Allegato n. 4
Clostridium difficile: informazioni per il personale sanitario
(a cura di Francesca Maioli e Stefano Giordani –Medicina d’Urgenza NOCSAE)
Cos’è il Clostridium difficile?
Clostridium difficile (CD) è un batterio anaerobio che produce spore (sporigeno) in grado di sopravvivere
nell’ambiente anche per molto tempo (ad esempio, per mesi).
CD fa parte della flora batterica dell’intestino di molte persone (soprattutto bambini piccoli e anziani) e
normalmente non causa sintomi. In alcune situazioni, come in corso di terapie con antibiotici e soprattutto
in persone debilitate viene alterata (qualitativamente e quantitativamente) la flora batterica intestinale e il
CD può moltiplicarsi e prendere il sopravvento rispetto ad altri batteri normalmente presenti.
CD produce tossine in grado di provocare infiammazione dell’intestino e diarrea.
Come si contrae l’infezione da CD?
Un paziente con infezione da CD emette enormi quantità di spore con le feci. Per le abbondanti e frequenti
scariche di feci liquide è abituale la contaminazione di gran parte delle superfici circostanti il paziente (ad
esempio: il comodino, la biancheria, il pavimento, i servizi igienici i rubinetti, le maniglie delle porte, etc…).
Quindi l’infezione da CD può essere anche contratta in ospedale da parte di più pazienti, attraverso il
contatto con le superfici contaminate o attraverso le mani non igienizzate del personale sanitario.
In che modo noi operatori sanitari possiamo diffondere le spore?
- in seguito al contatto con suppellettili contaminate (ad esempio: le sponde del letto, il supporto per
la padella, il contenitore della biancheria sporca)
- nei contatti con il paziente (ad esempio: mentre si effettua un’igiene al letto o quando il paziente
viene mobilizzato)
- eseguendo manovre scorrette (ad esempio: non lavarsi le mani, prendere tra le braccia la biancheria
contaminata portandola a contatto con la divisa o gettare a terra la biancheria per poi raccoglierla
per smaltirla)
queste sono alcune modalità di contaminazione delle mani, delle divise degli operatori e responsabili della
diffusione delle spore su superfici e altri pazienti.
Anche gli addetti alle pulizie possono contribuire alla diffusione o alla prevenzione dell’infezione a seconda
dei loro comportamenti.
Le spore sopravvivono molti mesi nell’ambiente, sui presidi sanitari e sulle suppellettili.
Quali sono i sintomi dell’infezione da CD?
Prima di tutto possiamo dire che molte persone non sviluppano alcun sintomo.
Se questi si presentano, il sintomo più comune è la diarrea liquida, con feci scomposte (in genere 3 o più
scariche al giorno per 2 giorni o più). Altri sintomi possono essere: la febbre, la nausea, la perdita di
appetito, i dolori addominali e la distensione dell’addome.
In rari casi il CD può causare ulcerazioni e sanguinamento dell’intestino (coliti) che si possono complicare
con la perforazione.
Quando effettuare gli esami per la ricerca di CD?
In tutti i casi di diarrea insorta in ospedale e per tutte le persone con fattori di rischio per questa infezione,
ricoverate con diarrea acquisita fuori dall’ospedale (soprattutto se associata a una terapia antibiotica).
Inviare al lab. un campione di feci fresche per la ricerca delle tossine. Se il campione risultasse negativo e la
sintomatologia del paziente fosse ancora presente, sarà opportuno inviare al laboratorio anche un secondo
campione. Una volta diagnosticata la presenza delle tossine con il 1° o il 2° , non è necessario inviare
ulteriori campioni. Nel caso in cui il paziente presenti una occlusione intestinale e si sospetti una infezione
da CD: eseguire un tampone rettale. Non eseguire la ricerca delle tossine di CD nei soggetti asintomatici.
Non eseguire test di controllo della avvenuta guarigione, dopo adeguata terapia e scomparsa dei sintomi .
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Cosa fare quando si diagnostica un’infezione da CD?
Se il riscontro della ricerca di tossine di CD dovesse risultare positivo, il medico di reparto deve compilare la
notifica di malattia infettiva, da inviare alla Direzione Sanitaria.
Il passaggio successivo sarà quello di informare gli operatori sanitari perché mettano in atto le indicazioni
presenti nell’istruzione operativa del NOCSAE, con particolare attenzione alla tabella sulle modalità di
Trasmissione per Contatto.
A seconda dei casi si informerà anche il paziente e, previa sua autorizzazione, si potranno informare anche i
famigliari.
Chiunque entri nella stanza/ambiente del paziente, compresi gli operatori sanitari ed i visitatori, dovrebbe
essere informato sulle manifestazioni cliniche, sulle modalità di trasmissione e sulla epidemiologia della
diarrea associata a CD.
Occorre richiedere il pasto termosaldato alla CIR, informare il personale addetto alle pulizie ed
eventualmente quello coinvolto per motivi diagnostico-terapeutici o il personale addetto ai trasporti.
Dopo una adeguata terapia occorre eseguire il test di controllo?
Non occorre eseguire un test di controllo della avvenuta guarigione, dopo adeguata terapia.
Occorre isolare il paziente con CD?
Si, se la situazione logistica lo permette: il paziente dovrebbe essere isolato in stanza singola con bagno o
comoda esclusivamente a lui dedicati per tutto il periodo della degenza.
In presenza di più casi di colite da CD (epidemia) è possibile l’isolamento in coorte (cioè in gruppi), con
personale assistenziale dedicato a quei pazienti.
Le precauzioni di isolamento dovrebbero essere revocate dopo 48 ore di assenza dei sintomi e
normalizzazione della peristalsi intestinale.
Se è necessario, per quel paziente, eseguire indagini all’esterno del reparto, disinfettare il letto prima del
trasporto e informare il personale del servizio di diagnostica e il personale addetto al trasporto.
Come comportarsi con il paziente che si trova nella stessa stanza con quello con infezione da CD?
Se possibile trasferirlo in un’altra stanza a meno che non presenti gli stessi sintomi, per cui sarà necessario
eseguire la ricerca delle tossine su campioni di feci anche per questo secondo paziente.
Si dovrà informarlo sulla necessità di trasferimento cercando di tutelare la privacy,
Come gestire i visitatori?
Per le persone in buona salute che, in particolare, non assumono antibiotici il rischio di contrarre una
infezione da CD è molto basso.
Sarebbe invece opportuno sconsigliare l’ingresso nella stanza di un paziente con infezione da CD alle
persone defedate.
Occorre ridurre i contatti diretti ed indiretti (ad esempio: non sedersi sul letto, non toccare il paziente e gli
oggetti nella stanza, non usare il bagno del paziente se non per lavarsi le mani, non passarsi il giornale o
libri).
Informare scrupolosamente i visitatori della necessità di lavarsi le mani con acqua e sapone prima di uscire
dalla stanza.
Cosa deve sapere il paziente?
Deve essere informato della malattia e dei tempi indicativi di guarigione. Deve sapere che per non
trasmettere questa infezione ad altre persone, è necessario lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone
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dopo aver usato i servizi igienici, prestare attenzione ai rubinetti e smaltire le salviette monouso nei
contenitori per rifiuti infetti.
Il gel alcolico per l’igiene delle mani in questo caso non serve.
Se il paziente è orientato e collaborante risulta utile istruirlo sul corretto utilizzo della salvietta monouso per
aprire i rubinetti dopo aver usato il WC, come lavarsi le mani, asciugarle con una nuova salvietta e infine
come utilizzare questa salvietta per chiudere i rubinetti.
In questo modo eviterà di contaminarli e di ri-contaminare le proprie mani.
Il paziente non dovrà uscire dalla stanza fino ad indicazione medica (indicativamente dopo 48 ore di
persistente assenza dei sintomi e dopo la normalizzazione della peristalsi intestinale).
Si potrà consegnare l’opuscolo informativo per i pazienti con infezione da CD e fornire i chiarimenti
necessari. Tutta la bibliografia visionata per la stesura di questo materiale sottolinea l’importanza della
informazione corretta per la prevenzione della diffusione dell’infezione.
Come gestire l’ambiente?
Collocare fuori dalla stanza un carrello con il materiale necessario per la protezione individuale degli
operatori (ad esempio: camici, guanti, etc…) e un contenitore per lo smaltimento del materiale utilizzato.
Nella stanza di degenza collocare un contenitore per i rifiuti infetti e per lo smaltimento di telini salvaletto,
guanti, stoviglie di plastica e il resto del pasto, etc… e un contenitore per biancheria infetta con sacco rosso
all’esterno e trasparente idrosolubile all’interno.
Collocare nel bagno salviette monouso e sapone liquido.
Le spore di CD possono diffondersi anche a distanza e permanere nell’ambiente per un lungo periodo di
tempo.
Le stanze devono essere pulite almeno una volta al giorno, con particolare attenzione alle superfici toccate
più frequentemente (ad esempio: le maniglie, i rubinetti, i comodini, i comandi elettrici del letto, etc…).
Si deve attuare la disinfezione con agenti sporicidi, ideali quelli contenenti almeno 1.000 parti per milione
(p.p.m.) di cloro attivo disponibile (ad esempio Antisapril diluito al 5% oppure DECS ambiente diluito al
5% o candeggina diluita al 2%). Si dovrà prestare particolare attenzione ai bagni e a tutto ciò che può essere
contaminato con le feci (ad esempio il contenitore della biancheria sporca).
Alla dimissione del paziente occorre eseguire una accurata sanificazione dell’ambiente utilizzando come da
capitolato Antisapril al 10% e arieggiare bene l’ambiente.
I carrelli (della visita, della biancheria, delle medicazioni, della terapia) non devono entrare nella stanza e il
materiale portato dentro la stanza o quello che è già presente non deve essere riposto nuovamente nei
carrelli o negli armadi.
In caso di mediazioni complesse allestire un carrellino che resterà nella stanza o organizzarsi con un
operatore che resta fuori dalla stanza e passa il materiale necessario ad un secondo operatore dentro la
stanza di degenza.
Come gestire il personale addetto alle pulizie?
Gli operatori addetti alle pulizie devono essere informati delle modalità di contagio.
Devono utilizzare solo pannetti monouso e il materiale dedicato agli ambienti di ricovero di persone con
infezione da CD non deve passare in altri.
Occorre periodicamente sorvegliare i processi di pulizia, verificare l’uso e la sostituzione dei guanti
monouso sopra a quelli di gomma ed infine verificare che non si utilizzi la scopa o i pannetti riutilizzabili,
etc.
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Come deve proteggersi il personale sanitario?
Tutto il personale dovrebbe essere informato sulle manifestazioni cliniche, sulle modalità di trasmissione e
sulla epidemiologia della diarrea associata ad infezione da CD per consentire una tempestiva segnalazione
dei sintomi al medico e dunque una rapida diagnosi e la attivazione di manovre assistenziali corrette, anche
semplicemente in caso di forme sospette.
Sono fondamentali:
- l’utilizzo di guanti durante tutti i contatti con i pazienti con infezione da CD e con le superfici
potenzialmente contaminate (ad esempio: la biancheria, i comodini, etc…)
- una meticolosa igiene delle mani con acqua e sapone dopo il contatto con fluidi corporei, dopo ogni
potenziale contaminazione e dopo la rimozione dei guanti.
Il frizionamento con soluzioni alcoliche non dovrebbe essere l’unica modalità di igiene delle mani se si
hanno contatti con pazienti con infezione da CD sospetta o accertata, perché questa modalità non è efficace
contro le spore di CD.
- utilizzare sovracamici durante l’assistenza a stretto contatto con pazienti con diarrea.
Come organizzare l’assistenza per ridurre il rischio di contaminazione e contagio?
Ridurre il più possibile il numero di ingressi nella stanza cercando di abbandonare il lavoro per compiti e
riunendo il maggior numero di pratiche assistenziali (ad esempio: eseguire la rilevazione dei parametri
vitali, effettuare il prelievo e la somministrazione della terapia durante un unico ingresso nella stanza di
degenza).
Cercare di dedicare solo alcuni operatori all’assistenza di quel paziente alleggerendoli di parte degli altri
carichi assistenziali per consentire che le pratiche assistenziali siano eseguite in modo scrupoloso (ad
esempio: vestizione, lavaggio delle mani, etc…).
In caso di medicazioni complesse predisporre un carrello dedicato al paziente che sarà conservato nella
stanza o in caso di medicazioni o manovre estemporanee (ad esempio il posizionamento di CVC etc…) è
necessario che un operatore rimanga fuori dalla stanza con il carrello e passi il materiale necessario
all’interno al secondo operatore.
Quali disinfettanti utilizzare?
Gli unici disinfettanti che sembrano essere efficaci contro le spore di CD sono gli agenti sporicidi. Come già
detto ideali per le superfici sono quelli contenenti almeno 1.000 parti per milione (p.p.m.) di cloro attivo
disponibile (ad esempio: Antisapril diluito al 5% o DECS ambiente 5%) e per i dispositivi medici trattabili
con cloro DECS 1 al 10%. I presidi che non possono essere trattati con cloro dovranno essere detersi poi
sterilizzati in conformità al materiale con vapore, ossido di etilene (es. i bracciali dello sfigmomanometro) o
Sterrad (es. i cavi di monitoraggio, il saturimetro a dito, etc…).
Cosa fare in caso di una contaminazione massiva di superfici?
Il cloro può essere inattivato dalla presenza di materiale organico, dunque in caso di contaminazione
massiva delle superfici (ad esempio le sponde del letto, i pavimenti, etc…) con materiale biologico infetto
(feci) è consigliabile applicare candeggina al 10% prima della rimozione con panni monouso e della
successiva pulizia.
Solo in un secondo momento si può procedere alla disinfezione.
Come gestire le attrezzature sanitarie?
Si dovrà personalizzare tutte le attrezzature sanitarie possibili, come il fonendoscopio, il termometro, lo
sfigmomanometro, la comoda, il supporto per la padella etc...
Si dovrà utilizzare il più possibile materiale monouso (ad esempio i pappagalli, etc…).
I supporti per le padelle devono essere conservati in un luogo asciutto dopo l’accurata disinfezione.
Si dovrà disinfettare con Antisapril al 5% o DECS 1 al 10%. tutti i presidi anche dopo 48 ore dalla
scomparsa dei sintomi e comunque alla dimissione del paziente.
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I presidi che non possono essere trattati con cloro dovranno essere sterilizzati in conformità al materiale con
il vapore, l’ossido di etilene (ad esempio i bracciali dello sfigmomanometro) o Sterrad (ad esempio i cavi di
monitoraggio, il saturimetro a dito, etc…).
Non si dovrà appoggiare nella stanza le cartelle cliniche, i raccoglitori per le consegne o entrare con i carrelli
se non indispensabile, etc…
Come gestire la biancheria
Non entrare nella stanza con il carrello della biancheria pulita ma entrare con una quantità di biancheria
leggermente in esubero rispetto alle necessità previste, per ridurre il numero di ingressi nella stanza.
Collocare nella stanza un contenitore per biancheria sporca con i sacchi rossi e trasparenti per la biancheria
infetta e smaltire così tutta la biancheria venuta a contatto con il paziente.
Maneggiare la biancheria con cura cercando di mantenerla lontano dal corpo (utilizzare sempre i
sovracamici), non appoggiarla a terra (si potrebbero diffondere le spore, anche sulle calzature e le calze degli
operatori) e lasciare nella stanza (o smaltire) la biancheria non utilizzata.
Come gestire i pasti?
Occorre richiedere la fornitura di pasti in contenitori termosaldati.
L’operatore della ditta che fornisce i pasti non deve entrare nella stanza né al momento della prenotazione
del pasto né al momento della consegna, che avverrà a cura dell’operatore sanitario. Le stoviglie in plastica
ed il resto del pasto saranno smaltiti nel contenitore per i rifiuti infetti collocato nella stanza di degenza.
Come gestire le terapie antibiotiche?
Quando possibile sospendere ogni terapia antibiotica non correlata a una infezione da Clostridium difficile,
in pazienti con diarrea associata a CD.
La prescrizione antibiotica (ad esempio: la frequenza di utilizzo, la durata della terapia e il principio attivo
utilizzato) andrebbe rivalutata il prima possibile ed andrebbero evitate le molecole ad alto rischio di
sviluppare una diarrea associata a CD (ad esempio le cefalosporine, i fluorochinoloni, la clindamicina) nei
pazienti a rischio.
Utilizzare questi antibiotici solo quando clinicamente necessario.
Bibliografia
- “Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili” a cura di David L. Heyemann M.D. DEA Editrice
2004;
- Documento CDC del 1996 “Guideline for isolation precautions in hospitals” Infect. Control Hosp. Epidemiol
1996; 17: 53-80;
- Documento CDC (draft) del 2004: “Guideline for isolation precautions: preventing trasmission of infectious agents
in healthcare settings”
- “Infection control measures to limit the spread of Clostridium Difficile” R. P. Vonberg et al. Journal
Compilation European Society of Microbiology and Infectious Diseases, CMI 14 (Suppl. 5), 2-20 2008;
- “All you need to know about Clostridium Difficile” The Hillingdon Hospital NHS Trust 2008;
- “FAQs about Clostridium difficile” America Hospital Association CDC, SHEA, IDSA, APIC The Joint
Commission.
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