ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile - Giugno 2007
Direttore
FRANCO SALVATI
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MICHELE SCOPPIO, GIAN DOMENICO SEBASTIANI, ALESSANDRO SEVERINO, MARIO VALLE
Segreteria di redazione:
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ALESSANDRO CALISTI, ILIO CAMMARELLA, ALBERTO CIANETTI, MASSIMO CICCHINELLI, ENRICO COTRONEO,
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
Contenuto
EDITORIALI
Evoluzione nella terapia dello scompenso cardiaco
A. BOCCANELLI, G. CACCIATORE
Treatment of heart failure: evolution and updating
Dal test di Mantoux al dosaggio ematico dell’Interferone-gamma
A.M. ALTIERI, M.G. ALMA
From Mantoux test to blood assay of γ-Interferon
FOCUS SU: “Patologia ostruttiva respiratoria e problematiche ad essa connesse”
(Corso “Forlanini Day” 2006)
ARTICOLO ORIGINALE
Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
G. BERTOLETTI, M. MASSUCCI, V. GENOVESE, A.R. HADI, G. IANNI, F. NAPOLI, B. PRAQUIN, L. CAPOCCIA,
R. CIANNI, A. VARRONI
Endovascular treatment of abdominal aortic aneurisms: our experience
GESTIONE E ORGANIZZAZIONE SANITARIA
Miglioramento delle strategie di intervento in caso di arresto cardiaco
nell’Azienda ospedaliera San Camillo-Forlanini
C. AMODDEO, M.R. COCCO
Improvement of the strategies of intervention in the event of cardiac arrest
at the “San Camillo-Forlanini” health trust
5
11
14
48
59
“La Rivista è stata selezionata da
ELSEVIER BV BIBLIOGRAPHIC DATABASES
per l’indicizzazione nei databases EMBASE e SCOPUS”
www.scamilloforlanini.rm.it
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
Editoriali
EVOLUZIONE NELLA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
TREATMENT OF HEART FAILURE : EVOLUTION AND UPDATING
ALESSANDRO BOCCANELLI - GIUSEPPE CACCIATORE
U.O.C. Cardiologia – Dipartimento Malattie Cardiovascolari
Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata, Roma
Parole chiave: Scompenso cardiaco, Terapia, Evoluzione.
Key words: Heart failure, Therapy, Evolution, Updating.
Negli ultimi decenni le nostre conoscenze di fisiopatologia e di terapia dello
scompenso cardiaco (SC) si sono enormemente ampliate e la velocità di sviluppo di
nuove acquisizioni è estremamente rapida. Il trattamento medico dello SC è evoluto, nel corso degli ultimi 40 anni, dall’impiego esclusivo dei diuretici e della digitale negli anni ’50-‘60, utilizzati per migliorare i segni ed i sintomi della congestione, all’uso degli agenti inotropi e dei
vasodilatatori negli anni ’70, utilizzati in
considerazione dell’importanza del postcarico. Più recentemente l’attenzione si è
focalizzata sui sistemi neuro-umorali, ed
in particolare sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e sul sistema nervoso
simpatico, quando negli anni ‘80 fu compreso il complesso ruolo dell’angiotensina
II (1) e delle catecolamine, come fattori capaci di stimolare processi proliferativi che
conducono ad un cardiomiopatia da sovraccarico (2). Una vasta serie di trial randomizzati ha dimostrato inequivocabilmente come farmaci quali ACE-inibitori e
beta-bloccanti, che inibiscono o bloccano
tali sistemi, siano in grado di esercitare
effetti benefici nel trattamento dello
scompenso cardiaco a tutti i livelli di gravità. Le pratiche prescrittive si sono andate gradualmente modificando come indica l’analisi di due ampi registri quali il
SOLVD (3) e lo SPICE (4) condotti rispettiva-
mente nel 1988 e 1998. Nel SOLVD, la
prescrizione dei farmaci è stata valutata
in quasi 6000 pazienti che facevano parte
di un registro realizzato parallelamente ai
due grandi trial SOLVD. Il numero medio
di farmaci/paziente era quattro. I diuretici venivano assunti dal 62%, la digitale
dal 45%, gli ACE-inibitori dal 32%, i calcioantagonisti dal 36%, gli antiaritmici
dal 22% ed i beta-bloccanti dal 18%. Solamente il 18% dei pazienti assumeva la
combinazione di ACE-inibitore, diuretico
e digossina, e tale approccio terapeutico
era comune solo in pazienti fortemente
sintomatici e con frazione d’eiezione severamente depressa. Strategie terapeutiche
di prevenzione non erano comunemente
impiegate e nei pazienti più anziani erano
largamente utilizzati i diuretici (nel 73%
dei pazienti con età superiore a 70 anni).
Il registro SPICE, progettato per valutare le strategie terapeutiche impiegate,
ed in particolare per determinare l’incidenza dell’intolleranza agli ACE-inibitori,
ha raccolto, tra il 1996 ed il 1997, in maniera retrospettiva, i dati di 9580 soggetti
con scompenso cardiaco e frazione d’eiezione inferiore o uguale al 35% seguiti in
centri dedicati alla cura dello scompenso
cardiaco in otto paesi americani ed europei. L’eziologia prevalente era ischemica
(63% dei casi); gli ACE-inibitori erano utilizzati nell’80% dei pazienti. Il confronto
6
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
dei farmaci impiegati nei due registri mette in evidenza la netta differenza di utilizzo degli ACE-inibitori, la cui prescrizione
aumenta dal 30% all’80% nel giro di un
decennio, l’aumento dell’utilizzo dei betabloccanti, e la riduzione della prescrizione
dei calcioantagonisti e degli antiaritmici
di classe I. Queste variazioni indicano che
la cosiddetta medicina evidence based ha
avuto un chiaro effetto sulla pratica clinica (5).
Nel nostro paese la rete dei circa 150
ambulatori cardiologici ospedalieri dedicati allo scompenso cardiaco, l’IN-CHF,
rappresenta un osservatorio privilegiato
per valutare l’atteggiamento prescrittivo
dei cardiologi italiani: nel corso del decennio di vita di tale registro si è osservato un
andamento simile a quello del registro
SPICE, con il progressivo incremento dell’uso degli ACE-inibitori, dei beta-bloccanti ed in tempi più recenti degli antagonisti
dei recettori dell’angiotensina II e dell’aldosterone.
I principali obiettivi della terapia dello
scompenso per pazienti con sintomi attuali o pregressi di scompenso cardiaco
sono rappresentati dal miglioramento dei
sintomi, dalla riduzione della mortalità,
dal mantenimento della capacità funzionale e dalla prevenzione delle riospedalizzazioni. Tali obiettivi sono variabili in
funzione dello stadio di progressione e di
gravità dello scompenso cardiaco. I trial
clinici hanno determinato miglioramenti
significativi della prognosi e dell’outcome
dello scompenso cardiaco nel corso degli
ultimi due decenni: venti anni fa la mortalità a due anni era pari rispettivamente al 35% ed al 70% nei casi con sintomatologia relativamente lieve e severa, mentre attualmente è attorno al 10 e 20% rispettivamente (6). Risultati favorevoli paragonabili sono stati ottenuti anche per
quanto riguarda la riduzione delle ospedalizzazioni.
I trial clinici condotti su pazienti con
scompenso cardiaco sono stati caratterizzati da un disegno sperimentale che prevede la valutazione del farmaco o del device in studio sulla base di una terapia
standard ottimizzata. Tale approccio è
stato usato a partire dagli studi che hanno dimostrato l’efficacia degli ACE-inibi-
tori in tale sindrome (7,8). In tal modo numerosi trial hanno dimostrato l’efficacia
dei beta-bloccanti aggiunti agli ACE-inibitori (9-12) e più recentemente l’efficacia degli
antagonisti dei recettori dell’angiotensina
II aggiunti ad ACE-inibitori e beta-bloccanti (13-18). In alcune categorie di pazienti
inoltre è stata dimostrata l’efficacia degli
antagonisti recettoriali dell’aldosterone(19,20). Le linee guida internazionali hanno recepito i risultati dei trial per cui, per
esempio, suggeriscono che in tutti i pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro con o senza segni e sintomi di
scompenso cardiaco va cominciato l’ACEinibitore, prima di pensare al beta bloccante, e che il dosaggio dell’ACE-inibitore
va titolato fino alle dosi utilizzate nei
trial. Recentemente i risultati del CIBIS
III hanno dimostrato che cominciare la terapia con beta-bloccanti prima dell’ACEinibitore non determina significative variazioni in termini di mortalità e/o reospdalizzazioni (21).
L’implementazione delle linee guida
nella pratica clinica ha avuto un andamento variabile, che in alcuni casi, specialmente per gli ACE-inibitori ed i betabloccanti, è stato piuttosto lento. Per altri
farmaci, invece, quali lo spironolattone,
l’implementazione nel bagaglio terapeutico è stata, almeno in alcuni paesi del mondo, rapida e scarsamente controllata (22).
Sfortunatamente molti pazienti affetti da
scompenso cardiaco non ricevono un trattamento farmacologico ottimizzato: numerose survey condotte in diversi paesi hanno dimostrato che una percentuale non
trascurabile di pazienti non assume ACEinibitori, sia nell’ambito delle cure primarie, sia nella pratica ospedaliera (23-25). Inoltre i dosaggi medi sono stati e rimangono
tuttora generalmente bassi ed inferiori a
quelli raccomandati dalle linee guida (26-27).
In realtà studi recenti hanno dimostrato
che la situazione, almeno per quanto concerne l’utilizzo ospedaliero degli ACE-inibitori sta migliorando. I beta-bloccanti
rappresentano l’altra classe di farmaci
che hanno dimostrato benefici effetti nei
pazienti con scompenso cardiaco. Quattro
grandi trial pubblicati tra il 1999 ed il
2001 hanno dimostrato che l’aggiunta di
un beta-bloccante ad una terapia stan-
7
A. Boccanelli et al.: Evoluzione nella terapia dello scompenso cardiaco
dard comprendente ACE-inibitore e diuretico determina una significativa riduzione
di mortalità, delle riospedalizzazioni e un
miglioramento della sintomatologia indipendentemente dall’eziologia (9-12). Nonostante i trial ed alcuni studi osservazionali abbiano dimostrato l’efficacia e la sicurezza di tali farmaci, il processo di implementazione dei beta-bloccanti è stato e rimane lento.
Per quanto riguarda i pazienti seguiti
dai centri della rete IN-CHF, nel 2005 circa l’86% dei pazienti assumeva ACE-inibitori e/o ARB, ed il 56% betabloccanti. I
centri cardiologici italiani, pertanto, risultano adeguati rispetto agli indicatori di
processo internazionali secondo cui i pazienti con SC con disfunzione ventricolare
sinistra e che non presentino controindicazioni dovrebbero essere trattati con
ACE-inibitori o antagonisti recettoriali
dell’angiotensina (target ≥85%) e con beta-bloccanti (target ≥50%) (28,29).
Tuttavia in una recente analisi relativa
a circa 5900 pazienti della rete IN-CHF risulta che solo il 43,2% è in terapia con associazione di ACE-inibitore e beta-bloccante ed il 19% con associazione di ACEinibitore, beta-bloccante ed antialdosteronico. È ragionevole pertanto pensare che
una certa quota di pazienti, seguiti presso
ambulatori cardiologici ospedalieri specializzati, e verosimilmente una quota maggiore di soggetti seguiti presso le medicine
interne e le geriatrie ospedaliere ed in ambito delle cure primarie siano privi delle
terapie ritenute adeguate.
Le motivazioni di questo gap tra la pratica clinica e l’evidence based medicine so-
no molteplici. Le linee guida terapeutiche
derivano da risultati ottenuti in popolazioni adeguatamente selezionate per rispondere ai criteri di inclusione ed esclusione
dei singoli trial. I soggetti che partecipano
ai trial differiscono per molti aspetti dalla
popolazione del mondo reale (Tab.1).
In breve il paziente del modo reale presenta una maggiore complessità specialmente in termini di età e comorbilità, che
comportano generalmente l’assunzione di
un numero maggiore di farmaci. Ciò può
comportare alterazioni del metabolismo
dei farmaci, con possibile amplificazione
della risposta a basse dosi dei farmaci
raccomandati per lo scompenso, con rischio di interazioni farmacologiche e di
complicazioni iatrogene. Inoltre le comorbilità possono influenzare la condotta terapeutica nel singolo paziente anche in
altri modi: frequenti visite necessarie per
la titolazione di farmaci come ACE-inibitori e beta-bloccanti possono rappresentare una notevole difficoltà per pazienti anziani con comorbilità associate che ne limitano la mobilità. È possibile che questi
fattori nel loro complesso possano indurre ad utilizzare bassi dosaggi dei farmaci
raccomandati.
Nello studio ATLAS i pazienti trattati
con alti dosaggi di lisinopril (32,5-35
mg/die) hanno mostrato un rischio significativamente inferiore di mortalità e di
riospedalizzazone per tutte le cause e minori ospedalizzazioni per scompenso rispetto a quelli trattati con basse dosi (2,55 mg/die) (30). Il fatto che in questo trial
non sono state valutate le dosi di lisinopril che più comunemente vengono utiliz-
Tab.1: Principali differenze tra pazienti arruolati nei trial e nel mondo reale
Variabile
Età media
Sesso M:F
FE >40%
Fibrillazione atriale
Disfunzione Renale
Comorbilità
Dosaggio
Compliance
Trial
57-64
2:1
criterio di esclusione
20%
criterio di esclusione
criterio di esclusione
target
alta
Comunità
70-75
1.1
>40%
40%
20-30%
frequente
Basso
Bassa
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Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
zate (10-20 mg/die), rende difficile estendere alla pratica i risultati del trial stesso. I dati relativi ai beta-bloccanti suggeriscono che il dosaggio può non avere
un’importanza determinante. Nel CIBIS
II (31), così come nel MERIT-HF (32) il dosaggio del bisoprololo e del metoprololo rispettivamente non sembra abbia influenzato in maniera significava l’outcome.
Nel US Carvedilol Heart Failure Program (33), invece, il dosaggio del carvedilolo ha mostrato di avere un significativo
impatto sulla funzione ventricolare sinistra, anche se tale informazione proviene
da un numero relativamente basso di soggetti. Il raggiungimento di un adeguato
grado di beta-blocco può essere valutato
sulla base della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa piuttosto che sul
dato del dosaggio raggiunto.
Nel complesso appare ragionevole un
approccio alla terapia farmacologica dello
scompenso cardiaco che tenga conto da un
lato della evidence based medicine e dall’altro del singolo soggetto e che nel complesso rappresenta più che un processo
stereotipato di ottimizzazione, l’individualizzazione della terapia. I trattamenti
raccomandati dalle linee guida sono applicabili alla stragrande maggioranza dei
soggetti, ma è ragionevole pensare che la
scelta ed il dosaggio dei farmaci possa variare in funzione dell’età, dell’aspettativa
di vita, del sesso, della funzione renale,
del profilo neuroendocrino etc. Inoltre il
crescente interesse relativamente alla influenze genetiche sul metabolismo e l’effetto dei farmaci può aiutare a definire un
“cocktail” appropriato per un singolo paziente, anche se a tutt’oggi tale approccio
sembra ancora di difficile attuazione (34).
Tentativi preliminari di individualizzazione della terapia sono stati condotti usando il dosaggio del BNP, come marker di risposta alla terapia (35) ed ampi trial stanno
studiando tale approccio terapeutico .
Se consideriamo i principali fattori di
instabilizzazione che conducono il paziente al ricovero, accanto a fattori non adeguatamente prevenibili come progressione della malattia, recidive ischemiche etc,
troviamo generalmente un follow-up inadeguato, scarsa compliance alla terapia,
inadeguato riconoscimento dei sintomi di
peggioramento, scarsa titolazione del dosaggio dei farmaci.
La continuità assistenziale è indispensabile per l’ottimizzazione e per l’individualizzazione della terapia. I programmi
di disease management sperimentati in
vari paesi, anche se caratterizzati da eterogeneità dei programmi di cura e degli
obiettivi, da coinvolgimento di differenti
profili professionali, ed applicati a popolazioni di pazienti con caratteristiche differenti, hanno generalmente fornito risultati favorevoli in termini di riduzione delle
riospedalizzazioni, miglioramento dello
stato funzionale e della qualità di vita,
educazione dei pazienti, adesione e capacità di autogestione della terapia, individuazione precoce dei casi a rischio d’instabilizzazione, controllo della progressione
della malattia, riduzione dei ricoveri ospedalieri e, pur se in maniera meno convincente, della mortalità (36,37).
Nella maggior parte dei trial di disease
management uno degli end-point più significativi è rappresentato dall’aumento
dell’utilizzo e del dosaggio dei farmaci raccomandati, unitamente al miglioramento
della compliance dei pazienti (38,39).
L’ottimizzazione ed in particolare l’individualizzazione della terapia farmacologica può essere ottenuta solo se viene garantita continuità assistenziale sulla base
di uniformità di criteri di valutazione e
trattamento, indipendentemente dalla sede e dalla figura professionale che rappresenta il case manager del paziente.
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randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission. J Am Coll Cardiol
2002; 39: 471–80.
____
Per richiesta estratti:
Dott. Giuseppe Cacciatore
U.O.C. Cardiologia
A.O. S.Giovanni-Addolorata
Via Amba Aradam, 8 - 00184 Roma
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
DAL TEST DI MANTOUX AL DOSAGGIO EMATICO
DELL’INTERFERONE-GAMMA
FROM MANTOUX TEST TO BLOOD ASSAY OF γ-INTERFERON
ALFONSO MARIA ALTIERI, MARIO GIUSEPPE ALMA
UOC di Broncopneumologia e Tisiologia, Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini Roma
Parole chiave: Infezione Tubercolare Latente, Test di Mantoux, Interferone-gamma ematico.
Key words: Tuberculosis, latent, Skin Tests, Interferon gamma/blood.
Cento anni sono trascorsi da quando,
nel 1907 von Pirquet propose, per la prima volta, l’uso della tubercolina per individuare i soggetti con infezione tubercolare. Da allora, un secolo fa, il test tubercolinico rappresenta il metodo adatto ad
identificare lo stato di infezione tubercolare latente (LTBI) ed utile per arrivare alla diagnosi di tubercolosi attiva.
Forse si può dire che il test di Mantoux
sia l’unico test, in medicina, rimasto immodificato per tanti anni, anche se il suo
significato è cambiato nel tempo, dipendendo dalla prevalenza dell’infezione nella popolazione testata, dalla standardizzazione e purificazione del preparato ed
infine dall’interpretazione dei risultati in
funzione della popolazione testata.
Attualmente l’OMS e tutte le principali Società scientifiche ne sottolineano l’importanza, nei paesi a bassa incidenza di
malattia, quale elemento fondamentale
nel definire lo stato di LTBI.
Nel corso degli anni si è provveduto a
migliorare la sensibilità del test attraverso:
– la stardardizzazione del preparato tubercolinico in uso (riferimento al laboratorio Internazionale per standard
Biologici – Copenaghen);
– la standardizzazione della dose di tubercolina da somministrare (espressa
in UI). La quantità di tubercolina som-
ministrata influenza direttamente la
sensibilità e specificità della risposta.
La dose raccomandata dalle Società
scientifiche è di 5 UI di PPD-S;
– la standardizzazione delle modalità di
esecuzione e di lettura del test.
La somministrazione intradermica assicura l’esatta quantità di tubercolina che
permette una corretta ed uniforme lettura, tanto che se ne raccomanda l’uso al posto del test multipuntura, utile esclusivamente per le sole indagini epidemiologiche, e quindi da non impiegarsi assolutamente ai fini diagnostici. L’iniezione intradermica di PPD (purified protein derivate) sviluppa, nei soggetti sensibilizzati,
una risposta cutanea di ipersensibilità ritardata che si manifesta come un infiltrato cutaneo che viene misurato dopo 48-72
ore dall’inoculazione ed espresso in millimetri.
Un infiltrato di grandi dimensioni fa
propendere per infezione da M. Tuberculosis, mentre la negatività per non infezione, anche se poi, varie situazioni non solo
cliniche ma anche socio-ambientali, possono modularne l’interpretazione. Numerose condizioni sono responsabili della bassa
specificità del test cutaneo tubercolinico
essendo la tubercolina un precipitato
grezzo di un pool di 200 antigeni derivati
del supernatante di coltura di M. Tuber-
12
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
culosis. Infatti una positività al test può
essere espressione non solo di infezione
tubercolare, ma può indicare anche una
pregressa vaccinazione con BCG o una infezione da Micobatteri non tubercolari
(MNTB), data la comunanza di antigeni
con i ceppi vaccinali di M. Bovis BCG o di
Micobatteri atipici. Un particolare effetto
di amplificazione (effetto booster) si può
avere in seguito a precedenti test cutanei
tubercolinici che ne abbassano la sensibilità, situazione ben diversa dalla reale cuticonversione che si manifesta normalmente dopo 2-12 settimane dopo l’infezione da M. tuberculosis. Al contrario false
negatività si possono presentare durante
il tempo di latenza che prece de la positivizzazione e in tutti i casi di immunodepressione. Inoltre, la stessa malattia tubercolare, se estesa, può essere causa di
depressione temporanea della risposta
immunitaria, producendo paradossalmente una risposta falsamente negativa del
test. Per questo, il Ministero della Salute
e varie organizzazioni scientifiche hanno
consigliato una ben precisa strategia d’uso e di interpretazione del test tubercolinico.
Un test in vivo, come il test di Mantoux
evidenzia infine dei limiti tecnici legati all’esecuzione, essendo operatore-dipendente non solo nel momento della somministrazione ma anche della lettura. E’ dimostrata infatti una ampia variabilità di interpretazione che va, secondo dati di letteratura, dal 2 al 15% tra vari operatori,
ma persino dall’1 all’8% tra lo stesso operatore.
A fronte di tutto ciò, il test di Mantoux,
se correttamente utilizzato, rappresenta
ancora un approccio ottimale per la diagnosi di ITBL, in quanto semplice e sicuro
da somministrare, con una minima spesa
economica.
Recenti studi hanno consentito l’identificazione di proteine specifiche di M. Tuberculosis, codificate da regioni geniche
che sono selettivamente espresse nel genoma micobatterico tubercolare, ma assenti in quello di M. bovis BCG e dei Micobatteri non tubercolari. In particolare si
tratta di due proteine secretorie codificate
dalla regione RD1 (la regione RD -1 è condivisa da M. szulgai, M. marinum e M.
kansasii), denominate ESAT-6 (early secretory antigen target-6) e CFP-10 (culture
filtrate protein-10), quali target della risposta immunitaria Il loro specifico utilizzo ha portato allo sviluppo di nuovi test
per la diagnosi immunologica dell’infezione tubercolare, dotati di elevata sensibilità e specificità. Questi test si basano sulla capacità dei linfociti T effettori circolanti di produrre interferone gamma
(IFN-g) a seguito di stimolazione specifica
in vitro.
I due test immunologici attualmente
disponibili in commercio, evoluzione di
precedenti varianti, sono il QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB), approvato dalla
Food and Drug Administration (FDA), e il
T-SPOT.TB (TS.TB). Presentano alcune
differenze metodologiche: nel QFT-TB la
stimolazione antigenica con i peptidi
ESAT-6 e CFP-10 avviene direttamente su
campione di sangue venoso intero. La concentrazione di IFN-g prodotto con modalità antigene-specifica viene misurata su
plasma con metodica ELISA. L’elaborazione del risultato del test si ottiene attraverso il dosaggio della produzione della citochina sia nel controllo negativo che in
quello positivo. Il test è positivo se la produzione antigene-specifica di IFN-g è superiore al valore soglia (cut-off) prefissato.
Un importante vantaggio del test è rappresentato dalla possibilità di conservare
i campioni da analizzare.
Il test TS.TB, diversamente dal QTFTB, viene eseguito usando cellule mononucleate purificate, isolate da un campione di sangue venoso periferico. La stimolazione antigenica si eseguie su piastra
mediante i peptidi ESAT-6 e CFP-10 cui
un numero prefissato di cellule viene
esposto per 16-24 ore. La produzione di
IFN-g viene analizzata con la tecnica dell’ELISPOT, che consente di rilevare ogni
singolo linfocita che produce la citochina
sotto forma di spot o impronta lasciata
dall’IFN-g prodotto dalle cellule. Anche in
questo caso vengono definiti dei cut-off di
riferimento in base alla risposta osservata
nel controllo negativo (e positivo).
Numerosi studi condotti sia con QTFTB che con TS.TB hanno dimostrato che,
contrariamente al test di Mantoux, i test
immunologici in vitro non sono stimolati
A.M. Altieri et al.: Dal test di Mantoux al dosaggio ematico dell’Interferone-gamma
dalla vaccinazione con M. bovis BCG, risultandone una specificità del 98-100%.
Complessivamente, la sensibilità dei
testi in vitro, valutata in soggetti immunocompetenti con TB attiva varia per i
due test dal 90 al 95%. Gli studi condotti
sia con il test QTF-TB che quelli condotti
con il test TS.TB in soggetti esposti a casi
indice di TB attiva hanno dimostrato una
elevata concordanza con il test di Mantoux in soggetti esposti non vaccinati ed
una correlazione maggiore, e statisticamente significativa, tra risposte positive e
livello di esposizione.
In merito all’infezione tubercolare, in
presenza di co-infezione da virus HIV, la
sensibilità dei due test ematici risulta significativamente maggiore (>90%) rispetto al test di Mantoux in soggetti con TB
attiva, sia adulti che in età pediatrica. Risulta inoltre indicato l’utilizzo dei test in
vitro nella diagnosi precoce di TB attiva o
di ITBL in soggetti sottoposti a trattamento con farmaci immunosoppressori
con test cutaneo negativo.
Sicuramente i test immunologici presentano degli evidenti vantaggi rispetto al
test cutaneo ma si accompagnano dei limiti per il momento non trascurabili quali: la necessità di laboratori attrezzati con
personale tecnico addestrato, il dover processare un elevato numero d’esami per
13
evitare spreco di reagenti e per mantenere un rapido turnover, il potenziale rischio
professionale per i laboratoristi dovendo
manipolare materiale biologico ed infine,
elemento non trascurabile, elevato costo
unitario e disponibilità economica adeguata per garantire la continuità delle
prestazioni.
Al momento attuale, i test su sangue
non vanno assolutamente considerati di
routine.
Nella situazione epidemiologica italiana, può essere una strategia potenzialmente dotata di un migliore rapporto costo-beneficio l’utilizzo del test su sangue per la
conferma dei test cutanei positivi. Invece
nei gruppi di popolazione ove si attende un
tasso di positività del test tubercolinico superiore al 40% e nei soggetti immunodepressi, la condotta dotata di miglior rapporto costo-beneficio pare essere, sulla base dei dati finora disponibili, la sostituzione totale del test cutaneo con i test su sangue. Come il test cutaneo tubercolinico, anche i test su sangue non sono diagnostici di
tubercolosi attiva. (dal Documento sull’Utilizzo dei nuovi test immunologici per la
diagnosi di infezione tubercolare latente
elaborato dai Gruppi di Studio Infezioni e
Tubercolosi dell’Associazione Italiana
Pneumologi Ospedalieri e della Società Italiana di Medicina Respiratoria).
____
Per richiesta estratti:
Dott. Alfonso Maria Altieri
Via Vegezio, 15 - 00136 Roma - tel. 347 7733030
e-mail: [email protected]
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
Focus su: “Patologia ostruttiva respiratoria
e problematiche ad essa connesse”
(Corso “Forlanini Day” 2006)
INTRODUZIONE
L’Ospedale “C. Forlanini”, costruito su un’area di 280.000 metri quadrati di cui la maggior parte destinata a parchi e giardini con migliaia di piante di medio ed alto fusto, anche di rara provenienza, è sorto negli anni ’30 per debellare la Tubercolosi ed ha assunto nel corso del tempo un grande consenso ed affermazione internazionali per l’impegno profuso nel controllo di tale patologia; oggi mantiene immutata la sua importanza e rappresenta un punto di riferimento essenziale nel trattamento di tutta la patologia respiratoria. Non è facile individuare una struttura sanitaria che possa vantare, per qualità e quantità di casi osservati, l’esperienza clinica, universalmente riconosciuta, di cui esso dispone nel campo delle malattie dell’Apparato Respiratorio. La sua struttura pneumologica, articolata, interconnessa e flessibile al suo interno, collegata al restante tessuto aziendale sia materialmente che funzionalmente, è caratterizzata da una
diversificazione delle attività presenti, degli interventi e delle iniziative per lo sviluppo che la Pneumologia
ha avuto negli ultimi anni in parte a seguito della sempre maggiore incidenza di malattie respiratorie nella popolazione generale, in parte per il più ampio coinvolgimento di questa specialità in numerose altre patologie; inoltre, nuove tecniche diagnostiche medico-chirurgiche hanno consentito di esplorare il polmone
profondo permettendo di rilevare nuovi orizzonti eziopatogenetici e terapeutici. Nell’anno in corso diversi organi di stampa hanno indicato l’Ospedale Forlanini quale prima struttura pneumologica italiana evidenziandone le eccellenze presenti.
Nelle Giornate Pneumologiche del Forlanini Day 2006 su “Patologia Ostruttiva Respiratoria” si è inteso approfondire diversi aspetti
riguardanti due patologie di notevole importanza sociale – Asma e BPCO – la cui gestione
terapeutica è una delle sfide più complesse per
lo pneumologo e per il medico di medicina generale e si avvale di presidi farmacologici e di
diversi interventi non farmacologici per ottenerne il controllo, fronteggiarle nel migliore
dei modi e limitarne l’evoluzione sfavorevole.
Nonostante diversificate misure terapeutiche a disposizione, l’Asma rappresenta un problema sanitario di comune riscontro e di non
facile soluzione: il suo controllo non è notoriamente sempre agevole perché riprese e remissioni ne caratterizzano l’evoluzione. Studi e
sperimentazioni in costante produzione non
hanno ancora delineato un modello eziopatogenetico e terapeutico definitivo della malattia, che nei casi gravi necessita di provvedimenti terapeutici impegnativi per limitarne i
danni. La BPCO è una patologia dagli elevati
costi umani, sociali ed economici. Essa risulta
in costante aumento, sia come mortalità precoce (intesa come numero di anni persi rispetto all’aspettativa di vita), sia come numero di
anni passati in condizioni di invalidità. Nonostante gli sforzi scientifici per migliorarne il
trattamento, tale patologia rimane ancora
“fuori controllo” in quanto è sottostimata; basti pensare che nella maggior parte dei casi è
diagnosticata nelle fasi avanzate. La situazione impone pertanto diagnosi precoce e modello gestionale efficace. Tra le problematiche
della malattia sono da citare le complicanze,
in particolare le riacutizzazioni che, per frequenza e per l’impatto che esercitano sulla sua
storia naturale, rappresentano un evento clinicamente ed economicamente di forte rilevanza. Recentemente, oltre alle tipiche alterazioni presenti a livello polmonare, si sono osservate diverse alterazioni presenti a livello
extrapolmonare, definite ‘effetti sistemici della BPCO’. Questi effetti vengono considerati di
notevole rilievo poiché sono in grado di condizionare sia la prognosi che l’approccio terapeutico del paziente. In particolare si è osservata la presenza di un’infiammazione sistemica, che risulta inversamente proporzionale all’entità della funzione respiratoria, e che si caratterizza principalmente per un aumento dei
mediatori della flogosi. Da sottolineare inoltre
la presenza di alterazioni nutrizionali, che si
associano alla comparsa di calo ponderale, alterazioni a carico dei muscoli scheletrici. Una
più adeguata conoscenza degli effetti sistemici
in corso di BPCO può quindi permettere di utilizzare nuove strategie terapeutiche che possono migliorare la qualità di vita e possibil-
G. Puglisi: “Patologia ostruttiva respiratoria e problematiche ad essa connesse”
mente la prognosi dei pazienti interessati.
Il Corso, svoltosi regolarmente secondo le
modalità e le finalità prefissate attraverso
l’approfondimento di aspetti consolidati e innovativi (epidemiologici, fisiopatologici, diagnostici, terapeutici, assistenziali e riabilitativi) relativi ad Asma e BPCO e alla patologia
che ne costituisce spesso la tappa finale – l’Insufficienza respiratoria – si è articolato in 2 fasi: relazioni con corrispondente dibattito e sessioni interattive in cui è stato privilegiato l’intervento dell’uditorio che ha comunque sempre partecipato alle discussioni sviluppatesi
durante i lavori con entusiasmo ed interesse. I
casi clinici presentati hanno richiamato l’attenzione dei partecipanti sulle contestuali prospettive pratiche di volta in volta configurate.
Autorevole la presenza di moderatori e relatori che hanno concorso con la qualità degli interventi al positivo risultato della manifestazione scientifica.
Le patologie ostruttive respiratorie rappre-
15
sentano un campo di intervento clinico-terapeutico costante per il medico pneumologo e
contestualmente per il medico di medicina generale: entrambi sono chiamati a gestirle nel
migliore dei modi integrando strettamente la
loro azione nei rispettivi ambiti – l’ospedale e
il territorio – per rendere un servizio più moderno ed efficace alla comunità. A tali finalità
si è indirizzato l’evento scientifico in cui ampio
spazio è stato dato a un modello di comunicazione interattivo, e che ha riscosso notevole
successo e vivo apprezzamento tra i partecipanti coinvolti costantemente durante tutto il
suo svolgimento nelle problematiche degli argomenti trattati: di tale evento è espressione il
presente FOCUS attraverso gli “extended abstract” delle Relazioni tenute*.
GIOVANNI PUGLISI
Direttore III U.O.C. Pneumologia
A.O. San Camillo-Forlanini Roma
Coordinatore del Corso “Forlanini Day”
____
Per richiesta degli “extended abstract”:
Dr. Giovanni Puglisi
E-mail: [email protected]
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
ASMA E BPCO: ANALOGIE E DIFFERENZE
ASTHMA AND COPD: ANALOGIES AND DIFFERENCES
GIOVANNI SCHMID
Direttore 2ª Scuola di Specializzazione Malattie Apparato Respiratorio
Università “La Sapienza” - Roma
Parole chiave: Asma, BPCO, Analogie, Differenze.
Key words: Asthma, COPD, Analogies, Differences.
Per la geometria euclidea una circonferenza,
in un piano dato, delimita uno spazio finito diverso (A) dallo spazio infinito esterno (Z); se le
circonferenze sono due, ciascuna di loro delimita uno spazio finito diverso ed entrambi questi
spazi (A e B) sono diversi dallo spazio infinito
esterno (Z).
Però... Asma e BPCO “non rispettano la
geometria euclidea” in quanto vi è una parziale sovrapposizione tra le due entità:
Per la geometria euclidea una circonferenza delimita uno
spazio finito A, diverso dallo spazio infinito Z
Se le circonferenze sono 2 (A e B) ciascuna di loro delimita
uno spazio finito diverso ed entrambi gli spazi sono diversi
dallo spazio infinito Z
B
A
A
Z
Z
Copd e Asma non rispettano
la geometria euclidea
OVERLAP BETWEEN COPD AND ASTHMA
però...
COPD
ASTHMA
Neutrophits
-10%
No AHR
Eosinophits
AHR
No steroid response
Steroid response
“Wheezy bronchitis”
Figura 1 - Overlap tra BPCO e Asma.
17
G. Schmid: Asma e BPCO: Analogie e differenze
Frequenza
Una prima grande differenza tra le due entità è che in Italia la mortalità per BPCO si assesta tra i 17 e i 18 mila casi l’anno, mentre la
mortalità per Asma si aggira al di sotto dei 2
mila casi per anno.
Definizioni
La BPCO è uno stato di malattia caratterizzato da limitazione permanente del flusso
aereo che non è mai completamente reversibile. Tale alterazione è di solito progressiva
nel tempo e associata a un’anormale risposta
infiammatoria bronchiale all’azione di particelle o gas tossici. Invece l’Asma è un disordine infiammatorio delle vie aeree nel quale
molte cellule ed elementi cellulari giocano un
ruolo: tale infiammazione porta a un aumento
della iperresponsività bronchiale con episodi
ricorrenti di tosse, sibili e dispnea che sono
variabili nel tempo e spesso reversibili dal
punto di vista funzionale. I fattori di rischio
per la BPCO, oltre a quelli genetici, sono rappresentati dal fumo di sigaretta, dall’inquinamento aereo professionale (o dell’ambiente
esterno) e dalle infezioni bronchiali; dal punto
di vista epidemiologico il fattore cruciale è il
fumo di sigaretta. I fattori di rischio che sottendono allo sviluppo dell’Asma sono molteplici e tutti, comunque, portano a una infiammazione delle vie aeree che ne determina l’ostruzione reversibile; in presenza di fattori scatenanti (allergici o non allergici) si verificano
delle riacutizzazioni che sono causa diretta dei
sintomi asmatici.
Anatomia patologica,
Cellularità e Mediatori.
Nella BPCO le alterazioni anatomiche incidono soprattutto sulle vie aeree periferiche e
sul parenchima polmonare. I bronchioli sono
ostruiti dalla fibrosi e dalla infiltrazione di
macrofagi, T-linfociti (tra i quali sono predominanti i CD8+) e neutrofili. I principali mediatori infiammatori nella BPCO sono rappresentati dal Leucotriene B4 (fattore chemiotattico per i neutrofili), dal TNFα e dall’Interleuchina 8. In genere i macrofagi giocano un
ruolo fondamentale e possono essere attivati
dal fumo di sigaretta o da altri irritanti nel rilascio di fattori chemiotattici per i neutrofili.
Il pattern della risposta infiammatoria nella
BPCO è quindi (a differenza di quanto avviene nell’Asma) di tipo 1, in ordine alla sequela
di infezioni che caratterizzano la storia natu-
rale della BPCO. Nella BPCO un ruolo importante giocano poi i ROS (Reactive Oxigen Species), rappresentati da anione superossido, acqua ossigenata, radicale idrossilico, perossinitrite. I ROS sono una conseguenza del fumo di
sigaretta e della liberazione di citochine da
neutrofili e macrofagi con liberazione di antiproteasi; inoltre i ROS sono dotati di un’azione ipersecretoria e, per il tramite degli isoprostani, causano trasudazione plasmatica e
broncocostrizione. Neutrofili e macrofagi rilasciano enzimi proteolitici che distruggono il
tessuto connettivo polmonare con il risultato
di determinare enfisema e nello stesso tempo
stimolano la secrezione mucosa.
L’Asma dal punto di vista strutturale è caratterizzata da un tipico ispessimento della
membrana basale (che non è presente nella
BPCO) – Per quanto riguarda le cellule coinvolte nel meccanismo infiammatorio dell’asma
esse sono in primo luogo gli eosinofili, i mastociti, i T-linfociti CD4 e, in misura minore, i macrofagi. I mediatori coinvolti nel processo infiammatorio dell’asma sono soprattutto il Leucotriene D4, l’Istamina, le Interleuchine 4 e 5,
i ROS, i RANTES e l’eutassina. Esiste quindi
nell’asma un profilo linfocitario di tipo 2 con
presenza di citochine evocatrici di una risposta allergica
Rimodellamento.
Il rimodellamento delle vie aeree nella BPCO è una conseguenza della infiammazione
cronica a livello delle piccole vie aeree. Invece
il rimodellamento delle vie aeree nell’asma è
una conseguenza dell’ ipertrofia dei muscoli lisci, della deposizione di matrice e della angiogenesi reattiva: questi fenomeni sono però
condizionati da una predisposizione genetica
in quanto normalmente, nell’asmatico, le lesioni conseguenti alle crisi sono seguite da riparazione.
Environment
Normal Airway
Function
Genetic
predisposition
Asthma
Repair
Remodeling
Injury
Smoot muscle
hypertrophy/hyperplasia
Matrix deposition
Genetic predisposition
for remodeling
Angogenesis
Epithetial and gobiet celi
phenotype alterations
Figura 2 - Remodelling nell’Asma
18
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
Anomalie funzionali.
La risposta funzionale alla BPCO è determinata sia dalla ostruzione flogistica delle vie
aeree che dalla condizione di enfisema che ne
consegue: tipicamente nella BPCO l’ostruzione è permanente e reversibile solo in parte. Invece nell’Asma l’ostruzione è tipicamente accessionale e quasi completamente reversibile
dopo inalazione di broncodilatatori, almeno
nelle fasi iniziali ed in assenza di rimodellamento. Un’importante componente nella genesi della ostruzione delle vie aeree in corso di
BPCO è rappresentata dal fumo di sigaretta: i
classici studi di Fletcher e Peto hanno dimostrato che il decadimento nel tempo del FEV1
è nettamente più rapido nei fumatori suscettibili al fumo di sigaretta e che la sospensione
del fumo, a qualunque età praticata, determina un ritorno della curva di decadimento del
FEV1 ad un andamento normale, anche se i
danni già provocati non sono reversibili. In
realtà il decremento del FEV1 nei fumatori
sensibili, rappresentato da una curva continua negli studi di coorte, è invece rappresentato da una curva dentellata nel follow up individuale: in essa ogni dentellatura corrisponde ad un episodio di riacutizzazione che non è
mai seguito da un totale recupero funzionale.
Risposta alla terapia.
Esistono sostanziali differenze tra BPCO
ed Asma nei confronti delle terapie applicate:
la più importante è probabilmente la risposta
agli steroidi sistemici: nella BPCO in fase stabile la somministrazione per due settimane di
prednisolone al dosaggio di 30 mg/die non è seguita da alcuna modificazione del picco di flusso come invece avviene nell’asma.
Nelle fasi di riacutizzazione della BPCO
(più frequentemente di quanto non avvenga
nell’Asma) vi sono segni di sovrapposizione
infettiva (aumento di quantità e viraggio di
colore dell’espettorato, febbre): in tal caso vi
è indicazione ad un ciclo di terapia antibiotica che accompagni il trattamento con steroidi sistemici. La scelta dell’antibiotico sarà
poi condizionata dalle crescente prevalenza
di microrganismi intracellulari o Gram-negativi come agenti causali dei ripetuti episodi
infettivi.
Criterio clinico.
Di norma le presentazioni cliniche di Asma
e BPCO differiscono in modo sostanziale, come
è evidente dalla tabella seguente:
Comunque, visto che Asma e BPCO “non rispettano la geometria euclidea”, e che la cronicità dei processi diluisce le differenze cliniche, in alcuni casi sarà presente un certo margine di ambiguità tra le due sindromi che darà
luogo ad una discreta soggettività nella definizione diagnostica
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GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung
Disease - www.goldcopd.com
COPD
Asthma
Smoker or ex-smoker
Nearly all
Possibly
Symptoms under age 35
Rare
Often
Chronic productive cough
Common
Uncommon
Breathlessness
Persistent and progressive
Variable
Night time waking with breathlessness
Uncommon
Common
Significant diurnal or day to day variability of symptoms
Uncommon
Common
Figura 3 - Presentazioni cliniche di BPCO e Asma
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
SINDROMI RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
CORRELAZIONI FRA ALTERAZIONI FUNZIONALI E RADIOLOGICHE
OBSTRUCTIVE RESPIRATORY SYNDROMES: CORRELATIONS
BETWEEN FUNCTIONAL AND RADIOLOGIC ABNORMALITIES
GIOVACCHINO PEDICELLI, CLARA LEONETTI
U.O.C. Radiologia Forlanini
Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma
Parole chiave: Sindromi respiratorie ostruttive. Correlazioni fra alterazioni funzionali e radiologiche.
Key words: Obstructive respiratory syndromes, Function, Imaging, Abnormalities.
In senso stretto le sindromi respiratorie
ostruttive devono prendere in considerazione
ostruzioni al normale flusso aereo, a cominciare dalle prime vie respiratorie extratoraciche
e, a scendere, fino ai bronchioli respiratori.
Pertanto le ostruzioni vanno distinte in: ostruzioni delle vie aeree superiori (al di sopra della
glottide), delle vie aeree intermedie (trachea),
vie aeree inferiori. Queste ultime si distinguono in localizzate (benigne-maligne) e diffuse.
Le malattie respiratorie ostruttive diffuse
benigne possono essere identificate nelle
Broncopneumopatie Croniche Ostruttive (BPCO) e cioè: bronchite cronica (BC) enfisema
(E), bronchiectasie, asma, fibrosi cistica, bronchiolite e altre discutibili e più rare quali la
sarcoidosi e la linfangioleiomiomatosi (LAM).
Le ostruzioni della trachea non devono mai
essere escluse dalle ipotesi diagnostiche di
fronte ad un paziente con sintomatologia clinica ostruttiva: non sono rari i casi di stenosi
tracheali di natura benigna o maligna che si
manifestano con una sintomatologia clinica
equivoca, “asmatiforme”, sostenuta da lesioni
benigne (stenosi post-infiammatorie o da esiti
di intubazione prolungata, tumori benigni,
corpi estranei, infezioni, patologie granulomatose, tracheo-condrodisplasia, ecc.) o maligne
(carcinomi broncogeni, carcinomi adeno-cistici, carcinoidi ). La diagnostica radiologica , ad
iniziare dalla radiografia del torace e proseguendo con gli studi di TC perfezionati con le
tecniche di ricostruzione multiplanare, è in
grado di fornire diagnosi di natura, di localizzazione e di estensione con molta accuratezza.
Le ostruzioni dei bronchi principali, sia be-
nigne che maligne, possono manifestarsi con
una ipertrasparenza dell’intero polmone interessato. Tale ipertrasparenza si produce con
un meccanismo combinato costituito da: vasospasmo correlato con ipoventilazione del territorio ostruito, intrappolamento di aria dovuto
all’ostruzione centrale che funziona da valvola
espiratoria. Qualunque sia la natura dell’ostruzione, sia l’ipertrasparenza che l’air-trapping possono essere enfatizzate eseguendo un
radiogramma del torace in espirazione.
Il rapporto ventilazione /perfusione costituisce uno dei pilastri della fisio-patologia respiratoria; su di esso è basata gran parte della valutazione funzionale del torace. Laddove la ventilazione è insufficiente per “effetto ossigeno”, i
vasi del territorio vanno in spasmo ed il flusso
viene deviato verso i territori funzionalmente
validi; tale spasmo può essere cronico e durare
tutta la vita, come è stato osservato nel fibrotorace, nella sindrome di Swyer-James, nei versamenti pleurici cronici ecc. Con l’impiego della
TC e – ancora più correttamente – della HRCT
è possibile distinguere con grande raffinatezza
le piccole aree di ipertrasparenze correlate con
un deficit vascolare primitivo (es. da tromboembolia polmonare) rispetto a quello dovuto ad
ostruzione bronchiolare (es. bronchiolite, BPCO
con enfisema a mosaico di cui alla fig. 3).
Gli studi radiologici della BPCO hanno
subìto una svolta epocale proprio con la disponibilità, a partire dal 1992, della HRCT
(High Resolution Computer Tomography).
Con essa, infatti, si è raggiunta la possibilità
di documentare in vivo e senza alcun mezzo di
contrasto artificiale, il lobulo secondario l’u-
20
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
Figura 1 - Il radiogramma del torace eseguito in corretta inspirazione documenta ipertrasparenza e ridotta
vascolarità dell’ambito polmonare sn. Il successivo radiogramma eseguito in espirazione mostra regolare riduzione volumetrica del polmone dx ed esteso intrappolamento di aria nell’intero polmone sn (segno indiretto di valvola espiratoria correlata con ostruzione del bronco principale omolaterale) corpo estraneo in ragazzo di 12 anni.
inspiro
espiro
a
b
Figura 2 - Donna di 54 anni con disturbi respiratori vaghi ed episodi febbrili. Dal radiogramma del torace e
la successiva TC viene ipotizzata una diffusa interstiziopatie interessante prevalentemente il polmone dx.
Il successivo studio, eseguito in espirazione (2b), modifica radicalmente la diagnosi dimostrando estese aree
di air-trapping che, unitamente ad una più accurata anamnesi, configurano una diagnosi di sindrome di
Swyer-James.
nità anatomica elementare del polmone. Sul
rilievo di tale struttura è basata l’intera semeiotica radiologica delle malattie infiltrative
diffuse del polmone; sulla sua visibilità sono
stati definiti gli attuali pattern anatomo-radiologici, che costituiscono la chiave interpre-
G. Pedicelli et al.: Sindromi respiratorie ostruttive: correlazioni fra alterazioni funzionali e radiologiche
inspiro
21
espiro
Figura 3 - Tipico aspetto di enfisema a mosaico, ottenibile con l’acquisizione in espirazione, ben rappresentativo di ostruzione bronchiolare.
tativa di quel magma che nel passato era raccolto sotto la voce “interstiziopatie”. La HRCT
e lo stesso lobulo secondario sono risultati
strategici nella identificazione dell’enfisema,
nella tipizzazione delle sue tre forme istologiche fondamentali (fig. 4) e nella valutazione
del suo grado di estensione. Con l’evoluzione
tecnologica è stato possibile, inoltre, identificare dati quantitativi o volumetrici dell’enfisema utilizzando diversi metodi (score visivo,
density mask, istogramma, rappresentazione
volumetrica tridimensionale). La documentazione dell’enfisema oggi è possibile al suo
esordio, precedendo di gran lunga i dati clinici o quelli forniti dalle prove funzionali in laboratorio. Anche la distribuzione topografica,
con le tecniche di ricostruzione multiplanari,
a
b
si è resa disponibile, contribuendo in modo accurato ed immediato alla diagnostica differenziale con patologie che possono mimare
l’enfisema, quali: l’istiocitosi x, la linfoangiomiomatosi, ecc. Negli ultimi anni si sono sviluppate esperienze con studi dell’enfisema – e
della BPCO in generale – mediante l’impiego
della Risonanza Magnetica. Tali studi sono
stati proposti in considerazione della metodologia non ionizzante e delle esigenze di frequenti controlli di imaging cui sono costretti a
ricorrere i pazienti affetti da BPCO. Inoltre
va considerata la grande raffinatezza degli
studi con RM nella valutazione morfologica e
l’affidabilità dei suoi dati quantitativi nelle
valutazioni di perfusione, ventilazione e diffusione; quest’ultima si rivela più precisa della
c
Figura 4 - Corrispettivo HRCT dei 3 tipi istologici fondamentali dell’enfisema polmonare: centrolobulare (a),
panlobulare (b), parasettale (c).
22
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
stima ottenibile con il test di diffusione al monossido di carbonio. Per la completezza degli
studi della BPCO rimane il rammarico di non
essere riusciti finora ad esplorare in modo
soddisfacente, mediante imaging, le piccole
vie aeree, dove risiede l’ostacolo al deflusso
dell’aria. La documentazione dell’ispessimento flogistico della parete bronchiolare, del collasso della stessa, causato dalla perdita della
tensione elastica dei setti intralobulari, della
riduzione del lume con il suo contenuto di secrezioni, dello sviluppo di follicoli linfatici peribronchiolari reattivi, costituirà la sfida per
la nuova tecnologia che si presenta teoricamente idonea per la sua elevatissima risoluzione spaziale, dell’ordine dei 300 µ). Le nuove macchine dovranno essere accompagnate
da nuovi software in grado di offrire, con le
modalità più semplici possibili, i dati morfolo-
gici e funzionali relativi alla dinamica bronchiolare. Al rapidissimo sviluppo tecnologico
dovrà accompagnarsi una più stretta collaborazione fra specialisti (radiologici, patologi,
clinici, fisio-patologi), al fine di interpretare
nel modo più corretto i dati ottenibili ma anche per proporre collegialmente all’industria
la fornitura di nuovi software di valutazione,
in grado di fornire dati morfologici e funzionali affidabili, riproducibili e a costi sostenibili in tema di morfologia e dinamica delle pareti bronchiolari; strumenti di lavoro di questo genere costituirebbero un formidabile
strumento di follow-up in grado di imprimere
una forte accelerazione alla ricerca nella
identificazione dei farmaci più idonei a dominare le oscure cause dei processi flogistici cronici che dominano il quadro dell’ostruzione
bronchiolare.
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
MECCANISMI DI OSSIDAZIONE NELLA BPCO
OXIDATIVE PROCESSES IN COPD
ENRICO LI BIANCHI1, ELISABETTA STRAFACE2, WALTER MALORNI2
1
C.U.B.E. Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Respiratorie,
Università “La Sapienza”, Osp. C. Forlanini, Roma
2
Dipartimento del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità, Roma
Parole chiave: BPCO, Ossidazione, Meccanismi.
Key words: COPD, Oxidative processes.
La Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) viene attualmente considerata come una delle principali cause di mortalità e
morbilità nel mondo ed è previsto che diventerà la terza causa di morte nel 20201.
I principali fattori di rischio legati a questa
malattia sono il fumo di tabacco (circa il 95%
dei casi), l’inquinamento atmosferico (es.
PM10), l’inalazione di polveri chimiche, le infezioni e lo stato socioeconomico. I meccanismi
patogenetici della BPCO sono stati solo in parte spiegati e, solo recentemente, studiati da
una prospettiva biochimica1-3.
La BPCO è stata descritta come una complessa malattia infiammatoria che coinvolge
innumerevoli tipologie cellulari e un gran numero di mediatori a livello dello spazio aereo
distale4. Essa è caratterizzata da un aumentato numero di macrofagi, linfociti T (prevalentemente CD8) e neutrofili e dal rilascio di abbondanti quantità di mediatori infiammatori
tra cui LTB4, IL8, TNFalfa in grado di distruggere l’architettura polmonare e di mantenere l’attivazione dei neutrofili. Proprio questa linea cellulare è stata ampiamente studiata. I neutrofili giocano un importante ruolo di
difesa contro le infezioni ma sono anche in
grado di causare danni tissutali grazie al rilascio di mediatori quali elastasi, catepsina G,
proteinasi 3 e defensine in grado di danneggiare l’integrità dell’epitelio bronchiale, ridurre il battito ciliare, aumentare la produzione
di muco e inibire l’attività anti- elastasica dell’alfa1antitripsina5. Inoltre è stato dimostrato
come lo stress ossidativo giochi un ruolo chiave nell’amplificazione della risposta infiam-
matoria (Fig. 1). Una ipotesi corrente nella patogenesi della BPCO è che l’aumento del carico ossidativo, causato direttamente da fumo e
inquinamento o indirettamente dal rilascio di
radicali (H2O2, ONOO-, O2-) da parte dei leucociti attivati a livello degli spazi aerei non sia
adeguatamente bilanciato dai sistemi antiossidanti del polmone; il conseguente eccesso di
ossidanti porterebbe a stimolare l’espressione
di geni pro infiammatori e il rilascio di proteine come il Fattore Nucleare-kB, l’inattivazione di antiproteasi, l’aumentato sequestro di
neutrofili nel microcircolo polmonare e il conseguente danno tissutale ossidativo che porta
alla BPCO6,7.In aggiunta studi recenti hanno
dimostrato importanti alterazioni biofisiche e
morfologiche dei globuli rossi di pazienti BPCO8 (Fig. 2). Questi sembrerebbero avere una
Figura 1 - Barnes N Engl J Med 2000 Jul 27; 343
(4):269-80.
24
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
Figura 2 - Straface et. al. Biochem. Biophys. Res.
Comm. 279, 552-556, 2000
ridotta capacità di trasporto e rilascio di ossigeno in periferia il che, in aggiunta alla riduzione della pressione parziale di ossigeno arterioso, tipica del paziente BPCO, potrebbe concorrere ad aggravare l’astenia muscolare già
fortemente presente in questi pazienti. A ciò
va inoltre aggiunta una alterazione dell’adesività eritrocitaria con alterazioni emoreologiche tali da portare alla formazione di microcoaguli a livello del microcircolo e contribuire
così ulterioremente ad aumentare l’ipossia tissutale periferica. La morfologia eritrocitaria è
essenziale nel determinare la sua funzionalità
come trasportatore di ossigeno. La struttura
di disco biconcavo dell’eritrocita deve presentare particolari caratteristiche di deformabilità ed elasticità che permettano il suo passaggio attraverso il sistema circolatorio. Da un
punto di vista cellulare può essere quindi ipotizzato che l’ipossiemia in soggetti BPCO possa essere correlata anche ad una compromissione del corretto scambio di ossigeno tra eritrociti e target cellulari.
Un recente studio9 ha ulteriormente confermato che le alterazioni strutturali e funzionali
del globulo rosso come i riarrangiamenti citoscheletrici, le alterazioni ultrastrutturali, la ridotta espressione della Glicoforina A (Fig. 3),
indotte dal danno da radicali, possono interferire con la sua capacità di trasporto di ossigeno.
Sostanze antiossidanti come l’N-acetilcisteina hanno dimostrato una grande capacità nel
ridurre lo stress ossidativo nei pazienti BPCO10.
L’effetto mucolitico, il potenziamento della clearance mucociliare, la riduzione dell’adesività
batterica e l’attività antinfiammatoria della NAcetilcisteina (NAC) a livello polmonare sono
caratteristiche ben conosciute. Inoltre la NAC
ha mostrato importanti proprietà immunomo-
dulanti come la capacità di regolare il network
delle citochine (es. TNFα, IL-8), di enhancer
dell’attività Natural Killer, di modulatore del
differenziamento del sistema monocito/macrofagico, di attività anti-apoptotica (cellule alveolari, eritrociti). Ma recentemente la NAC è salita alla ribalta come fornitore di tioli, sostanze
ad azione anti-ossidante in grado di stimolare
la produzione intracellulare di glutatione,
un’importante costituente contro l’attività ossidante dei radicali liberi implicata nella patogenesi della BPCO. Inoltre la capacità di fornire
tioli sembrerebbe in grado di ristabilire il bilancio redox dei globuli rossi ripristinando così
la loro normale struttura e funzione8,9. La NAC
quindi sembrerebbe avere il duplice effetto di
migliorare il carico ossidativo polmonare, riducendo pertanto l’evoluzione del danno tissutale,
e di ripristinare la normale morfologia eritrocitaria contribuendo pertanto a restituire la capacità di trasporto e rilascio di O2 ai tessuti periferici.
Figura 3 - Lucantoni et al Antioxidants & Redox Signaling 8: 7 & 8, 2006
E. Li Bianchi et al.: Meccanismi di ossidazione nella BPCO
25
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
BPCO: UN TREND EPIDEMIOLOGICO IN CONTINUA ASCESA
COPD, A GROWING EPIDEMIOLOGICAL TREND
ENRICO MAIALETTI
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria
ASL RMD Roma
Parole chiave: BPCO, Epidemiologia, Trend.
Key words: COPD, Epidemiology, Trend.
La BPCO è attualmente la 4ª causa di morte negli Stati Uniti e la 5ª nel mondo, con una
stima OMS di complessivi 2,8 milioni di morti
nel 2000 e si prevede che nel 2020 rappresenterà la 3ª causa di morte a livello mondiale.
La malattia, presente in tutte le popolazioni, ha maggiore prevalenza nei paesi industrializzati, dove è in continuo aumento soprattutto nel sesso femminile. La prevalenza è
maggiore nelle fasce d’età più avanzate.
L’incremento della mortalità aggiustata
per l’età per BPCO negli Stati Uniti (+163%
dal 1965 al 1998) colpisce soprattutto se confrontato con la riduzione di mortalità nello
stesso paese e nello stesso periodo esaminato
per tutte le cause (–7%) e in particolare per la
patologia cardiovascolare (–50% circa).
In Italia le malattie respiratorie rappresentano la 3ª causa di morte di cui oltre la
metà è costituita da morti per BPCO. Dati epidemiologici Istat 1999 indicano la malattia al
4° posto per mortalità nel nostro paese (36
morti/ anno / 100000 ab.- 5° DRG con 130000
ricoveri annui). I dati più recenti confermano
anche in Italia l’aumento di prevalenza di BPCO rispetto agli anni ‘80 con maggiori tassi di
crescita nel sesso femminile e nei giovani. Significativo è il numero di casi che sfugge alla
diagnosi clinica.
Dati dell’OMS e dell’ ERS stimano nei soggetti di età superiore a 65 anni un numero annuo di visite mediche per BPCO superiore a
10000/100000 ab. (2-4 volte il numero delle visite per cardiopatia ischemica).
Anche come causa di morbidità espressa in
DALYs (Disability Adjiusted Life Years) la BPCO è in preoccupante aumento e ,si stima, a livello mondiale raggiungerà il 5° posto nel
2020 (12° posto nel 1990).
I fattori di rischio per la BPCO sono:
– di tipo ambientale (fumo di sigaretta, esposizione professionale, inquinamento out-
door e indoor, infezioni, stato socio-economico);
– fattori legati all’ospite (genetici, iperreattività bronchiale, sviluppo dell’apparato respiratorio).
Il fattore di rischio più importante , peraltro
evitabile, è il fumo di tabacco: circa il 20% dei
fumatori sviluppa la BPCO,e circa il 30% dei
fumatori con oltre 10 pack-year e di età >40
anni presenta limitazione al flusso aereo. L’esposizione al fumo passivo, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati, è associato allo sviluppo di BPCO stadio 0 e stadio 1.
Per quanto riguarda gli effetti dell’inquinamento ambientale, suggestivi tra gli studi in
merito sono quelli condotti in Europa, Italia e
Stati Uniti (APHEA II, MISA, MMMAC) che
evidenziano la correlazione tra aumento del
Pm 10 nell’atmosfera e l’incremento a breve e
medio termine della mortalità per patologia
respiratoria e cardiovascolare.
Le acquisizioni sui danni del fumo e dell’inquinamento ambientale sono state riconsiderate nel Piano Sanitario Nazionale 20062008 redatto dal Ministero della Salute (“...la
lotta alle malattie respiratorie si realizza in
primo luogo attraverso interventi finalizzati
alla prevenzione sia primaria che secondaria,
come la lotta al fumo e la lotta agli inquinanti
presenti negli ambienti di vita e di lavoro”).
La stima del rischio di ammalare di BPCO
e di tumore del polmone nei soggetti esposti al
fumo di sigaretta ed agli inquinanti ambientali e professionali è stata realizzata dall’Istituto Superiore di Sanità ; ciò ha consentito di
elaborare le carte del rischio italiane per queste patologie : il rischio di contrarre la BPCO
e il tumore del polmone è stato valutato in
funzione dell’età dell’abitudine tabagica e di
esposizione ad inquinanti ambientali e professionali. La “carta del rischio assoluto”per la
BPCO serve a calcolare la probabilità del sog-
E. Maialettie: BPCO: un trend epidemiologico in continua ascesa
getto di ammalare di BPCO nei 10 anni successivi al momento della consultazione; gli effetti della esposizione al fumo vengono combinati con gli effetti dell’esposizione a fattori inquinanti , costruendo delle tabelle a doppia
entrata , differenti per il sesso maschile e femminile ,dove viene evidenziato l’aumento del
rischio di malattia in funzione dell’età del soggetto e dell’esposizione a nessuno , uno o più
fattori di rischio. La “carta del rischio relativo”
per la BPCO permette di calcolare il numero
di volte in più che il soggetto esposto ad uno o
più fattori di rischio può ammalare di BPCO
rispetto al soggetto non esposto ad alcun fattore di rischio nei 10 anni successivi al momento della consultazione.
Per quanto riguarda il fattore di rischio
“infezioni”, recenti studi confermano come
quelle virali siano in grado di predisporre le
vie aeree alla sovrainfezione batterica;la sovrainfezione batterica, a sua volta, determina
maggiore gravità delle riacutizzazioni di BPCO quando preceduta da infezione virale; l’infezione virale respiratoria è inoltre in grado di
attivare la liberazione di fattori di flogosi come il fibrinogeno e l’IL6 nel siero, e di indurre
marcato danno funzionale (riduzione del
FEV1 e della CVF). Le infezioni batteriche dal
canto loro sembrano rivestire importanza nell’interferire con lo sviluppo dell’apparato respiratorio nell’infanzia , tanto che studi osservazionali hanno evidenziato riduzione di
FEV1 rispetto al valore teorico in soggetti
adulti che hanno contratto polmoniti, pertosse
o bronchiti ricorrenti nell’età infantile; inoltre
la colonizzazione cronica di batteri patogeni
induce flogosi cronica e danno polmonare, altera la risposta al fumo di sigaretta e gli antigeni batterici possono indurre ipersensibilità
con aumento dell’iperreattività bronchiale
aspecifica.
Infine, per quanto riguarda i costi della
BPCO , la gran parte di questi è legata alla
riacutizzazione della malattia, gravata peraltro da elevata mortalità ( mortalità ospedaliera , 11% , superiore a quella per infarto; 36%
di mortalità nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in UTI).
27
Conclusioni
Le criticità attuali nella gestione della BPCO sono identificabili in:
1) insufficiente prevenzione dei fattori di rischio generali e dei fattori di rischio di riacutizzazione;
2) scarsa identificazione della malattia (poche
ancora le conferme diagnostiche del sospetto di malattia con l’esecuzione di spirometria), insufficiente prescrizione di terapia
adeguata alla dimissione;
3) insufficiente numero di posti letto attrezzati per il trattamento delle riacutizzazioni
complicate da insufficienza respiratoria
scompensata;
4) insufficiente organizzazione dell’assistenza
domiciliare (oltre 1/4 dei pazienti che accedono al P.S. potrebbero essere gestiti mediante nursing domiciliare senza aumento
di mortalità, nè aumento di recidive o diminuzione del tempo intercorrente con la
successiva riacutizzazione).
L’ottimizzazione della gestione della BPCO
deve prevedere pertanto:
1) maggiore impegno nella prevenzione dei
fattori di rischio;
2) elaborazione di percorsi diagnostico terapeutici che definiscano dei criteri di gravità;
3) rete di collegamento territorio-ospedale con
facilità di spostamento di collocazione del
paziente in base alla gravità delle condizioni;
4) potenziamento dell’assistenza domiciliare
(nursing, telemedicina, riabilitazione ecc.);
5) aumento dei posti letto di terapia intensiva
e subintensiva respiratoria.
La riduzione dei costi conseguente all’ottimizzazione della gestione della malattia consentirebbe una ridistribuzione delle risorse
con un miglioramento dell’assistenza e infine
un impatto sulla sopravvivenza e sulla qualità
della vita dei pazienti.
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE RESPIRATORIO CRITICO
CRITIC RESPIRATORY PATIENT CARE
CORRADO MOLLICA
Dipartimento Malattie Polmonari
Servizio di Terapia della Insufficienza Respiratoria Scompensata (STIRS)
Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma
Parole chiave: Paziente respiratorio critico, Trattamento.
Key words: Critical respiratory patient, Care.
Quanto all’approccio terapeutico del paziente respiratorio critico se dovessimo individuarne le criticità e fossimo obbligati a riassumerle in pochi punti, diremmo che la non-invasività delle metodiche di ventilazione e monitoraggio, non disgiunta dalla necessità di ridurre per quanto possibile i costi del trattamento, costituiscono i problemi principali.
La pneumologia è infatti andata riappropriandosi negli ultimi 20 anni del trattamento
della grave Insufficienza Respiratoria (I.R.),
grazie a metodiche di monitoraggio e ventilazione non-invasive che ne caratterizzano lo specifico campo di intervento, tanto che l’ Unità di
Terapia Intensiva Respiratoria (U.T.I.R.) (1), è
stata anche definita Unità di Terapia Non-Invasiva Respiratoria (2). Molta strada è stata fatta da quando Bone e Balk (2) coniarono il suddetto termine, a definire Unità a minor livello
assistenziale rispetto alle Unità di Terapia Intensiva tradizionale (U.T.I.), in riferimento ad
un ridotto minutaggio del tempo di assistenza
infermieristico – calibrato sulla minore criticità
del paziente – rispetto alle UTI e, di conseguenza, ad un notevole risparmio economico in
termini di personale in esse impiegato. L’utilità, sotto il profilo meramente economico, dell’istituzione di tali Unità è ampiamente corroborata da vari studi succedutisi negli anni, sia
in Italia (3) che all’estero (4,5); ed è stata ulteriormente confermata dai risultati emersi in una
recente “survey”, effettuata in collaborazione
tra il Gruppo di Studio “Terapia Intensiva Respiratoria” dell’ A.I.P.O. (Associazione Italiana
Pneumologi Ospedalieri ) e la S.I.A.R.T.I. (Società Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva), coordinata dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” (Centro
di Ricerche Cliniche di Ranica – Bergamo) (6) su
65 pazienti ricoverati in UTIR e 60 in UTI. In
essa emerge, infatti, che il trattamento della
I.R. da BPCO scompensata è meno dispendioso
(750 vs 1507 Euro) se effettuato in UTIR, indipendentemente dal tipo di metodica ventilatoria impiegata e a parità di criticità dei pazienti
afferenti.
In Italia attualmente esistono 26 UTIR (7),
dislocate prevalentemente a settentrione; ci
piace tuttavia ricordare che fin dal 1985, presso l’Ospedale “Carlo Forlanini” di Roma, è attiva una UTIR (S.T.I.R.S.) ad organico interamente dedicato, dotata di Day-Hospital per il
follow-up dei pazienti con Insufficienza Respiratoria grave in ossigenoterapia e/o in ventilazione meccanica domiciliare. La ventilazione
meccanica non-invasiva (NIV) del paziente respiratorio critico, come emergerà dalle relazioni che seguiranno, viene ormai generalmente
effettuata con ventilatori a pressione positiva,
del tutto simili a quelli in uso nelle UTI; l’impiego della ventilazione a pressione negativa
(NPV) essendo infatti ormai confinato a pochi
Centri italiani (Firenze, Parma, Perugia, Roma), che la impiegano come alternativa alla
NIV, con risultati incoraggianti (8), pur con le
ben note limitazioni di tale metodica (9).
Anche la NIV presenta tuttavia un’efficacia diversa a seconda della patologia respiratoria e delle condizioni cliniche del paziente da
trattare. Infatti, se nell’I.R. da BPCO essa
sembra essere ormai il “first line intervenction”, ed è ampiamente usata nel trattamento
dell’EPA (Edema Polmonare Acuto), oltre che
nelle NMD (Neuro-Mio-Distrofie) e nella patologia restrittiva – da cifoscoliosi o da esiti invalidanti di TB polmonare – non ne è stato ancora validato l’impiego, sulla base dell’Evidence Base Medicine, nella I.R. ipossiemica nonipercapnica da ARDS, fibrosi polmonare, e
TEP; mentre essa trova un impiego limitato a
casi selezionati nell’estubazione precoce del
paziente con IR da BPCO e, a scopo palliativo,
29
C. Mollica: Trattamento del paziente respiratorio critico
nella patologia neoplastica, oltre che nei soggetti immunocompromessi (10, 11). Poiché tuttavia anche nella IR da BPCO scompensata esiste una certa percentuale di fallimenti di tale
metodica, si è cercato di individuare degli indici fisiologici certi e quantizzabili che potessero predirne il “failure”. Uno studio recente
ha individuato nell’ APACHE II score ≥ 29, pH
inferiore a 7,25, frequenza respiratoria ≥ 30
atti/min, e stato di coscienza (valutato con il
Glasgow Coma score < 11), quando presenti
contemporaneamente all’ingresso in UTIR,
degli indicatori di rischio di fallimento della
NIV di entità pari al 70% (12). Per quanto attiene all’interfaccia, la maschera oro-facciale
(con le sue numerose varianti), resta quella
generalmente in uso; tuttavia anche il casco
(elmetto) è stato impiegato nel trattamento
dell’I.R. da BPCO, pur se con risultati meno
rapidi della maschera (13).
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
LA VENTILAZIONE MECCANICA:
DALLA TERAPIA INTENSIVA AL DOMICILIO
MECHANICAL VENTILATION:
FROM INTENSIVE THERAPY TO HOME THERAPY
GIUSEPPE BRUNETTI
Dipartimento Malattie Polmonari
Servizio di Terapia della Insufficienza Respiratoria Scompensata (STIRS)
Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma
Parole chiave: Insufficienza respiratoria, Ventilazione meccanica, Ospedale, Domicilio.
Key words: Respiratory failure, Mechanical ventilation, Intensive therapy, Hospital, Home.
Sono ormai numerosi gli studi che hanno dimostrato la validità della ventilazione meccanica non invasiva quale primo step nella terapia
della insufficienza respiratoria cronica riacutizzata di qualsiasi origine (in modo particolare in
pazienti COPD). L’uso di questo approccio terapeutico ha consentito di ridurre notevolmente il
numero di pazienti che debbono ricorrere alla
intubazione tracheale per poter essere efficacemente curati. Altrettanto numerosi sono gli studi che hanno riportato la validità della ventilazione meccanica domiciliare nella gestione del
paziente affetto da insufficienza respiratoria
cronica secondaria a malattia neuromuscolare e
malattia polmonare restrittiva. Questo dato ha
spinto gli pneumologi a consigliare sempre più
frequentemente la prosecuzione della ventilazione meccanica, iniziata per un episodio di
IRA, a domicilio sia con metodiche non invasiva
che invasiva (per via transtrachostomica). Di
contro tutti gli studi effettuati sulla validità dell’uso della VAM domiciliare in pazienti affetti da
IRCR da COPD non hanno mostrato la stessa
univocità nei risultati.
Pertanto l’uso della ventilazione meccanica
non invasiva domiciliare appare ancora uno degli aspetti più controversi della terapia della insufficienza respiratoria cronica da COPD.
Tab.1 - Obiettivi della VAM domiciliare
(ACCP Consensus Conference - Chest 1999)
controllare l’acidosi respiratoria;
ridurre il lavoro respiratorio;
migliorare scambi gas diurni / sonno;
riventilare zone atelettasiche;
migliorare la sopravvivenza;
migliorare la qualità di vita;
migliorare l’outcome clinico.
Una volta che il paziente abbia superato l’episodio acuto, quando è ancora degente in rianimazione o in un reparto di terapia intensiva respiratoria (UTIR), è opportuno che venga sottoposto a valutazione al fine di individuare l’indicazione alla ventilazione meccanica domiciliare.
I pazienti che risultassero affetti da: BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne;
deformita’ della gabbia toracica; sindromi da
ipoventilazione centrale o ipoventilazione da
obesita’; neuromiodistrofie sono sicuramente
candidati alla istituzione di un protocollo di
VAM domiciliare.
Gli obiettivi generali che ci poniamo di raggiungere con l’immissione di un paziente in ventilazione meccanica domiciliare sono quelli stabiliti dalla ACCP Consensus Conference, pubblicati su Chest nel 1999 (tab.1): Affinché si possa essere avviati ad un protocollo di VAM domiciliare è necessario che siano rispettate i seguenti criteri di ammissione:
1. il paziente deve già sottoporsi ad una O2-terapia corretta;
2. deve essere stata ottimizzata la terapia medica;
3. deve aver raggiunto una sufficiente stabilità
clinico-funzionale cardio-respiratoria;
4. devono essere presenti fattori psico-sociali
favorenti. (tab.2)
Tab. 2 - Stabilità clinica
Assenza di sepsi
Stabilità emodinamica (preventiva sospensione delle amine vasoattive)
Assenza di aritmie e/o di insufficienza cardiaca
Concentrazione di Hb > 8 g/l
funzione renale ed equilibrio acido - base
stabile.
G. Brunetti: La ventilazione meccanica dalla terapia intensiva al domicilio
Tab. 3 - Fattori psico-sociali favorenti:
Paziente motivato e capace di partecipare alla
propria cura;
Presenza di familiari o conviventi in grado di rispondere adeguatamente agli obiettivi della cura (caregiver)
Caregiver motivato, capace, allenato prima della dimissione;
Situazione familiare stabile: i componenti della
famiglia debbono essere in grado di adattarsi alla situazione del paziente;
Adeguata assistenza per 24 ore.
La VAM domiciliare può essere effettuata in
due modi: per via NON INVASIVA (mediante
maschera nasale o facciale) e per via INVASIVA
(transtracheostomica). Nel primo caso condizione fondamentale perché essa possa essere attuata è la capacità del soggetto di proteggere efficacemente le vie aeree liberandosi adeguatamente dalle secrezioni bronchiali sia spontaneamente che mediante assistenza; il settaggio del
ventilatore deve essere stabile e deve ottenersi
mediante ventilazione una adeguata ossigenazione: PaO2 > 60 mmHg per una FiO2 </= del
50% ed una PEEP </= di 5 mmHg. Si opta invece per la VAM domiciliare invasiva quando:
1. Il paziente non tollera la VMD ‘non invasiva’
o non migliora con essa;
2. Il paziente necessita di un supporto ventilatorio prolungato per paralisi o debolezza della m. respiratoria (tetraplegia e neuromiodistrofie);
3. È presente una marcata compromissione
della deglutizione (frequenti broncopolmoniti ‘ab ingestis’);
4. Quando la durata della VAM non invasiva è
> 15-20 h/die.
5. Quando sono presenti anomalie anatomiche
del nasofaringe e del massiccio frontale;
6. Quando le secrezioni delle vie aeree non sono controllabili.
Gli effetti della VAM domiciliare sulle patologie respiratorie ostruttive non sono univoci e
l’uso nella BPCO appare come il più controver-
31
so. In un lavoro pubblicato su ERS del 1999
Muir et. hanno evidenziato come in 70 paz. in
VAM domiciliare, rispetto al gruppo di controllo,
diminuiva il numero di episodi di IRA, migliorava la sopravvivenza ma non migliorava la qualità di vita. Invece nello stesso anno Criner
(Chest 1999) affermava che la VAM domiciliare
migliorava lo scambio dei gas ma non il FVC,
MIP, MEP, e il FEV1. Diaz et. al. (ERS 2005)
hanno evidenziato che la VAM domiciliare migliorava sia lo scambio dei gas che il 6MWD. In
una Cochrane Review Wijkstra PJ et al. hanno
evidenziato che fino al gennaio 2002 erano stati
prodotti solo due lavori statisticamente significativi sull’argomento e che avevano dato come
esito il miglioramento del 6MWT solo nei soggetti ventilati e l’assoluta immodificabilità nei
due gruppi esaminati (ventilati e non ventilati)
dei seguenti parametri: funzionalità respiratoria, scambio dei gas, 6MWD, dispnea durante
l’attività diurna, efficienza del sonno, funzionalità dei mm. Respiratori. Clini et al. in due lavori rispettivamente del 1998 (Respiratory Medicine) e del 2002 quest’ultimo per conto dell’AIPO (Eur. Resp. J.) hanno evidenziato rispettivamente: nel primo caso un miglioramento della
PaCo2 della dispnea e della Q.of L. mentre è rimasta pressoché invariata la MIP, il 6MWD e la
MIP; controverso l’effetto sul numero e durata
dei ricoveri; nel secondo caso, è stato messo in
evidenza il decremento della CO2 e l miglioramento della Q.of L. Molto diverso è invece l’effetto della VAM domiciliare in soggetti affetti
da patologia respiratoria restrittiva (da cifoscoliosi o neuromiodistrofie). Già Leger, (Chest 1994) e Simonds, (Thorax 1995) avevano
evidenziato un outcome favorevole oltre il terzo anno di VMD per pazienti affetti da cifoscoliosi, post-polio e sequele TBC; inoltre Annane
D., et. Al. In una Cochrane Review del 1999
esaminando 4 trials randomizzati hanno evidenziato come fosse stato evidenziata:
1. Miglioramento della sopravvivenza (riduzione della mortalità ad un anno);
2. Miglioramento della capnia diurna e della
SaO2 notturna.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA NELLA FASE STABILE
DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA RESPIRATORIA
GUIDELINES USE DURING STABLE RESPIRATORY
OBSTRUCTIVE PATHOLOGY
CLAUDIO SPINELLA1, RODOLFO PACILIO2, AMBRA CASTAGNACCI2
1
2
U.O.C. Pneumologia A.O.S. Filippo Neri - Roma
U.O.C. Pneumologia Villa Tiburtina Policlinico Umberto I - Roma
Parole chiave: Patologia ostruttiva respiratoria, Fase stabile, Linee guida, Applicazioni.
Key words: Respiratory obstructive pathology, Stable phase,Guidelines.
È noto ormai da anni presso tutta la comunità scientifica internazionale la sempre più
elevata incidenza delle patologie ostruttive polmonari. Solo in Italia le malattie a carico dell’apparato respiratorio rappresentano la terza
causa di decesso dopo le patologie cardiovascolari e dopo i tumori. Sono dati estremamente
preoccupanti se si pensa che circa 2,6 milioni di
italiani soffrono di BPCO, patologia ostruttiva
che rappresenta negli uomini oltre i 65 anni la
quarta causa di morte mentre nelle donne della stessa fascia di età rappresenta la sesta causa di morte. Meno preoccupanti ma non per
questo da sottovalutare i dati riguardanti l’asma, l’altra patologia ostruttiva polmonare che
allo stato attuale è preceduta solo dalla BPCO
ma la cui tendenza all’aumento è ormai nota da
anni e il cui numero di pazienti colpiti solo in
Italia si aggira attorno ai 3 milioni di individui,
con un tasso di prevalenza pari al 5,5 % negli
adulti e del 10% nei bambini.
Notevoli e preoccupanti i riflessi economici
di quanto appena detto nell’ambito della spesa
sanitaria nazionale. Sulla base dell’evidenza
clinica sin dallo scorso decennio si stima una
spesa sanitaria complessiva pari a 36 miliardi
di dollari per la cura ed il management dei pazienti affetti da patologie ostruttive. Definiamo meglio però cosa intendiamo per patologie
ostruttive polmonari: sono un gruppo di affezioni a carico dell’apparato respiratorio caratterizzate da una riduzione del flusso aereo che
determina come primo segnale clinico la comparsa di difficoltà respiratoria o dispnea.
Quattro le principali patologie polmonari a
carattere ostruttivo:
1.
2.
3.
4.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Asma
Bronchiectasie
Fibrosi cistica
BPCO e asma rappresentano da sole oltre 5
milioni di malati solo in Italia.
Solo queste due patologie costituiscono la
quarta causa di ospedalizzazione nel mondo e
la sola BPCO ha causato nel 2000 2,74 milioni
di morti, candidandosi così a diventare nel
2020 la terza causa di morte nel mondo. Malgrado l’elevata diffusione e la rilevanza socio
economica di tale patologia solo il 17,5 % dei
pazienti BPCO riceve cure mediche e di questi
solo il 70 % riceve cure mediche adeguate. Sulla scorta di tali dati l’OMS ha patrocinato la
nascita di apposite commissioni per la creazione di linee guida per la diagnosi, la cura e la
prevenzione di tale patologie: GINA global iniziative for asthma e GOLD global iniziative
for chronic obstructive lung disease
Tenendo conto delle linee guida sopra citate, aldilà delle possibili e presenti differenze
cliniche ed anatomopatologiche intercorrenti
fra le due patologie, l’asma e la BPCO sono
due affezioni caratterizzate entrambe da un’ostruzione al flusso aereo nelle vie respiratorie;
solo che nell’asma l’ostruzione risulta reversibile alle prove spirometriche dopo la somministrazione di broncodilatatori b2 agonisti short
acting, mentre nella BPCO la quota di ostruzione rimane pressoché invariata nonostante
la somministrazione del broncodilatatore. A livello clinico il paziente BPCO risponde alle
seguenti caratteristiche:
a tosse con espettorazione per tre mesi l’anno
per almeno due anni consecutivi
b abitudine al fumo
c età maggiore di 55 anni
d dispnea da sforzo
f respiro sibilante soprattutto in espirazione
e MV ridotto all’esame obiettivo
Come già accennato precedentemente a li-
C. Spinella et al.: Applicazione delle linee guida nella fase stabile della patologia ostruttiva respiratoria
vello spirometrico si riscontrerà un valore di
FEV1/FVC < 70%, mentre la prova con il broncodilatatore risulterà non significativa (variazione del FEV1 pre/post < 12%).
La BPCO può essere classificata in vari
stadi clinici:
Stadio 0 (a rischio)
spirometria normale, presenza
di tosse ed espettorato
Stadio 1 (BPCO lieve)
FEV1/FVC <70%, FEV1 <80%
del valore predetto anche in
assenza di sintomi cronici
Stadio 2 (BPCO moderata)
FEV1/FVC <70%, 30% <FEV1
<70% anche in assenza di sintomi cronici
Stadio 3 (BPCO grave)
FEV1< del 30% del valore predetto o FEV1 < 50% del valore
predetto con insufficienza respiratoria o segni di cuore polmonare cronico
Il paziente affetto da asma a livello clinico
risponde ai seguenti requisiti:
1. qualsiasi età compresi i bambini
2. dispnea accessionale (da sforzo o da contatto con allergeni)
3. familiarità per asma o atopia
4. all’esame obiettivo del torace si presentano
sibili e ronchi espiratori
Tuttavia la certezza della diagnosi di asma
si ha con le prove di funzionalità respiratoria,
in questo caso si potrà presentare una spirometria con FEV1/FVC < 70% con una variazione del FEV1 post somministrazione di
broncodilatatore > del 12%.
Tuttavia, in presenza di segni clinici che
depongano per asma, nonostante la spirometria presenti parametri normali, si può procedere con un test di broncocostrizione aspecifica (test alla metacolina). Nel caso in cui il
FEV1 durante il test risulti abbattuto di almeno il 20% si sarà autorizzati a formulare
diagnosi di asma.
A corredo dei dati clinici e delle prove di
funzionalità respiratoria, lo specialista deve
indagare anche la presenza di eventuali allergie, sottoponendo il paziente a test allergologici in vitro ed in vivo ( prick test, IgE sieriche
totali e specifiche) e ricercando nel siero gli eosinofili e l’ECP come eventuali marcatori di infiammazione.
Così come la BPCO anche l’asma si può
presentare in diversi stadi clinici:
Stadio 1 asma intermittente
FEV1 >80%, sintomi saltuari
meno di una volta alla settimana nell’arco di tre mesi
Stadio 2 asma lieve persistente
FEV1>80%, sintomi più di una
volta la settimana ma meno di
una volta al giorno nell’arco d
tre mesi
Stadio 3 asma medio persistente
60%<FEV1 <80%, sintomi quotidiani, uso di b2 short acting
quotidiano
Stadio 4 asma grave persistente
FEV1<60%, episodi continui
Citiamo brevemente anche i cardini terapeutici dell’asma: a) corticosteroidi per os e
per via inalatoria; b) broncodilatatori b2 agonisti short e long acting; c) broncodilatatori
della famiglia degli anticolinergici; d) cromoni;
e) antileucotrienici; f) metilxantine; g) antistaminici
e della BPCO: a) corticosteroidi per os e pr via
inalatoria; b) broncodilatatori short e long acting; c) teofilline; d) immunomodulatori; e) mucolitici e antiossidanti; f) ossigeno; g) fisiokinesiterapia; h) terapia chirurgica (ove indicata); i)
consulenza nutrizionale; l) ventiloterapia; m)
terapia comportamentale (antitabagica).
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Linee guida GINA e GOLD
33
Dati SIMer e AIMAR
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E MODELLI DI ASSISTENZA
AL PAZIENTE OBESO
RESPIRATORY FAILURE AND MEDICAL CARE IN OBESITY
CARMELA MAIOLO1, MASSIMO DOMINICI2, GIUSEPPE CULLA1, LINA LARDIERI1, GIUSEPPE REALE1
1
2
U.O.S. di Riabilitazione Respiratoria, ACO San Filippo Neri,Roma
U.O.C. Malattie dell’Apparato Respiratorio, ACO San Giovanni Addolorata, Roma
Parole chiave: BPCO, Insufficienza respiratoria, Obesità, Assistenza, BIA, OSAS.
Key words: CODP, Respiratory failure, Obesity, Medical care, BIA, OSAS.
Introduzione
Numerose evidenze scientifiche confermano che la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) non è una malattia limitata all’apparato respiratorio. Le manifestazioni extrapolmonari fra cui l’infiammazione sistemica e
le modificazioni dello stato nutrizionale, che si
manifestano in alterazioni ponderali, le conferiscono le caratteristiche di malattia sistemica (1). L’eccesso ponderale e l’obesità comportano notevoli disturbi respiratori. Per “obesità”
attualmente si intende una condizione caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo nell’organismo umano in misura tale da indurre
un aumento significativo di rischio per lo stato di salute. In passato il termine obesità era
utilizzato per indicare una condizione caratterizzata da aumento di peso corporeo al di sopra di valori considerati fisiologici. In tempi
più recenti, studi epidemiologici e clinici hanno spostato l’interesse verso gli aspetti qualitativi e quantitativi dei distretti corporei che
contribuiscono alla definizione della composizione corporea riferendo lo stato di obesità all’entità della massa grassa, fattore primario
nell’origine e nella valutazione prognostica di
tale condizione patologica(2-4). La valutazione
dei compartimenti corporei (il corpo umano
viene immaginato come suddiviso in due compartimenti: appunto massa magra e massa
grassa) può essere effettuata attraverso varie
metodiche fra cui la più utilizzata è la bioimpedenziometria elettrica (BIA)(5). L’uso di tale
metodica sui pazienti affetti da BPCO, anche
in presenza di valori normali di body massa
index (BMI) può consentire di rilevare una diminuzione nell’entità della massa muscolare
ed un aumento della massa grassa, favorendo
quindi un precoce intervento terapeutico riabilitativo (progressivo riallenamento all’esercizio per contrastare la degenerazione musco-
lare(6,7) e migliorare il rendimento(8), soprattutto dei muscoli somatici) e nutrizionale individualizzato.
L’eccesso ponderale in aggiunta è uno dei
principali fattori di rischio per la sindrome
delle apnee ostruttive da sonno (OSAS). A seconda degli studi viene riportato che il 60-90%
dei pazienti con OSAS sono obesi. L’obesità
che si associa ad OSAS è l’obesità centrale, caratterizzata da aumento della circonferenza
vita e quindi a deposizione di tessuto adiposo
a livello viscerale (obesità androide). Un altro
fattore di rischio è la circonferenza del collo.
Lo scopo della presentazione di questo caso clinico è quello di porre in evidenza come un soggetto affetto da BPCO ed in “sovrappeso” possa presentare patologie non infrequenti come
l’insufficienza respiratoria e la sindrome delle
apnee ostruttive notturne che richiedono indagini strumentali e strategie terapeutiche personalizzate.
Caso clinico
Un uomo di 74 anni si presentava nella nostra unità operativa nel mese di settembre
2006 lamentando dispnea da lieve attività fisica, roncopatia e sonnolenza diurna.
Il paziente era a conoscenza di essere affetto da insufficienza respiratoria da BPCO da
alcuni anni (assumeva ossigeno terapia da
due anni e broncodilatatori inalatori). Aveva
fumato per circa 40 anni 60 sigarette al giorno. Il paziente era altresì affetto da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, insufficienza renale. Negli ultimi
tre mesi il suo peso corporeo era aumentato di
circa 10 kg. All’ingresso presentava una statura di 168 cm, un peso corporeo di 84,5 kg; la
circonferenza vita era 120 cm; la circonferenza
del collo 49 cm.
All’ingresso in reparto il paziente è stato
C. Maiolo et al.: Insufficienza respiratoria e modelli di assistenza al paziente obeso
sottoposto a radiografia del torace (che non rilevava alterazioni pleuroparenchimali acute),
esame funzionale della respirazione [VC: 2.96
L (85.5% del pred), FVC: 2.65 L (79.3% del
pred), FEV1: 1.19 L/s (46.5% del pred),
FEV1/VC: 40.20%, TLC: 6.16 L (98% del pred),
RV: 3.20 L (126% del pred], che documentava
un quadro ostruttivo grave, emogasanalisi arteriosa con O2: 2 l/min con cannule nasali (Pa
O2: 63 mm Hg; Pa CO2: 55 mm Hg, pH: 7.38).
L’emocromo mostrava una poliglobulia (emoglobina: 18.5 g/dl).
In seguito il paziente è stato sottoposto a
impedenziometria biolettrica (figura 1) per lo
studio della composizione corporea. Come si
può evincere dai valori presentati nella figura
1 il paziente aveva un valore di BMI pari a
29,9 kg/m2; una massa grassa stimata pari a
33,1 kg, che corrispondeva a circa il 39% del
suo peso corporeo; ed una massa magra di 51,4
kg, pari a circa il 61% del peso corporeo. Il valore calcolato di body cell mass index (BCMI)
era di 6,7. In parallelo il paziente veniva sottoposto a saturimetria transcutanea notturna
(figura 2) per la valutazione dell’ossigeno terapia in atto. I valori medi di saturazione ossiemoglobinica percutanea (Sap O2) erano pari a
83% ed il valore minimo di Sap O2 era pari a
51%. All’Epworth sleepiness scale il paziente
mostrava un punteggio pari a 13.
Sulla base dei risultati di tali esami è stato
quindi sottoposto a monitoraggio cardirespiratorio completo con O2 a 3 l/min con cannule
nasali (tabella 1). Il tracciato mostrava numerosi episodi di ipopnee ed un indice apnee/ipopnee (AHI) pari a 30. La Sap O2 media veniva
confermata pari a 85%.
Successivamente il paziente è stato sottoposto a trattamento con N-CPAP, che non risultava tuttavia tollerata. In seguito si è iniziato il trattamento durante il sonno con ventilatore bi-level (IPAP: 12 cm H2O; EPAP: 4
cm H2O; in modalità assistita/controllata, FR:
12 atti/min) e ossigeno terapia con O2 4 l/min.
Il tracciato del successivo monitoraggio cardiorespiratorio completo documentava la quasi totale scomparsa degli episodi di ipopnee ed
il raggiungimento di valori di Sap O2 notturni
accettabili (Sap O2 media 92%). Al paziente
veniva altresì consigliato un trattamento nutrizionale individualizzato.
Discussione
Come si può evincere dai parametri presentati nella figura 1 il paziente aveva un valore di BMI pari a 29,9 kg/m2; quindi classificabile sulla base delle indicazioni dell’OMS(9)
35
come in condizione di pre-obesità. Tuttavia la
diagnosi dell’obesità necessita della quantificazione della massa grassa, non essendo sufficiente esprimere tale diagnosi solo sulla base
del peso corporeo o di un indice peso-altezza,
quale il BMI. In tal senso l’impedenza bioelettrica, esame non invasivo, di semplice esecuzione, ci consente di valutare la composizione
corporea e di quantificare i distretti massa
grassa e massa magra. In particolare per i pz
con BPCO sono state validate delle formule di
predizione mediante confronto con un’altra
metodica di valutazione della composizione
corporea (DXA) come gold standard(10,11).
All’esame BIA infatti la massa grassa stimata risultava pari a 33,1 kg, che corrispondeva a circa il 39% del suo peso corporeo; tale
dato indica una condizione di chiara obesità e
sulla base dei dati antropometrici (circonferenza vita pari a 120 cm) si può diagnosticare
una obesità prevalentemente centrale.
A riguardo della diagnosi delle ipopnee,
con la metodica del monitoraggio cardiorespiratorio completo non era possibile distinguere le ipopnee ostruttive da quelle centrali. La
differenziazione può essere dedotta dalla presenza nelle ipopnee ostruttive di movimenti
toraco-addominali paradossi, forma appiattita della porzione inspiratoria della curva di
flusso, presenza di incremento della intensità
del russamento. Per scopi di ricerca si raccomanda di utilizzare il sensore di pressione
endotoracica per la diagnosi differenziale. In
alternativa il Pulse Transit Time (PTT), un
pletismografo collocabile al dito della mano
può essere utile nella differenziazione delle
ipopnee(12). In ogni caso la rilevazione degli
arousal può essere effettuata con precisione
solo mediante PSG, cui il paziente non è stato sottoposto. D’altro canto il trattamento
non sarebbe cambiato in quanto il paziente
rifiutava qualsiasi tipo di intervento chirurgico ORL.
Conclusioni
Da questo caso clinico si può evincere che
con una discreta frequenza, alcune BPCO con
insufficienza respiratoria, possono essere complicate dalla presenza di altre condizioni morbose come l’obesità che peggiorano notevolmente le condizioni generali del paziente e la
sua prognosi finale. Tale situazione è spesso
suscettibile di un modello di assistenza che
preveda ausili ventilatori e terapia non solo
farmacologica, ma anche comportamentale e
fisica con notevole miglioramento sintomatologico, fisiopatologico e prognostico.
36
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
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8. Couillard A, Koechlin C, Cristol JP, Varray A,
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9. WHO: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ Tech Rep
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10. Steiner MC et al. Bedside methods versus dual
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11. Kyle UG et al. New bioelectrical impedance formula for patients with respiratory insufficiency:
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12. Patruno V, Bosi M, Sanna A, et al. Gli indici per
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
EFFETTI SISTEMICI DELLA BPCO
SYSTEMIC EFFECTS OF COPD
ALFREDO SEBASTIANI
Dipartimento Malattie Polmonari Servizio di Terapia della Insufficienza Respiratoria (STIRS)
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini, Roma
Parole chiave: BPCO, Effetti sistemici.
Key words: COPD, Systemic effects.
La BPCO è e rimarrà una malattia ad alta morbilità e mortalità. I numeri sono impressionanti: 600 milioni di malati nel mondo (2,6 milioni in Italia), 2,7 milioni di morti
l’anno, in incremento progressivo (+103% negli USA dal 1970 al 2002), in controtendenza
rispetto alle altre patologie croniche (-63%
cardiopatie, -52% ictus cerebrale). La BPCO
rimane però largamente sottodiagnosticata e
sottotrattata e la scarsa attenzione ad essa
dedicata è dovuta spesso alla convinzione che
gli interventi terapeutici finalizzati a limitare il progredire dell’ostruzione delle vie aeree
sono inefficaci (broncostruzione “irreversibile”). Per la prima volta le recenti linee guida
(2004) delle società scientifiche statunitense
ed europea (ATS/ERS) hanno riconosciuto
che la BPCO, pur essendo una malattia polmonare, ha importanti effetti sistemici. Ciò lo
si era intuito da tempo attraverso varie considerazioni: l’allungamento della sopravvivenza
ottenuto coll’ossigenoterapia a lungo termine
non si associa a modifiche della funzione respiratoria, i fenotipi dei malati sono notevolmente diversi indipendentemente dal grado di
riduzione del FEV1, la incapacità a compiere
un esercizio fisico si era dimostrato che è dovuta spesso a precoce fatica muscolare, più
che ai limiti ventilatori.
Negli ultimi 15 anni si sono accumulati ulteriori osservazioni e studi che hanno spostato
l’attenzione sulle manifestazioni extrapolmonari della malattia,che hanno notevole rilevanza dal punto di vista clinico e prognostico.
EFFETTI SISTEMICI DELLA BPCO
–
–
–
–
infiammazione sistemica
effetti cardiovascolari
perdita di peso, cachessia
disfunzione muscoli scheletrici (perdita di massa magra, atrofia, diminuzione della forza,
accelerata apoptosi, alterato metabolismo etc.)
– osteoporosi-osteopenia
– effetti sul sistema nervoso
BPCO e infiammazione.
Nella BPCO è presente una abnorme risposta infiammatoria (in genere provocata dal fumo) sia nelle vie aeree centrali che in quelle
periferiche (piccole vie aeree). È documentata
una attivazione e infiltrazione di varie cellule
infiammatorie (neutrofili, macrofagi, linfociti
CD8) che provocano alterazioni strutturali e
danno (“rimodellamento”) anatomico delle vie
aeree e del parenchima polmonare. È di recente dimostrazione che l’infiammazione per-
siste nelle vie aeree dei malati di BPCO anche
dopo la sospensione dell’agente irritante (fumo) e che è presente una persistente infiammazione sistemica oltre a quella polmonare.
Numerosi studi hanno evidenziato elevati livelli di citochine proinfiammatorie nel circolo
sistemico come l’IL-6, IL-8, il TNF-alfa e altri,
sia nella fase stabile della malattia, che durante gli episodi di riacutizzazione, in cui si
raggiungono le concentrazione più elevate.
Questo stato di infiammazione sistemica e
l’aumento di varie citochine circolanti può es-
38
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
sere responsabile,almeno in parte, delle manifestazioni extrapolmonari della BPCO, in associazione ad altri fattori quali l’ipossia tissutale, lo stress ossidativo, la sedentarietà, la
predisposizione genetica.
BPCO e malattie cardiovascolari.
Essere affetti da BPCO aumenta il rischio
di sviluppare malattie cardiovascolari (ischemia cardiaca, ictus, morti improvvise etc.) di
2-3 volte, a parità degli altri fattori di rischio
“classici” (fumo, ipertensione, diabete etc), ed
il rischio cresce al diminuire del FEV1. Sorprendentemente vari studi epidemiologici dimostrano che la più frequente causa di morte
nei malati di BPCO sono le patologie cardiovascolari. Il meccanismo che innesca questo
fenomeno non è del tutto chiaro. La persistente infiammazione sistemica avviata da quella
polmonare è una delle ipotesi più convincenti.
Elementi significativi a questo proposito sono
il riscontro di elevati livelli ematici di proteina
C reattiva, fibrinogeno e altri markers notoriamente correlati al rischio cardiovascolare,
l’ipercoagulabilità e la predisposizione alla
trombosi indotta dall’IL-6, l’accelerata aterosclerosi e la rottura della placca dovuta alla
flogosi.
BPCO e apparato muscolo-scheletrico.
Si stima che circa il 50% dei pazienti con
malattia in fase avanzata e il 15% di quelli con
BPCO di grado moderato sviluppino progressiva perdita di peso, dovuta a perdita di massa muscolare scheletrica, soprattutto a carico
degli arti. L’atrofia dei muscoli scheletrici è soprattutto a carico delle fibre di tipo I, deputate alla resistenza ed è associata anche a diminuzione della forza e alterazioni del metabolismo delle fibre rimanenti(disfunzione muscolare). Queste alterazioni hanno un importante
impatto prognostico: i malati con ridotto indice di massa corporea (BMI) e ridotta massa
magra muscolare hanno minore sopravvivenza e peggiore qualità di vita, anche a parità di
funzione respiratoria (FEV1). La incapacità a
sostenere un esercizio fisico e la dispnea da
sforzo compaiono prima nei malati con spiccata atrofia muscolare e innescano un circolo vizioso che porta alla sedentarietà,ulteriore decondizionamento all’esercizio e disfunzione
muscolare, depressione. Il meccanismo alla
base dell’atrofia muscolare non è noto, ma esistono dati bioptici che dimostrano alterazioni
infiammatorie e accelerata apoptosi nelle fibre
muscolari e ciò,insieme al frequente riscontro
di elevati livelli ematici di TNF-alfa nei pazienti con più spiccata atrofia,aumentano la
probabilità che siano coinvolti meccanismi di
tipo infiammatorio. L’osteoporosi e l’osteopenia sono frequenti, specie nei pazienti con ridotta massa magra muscolare. Questo può essere dovuto a molteplici fattori: sedentarietà,
dieta, terapia con steroidi, aumento delle citochine infiammatorie circolanti.
BPCO e sistema nervoso.
La depressione è molto comune, in parte
reattiva alla condizione di isolamento e invalidità correlati alla malattia, ma anche probabilmente per l’aumento delle citochine circolanti. Deficit cognitivi sino alla demenza potrebbero essere imputati all’ipossia cronica,
ma anche per queste manifestazioni si ipotizza un ruolo delle citochine circolanti a livelli
più elevati della norma. Alcuni studi segnalano alterazioni nel controllo del sistema nervoso autonomo, specie nei pazienti con basso
BMI, con modificazione del normale ritmo circadiano della leptina che regola importanti
funzioni quali l’appetito, il controllo del peso
corporeo e la termogenesi.
Effetti sistemici e prognosi.
La prognosi e le classificazioni di gravità
della BPCO (GOLD, ATS/ERS) sono tradizionalmente basate sulla funzione respiratoria
(FEV1, FEV1/FVC). Come già ricordato fattori extrapolmonari (BMI, capacità di esercizio)
possono influenzare la sopravvivenza indipendentemente dal grado di ostruzione delle vie
aeree. Un indice prognostico multifattoriale
(BODE index) comprendente FEV1, capacità
di esercizio (metri percorsi nel test del cammino dei 6 minuti e grado di dispnea espresso
nella scala MRC) e BMI si è dimostrato molto
più accurato del solo FEV1 nel predire la sopravvivenza. La possibilità che markers infiammatori quali PCR, IL-6 e TNF-alfa possano fornire ulteriori indicazioni prognostiche è
attualmente in fase di intenso studio
Prospettive terapeutiche
Trattare gli effetti sistemici della BPCO
può migliorare la sopravvivenza di questi pazienti più delle terapie rivolte a modificare la
funzione respiratoria. Particolare interesse
suscitano le evidenze che la terapia con steroidi infiammatori(CSI) può diminuire persistentemente i livelli ematici di proteina C reattiva
e che apparentemente riduce la mortalità per
cause cardiovascolari in alcuni gruppi di malati con BPCO. È ormai noto che le associazioni tra beta2 adrenergici inalatori a lunga azione(LABA) e CSI possono ridurre il numero di
episodi di riacutizzazione e le relative compli-
39
A. Sebastiani: Effetti sistemici della BPCO
canze (aumento dei markers infiammatori, ulteriore perdita di peso etc). L’integrazione tra
replezione nutrizionale, riabilitazione respiratoria ed ossigenoterapia personalizzata può
migliorare fattori prognostici cruciali quali la
conservazione di una massa muscolare scheletrica adeguata, la tolleranza all’esercizio fisico
e la dispnea. La somministrazione di steroidi
anabolizzanti, di ormone della crescita e di
creatina hanno influenzato positivamente il
BMI, la forza e la resistenza della muscolatura scheletrica di questi malati e attendono
conferme e protocolli di intervento più definiti. Infine nuovi approcci farmacologici (anticorpi anti-TNF alfa, anti-IL-6) e farmaci in
uso per altre patologie (ACE-inibitori, statine)
potrebbero intervenire sui meccanismi infiammatori di base della malattia.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Agusti AG et al “Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease” Eur Respir J 2003,
21:347-60
Celli BR et al “The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in
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San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
TECNICHE DI TERAPIA INALATORIA NELL’ASMA E NELLA BPCO:
ASPETTI TEORICI ED APPLICAZIONI PRATICHE
INHALATORY THERAPY IN ASTHMA AND COPD:
PRACTICAL AND THEORETIC POINTS OF VIEW
MARIO GIUSEPPE ALMA
U.O.C. Broncopneumologia e Tisiologia
Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma
Parole chiave: Asma, BPCO, Terapia inalatoria, Tecniche.
Key words: Asthma, COPD, Inhalatory therapy.
Introduzione
Le linee guida GINA nell’asma e le GOLD
nella BPCO attribuiscono chiaramente una
grande importanza alla terapia inalatoria sia
per la notevole efficacia che per la ottima tollerabilità in quanto con basse dosi di farmaco
è possibile ottenere una marcata azione locale.
Attualmente sono disponibili farmaci sempre più potenti ma vi è da precisare che l’efficacia di tale terapia è condizionata dal fatto
che una sufficiente dose di farmaco possa raggiungere le vie aeree inferiori e pertanto esplicare l’azione terapeutica. In sintesi maggiore
sarà la percentuale di deposizione di particelle aerosolizzate a livello polmonare più marcato risulterà l’effetto terapeutico. I fattori più
importanti a tal fine sono:
1) Diametro Aerodinamico Mediano
di Massa (MMAD) delle particelle e Deviazione Geometrica Standard (GSD) Per comprendere questo concetto bisogna considerare che le particelle aerosolizzate non sono sferiche ma presentano una morfologia irregolare e pertanto per misurarne appieno le
caratteristiche si misura per convenzione il
Diametro Aerodinamico (Dae) che è definito
dal diametro di una sfera di densità unitaria
(1/cm cubico) che, in caduta libera nell’aria,
assuma la stessa densità della sfera in esame
e cioè in pratica dal diametro aerofisico della
particella x la radice quadrata della sua densità. La grandezza delle particelle dipende
chiaramente sia dal tipo di erogatore che dalla sostanza aerosolizzata. Orbene è ormai ben
assodato che: a) Particelle con Dae > 8 micron
impattano sull’orofaringe; b) Particelle con
Dae < 5 micron e > 0,5 micron raggiungono il
polmone. Tali particelle costituiscono la cosidetta “Frazione respirabile “che non è altro
che la frazione di particelle terapeutiche realmente attiva; c) Particelle con Dae < 0,5 micron vengono rirespirate
Il valore mediano in micron dei Dae di tutte
le particelle erogate dal sistema costituisce il
MMAD. La Deviazione Geometrica Standard è
invece una misura della variabilità del Dae delle particelle. Differenzia gli aerosol monodispersi con GSD < 1.22 da quelli eterodispersi
con GSD > 1,22, con notevoli implicazioni pratiche. Gli apparecchi più frequentemente utilizzati per la misura degli aerosol sono attualmente: Twin Impinger (TI), Diffrazione Laser
(LD), Cascade Impactor (CI) e Tofabs:
2) Igroscopicità - Particelle altamente igroscopiche (come ad esempio le polveri) quando
vengono inalate nelle vie respiratorie, ove vige
un alto tasso di umidità, incrementano il loro
diametro con conseguente minore deposizione
nelle vie aeree inferiori.
3) Tipo di respirazione del paziente - Un
flusso vorticoso determina una grande velocità
da parte delle particelle che pertanto vanno ad
impattare sulle biforcazioni bronchiali e sulle
loro pareti con perdita di energia e quindi minore deposizione nelle vie aeree periferiche.
Quando è possibile è sempre preferibile un
flusso laminare nel quale le particelle, sospese
in un flusso a bassa velocità, si depositano per
effetto della gravità.
4) Calibro delle vie aeree - Una restrizione
delle vie aeree determina una maggiore vorticosità del flusso con pertanto minore deposizione periferica. È evenienza comune il fatto
che quando è presente broncospasmo il paziente riferisce minore efficacia della terapia
inalatoria.
41
M.G. Alma: Tecniche di terapia inalatoria...
SISTEMI DI EROGAZIONE (DEVICES)
Questi sono principalmente costituiti da:
A) Nebulizzatori pneumatici elettrici ed ultrasonici; B) Aerosol dosati (MDI); C) Inalatori di polvere secca (DPI); D) Aerosol dosati
attivati col respiro (BAI).
A) Nebulizzatori: Devono presentare un
MMAD < a 5 micron. Il MMAD di quelli elettrici dipende dalla struttura dell’ampolla e
dal flusso oltre l’ampolla (“flusso dinamico”)
che non deve mai risultare inferiore a 6 li-
tri/minuto mentre il MMAD di quelli ad ultrasuoni dipende principalmente dalla frequenza del cristallo piezoelettrico (praticamente è inversamente proporzionale ai 2/3
della frequenza).
Per una ottimale aerosolizzazione è necessario: 1) Inserire nell’ampolla 4-5 cc. di sospensione e/o soluzione; 2) Scuotere bene i flaconi prima di inserire i farmaci (se in sospensione); 3) Usare il boccaglio; 4) Respirare a
volume corrente; 5) Dopo l’utilizzo detergere
sempre l’ampolla con acqua calda e periodicamente sterilizzarla.
NEBULIZZATORI A CONFRONTO
N. pneumatici
N. ultrasonici
sfruttano l’effetto Venturi hanno migliore
efficienza di nebulizzazione producono
particelle con MMAD inferiore
producono particelle eterodisperse
l’aerosol prodotto tende a raffreddarsi
sfruttano le vibrazioni di un cristallo
piezoelettrico hanno maggiore portata
sono più silenziosi producono particelle
mono-disperse l’aerosol prodotto
mantiene la temperatura possono
alterare la struttura molecolare dei
farmaci in sospensione
A proposito dei Nebulizzatori ma anche in
generale dei Devices quando è possibile è semSOLUZIONE
Capacità di mantenere costante nel tempo
il MMAD delle particelle
Elevata precisione di dosaggio grazie
alla concentrazione costante
pre meglio adoperare farmaci in soluzione
piuttosto che in sospensione:
SOSPENSIONE
Tendenza alla formazione di macroaggregati e, quindi, all’erogazione di particelle
con MMAD non ottimale
Semplice utilizzo del farmaco
(la soluzione non deve essere agitata prima
dell’uso)
Formazione di precipitati durante
l’aerosolizzazione con mancata erogazione
di parte del principio attivo
Minore praticità d’uso (la sospensione deve
essere agitata prima dell’uso)
Fine micronizzazione delle particelle erogate, con migliore veicolazione nelle vie aeree inferiori.
Insufficiente micronizzazione delle particelle erogate, con conseguente ridotta veicolazione nelle vie aeree inferiori.
B) Aerosol dosati o MDI (Metered Dose
Inhaler): Sono costituiti da una bomboletta
all’interno della quale il farmaco si trova in
sospensione o in soluzione con dei surfactanti, dei lubrificanti e con un propellente (CFC
o HFA) alla pressione di circa 3 atmosfere o
meno.A causa dei noti problemi di coordinazione temporale è indispensabile l’uso dello
spaziatore. Per una ottimale aerosolizzazione con MDI + spaziatore è necessario: 1)
Scuotere bene la bomboletta (se sospensione). 2) Espirare completamente. 3) Spruzzare una volta. 4) Inspirare lentamente ed
in modo costante fino a CPT. 5) Trattenere il
respiro per circa 10 secondi (tempo di
mixing).
42
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
D) Inalatori a polvere secca o DPI (Dry Powder Inhaler): Le polveri, contenute all’interno degli apparecchi o inserite in questi dentro capsule
di gelatina, sono in genere costituite da un carrier (solitamente lattosio) rivestito del farmaco
micronizzato in particelle. Pur non contenendo
propellenti e surfactanti e quindi non causando
l’effetto Freon degli MDI, possono determinare
fenomeni irritativi con tosse e broncospasmo.
Per una ottimale aerosolizzazione con DPI è necessario: 1) Espirare completamente. 2) Inalare
con un flusso minimo di 15 - 30 lt./min circa (il
flusso ottimale varia in base al tipo di Device). 3)
Trattenere il respiro per circa 10 secondi.
E) Aerosol dosati attivati col respiro o BAI
(Breath Actuated Inhaler): Sono degli MDI attivati dal respiro (non presentano pertanto alcun problema di coordinazione).
I propellenti sono ridotti di circa il 60 % rispetto agli MDI. La tecnica di inalazione è simile a quella dei DPI.
MDI, DPI, BAI a confronto
MDI+spaziatore
producono particelle
con MMAD minore
(in genere)
poco pratici
BAI
necessario un flusso
di almeno 30 lt/min.
notevole impatto orofaringeo
Distinte categorie di pazienti. Ai fini di una
corretta aerosolterapia i pazienti possono essere distinti in: 1) Collaboranti. 2) Non collaboranti.
Orbene da quanto precedentemente detto
noi sappiamo che: A) Per una ottimale aerosolizzazione con MDI + spaziatore è necessario:
1) Inspirare lentamente ed in modo costante
fino a CPT. 2) Trattenere il respiro per circa 10
secondi (tempo di mixing).
B) Per una ottimale aerosolizzazione con
DPI è necessario: 1) Inalare con un flusso minimo di 15-30 lt./min circa (il flusso ottimale
varia in base al tipo di Device). 2) Trattenere
il respiro per circa 10 secondi (tempo di
mixing).
È chiaro che la categoria di non collaboranti: pazienti non può assolutamente avvalersi
di MDI, BAI o DPI sia per la incapacità di inspirare profondamente che per l’incapacità di
trattenere il respiro per 10 secondi.
DPI
necessario un flusso di almeno
15-30 lt/min
notevole impatto
oro-faringeo
altamente igroscopici
Per una ottimale aerosolterapia con Nebulizzatori è necessario: Respirare a volume corrente.
Indicazioni all’uso dei Nebulizzatori: vi è
indicazione assoluta in tutti quei casi in cui il
paziente, per i più svariati motivi, non è in
grado di praticare in modo corretto la terapia
con MDI, DPI o BAI. I Nebulizzatori infatti
non necessitano di alcuna collaborazione da
parte del malato. Contrariamente a quanto ritenuto dalla maggior parte dei pazienti, i Nebulizzatori sono meno efficaci rispetto agli altri Devices (a meno di adoperare speciali apparecchi di aerosol di alto costo capaci di erogare particelle con MMAD < 2 -2,5 micron).
Conclusioni
La terapia aerosolica nella BPCO e nell’Asma è un utilissimo presidio terapeutico che,
oltre alla efficacia dei farmaci inalati, non può
assolutamente prescindere da un uso corretto
dei vari sistemi di erogazione con speciale riguardo alle diverse tipologie di pazienti.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Crimi N. “Gli Aerosol dosati nella terapia dell’Asma
bronchiale”. Edizioni Scientifiche Valeas 1995
Terzano C., Mannino F. “Aerosol caratteristiche,
analisi, applicazioni terapeutiche”. McGraw-Hill
1997
Todisco T., Dottorini M. “Gli Aerosoli in terapia ina-
latoria ed in patologia ambientale”. Biofisica, Tecnologia per le applicazioni, Diagnostica e Terapia
Piccin Editore 1996
Vaghi A. “Aerosolterapia nelle patologie dell’apparato respiratorio. Consigli pratici”. Syntagma Edizioni 1995
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Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
BRONCHIETTASIE E BPCO: CONFINI FREQUENTEMENTE
INDETERMINATI
THE BORDERS OFTEN UNCERTAIN BETWEEN COPD
AND BRONCHIECTASIS
GIANFRANCO FARINELLI
III U.O.C. Pneumologia - Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma
Parole chiave: Bronchiettasie, BPCO, Confini.
Key words: Bronchiectasis, COPD, Borders.
Nel quadro dei profondi mutamenti epidemiologici avvenuti nel campo delle malattie
polmonari di origine infettiva con l’avvento
della terapia antibiotica e con il generale miglioramento delle possibilità di diagnosi, terapia e prevenzione, uno dei fenomeni di grande
rilievo è stata la progressiva netta diminuzione di incidenza delle bronchiettasie, che storicamente hanno rappresentato per lo più una
sequela della malattia tubercolare e di altre
broncopneumopatie cronicizzati. Già nella seconda metà degli anni ’70 si parlava delle
bronchiettasie come di una malattia “orfana”,
comunque in via di “estinzione”. E’ stato con
l’avvento e la diffusione della TC torace ad alta risoluzione (HRCT) che è apparso sempre
più evidente come la presenza di alterazioni
bronchiettasiche fosse assai più frequente di
quanto generalmente ritenuto (anche di fronte a quadri radiografici standard del torace
non dimostrativi). Negli anni recenti si è così
potuto verificare come la malattia bronchiettasica sia tutt’altro che scomparsa, anche nelle società più progredite; in aggiunta i progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici e nelle possibilità di intervento terapeutico hanno ridestato un profondo interesse scientifico per il problema. E infatti nei
dati epidemiologici attuali viene riferita un’incidenza di alterazioni bronchiettasiche in circa 1/1000 adulti in Inghilterra; negli USA la
prevalenza riportata (per le forme non-Fibrosi
Cistica) è di 53 per 100.000 adulti, con un costo stimato di 630 milioni di $/anno. In uno
studio recente condotto in volontari sani con
HRCT si è riscontrata la presenza di almeno
una alterazione bronchiettasica in circa il 50%
dei soggetti esaminati (Lynch, 1993).
Gli aspetti clinici della malattia bronchiettasica sono piuttosto diversi, potendo variare
da forme paucisintomatiche fino a quadri di
grave malattia persistente con insufficienza
respiratoria e CPC. I sintomi sono come noto
principalmente costituiti da tosse cronica con
iperproduzione cronica di espettorato, frequenti riesacerbazioni infettive, segni di alterata
funzione respiratoria, dispnea più o meno grave. Il quadro sintomatologico coincide con quello peculiare della Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva, di cui la malattia bronchiettasica
costituisce in molti casi un fondamentale substrato anatomopatologico. Prenderemo in esame le principali caratteristiche del complesso
clinico BPCO/Bronchiettasie, definendone in
particolare la frequenza e i peculiari aspetti
clinici, prognostici e terapeutici.
Nei principali studi effettuati, l’associazione fra bronchiettasie e BPCO è stata riscontrata con frequenza che va da circa il 30% fino
al 50% dei casi (Gursel, 2006; O’Brien, 2000).
In un lavoro di Patel e coll. pubblicato nel
2004 vengono presi in esame prevalenza ed
estensione di bronchiettasie all’HRCT in un
gruppo di pazienti con BPCO da moderata a
severa, e stabilite le correlazioni dell’associazione con: presenza di colonizzazione batterica
delle vie aeree distali, frequenza, gravità e durata delle riesacerbazioni, (sono presi in esame solo i casi con score bronchiettasico di 2 o
+). Il 50% dei pazienti è risultato portatore di
alterazioni bronchiettasiche, per lo più a livello dei lobi inferiori; non sono state messe in
evidenza significative correlazioni fra score
bronchiettasico e sintomatologia nella fase di
stabilità, così come già emerso in studi precedenti (O’Brien, Smith) nei quali nelle forme
BPCO moderate/severe è stata riscontrata
una scarsa correlazione tra storia clinica ed
obiettività con gli aspetti HRCT.
Anche per quanto riguarda la funzione re-
44
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
spiratoria non sono emerse significative correlazioni fra score bronchiettasico e valori spirometrici. In una recente casistica (Santamaria,
2006) si mette in evidenza come i dati funzionali respiratori non costituiscano un metodo
sicuro di valutazione della gravità della malattia polmonare nei soggetti con bronchiettasie; nel già citato lavoro di Smith del 1996 si
dimostrava comunque l’esistenza di una correlazione negativa fra estensione delle lesioni
bronchiettasiche e FEV1.
Per quanto riguarda le riacutizzazioni infettive è stata riscontrata una specifica correlazione fra estensione delle bronchiettasie nei
lobi inferiori e:
1. Presenza di colonizzazione batterica delle
vie aeree profonde (in particolare da parte
di Haem. Influenzae).
2. Più alto livello di marcatori di infiammazione nell’espettorato (IL-8 e IL-6).
3. Maggiore gravità delle riacutizzazioni.
4. Più lunga durata dei sintomi di riacutizzazione.
5. Assenza di correlazione con la frequenza
delle riacutizzazioni (Patel IS, 2004)
Anche la frequenza di positività della coltura dell’espettorato nelle riacutizzazioni di
BPCO è risultata significativamente associata
alla presenza di bronchiettasie all’HRCT , in
particolare dei ceppi di Pseudomonas Aeruginosa, normalmente presenti nelle forme più
estese della malattia.
In un gruppo di soggetti con COPD+bronchiettasie è stata riscontrata una più elevata
frequenza di colonizzazione delle vie aeree
profonde da parte di Pseudomonas Aeruginosa, significativamente correlabile a: a) Più
grave insufficienza respiratoria ipercapnica;
b) Maggior numero di ricoveri ospedalieri per
riacutizzazione; c) Mortalità più elevata (Khalid M, 2004).
L’infezione da Pseudomonas è di frequente
riscontro nelle forme bronchiettasiche con
maggior deterioramento funzionale respiratorio, rappresentando perciò un marker di gravità della malattia, ma non sembra essere correlabile ad un più accelerato declino funzionale (Davies G et al, 2006).
In conclusione in merito alla associazione
BPCO/Bronchiettasie alla luce dei dati della
letteratura recente è possibile affermare che:
1. È assai frequente la presenza di alterazioni bronchiettasiche in pazienti BPCO.
2. Non sono evidenti significative correlazioni
cliniche e funzionali nelle fasi di stabilità
della malattia con l’estensione delle bronchiettasie.
3. L’associazione comporta comunque riacutizzazioni di maggiore gravità e durata.
4. Più frequente risulta l’incidenza di infezioni difficili, e la presenza di bronchiettasie è
alla base delle forme più difficili di BPCO.
5. La prognosi nelle forme avanzate appare
più severa per quanto riguarda gravità dell’insufficienza respiratoria e mortalità
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
PNEUMOLOGO E MEDICO DI MEDICINA GENERALE: GESTIONE
INTEGRATA NELL’ASMA E BPCO TRA OSPEDALE E TERRITORIO
PNEUMOLOGY AND GENERAL CARE MEDICINE: INTEGRATED,
MANAGEMENT OF ASTHMA AND COPD IN HOSPITAL AND AT HOME
VINCENZO CILENTI
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria
IRCCS- Regina Elena. Roma
Parole chiave: Asma, BPCO, Ospedale, Territorio, Gestione integrata.
Key words: Asthma, COPD, Hospital, Home, Integrated management.
La patologia ostruttiva cronica polmonare
classicamente comprende la BPCO e l’asma,
due patologie che, data la loro incidenza, rappresentano una notevole fonte di costi sia sociali che umani. È unanimemente riconosciuto dalla letteratura scientifica che esiste una
sottostima di queste patologie respiratorie,
secondo studi epidemiologici la sottostima è
del 30-50% rispetto alla prevalenza attesa, e
ciò è dovuto a molteplici cause quali una diversa sensibilità e preparazione al riguardo
della classe medica, una diversa percezione
della malattia da parte delle persone, una relativa minore conoscenza delle patologie, il
costo per le indagini diagnostiche e la sottovalutazione dei rischi collaterali. Si tratta di
patologie che ingenerano costi elevati per il
sistema sanitario sia per quelli diretti (interventi sanitari) che quelli, non meno importanti, indiretti (costi sociali per il paziente e
di chi se ne prende cura). Per quanto concerne ad esempio la BPCO questa causa 18.000
decessi all’anno, 130.000 ricoveri annui con
11 giorni di degenza media del paziente presso strutture sanitarie, il 75% delle persone
con sintomi compatibili con questa patologia
non ha una diagnosi adeguata, inoltre la
maggior parte dei costi diretti è determinata
dall’ospedalizzazione dovuta all’evento riacutizzazione, che studi longitudinali stimano
che siano comprese tra 1 e 4 episodi l’anno
(da 10 a 20 milioni complessivamente). Anche
per quanto riguarda l’asma i costi sono principalmente imputabili al mancato “controllo”
della malattia e mentre i costi diretti sono
pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
quelli indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale.
Inoltre i costi della patologia ostruttiva
polmonare aumentano con la severità della
stessa mentre l’assistenza specialistica ne ri-
duce la mediana dei costi negli stati avanzati.
Il “disease management” costituisce perciò
la chiave di gestione ottimale per il controllo
sia clinico che economico della patologia
ostruttiva. Nei fatti una diagnosi tardiva o
una sua sottovalutazione comporta danni seri
al paziente in termini di salute ed aumenta la
spesa carico del SSN per i trattamenti diagnostico-terapeutici, ricoveri, trattamenti riabilitativi, ecc. È indubbio che l’approccio diagnostico e terapeutico basato “sull’evidenza” consente, tra l’altro, un miglioramento anche dei
costi indiretti e della qualità di vita dei pazienti. Se infatti da tale approccio può derivare un aumento della spesa farmaceutica, dell’assistenza di base e specialistica si ha però
una riduzione della spesa per gli interventi di
emergenza, le ospedalizzazioni e le giornate
lavorative perse:in definitiva una ridistribuzione interna dei costi diretti e indiretti. In definitiva la cura dei pazienti secondo l’EBM
produce validi outcomes ed anche in presenza
di scarse risorse fornisce un livello di cura soddisfacente (good practice).
Altro punto importante per una efficace terapia è l’adesione alla stessa da parte dei pazienti: uno studio recente ha evidenziato che il
passaggio della compliance da 0,5 a 1 (perfetto) ha ridotto il tasso di ospedalizzazione dal
12% all’8% e diminuito il tasso di mortalità.
I limiti della qualità dell’assistenza nella
patologia ostruttiva polmonare si possono
riassumere così: buone conoscenze con scarse
ricadute nella pratica, scarso recepimemto da
parte del medico di medicina generale del concetto di malattia cronica, discontinuità degli
interventi basati soprattutto nel trattamento
dell’acuzie invece che sull’eziopatogenesi di
fondo., mancata presa incarico del problema
“globale” e mancata offerta di soluzioni di cura avanzate.
46
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
Per quanto detto sopra la gestione ottimale
della patologia ostruttiva polmonare richiede
una diagnosi la più tempestiva possibile tramite le linee guida validate dall’EBM, l’uso di
tecniche diagnostico-strumentali sempre meno sofisticate ed invasive, la progressiva riduzione della durata della degenza ospedaliera;
il raggiungimento di tale obiettivo ha reso
sempre più necessaria una costante interazione tra il MMG e lo specialista pneumologo nella gestione della malattia soprattutto nella fase cronica e del follow-up, anche direttamente
a domicilio del paziente. Basti pensare che in
Olanda e in UK circa l’85% dei pazienti con
asma e BPCO sono interamente gestiti in cure
primarie (General Practice Airways Group).
D’altra parte il forte spostamento della domanda sanitaria verso le malattie croniche,
ponendo il problema della “continuità assistenziale” come punto centrale sia strategico
che clinico ha indirizzato la medicina moderna
dalla concezione “ospedalocentrica” a quella
“territoriale”: risulta perciò fondamentale sinergizzare nel modo più efficace tutti gli operatori sanitari coinvolti attraverso progetti di
“continuità assistenziale” in cui si realizzi l’integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera e tra servizi sanitari e sociali. Le finalità di questo processo di integrazione sono:
definire il percorso assistenziale del paziente
al fine di ridurne e /o eliminarne pericolosi
vuoti, eliminare sovrapposizioni di interventi
assistenziali, trasferire competenze ed esperienze,coniugare etica e management.
Nel tentativo perciò di dare risposte più efficaci alle suddette esigenze il sistema si è arricchito di altri elementi rispetto al solo ospedale quali i servizi territoriali e distrettuali.
Nell’ambito delle cure territoriali, in genere, un ruolo centrale è svolto dal MMG, sia esso d’assistenza primaria che di continuità assistenziale, per dare risposte ai bisogni di salute del cittadino in termini di prevenzione ed
educazione alla salute, diagnosi e terapia.
Perciò anche per la corretta ed efficace gestione della patologia cronica ostruttiva polmonare diventa essenziale elaborare linee guida diagnostico-assistenziali condivise che vedano il coinvolgimento, secondo lo stato della
patologia e le necessità clinico-assistenziali,
l’ospedale, il territorio e il domicilio per realizzare quella “continuità” che è l’espressione più
concreta della capacità da parte del SSN, nelle sue articolazioni regionali e locali, di rispondere con un’adeguata “rete” di servizi alla
domanda di salute di particolari fasce di popolazione affette da patologia cronica. Il MMG,
in particolare, dovrebbe avere la disponibilità
ed essere messo in condizione di interfacciarsi
ed interagire maggiormente con le strutture
sanitarie della “rete” e con gli altri professionisti coinvolti, ognuno con il proprio ruolo,
coordinandone gli interventi secondo linee di
azione condivise.
In particolare il modello di gestione della
patologia ostruttiva dovrebbe imperniarsi su di
una concreta ed efficiente interazione tra ospedale, servizi territoriali di pneumologia, servizi
di riabilitazione, home care, medici del territorio, al fine di raggiungere il massimo dell’efficacia degli interventi, una sicura deospedalizzazione, un’alta qualità delle cure primarie. L’equipe territoriale “dedicata” ha nello pneumologo e nel MMG i due professionisti principali che
progettano e sviluppano attività diagnostiche e
terapeutiche interamente realizzabili in ambito
ambulatoriale (modello del Project Management) riferite alla patologia ostruttiva del polmone, per gli operatori dell’equipe territoriale
(modello del Training on the job). Alle figure
professionali suddette si aggiungono a completare il “team dedicato” l’infermiere professionale esperto in attività ambulatoriali e anche in
training per i famigliari dei pazienti, il riabilitatore, il personale dei Servizi sociali territoriali, il volontariato, il farmacista.
Lo pneumologo territoriale e il MMG formato per l’Assistenza domiciliare promuovono
perciò la strutturazione di un programma a
gestione integrata finalizzato alla prevenzione
e trattamento della patologia ostruttiva polmonare, l’appropiatezza e l’aderenza all’uso
dei farmaci specifici e al programma terapeutico in genere, al miglioramento della qualità
di vita famigliare e sociale del paziente, alla
prevenzione delle riacutizzazioni onde avere
in definitiva il miglior controllo della malattia,
utilizzando al meglio le risorse disponibili, e
perciò una riduzione dei controlli specialistici,
dell’accesso ai servizi d’emergenza e dei ricoveri non appropiati.
Espressione di quest’integrazione ospedale-territorio sono in particolare l’ADI (assistenza domiciliare integrata) dove tramite la
“telemedicina”, cioè sistemi di comunicazione
di tipo telematico-informatico, si può avere la
trasmissione in tempo reale di informazioni
tra il reparto di dimissione ospedaliero e il servizio di cure domiciliari, ed il “country hospital” o ospedale di comunità. L’ospedale di comunità (nasce in Inghilterra negli anni ’20)
dovrebbe rappresentare l’anello di congiunzione tra ospedale e territorio, in Italia oggi se ne
contano 45 attivi di cui 1 nel Lazio e entro la
fine del 2006 ne dovrebbero essere attivati altri 45. Destinati all’ospedale di comunità sono
V. Cilenti: Pneumologo e medico di medicina generale: gestione integrata nell’asma e BPCO tra ospedale… 47
quei casi attualmente ricoverati in ospedale e
definiti “ricoveri impropri”, codificati, secondo
il sistema DRG, “outliers”, come ad esempio i
pazienti affetti da patologia ostruttiva cronica,
dimessi o seguiti da reparti ospedalieri specialistici, che necessitano di un controllo ravvicinato nel tempo.
Senza soffermarci a lungo sui punti critici
di questa sistema organizzativo (basti pensare
all’incongruità e alla disomogeneità nell’utilizzo delle risorse, la pratica assenza, al momento, di linee guida condivise, la disorganizzazione, l’assenza di una valutazione dei costi sociali, ecc.), un efficace ed efficiente modello integrato impone di certo una revisione delle cure primarie ed una reale e concreta razionalizzazione della rete ospedaliera, una organizzazione più aderente alle necessità di quanti
operano nel sociale.
Le prospettive immediate per le quali è
necessario lavorare sono: l’implementazione
dell’interdisciplinarietà, la programmazione
dell’attività territoriale, le sperimentazioni
cliniche interdisciplinari, la gestione condivisa delle problematiche territoriali, l’infor-
mazione costante in “rete” fra gli attori, la ricerca di risorse finanziarie finalizzate.
È indubbio in ogni modo che di fronte ad
una popolazione sempre più anziana nella quale la patologia cronica, quale quella ostruttiva
polmonare, è ad alta prevalenza, di fronte alla
complessità dei bisogni da questa indotti, e le
trasformazioni del modello famigliare, le risposte non possono essere che flessibili ed articolate soprattutto nell’ambito di un sistema d’assistenza intermedio, “intermediate health care”,
in altre parole esiste una fase di malattia in cui
è necessario prendersi cura del malato in un
ambito situato tra l’assistenza domiciliare
“semplice” e l’assistenza ospedaliera ad “alta
intensità” di cure ed alta tecnologia.
È in quest’area di “cure intermedie” (ADI,
DH, assistenza presso le RSA ed ospedale di
comunità ) che la costante collaborazione ed
interazione tra medico di medicina generale e
specialista pneumologo potrà determinare il
raggiungimento di un’assistenza altamente
professionale e favorire un approccio ed una
gestione ragionata ed efficace del paziente affetto da patologia ostruttiva polmonare.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Atella e al. “Drug compliance, copayment and
health outcomes: evidence from a Panel of Italian
patiens”, 2000.
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97 (Suppl C). S43-S50
Meridiano Sanità “Una sanità al servizio dei cittadini”, 2006, Ambrosetti S.p.A.
Sanna G., Ricerca Clinica METIS-FIMMG, 2003
Wouters EFM. “Economic analysis of COPD survey:
an overview of results”. Respiratory Medicine.
2003; 97 (Suppl C). S3-S14
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
Articolo originale
IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELL’ANEURISMA
DELL’AORTA ADDOMINALE: NOSTRA ESPERIENZA
ENDOVASCULAR TREATMENT OF ABDOMINAL
AORTIC ANEURISMS: OUR EXPERIENCE
GIOVANNI BERTOLETTI, MARCO MASSUCCI, GENOVESE VINCENZO, ABI RACHED HADI,
GIULIA IANNI, FILIPPO NAPOLI, BARBARA PRAQUIN, LAURA CAPOCCIA, ROBERTO CIANNI,
ALESSANDRO VARRONI
U.O. di Chirurgia Vascolare. Ospedale S. Maria Goretti. Latina
RIASSUNTO: Obiettivo. Lo scopo di questo lavoro è quello di analizzare risultati raccolti di 114 procedure endovascolari eseguite presso il nostro centro, in pazienti selezionati in base a specifiche caratteristiche cliniche ed anatomiche. Metodi. Dal dicembre del 2002 e il maggio 2006, 114 pazienti,
portatori di AAA, sono stati trattati per via endovascolare. Di questi, centootto pazienti erano maschi (94,7%) e sei femmine (5,3%), l’età media era di 73,3 anni con range di 57-86 anni. La media del
diametro massimo dell’AAA era 50,35 mm. Sono stati utilizzati tre tipi di endoprotesi, la maggior
parte delle quali biforcate (97,3%). Le endoprotesi usate sono state: Excluder, Talent, Zenith. Risultati. La mortalità perioperatoria è statra nulla, gli endoleak di tipo I sono stati 5 (4,3%), e 11 (9,6%)
endoleak di tipo II. In 27 casi è stata necessaria l’esclusione di un arteria ipogastrica. Abbiamo rilevato due occlusioni precoci di branca, 2 lesioni iliache, due ematomi (renale ed inguinale) ed 1 embolizzazione periferica. Il follow-up medio è di 18,6 mesi. Diciassette pazienti sono deceduti durante
il follow-up; undici (9,6%) sono stati i leaks tardivi, 3 (2,6%) le trombosi di branca; Il diametro medio
degli aneurismi, il diametro del colletto, il diametro delle iliache o delle ipogastriche e le variabili cliniche generali non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i tre gruppi. In ogni
gruppo la morfologia dell’aneurisma e il diametro del colletto aortico sono state analizzate in riferimento alla comparsa di endoleak di I e II tipo, ma non sono s0tate riscontrate differenze statisticamente significative tra i tre gruppi eccetto che per l’endoleak di tipo II nel gruppo Talent che è stato
riscontrato nel 100% dei casi di aneurismi senza trombo (p<0,05). Conclusioni. I fallimenti strutturali, insieme alla crescita della sacca aneurismatica e la pervietà delle branche, continuano ad essere una sfida continua. Con il permanere di queste problematiche il trattamento endovascolare continua ad essere un trattamento “ imperfetto” in cui è fondamentale un accurato follow-up. Attualmente la riduzione degli insuccessi va ricercata in una accurata selezione dei pazienti in base alle caratteristiche anatomiche e morfologiche dell’aneurisma
Parole chiave: aneurisma aorta addominale, chirurgia aortica, terapia endovascolare.
SUMMARY: Background. This report prospectively analyzes collected data of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms in 114 patients selected to receive stent implantation based on
anatomic criteria and surgical risk. Methods. From December 2002 to May 2006, 114 patients with
abdominal aortic aneurism receive endovascular treatment. 108 were men (94,7%) and 6 female; age
range was 57-86 years with mean age of 73.3. The mean maximum diameter of the AAA was 5.71
cm (range 3.7- 13.0). Three different types of stents were used most of which were bifurcated in design (97,3%). Endograft used were: Excluder, Talent; Zenith-Cook. Results. No perioperative mortality was observed; 5 (4,3%) type I and 11 (9,6%) type II endoleak were detected; Iliac extension with
exclusion of the internal iliac artery was required in 27 cases. We observed 2 right branch, 2 iliac lesions, 2 ematoma and 1 distal vessels embolization surgically treated Mean follow-up period was
18,6 months. 17 patients died during follow-up. 11 endoleak were discovered during follow-up and in
3 cases thrombosis of a branch occurred. Mean aneurysm diameter, neck diameter, iliac or hypogastric diameter or the clinical characteristics showed no statistical significant differences among the
three group (on the results). In each group influence of aneurysm and neck morphology and diameter on type I or II endoleak was analyzed but no statistical significant differences were detected
among the three groups except for type-II endoleak in the Talent group that was registered in 100%
of no mural thrombus – aneurysms (p<0,05). Conclusions. Together with aneurysm sac growth and
G. Bertoletti et al.: Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
49
branch vessels’ patency, structural failures continues to be a challenging problem. As long as no solution will be find out for them endovascular aneurysm repair will remain an imperfect long-term
treatment and continued follow-up will be mandatory.
Key words: Aortic aneurysm, Aortic surgery, Endovascular treatment.
Gli aneurismi dell’aorta addominale rappresentano nell’ambito delle malattie vascolari una patologia di sempre piu’ frequente riscontro; ricerche epidemiologiche
hanno mostrato infatti come l’incidenza degli aneurismi in soggetti compresi tra la sesta ed ottava decade di vita sia valutabile
tra l’1,5 ed il 3%1,4.
La storia naturale di questa patologia è
caratterizzata dal progressivo aumento del
diametro fino alla rottura5,6 ed il trattamento di scelta è stato rappresentato, fin dal
1952, anno in cui Dubost7 effettuò il primo
intervento di resezione di un aneurisma
aortico e sostituzione con materiale omologo, dal trattamento chirurgico.
I successivi progressi della chirurgia vascolare legati essenzialmente all’introduzione ed allo sviluppo dei materiali protesici, alla standardizzazione della tecnica operatoria, al miglioramento dei presidi anestesiologici ed al migliorato supporto tecnologico per la valutazione del paziente hanno comportato una progressiva ottimizzazione dei risultati immediati ed a distanza
di questo tipo di chirurgia, tanto che la
mortalità operatoria, per gli interventi eseguiti in elezione, si è ridotta dall’ 8-10%
agli attuali 2-4%8-11 con una sopravvivenza
a distanza che si è dimostrata sovrapponibile a quella aspettata nella popolazione
generale di pari età 12. Si può pertanto affermare che la chirurgia si è rivelata in
grado di modificare la storia naturale della
malattia in maniera sensibile.
Inoltre i buoni risultati hanno comportato una progressiva estensione dell’indicazione chirurgica che interessa oggi anche
pazienti anziani ed in condizioni generali
compromesse.
È proprio però l’incidenza di complicanze ed i peggiori risultati in termini di
mortalità in questi pazienti ad “alto rischio” che ha fatto percorrere, sulla base
delle conoscenze acquisite nel campo degli
stent, la strada del trattamento endovascolare degli aneurismi aortici.
Si deve a Parodi il confezionamento e,
nel 1990, il posizionamento nell’uomo della
prima endoprotesi aortica retta13. Da allora
lo sviluppo di protesi modulari ha permesso
l’estensione delle indicazioni e migliorato i
risultati.
I vantaggi ipotizzati dall’utilizzo del
trattamento endovascolare includevano in
questi pazienti la riduzione delle complicanze legate all’accesso chirurgico traumatico, al clampaggio aortico, alla perdita di
sangue, alle ripercussioni su altri organi
con una riduzione della morbidità maggiore
e dei tempi di degenza.
Nel corso degli anni, sulla base dell’esperienza di molti Autori e dei risultati di alcuni studi multicentrici sono state elaborate
le indicazioni e le controindicazioni anatomiche al trattamento endovascolare14-18.
Lo studio riporta l’analisi dei risultati
raccolti di 114 procedure endovascolari eseguite presso il nostro centro, in pazienti selezionati in base a specifiche caratteristiche
cliniche ed anatomiche.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra il dicembre del
2002 e il maggio 2006 sono stati eseguiti
presso l’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare dell’Ospedale Civile S. Maria Goretti di Latina, 287 interventi per patologia
aneurismatica aorto-iliaca. Di questi 114
(39,7%) sono stati selezionati per essere sottoposti a trattamento endovascolare sulla
base delle caratteristiche cliniche ed anatomiche.
Centotto pazienti erano maschi (94,7%)
e sei femmine (5,3%); l’età media è stata di
73,3 anni con range di 57-86 anni (tabella
1). Le caratteristiche anatomiche utilizzate
per considerare idoneo un paziente sono
state le seguenti: diametro traverso minimo
superiore a 40 mm, diametro del colletto
aortico sottorenale compreso tra 16 e 32
mm con lunghezza minima di 10 mm, angolo minore di 60°, diametro traverso minimo dell’aorta distale > di 18 mm, lunghezza
50
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
della zona di ancoraggio distale di 15 mm e
diametro iliaco di almeno 8 mm. Un colletto sottorenale con diametro > di 32 mm è
stato considerato non idoneo per il trattamento endovascolare, in quanto è necessario un oversizing della endoprotesi del 1020% e il diametro massimo delle endoprotesi disponibili in commercio è di 34 mm. Si è
ritenuta necessaria una lunghezza di 15
mm del colletto sottorenale per un adeguato ancoraggio o di almeno 10 mm per ottenere un idoneo aggancio soprarenale. La
lunghezza del colletto è stata calcolata dal
margine inferiore dell’arteria renale più
bassa, l’angolazione del colletto prossimale
è stato calcolato come l’angolo compreso tra
l’asse dell’aneurisma e il colletto e classificato come lieve (0°-30°), moderato (30°-60°),
severo (> 60°). Il colletto aortico è stato valutato in termini di morfologia, presenza di
calcificazioni e di trombo murale. Sulla base della morfologia il colletto è stato definito come regolare, conico o di forma conica
invertita. Le calcificazioni del colletto prossimale sono state classificate con un punteggio che va da 0-2 in accordo con la classificazione riportata da Chaikof19 (0: < 25%
della circonferenza, 1 tra 25 e 50% della circonferenza, 2 > del 50% della circonferenza). Nel nostro studio il trombo murale è
stato considerato come un importate fattore
che influenza lo “shrinkage”, rimodellamento della sacca, ed è stato classificato con
un punteggio che va da 0 a 2 (0: assenza di
trombo, 1 trombo inferiore al 50% della circonferenza aortica e 2 > al 50%). La stessa
classificazione è stata utilizzata per la valutazione del trombo del colletto aortico.
Sono stati utilizzati tre tipi di endoprotesi, la maggior parte delle quali biforcate
(97,3%) (Tabella 2). Le endoprotesi usate sono state: Excluder (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic
AVE, Sunrise, FL), Zenith (Cook, Bloomington, IN).
L’endoprotesi modulare Excluder è costituita da ePTFE supportato da uno stent in
nitinolo; è precaricata su un sistema molto
flessibile e presenta un sistema di rilascio a
filo che attribuiscono alla protesi caratteristiche di facilità di utilizzo e adattabilità alla morfologia aorto-iliaca; necessita di introduttori per il posizionamento in aorta.
L’endoprotesi Talent è una protesi modulare in poliestere completamente supportata da stent che si estendono, prossimalmente, nel tratto soprarenale con una configurazione scoperta. Il sistema che permette il
rilascio dell’endoprotesi presenta una manegevolezza e dimensioni che non ne rendono indicato l’uso su arterie calcifiche e di
piccole dimensioni; consente però di tratta-
Tabella 1 - Fattori demografici e rischio anestesiologico
N° pazienti
età
maschi
Femmine
Fumo
Cardiopatia ischemica
IRC
BPCO
Diabete
Ipertensione
ICV
Arteriopatia
Neoplasia
ASA 2
ASA 3
ASA 4
Talent
Excluder
38
70,15±17,6
38
–
16
19
1
16
7
19
7
2
4
5
25
8
62
71,09±14,47
57
5
18
23
2a
21
1
31
9
1
10
15
37
10
Cook
14
76,28±4,99
13
1
4
7
–
5
1
3
1
–
2
2
12
–
G. Bertoletti et al.: Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
51
re aneurismi con colletto di calibro notevole.
L’endoprotesi trimodulare Zenith si caratterizza per la presenza di uncini sullo
stent soprarenale per la stabilizzazione della protesi soprattutto nei casi di colletti aortici corti; il catetere di introduzione e rilascio dell’endoprotesi si presenta flessibile e
di diametro contenuto.
ratterizza il successo clinico. Il follow-up è
stato eseguito con esame ecoduplex ed esame TC con mezzo di contrasto ed con RX diretta addome. Il protocollo prevede un esame TC entro un mese e ad un anno, un esame ecoduplex ad un mese, a 3, a 6 e a 12 mesi per il primo anno e successivamente ogni
sei mesi.
Valutazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria è stata eseguita secondo un protocollo stabilito al fine
di determinare il rischio anestesiologico
(classificazione ASA) e che comprendeva anche lo studio del sistema vascolare.
Per la valutazione morfologica dell’aneurisma, tutti i pazienti sono stati sottoposti
ad esame TC torace ed addome-pelvi, senza
e con mezzo di contrasto con tagli a 3 mm in
sede di colletto aortico. L’arteriografia con
catetere centimetrato è stata riservata a casi selezionati in cui le immagini tomografiche non erano giudicate sufficienti e nei casi di lesioni iliache associate.
Il consenso informato è stato ottenuto in
tutti i pazienti.
Risultati
La riparazione endovascolare di aneurismi dell’aorta addominale sottorenale è
stata eseguita con successo in 114 su 115
pazienti; in 1 caso la presenza di una arteria iliaca di piccolo calibro e calcifica ha
reso impossibile l’introduzione del sistema endovascolare cosicché la procedura è
stata convertita in chirurgia tradizionale.
I dati sono stati raccolti prospetticamente
in un database in relazione al tipo di device usato. La presenza di comorbidità non
ha mostrato significative differenze tra i
tre gruppi eccetto che per la percentuale
di pazienti ASA3 che sono risultati significatamente più alti nel gruppo delle protesi Zenith e Talent. I risultati sono presentati nelle tabelle 3, 4, 5, 6.
Procedura chirurgica
Le procedure sono state eseguite in sala
operatoria da un equipe di chirurghi vascolari e radiologi interventisti con un apparecchio angiografico portatile. L’anestesia
generale è stata utilizzata in 12 pazienti
(10,4%), anestesia epidurale in 93 pazienti
(80,9%) e anestesia locale in 10 (8,7%). Tutti i pazienti sono stati anticoagulati in modo
sistematico con eparina sodica a dosaggio di
100 UI/Kg. L’apertura del corpo protesico ed
il successivo pallonamento sono stati effettuati in ipotensione controllata. L’arteriografia di controllo è stata eseguita al termine della procedura in tutti i casi. L’assenza
di complicanze e di una nuova procedura caTabella 2 - Tipo di protesi usate in 114 casi
Tipo di protesi
Talent
Excluder
Zenith
Configurazione della protesi
Biforcata
Aorto-unilaca
38 (33,3%)
62 (54,4%)
14 (12,3%)
111 (97,4%)
3 (2,6%)
Excluder. Sono state impiantate 62 endoprotesi modello Excluder. L’età media è stata di 71.09 anni (range 61-86) con il 37% di
pazienti affetti da cardiopatia e l’ 1,7 da diabete. Il 59% dei pazienti è stato classificato
come ASA 3 e il 16% come ASA 4. L’analisi
morfologica ha mostrato un colletto medio
di 20.64 mm di diametro (range 16-30 mm)
con una lunghezza media di 24.29 mm,
maggiore se comparata con altri gruppi.
Inoltre questo gruppo la morfologia del colletto a tipo “reverse-tapered” era presente
solo nel 4.8% dei casi con una severa angolazione del colletto nell’1.6% dei casi, senza
trombo nel colletto nel 79% dei casi e calcificazioni del colletto di classe 0 nel 66,1%.
Trombo murale nell’aneurisma di classe
0 è stato evidenziato nel 32.2% dei casi con
una media del diametro dell’aneurisma di
50.63 mm. Si è registrato un endoleak di tipo II perioperatorio in 6 casi (9,6%). Inoltre
si sono evidenziati quattro casi di endoleak
di tipo I alla fine della procedura; tre leak
sono stati corretti con il posizionamento di
cuffie durante la stessa procedura endova-
52
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
Tabella 3 - Caratteristiche del colletto aortico
Talent
22,3±3,31
23±6,1
32
5
1
32
4
2
17
20
1
24
14
0
Diametro
Lunghezza
Angolazione: lieve
moderata
severa
Morfologia: Straight
Tapered
Reverse tapered
Calcificazioni: < 25% = 0
25-50% = 1
> 50% = 2
Trombo colletto: assenza
< 50% = 1
> 50% = 2
Excluder
20,64±2,75
24,29±5,15
56
5
1
51
8
3
41
19
2
49
12
1
Cook
22,78±4
20,14±5,85
12
2
0
9
3
2
5
9
0
6
8
0
Tabella 4 - Caratteristiche anatomiche del aneurisma e arterie iliache*
Talent
52,28±7,30
4
27
7
13
8
6
4
19,65±9,8
16,31±9
28,94±3,8
15,1 ±1,29
10,9 ±1,34
10,68±2,73
Diametro aneurisma
Trombo murale: assenza trombo =0
< 50% = 1
> 50% = 2
Aneurisma iliaco destro
Aneurisma iliaco sinistro
Aneurisma ipogastrico destro
Aneurisma ipogastrico sinistro
Diametro arteria iliaca dx
Diametro arteria iliaca sn
Diametro corpo protesico
Diametro delle branche
Diametro arteria iliaca esterna dx
Diametro arteria iliaca esterna sn
Excluder
50,63±7,12
20
39
3
11
12
6
7
15,43±7,17
15,87±8,53
25,21±5,46
13,72±2,83
10 ±1,29
10,87±4,98
Cook
50,35±5,85
7
6
1
3
1
1
0
16,14±4,98
14,42±4,15
30,28±2,19
15,5 ±4,05
10,71±1,11
10,57±1,39
* (i diametri sono espressi in mm e valutati su immagini TC)
Tabella 5 - Risultati perioperatori
Talent
Endoleak tipo I
Endoleak tipo II
Cuffia prox
Cuffia dist
Esclusione ipogastrica
Complicanze perioperatorie
2
5
–
–
12
1
1
1
1
1
embolia
occlusione branca
versamento pleurico
lesione iliaca
ematoma renale sin
Excluder
1
6
3
15
13
1 ematoma
Cook
1
–
–
3
2
1 occlusione branca
1 dissezione iliaca
1 decesso
G. Bertoletti et al.: Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
53
Tabella 6 - Risultati e evoluzione durante il follow-up*
Diametro colletto 1° Follow-up
Diametro AAA 1° Follow-up
Diametro colletto 2° Follow-up
Diametro AAA 2° Follow-up
Diametro colletto 3° Follow-up
Diametro AAA 3° Follow-up
Endoleak tipo I
Endoleak II 1° Follow-up
Endoleak II 2° Follow-up
Endoleak II 3° Follow-up
TOT decessi (distanza)
Talent
24,41±2,93
46,96±8,62
23,94±3
45,36±7,74
24,14±1,7
44,73±8,56
2
2
2
5 Ima,
2 neoplasia
2 non nota
Excluder
22,29±2,25
45,48±8,34
22,26±3,05
46,3±8,4
21,75±3,41
49±9,98
1
4
3
2
3 neoplasia,
2 IMA
Cook
27,5±3,69
48±2,64
24,5±2,12
42,5±7,77
(27)
(36)
0
0
0
0
1 neoplasia,
1 IMA
* (i diametri sono espressi in mm e valutati su immagini TC)
scolare; un leak non trattato non è stato più
osservato al follow-up, dovuto probabilmente alla natura autoespandibile dell’endoprotesi che permette, con il passare del tempo,
una adeguata adesione al sito di ancoraggio.
Una estensione iliaca è stata richiesta in
16 casi con embolizzazione dell’arteria ipogastrica in 8 casi. I risultati sono stati caratterizzati da un successo tecnico del
98.3% senza conversione chirurgica e senza
mortalità perioperatoria. Al follow-up di sei
mesi due dei sei endoleak di tipo II non sono stati più riscontrati; tre leak sono stati
evidenziati ad un controllo a 12 mesi e due
a 24 mesi. Un paziente ha presentato ad un
controllo a 30 mesi migrazione dell’endoprotesi ed è stato sottoposto a trattamento chirurgico per accrescimento dell’aneurisma;
non si è osservata alcuna rottura delle branche della endoprotesi od angolazione delle
stesse. Durante il follow-up si sono registrati 5 decessi non correlati alla procedura (3
per neoplasia, 2 per IMA). In questo gruppo
il diametro medio degli aneurismi ha mostrato una significativa riduzione ad un follow-up di 6 mesi (50.63 mm vs 45.48 mm, 10.1%, p=0.001) con una lieve riduzione al
dodicesimo mese (43.99 mm, -3.27%, p=NS)
ed una nuova crescita a 24 e 36 mesi (45.16
mm, +2.59%, p=NS; 45.20 mm + 0.08%,
p=NS). Al primo follow-up il diametro del
colletto ha mostrato un aumento (22.29
mm, +7.4%, p<0.005) senza significativa variazione ai successivi controlli.
Talent. Sono state impiantate 38 endoprotesi modello Talent. In questo gruppo l’età
media è stata di 70, 15 anni (range 57-83)
con il 50% dei pazienti affetti da ipertensione e cardiopatia. Il 65,7% dei pazienti è stata classificata come ASA3; il 21% dei pazienti è stato classificato come ASA4. Per
quanto attiene alla morfologia, il diametro
medio del colletto è stato di 22.3 mm (range
16-29 mm) con una angolazione moderatasevera nel 15.1% dei casi e una morfologia
“reverse-tapered” nel 5.26%. Calcificazioni
di classe 1 sono state osservate nel 52.6%
dei casi mentre una trombosi murale dell’aneurisma di classe 1 è stata registrata nel
71% di essi. La lunghezza media del colletto è stata di 23 mm. Il diametro medio degli
aneurismi è stato di 52.28 mm con un aneurisma ipogastrico associato nel 26% dei casi.
Il diametro della protesi più frequentemente utilizzato è stato di 28 mm per il corpo
principale e di 14 mm per le branche iliache;
una estensione iliaca si è resa necessaria in
16 casi con esclusione di una arteria ipogastrica in 11 casi e in un caso con esclusione
ipogastrica bilaterale. Il successo tecnico si
è avuto nel 92.1% dei casi; non è stata eseguita alcuna conversione chirurgica. Abbiamo registrato 4 endoleak di tipo I peri-operatorio; in due pazienti sono state utilizzate
due cuffie prossimali per correggere il leak
con buon risultato finale, mentre in due pazienti non è stata eseguita una procedura
aggiuntiva e non sono stati sottoposti a con-
54
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
versione chirurgica per rifiuto da parte dei
pazienti. Di essi 1 paziente è deceduto ad un
anno e l’altro a 18 mesi.in questi casi non è
stato possibile stabilire una correlazione tra
patologia aortica e decesso. Abbiamo osservato una trombosi di una branca destra, 1
embolizzazione distale e una dissezione di
una iliaca sinistra che è stata trattata chirurgicamente; non sono state osservate angolazioni o rotture di protesi. Inoltre abbiamo registrato 5 casi di endoleak di tipo II
(13.1%) al termine della procedura che sono
stati osservati nel tempo: tutti questi sono
stati evidenziati nel gruppo senza trombo
murale. Ad un follow-up di 6 mesi, tre dei 5
endoleak di tipo II sono scomparsi spontaneamente mentre due di essi sono stati evidenziati ad un follow-up di 12 e 24 mesi senza aumento delle dimensioni della sacca
aneurismatica. Al follow-up sono stati evidenziati 9 decessi (6 per IMA, 2 per neoplasia 2 da cause non note). Non abbiamo evidenziato conversione chirurgica ne ulteriori
endoleak. Il diametro medio dell’aneurisma
si è significativamente ridotto ad un followup di 6 mesi (52.28 mm vs 46.96 mm, 10.1%, p<0.005) con una sottile riduzione a
12, 24 e 36 mesi (rispettivamente 45.36
mm, -3.4%, p=NS; 44.73 mm, -1.38%, p=NS
and 44.03 mm, -1.5%, p=NS). Il diametro
del colletto ha mostrato un aumento al primo follow-up (24.41 mm, +8.6%, p<0.01)
senza significative variazioni ai successivi
controlli.
Zenith. Sono state impiantate 14 endoprotesi mod. Zenith. Questo gruppo di pazienti è
stato caratterizzata da una età più anziana
(età media 76,28 anni: range 68-83 anni) e
classificati come ASA 3 nell’ 85.7% dei casi;
il 50% dei pazienti era affetto da cardiopatia ma solo il 21.4% da ipertensione rispetto
ai gruppi precedenti. Il diametro medio del
colletto era di 22.78 mm (range 18-31 mm)
con un 64.2% di casi con calcificazioni del
colletto di classe 1 e un 57.1% di casi di
trombo del colletto del tipo classe 1. Inoltre
questo gruppo ha mostrato una morfologia
del colletto “reverse-tapered” nel 14.2% dei
casi. Interessante è che il 50% dei pazienti
non presentava trombo murale nella sacca e
noi non abbiamo registrato nessun caso di
endoleak di tipo II; questo può essere parzialmente spiegato dal numero limitato di
casi in cui abbiamo utilizzato tale endoprotesi. Il diametro medio dell’aneurisma è stato di 50.35 mm. Il diametro più frequentemente utilizzato è stato di 32 mm per il corpo principale e di 16 mm per le branche. L’estensione iliaca è stata utilizzata in 3 casi
con esclusione della iliaca interna in due casi e senza occlusione bilaterale. Il successo
tecnico è stato del 92.8%. Nessuna conversione chirurgica si è resa necessaria ma abbiamo registrato un endoleak perioperatorio di tipo I corretto dal posizionamento di
cuffie aggiuntive. Non sono state usate altre
cuffie aggiuntive prossimali. Abbiamo osservato una trombosi della branca destra
trattata con un by-pass femoro-femorale
crosse-over ed una dissezione della arteria
iliaca destra che è stata trattata chirurgicamente. Non abbiamo osservato rottura dell’endoprotesi e/o leak di II tipo. Abbiamo osservato due decessi non correlati alla procedura (1 per IMA, 1 per neoplasia). Il diametro medio non ha mostrato significativa riduzione ad un follow-up di 6, 12, 24 e 36 mesi (rispettivamente 45.25 mm, -10.1%,
p=NS; 42.5 mm, -6%, p=NS; un solo paziente è stato osservato ad un follow-up di 36
mesi). Anche in questo gruppo il diametro
del colletto ha mostrato un aumento al primo follow-up (27.5 mm, +17.16%, p=NS) con
decremento non significativo ai controlli
successivi. Il diametro medio degli aneurismi, il diametro del colletto, il diametro delle iliache o delle ipogastriche e le variabili
cliniche generali non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i tre
gruppi. In ogni gruppo la morfologia dell’aneurisma e il diametro del colletto aortico
sono state analizzate in riferimento alla
comparsa di endoleak di I e II tipo, ma non
sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i tre gruppi eccetto
che per l’endoleak di tipo II nel gruppo Talent che è stato riscontrato nel 100% dei casi di aneurismi senza trombo (p<0,05).
Discussione
Il trattamento endovascolare costituisce
una possibile alternativa al trattamento
tradizionale nei pazienti portatori di aneurisma dell’ aorta addominale sottorenale definiti ad alto rischio per la chirurgia tradizionale. L’applicazione del trattamento endovascolare ha trovato consensi sempre più
G. Bertoletti et al.: Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
ampi con la conseguente applicazione della
metodica ad un gruppo sempre più vasto di
pazienti. Il tutto è confermato da studi clinici che confrontando i risultati tra chirurgia tradizionale ed endovascolare riportano
benefici precoci che si traducono in una migliore qualità di vita per i pazienti14-18.
Le complicanze sistemiche dopo chirurgia convenzionale sono ben riconosciute ed
includono eventi cardiaci, respiratori, insufficienza renale cronica. Attualmente la morbilità e mortalità dopo chirurgia tradizionale dell’aneurisma dell’aorta addominale non
rotto è compresa tra l’ 1.6 e il 6.5%20, mentre
l’ UK Small Aneurysm Trial riporta una
mortalità a 30 giorni del 5.8%21. Il trattamento endovascolare può ridurre ulteriormente la mortalità soprattutto nel paziente
anziano e nel paziente ad alto rischio escluso dal trattamento tradizionale. La constatazione che il 35% dei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale con diametro
maggiore di 55 mm ed esclusi dal trattamento tradizionale va incontro alla rottura,
fa si che, in questo gruppo di pazienti, il
trattamento endovascolare possa costituire
una valida alternativa al trattamento chirurgico22. Arko riporta, in uno studio comparativo, una significativa riduzione della
mortalità a 30 giorni dopo trattamento endovascolare e i primi promettenti risultati
sono stati confermati da altri lavori in cui la
mortalità variava tra lo 0 e il 4.8% in pazienti considerati non idonei alla chirurgia
tradizionale23. Lo studio UK EVAR 1 compara i risultati di pazienti trattati con chirurgia tradizionale e con chirurgia endovascolare, mentre l’EVAR 2 i risultati tra il
trattamento endovascolare e medico in pazienti considerati non idonei alla chirurgia
tradizionale24,25. Il DREAM trial include nello studio i dati sulla qualità di vita dopo
trattamento tradizionale ed endovascolare
e tuttora non ha dimostrato differenze significative sulla qualità di vita dopo trattamento endovascolare rispetto al trattamento tradizionale anche se la tendenza è a favore del trattamento endovascolare26. La
mortalità a trenta giorni per l’EVAR 1 è stata del 1.7% per il trattamento endovascolare e del 4.7% per il trattamento tradizionale, mentre il DREAM trial riporta una mortalità del 1.2% nel gruppo trattato con endoprotesi rispetto al 4.6% del gruppo chi-
55
rurgico26. Nella nostra serie la mortalità è
stata dell’1.7%. I Trials che hanno valutato
i risultati della chirurgia tradizionale ed endovascolare hanno mostrato maggiori benefici nel breve termine nei pazienti trattati
con metodica endovascolare ma anche un
più alto tasso di complicanze e reinterventi24,25. Infatti sono descritte in letteratura
rottura di aneurisma con endoprotesi, migrazioni, separazione dei moduli che costituiscono l’endoprotesi, anche se una parte
di queste complicanze sono state riportate
in pazienti trattati con le prime generazioni
di endoprotesi e con protesi ad ancoraggio
infrarenale 27,28,29. Nella nostra serie riportiamo 2 decessi in pazienti con endoleak di I°
tipo e una migrazione del corpo protesico al
follow-up di 30 mesi e due occlusioni di
branca trattate con un by-pass femoro-femorale. Non abbiamo trovato nessuna relazione statistica tra i nostri risultati e le variabili preoperatorie e intraoperatorie riguardo le complicanze ottenute. Come per
altri autori è la forma dell’aneurisma e le altre caratteristiche anatomiche a determinare la fattibilità del trattamento endovascolare e indirizzare verso la scelta del tipo di
endoprotesi30. Tuttavia il trattamento endovascolare presenta complicanze che rendono necessaria una stretta sorveglianza al
follow-up. L’incidenza di migrazione di endograft differisce significativamente tra le
diverse endoprotesi e varia tra lo 0 e il
45%31-34. Sebbene la conversione chirurgica
determina una risoluzione permanente della complicanza endovascolare, essa può essere associata a una significativa morbilità
e mortalità. Difatti la conversione chirurgica è associata ad una mortalità peri-operatoria compresa tra il 20 e il 30%35. Quindi la
selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento è fondamentale per ottenere risultati di rilievo e ridurre gli eventi avversi.
Inizialmente il successo del trattamento endovascolare era focalizzato sull’assenza di
endoleak. Il rationale nell’usare l’assenza di
endoleak come indicatore del successo del
trattamento deriva dal fatto che in presenza di endoleak l’aneurisma dovrebbe continuare a crescere fino alla eventuale rottura.
Tuttavia studi recenti hanno dimostrato che
la correlazione tra la presenza e l’assenza di
endoleak e il cambiamento post-operatorio
della morfologia dell’aneurisma non è cosi
56
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
certa. In letteratura sono riportati casi di
rottura senza evidenti segni di endoleak.
Recenti lavori dimostrano che è l’endotension piuttosto che il flusso entro la sacca, a
determinare l’espansione dell’aneurisma e
la sua rottura. L’endotension può essere
presente in assenza di flusso all’interno della sacca, tuttavia diversi autori sostengono
che la continua espansione o riespansione
della sacca dopo procedura endovascolare
rappresenti un indicazione alla presenza di
endotension e verosimilmente un indicazione ad intervento secondario36,37. Diversi autori hanno riportato cambiamenti nel diametro dell’aneurisma dopo trattamento endovascolare sia in presenza che in assenza
di endoleak38-42.
Sebbene l’endoleak o l’endotension sono
considerati fattori predisponenti alla rottura altri fattori come specifici fattori biologici (p.e. attività delle metallo-proteinasi) possono contribuire all’aumento del diametro
aneurismatico e predisporre alla rottura.
L’influenza del diametro iniziale dell’aneurisma sulle modificazioni seguenti all’intervento, è ben dimostrato. Pazienti con voluminoso aneurisma preoperatorio presentano una maggiore e più rapida riduzione del
diametro dello stesso rispetto ai pazienti
con endoleak di II e III tipo o presenza di
trombo e/o calcificazioni del colletto. I risultati dell’ EUROSTAR hanno mostrato che la
presenza di endoleak di tipo I e III è legato
ad un alto rischio di rottura aneurismatica
e conversione chirurgica, mentre l’endoleak
di tipo II non mostra relazione stretta con
questi eventi. Di conseguenza l’intervento
in presenza di endoleak di tipo II dovrebbe
essere eseguito solo in caso di aumento del
diametro dell’aneurisma43.
Greenberg44 ha dimostrato che l’endoleak
ha un moderato effetto sul rimodellamento
e contrazione della sacca aneurismatica e
tuttavia l’assenza di endoleak non pone il
paziente al riparo dall’endotension. La relazione tra la pressione della sacca e il suo rimodellamento sono descritti da Dias45; in
questo studio infatti la riduzione delle dimensioni dell’aneurisma era associata ad
una bassa pressione registrata all’interno
della sacca aneurismatica, mentre un aumento delle dimensioni era associata ad
una elevata pressione interna. Adolph 46 et
al. hanno osservato che il trombo entro la
sacca aneurismatica presenta fissurazioni e
canalicoli che sono permeabili ai fluidi e, in
modo indiretto, concludono che la pressione
intraluminale nell’aneurisma è la stessa entro la sacca dell’aneurisma. Armon47 invece
riporta come il trombo all’interno della sacca sia protettivo verso un endoleak di II tipo. Infatti la presenza di trombo sull’ostio
dei collaterali sembra proteggere dalla formazione dell’endoleak. È stato inoltre riportato come il rischio di endoleak sia maggiore quando i vasi originano da una zona non
coperta da trombo 41. Nella nostra casistica
riportiamo 11 endoleak di II tipo: in 9 pazienti il leak non era associato a cambiamenti del diametro, mentre in 2 casi si rilevava una piccola crescita durante il followup; è comunque da notare che tale crescita
è stata notata in aneurismi senza trombo.
Questi endoleak sono dovuti alla pervietà
della arteria mesenterica inferiore, che gioca un ruolo importante nello sviluppo di endoleak di tale tipo41. Noi abbiamo notato
una riduzione persistente nel diametro della sacca aneurismatica in pazienti trattati
con protesi Talent Medtronic and Zenith
Cook durante il follow-up a 12, 24 e 36 mesi; mentre nei pazienti trattati con endoprotesi Excluder Gore non abbiamo rilevato tale riduzione. Anche in letteratura si riporta,
per quanto riguarda l’endoprotesi Excluder,
una minore riduzione del diametro dell’aneurisma rispetto alle altre endoprotesi e
un modesto aumento del diametro della sacca senza evidenza di endoleak29. Noi riportiamo una migrazione endoprotesica a 30
mesi in paziente trattato con endoprotesi
Excluder; anche se le caratteristiche morfologiche in questo paziente erano al limite
per il trattamento endovascolare, noi consideriamo fisiologica la sua evoluzione come
riportato dalla maggioranza degli autori.
Difatti Greenberg44 ha approfondito queste
considerazioni individuando dei criteri anatomici per definire un trattamento endovascolare ad alto rischio: lunghezza prossimale del colletto inferiore a 15 mm, diametro
del colletto prossimale maggiore di 28 mm,
angolazione del colletto prossimale maggiore di 60°, estrema tortuosità aortica ed iliaca, lesioni ostruttive degli assi iliaci con diametro inferiore a 8 mm ed impossibilità di
preservare almeno un arteria ipogastrica.
Questi criteri definiscono un paziente con
G. Bertoletti et al.: Il trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale: nostra esperienza
“high-anatomic and physiologic risk” in cui
il trattamento endovascolare può essere offerto come alternativa alla semplice osservazione clinica. Fallimenti strutturali delle
protesi sono state descritte comunque con la
maggior parte delle endoprotesi anche se
sono state apportate importanti modifiche
strutturali. I fallimenti riportati in letteratura48-53 sono occorsi nella maggior parte dei
casi dopo due anni dall’impianto come anche nel nostro caso su riportato. I fallimenti
strutturali, insieme alla crescita della sacca
aneurismatica e la pervietà delle branche,
continuano ad essere una sfida continua.
Con il permanere di queste problematiche il
trattamento endovascolare continua ad essere un trattamento “imperfetto” in cui è
fondamentale un accurato follow-up. Attualmente la riduzione degli insuccessi va
ricercata in una accurata selezione dei pazienti in base alle caratteristiche anatomiche e morfologiche dell’aneurisma.
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____
Per richiesta estratti:
Dott. G. Bertoletti
U.O. di Chirurgia Vascolare. Ospedale S. Maria Goretti via G. Reni snc. Latina (LT)
E-mail: [email protected] - Tel: 0773/6553472; fax 0773/6553470
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 9, Numero 2, Aprile-Giugno 2007
Gestione e organizzazione sanitaria
MIGLIORAMENTO DELLE STRATEGIE DI INTERVENTO IN CASO
DI ARRESTO CARDIACO NELL’AZIENDA OSPEDALIERA
SAN CAMILLO-FORLANINI
IMPROVEMENT OF THE STRATEGIES OF INTERVENTION IN THE
EVENT OF CARDIAC ARREST AT THE “SAN CAMILLO-FORLANINI”
HEALTH TRUST
CATERINA AMODDEO, MARIA ROSARIA COCCO
U.O.C. Qualità e Formazione A.O. San Camillo-Forlanini, Roma
RIASSUNTO: La morte cardiaca improvvisa è un evento che va gestito prontamente e correttamente per aumentare le probabilità di sopravvivenza. L’Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, attraverso la costituzione di una apposita Commissione, si è attivata per far fronte a tale tipologia di emergenza.
La Commissione, stabilendo criteri di “dotazione” delle diverse tipologie di defibrillatori e priorità formative, sia per la rianimazione cardiopolmonare di base (corsi BLS-D), che per quella
avanzata (corsi ALS), ha posto le basi per la realizzazione degli interventi della “catena della sopravvivenza mista” su tutto il territorio aziendale. Sono stati acquisiti e distribuiti i defibrillatori; è stata consegnata a tutte le strutture aziendali copia dell’opuscolo “Arresto cardiaco e defibrillazione precoce nell’Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini”. È costante l’organizzazione
di corsi aziendali di BLS-D; PBLS; BLS-D retraining; ALS.
Parole chiave: Defibrillatore. Rianimazione cardiopolmonare.
SUMMARY: Sudden cardiac death is a relatively frequent event also in hospital environment. It
has to be managed promptly and properly in order to increase the chances of survival. The “San
Camillo-Forlanini” Health Trust, by means of the constitution of a dedicated Commission, is activated to obtain the instrumental and trained/qualified health personnel needed to face this kind
of emergency. In order to limit the consequences of a non-prompt and ineffective cardiopulmonary
resuscitation intervention it is necessary to predispose an organizational and training plan that
can guarantee therapeutical interventions with the order and efficacy of the “Mixed Survival
Chain”. It has acquired and assigned the defibrillators and distributed to all medical, surgical
and administrative Departments the pamphlet “Cardiac arrest and early defibrillation at San
Camillo-Forlanini Health Trust” for diffusion of the knowledge. The training on Basic Life Support and Defibrillation (BLS-D) and Advanced Life Support (ALS) is continuous.
Key words: Defibrillator; Cardiopulmonary resuscitation.
Introduzione
Negli anni 2002 e 2003, all’interno della Azienda Ospedaliera S.Camillo Forlanini, sono stati formati 280 dipendenti, di
tutte le qualifiche, sulla metodologia del
Miglioramento Continuo della Qualità
(MCQ).
I corsi, teorico-pratici, hanno portato
alla elaborazione di 36 progetti di MCQ,
ossia un progetto per ogni gruppo di lavoro costituito da circa 8 discenti: partendo
dall’analisi del proprio contesto lavorativo, ciascun partecipante ha contribuito alla stesura di una lista di problemi, ordinati secondo criteri di priorità, sui quali
sono stati elaborati i progetti di miglioramento.
Uno degli elaborati proposti si è orien-
60
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
tato al “Paziente con arresto cardiaco in
area non protetta”. Tale iniziativa, il cui
input era stato determinato da un episodio di arresto cardiaco accaduto qualche
tempo prima presso il centro di prenotazione unico (CUP) aziendale, ha rappresentato lo stimolo per un progetto allargato a tutta l’azienda, con particolare attenzione alle degenze non intensive ed alle
aree di diagnostica ed ambulatoriali, ove,
senza l’aiuto tempestivo di personale medico specialistico e con le difficoltà logistiche non presenti nelle aree critiche, le
probabilità di ritardo degli interventi di
defibrillazione sono maggiori rispetto alle
aree critiche.
Razionale
La morte cardiaca improvvisa (MCI),
intesa come cessazione imprevista, brusca
e non traumatica dell’attività cardiorespiratoria in soggetti con o senza malattia
cardiovascolare, è un evento non raro, anche in ambito intraospedaliero.
Tra i principali fattori che condizionano
l’outcome di un paziente con arresto cardiocircolatorio in ospedale, vi sono oltre
quelli riferibili al paziente (età, pregressa
malattia), anche elementi pianificabili,
correlati a logistica, risorse strumentali
ed umane.
Poiché la rianimazione cardiocircolatoria e la defibrillazione precoce aiutano sicuramente ad aumentare la sopravvivenza, nel 2001 è stata emanata la legge n°
120(1) che ha consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE), in sede extraospedaliera, anche al personale
sanitario non medico ed al personale non
sanitario, specificamente formato nelle attività di rianimazione cardiopolmonare.
Il legislatore, con l’emanazione di tale
direttiva, ha inteso estendere l’utilizzo dei
defibrillatori semiautomatici anche al personale non sanitario e sanitario non medico, in ambiente extraospedaliero, dando
probabilmente per acquisito l’utilizzo degli stessi in ospedale da parte degli operatori sanitari.
Ma evidentemente, tale principio non
era così chiaro, se nel 2004, con la legge n.
69 (2), è stato necessario esplicitare l’utilizzo del defibrillatore semiautomatico da
parte del personale sanitario non medico e
del personale non sanitario in sede intraospedaliera.
L’ampliamento d’uso dei defibrillatori
al personale sanitario non medico è possibile grazie alla evoluzione tecnologica nei
confronti di tali macchine. I defibrillatori
semiautomatici esterni (DAE) sono, infatti, poco ingombranti e di facile uso, in
quanto dotati di un software in grado di
riconoscere i ritmi defibrillabili, ossia la
Tachicardia Ventricolare (TV) e la Tachicardia Ventricolare senza polso o Fibrillazione Ventricolare (FV) che, nei pazienti
con improvviso arresto cardiaco, rappresenta l’aritmia più frequentemente documentata (75-80%) (3).
In caso di arresto cardiorespiratorio,
dunque, anche l’operatore sanitario non
medico ed il personale non sanitario formato/abilitato, possono avviare le manovre di rianimazione cardiopolmonare
(RCP) apprese con la relativa propedeutica formazione durante i corsi di BLS-D ed
attivare il DAE per l’analisi del ritmo.
La diagnosi di TV o di FV viene effettuata dal DAE con una specificità prossima al 100% ed una sensibilità del 98%.
Qualora la macchina riconosca la necessità di defibrillazione, si predispone automaticamente per l’ erogazione della scarica e segnala all’operatore che la stessa
può essere erogata.
Le manovre di rianimazione cardiopolmonare sono una serie di interventi terapeutici che, per essere efficaci, devono essere messi in atto nel giusto ordine ed in
tempi ben definiti e molto brevi (4-10 minuti) (4). Quanto più gli interventi sono
consequenziali e strettamente correlati
(anelli della catena), tanto maggiore è la
probabilità di successo (sopravvivenza).
Per tale motivo, si parla di “Catena della
sopravvivenza”.
Metodologia
A) Multidisciplinarietà
Al fine di conoscere lo stato dell’arte ed
ottenere razionalizzazione, uniformità e
regolamentazione dei defibrillatori aziendali, nel mese di luglio 2004 è stata deli-
C. Amoddeo et al.: Miglioramento delle strategie di intervento in caso di arresto cardiaco ...
berata l’istituzione di una “Commissione
per il miglioramento delle strategie d’intervento in caso di arresto cardiaco”, composta da:
• 2 Cardiologi, di cui uno responsabile dei
corsi ALS e l’altro quale componente
del gruppo di lavoro dell’iniziale progetto di MCQ;
• 1 Anestesista - rianimatore, responsabile dei corsi BLS-D;
• 1 Medico della medicina d’urgenza,
istruttore BLS-D;
• 1 Dirigente medico, responsabile del
Servizio Prevenzione e Protezione ed 1
Dirigente del Servizio di Fisica Sanitaria, componenti del gruppo di lavoro
che avevano partecipato all’iniziale
progetto di MCQ;
• 2 Coordinatori Infermieristici;
• il Direttore della UOC Qualità e Formazione, quale promotore e coordinatore della Commissione, coadiuvato da
un assistente amministrativo per le attività di segreteria.
Tra gli obiettivi da raggiungere, vi erano:
1. la definizione di criteri per stabilire la
dotazione necessaria di defibrillatori su
tutto il territorio aziendale;
2. la distribuzione delle varie tipologie di
defibrillatori, in funzione di un tempestivo ed efficace intervento, sia nella
rianimazione cardiopolmonare di base,
che in quella avanzata;
3. la definizione di criteri di priorità di accesso ai corsi formativi, soprattutto per
il personale infermieristico.
Di fatto, alcuni membri della Commissione, già da qualche mese, avevano cominciato a riunirsi periodicamente per avviare il progetto di “Miglioramento delle
strategie d’intervento in caso di arresto
cardiaco”, convenendo di procedere innanzitutto al censimento dei defibrillatori
presenti in Azienda.
L’elaborazione di una apposita scheda
ha favorito la rilevazione della dotazione
complessiva di defibrillatori, con relativa
tipologia, marca e modello; ambiente di
61
collocazione, funzionalità e stato di manutenzione. Sono stati altresì valutati la presenza di eventuali protocolli d’intervento
ed il numero di operatori abilitati all’uso/
formati BLS-BLSD, ALS.
Le informazioni e le registrazioni sono
state rilevate presso ciascuna struttura
dalla Coordinatrice Infermieristica assegnata alla UOC Qualità, nei mesi di febbraio e marzo 2004. Sono state esaminate
159 strutture (Reparti, CC.OO., Servizi,
D.H./D.S.): di queste, soltanto 52 risultavano dotate di defibrillatore, per un totale
di 104 apparecchi così suddivisi : 1 DAE,
59 manuali, 44 manuali/ semiautomatici,
di cui la gran parte obsoleti e/o fuori supporto tecnico. Soltanto 10 strutture avevano un protocollo d’intervento.
Acquisiti tali dati, c’era da raggiungere
il primo obiettivo e, dunque, stabilire i criteri di dotazione, che sono stati definiti
adattando le evidenze scientifiche alla
realtà locale:
• è stato valutato il complesso ospedaliero in termini di estensione ed articolazione, essendo lo stesso costituito da 2
presidi che si sviluppano su un’area di
oltre 40 ettari, separati da una strada
comunale, strutturalmente differenti,
essendo il S. Camillo organizzato a padiglioni ed il Forlanini a corpo unico,
suddiviso in settori;
• si è tenuto conto della accessibilità alle
strutture e dell’attività in h 12 o h 24;
• sono stati calcolati i tempi d’intervento,
tenendo presente quanto ampliamente
dimostrato dalla letteratura scientifica
e cioè che il successo della defibrillazione, e quindi la probabilità di sopravvivenza del paziente in arresto cardiocircolatorio per TV o FV, dipende dalla
tempestività dell’intervento stesso;
• si è preso atto della organizzazione
aziendale esistente nei confronti di tale
tipologia di emergenza, e quindi della
presenza di anestesisti preparati ed
autosufficienti per interventi di livello
avanzato.
Sulla base di quanto sopra, la Commissione si è orientata per una gestione della
“Catena della Sopravvivenza mista”. Tale
62
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
organizzazione, in caso di arresto cardiorespiratorio, prevede il primo intervento
da parte del personale dell’U.O. ove si è
verificato l’evento, con successivo sostegno dell’equipe ALS per l’assistenza avanzata.
In merito al secondo obiettivo, ovvero
la distribuzione delle varie tipologie di defibrillatori, la Commissione ha ritenuto
indispensabile l’allocazione di:
• 1 DAE presso ciascun reparto di degenza, comprensivo di eventuale annesso
ambulatorio e/o D.H.; nelle aree con
utenza esterna (CUP, Centro Prelievi);
Camera mortuaria; Sedi Corsi Universitari;
• 1 defibrillatore manuale/semiautomatico in ciascuna Camera Operatoria e sala risveglio, nei servizi di Radiologia
ove si erogano esami con mezzo di contrasto, Day Surgery, e comunque in
tutte le aree critiche;
• 1 defibrillatore manuale/semiautomatico in ciascun padiglione del S.Camillo
ed in ogni settore del Forlanini, per poter mettere in atto il più precocemente
possibile il sostegno degli operatori dell’emergenza per la rianimazione cardiopolmonare avanzata.
Poiché, in attuazione della normativa
vigente, l’uso del defibrillatore semiautomatico DAE è consentito soltanto al personale sanitario non medico che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare,
considerato l’elevato numero di trasferimenti inter ed intraziendali interessanti
il personale infermieristico, è emersa la
necessità di verificare periodicamente le
UU.OO. che hanno il minore numero di
personale sanitario formato BLS-D: agli
infermieri ed ai medici di tali UU.OO. viene assicurata la necessaria priorità formativa.
B) Formazione
In applicazione delle citate innovazioni
normative e tecnologiche, all’interno dell’Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini si è costituito un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale di istruttori cer-
tificati IRC-ERC, in grado di svolgere autonomamente corsi formativi di BLS-D
(Basic Life Support-Defibrillation), ALS
(Advanced Life Support) esecutore e PTC
(Prehospital Trauma Care), approvati dall’Italian Resuscitation Council (IRC), indirizzati a medici ed infermieri, cui sono destinati anche i corsi di BLS Pediatrico
(PBLS).
Nel 2001 l’IRC ha riconosciuto l’ autonomia didattica di tale gruppo, costituito
da medici anestesisti-rianimatori, medici
d’urgenza, cardiologi, infermieri, ed ha
certificato il nostro ospedale quale “Centro di Formazione” sui temi dell’urgenzaemergenza.
La formazione teorico pratica dei corsi
BLS-D, consente ai discenti di acquisire le
conoscenze teoriche e l’apprendimento di
abilità pratiche nella rianimazione cardiopolmonare di base, secondo le Linee Guida European Resuscitation Council
(ERC), nonché le tecniche di defibrillazione precoce con defibrillatore semiautomatico DAE; il corso aiuta anche a migliorare la gestione in equipe dell’arresto cardiaco.
Con il corso ALS si consente l’acquisizione di conoscenze, abilità manuali e tecniche in tema di rianimazione cardiopolmonare avanzata, si approfondiscono argomenti quali la gestione delle vie aeree e
ventilazione, la defibrillazione manuale, la
cardioversione elettrica. La formazione migliora anche le capacità relazionali e comunicative correlate alla gestione in equipe.
Nell’Azienda Ospedaliera S.Camillo
Forlanini, dal 2001 al 2006, sono stati formati/addestrati, con corsi BLS, BLS-D,
IRC-ERC approved, 1377 operatori sanitari, prevalentemente infermieri e medici.
Di questi, 434 hanno successivamente
partecipato a corsi ALS; 104 hanno effettuato corsi di retraining BLS-D.
Sono stati formati anche 550 operatori
sugli argomenti del BLS Pediatrico, anch’esso IRC-ERC approved, soprattutto
nell’area pediatrica, emergenza ed urgenza e SES 118, essendo quest’ultimo parte
integrante dell’azienda fino a tutto il
2004. Tutti i corsi espletati sono stati accreditati ECM presso il Ministero della
Salute.
C. Amoddeo et al.: Miglioramento delle strategie di intervento in caso di arresto cardiaco ...
Alla fine del 2006, sia per l’elevato numero di trasferimenti ad altre aziende da
parte del personale infermieristico, che a
seguito dell’autonomia aziendale del
SES118, il numero di personale formato/abilitato BLS-D e BLS Pediatrico presente in azienda, è risultato essere rispettivamente di 1140 e 151; gli operatori formati/abilitati ALS sono stati 265.
C) Diffusione conoscenze
Tutto il lavoro realizzato dalla Commissione è stato sintetizzato dalla UOC
Qualità e Formazione in un libretto di 76
pagine, intitolato “Arresto cardiaco e defibrillazione precoce nell’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini”, che è stato distribuito a tutte le strutture aziendali. Lo
stesso è articolato in 4 parti:
• la prima rappresenta lo stato dell’arte
alla data del censimento, e quindi, per
ciascun defibrillatore è indicata la
struttura di ubicazione, la relativa specifica tipologia, modello e marca, numero di inventario;
• la 2° parte illustra i criteri adottati per
stabilire la dotazione aziendale di defibrillatori. Sono anche presenti 2 mappe, una per ciascun presidio, che consentono di individuare rapidamente la
tipologia e l’ubicazione di tutti i defibrillatori presenti in azienda;
• particolare rilievo assume il 3° capitolo
per i riferimenti legislativi riportati e
per gli elenchi del personale formato fino alla data del 21 gennaio 2005, data
della stampa dell’opuscolo. Attualmente, gli elenchi del personale formato,
aggiornati annualmente, sono consultabili on line, sul sito aziendale;
• nella 4ª sezione vi sono alcune raccomandazioni relative alla gestione e manutenzione, sia del defibrillatore, che
del carrello per l’emergenza.
Risultati
Sulla base delle esigenze esplicitate dalla Commissione, la Direzione Aziendale ha
proceduto alla gara d’acquisto di 69 defibrillatori DAE e 9 semiautomatici/manuali
SMPO che, nel mese di giugno 2005, sono
stati distribuiti alle strutture destinatarie.
63
Previa esecuzione di prove di funzionalità e prove di sicurezza elettrica da parte
del Servizio di Fisica Sanitaria, sono state
anche disposte otto ricollocazioni di defibrillatori manuali/semiautomatici già
presenti in azienda.
La dotazione complessiva attuale è di
192 defibrillatori, di cui:
•
•
•
•
70 DAE
57 Manuali/Semiautomatici
9 SMPO
56 Manuali
I defibrillatori DAE possono essere utilizzati anche in caso di arresto cardiaco
nei bambini di età compresa tra uno e otto anni, previa applicazione degli elettrodi
pediatrici.
Conclusioni
Il progetto, pur comportando un onere
economico per l’Azienda, determinato dall’acquisto dei defibrillatori, ha comunque
rappresentato un buon investimento, sia
in termini economici ed organizzativi, che
di ricaduta sull’outcome del paziente con
arresto cardiorespiratorio.
La scarsa conoscenza della possibilità
di utilizzare defibrillatori DAE, l’assenza
di criteri di dotazione e di un piano di intervento, può portare i singoli Direttori/Responsabili di U.O. alla richiesta di
defibrillatori manuali/semiautomatici anche per le aree non critiche, e quindi all’acquisto di apparecchi molto più costosi
dei DAE.
La presenza di un così elevato numero
di apparecchiature con caratteristiche
identiche, ha dato la possibilità alla Commissione di organizzare nei 2 Presidi, in
concomitanza della distribuzione dei
DAE, quattro presentazioni di tali apparecchi, per illustrarne caratteristiche e
funzionalità. Alla presentazione è stato
invitato tutto il personale infermieristico
già formato e tutti i dirigenti medici.
L’omogeneità delle apparecchiature è
un elemento fondamentale non solo per favorire l’addestramento del personale, ma
anche per consentirne l’utilizzo da parte
del massimo numero di operatori, non risentendo dei processi di mobilità interna.
64
Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 9, 2, 2007
La presenza di mappe e di piani operativi favorisce la riduzione dei tempi di intervento e contribuisce al buon esito della
“Catena della sopravvivenza”.
È agevolata la manutenzione e l’azienda acquisisce un maggiore potere d’acquisto, e quindi di contenimento costi, anche
sul materiale di consumo.
Attraverso i dati acquisiti dal magazzino economale, relativi al consumo degli
elettrodi per defibrillatore DAE, si evince
che, nell’arco di un anno, ossia dal mese di
luglio 2005 a giugno 2006, vi è stato un
consumo di 18 elettrodi per adulti e nessun consumo di elettrodi pediatrici.
Da alcune indagini effettuate nei reparti e servizi che hanno richiesto gli
elettrodi, sono emersi dati positivi, ma
non esaustivi, sugli interventi effettuati,
per cui si è ritenuta opportuna una verifica della qualità degli interventi, attraverso la elaborazione di un modulo raccolta dati, sul quale registrare dettagli
____
Per richiesta estratti:
Dott.ssa. Caterina Amoddeo - Tel. 06 58702433
email: [email protected]
delle procedure di rianimazione e loro
esito.
La corretta e completa compilazione
del modulo consentirà di rilevare tempi e
tipologie di intervento, l’eventuale necessità di correzioni logistiche, ed ogni suggerimento ritenuto utile per rinforzare gli
eventuali anelli deboli della catena.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Legge 3 aprile 2001, n.120. Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero GU n. 88 del 14-4-2001;
Legge 15 marzo 2004, Modifica all’articolo 1 della
legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei
defibrillatori semiautomatici - GU n. 66 del 19-32004;
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