
RIFERIMENTI
16
VII.
DOCUMENTI/REGISTRAZIONI RELATIVI
A. Documento 1 – Elenco dei fornitori/medici della FAP
B. Documento 2 – Percentuali di somme normalmente fatturate dall’istituzione
C. Documento 3 – Linee guida sui livelli federali di povertà
17
Documento 1
Elenco dei fornitori/medici della FAP
A causa della lunghezza di questo documento, l’elenco sarà disponibile in un documento
separato online all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance. Copie cartacee
gratuite del Documento [N.1] sono anche disponibili su richiesta nelle aree del dipartimento di
emergenza e di registrazione dell’ospedale e ottenibili per posta chiamando il numero (309)
268-2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center or (630) 645-2400 per tutti gli
ospedali di Advocate.
18
Documento 2
Percentuali delle somme normalmente fatturate (AGB)
I pazienti idonei a beneficiare dell’assistenza finanziaria non saranno addebitati più delle
somme normalmente fatturate (AGB), per le cure di emergenza o necessarie dal punto di vista
medico, ai pazienti assicurati. Le percentuali AGB dell’ospedale sono calcolate con il metodo
“look-back”, che è il totale delle richieste consentite da Medicare e dall’assicuratore privato
diviso per gli addebiti lordi totali per le stesse richieste su un periodo di 12 mesi. La percentuale
AGB per i servizi di un medico è calcolata con il sistema “look-back”, che usa il totale delle
richieste consentite da Medicare per il gruppo di medici, diviso per le spese lorde totali per
quelle richieste per un periodo di 12 mesi. Gli sconti forniti ai pazienti idonei a beneficiare
dell’assistenza finanziaria saranno esaminati confrontandoli con i limiti percentuali AGB per
assicurare che i pazienti non siano addebitati più delle AGB.
Fornitore
% AGB
BroMenn Medical Center e Eureka Hospital
Christ Medical Center
Condell Medical Center
Good Samaritan Hospital
Good Shepherd Hospital
Illinois Masonic Medical Center
Lutheran General Hospital
Sherman Hospital
South Suburban Hospital
Trinity Hospital
Servizi del medico
72,48%
72,76%
82,58%
76,62%
73,50%
78,57%
73,84%
79,13%
77,80%
75,18%
50,00%
Per le regole di questa politica, le percentuali dell’ AGB per ogni ospedale devono essere calcolate
annualmente e applicate a partire dal 120mo giorno dopo l’inizio dell’anno.
19
Domanda 3
Linee guida sul livello federale di povertà (FPL)
Le linee guida sulla povertà riferite in questa politica sono quelle stabilite ogni anno dall’U.S.
Department of Health and Human Services e pubblicate nel Federal Register. Le soglie di reddito
nelle attuali linee guida di povertà sono state pubblicate il 22 gennaio 2015.
Dimens
ione
della
famiglia
1
2
3
4
5
6
7
8
Linee guida
federali di
povertà
Reddito
massimo per
FPL 0-2
Reddito
massimo per
FPL 2-3
Reddito
massimo per
FPL 3-4
Reddito
massimo per
FPL 4-6
$11.880
$16.020
$20.160
$24.300
$28.440
$32.580
$36.730
$40.890
$23.760
$32.040
$40.320
$48.600
$56.880
$65.160
$73.460
$81.780
$35.640
$48.060
$60.480
$72.900
$85.320
$97.740
$110.190
$122.670
$47.520
$64.080
$80.640
$97.200
$111.760
$130.320
$146.920
$163.560
$71.280
$96.120
$120.540
$145.800
$170.640
$195.480
$220.380
$245.340
Per le unità familiari superiori a 8 persone, aggiungere $4.160 per ciascuna persona addizionale
per determinare le linee guida federali di povertà.
Ai sensi di questa politica, i livelli di reddito indicati più sopra sono intesi per reddito lordo, ma
alcune norme consentono delle regolazioni del reddito per spese mediche straordinarie. Per
questa politica, i livelli di reddito federali per determinare la povertà devono essere aggiornati
annualmente dopo la loro pubblicazione e revisione da parete dell’amministrazione federale nel
Federal Register.
20