Presidio Ospedaliero Bollate
Presidio Ospedaliero Garbagnate
Presidio Ospedaliero Passirana
Presidio Ospedaliero Rho
Nuovo Ospedale Garbagnate
SALVINI NEWS
Rivista di informazione dell’Azienda Ospedaliera “Guido Salvini”
PERIODICO TRIMESTRALE. Iscrizione Tribunale di Milano n. 43. Ottobre 2014. N.2.
[email protected]
IN QUESTO NUMERO
1
2
pag. 2
Novità
L’emodinamica si fa “grande”.
A Rho il corso di laurea in scienze infermieristiche.
Bollate: Medicina Nucleare e Odontoiatria.
pag. 4
Iniziative
Associazione “Davide il drago”.
Successo della XIII Giornata Nazionale del Sollievo.
L’A. O. Salvini e le attività trasfusionali.
Garbagnate: servizio immunotrasfusionale.
Oculistica: giornata per il glaucoma.
Passirana: Centro Alzheimer.
pag. 7
3
Antibiotico
4
Visitiamo il nuovo ospedale
Origine e diffusione di un grave rischio.
Rho: laboratorio “perla nazionale”.
5
Nuove tecnologie
6
Riconoscimenti
pag. 10
pag. 12
pag. 14
Il Politecnico “riprogetta” l’endoscopia.
Un premio alla gastroenterologia.
PERIODICO A DIVULGAZIONE GRATUITA
PROGETTO GRAFICO: Design E20. ([email protected]).
STAMPA: TGM S.n.c Cologno Monzese.
Dalle
parole...
ai fatti!
A Rho la realizzazione delle nuove sale parto,
l‘adeguamento del pronto soccorso e altre
importanti opere. Interventi anche nei presidi
di Passirana e di Bollate. I lavori del nuovo
ospedale di Garbagnate sono quasi terminati.
Promesse mantenute! Il Governo su indicazione
della Regione e l’interessamento degli esponenti
politici locali, ha finalmente sbloccato i circa
47 milioni per la nostra Azienda. Gran parte di
questi fondi andranno per attrezzature, arredi,
impianti e sistemi infornatici del nuovo ospedale.
A Rho l’intervento più importante è certamente
quello della realizzazione delle nuove sale
parto e dell’isola neonatale. In questo ospedale
saranno eseguiti anche lavori di adeguamento
del pronto soccorso, nuovi spogliatoi per il
personale, sistemazione degli ambulatori, e la
realizzazione degli impianti di condizionamento.
A Rho e a Passirana arriveranno anche nuove
scale di sicurezza. A tutto questo vanno aggiunti
i lavori già in corso a Rho per l’ampliamento
dell’emodinamica-cardiologica e della scuola
infermieri ormai ultimata. A Bollate proseguono
i lavori per la nuova odontoiatria. Un impegno
economico importante ed indispensabile per la
sanità lombarda e locale, in un momento non
certamente facile.
Ermes Maltagliati
- www.aogarbagnate.lombardia.it
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Rho: novità in ospedale.
NOVITÀ
L’EMODINAMICA SI FA “GRANDE”
Obiettivo rispetattato. A Rho sono a buon punto i lavori per la nuova emodinamcia. Gli spazi resisi disponibili dal
trasferimento del Servizio di Radiologia, dal piano terra dell’ala nord, al piano seminterrato della nuova ala sud, sono
interessati, parzialmente, per l’ampliamento del Servizio di Emodinamica ad essi contiguo. Con questo importante
intervento si prevede infatti la realizzazione di una seconda sala operativa di Emodinamica da affiancare alla sala
attualmente in funzione, con la riorganizzazione degli spazi e dei servizi di supporto all’attività. Alla fine dei lavori è
previsto anche il trasferimento nella stessa sede dell’attività di Elettrofisiologia.
In particolare la sala di nuova realizzazione, che sarà dotata di una moderna apparecchiatura angiografica digitale,
diverrà la sala principale, mentre, l’attuale sala angiografica resterà a supporto della principale ed in essa verrà fatta
confluire anche tutta l’attività di elettrofisiologia attualmente svolta presso il quarto piano.
BENEFICI ATTESI - La ristrutturazione del Servizio di Emodinamica consentirà:
L’ampliamento degli attuali spazi, con conseguente miglioramento dell’organizzazione del lavoro sia per quanto
riguarda la movimentazione dei pazienti, che per quanto concerne i percorsi interni di operatori e materiali. Il tutto
in linea con la normativa vigente in materia di accreditamento.
La disponibilità di una sala aggiuntiva rispetto a quella attuale, utilizzabile in caso di concomitanza di più interventi.
L’ammodernamento di apparecchiature, arredi ed attrezzature con conseguente miglioramento degli standard di
sicurezza.
La razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse, concentrando le attività di Emodinamica e di Elettrofisiologia nello
stesso ambiente.
Il Quadro Economico dell’intervento prevede un investimento di circa € 2.000.000,00 per lavori di ristrutturazione,
fornitura di arredi, apparecchiature, hardware e software da parte della società che si è aggiudicata la gestione della
fornitura. Nessun ulteriore onere è a carico dell’AO Salvini.
A RHO IL CORSO DI LAUREA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE
Iscrizione Tribunale di Milano n.43 del 14.2.2014
Direttore Editoriale: Ermenegildo Maltagliati.
Direttore Responsabile: Silvano Santambrogio.
Comitato di Redazione: Tiziana Caldarulo, Loredana Luzzi, Fabio Florianello.
Il presente numero è stato chiuso il 27 settembre 2014.
All’Ospedale di Rho è ritornata la Scuola Infermieri. Il
corso di laurea in Scienze Infermieristiche della Facoltà
di medicina e chirurgia dell’Univesità di Milano è
diventata una realtà anche sul nostro territorio. E’ questo
il frutto di un accordo con l’Università milanese che già
con quest’anno accademico ha avviato le lezioni nella
nuova sede universitaria presso Villa Lucini, l’ex casa
delle suore, attigua all’ospedale con ingresso lungo via
Legnano. L’investimento è stato di circa 200.000 euro del
bilancio 2014 dell’Azienda Ospedaliera Salvini. I lavori
di ristrutturazione sono stati ultimati a tempo di record
e i primi studenti stanno già frequentando i corsi. Gli
iscritti ai tre anni di corso sono 80 e provengono da Rho
e dai comuni della zona, compresi quelli delle provincie
di Varese e Como. Una studentessa del primo anno
proviene da Bari. Gli studenti saranno impegnati anche
nelle lezioni nei reparti ospedalieri di Rho, Garbagnate,
Bollate e Passirana. I locali dell’ex casa delle suore sono
stati completamente ristrutturati ricavando tre grandi
aule, una delle quali “teledidattica”, un laboratorio, uffici
e locali di servizio. Fino ad ora i corsi si erano svolti
all’ospedale di Garbagnate, dove ora la scuola è stata
chiusa dopo aver laureato 66 infermieri. La direzione
della scuola è affidata alla dottoressa Anna Sponton.
All’inizio dell’anno scolastico gli studenti hanno ricevuto
il saluto del direttore generale della “Salvini” Ermenegildo
Maltagliati, di quello sanitario Tiziana Caldarulo e dei
consiglieri regionali Carlo Borghetti e Marco Tizzoni.
BOLLATE, MEDICINA NUCLEARE.
NOVITÀ
È OPERATIVA UN’ALTRA “GAMMA CAMERA”.
La Medicina Nucleare dell’Ospedale di Bollate sempre più
al passo con i tempi. Oltre alla ristrutturazione e messa
in sicurezza dei locali, a breve entrerà in funzione una
nuova “Gamma Camera”, un’apparecchiatura di ultima
generazione che si affianca a quella già esistente ed
operativa dal 2005. La Gamma Camera è l’apparecchiatura
utilizzata per l’acquisizione delle immagini scintigrafiche
che rappresentano visivamente la distribuzione nel
corpo umano della radioattività emessa dai radio farmaci
iniettati nel paziente a scopo diagnostico o terapeutico.
L’apparecchiatura già installata e pronta ad entrare
in funzione è di “ultima generazione” e permetterà di
eseguire gli esami in tempi dimezzati rispetto a quella
già operativa. Accertamenti diagnostici di alto livello
qualitativo che nel futuro, grazie a dei software aggiuntivi
permetterà l’interazione con il servizio di radiologia. Lo
scorso anno gli esami effettuati sono stati circa 2.500. A
Bollate vengono inviati anche pazienti del Policlinico di
Monza, del dell’ospedale Sacco e della Clinica San Carlo
di Paderno Dugnano. Oltre alla nuova “Gamma Camera” la
medicina Nucleare avrà una nuova camera calda i cui lavori
sono già iniziati mentre alcuni locali saranno ristrutturati
e sarà realizzata una nuova“cella” per il trattamento dei
radiofarmaci. Il Servizio di medicina Nucleare diretto dal
dottor Roberto Dentici, è nato nel 1968 ed ha sempre
rappresentato un “fiore all’occhiello” del “Caduti Bollatesi”.
BOLLATE, ODONTOIATRIA.
A PRESTO UN GRANDE REPARTO.
Proseguono a pieno ritmo i lavori per la realizzazione del nuovo reparto di odontoiatria dell’ospedale “Caduti bollatesi”.
Un intervento la cui spesa supera i 900 mila euro, a totale carico di privati, che sta trasformando il quinto piano del
padiglione “63” in uno dei più moderni centri di riferimento per le diagnosi e le cure delle patologie odontoiatriche
che dovrebbe aprire entro al fine dell’anno. Le richieste della popolazione che si rivolge con sempre più frequenza
al servizio già operativo, ha fatto si che l’amministrazione ospedaliera della “Salvini” si impegnasse a “costo zero” a
dare una risposta all’utenza. Gli spazi sono organizzati in modo da suddividere il piano in aree funzionali omogenee.
Nel lato nord sono stati ricavati sei “riuniti” (poltrone odontoiatriche). Nella zona est ci sono invece sette ambulatori
mentre la superficie centrale ospiterà la sala d’aspetto in comunicazione con i diversi servizi con sportello Cup
per quattro postazioni e uffici. Nell’ala ovest invece ci sono gli spogliatoi del personale. La nuova struttura è stata
progettata per dare il massimo confort all’utenza ed al personale che vi lavora. “Le cure avranno prezzi calmierati e
questo per favorire chi ha bisogno di cure odontoiatriche e che in momenti difficili non riesce ad affrontarle” afferma
il direttore generale Ermenegildo Maltagliati. Per raggiungere il nuovo reparto sarà realizzato anche un ascensore
montalettighe del tipo antincendio che si fermerà in tutti i piani.
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2
INIZIATIVE
Garbagnate: L’associazione “Davide il drago”
dona alla pediatria un apparecchio per la
ventilazione ad alti flussi.
Un apparecchio per la ventilazione ad alti flussi. E’ regalo
di pasqua alla pediatria dell’ospedale di Garbagnate, fatto
dall’associazione “Davide il drago”. La consegna ufficiale è
stata fatta al dirigente dell’unità operativa di Pediatria, Alberto
Martelli, dal responsabile dell’associazione Michele Grillo
alla presenza di Filippo Brandi presidente dell’associazione
“Allegria” e del personale medico, infermieristico e dei volontari.
L’apparecchio donato è il primo in dotazione nel reparto
garbagnatese. La ventilazione ad alti flussi è un’ossigenoterapia
che permette di fornire dell’ossigeno, riscaldato e umidificato,
usato nella terapia per neonati con bronchiolite, una patologia
che provoca infezioni delle basse vie respiratorie che è la causa
principale di ospedalizzazione sotto l’anno di vita. Si tratta di
una terapia molto efficace che di recente viene sempre più
adottata negli ospedali. In questi giorni il personale medico ed
infermieristico del reparto pediatrico garbagnatese, sta facendo
dei corsi per conoscere e l’apparecchiatura e usarla sui piccoli
pazienti. L’associazione “Davide il drago” è nata in memoria e
in onore di Davide, un ragazzo morto dopo una lunga malattia
e i cui genitori hanno voluto dar vita a questa onlus impegnata
in numerosi progetti benefici rivolti particolarmente ai bambini.
INIZIATIVE
Garbagnate: Il servizio immunotrasfusionale della
“Salvini” impegnato a diagnosticare il “virus del Nilo
occidentale”.
Dal 5/9/2014 il SIMT aziendale, diretto dal Dott. Antonio
Lodato, ha attivato, nel Laboratorio di Biologia Molecolare
guidato dalla Dott.ssa Andreina Lobbiani e coadiuvata
dal Coordinatore Tecnico Gabriele Vitalone, le procedure
diagnostiche per la ricerca del Virus del Nilo occidentale su
tutte le unità di sangue e di plasma raccolte e provenienti
dagli ospedali e dalle sedi Avis di raccolta del DMTE Milano
Nord-Ovest (Garbagnate, Rho, Bollate, Avis Provinciale
Milano Centro Formentano, Avis Parabiago, Legnano,
Magenta, Abbiategrasso). Inoltre, su precisa richiesta
proveniente dai Centri di Coordinamento regionale (AREU e
CRS), vengono controllate tutte le unità di sangue e plasma
raccolte negli ospedali del DMTE Milano Sud (Sacco, San
Paolo, San Carlo, Melegnano, Melzo e Cernusco sul naviglio).
Il Direttore Sanitario, Dr.ssa Tiziana Caldarulo sottolinea
l’impegno notevole, in termini di organizzazione ed orari, e
la professionalità che tutto il personale del SIMT aziendale
mette a disposizione in questa attività essenziale per la
validazione del sangue raccolto a Milano ed in provincia.
Dall’inizio del mese di Settembre è stata identificata la
presenza, a Milano ed in provincia, della zanzara portatrice
del Virus del Nilo occidentale. Il virus del Nilo Occidentale
(conosciuto con la denominazione inglese di West Nile
Virus) è un Arbovirus che solo accidentalmente può
infettare l’uomo. L’infezione umana è in oltre l’80% dei
casi asintomatica; nel restante 20% dei casi i sintomi sono
quelli di una sindrome pseudo-influenzale. Nell’ 0,1% di
tutti i casi (comprensivi dei sintomatici ed asintomatici),
l’infezione virale può provocare sintomatologia
neurologica del tipo meningite, meningo-encefalite.
Le evidenze scientifiche nazionali ed internazionali
hanno recentemente dimostrato l’efficacia dei piani di
sorveglianza sistematica delle catture di zanzare vettrici
e di sorveglianza attiva degli uccelli selvatici nel fornire
informazioni precoci sulla circolazione del West Nile Virus.
Una volta dimostrata la presenza della zanzara portatrice,
tutte le donazioni di sangue e plasma devono essere
sottoposte allo screening per la ricerca del virus.
Successo della XIII Giornata Nazionale del Sollievo.
Garbagnate, Rho, Cuggiono e Magenta. Anche quest’anno la
Goornata Nazionale del Sollievo, giunta alla sua tredicesima
edizione è stata un successo. Molte le persone che si sono rivolte
agli ambulatori aperti domenica scorsa per la “promozione e la
testimonianza della cultura del sollievo e della sofferenza, fisica
e morale, mantenendo viva la solidarietà in favore di tutti coloro
che stanno soffrendo o che si trovano nella condizione di non
potersi più avvalere di cure volte alla guarigione.” L’iniziativa
è stata fortemente sostenuta dal Dipartimento Funzionale
Interaziendale per le Cure Palliative e per la Terapia del dolore
della Asl Milano 1 di cui ne è il direttore il dottor Michele Sofia
che è anche il responsabile del Comitato Ospedale Senza
Dolore dell’Azienda Ospedaliera “Guido Salvini”. Quest’anno
si è concordato di promuovere questa iniziativa in ambito
Dipartimentale garantendo ai cittadini servizi aperti senza
l’obbligo di prenotazione.
Bollate - Oculistica: en plein giornata per il glaucoma.
Dal 2002 l’Oculistica dell’Ospedale di Bollate realizza
sul territorio una giornata dedicata allo screening del
glaucoma, gratuito, offrendo una visita con controllo del
tono oculare, senza necessità di prenotazione, e dando
informazioni riguardanti questa patologia, che non deve
essere assolutamente sottovalutata.
Anche nel 2014 l’Azienda Ospedaliera “Salvini” in
collaborazione con il Lions Club di Bollate ha promosso
lo screening per la Prevenzione del Glaucoma presso
l’ambulatorio di oculistica del P.O. di Bollate.
Quest’anno l’affluenza è stata particolarmente numerosa:
100 le persone sono che si sono presentate.
L’indagine è stata effettuata dal dottor Mauro Cassinerio,
Direttore dell’Oculistica dell’Ospedale di Bollate e con il
dottor Marra. Dopo lo screening è stato distribuito un
opuscolo informativo sulla patologia del glaucoma.
Attività trasfusionali: L’A.O. “Salvini” punto di
riferimento regionale.
Il Centro Trasfusionale dell’Ospedale di Garbagnate scelto
dalla Regione come uno dei punti per la “realizzazione
del processo di centralizzazione delle attività di
lavorazione/validazione del sangue e dei suoi prodotti.
Un importante riconoscimento che premia il lavoro svolto
quotidianamente dal personale medico e paramedico
della nostra Azienda Ospedaliera. In lizza per la Provincia
di Milano c’era anche l’Azienda Ospedaliera di Legnano,
ma la scelta della Regione è caduta su Garbagnate in
quanto “preferibile sia in termini di personale che in
termini complessivi rispetto a Legnano”. La nuova attività
sarà organizzata in questo modo: Trasferimento delle
unità di sangue intero, di emoderivati e delle provette dai
centri di raccolta di validazione; lavorazione, preparazione
degli emocomponenti; congelamento e stoccaggio del
plasma da aferesi; esecuzione dei test di validazione e
qualificazione biologica; collegamento informatico tra i
centri di raccolta e il centro di lavorazione e quant’altro
sarà necessario per il trasferimento ai centri richiedenti,
delle unità valide di emocomponenti per un loro utilizzo
clinico. I Centri di “riferimento” delle attività trasfusionali
individuati dalla Regione, sul territorio lombardo sono 9.
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Passirana: compie 20 anni il centro Alzheimer.
INIZIATIVE
Il Centro Alzheimer compie 20 anni! Il pionieristico Piano Alzheimer della Regione Lombardia, creato nel 1994, è ora
una grande ed importante realtà. Molto cose come conoscenza ed attenzione al problema sono migliorate, altre, come
una necessaria maggiore duttilità ed integrazione dei servizi, sono ancora da “ritoccare”. L’attenzione maggiore è rivolta
alla diagnosi tempestiva, che consente di mettere in atto tutti gli interventi terapeutici possibili, ed alla formazione
e al sostegno delle famiglia, sulle quali grava il maggior carico assistenziale. L’èquipe del Centro Alzheimer diretta
fino al primos settembre scorso dall’impareggiabile dottoressa Carla Pettenati, per il 2014 ha programmato, oltre alla
ripetizione dei corsi specifici che nel 2013 hanno coinvolto circa 70 famiglie, la creazione di un innovativo ambulatorio di
“counselling infermieristico”, efficace per fornire strategie assistenziali individualizzate. Tra i punti di forza attuali vi sono
i cicli trimestrali di stimolazione cognitiva di gruppo condotti dalle psicologhe, affiancate dal personale infermieristico
e tecnico, integrati con l’attività motoria svolta dalle fisioterapiste. Tale attività terapeutica di gruppo è effettuata nella
ASL solo nella nostra A.O. sebbene il NICE (National Institute of Clinical Excellence) raccomandi che” Le persone affette
da qualsiasi tipo di demenza di grado lieve o moderato dovrebbero avere l’opportunità di partecipare ad un programma
strutturato di stimolazione cognitiva di gruppo‟. Oltre all’attività ambulatoriale di diagnosi, valutazioni neuropsicologiche
e terapie (circa 2000 visite nel 2013, con il nuovo punto di erogazione nel presidio di Garbagnate), un altro punto di
forza dell’èquipe è la ricerca clinica, di cui l’ultimo risultato è stato pubblicato a luglio 2013 su Neurology. E’ in corso
il “Bollate Nutrition Study” in preparazione anche per Expo 2015: in collaborazione con la ASLMI1 verrà rivalutata per
l’occorrenza di disturbo cognitivo una cohorte di circa 1700 soggetti valutata nel 1993 di cui sono note le abitudini
alimentari, poiché vi sono evidenze che lo stile di vita ed in particolare un’elevata aderenza alla dieta mediterranea possa
essere associata ad una riduzione del rischio di malattia di Alzheimer. I risultati preliminari sono stati presentati al primo
congresso della sezione regionale della SinDem, di cui la dottoressa Carla Pettenati è il presidente. L’integrazione con
il territorio è realizzata in collaborazione con Associazione A per non dimenticare e la Fondazione Sant’Erasmo: uno
specifico finanziamento della Fondazione Cariplo ha permesso di svolgere nel 2013 incontri con la popolazione hanno
coinvolto 7 comuni della ASL MI 1 (per diffondere la prevenzione dell’invecchiamento patologico soprattutto nella fascia
di età dai 40 ai 65 anni), stimolazione cognitiva associata ad arte-musico terapia ed attività psicomotricità, gruppi di
mutuo aiuto per i famigliari, e corsi di formazione per medici e per caregiver.
3
ANTIBIOTICO
Antibiotico - Resistenza: origine e
diffusione di un grave rischio.
L’antibiotico, parola di origine greca che significa “contro
la vita”, è una sostanza prodotta da un microrganismo,
capace di ucciderne altri.
Il termine indica una sostanza farmacologica, di origine
naturale o di sintesi chimica, in grado di rallentare o
fermare la proliferazione dei batteri.
Si distinguono in batteriostatici (ossia capaci di bloccare la
riproduzione del batterio impedendone la moltiplicazione)
e battericidi (in grado di uccidere direttamente il
microrganismo). Non hanno alcun effetto contro i virus.
Dall’epoca della prima scoperta, risalente alla fine degli
anni ’30, l’utilizzo degli antibiotici è andato via via
diffondendosi dando un contribuito fondamentale a
combattere infezioni, epidemie, malattie batteriche di
ogni tipo, realizzando guarigioni complete e rendendo
possibile un significativo allungamento della vita.
Purtroppo, con la loro diffusione ed il sempre più ampio
utilizzo, si sono andate selezionando tipologie di batteri
in grado di resistere ai farmaci antibiotici, vale a dire il
cosiddetto fenomeno delle resistenze batteriche, fenomeno
ormai diffuso in tutto il mondo, sempre più preoccupante
perché esteso alle varie classi di antibiotici, comprese le
più recenti risorse della scoperta medica.
L’utilizzo scorretto, eccessivo, o non indicato come nel
caso della cura delle infezioni virali è uno dei principali
fattori della affermazione e diffusione dell’antibioticoresistenza. Anche l’assunzione di farmaci in modo
diverso dalle prescrizioni, a dosi inferiori o per un tempo
differente da quello raccomandato, è un comportamento
che contribuisce a far sviluppare la resistenza.
Altra pratica recentemente messa sotto accusa è l’abitudine
di prescrivere cicli di antibiotici a scopo preventivo:
le cosiddette “profilassi” che se non opportunamente
regolamentate ed attuate secondo precisi protocolli sono
fonte di rischi e problematiche importanti.
Un altrettanto importante contributo al diffondersi del
fenomeno della resistenza è la pratica di trattare gli
animali da allevamento con basse dosi di antibiotici per
favorire la crescita ed evitare le malattie negli ambienti
sovraffollati degli allevamenti intensivi. Questa pratica è
vietata in Europa dal 2006, ma ancora oggi negli Stati Uniti
quasi l’80 per cento della produzione di antibiotici viene
impiegata con gli animali.
I batteri resistenti
Lo sviluppo della resistenza
agli antibiotici
I batteri che negli ultimi anni hanno sviluppato le maggiori
resistenze sono l’ Escherichia coli, causa di infezioni
delle vie urinarie, la Klebsiella pneumoniae responsabile
di polmoniti e setticemie, lo Staphylococcus aureus che
infetta le ferite e può trasmettersi al sangue. E poi alcune
specie di batteri enterococchi, batteri intestinali all’origine
di sindromi diarroiche ed infezioni trasmesse dal cibo. Si
calcola che negli ultimi dieci anni i ceppi batterici resistenti
sono quadruplicati.
Attualmente infezioni comuni come la polmonite, curate
senza difficoltà con l’avvento della penicillina, in molte
situazioni non rispondono più agli antibiotici. Così avviene
per molti casi di cistite, infezione molto comune delle
basse vie urinarie, per le quali spesso non bastano più
i farmaci orali ed è necessario ricorrere ad antibiotici
iniettabili. E così per molte altre infezioni.
Per comprendere il fenomeno della “resistenza” occorre
precisare il meccanismo di azione, diverso a secondo della
classe di antibiotici.
Alcuni come le penicilline, le cefalosporine e i carbapenemi
distruggono la parete batterica agendo sui diversi
componenti strutturali della cellula batterica, altri come i
fluorochinoloni interferiscono invece con il metabolismo
energetico della cellula batterica impedendone la
riproduzione.
Alcuni sono dunque definiti battericidi, vale a dire in grado
di uccidere il batterio, altri sono invece batteriostatici
ossia capaci di impedirne la riproduzione.
L’utilizzo dell’antibiotico in modo continuo, diffuso e
privo di regole favorisce l’abitudine al farmaco da parte
dell’agente batterico, che sviluppa una insensibilità al
farmaco stesso.
A questa insensibilità corrisponde il fenomeno della
cosiddetta “resistenza”.
La scoperta, la sintesi e l’utilizzo di nuove molecole ha
impedito per lungo tempo che il batterio si “abituasse”
e di conseguenza potesse sviluppare una insensibilità.
Con l’esaurimento dei nuovi antibiotici il fenomeno
della resistenza è andato sempre più sviluppandosi
ed aggravandosi. L’ultima classe risale agli anni ’80 e
l’ultimo entrato in commercio nel 2012 è la Ceftarolina
fosamil, una nuova cefalosporina efficace contro uno dei
più agguerriti nemici pubblici lo Staphylococcus aureus
meticillino resistente.
Nel 1945, nel suo discorso alla cerimonia del Nobel,
Alexander Fleming, scopritore della penicillina, aveva
avvertito che a lungo andare i microrganismi avrebbero
potuto sviluppare resistenza a questo farmaco, ossia
sviluppare la cosiddetta insensibilità, in alcuni batteri
presente in modo naturale (insensibilità primaria), in
altri acquisita dal contatto con l’antibiotico (insensibilità
acquisita).
6
7
ANTIBIOTICO
Da ultimo dovrebbe essere promossa la ricerca di nuovi
composti antibatterici. Che tuttavia appare sempre più
complicata soprattutto in relazione alla nota scarsità di
risorse dedicate alla ricerca.
Attualmente i problemi maggiori si riscontrano negli
ospedali, nei reparti di terapia intensiva e di neonatologia.
Spesso si tratta di autoinfezioni, ossia batteri presenti
normalmente nel corpo della persona e che non
causano problemi se non al diminuire delle difese, per
il sopraggiungere di un’ altra malattia, di un intervento
chirurgico o per il protrarsi di un ricovero. Ed in questo
caso sono responsabili di infezioni talora anche gravi.
I pazienti affetti da malattie oncologiche o che hanno subito
un trapianto sono i più vulnerabili, come anche le persone
anziane, fragili, sottoposte a procedure interventistiche
o chirurgiche a cui vengono somministrati antibiotici per
prevenire infezioni, ossia a scopo profilattico.
PRINCIPALI CLASSI DI ANTIBIOTICI
GLICOPEPTIDI
MACROLIDI
CHINOLONI
BETA-LATTAMICI
SULFAMIDICI
Le infezioni Ospedaliere
AMMINOGLICOSIDI
TETRACICLINE
Sono quelle tra cui si selezionano i batteri più resistenti.
Si distinguono quelle “comunitarie”, ossia provenienti
dall’esterno dell’ospedale e che hanno origine da
molteplici fattori di trasmissione: persone, animali, aria,
acqua, alimenti, ecc. E quelle ospedaliere o nosocomiali
che originano invece all’interno dell’ ambiente ospedaliero
e possono a volte causare epidemie anche gravi. La
trasmissione può avere molteplice origine: persone (a volte
asintomatiche ma che trasmettono gli agenti infettivi, i
cosiddetti portatori sani), dispositivi sanitari, aria, acqua,
alimenti, ecc.
Secondo uno studio recente, i microrganismi portatori
di geni per la resistenza agli antibiotici non sono una
rarità, anzi. Sono abbondanti e diffusi ovunque, dal suolo
all’acqua del mare fino all’intestino degli animali.
CARBAPENEMI
LINCOSAMIDI
KETOLIDI
ANTIBIOTICO
La posizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
Secondo l’OMS l’antibiotico-resistenza rappresenta una delle più grandi minacce per la salute umana, sia perché
la ricerca per lo sviluppo di nuovi antibiotici sta rallentando, sia perché la loro efficacia sta diminuendo, sia
perché i batteri diventano sempre più insensibili a questi farmaci.
Tre sono le raccomandazioni:
1. I pazienti devono utilizzare antibiotici solo se prescritti dal Medico ed attenendosi scrupolosamente alle
indicazioni ricevute.
2. Il Personale Sanitario deve affrontare il problema migliorando la prevenzione e prescrivendo antibiotici solo
se veramente necessario.
3. I Governanti devono affrontare il problema investendo risorse nella ricerca, nel miglioramento delle capacità
di analisi dei laboratori, nel contribuire a promuovere e diffondere l’appropriatezza nell’utilizzo degli
antibiotici, nel favorire il monitoraggio delle infezioni su vasta scala.
Fabio Florianello,
Coordinatore Comitato Scientifico
Azienda Ospedaliera G.salvini
LINEZOLID
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Gli Organismi dedicati alla lotta
contro l’antibiotico-resistenza
nella A.O. G.Salvini
La necessità di attivare un piano di sorveglianza
nei confronti delle infezioni ospedaliere in grado di
eseguire anche il monitoraggio delle resistenze agli
antibiotici nasce da un progetto per il miglioramento
della qualità assistenziale promosso all’interno
dei singoli Presidi Ospedalieri (Bollate, Garbagnate,
Passirana e Rho) dell’Azienda G.Salvini.
Per attuare questo programma di lavoro si sono
attivate e riunite tutte le professionalità esistenti
in azienda nei cosiddetti C.I.O., Comitati Infezioni
Ospedaliere con il compito di organizzare i piani di
lavoro secondo le specifiche esigenze e condizioni
locali.
A livello di organizzazione centrale si è costituito
un Comitato Aziendale C.L.I.O. Comitato di Lotta
alle Infezioni Ospedaliere per il coordinamento e la
definizione degli indirizzi strategici e organizzativi
generali.
Grande risalto viene dato alle problematiche
relative alle resistenze agli antibiotici.
Le soluzioni
Al primo posto si deve mettere il corretto utilizzo degli
antibiotici. Troppo spesso negli ultimi anni si è fatto un
cattivo uso, un eccessivo uso, un uso non indicato. Secondo
dati dell’Istituto Superiore di Sanità, quasi la metà degli
italiani assumono un antibiotico senza la prescrizione
del medico o che utilizza antibiotici in caso di influenza e
raffreddore.
Secondariamente di fronte ad infezioni resistenti può
essere indicata l’associazione tra diversi antibiotici che
contribuisce a determinare sinergie vincenti laddove
un’unica molecola non sia in grado di agire. Una potente
arma a disposizione per la scelta dell’antibiotico più
adatto è quella degli esami microbiologici in grado di
isolare i batteri patogeni ed indicare la loro sensibilità ai
diversi tipi di antibiotico.
8
Rho - Il laboratorio di microbiologia “perla nazionale”.
La medicina di laboratorio al servizio dei cittadini.
All’ospedale di Rho un laboratorio di microbiologia all’avanguardia nazionale. Il nuovo modello clinico-organizzativo
di questo centro operativo nel presidio ospedaliero rhodense, tiene conto dell’essenza della diagnosi infettivologica
che si sostanzia nella risposta al quesito clinico espresso dai medici, dellle esigenze di qualità, di accessibilità dei
pazienti e anche delle necessità economiche ed organizzative. Tra i progetti di riordino dell’Azienda Ospedaliera “Salvini”
fortemente voluti dalla direzione in seno al progetto di riorganizzazione generale dell’Unità Operativa Medicina di
Laboratorio e Microbiologia diretta dal dottor Giusppe Giuliani, il laboratorio di microbiologia del presidio ospedaliero
di Rho, rappresenta sicuramente uno dei centri più all’avanguardia in Italia per innovazione tecnologica e automazione.
Il laboratorio ha affrontato con umiltà e successo il tema della riorganizzazione e gestione del personale affinchè le
tecnologie messe a disposizione dalla direzione strategica dalla Salvini potessero essere utilizzate 365 giorni all’anno
senza alcuna interruzione nel processo di diagnosi infettivologica. Il laboratorio di microbiologia, unico a livello
aziendale, è in grado di processare in completa automazione, la totalità dei campioni biologici che necessitano di una
diagnosi batteriologica, controllando il rischio di contaminazione e assicurando il massimo della qualità per i pazienti
e della sicurezza biologica per gli operatori sanitari. La struttura ha le potenzialità di fornire lo stesso servizio anche al
di fuori dell’Azienda. Prosegue così il più complesso percorso di riqualificazione dell’intera Medicina di Laboratorio che
avanza in armonia e coerenza con le indicazioni programmatiche di Regione Lombardia in materia di modernizzazione
e riorganizzazione della rete dei laboratori lombardi. Di recente, accompagnati dal direttore generale Ermenegildo
Maltagliati e dal direttore sanitario d’Azienda Tiziana Caldarulo, il nuovo laboratorio è stato visitato dagli assessori
regionali Carlo Borghetti e Marco Tizzoni.
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Visitiamo il nuovo ospedale.
Ecco com’è!
Ecco il nuovo ospedale. Una struttura imponente e moderna come si può vedere anche da queste foto
interne. Il nuovo “Salvini” è ormai una realtà, e grazie allo stanziamento arrivato dal Governo e dalla
Regione, nei primi mesi del nuovo anno dovrebbe essere operativo.
Parcheggio sotterraneo
Centrale termica
Una camera di degenza
Ingresso reparto
Una sala operatoria
Una sala emergenza pronto soccorso
Esterno
Corridoio centrale
Ingresso-reception
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NUOVE TECNOLOGIE
Rho - Cardiologia/Valvuloplastica:
gli interventi di correzione della stenosi della
valvola aortica.
risultano essere tuttavia decisamente più bassi rispetto
all’intervento classico o al non far niente. Ovviamente, ogni
caso deve essere discusso collegialmente con il cardiologo
interventista, il cardiochirurgo ed il cardioanestesista di
concerto con il paziente ed i familiari. La scelta terapeutica
deve essere condivisa con tutta la “squadra”, vista la
complessità della patologia e la fragilità del paziente”. Ma
come avviene il trattamento? In poche e semplici parole
la procedura prevede una blanda sedazione del paziente,
l’introduzione di un pallone particolare, dedicato per la
patologia, che, avanzato attraverso la valvola malata, viene
gonfiato fino a modellare la valvola allo scopo di ridurre
l’ostruzione, dando “respiro” al cuore, che può tornare a
lavorare in condizioni migliori. Il paziente immediatamente
comincia a stare meglio, perché concettualmente è come
“sturare” un lavandino ostruito: il beneficio è immediato e
può essere dimesso, se non complicanze, in due giorni. La
procedura può essere ripetuta allo stesso modo, se recidiva
la stenosi, cosa possibile, visto che la correzione mediante
valvuloplastica presenta comunque dei limiti nei risultati a
distanza, inferiori certamente all’intervento chirurgico, ma
l’ultima soluzione possibile in certe condizioni critiche. “I
primi pazienti sono stati subito bene dopo la procedura
e sono stati dimessi rapidamente in buon compenso
cardiocircolatorio. E questo è quello che conta: dare un
servizio efficiente ed efficace alla nostra popolazione
con tecniche sempre più all’avanguardia, ma sempre con
indicazione corretta in scienza e coscienza.
La cardiologia rhodense sempre più all’avanguardia. Per
la prima volta all’ospedale di Rho, presso il servizio di
emodinamica cardiovascolare della Unitá Operativa di
Cardiologia, diretta dal professor Giuseppe De Angelis,
sono stati eseguiti interventi di correzione di grave malattia
della valvola aortica, la stenosi. L’ostruzione è stata rimossa
mediante la tecnica di “valvuloplastica” per via transcutanea,
cioè senza “aprire” il torace. “Fino ad oggi per tali interventi
i nostri pazienti dovevano recarsi in altri ospedali. Oggi,
grazie alla lungimiranza della direzione dell’Azienda
Salvini, che segue da vicino gli sviluppi innovativi delle
singole Unità operative, tale intervento è effettuabile anche
all’Ospedale di Rho – afferma Giuseppe De Angelis. - La
valvola aortica quando è gravemente ostruita, determina
un serio sovraccarico di lavoro per il cuore, che può
provocare scompenso cardiaco, angina o svenimento, fino
al decesso. Le opzioni terapeutiche prevedono l’intervento
cardiochirurgico di sostituzione valvolare o il trattamento
di posizionamento di valvola per via transcutanea, detta in
gergo TAVI, oppure, come si è proceduto nei nostri casi, è
stato effettuato un intervento di valvuloplastica. Si opta per
tale procedura quando il paziente è in condizioni generali di
morbilità tali per cui il rischio operatorio risulta essere troppo
alto. Fino a qualche anno fa la prognosi non era delle migliori
e a volte infausta. Questa tecnica rappresenta una valida
alternativa proprio per quei pazienti che non potrebbero
sopportare l’intervento chirurgico e quindi destinati a morte
in breve tempo. Anche questa procedura ha dei rischi, che
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TEMPI DI PAGAMENTO:
L’A.O. “SALVINI” È TRA LE MIGLIORI
Condizioni contrattuali
rispettate.
L’Azienda Ospedaliera “Salvini” è tra i migliori pagatori. Non è affatto vero, come
sostenuto da Assobiomedica, che la nostra Azienda Ospedaliera ha ritardi nei pagamenti di 138 giorni! La nostra Azienda ha da anni approvato una specifica
procedura interna volta ad addivenire
alla liquidazione delle fatture e quindi
al pagamento delle stesse (data ricevimento fattura), direttamente o attraverso il sistema G3S, (piattaforma regionale
che gestisce i pagamenti delle Azienda
Ospedaliere Lombarde), entro 60 giorni
previsti dalla normativa vigente. Tale
obiettivo viene periodicamente attestato
dal Direttore Generale, secondo le regole
dettate puntualmente dal livello regionale, sempre da alcuni anni. Le fatture liq-
uidate e pagate dell’anno 2013, riferite
ai dispositivi medici, oggetto di indagine
del rapporto di Assobiomendica, sono
state pagate con tempi medi di 48, 65
giorni e quindi ampiamente inferiori rispetto al termine stabilito dalle normative
vigenti. I criteri con cui Assobiomedica
calcola il ritardo nei tempi di pagamento
considerano, tra gli altri parametri, anche
i 60 giorni previsti dalla legge, decorrenti
dal ricevimento delle fatture, per pagare
i debiti. E’ chiaro che i 60 giorni concessi dalla legge per effettuare i pagamenti non possono essere considerati come
giorni di ritardo. E’ intuitivo, inoltre, che
calcolare i tempi dalla data fattura o data
ricevimento fattura – almeno fino all’entrata a regime della possibilità di fatturare
elettronicamente – comporta una certa
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differenza. Infine, i tempi devono essere
calcolati al netto delle fatture contestate
e di quelle i cui termini di pagamento non
erano scaduti al 31 dicembre 2013 e al 31
gennaio 2014, elementi non scomputati
da Assobiomendica nei suoi conteggi.
Fatte queste precisazioni, si evidenzia
che i tempi medi di pagamento dell’AO
Salvini, riguardanti i dispositivi medici,
relativi alle fatture pagate nel mese di
gennaio 2014 sono pari a 52,03 giorni.
L’Azienda Ospedaliera ”Salvini” ha invitato Assiobiomedica a verificare i dati
sui tempi di pagamento comunicando i
criteri di calcolo e gli esiti prima di ogni
pubblicazione anche per evitare eventuali impatti lesivi della nostra immagine e
dei suoi dirigenti ed operatori.
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RICONOSCIMENTI
Rho: il Politecnico “riprogetta” l’endoscopia.
Cinque progetti per “riprogettare” il nuovo centro di endoscopia dell’ospedale di Rho. E da questi studi l’Azienda
Ospedaliera “Salvini” ha in programma di realizzare al settimo piano, attualmente disabitato, l’importante servizio.
Un’idea nata dal direttore amministrativo, Loredana Luzzi. I progetti, tutti molto interessanti sono stati realizzati, senza
nessun onore finanziario da parte dell’ente ospedaliero, dagli studenti del secondo anno della facoltà di architettura
del Politecnico di Milano coordinati dai professori Tronconi, Astolfi e Baiardi. I progetti presentati sono stati cinque e
sono stati realizzati dai gruppi “Garbujo, Giorgio, Luccini, Minocchi”, “Simonetto, Terza, Zapparoli”, “Gerevini, Hossain,
Lakatos”, “Grechi, Modena, Piola, Pistolesi, Pochintesta” e “Faccioli, Pellegrini, Domini”. Tutti gli studenti coinvolti in
questo importante lavoro hanno dovuto tener conto della rapida evoluzione delle tecnologie che interessa l’ambiente
ospedaliero e dei processi di “umanizzazione” all’interno dei nuovi reparti e dei servizi. Le ipotesi progettuali di
trasformazione del settimo piano in un nuovo centro di endoscopia ha letteralmente coinvolto i futuri architetti che
hanno lavorato per realizzare una zona reception, una sala d’attesa, quattro sale endoscopiche, una sala endoscopica
schermata e sette ambulatori per le attività medico e chirurgiche. Con questi locali sono stati richiesti tutti quelli di
servizio. I progetti sono stati pensati nel rispetto delle vigenti normi di edilizia pubblica. I lavori che hanno “ripensato” la
nuova endoscopia, di recente sono stati presentati al Politecnico di Milano dagli studenti alla dottoressa Loredana Luzzi
direttore amministrativo della “Salvini”, all’architetto Andrea Maria Aresti dell’Ufficio tecnico patrimoniale dell’Azienda
Ospedaliera e ai docenti del corso. Una valutazione degli elaborati è stata fatta anche dal direttore generale dottor
Ermenegildo Maltagliati. Da uno di questi cinque lavori uscirà l’idea del nuovo centro di endoscopia.
All’Azienda Ospedaliera “Salvini”
il premio per il miglior progetto
(responsabile è il dottor Guido Meregalli)
su “L’integrazione interdisciplinare e
interprofessionale”.
L’ambito riconoscimento è stato
assegnato dalla Regione Lombardia
nell’abito del “bando di concorso per
l’assegnazione di attestati di merito a
progetti finalizzati al miglioramento
della documentazione sanitaria per
tutti gli assetti assistenziali. I progetti
pervenuti in regione da parte di Aziende
Ospedaliere, Asl e Fondazioni sono stati
57. La nostra Azienda ha vinto con il
“Progetto CISED – Clinical Imaging per
gli esami di endoscopia digestiva nella
gastroenterologia aziendale: un sistema
per l’interoperabilità, la tracciabilità
dei processi e sicurezza del paziente
integrato SIO e SISS. Dall’esecuzione
dell’esame alla CLS (Conservazione
Legale Sostitutiva). Il progetto ormai
in fase avanzata ha consentito fin dal
mese di luglio 2013 di utilizzare il
nuovo sistema centralizzato, integrato
all’Anagrafe Pazienti Centralizzata al
Cup e ai ricoveri, contemporaneamente
nei 3 servizi di Gastroenterologia
degli ospedali di Garbagnate, Rho e
Bollate per la gestione di dati, referti
e immagini degli esami di endoscopia
digestiva ad integrazione del
Fascicolo
Sanitario
Elettronico
Aziendale del paziente. Il Progetto
CISED sostituisce l’ormai obsoleto
sistema di registrazione degli esami
di gastroenterologia, utilizzato in
modalità stand alone e non integrato
al SIO e SISS nei tre Servizi dei Presidi
Ospedalieri di Garbagnate, Rho e
Bollate ed in futuro si prefigge la
possibilità di estendersi altre Unità
Operative Aziendali che eseguono
esami endoscopici quali urologie,
otorinolaringoiatrie, pneumologia
ed altre.
Innoviamo per
per far progredire
progredire
Innoviamo
la salute
salute umana.
umana.
la
A91CC-9192-A4
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Un premio alla gastroenterologia.
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www.siemens.com/answers-for-life
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Il desiderio di felicità è insito in ogni essere umano.
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Poiché la possibilità di vivere una vita felice dipende da
Poiché la possibilità di vivere una vita felice dipende da
una buona salute, Siemens continua ad innovare per
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migliorare la salute umana. Stiamo aiutando gli ospedali
migliorare la salute umana. Stiamo aiutando gli ospedali
ad operare più efficacemente garantendo ai professionisti
ad operare più efficacemente garantendo ai professionisti
sanitari un migliore supporto decisionale per assistere
sanitari
un mila
migliore
supporto
decisionale per assistere
oltre 195
pazienti
ogni ora.
oltre 195 mila pazienti ogni ora.
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Stiamo migliorando la vita di 83 milioni di persone, ogni
Stiamo migliorando la vita di 83 milioni di persone, ogni
anno, lottando contro le sei malattie più letali del
anno, lottando contro le sei malattie più letali del
pianeta. Siamo presenti in città in rapida crescita e in
pianeta. Siamo presenti in città in rapida crescita e in
villaggi remoti per prolungare la vita dei singoli individui
villaggi remoti per prolungare la vita dei singoli individui
e per migliorare la qualità della vita di tutti. Affinché
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sempre più persone possano vivere una vita più lunga,
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più
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PRENOTAZIONI DI VISITE E ACCERTAMENTI SPECIALISTICI
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• Prenotazioni visite ed esami specialistici
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• Informazioni
Servizio Sanitario Nazionale 800.638.638
Numero verde gratuito Call Center Regionale, è attivo
dal lunedì al sabato, esclusi i festivi, dalle ore 8.00 alle 20.00
Libera Professione 800.890.890
Numero verde gratuito Call Center Regionale, è attivo
dal lunedì al sabato, esclusi i festivi, dalle ore 8.00 alle 20.00
Per prenotazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale è necessario avere l'impegnativa del medico.
Per prenotazioni in regime di Libera Professione è necessario fornire: Cognome e Nome dell’assistito - Recapito
telefonico - Codice Assistito e/o Codice Fiscale - Luogo e data di nascita - Cognome e Nome del Medico e/o branca
specialistica - Ospedale di effettuazione della visita.
PAGAMENTI
Poliambulatorio di Arese, Via Col di Lana, 10: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle 12,30 e dalle ore 13,30 alle 16,00.
Presso il CUP di Arese sono accettati pagamenti POS e contanti.
Nel Presidio Ospedaliero di Bollate:
CUP: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 16,00 - Sul totem di prenotazione selezionare la voce LIBERA PROFESSIONE e attendere la chiamata agli sportelli contraddistinta dalla lettera G. Presso il CUP sono accettati pagamenti POS e contanti.
Ufficio Ricevimento: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 16,00 - il sabato (esclusi i festivi) dalle ore 9,00 alle ore
13,00. Presso l'Ufficio Ricevimento sono accettati solo pagamenti POS.
Nel Presidio Ospedaliero di Garbagnate:
Ufficio Cassa: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,30 alle ore 16,30 solo pagamenti prestazioni LIBERA PROFESSIONE e
ticket di Pronto Soccorso.
Ufficio Ricevimento: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 08,00 alle ore 19,30 - il sabato dalle ore 9,00 alle ore 13,00.
CUP: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,15 alle ore 16,00.
Nel Presidio di Passirana è possibile pagare le prestazioni erogate in regime di libera professione presso:
Ufficio Cassa (atrio Ospedale): dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 12,30 e dalle ore 13,30 alle ore 16,00.
Poliambulatorio di Paderno Dugnano, Viale della Repubblica, 13: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 12,30 e
dalle ore 13,30 alle ore 16,00. Presso il CUP di Paderno Dugnano sono accettati pagamenti POS e contanti.
Nel Presidio di Rho:
CUP di Via Legnano, 22 - Rho: dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 16,00. Sul totem di prenotazione selezionare
la voce LIBERA PROFESSIONE e attendere la chiamata agli sportelli contraddistinta dalla lettera G. Presso il CUP sono accettati pagamenti POS e contanti.
Ufficio Ricevimento (atrio Ospedale): dal lunedì al venerdì (esclusi i festivi) dalle ore 8,00 alle ore 16,00. - il sabato (esclusi i festivi) dalle
ore 9,00 alle ore 13,00. Presso l'Ufficio Ricevimento sono accettati solo pagamenti POS.
GRAZIE A