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Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale
in pazienti in particolari situazioni
fisiologiche e patologiche.
Seconda parte
LA PAZIENTE IN GRAVIDANZA
Eziologia ed eziopatogenesi
La gravidanza rappresenta una condizione fisiologica, durante la quale si verificano scompensi a livello fisico in grado di comportare
diverse problematiche, specialmente se associati a fattori di rischio.
È fondamentale per la donna in età fertile, soprattutto in previsione di una gravidanza, effettuare un corretto programma di prevenzione della salute orale atto ad evitare situazioni
di emergenza; per questo motivo risultano
necessarie visite di controllo e sedute di igiene
orale professionale. In occasione dell’incontro con gli operatori sanitari, si valuteranno
eventuali patologie orali che potrebbero richiedere l’utilizzo di farmaci e indagini radiografiche dannose per il feto (1). Essi rappresentano i principali fattori di rischio che
possono presentarsi in campo odontoiatrico;
sono da evitarsi soprattutto durante il primo
Cristina Comi
Michela A.A. Rossini
Alessandra Matassa
Martina Gangale
Marco Ballestrin
Martina Gattuso*
Università
degli Studi dell’Insubria,
Corso di Laurea in
Igiene Dentale,
Coordinatore:
dott. MAA Rossini
* Igienista Dentale,
libera professionista
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico della paziente
L’anamnesi rappresenta la raccolta, a fine
diagnostico, di tutti i dati sui precedenti fisiologici e patologici di un paziente. Essa è
importante anche per intercettare i fattori di
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trimestre gestazionale, nel quale si verifica
l’organogenesi, in quanto costituisce il periodo maggiormente a rischio per la possibilità
di aborto spontaneo. In caso di necessità di
esami radiografici, è importante proteggere
l’addome con appositi schermi. Per quanto
riguarda l’utilizzo dei farmaci, è necessario
valutare sia la comparsa di nuove variabili in
grado di condizionarne l’assorbimento e la
metabolizzazione, sia la capacità del farmaco
stesso di oltrepassare la barriera placentare,
diventando tossico per il feto (2, 3). A tal
proposito la FDA (Food and Drug Administration) ha suddiviso i farmaci in cinque categorie di rischio illustrate nella tabella 1 (4).
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CATEGORIA
A
gli studi sull’uomo portano a dati di sicurezza e »» Amoxicillina
atossicità per il feto
»» Insulina
»» Paracetamolo
B
gli studi sugli animali non hanno segnalato
presenza di rischi per né per la madre, né per
il feto
»»
»»
»»
»»
Ibuprofene
Lidocaina
Ketoprofene
Metronidazolo
C
gli studi sugli animali hanno rilevato una
tossicità per il feto, tuttavia i potenziali benefici
del farmaco potrebbero giustificarne l’utilizzo
nella madre
»»
»»
»»
»»
Articaina
Nimesulide
Ciclosporina
Benzocaina
gli studi sull’uomo hanno evidenziato un
rischio per il feto, tuttavia i potenziali benefici
del farmaco potrebbero giustificarne l’utilizzo
nella donna in gravidanza
»»
»»
»»
»»
Eritromicina
Tetraciclina
Fluorbiprofene
Gentamicina
gli studi sull’uomo o sugli animali hanno
dimostrato l'insorgere di anomalie fetali
ed i rischi associati all'utilizzo del farmaco
in gravidanza sono chiaramente prevalenti
rispetto a qualsiasi possibile beneficio
»»
»»
»»
»»
»»
Litio
Streptomicina
Metotrexate
Ciclofosfamide
Retinoidi
D
X
tab. 1
rischio che, se non rimossi, possono
essere nocivi per la gravidanza.
• Fumo: la nicotina, respirata sia in
modo attivo che passivo, può avere conseguenze come il precoce invecchiamento placentare, la mortalità perinatale, il VLBW (Very
Low Birth Weight), la possibilità
di aborto spontaneo e lo sviluppo
di labiopalatoschisi nel bambino.
L’operatore sanitario, in prima
seduta, deve verificare abitudini
della gestante che, se fumatrice, va
esortata a smettere tramite consigli personalizzati, councelling antitabagico e utilizzo di sostituti nicotinici tramite la NRT (Nicotine
Replacement Therapy).
• Alcol: recenti studi mostrano
un legame tra l’abuso di alcol in
gravidanza e il VLBW, oltre alla
possibilità di parto prematuro e
anomalie congenite; tuttavia, da
alcuni studi di coorte in relazione
ad un consumo basso-moderato,
non sono emersi risultati statisticamente significativi circa l’effettiva tossicità. Ad ogni modo, per
precauzione, si sconsiglia l’uso di
alcol.
• Droghe: marijuana, metadone, cocaina, eroina e altre sostanze simili
sono le principali responsabili di
parti pretermine, aborti spontanei,
VLBW, anomalie congenite, problematiche nello sviluppo fetale,
sindrome dell’astinenza (Withdrawal Syndrome) e alterazioni del
sistema nervoso. Per quanto riguarda gli effetti a lungo termine,
sono emersi disturbi correlati alla
crescita, al linguaggio e alle facoltà
cognitivo-comportamentali, oltre
che una predisposizione all’utilizzo futuro di droga (5, 6).
• Farmaci: evitare i vasocostrittori
poiché potenzialmente in grado di
modificare il ritmo cardiaco fetale,
interferendo sulla circolazione feto-placentare, e prestare attenzione alla classificazione della FDA
riportata nella tabella 1.
Dall’esame clinico si possono evidenziare altri fattori di rischio come la
gengivite gravidica che può sfociare
in parodontite; quest’ultima può es-
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sere causa di nascite premature e di
VLBW. Inoltre, in quanto processo
infettivo, è in grado di avere influenze
negative sulla gravidanza, alterando
l’equilibrio dell’organismo attraverso
la liberazione di mediatori della risposta infiammatoria, come citochine e prostaglandine (7).
Manifestazioni orali associate
al quadro sistemico specifico
I fattori che influenzano la salute del
cavo orale in gravidanza sono:
• aumento delle specie parodontopatogene della placca batterica a
causa della interazioni ormonali;
• diminuzione della risposta immunitaria con rilascio di istamina e
inibizione dei linfociti T;
• aumento di batteri anaerobi con
conseguente acidificazione della
saliva, che perde il suo potere remineralizzante nei confronti dello
smalto, portando ad un aumento
della cariorecettività;
• durante il periodo in cui insorgono
nausea e vomito, alla gestante viene consigliato di assumere spesso
piccole quantità di cibo, causando
un peggioramento della qualità
dell’igiene;
• l’aumento delle spese sanitarie ginecologiche può portare la paziente a trascurare interventi terapeutici da lei ritenuti meno importanti.
Le patologie orodentali vengono rilevate tramite un accurato esame intraorale. Le principali sono:
• gengivite gravidica: arrossamento,
edema, sanguinamento e ipertrofia
causate dall’aumento di estrogeni.
Tale patologia può insorgere già
dal primo trimestre e, solitamente,
scompare spontaneamente dopo il
parto;
• parodontite: infiammazione dei
tessuti di supporto del dente caratterizzata da retrazione gengivale,
distruzione dell’osso e del lega-
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mento parodontale; può svilupparsi in seguito ad una gengivite
trascurata;
• epulide gravidica: neoformazione
benigna derivata da una gengivite
ormonale, che compare di solito
nel primo trimestre e che tende a
presentarsi nella zona interpapillare;
• candidosi: infezione micotica caratterizzata da placche molli e
biancastre che, se rimosse, lasciano una zona edematosa. Si associa
in genere a xerostomia, assunzione
di antibiotici ad ampio spettro e
immunodepressione;
• cheilite angolare: infiammazione
localizzata agli angoli della bocca
rappresentata da esfoliazione della
pelle con successiva comparsa di
tagli, riconducibile a una carenza
vitaminica;
• carie: processo patologico che
comporta il rammollimento del
tessuto dentale e procede con la
formazione di una cavità (8, 9).
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
La paziente in gravidanza, nonostante la sua condizione fisiologica, va
trattata seguendo determinati protocolli, in quanto bisogna considerare il
fatto che qualsiasi terapia coinvolgerebbe sia la donna che il feto.
Le sedute di igiene orale professionale devono svolgersi frequentemente,
con lo scopo di trasmettere le giuste
nozioni alla paziente e prevenire l’insorgenza di patologie orali. L’igienista dentale dovrà:
• eseguire un’accurata indagine
anamnestica;
• effettuare sedute di breve durata,
specialmente nel secondo e terzo
trimestre di gravidanza, altrimenti la prolungata compressione
della vena cava inferiore potrebbe alterare il circolo utero-pla-
centare (10);
• adottare le giuste protezioni in
caso di necessità di radiografie endorali;
• somministrare clorexidina attraverso collutori;
• istruire la paziente circa il mantenimento di un’ottima igiene orale
domiciliare (IOD) e motivarla,
anche attraverso l’ausilio di video, questionari e opuscoli, alla
dismissione di tutte le abitudini
viziate che possono rappresentare
un pericolo per la gravidanza. È di
fondamentale importanza, al fine
di raggiungere risultati ottimali,
che sia i consigli che le istruzioni di
IOD siano personalizzati.
Igiene orale domiciliare
Una corretta Igiene orale domiciliare
è estremamente importante. L’igienista dentale dovrà attuare un councelling motivazionale efficiente al fine
di ottenere la completa compliance
da parte della gestante. A causa delle
problematiche che possono derivare
dall’alimentazione, dalle interazioni
ormonali e dall’aumento dei batteri
anaerobi presenti nel cavo orale, c’è
una maggiore probabilità di insorgenza di patologie orali. Ecco perché
la paziente in gravidanza dovrà prestare maggiore attenzione al mantenimento di un ottimo HI (Hygiene
Index). L’operatore sanitario presterà
le informazioni necessarie, insegnerà
le corrette tecniche di spazzolamento
e di utilizzo dei presidi interdentali,
consiglierà l’utilizzo di spazzolini a
setole morbide, dentifrici e collutori
fluorati, e suggerirà una dieta equilibrata e povera di zuccheri. Nell’eventualità di insorgenza di gengivite,
l’igienista dentale valuterà se raccomandare l’uso di prodotti a base di
clorexidina. Quest’ultima, inoltre,
così come lo xilitolo, riduce la trasmissione di batteri cariogeni dalla
240
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madre al bambino; ne viene quindi
consigliato il consumo sia nei mesi
finali della gravidanza sia nella fase
post partum (9).
IL PAZIENTE ANZIANO
Le migliorate condizioni di vita, una
maggior attenzione alla prevenzione
e ancor più il progresso della tecnologia medico sanitaria, accanto a stili
di vita più salutari, hanno fatto sì che
la vita media sia aumentata (78 anni
per gli uomini e 84 per le donne). I
dati Istat del 2012 ci indicano che ci
sono 148,6 anziani ultrasessantacinquenni ogni 100 giovani. La regione
più anziana è la Liguria, la più giovane la Campania (11). Il rapporto
tra popolazione giovane e anziana
e popolazione in età attiva (indice
di dipendenza) supera il 52% (dati
censimento Istat 2010). L’Italia è ai
primi posti nella graduatoria europea, evidenziando una situazione di
maggiore squilibrio generazionale.
Da ciò consegue che un sempre maggiore numero di anziani necessitino
di cure odontoiatriche che dovranno
tener presente lo stato di invecchiamento e di salute reale del paziente.
Nel mantenimento in salute non solo
del cavo orale, ma anche a livello generale, fondamentale è il ruolo della
prevenzione sia primaria che secondaria e la motivazione ad una corretta igiene orale. Infatti la salute del
cavo orale incide notevolmente sulla
qualità di vita della persona anziana
e sulle capacità di mantenere le abitudine quotidiane come il riuscire a
mangiare in modo adeguato, parlare
chiaramente e correttamente, tenersi
in attività e mantenere dei buoni rapporti familiari e sociali.
Per valutare quanto la salute orodentale può incidere sulla qualità di vita
individuale si può utilizzare il Dental
Impact on Daily Living (DIDL), un
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indice che valuta la percezione che
ognuno ha della propria salute orale
prendendo in cosiderazione comfort,
aspetto, dolore, restrizione alimentare e performance (12).
Eziologia ed eziopatogenesi
Con il termine invecchiamento si intende una progressiva perdita delle
capacità fisiologiche e deterioramento delle strutture tissutali.
Sebbene il termine “anziano” si riferisca ad un soggetto che abbia
almeno 65 anni, può indicare qualcuno più giovane che abbia assunto
gli attributi della persona anziana,
ad esempio una giovane vittima di
un ictus. Peraltro è sbagliato definire
anziano un soggetto vitale ed attivo
indipendentemente dalla sua età.
Di un individuo dobbiamo considerare l’età biologica, che corrisponde
alla sua età fisiologica e che è determinata dalle modificazioni di struttura e di funzioni dell’organismo
(postura, conduzione nervosa, forza
muscolare), e l’età cronologica, cioè
il tempo intercorso dalla nascita.
L’età biologica non sempre è sinonimo di età cronologica, perché i segni
d’invecchiamento si presentano ad
età cronologiche differenti in individui diversi. Alcuni gerontologi hanno
diviso popolazioni anziane in diverse
categorie basate sull’età (13):
• anziani giovani (65-74 anni);
• anziani medi (75-84 anni);
• anziani vecchi (oltre gli 85 anni).
Esiste un’altra classificazione definita
“funzionale” che si basa sul livello di
salute generale e di attività fisica. In
relazione al grado di inabilità, le persone anziane possono essere:
• funzionalmente indipendenti;
• deboli;
• funzionalmente dipendenti.
Durante l’invecchiamento le capacità
funzionali della maggior parte degli
organi diminuiscono, con rallenta-
mento del metabolismo delle cellule;
i tessuti mostrano segni di disidratazione, atrofia, fibrosi, minore elasticità e ridotta capacità riparativa.
Anche il cavo orale subisce, durante
l’invecchiamento, dei processi fisiologici di deterioramento morfologico e
funzionale. Spesso a questo fisiologico cambiamento si aggiungono altre
patologie sistemiche che comportano
il sottoporsi a diverse terapie farmacologiche.
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
L’anziano di per sé ha una maggiore
prevalenza di problemi legati al cavo
orale, che comprendono sia i tessuti
duri che quelli molli, non tanto per il
naturale e fisiologico invecchiamento, ma per una più elevata incidenza
di patologie che interessano direttamente il cavo orale.
Come precedentemente detto, non
sempre l’età biologica corrisponde
all’età fisiologica, per cui se da un
lato ci sono casi di un buon invecchiamento in cui c’è anche un buon
mantenimento della salute orale,
dall’altro ci sono perdita di numerosi
elementi dentali, lesioni di tipo neoplastico della mucosa orale che possono causare limitazioni funzionali e
parodontopatie. A questo quadro si
devono aggiungere gli effetti negativi
di malattie sistemiche che spesso si
presentano insieme (comorbilità) e la
polifarmacoterapia con i suoi effetti
secondari, come ad esempio la xerostomia o le candidosi (14).
Nei soggetti anziani possono coesistere problematiche patologiche
come disturbi della mobilità, Parkinson, demenza, disturbo del ritmo
sonno-veglia, problemi cardiovascolari, renali, epatici, diabete, artrosi e
stati depressivi (15).
Anche i problemi economici e la difficoltà di accedere ai servizi di assisten-
241
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za rendono faticosa la prevenzione e
la cura delle patologie del cavo orale.
L’assistenza odontoiatrica dovrebbe
essere affrontata tenendo conto di
tutte le problematiche patologiche,
psicologiche e socioeconomiche e in
stretta collaborazione tra odontoiatra, igienista dentale, geriatra.
La raccolta di una attenta anamnesi che tenga anche ben presente le
alterazioni funzionali del paziente,
come ad esempio la perdita dell’udito, della vista, della sensibilità tattile
e delle capacità cognitive, permetterà
agli operatori odontoiatrici di stilare
il piano di cura e prevenzione più
adatto al paziente.
Manifestazioni orali associate
al quadro sistemico specifico
Con l’avanzare dell’età una delle più
frequenti patologie a cui i pazienti
sono esposti è la malattia parodontale. Una delle conseguenze è l’esposizione delle superfici radicolari con
una più frequente comparsa di carie
a livello cervicale.
Da un punto di vista clinico, la carie
radicolare si presenta con il coinvolgimento di una superficie della radice dentale, o in casi particolari può
svilupparsi circolarmente intorno alle
radici stesse.
Si è detto che la perdita di tessuto
duro del dente debba essere considerata fisiologica con l’avanzare dell’età, tuttavia la presenza di bordi coronali taglienti e di residui radicolari
deve essere attentamente valutata al
fine di evitare lesioni traumatiche di
difficile risoluzione in casi di complicate situazioni sistemiche che possono alterare le difese immunitarie.
Tra le patologie più comuni delle
mucose riscontrate nell’anziano troviamo:
• lichen planus: è una malattia mucocutanea relativamente comune,
a carattere cronico e dall’eziolo-
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gia sconosciuta. La patogenesi
del lichen planus è strettamente
collegata a un’alterata immunoregolazione mediata dai linfociti T
citotossici che determina un danno
dei cheratinociti epiteliali;
• lesioni leucoplasiche precancerose:
sono alterazioni della mucosa orale che presentano una maggiore
possibilità statistica di trasformazione maligna rispetto alla mucosa
indenne. Il 60% dei carcinomi del
cavo orale è preceduto o coesiste
con una lesione preneoplastica, il
restante 40% dei casi origina da
una mucosa sana;
• cheilite angolare: determinata da
carenze vitaminiche, dalla perdita
degli elementi dentari posteriori
che determina ristagno di saliva
e conseguente macerazione della
mucosa degli angoli della bocca.
I principali agenti eziologici sono
la candida albicans e lo streptococcus mutans. La manifestazione
clinica più frequente è rappresentata da fessurazioni dolorose che
si irradiano agli angoli della bocca
(fig. 1);
• candidosi: il termine si riferisce ad
un gruppo di lesioni che possono
interessare le mucose del cavo orale, sostenute da miceti appartenenti al genere candida.
• xerostomia: causata da patologie,
degenerazione delle ghiandole salivari o come conseguenza di terapie. Il paziente che ha la sensazione
di avere la bocca asciutta lamenta
difficoltà nella deglutizione, nell’eloquio e nella masticazione (16).
Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi (tab. 2)
Un approccio corretto al paziente
anziano deve necessariamente tenere
in considerazione un’attenta raccolta
anamnestica sullo stato di salute generale e sullo stato del cavo orale.
Protocolli di igiene orale
Limitare la durata della seduta di igiene
e fare pause frequenti
Non esigere risposte rapide alle
richiesta di cambiamento di posizione o
di risciacquo
Suggerire cure post trattamento per
favorire la guarigione dei tessuuti,
lasciando indicazioni scritte. (es Tipo di
apzz, dentifricio, collutorio...)
Motivare il paziente, facendo
leva sull’importanza di un buon
mantenimento dell’igiene orale per una
buona salute generale.
Fissare degli obiettivi raggiungibili
facilmente dal paziente e verificarne i
progressi.
fig. 1
tab. 2
La valutazione di dati raccolti permetterà all’igienista dentale, in collaborazione con l’odontoiatra, di
stilare un corretto programma terapeutico. In cartella andranno riportati valutazioni e diagnosi di:
• stato di salute attuale e farmacoterapia;
• disabilità fisiche;
• stato emozionale;
• dieta seguita;
• stili di vita.
L’esame obiettivo del cavo orale
comprende la valutazione oltre che
dei tessuti duri (erosioni, abrasioni,
carie…) anche delle mucose, delle
ghiandole salivari e la rilevazione
degli indici parodontali. Se il paziente è un portatore di protesi mobile
è necessario valutare attentamente
le mucose per intercettare eventuali
lesioni traumatiche. Sarebbe buona
norma limitare la durata delle sedute di igiene e lasciare agio al paziente
di fare anche delle pause durante il
trattamento.
Di fondamentale importanza risulta
essere una buona motivazione e delle
chiare istruzioni di igiene orale domiciliare.
Per facilitare la comprensione bisogna cercare di dimostrare diretta-
mente, con l’ausilio di specchi, l’utilizzo degli strumenti di igiene orale
quotidiana (spazzolino, filo, scovolino eccetera).
I protocolli operativi devono necessariamente tener conto dello stato di
salute generale del paziente e della
sua collaborazione.
242
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Igiene orale domiciliare
Come precedentemente sottolineato
l’igienista dentale deve istruire il paziente anziano ad un buon mantenimento domiciliare evitando però di
dare troppe nuove informazioni in
una sola volta e di introdurre nuove
metodiche di igiene orale, ma modificando e migliorando quelle già in
atto.
In considerazione delle reali capacità
manuali, della collaborazione o dei
limiti legati all’età bisogna porre al
paziente obiettivi facilmente raggiungibili. Ai pazienti con qualche disabilità manuale può essere di aiuto l’utilizzo dello spazzolino elettrico.
Spesso i pazienti anziani sono portatori di manufatti protesici e, a seconda della tipologia, l’igienista dentale
dovrà modulare le istruzioni di igiene
orale.
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Manufatti protesici più comuni negli anziani
• Protesi totali rimovibili
• Overdenure
• Protesi parziali rimovibili
• Protesi fisse
Il paziente portatore di protesi mobile
deve essere istruito sulla manutenzione
del manufatto e sul mantenimento in
buona salute dei tessuti sottostanti. La
pulizia della protesi deve essere fatta
dopo ogni pasto utilizzando uno spazzolino specifico e avendo cura di spazzolare tutte le superfici, è opportuno
utilizzare periodicamete le soluzioni
disinfettanti e detergenti.
I detergenti comunemente in commercio sono a base di:
• perossidi alcalini che disciogliendosi producono idrogeno (efficaci
solo se la protesi è ben pulita anche dai residui alimentari);
• soluzioni a base di ipoclorito che
hanno capacità antibatteriche e
detergenti e che vanno preparate
diluendo un cucchiaio di ipoclorito al 5% in un bicchiere di acqua.
Nel caso di protesi totale, almeno
una volta al giorno è necessario detergere le mucose utilizzando uno
spazzolino morbido (17, 18).
Nel caso in cui siano presenti riabilitazioni protesiche “tradizionali” o su
impianti, bisogna fornire, dimostrandole direttamente, le istruzioni di
igiene orale per la pulizia degli spazi
interprossimali attraverso scovolino
e/o filo interdentale.
COUNSELLING MOTIVAZIONALE E COMUNICAZIONE NEI
PAZIENTI CON PATOLOGIE
SISTEMICHE DI INTERESSE
ODONTOIATRICO
Già si è a lungo parlato di come una
comunicazione efficace possa garantire compliance, fidelizzazione, soddisfazione del professionista e del
paziente, diminuire i contenziosi e promuovere un “marketing” etico (19).
Ma come comportarsi praticamente
con alcune tipologie speciali di pazienti come quelle in oggetto? Sulla scia
della Medicina Centrata sul Paziente è
imprescindibile considerare gli aspetti
personali degli assistiti, lo stile di vita
e il modo di percepire e vivere la malattia (Illness) (20), per fare in modo
che il counselling possa esser loro utile
a fronteggiare le difficoltà, ricorrere e
potenziare le risorse personali, facilitare la presa di decisioni.
APPROCCIO AL PAZIENTE
DIABETICO
Modalità comunicative
Modulare gli interventi motivazionali valutando lo stato di Illness;
dimostrare comprensione verso le
difficoltà riportate e trovare insieme
strategie per fronteggiarle. Nel caso
in cui il paziente dimostri un tono
dell’umore particolarmente depresso,
cercare un canale comunicativo privo
di invadenza, per consentire l’espressione di reali disagi, suggerendo di
consultare uno psicologo.
Autopercezione di malattia
Leva motivazionale
Nel paziente insulino-dipendente si
riscontrano maggiori livelli di autopercezione rispetto al paziente con
diabete di tipo 2, poiché questi è
portato a doversi occupare quotidianamente delle conseguenze che il disturbo comporta. Tuttavia entrambe
le categorie non sono particolarmente coscienti di come effettuare un’efficace prevenzione (21) né dell’impatto
che le abitudini, gli stili di vita e le
condizioni orali possano avere sulla
patologia e viceversa (22).
È utile la leva salutistica per sottolineare gli effetti che la malattia ha
sulle condizioni parodontali. Altresì
è valido il rinforzo positivo per incrementare l’efficacia (26, 27).
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
Autopercezione di malattia
Caratteristiche psicologiche
Una delle complicanze è il possibile
sviluppo di sindromi depressive, caratterizzate da un basso tono dell’umore,
calo dell’autostima e anedonia (23).
Interventi motivazionali
Rimarcare la relazione tra diabete e
malattia parodontale, motivare all’igiene orale e richiami frequenti. A
livello generale è necessario ricordare l’importanza dell’esercizio fisico,
il controllo del regime alimentare, la
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cessazione dell’abitudine al fumo, il
corretto utilizzo e somministrazione
dei farmaci (ove è richiesto dalla terapia) e l’automonitoraggio dei livelli
di zucchero nel sangue (24, 25).
Si tratta di patologie di interesse psichiatrico caratterizzate dal rifiuto ad
ammettere la gravità delle condizioni
fisiche (28). Questo aspetto e l’alterata attribuzione di significato al cibo
come nutrimento testimoniano un’incapacità di percepire la malattia.
Caratteristiche psicologiche
Il disturbo è contraddistinto da un’alterazione del modo in cui il soggetto
vive il peso e la forma del corpo (29).
È fondamentale non attribuire esclu-
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sivamente il problema alle donne, in
quanto non è il sesso esclusivo ad esserne affetto, ma soprattutto perché
l’ossessione verso particolari ideali
estetici sta incrementando l’incidenza
del disturbo nei giovani maschi: dapprima emergendo come fenomeno di
machismo nelle palestre, poi incrementando verso condotte ortoressiche e successivamente sviluppandosi
in patologia (30).
Interventi motivazionali
Questi pazienti tendono a lavarsi
spessissimo non solo a causa dell’emesi, ma anche per una cura ossessiva del corpo; vanno suggeriti tempi e
modalità di spazzolamento adeguati
e consigliati sciacqui o spray a base
di bicarbonato dopo gli episodi di
vomito e utilizzo di fluoro (31). Bisogna inoltre incoraggiare l’assunzione
di almeno un pasto al giorno (in caso
di AN), scoraggiare condotte compensatorie, aumentare il livello di
self-perception rispetto al problema e
mostrare allo specchio le conseguenze orodentali. È opportuno promuovere il contatto con uno psichiatra.
Modalità comunicative
Si denotano difficili interazioni comunicativo-relazionali: se si sospetta
la presenza di un DA non ci si deve
aspettare che il soggetto lo confermi;
potrebbe essere utile fare domande aperte permettendo una libera
espressione da parte dell’assistito.
Questa non avverrà immediatamente, a meno che il soggetto non sia già
in cura, ma saranno le capacità comunicative, le doti umane del professionista e la graduale costruzione di
un rapporto di fiducia a permetterlo.
Leva motivazionale
Qualsiasi leva risulta di scarsa effi-
cacia poiché il disturbo è complesso: stato psichico, paure e angosce
esistenziali in atto non danno spazio
ad altri bisogni (32). Può essere utile
la leva estetica poiché giovani donne
possono cercare cure odontoiatriche, prima che mediche, perché preoccupate dall’aspetto dei denti (33).
Altra leva è quella dell’evitare il dolore: alcuni tendono a non presentarsi dal dentista a causa della paura
di provare dolore, spesso in relazione all’alta ipersensibilità dentinale
già esistente data dalla presenza di
erosioni (34).
APPROCCIO ALLA PAZIENTE IN
GRAVIDANZA
Autopercezione dello stato di salute/
fragilità
La preoccupazione primaria è rivolta alla salute del feto, specie per la
primipara, perciò le donne sono particolarmente attente ad acquisire e
mantenere stili di vita salubri in gravidanza, che talvolta abbandonano
progressivamente dopo il parto (35).
Gli alti livelli di autopercezione sono
dati anche dalle numerose indagini
diagnostiche richieste dai ginecologi,
tuttavia non viene percepito il sanguinamento gengivale come un indicatore di infiammazione (36).
Caratteristiche psicologiche
Durante l’attesa la donna rielabora il
passato per progettare il futuro e passare da figlia a madre, dimostrando a
se stessa e agli altri di essere in grado
di portare a termine la gravidanza
e dare alla luce un figlio sano. Questa fase di regressione è funzionale a
renderla sensibile ai reali bisogni del
bambino, ma la espone a sbalzi di
umore e confusione per adeguare la
propria identità (37).
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Interventi motivazionali
Bisogna sfatare i miti della pericolosità dei trattamenti di prevenzione
suggerendo almeno tre visite durante la gravidanza (38), preparare alle
conseguenze che il cambiamento ormonale potrebbe produrre nel cavo
orale e all’incremento dell’esposizione
al rischio (39), promuovere l’utilizzo
di fluoro/ bicarbonato all’occorrenza
e una corretta gestione degli episodi emetici. È opportuno sconsigliare
anestesie e radiografie e l’assunzione
di farmaci se non strettamente indispensabili e in accordo con il medico,
sostenere uno stile di vita salubre incoraggiando la cessazione dell’abitudine
al fumo e il consumo di alcool (40).
Modalità comunicative
Parlare in maniera calma e serena rassicura la madre che assume normalmente un atteggiamento misto tra ansia e curiosità. Le informazioni devono
essere espresse con chiarezza e completezza, dando l’opportunità di approfondire gli argomenti con ulteriori
domande. Per la gestante è più importante sciogliere dubbi che affrontare
la sessione clinica di per sé, pertanto
bisogna dedicare tempo al dialogo e
prediligere un approccio narrativo. Il
professionista deve quindi apparire
neutro a livello emotivo, ma partecipe
dal punto di vista umano, per riconoscere il vissuto femminile dell’evento e
sostenere l’accettazione graduale dei
cambiamenti fisici e personali (37).
Leva motivazionale
La madre si sente responsabile della
salute del figlio e le aspettative determinano un legame anticipato con il
nascituro; il senso di colpa per un
figlio malato dato dal mancato adeguamento ai consigli può determinare una crisi profonda della puerpera.
MAR 2014 XXV (3)
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CORSO FAD
La leva adeguata è quella salutistica
nei confronti del figlio, promuovendo il senso di sicurezza.
APPROCCIO AL PAZIENTE
ANZIANO
Autopercezione dello stato di salute/
fragilità
Le modalità di invecchiamento sono
personali e determinate dalle esperienze: spesso età biologica e mentale
del soggetto appaiono svincolate, in
una società dove si assiste all’allungamento della vita media e di durata dei
denti. L’autopercezione è mediata da
molteplici fattori: educazione, livello
culturale, livello economico, grado di
autosufficienza, stile di vita; ciò può
essere elemento rilevante per la prevenzione, l’intercettazione e la cura
delle patologie (41). L’anziano tende
a credere che sia fisiologico prima o
poi perdere i denti, dal momento che
invecchia tutto il corpo, noncurante
di poter provvedere al loro efficace
mantenimento.
Caratteristiche psicologiche
La progressiva perdita di autonomia e
la necessità di rallentare i propri ritmi,
scatenano sentimenti negativi ed emozioni legate alla solitudine. Le condizioni orali sfavorevoli possono portare
a sviluppare depressione ed insicurezza, calo dell’autostima e rinuncia alla
vita (42). Gli anziani sono legati alle
proprie abitudini e il fatto di affrontare dei cambiamenti li porta a voler
minimizzare le complicanze di salute,
negare i problemi, ritardare le cure
dentistiche e preferire l’autocura (43).
Interventi motivazionali
Informare chiaramente riguardo le
necessità del cavo orale orientandosi
su consigli pratici (gestione spazzolamento e protesi) (44). Promuovere stili di vita salubri e rapportare le
necessità orali alla salute sistemica,
riferendosi anche alle esigenze nutrizionali, l’interazione con i farmaci e
le capacità di masticazione (45, 46).
Le riabilitazioni protesiche e i bisogni
clinici vanno rapportate ad attitudini, preferenze, spirito di accettazione
in maniera graduale, in rapporto alle
necessità estetiche e sociali sempre più
emergenti (47), indagabili attraverso
questionari specifici, come GOHAI e
OHIP-14, e interviste strutturate. Se
l’assistito non fosse autosufficiente,
bisogna calibrare l’intervento sulla
base delle capacità psicofische, coinvolgendo i caregiver di riferimento.
Modalità comunicative
Bisogna proporre cambiamenti come
opportunità e non come limitazioni, spronando il soggetto a mettersi
alla prova e facendogli acquistare
sicurezza e familiarità con metodi e
strumenti innovativi. Parlare chiaramente e ripetere più volte i concetti,
accertandosi di avere un feedback
corretto. Rafforzare la relazione facendo argomento di conversazione
riguardo agli hobby, ai nipoti, ai tempi passati: gli anziani amano aprirsi,
raccontare ed esprimere nel dettaglio
come si sentono; bisogna pertanto
prevedere tempi lunghi di seduta.
Leva motivazionale
È utile la leva economica quando si
riesce a far apprezzare al paziente che
prevenzione e cura adeguate costituiscono un investimento in salute e in
benessere, ma soprattutto monetario
a lungo termine. Altra leva è quella
funzionale: dare la possibilità di continuare a masticare e parlare correttamente garantisce collaborazione,
apportando anche risvolti sociali.
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33.Kaneko A et al. Smoking trends before, during, and
TEST DI APPRENDIMENTO
1. I FARMACI CHE, SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DELLA
FDA, RAPPRESENTANO IL PIÙ ALTO FATTORE DI RISCHIO
PER LA PAZIENTE IN GRAVIDANZA, APPARTENGONO ALLA
CATEGORIA
a. B
b. C
c. X
d. D
c. per non danneggiare il feto
d. nessuna delle precedenti
2. L’EPULIDE GRAVIDICA È
a. neoformazione benigna derivante da una gengivite ormonale
b. neoformazione benigna che si presenta sempre dopo il primo
trimestre gestazionale
c. neoformazione maligna con localizzazione interpapillare
d. neoformazione maligna che compare nel primo trimestre
gestazionale
6. LA CLOREXIDINA
a. non va assolutamente consigliata alla paziente gravida
b. va consigliata sia durante la gravidanza che nel periodo di
allattamento
c. va somministrata solo durante le sedute di igiene orale
professionale
d. va consigliata solo durante il periodo gestazionale
3. L’AUMENTO DI BATTERI ANAEROBI NEL CAVO ORALE
COMPORTA
a. diminuzione dell’acidità del pH salivare
b. aumento dell’acidità del pH salivare con conseguente diminuzione
della cariorecettività
c. aumento dell’acidità del pH salivare con conseguente aumento della
cariorecettività
d. nessuna alterazione del pH salivare
7. QUALI FATTORI POSSONO PORTARE
ALL’INSORGENZA DI PATOLOGIE ORALI NELLA PAZIENTE IN
GRAVIDANZA?
a. l’alimentazione
b. l’aumento di batteri anaerobi
c. le interazione ormonali
d. tutte le precedenti
5.
a.
b.
c.
d.
8. LE ASPETTATIVE DI VITA MEDIA SECONDO GLI ULTIMI DATI
SONO
a. 80 per gli uomini, 90 per le donne
b. 80 per le donne, 90 per gli uomini
c. 78 per gli uomini, 84 per le donne
d. uguali per gli uomini e le donne
4. PERCHÉ LA SEDUTA DI IGIENE ORALE PROFESSIONALE
CON LA PAZIENTE IN GRAVIDANZA DEVE ESSERE DI BREVE
DURATA?
a. per evitare la troppa compressione della vena cava inferiore
b. per non stancare la paziente
246
fad II parte.indd 246
LA PAZIENTE IN GRAVIDANZA VA MOTIVATA TRAMITE
councelling motivazionale personalizzato
questionari e opuscoli
video
tutte le precedenti
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CON IL TERMINE COMORBILITÀ SI INTENDE
il manifestarsi in più soggetti della stessa malattia
il manifestarsi di più patologie nello stesso soggetto
il manifestarsi di un quadro patologico in più soggetti insieme
nessuna delle precedenti
a.
b.
c.
d.
10. LE SEDUTE DI IGIENE ORALE PROFESSIONALE CON IL
PAZIENTE ANZIANO
a. devono essere preferibilmente brevi
b. devono prevedere frequenti pause
c. devono dare semplici istruzioni sui presidi dominciliari
d. A+B+C
COMUNICATIVO CON IL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBI
ALIMENTARI?
fare domande dirette
prediligere domande aperte favorendo la libera espressione
non vedere il problema perché di sola competenza dello psichiatra
spaventare il paziente per scuoterlo a contattare uno psichiatra
15. INDIVIDUA LA RISPOSTA SCORRETTA RELATIVA AI LIVELLI DI
AUTOPERCEZIONE DELLA PAZIENTE IN GRAVIDANZA
a. il livello è alto perché consapevole del momento di vita delicato
rispetto alla salute figlio
b. il livello è alto per la richiesta di numerose indagini strumentali e
diagnostiche da parte dei ginecologi
c. il livello è alto e stili di vita salubri vengono adottati e mantenuti
anche dopo il parto
d. il livello è individuale, ma tendenzialmente medio-alto
11. IN TEMA DI AUTOPERCEZIONE IL PAZIENTE DIABETICO
a. è perfettamente cosciente dell’impatto che salute orale e stili di
vita hanno sulla malattia
b. è cosciente solo colui che è affetto dal tipo 1
c. è cosciente solo colui che è affetto dal tipo 2
d. entrambi non sono coscienti
16. INDIVIDUA LA RISPOSTA CORRETTA RIGUARDO ALLA
MODALITÀ COMUNICATIVA DA ADOTTARE CON LA PAZIENTE
IN GRAVIDANZA
a. calibrare le informazioni a seconda del numero della gravidanza in
corso
b. la comunicazione è tendenzialmente più semplice con le primipare
c. optare per una comunicazione narrativa
d. fornire le informazioni con completezza ma in poco tempo
12. TRA LE COMPLICANZE DEL DIABETE PUÒ PRESENTARSI A
LIVELLO PSICOLOGICO
a. depressione
b. iperattività
c. enuresi
d. episodi maniacali
17. L’AUTOPERCEZIONE DEL PROPRIO STATO DI SALUTE NEL
PAZIENTE ANZIANO È MEDIATA DA
a. educazione, livello culturale, livello economico, grado di
autosufficienza, mantenimento delle capacità cognitive, stile di vita
b. le sue capacità di fronteggiare il mondo circostante
c. un concetto statico che si acquisisce alla nascita
d. un concetto dinamico determinato dalla somma di diversi fattori con
implicazioni fisico-emotivo-psicologico-sociali concorrono a sviluppare la
capacità di gestire in maniera soddisfacente gli atti quotidiani
13. L’INCIDENZA DEI DISTURBI ALIMENTARI RIGUARDA
PRINCIPALMENTE
a. maschi e femmine in rapporto 1:1
b. prevalentemente le femmine
c. prevalentemente i maschi
d. esclusivamente le femmine
14. QUAL È LA MIGLIORE MODALITÀ DI APPROCCIO
247
fad II parte.indd 247
44.Palmer CA. Gerodontic nutrition and dietary counseling
for prosthodontic patients. Dent Clin North Am 2003
Apr;47(2):355-71.
45.Dindaroǧlu F, Doğan S, Erdinç AM. Smile esthetics: age
reòated changes, and objective differences between
social and spontaneous smiles. J Clin Pediatr Dent
2011 Fall;36(1):99-106.
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Tandheelkd. 2011 Apr;118(4):215-7.
47.Johnson TE, Shuman SK, Ofstenhage JC. Fitting
the pieces togheter: treatment planning in the
geriatric dental patient. Dent Clin North Am 1997
Oct;41(4):945-59.
MAR 2014 XXV (3)
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