Primo Piano
disabilità e perdita di giorni di lavoro),
mentre in Cina ammonta a 156 milioni
di dollari annui.
È possibile considerare la diffusione
del tabacco nel mondo come un’epidemia. Tuttavia, come ogni patologia
contagiosa è determinata da un vettore,
sia esso un batterio o un virus, così il
vettore della diffusione del fumo è rappresentato dalle industrie di tabacco
e dalle loro strategie di guadagno. Le
numerose multinazionali che vendono
“fumo” si concentrano su specifici bersagli: gli adolescenti e le donne. Infatti,
i ragazzi giovani sono il terreno fertile
per rimpiazzare coloro che precocemente decedono o coloro che smettono di
fumare e, più è precoce l’età di inizio del
tabagismo, più facilmente diventeranno
Tabaccologia 3/2008
dei “fumatori regolari” e più sarà difficile disassuefarsi dal fumo di tabacco.
Le altre strategie adottate dalle multinazionali riguardano i rapporti con le
istituzioni. Infatti, nei paesi in via di sviluppo, esse esercitano attraverso aiuti
(il più delle volte economici), pressioni
sulle istituzioni al fine di impedire le restrizioni della vendita o di impedire l’aumento delle tasse sulle sigarette.
In conclusione, le società civili e le
istituzione devono impegnarsi a prevenire l’epidemia di tabacco evitando
centinaia di morti legate alle patologie
fumo correlate. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è attivamente coinvolta nella lotta contro il fumo,
sensibilizzando governi e cittadini ad
intraprendere iniziative volte a contra-
1
stare l’epidemia di tabacco . In particolare, l’OMS consiglia ad ogni Nazione
di attuare una politica sanitaria volta a
monitorare l’utilizzo del tabacco, a proteggere la popolazione dal fumo, ad intraprendere programmi di “smoking cessation”, ad informare la popolazione della
pericolosità del tabacco, a vietare qualunque forma di pubblicità riguardante
le sigarette e, infine, ad aumentare le
tasse sulla vendita di tabacco. J
Bibliografia
1) The MPOWER package, WHO REPORT on the global TOBACCO epidemic, WHO 2008
Antonio Russo, Mario Del Donno
U.O.C. di Pneumologia - Dipartimento di Scienze
Mediche - A.O. “G. Rummo”, Benevento
ITALIA / Linee Guida
Aggiornamento 2008
delle Linee Guida ISSOSSFAD per la terapia
del tabagismo
Piergiorgio Zuccaro
I
l 31 maggio 2008 Giornata Mondiale Senza Tabacco,
nell’ambito del Convegno Tabagismo e SSN, sono state
presentate all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) l’aggiornamento 2008
delle Linee Guida Cliniche per promuovere le cessazioni dell’abitudine
al fumo. Le linee guida nascono dalle
collaborazioni dell’osservatorio Fumo
Alcol e Droga dell’ISS con il Cochrane
Drugs and Alcohol Group che ha sede
presso il Dipartimento di Epidemiologia dell’ASL RM E.
I destinatari delle Linee Guida sono gli operatori del SSN che operano
nell’assistenza di primo e secondo livello nel corso della loro attività ambulatoriale e ospedaliera con particolare
18
riguardo ai Medici di Medicina Generale.(MMG)
Queste Linee Guida sono rimaste
sostanzialmente invariate nella sua
struttura e per il tipo di intervento
raccomandato nelle Linee Guida pubblicate nel 2002. Per redigere le Linee
Guida è stata effettuata una revisione
sistematica della letteratura effettuando una ricerca bibliografica sulle seguenti Banche dati: Medline, Embase
e Crochrane Library dal 1990 a marzo
2001. Nell’aggiornamento la ricerca è
stata estesa fino al 31 dicembre 2007.
Le revisioni individuate sono state
sottoposte ad una valutazione della
qualità metodologica. Le revisioni sistematiche Cochrane sono risultate essere le più aggiornate, le più recenti, le
più complete e metodologicamente di
migliore qualità. Pertanto per l’estrazione dei dati di efficacia ci si è limitati a considerare le revisioni Cochrane. La ricerca degli studi randomizzati
controllati (RCT) si è limitata a studi di
recente pubblicazione.
Le prove di efficacia reperite nelle
revisioni sistematiche Cochrane e le
raccomandazioni contenute nelle linee
guida individuate di migliore qualità
sono state quindi utilizzate per redigere il testo delle linee guide. La bozza
di linea guida redatta dal gruppo degli
autori è stata quindi sottoposta ad un
processo di revisione da parte di esperti esterni al progetto e dai presidenti
delle principali società scientifiche del
settore.
Primo Piano
Tabaccologia 3/2008
Le prove di efficacia sono state classificate secondo i livelli di evidenza riportati di seguito; tali livelli riflettono il
grado di validità (assenza di distorsioni
sistematiche) dei risultati e delle conclusioni relative alla efficacia dei trattamenti riportati nei singoli studi.
Il presupposto su cui si basano tali
livelli è che i disegni di studio dei livelli
superiori sono in grado di fornire evidenze più valide di quelli ai livelli più
bassi.
Infatti, affinché i risultati di uno studio possano essere attribuiti con relativa certezza all’intervento sperimentale,
è necessario che il disegno dello studio
abbia rispettato una serie di requisiti
metodologici.
In caso contrario possono verificarsi errori sistematici che possono
portare a concludere erroneamente
per l’efficacia o la non efficacia di un
intervento.
L’interpretazione delle prove di ef-
ficacia reperite negli studi tiene conto
dei livelli di evidenza, della numerosità e della qualità metodologica degli
studi, della consistenza dei risultati e
della rilevanza clinica delle misure di
risultato utilizzate.
Tale interpretazione, alla luce anche
della esperienza clinica degli autori e
del contesto locale in cui le linee guida
andranno implementate, porta alla formulazione del grading della forza delle
raccomandazioni pratiche. J
Schema di interpretazione dei livelli di evidenza e della forza delle raccomandazioni
Livelli di evidenza
Forza delle raccomandazioni
t -JWFMMJEJFWJEFO[B
Revisioni sistematiche di studi controllati
randomizzati
t -JWFMMJEJFWJEFO[B
Studi controllati randomizzati
t -JWFMMJEJFWJEFO[B
Studi controllati non randomizzati
t -JWFMMJEJFWJEFO[B
Studi osservazionali
t -JWFMMJEJFWJEFO[B
Parere degli esperti in assenza di prove di efficacia
t 'PS[BEFMMFSBDDPNBOEB[JPOJ"NPMUPGPSUF
Basata su prove di efficacia di livello 1 o 2
t 'PS[BEFMMFSBDDPNBOEB[JPOJ#BCCBTUBO[BGPSUF
Basata su prove di efficacia 3 o 4 o su revisioni
sistematiche o studi controllati randomizzati
con risultati contrastanti o campioni di piccole
dimensioni
t 'PS[BEFMMFSBDDPNBOEB[JPOJ$EFCPMF
Parere degli esperti in assenza di prove di efficacia
Sintesi delle raccomandazioni
Per brevità riportiamo solo gli interventi che hanno livelli di
evidenza 1 e forza delle raccomandazioni A = molto forte.
1. Domanda a tutti i soggetti che si presentano in ambulatorio se sono fumatori.
Affronta l’argomento con tutti, vecchi e giovani, indipendentemente dal motivo della visita.
2. Registra la condizione e la storia di fumatore (Si/No/Ex fumatore) tra i dati del paziente.
3. Raccomanda a tutti i fumatori di smettere di fumare.
4. Dai al soggetto materiale scritto di supporto agli altri interventi (manuali, opuscoli, etc.).
5. Proponi la terapia farmacologica a tutti i soggetti che fumano più di 10 sigarette al giorno o che risultino fortemente dipendenti al test di Fagerström (punteggio ≥5).
6. I farmaci di prima scelta sono i sostitutivi della nicotina
(NRT) nelle varie forme farmaceutiche (cerotti, preparati
per inalazione, gomme da masticare, compresse sublinguali) gli agonisti parziali della nicotina (citisina e vareniclina) e gli antidepressivi (bupropione e nortriptilina).
7. L’associazione di cerotti con inalatori, gomme o compresse sublinguali di nicotina è più efficace di una singola formulazione e si può utilizzare nei pazienti resistenti.
8. Il bupropione associato a NRT ne rafforza l’efficacia, mentre non avviene il contrario.
9. La vareniclina è efficace per smettere di fumare. Anche
la citisina è efficace ma i risultati provengono da un solo
trial.
10. Proponi a tutti i soggetti che vogliono smettere, per i quali
è indicato un intervento più intenso, o che lo desiderino,
la terapia cognitivo-comportamentale o il counseling professionale individuale.
11. Alle donne in gravidanza offrire un intervento sociale e
comportamentale più intenso degli interventi minimi di
raccomandazione.
Nelle linee guida sono state inserite l’aggiornamento della
carte del rischio cardiovascolare (www.cuore.it) che servono a
stimare la probabilità di andare incontro un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio,ictus) nei dieci
anni successivi,conoscendo il valore dei sei fattori di rischio
(sesso,diabete,abitudine al fumo, età,pressione arteriosa sistolica e colesterolemia).
Inoltre sono state inserite le carte del rischio di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) (www.iss.it/osfad)
Le carte del rischio respiratorio assoluto o relativo si propongono come uno strumento di educazione sanitaria ed
hanno lo scopo di fornire al medico e al cittadino una stima
quantitativa sia del rischio di sviluppare determinate patologie respiratorie in presenza di date condizioni,sia dei benefici derivanti da variazioni di una o più componenti delle
stesse.
Le Carte del rischio assoluto servono a calcolare, prenden-
19
Primo Piano
Tabaccologia 3/2008
do in considerazione l’abitudine al fumo, la probabilità del
soggetto di ammalarsi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nei 10 anni successivi all’età che ha al momento
della consultazione.
Il rischio è stato calcolato per i non fumatori, gli ex-fumatori e i fumatori, sia nella popolazione maschile che femminile
senza nessuna esposizione aggiuntiva e/o con l’esposizione
lavorativa a sostanze nocive quali polveri, fumi, sostanze chimiche e con l’esposizione a inquinamento ambientale.
Nel redigere le linee guida nel 1992 scrivemmo che numerosi studi hanno dimostrato che la semplice diffusione
delle linee guida, se non accompagnata da strategie di implementazione più intense, non è efficace nel produrre un
cambiamento nei comportamenti dei destinatari delle linee
guida.
Dovranno essere organizzati workshop nei quali vengano
discusse le linee guida, le possibilità e le difficoltà legate alla realizzazione dell’intervento proposto e l’impatto atteso in
termini di salute pubblica. Ma la vera utilità delle linee guida
che si basano sulla revisioni sistematiche della letteratura è
che l’operatore evita di leggersi una letteratura che per il tabagismo è molto abbondante.
Questo però dalla nostra esperienza sembra non essere
apprezzato: spesso il ricercatore preferisce leggersi la singola
revisione Cochrane su un dato argomento e citarla piuttosto
che avvalersi delle linee guida; cosa che è stata fatta anche
dal Ministero della Salute nel suo programma Guadagnare
Salute (GU n.117 del 22-5-2007 – Suppl. Ordinario n.119).
Le Linee Guida possono essere richieste telefonando al
Telefono Verde contro il Fumo 800554088 oppure si possono consultare sul sito dell’OSSFAD www.iss.it/ofad. e stampare. J
Piergiorgio Zuccaro
Direttore OSSFAD - ISS, Roma
USA / Linee Guida
Treating Tobacco
Use and Dependence:
2008 Update
Vincenzo Zagà
L
a Clinical Practice Guideline1,
che ha avuto come major sponsor il Public Health
Service è stata prodotta dal
Tobacco Use and Dependence
Guideline Panel (“the Panel”).
La sua stesura ha coinvolto 37 specialisti con la responsabilità di identificare
l’efficacia e le sperimentazioni validate
delle metodiche e trattamenti relative
alla dipendenza da tobacco. Queste Linea Guida sono state sponsorizzate da
otto organizzazioni federali Governative
e Organizzazioni no-profit Statunitensi:
1) Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ);
2) Centers for Disease Control and
Prevention (CDC);
3) National Cancer Institute (NCI);
20
National Heart, Lung, and Blood
Institute (NHLBI);
4) National Institute on Drug Abuse
(NIDA);
5) American Legacy Foundation;
6) Robert Wood Johnson Foundation
(RWJF);
7) University of Wisconsin School of
Medicine and Public Health’s Center for Tobacco Research and Intervention (UW-CTRI).
Questa Linea Guida è un update della
versione del 2000 Treating Tobacco Use and
Dependence: Clinical Practice Guideline che
era sponsorizzata dall’U.S. Public Health Service, e U.S. Department of Health and Human Services.
La Linea Guida originale del 1996 si
basava su circa 3.000 articoli sul tratta-
mento del tabagismo pubblicati tra il
1975 e 1994.
Quella del 2000 ha lavorato su altri
3000 articoli pubblicati tra il 1995 e il
’99.
Questo aggiornamento 2008 ha scrinato altri 2700 articoli scelti fra più di
8700 articoli della letteratura di base.
Questa Linea Guida contiene strategie
e raccomandazioni per gli specialisti in
terapia del tabagismo, medici di medicina generale, amministratori sanitari e
in generali tutti quei soggetti coinvolti
nel trattamento dell’uso del tabacco e
dipendenza.
Le raccomandazioni sono il risultato di una rassegna sistematica e metaanalisi di 11 specifici argomenti topici
identificati dal Panel (quitline proactiva;