LA VISIONE ONCOLOGICA IN IEO
Giovanni Martinelli
Istituto Europeo di Oncologia, Milano
Epidemiologia
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Missione e Valori
L’Istituto Europeo di Oncologia è un “Comprehensive Cancer Center” con
finalità non profit attivo in tre aree:
Clinica
Ricerca Formazione
L’Istituto Europeo di Oncologia si propone di raggiungere l’eccellenza nel
campo della prevenzione, della diagnosi e della cura dei tumori attraverso lo
sviluppo della ricerca clinico scientifica e l’innovazione organizzativa e
gestionale, in un contesto di costante attenzione alla qualità del servizio
erogato alle persone assistite.
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Missione e valori
•
I valori ed i principi che ispirano e guidano gli operatori dell’Istituto
sono:
Centralità della persona assistita
Miglioramento continuo della qualità assistenziale
Eccellenza del servizio
Approccio multidisciplinare agli aspetti clinici
Sviluppo della ricerca sperimentale
con rapido trasferimento dei risultati al paziente
Valorizzazione delle risorse umane
Spirito europeo ed apertura a collaborazioni internazionali
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PREVENZIONE
FARMACOPREVENZIONE
PREVENZIONE NEI TUMORI FEMMINILI
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Quali strategie per “giocare ’anticipo”?
Diagnosi Precoce
Prevenzione
Farmaco-prevenzione
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SUCCESSI DELLA TERAPIA ADIUVANTE
(PREVENZIONE TERZIARIA)
ENORME POTENZIALE DI PREVENZIONE
PRIMARIA E SECONDARIA
Due strategie complementari
Una di massa:
normative antifumo,
vaccinazioni
(trattarne tanti per
evitare alcune npl)
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Una individuale/familiare
(selezionare chi è ad alto
rischio e ridurre in maniera
mirata questo rischio)
Modello di GAIL: stimare il rischio individuale di tumore mammario in
donne sane (35-70 anni)
Parametri:
Età
Età al menarca
Età alla prima gravidanza
N. di parenti di primo grado
affetti da ca mammario
N. di biopsie mammarie
Almeno 1 biopsia con
iperplasia atipica
- http://www.cancer.gov/bcrisktool/
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: MODELLO DI GAIL
60
RISK FACTORS
50NSABP
1st Live Birth: 22 yrs.
# Biopsies: 2
# 1st Degree Rel.: 2
Atypical Hyperplasia: +
Women with Avg. Risk (1)
Min. Eligibility RR (5.07)
Candidates’s RR (18.3)
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% PROBABILITY
Menarche: 12 yrs.
40
30
20
10
0
35
45
55
AGE
65
75
Caratteristiche cliniche dei tumori ereditari della
mammella e dell’ovaio
Insorgenza precoce del tumore della mammella ( < 35
anni) e del tumore delle ovaie ( < 50 anni)
Tumore mammario bilaterale
Tumore della mammella e dell’ovaio nello stesso soggetto
e/o nella famiglia
Tumore mammario maschile (elemento caratteristico
del fenotipo BRCA2)
Elevato numero di parenti di primo o
secondo grado affetti
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GESTIONE
DEL RISCHIO
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Recommended management of high risk subjects
preventive oncologist
geneticist
genetic counselor
gynaecologist
medical oncologist
molecular oncologist
Multi
disciplinary
panel
breast surgeon
general surgeon
pathologist
radiologist
psychologist
epidemiologist
endoscopist
plastic surgeon
Clinical Genetics Meetings (since November 2004):
clinical cases discussion and tailored prevention strategy
 revision of guidelines and syndromes
 literature reviews
 expert symposia  new studies

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IL PROCESSO DEL COUNSELING GENETICO
revisione della storia personale e familiare attraverso il questionario di familiarità
dedicato – costruzione del pedigree
valutazione del rischio e della probabilità di mutazione
statistici (BRCAPRO)
attraverso modelli
counseling pre-test
psicologo
consenso informato e test genetico se indicato
psicologo
pianificazione
familiare
counseling post-test
opzioni per la riduzione del rischio
Sorveglianza
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Farmacoprevenzione
offerta di counseling
e test ai parenti
se indicato
Chirurgia profilattica
ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA E
MONITORAGGIO NELLE DONNE
AD ALTO RISCHIO
Importanza della combinazione:
Mammografia
+
Ecografia
+
Risonanza Magnetica
+
Visita clinica
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BREAST SURVEILLANCE OF HIGH RISK SUBJECTS
Between
25-35 yrs
Clinical exam.
US
MRI
Mammography
Clinical exam.
Between
35-50 yrs
Over
50 yrs
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US
MRI
Mammography
Clinical exam.
US
MRI
Mammography
Every 6-12 mts
Every 6-12 mts
Yearly
Yearly (>30 yrs)
(total dose <4mGy, oblique only
Every 6 mts
Yearly
Yearly
Yearly (total dose <8mGy)
Every 6-12 mts
depending on Mx density
Yearly
Yearly (standard dose)
STRATEGIE DI
RIDUZIONE DEL
RISCHIO
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Prevenzione del tumore della
mammella in soggetti ad alto rischio
OPZIONI DI
RIDUZIONE DEL
RISCHIO
Sorveglianza e
stile di vita
Farmacoprevenzione
Chirurgia
profilattica
NB: queste opzioni sono spesso complementari
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STRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA
MAMMELLA: quali composti
Tamoxifen
Raloxifene
Inibitori dell’Aromatasi
Derivati Vit. A (Fenretinide)
FANS, Statine, Metformina,
Vit. D, ecc.
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PREVENZIONE
Tumore del collo dell’utero in Italia
Dati statistici
• 3500 casi all’anno
• 1500 decessi all’anno
• Causa di una morte su 50
• 0.4% di tutte i decessi femminili
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PREVENZIONE
Il Tumore Cervicale
Screening Citologico
PAP TEST: un trionfo
L'introduzione del Pap test ha permesso una
riduzione della mortalità per tumore del collo
dell’utero
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COMPRENDERE LE STRATEGIE
Vaccino
Screening
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o
o
o
o
Prevenzione Primaria
Prevenzione Secondaria
Diagnosi Precoce
Rassicurazione Diagnostica
Il Tumore Cervicale
Quale Novità Oggi?
Negli
ultimi
20
anni
è
stata
dimostrata
l’associazione causale tra virus del papilloma
umano (HPV) e tumore del collo dell’utero
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Il Tumore Cervicale
Storia Naturale
Normale
HPV
Pre-tumore
10 anni
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Cancro
HPV e Carcinoma Cervicale
Il Presente
Disponibilità di un test per
l’identificazione del virus
oncogeno
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Il Tumore Cervicale
Il Presente
Normale
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HPV test
Pap test
HPV
Pre-tumore
Cancro
Il Tumore Cervicale
HPV e Carcinoma Cervicale: Il Futuro
La vaccinazione delle più
giovani oggi per la prevenzione
del carcinoma cervicale domani
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Il Tumore Cervicale
Il Futuro
Normale
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HPV
Pre-tumore
Cancro
Che cos’è il vaccino?
(nome commerciale GARDASIL)
GARDASIL è un vaccino, somministrato mediante iniezione
intramuscolare, che permette di prevenire le infezioni dai tipi di
Papillomavirus umano (HPV) 6, 11, 16 e 18
Questi tipi virali sono responsabili delle seguenti
malattie:
• cancro cervicale
• lesioni cervicali anomale e precancerose
• lesioni vaginali anomale e precancerose
• lesioni vulvari anomale e precancerose
• verruche genitali
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Che cosa fa il vaccino?
(nome commerciale GARDASIL)
GARDASIL previene una parte di
queste malattie, circa il 70%, ma
non le cura se è in atto
un’infezione virale da HPV 6,11,16
o 18.
L’assunzione di GARDASIL non
provoca queste malattie chi fa il
vaccino.
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Per chi è indicato il vaccino?
(nome commerciale GARDASIL)
GARDASIL
è destinato alle bambine e alle donne
da 9 a 26 anni
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QUALITÀ DELLA VITA
FERTILITÀ
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Le dimensioni del problema
In Europa circa 40.000 donne in
età riproduttiva
si ammalano di tumore ogni anno
La sopravvivenza dipende dal tipo
di malattia, dalla stadiazione,
dalla disponibilità di terapie
efficaci…
IN MEDIA 8/10 DONNE SONO
VIVE e LIBERE DA MALATTIA
ONCOLOGICA DOPO 5 ANNI !
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Le dimensioni del problema
A fronte di una non trascurabile incidenza di tumori
in età riproduttiva e del miglioramento della
sopravvivenza, i temi della qualità di vita
assumono un particolare rilievo…
E LA FERTILITA’ ??
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Amenorrhea
probability
Tossicità da chemioterapia: farmaci ed età
Goodwin et al JCO 1999
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Cosa si può fare ?
 Somministrazione di LHRHa durante chemioterapia
 Congelamento di ovociti, dopo stimolazione ovarica
 Congelamento di tessuto ovarico
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Gravidanza dopo neoplasia mammaria
3-7% delle pazienti con neoplasia mammaria
2157 gravidanze riportate in letteratura
 Sicurezza materna ?
 Sicurezza del feto ?
 Sicurezza della gravidanza ?
 Allattamento ?
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Sicurezza materna: plot analysis
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Sicurezza materna
Rischio oncologico non aumentato
Analisi per sottogruppi (ER, età, intervallo)
Controlli oncologici possibili
Effetto “mamma sana” ?
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Sicurezza fetale
Aspettare 6-12 mesi dal termine della terapia
antitumorale e 2 anni dalla diagnosi
Non ritardi di crescita fetale (IUGR)
Non rischio di malformazioni
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CURE INNOVATIVE
Long term follow-up of patients with follicular
lymphoma receiving single agent rituximab at
two different schedules in trial SAKK 35/98
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Cure innovative - Rituximab
Trial design
FL n = 202
n = 151
Standard
R
375 mg/m²
weekly x 4
SD,PR,CR
Prolonged
375 mg/m² every 2 months x 4
PD
off
trial
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Cure innovative - Rituximab
0.6
0.4
21% still in remission
at 8 years
/
/ /
//
//
///// /
0.2
Relevance
of schedule
on event
free
survival
(EFS)
Probability
0.8
1.0
Event-free
survival in
randomized follicular lymphoma patients
EFS
in randomized
patients
Prolonged
Standard
/
/
0.0
/
1
2
3
4
5
6
7
Years since start of treatment
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8
9
10
///
/
EFS in chemo-naïve responders (n=38)
0.6
P<0.0001 (p = 0.03)
P<0.0001
Prolonged
Standard
/ /
/
45% of chemo-naive
responders in remission
at 8 years
0.4
Probability
0.8
1.0
Event-f ree survival in chemo-naive patients w ith CR/PR at 12 w eeks
0.2
/
/
0.0
/
1
2
3
4
5
6
7
Years since start of treatment
© IEO 2010
8
9
10
///
Cure innovative - Rituximab
1.0
Overall survival in randomized follicular lymphoma patients
0.8
/ / //
/
0.6
//
/
/
/
/
// /
/
/
/ ////
/
//// / /////// ///// ///// / /
/// // // // //// / // / / / //// //
///
0.4
Probability
/
/// /
P = 0.09
0.0
0.2
Prolonged
Standard
1
2
3
4
5
6
7
Years since start of treatment
© IEO 2010
8
9
10
SVILUPPO DI NUOVE
COMPETENZE
DIAGNOSI ONCOEMATOLOGICA IN 96 ORE
PROGETTO INFERMIERA DEDICATA
PRIMARY NURSERING
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Diagnosi oncoematologica in 96 ore
• Le linee guida raccomandano di eseguire le
manovre diagnostiche e di terapia non oltre le
due settimane!
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Diagnosi oncoematologica in 96 ore
• In IEO abbiampo pensato ad un percorso preferenziale
nella diagnostica che consenta in 96 ore di acquisire
tutti gli elementi clinico-radiologici per iniziare a curare
una malattia tumorale oncoematologica.
Questo iter comprende:
•
•
•
•
•
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Visita specialistica ed esaami del sangue
Biopsia con guida radiologica
Esame isto-patologico
TAC-PET
Biopsia osteomidollare
Diagnosi oncoematologica in 96 ore
• La comparsa di una tumefazione linfonodale e/o di una massa
estranea è sicuramente un elemento di preoccupazione per il
paziente e per il medico.
Per il paziente, perché il vedere questa anomalia crescere è
fonte di ansia, stress oltre che generare sintomi (dolore,
difficoltà a svolgere le normali attività).
Per il medico, perché non è in grado di predisporre rimedi di
cura validi e di essere in grado di rispondere in modo
circostanziato ai quesiti rivoltigli.
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Modelli di organizzazione
dell’assistenza infermieristica:
il Primary Nursing
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I quattro modelli storici di erogazione
dell’assistenza
- presa in carico totale
- per compiti (funzionale)
- per piccole équipes
- assistenza primaria
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PRIMARY NURSING CLASSICO
•
Origini: Barton 1959, Manthey 1970
approccio individuale alla persona, adozione metodo “problem solving”, sviluppo
ricerca infermieristica
•
Principi: infermiere accetta la responsabilità delle decisioni da prendere
nell’assistere la persona e del risultato del progetto assistenziale, assegnazione
con metodo dei “casi”, comunicazione diretta infermiere/paziente
•
Organizzazione:
Primary Nurse riferimento per il paziente,
Associated Nurses erogano prestazioni secondo programma,
garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse
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Il modello per infermieri primari
Primary nursing
• chiara assegnazione ad un singolo
infermiere della responsabilità
individuale nella presa di decisioni
relative all’assistenza di un paziente
•assegnazione del lavoro per casi
•comunicazione diretta di informazioni
•una persona operativamente
responsabile dell’assistenza prestata ad
un paziente, 24 ore al giorno, 7 giorni alla
settimana.
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Confronto tra modelli – la letteratura
modello
Nightingale
modello per
compiti
team nursing
Primary
nursing
++
-
+
++
+
++
-
-
Soddisfazione
infermieri
+
-
+
++
Soddisfazione
utenti
+
+
+
+
Qualità dell‘
assistenza
Costi
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• Garantire un’assistenza infermieristica
continua, non limitata all’accesso al reparto.
• Identificazione dei bisogni di assistenza del
paziente già nella fase pre-ricovero, così da
favorire il lavoro dell’équipe infermieristica in
reparto.
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• Stabilire un’efficace comunicazione con i pazienti e le
famiglie.
• Educare ed informare i pazienti e le loro famiglie, così che
possano affrontare al meglio il percorso terapeutico.
• Coinvolgimento attivo del paziente che potrà affrontare con
maggiore consapevolezza il percorso terapeutico.
• Produrre un effetto terapeutico aggiuntivo e sinergico a
quello di tutti gli altri interventi.
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Attuabili solo sulla base di una stretta
collaborazione tra l’équipe medica e
l’infermiera dedicata all’ambulatorio.
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Stabilire un monitoraggio del paziente afferente alla
Divisione di Ematoncologia attraverso un contatto attivo
con il paziente stesso al fine di monitorarne le condizioni
generali nel tempo e l’insorgenza di eventuali
problematiche.
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La Mission …
• Il fine che l’Istituto Europeo di Oncologia si propone è contribuire
attivamente a sconfiggere il cancro.
• L’obiettivo principale è quello di tutelare
la salute in campo oncologico, nella sua accezione
più completa di diagnosi, cura ed educazione
alla salute, in un contesto di costante
integrazione con la ricerca e di particolare
attenzione alla qualità del servizio offerto
ai clienti.
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61
ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA - DATI STRUTTURALI
 230 posti letto, di cui:
- 198 letti di degenza
- 24 letti day hospital
- 8 letti terapia intensiva
 10 sale operatorie
4600 apparecchiature, tra cui:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2 Robot Chirurgico Da Vinci
HiFu - High Intensity Focused Ultrasound
3 Acceleratori Lineari Fissi
2 IORT
4 CT scan
1 MRI
2 Gamma Camera
2 CT PET
4 Mammografi
3 Sistemi per Brachiterapia
1 Teleradiografo Digitale
3 Sistemi per Posizionamento Paziente
30 Ecotomografi
2 Mini PACS
2 Mammothone
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La crescita
dell’Istituto Europeo di Oncologia
negli anni
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IEO – Attività Clinica
Ricoveri
Day
Surgery
4%
Day
Hospital
9%
•17.380
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64
Inpatients
87%
IEO – Dati Attività Clinica
Trattamenti Chemioterapici
2009
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IEO - Dati attività di ricerca - Trials clinici

trials attivati nel corso dell’anno - n. 56 (2008 - n. 42)

trials in corso (arruolamento attivo) - n. 119 (2008 - n. 123 )

trials in follow-up - n. 88 (2008 - n. 78)

pazienti reclutati in trials - n. 6.788 (2008 - n. 6.256)
© IEO 2010
66
IEO - Dati attività di ricerca - Impact Factor
© IEO 2010
67
© IEO 2004
© IEO 2010
68
2010
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