POLMONE: PATOLOGIA
NEOPLASTICA
M. Zompatori
Istituto di Radiologia – Università di Parma
MALATTIE NEOPLASTICHE
Nell’ambito della patologia neoplastica del parenchima
polmonare si possono individuare due grandi problematiche
clinico-radiologiche.
•NODULO POLMONARE SOLITARIO
•NEOPLASIA POLMONARE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Nella vecchia terminologia si parlava di lesione “a moneta”
(coin lesion).
I criteri fondamentali per la definizione sono:
•Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm)
•Numero: singola
•Margini: netti
•Forma: rotonda od ovale
•Circondata da polmone aerato
•Non adenopatie né atelettasia
•Spesso asintomatica, scoperta casualmente
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Le cause sono numerose, ma più spesso:
Benigne frequenti
Maligne frequenti
•Amartoma (10%dei casi,
calcificazioni a pop-corn)
•TBC (tubercoloma)
• Granulomi
•Carcinoma bronchiale
•Carcinoide
•Metastasi singola
(colon, reni, mammella,
testa, collo)
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Cause rare
FAV-sequestro
Amiloide
Ascaridi, filaria, echinococco
Cisti broncogene
Micosi (aspergilloma, IPA)
Lipoma
Micobatteriosi
Ascesso
Infarto post-embolico
Nodulo da Ar
Wegener
BOOP
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
Caso 1
‘82
‘85
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
Caso 1
‘86
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Uno dei passi fondamentali per la
diagnosi, data la relativa scarsità di una
semeiotica affidabile, è reperire quando
possibile radiogrammi precedenti
Stabilità di 2 anni per una lesione è in
favore di natura benigna
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Criteri RX di benignità
2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti,
TC screening, tipico tempo di raddoppio ca
bronchiale: 1-18 mesi.
Limiti (scarso valore predittivo)
Presenza di calcificazioni benigne
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Calcificazioni benigne
•Diffuse (TBC)
•Laminate (tubercoloma)
•Concentriche
•Centrali
•Pop-corn (amartocondroma)
Calcificazioni periferiche non escludono il
carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Attenzione alle pseudo “coin lesion”
Segue una lista di strutture che possono simulare
“coin lesion”:
•Capezzoli
•Lesioni Cutanee (nevi sul dorso)
•Lesioni Ossee
•Lesioni Pleuriche
•Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...)
•Artefatti
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TC
•
•
•
•
•
Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)
Escludere altre lesioni polmonari
Individuare esatta localizzazione
Rapporti con altre strutture
Caratterizzazione o diagnosi di natura
SEMEIOTICA TC
•
•
•
•
•
•
FORMA
DIMENSIONI
MARGINI
DENSITA’
CONTRAST ENHANCEMENT*
BIOPSIA
*Tecnica Swensen: a 2’ > 20 HU per ca bronchiale
(sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)
NODULO POLMONARE SOLITARIO
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Ulteriore caratterizzazione
PET (sensibilità 95%, specificità 80%)
Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi,
Ascessi
Falsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cm
Utili per staging
Correla con malignità e sopravvivenza
NODULO POLMONARE SOLITARIO
FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di:
Ca centrali
Ca periferici < 2 cm ( accuratezza 10%)
Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%)
VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA
NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro >
1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx)
Nello screening con TC, per noduli sospetti di
diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6,
12 mesi…
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI
CRONICA
Apparato
Respiratorio
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA
PROGRESSIVA
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI
CRONICA
Apparato
Respiratorio
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA
PROGRESSIVA
NEOPLASIE
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
FORME PERIFERICHE:
• sono più spesso scarsamente
sintomatiche
• per la loro dimostrazione la
Radiologia è essenziale
Si apprezzano abitualmente per la
loro massa reale
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
FORME CENTRALI:
• sono più spesso precocemente
sintomatiche
• per la loro dimostrazione la Radiologia
riveste un ruolo non sempre
fondamentale: le neoplasie centrali
possono essere diagnosticate anche
senza il suo apporto
Si apprezzano per lo più per le turbe
della ventilazione indotte
In un paziente fumatore con tosse ed
emoftoe la negatività del radiogramma
standard non deve arrestare l’iter
diagnostico.
Persistendo i segni clinici è necessaria
la broncoscopia.
Come alternativa, la TC appare
sempre più affidabile.
Rispetto alla broncoscopia, la TC
possiede un potere informativo globale
superiore ma non fornisce la diagnosi
istologica.
TUMORE POLMONARE
• Causa più frequente di morte per neoplasia
• In aumento in entrambi i sessi
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
-Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)
-Carcinoma a cellule squamose (epidermoide)
-Adenocarcinoma
-Carcinoma a cellule giganti
-Carcinoma adenosquamoso
-Carcinoma bronchiolo-alveolare
80% NSCLC
20% SCLC
TUMORE POLMONARE
Forma centrale
Forma periferica
Tipi più frequenti:
Epidermoide e microcitoma
Adenocarcinoma forma più
frequente, anche
epidermoide e microcitoma
Forma periferica
•Diametro
•Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite
carcinomatosa
•Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli,
spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener,
Idatidosi)
•Pancoast ( dolore e sindrome di Horner)
•BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli
multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT
angio sign, clinica , opacità leggere)
Versamento pleurico ( 10%)
Invasione parete ( 5%) con dolore
Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi
frenico ricorrente)
Lesioni satelliti ( T4, M1)
Alla Diagnostica per immagini
spettano i seguenti compiti:
• DIMOSTRARE LA PRESENZA
DELLA LESIONE
• DISCRIMINARLA (D.D.)
• STADIARLA
• SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP
NEOPLASIE POLMONARI
Carcinoma Broncogeno
Anaplastico a grandi cellule
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NEOPLASIE POLMONARI
Carcinoma Epidermoide
o Squamocellulare
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NEOPLASIE POLMONARI
Carcinoma Epidermoide
o Squamocellulare
Cavitazione di un
carcinoma
epidermiode
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NEOPLASIE POLMONARI
Atelettasia Ostruttiva
Massiva del polmone
destro da
interessamento del
bronco principale di
destra
Nota la trachea deviata
verso il lato
dell’atelettasia
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NEOPLASIE POLMONARI
Versamento
Neoplastico
recidivante
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NEOPLASIE POLMONARI
Segno della
“S” di Golden
Indica che
l’atelettasia deriva
dalla presenza di
una massa
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PIÙ FREQUENTI
PROBLEMATICHE DI
DIFFICILE SOLUZIONE
SU ELEMENTI RADIOLOGICI
ASCESSO vs CA ASCESSO
UNRESOLVING PNEUMONITIS
STAGING NEOPLASIE POLMONARI
METODICHE: TAC total body
RM
Ecografia
Scintigrafia- PET
NAB
Mediastinoscopia
STAGING: TNM
T
Parete
Mediastino
N
Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi
M1
( 20-50% all’esordio)
Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casi
Doppio rischio: missing cancer; intervento inutile
Sopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10%
dei casi
Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi
Classificazione TNM
Tx
T0
TI
T II
T III
T IV
IA
IB
II A
II B
III A
III B
Operabilità
PET
PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi,
specie per N
TAC
PET
65%
80%
Specificità 75%
90%
Sensibilità
anche per M1 insospettato nel
10% dei casi e corregge i falsi
positivi della TAC; con la PET
si possono avere falsi positivi e
negativi.
Valutazione residuo e recidive
post- intervento
DD tra recidiva e fibrosi
Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali
Adenoma Bronchiale
• diverse forme istologiche: carcinoide,
carcinoma adenoido cistico, c.
mucoepidermoide
• Neoplasie a basso grado di malignità
•Crescita endo ed extrabronchiale
•Interessano generalmente i bronchi
prossimali (air trapping, occlusione
bronchiale, atelettasia, polmonite
ostruttiva)
• Talvolta metastasi ai linfonodi
mediastinici
•Rare metastasi ad organi extratoracici o
ematogene
METASTASI POLMONARI
Neoplasie polmonari più frequenti
Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide
Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati
al polmone
Via ematica, linfatica, invasione per contiguità
METASTASI POLMONARI
Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi
polmonari:
•Mammella
•Rene
•Polmone stesso
•Tiroide
•Melanoma
•Testicolo
•Osteosarcoma
•Corioncarcinoma
Meno frequenti:
Colon
Prostata
Utero
METASTASI POLMONARI
Diagnosi
RX TORACE
Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi
per noduli con diametro < 1 cm e in certe
aree ( apici, basi, ilo)
TC SPIRALE
Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E’ la
metodica più sensibile ed è la più utilizzata
nel follow-up post chemioterapia.
Metastasi singole o multiple?
La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando
RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle
probabilità pre-test ( Bayes).
METASTASI POLMONARI
Indicazioni per TAC spirale
•Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta
propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e
la prognosi possono essere modificati dal riscontro di
metastasi polmonari.
•Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali
metastasi.
L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre
metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o
se non esiste terapia efficace.
METASTASI POLMONARI : ematogene
Metastasi miliariformi:
(dimensioni di mm) da
neoplasie altamente
vascolarizzate (C. rene,
tiroide, osteosarcoma,
corionepitelioma)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
METASTASI POLMONARI
SCINTIGRAFIA
Talora utile esempio: scintigrafia ossea per
osteosarcoma, tiroide, total body, PET
METASTASI POLMONARI
Noduli multipli, più spesso
periferici, basali, a margini netti,
di dimensioni variabili
Le più rare metastasi singole entrano in
d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione
probabilistica, anche in base al tipo di
Ca primario).
Metastasi singole possono essere dovute
a neoplasie del colon, rene e mammella
•Soglia di visibilità RX: circa 1 cm
•Soglia di visibilità TC: circa 3mm
(ma bassa specificità: DD con
granulomi, TBC, micosi, linfonodi
subpleurici
•PET
•BIOPSIA
Impiego TC:
1) ricerca di metastasi se Rx è
negativo in pz con alta
Le metastasi possono essere:
propensione per metastasi
•emorragiche
polmonari solo se prognosi e
•cavitate (Ca squamoso)
terapia possono essere
•calcificate(Osteosarcoma, Condrosarcoma)
modificate.
•miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene)
2) nei pazienti con metastasi
•linfangite carcinomatosa (Ca polmone,
già nota (si pensa unica) in
Mammella, Ca colon, Ca pancreas)
previsione di asportazione
•embolia tumorale
chirurgica
Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma)
TAC total body
Altri casi
T4 o M1
evidenti o provati con istologia
Sospetto N2/N3
NAB
mediastinoscopia
RADIO-CHEMIO
TERAPIA
inoperabile
operabile
PET
Non N2/N3
INTERVENTO
SOSPETTO TUMORE POLMONARE
INDAGINE DI 1° LIVELLO
• torace in 2 proiezioni
INDAGINI DI 2° LIVELLO
• broncoscopia
• TC, TC-PET, RM
• agoaspirato (fluoro-guidato o
TC-guidato)
RICORDARE
Un tumore centrale endobronchiale
può non dare alcun segno
di sé nel radiogramma standard.
E’ anche possibile, per quanto raramente, che sia presente un tumore
periferico con quadro radiologico
apparentemente negativo.
RICORDARE
Non di rado una neoplasia centrale si
manifesta con un quadro clinico
simil-broncopneumonico.
Esistono neoplasie periferiche il cui
aspetto è molto lontano da quello
indicato come classico del tumore.
L’ascesso e il cancro-ascesso sono
radiologicamente indistinguibili.
RICORDARE
Ogni opacità polmonare non
identificata è potenzialmente un
tumore maligno.
Un atteggiamento mentale del tutto
ragionevole è quello di
considerare ogni opacità
polmonare un tumore fino a prova
(certa) contraria.
RICORDARE (infine)
La prova sicura contraria è l’esame
istologico o citologico che depone a
favore di altra diagnosi ben definita.
Se si considera invece la risposta
alla terapia, questa deve essere
inequivocabile, per guarigione certa
della lesione (o suo esito in cicatrice).