AVVELENAMENTI
Veleni :
sostanze chimiche che producono reazioni avverse
Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…)
Uso NON umano (detergenti, prodotti chimici industriali, cosmetici, piante…)
Effetti :
Locali (cute, mucose, polmone, gastro….)
Sistemici
entrambi
(Locali : reazione non specifica - ossidazione, denaturazione proteine, solubilizzazione…)
AVVELENAMENTI ACUTI
VIE DI ESPOSIZIONE (dati USA)
• ingestione orale
79%
• cutanea
7%
• oftalmica
6%
• inalazione
5%
• morsi e punture di insetti
3%
• iniezione
0,3%
Centro antiveleni – Ospedali Niguarda Milano
tt
AVVELENAMENTI ACUTI
Epidemiologia in Italia
Alcune centinaia di migliaia di casi / anno
Circostanze:
Tentato suicidio o abuso di sostanze:
> adulti
Intossicazioni accidentali:
> bambini
Gravità degli avvelenamenti
Lieve:
80%
Moderata :
10%
Severa:
10%
AVVELENAMENTI ACUTI
Epidemiologia negli USA
DECESSI DA AVVELENAMENTI
• i più comuni sono quelli da CO
• farmaci più spesso in causa:
sedativo-ipnotici, antidepressivi, analgesici, stimolanti o
droghe, cardiovascolari, farmaci per l’asma
• sostanze tossiche più spesso in causa:
sostanze chimiche inorganiche, alcoli e glicoli, detergenti e
idrocarburi
APPROCCIO
ALL’AVVELENAMENTO ACUTO
•Sul territorio
•In pronto soccorso
(ambulatorio, ambulanza)
•In ospedale
IMPERATIVO : FARE DIAGNOSI !!!!
----Fondamentale il dato anamnestico
--- SE MANCA ANAMNESI L’AVVELENAMENTO E’ DIAGNOSI DI ESCLUSIONE
in presenza di:
alterazioni dello stato neuro/sensoriale, fenomeni neuro-vegetativi,
depressione / stimolazione Sistema Nervoso, aritmie, ipo- / iper-termia
ANAMNESI
Dal paziente, parenti, primi soccorritori,…
Chi
Informazioni anagrafiche, mediche, psichiatriche,
lavorative, socio-economiche
Che cosa
Potenziali sostanze tossiche (farmacologiche, lavorative,
ambientali,..); via di esposizione, sintomi (vomito, sindromi
tossicologiche..)
Quando
Ora dell’intossicazione, ora di comparsa dei sintomi
(latenza esposizione-sintomi) e loro evoluzione
Dove
Luogo dell’esposizione (casa, lavoro, comunità); presenza di
indizi (contenitori, lettere…)
Perché
Accidentale (errore generico, intossicazione alimentare,
ambientale, lavorativa, farmacologica) o volontaria (autolesiva,
abuso di sostanze illecite, omicidio)
CON O SENZA DATO ANAMNESTICO:
Esame obiettivo (cardiovascolare, pneumo, neurologico – non focale- )
PA
FC
F. Respiratoria
Idratazione
T °C
AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE ESTERNO
1. raccolta delle informazioni dal paziente o testimoni
2. garantire la sopravvivenza del paziente e del soccorritore
3. interventi immediati:
•
rimozione dei tossici evitandone il contatto
•
valutazione dei segni vitali (respiro, polso, coscienza, pupille)
•
controllo della pervietà delle vie aeree (protesi, corpi estranei)
•
rianimazione cardiopolmonare, se necessaria
•
sistemazione del paziente in coma nella posizione di sicurezza
•
ricerca di segni specifici di intossicazione per orientare diagnosi
•
organizzazione del trasporto in ospedale
AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE OSPEDALIERO
1) Accesso venoso
2) Vie respiratorie : libere;
intubare, ventilare
Terapia di supporto (correzione dati patologici e prevenzione complicanze secondarie)
da monitoraggio segni vitali
3) Identificazione della sostanza
per riduzione assorbimento / aumento eliminazione o antidoto
Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 1
Valutare - ABC
- vie aeree
- respirazione
- circolazione
Pz. cosciente
Applicare BLS
 livello di coscienza
• Glucosio 50%
• Naloxone
• Flumazenil
• O2
Miglioramento
Valut. neurologica
• ipoglicemia
• oppiacei
• benzodiazepine
• CO
No miglioramento
• anamnesi
• es. obiettivo
• es. laboratorio
• DD con altre
cause di coma
AVVELENAMENTI ACUTI
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami biochimici e strumentali
• Esami tossicologici
Avvelenamenti Acuti
ES. OBIETTIVO
Sindromi psico/neurologiche
Colinergica
Confusione, depressione SNC, convulsioni, miosi;
Scialorrea, lacrimazione, sudorazione, broncorrea,
incontinenza urinaria, diarrea, vomito;
Dolori addominali, fascicolazioni muscolari; Bradicardia
e ipotensione, o tachicardia e ipertensione
Insetticidi organofosforici,
carbammati, fisostigmina,
nicotina, alcuni funghi
Anticolinergica
Agitazione, delirio, convulsioni, midriasi;
Cute asciutta e arrossata, riduzione delle secrezioni,
ritenzione urinaria, ipertermia (lieve)
Mioclonie, aritmie, ipertensione
Antidepressivi (triciclici),
antipsicotici, atropina
antistaminici, antispastici,
antiparkinsoniani, funghi,
Simpaticomimetica
Eccitazione, convulsioni, midriasi;
Sudorazione, piloerezione, iperpiressia
Tachicardia, ipertensione (ipotensione e aritmie nei casi
gravi)
Cocaina, amfetamina,
metamfetamina, ecstasy,
caffeina, decongestionanti
(efedrina, pseudoefedrina)
Sedativaipnotica
Coma, depressione respiratoria, miosi,
Ipotermia iporeflessia, ipotensione
Benzodiazepine, barbiturici,
eroina, etanolo
AVVELENAMENTI ACUTI
Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità)
•Funzione renale
•Funzione epatica
•Glicemia
•Emocromo
•Lattato
•Elettroliti sierici e urinari (Na,K,Cl, Ca)
•Osmolarità (gap osmolare : etanolo, alcool isopropilico, metanolo,
glicole etilenico)
•Emogasanalisi (…..acidosi metabol. da salicilati)
se possibilmente utili:
Carbossiemoglobina
•Colinesterasi plasmatiche
AVVELENAMENTI ACUTI
Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità )
•ECG
sindromi psico/neuro
(aritmie da farmaci; QT lungo : As, Tl, Li, Mg)
•Rx torace Edema polmonare (CO, Cn, paraquat, gas
irritanti – Cl, NO2, fumi metallici -)
Polmonite da aspirazione (derivati petrolio)
se possibilmente utili:
•Rx addome
•EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)
AVVELENAMENTI ACUTI
Esame tossicologico:
La richiesta di un es. tossicologico è dettata dalla possibilità di
ottenere:
• una risposta che possa confermare un sospetto diagnostico o
porre una diagnosi differenziale
• una risposta che possa determinare un approccio terapeutico
specifico (antidoto, tecnica di depurazione) in tempo utile
(paracetamolo, ferro, digitale, glicole etilenico, HbCO, litio,
metanolo, salicilati, teofillinemia).
Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 2
• anamnesi
• es. obiettivo
• es. laboratorio
S. tossica o sostanze
NON identificate
Sintomi LIEVI
Sintomi GRAVI
S. tossica o sostanze
IDENTIFICATE e pericolose
ANTIDOTO
Carbone
attivato
Somministr.
antidoto
Osservazione per
4-6 ore
Evacuazione gastrica
Carbone attivato
Catarsi, lavaggio int.
NO antidoto
CARBONE ATTIVATO
Sostanza ottenuta per pirolisi di un substrato organico, lavato con acido,
attivato da un flusso gassoso ossidante ad alta temperatura (600-900 °C),
per permettere un numero di pori tale da portare la superficie adsorbente
sino a 3500 mq/g.
Razionale d’uso: adsorbe la sostanza tossica con cui viene
a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità
assorbibile ( - 70% se somministrato entro 5’).
Alcune sostanze non vengono adsorbite:
composti ionizzati e sali molto dissociati
CARBONE ATTIVATO
Modalità di somministrazione:
• Utilizzare esclusivamente carbone vegetale attivato in polvere,
per os o per sondino naso-gastrico.
• Dosaggio raccomandato: 1 g/ kg di peso corporeo, per adulti e
bambini, da diluire in acqua (10 ml ogni g di carbone)
• Può essere somministrato in dose unica (in 1-2
somministrazioni ravvicinate, entro la prima ora) oppure in
dosi ripetute
• Somministrare lentamente in 20-30 min, per evitare il vomito
CARBONE ATTIVATO
Controindicazioni:
• Mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree
• Lesioni del tratto gastrointestinale da agenti corrosivi
( perforazione, emorragia) : impedisce endoscopia
Complicanze:
• Vomito
• Ostruzione colica (per dosi ripetute) : catartici /
mannitolo, per impedire stipsi
• Polmonite ab ingestis
CARBONE ATTIVO
Efficacia su :
Efficacia ridotta su :
Anfetamine
DPH
Aspirina
Antidepressivi triciclici
Clorpromazina
Chinina
Solfato ferroso
Malathion
Acidi
Alcali
Alcool
Litio
EVACUAZIONE GASTRICA
Razionale: permette di rimuovere parte della sostanza tossica
presente nello stomaco (attraverso lavanda gastrica o emesi
indotta farmacologicamente), riducendone così l’assorbimento.
AVVELENAMENTI ACUTI
Evacuazione gastrica
LAVANDA GASTRICA
Ottenere il consenso del paziente (altrimenti, esecuzione difficile)
Eseguita da 2 operatori esperti
Disponibilità di materiale per intubazione e rianimazione cardiopolm.
Pz in decubito laterale sn ed in leggero Trendelenburg, o semised.
Sonde orogastriche di grosso calibro (adulto 12-13 mm, bamb. 7-8)
Controllare posizione sonda nello stomaco mediante insuffl. d’aria
Prima di iniziare il lavaggio, aspirare campione di contenuto gastrico
Per il lavaggio, introdurre ogni volta piccoli volumi d'acqua potabile a
temperatura ambiente (200 ml nell'adulto, 10 ml/Kg nel bambino) ed
accertarsi che il volume aspirato sia circa pari al volume di liquido introdotto
(tenere il bilancio), per evitare la progressione del contenuto gastrico in
duodeno; nel bambino molto piccolo utilizzare sol. fisiologica a temperatura
ambiente per evitare ipotermia ed emodiluizione
Continuare il lavaggio fino ad ottenere un efflusso chiaro
LAVANDA GASTRICA
Complicazioni:
• broncospasmo, ipossia, polmonite ab ingestis, perforazione o
lesioni esofagee, sindrome vagale, aritmie, iponatremia,
ipotermia.
Controindicazioni:
• vie aeree non protette (pz con depressione dello stato stato di
coscienza, senza intubazione tracheale).
• ingestione di caustici (con eccezione per casi specifici indicati dal
Centro Anti-Veleni)
• presenza di lesioni esofagee o gastriche
• rischio di aspirazione; l'ingestione di idrocarburi e di sostanze
schiumogene sono controindicazioni relative, per le quali deve
essere consultato un CAV
EMESI
Sciroppo di ipecacuana (7%):
stimolazione diretta dello stomaco e azione centrale sui
chemorecettori
bambini 6-12mesi:
5-10 ml
bambini 1-12 anni:
15 ml
adolescenti ed adulti:
30 ml
preceduti o seguiti da 240 ml di acqua
agisce in 20 min (entro 30 min. il 90% dei pz. vomita, con 3-4
episodi nelle ore successive)
Alternativa : acqua e sapone !!