OSTEOPOROSI
E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA:
CHE FARE?
Prevenzione e terapia medica
Considerazioni di Rosario Brischetto
LE PIU’ IMPORTANTI LINEE – GUIDA DOPO IL 2001:
- USPSTF
USA
2004
- SIGN
Scozia 2003
- CAN TFPHC
Canada 2004
- ASSR
Italia
2003
- ACP/ACP - M
USA
2008
http://www.siommms.it/B3P_
www.nof.org
OSTEOPOROSI: LA PREVENZIONE
PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI
=
CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
Interventi non farmacologici (dieta, attività fisica)
Eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, alcool…)
Dieta adeguata con giusto apporto di calcio e
vitamina D, corretto apporto di proteine, carboidrati e lipidi
OSTEOPOROSI:
Fattori di rischio modificabili
• alimentazione povera (con deficit di apporto di
calcio e Vitamina D)
• Fumo
• abuso di alcool
• stile di vita sedentario
• uso di steroidi e anticonvulsivanti
FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO
Età
1-3 anni
4-8 anni
9-18 anni
19-50 anni
oltre 50 anni
Milligrammi
500
800
1,300
1,000
1,200- 1,500
National Academy of Science
Adeguato apporto di
Ca e vit D
CHI HA BISOGNO DI CALCIO?
Gli adolescenti – (dieta incongrua :snacks ipercalorici,
scarso apporto di calcio)
Disordini dell’alimentazione – anoressia o bulimia
possono comportare osteoporosi precoce
Adulti e anziani – per turbe dell’assorbimento.
LA DIETA INCONGRUA DEGLI ADOLESCENTI:
SNACKS IPERCALORICI, SCARSO APPORTO DI LATTE
VITAMINA D
La vitamina D è necessaria per
l’assorbimento del calcio
La vitamina D è nel latte (100 UI
in un bicchiere)
DA RICORDARE:
- 80% delle persone oltre i 65 anni ha carenza di vitamina D
- 44% dei pazienti istituzionalizzati ha deficit severo di vit. D (< 12 nmol/l)
- Il 15-20% dei soggetti con frattura di anca ha segni istologici
di modica osteomalacia
Clinical Endocrinology 2005; 62, 265
FATTORI OSTEOPENIZZANTI:
CAFFEINA (> 200 mg al dì):
- effetto calciurico
- diminuisce la densità minerale ossea (postmenopausa)
ALCOOL (forti bevitori):
- riduzione della densità minerale ossea
(tossicità sugli osteoblasti, deficit estrogenico)
- tendenza alle cadute
FUMO:
- ridotto assorbimento intestinale di calcio
- tossicità diretta sugli osteoblasti
- deficit estrogenico
PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI:
In pratica:
- Evitare immobilizzazione!
Regolare attività fisica,
esercizi di rinforzo muscolare e resistenza
- Eliminare i fattori di rischio di caduta:
No sedativi
Curare i problemi di vista
Modificare l’ambiente (illuminazione, corrimani…)
-Stili di vita:
Esposizione solare
Dieta
PREVENZIONE AMBIENTALE:
EVITARE
LE
CADUTE!
Attività
Controllo dell’ambiente
di vita
Istruzioni e
raccomandazioni
OSTEOPOROSI: LA TERAPIA
OSTEOPOROSI:
CHI TRATTARE FARMACOLOGICAMENTE?
Finalità: riduzione del rischio di frattura
Indicazione inconfutabile: rischio di frattura a 10 anni >del 20-30%:
- precedenti fratture osteoporotiche
- terapia cortisonica ( prednisone >5 mg/die, per più di tre mesi in
persone di età >50 anni).
MA… COME VALUTARE IL RISCHIO
NEGLI ALTRI CASI?
E CHE RUOLO HA
LA DENSITOMETRIA OSSEA?
Come si valuta il rischio di frattura?
•La densitometria ossea rappresenta il test diagnostico
per “osteoporosi e rischio frattura”,così come la
misurazione della PA rappresenta il test per valutare
ipertensione e rischio di ictus.
• Tuttavia la densitometria ossea è un criterio di
valutazione del rischio insufficiente: il rischio reale è
correlato anche ad altri fattori, scheletrici e
extrascheletrici.
DENSITA’ MINERALE OSSEA:
CRITERIO SPECIFICO… MA POCO SENSIBILE!
LA DENSITA’ MINERALE OSSEA E’ CONSIDERATO
CRITERIO DIAGNOSTICO DI OSTEOPOROSI;
MA…
NON TUTTI I PAZIENTI CON T-SCORE < - 2,5 SI FRATTURANO;
LA FRATTURA OSTEOPOROTICA SI VERIFICA ANCHE IN SOGGETTI
CON VALORI DENSITOMETRICI NORMALI.
PER DECIDERE CHI TRATTARE NON BASTA IL DATO
DENSITOMETRICO.
OCCORRE INTEGRARE LA BMD CON LA VALUTAZIONE CLINICA,
E IN PARTICOLARE CON LA RICERCA DEGLI ALTRI FATTORI
IL 40% DI FRATTURE SI VERIFICA IN SOGGETTI
CON DENSITOMETRIA “NORMALE”!
Da: Linee Guida Società Italiana Osteoporosi, 2006
LA MASSA OSSEA E’ IL PRINCIPALE
FATTORE DETERMINANTE
DELLE FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA?
I SORPRENDENTI RISULTATI
DEI GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI
- SOF
- NORA
- OFELY
- DUBBO
- WHI
2003
2004
2005
2007
2007
FRATTURE DA TRAUMA LIEVE
IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA
PER OSTEOPOROSI
Negli studi considerati il maggior numero di fratture
non è stato osservato in donne con T score inferiore a < -2,5,
ma in donne non osteoporotiche in base alla definizione OMS.
Ciò conferma che la demineralizzazione
è solo uno dei fattori
di rischio per fratture;
esistono altri fattori causali,
dei quali occorre tenere conto.
Fonte: Istituto Superiore di Sanità – Sistema Nazionale per le Linee Guida – 2009
FRATTURE DA TRAUMA LIEVE
IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA
PER OSTEOPOROSI
N. Soggetti
% soggetti con frattura
senza osteoporosi
9704
85
NORA
149524
82
OFELY
671
56
DUBBO
2117
61
10750
75
Studio
SOF
WHI
Fonte: Istituto Superiore di Sanità – Sistema Nazionale per le Linee Guida – 2009
UN MODELLO POSSIBILE:
IL RISCHIO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA
Come valutare la probabilità di frattura osteoporotica
tenendo conto dell’età, della densitometria ossea
e della presenza di altri fattori di rischio?
- In base ai dati di numerosi studi epidemiologici sono stati elaborati
algoritmi (es. l’algoritmo FRAX) per una stima del rischio di frattura
a 10 anni. Sono disponibili e utilizzabili ai seguenti indirizzi:
- http://www.shef.ac.uk/FRAX
- http://www.SIOMMMS.it
 linee guida
Algoritmo FRAX (WHO Fracture Risk Algorithm):
quali sono i dati richiesti?
- Età
- Sesso
- Peso
- Altezza
- Pregresse fratture
- Parenti con frattura d’anca
- Fumo
- Terapia cortisonica
- Artrite reumatoide
- Osteoporosi secondaria
- Alcool
- Densitometria del collo del femore
Viene calcolata la probabilità, a 10 anni,
di fratture osteoporotiche.
Come valutare la probabilità di frattura osteoporotica
tenendo conto dell’età, della densitometria ossea
e della presenza di altri fattori di rischio?
Un criterio facilmente utilizzabile nella pratica
è il seguente:
il rischio di frattura vertebrale a 10 anni
è superiore al 10%
quando il T score a livello di femore o di falangi è:
< - 4.0 in assenza di altri fattori di rischio
< - 3.0 in presenza di altri fattori di rischio
PROBABILITA’ DI FRATTURA DA FRAGILITA’ A 10 ANNI
IN RAPPORTO A ETA’ E T SCORE
Farmaci per la terapia dell’osteoporosi
-Farmaci per la correzione di deficit:
Calcio
Vitamina D
Estrogeni ed analoghi
Modulatori del recettore estrogenico
-Inibitori del riassorbimento osseo:
Bisfosfonati
-Stimolazione della neoformazione:
Paratormone
-Meccanismi misti:
Ranelato di stronzio
Terapie antiriassorbimento: Calcio+Vitamina D
-L’apporto di calcio e’ il principale fattore di picco di massa ossea
-Adeguati livelli di vit D sono necessari per l’assorbimento del Calcio
-La diminuzione del rischio di fratture e’ blanda
-Viene considerata terapia di supporto alle altre (es. Ca VitD + bisf.)
-Consigliata terapia di supporto dalla Nota 79 del Ministero della Salute
-Riferimento per tutte le terapie OP (gruppo controllo)
35
EFFETTI DI CALCIO E CALCIO + VIT. D
NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA.
UNA METANALISI DI “THE LANCET”
The Lancet, Volume 370, Issue 9588, Pages 657 - 666, 25 August 2007
TERAPIA FARMACOLOGICA:
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
Fino a alcuni anni fa, gli estrogeni,
da soli o in associazione con un progestinico,
erano considerati il trattamento principale
per la prevenzione e terapia
dell’osteoporosi postmenopausale
estrogeno
estrogeno +
progestinico
placebo
Effetti della terapia ormonale sostitutiva sulla massa ossea del rachide
Bush TL et al. JAMA 276:1389, 1996
PERO’….
Effetti della terapia ormonale sostitutiva
sull’incidenza di eventi positivi e negativi
STUDIO WHI: CONCLUSIONI:
L’uso di estrogeni + medrossiprogesterone comporta:
- Riduzione del rischio di fratture femorali e vertebrali (34%)
- Aumenta il rischio di infarto del miocardio fatale e non fatale (29%)
- Aumenta il rischio di ictus (40%)
- Aumenta il rischio di malattia tromboembolica venosa (100%)
- Aumenta il rischio di cancro della mammella (26%)
- Raddoppia il rischio di demenza
- Riduce il rischio di cancro del colon (37%)
PERTANTO LA TERAPIA SOSTITUTIVA COMPORTA
RISCHI >> RISPETTO AI BENEFICI.
NON E’ PIU’ RACCOMANDATA PER OSTEOPOROSI,
MA SOLO PER SINDROME DA CLIMATERIO
(alla dose più bassa e per il minor tempo possibile)
I BIFOSFONATI
- Alendronato
- Risedronato
- Ibandronato
- Etidronato
- Clodronato
-Pamidronato
- Acido zoledronico
Molecole simili al pirofosfato, si concentrano nelle aree di riassorbimento
e alterano specificamente l’attività degli osteoclasti,
inducendone apoptosi o necrosi
ALENDRONATO:
efficace nella prevenzione
delle fratture osteoporotiche
in varie sedi
Percentuale cumulativa di donne
con osteoporosi che hanno subito
fratture vertebrali, femorali e di Colles
in tre anni di trattamento
con Alendronato o placebo
DM Black et al, Lancet 348:1535,1996
Fra gli effetti collaterali dei bifosfonati bisogna ricordare:
- osteonecrosi delle ossa del cavo orale
- dolore severo osseo, articolare e muscolare
Modulatore Selettivo
dei Recettori Estrogenici
Agonista
Osso
CVS
Antagonista
Seno
Utero
Farmaci non steroidei che si legano ai recettori per gli estrogeni
agendo da agonisti o da antagonisti a seconda del tessuto target
RALOXIFENE
- Riduce il turnover osseo e la perdita di massa ossea
- Determina riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali fra il 30 e il 50%
- Non vi è evidenza di riduzione di fratture non vertebrali
- Agisce su altri organi e apparati:
- mammella: riduzione del 65% del cancro invasivo della mammella
- non ha effetti sulla cardiopatia in donne a rischio per tale patologia
- non si evidenzia maggior incidenza di patologia dell’utero
- aumenta l’incidenza di vampate di calore
- riduce colesterolo legato alle LDL e fibrinogeno
- E’ descritto un aumento modesto del rischio di TVP
Pertanto il Raloxifene è indicato nelle donne
ad alto rischio di frattura vertebrale,
ma non è indicato per la prevenzione delle fratture del femore
e nei soggetti a rischio di malattia tromboembolica venosa.
Studio MORE
TERIPARATIDE (frammento 1-34 del PTH)
Effetto anabolico sul tessuto osseo,
con aumento di massa ossea
per stimolazione diretta degli osteoblasti
e inibizione dell’apoptosi.
Riduce le fratture vertebrali e non vertebrali.
Si somministra per via sottocutanea (20-40 mcg/die).
Indicato nei pazienti a più elevato rischio o “non responders”
Effetti collaterali lievi (mialgie, astenia, nausea)
Segnalato nei roditori sviluppo di sarcomi osteogenici
(terapia prolungata a dosi alte)
Effetto del trattamento con PTH sulla microarchitettura ossea
(campioni bioptici)
J Bone Miner Res 16:1846, 2001
RANELATO DI STRONZIO
Capostipite di una nuova classe di farmaci:
i DABA (Dual Action Bone Agents):
stimola l’attività e la proliferazione degli osteoblasti,
riduce il numero e l’attività degli osteoclasti.
Riduce del 50% le fratture vertebrali e del 20% quelle non vertebrali.
Dose: una bustina (2 g) al dì, in mezzo bicchiere d’acqua,
lontano dai pasti.
Si lega ai cristalli dell’idrossiapatite, al posto del calcio.
Può dare nausea e vomito;
segnalato un modesto aumento del rischio di TVP, convulsioni
e anomalie cognitive.
Possibili reazioni allergiche gravi
(sindrome DRESS: Drug Rush whit Eosinophilia and Systemic Simptoms)
Terapie antiriassorbimento: Calcitonina
-Inibizione diretta degli osteoclasti
-Somministrato per via nasale
-Rischio di resistenze e quindi inefficacia del farmaco
(Calcitonine da salmone – sviluppo anticorpi)
-Effetti solo sulle vertebre
54
PRINCIPALI STUDI CLINICI SULLA PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA
DELLE MOLECOLE OGGI PIU’ USATE
COSA CI CONSENTE DI FARE LA NOTA 79?
La nota 79 prevede il trattamento farmacologico dell'osteoporosi
a carico del SSN
per pazienti con rischio di frattura sufficientemente elevato
da giustificare gli inevitabili rischi connessi
a trattamenti di lungo termine.
I pazienti con pregresse fratture osteoporotiche
sono quelli più a rischio di ulteriori fratture (> 20% a 10 anni).
Una condizione di rischio analoga è stata anche documentata
per i pazienti ultra-cinquatenni in trattamento cortisonico cronico.
Quando si riscontra ridotta massa ossea la soglia di intervento
andrebbe stimata con algoritmi basati su valutazioni densitometriche
in combinazione con altri fattori di rischio.
Semplificando si può stimare un rischio di frattura vertebrale a 10 anni
> 10% se la densitometria ossea a femore è < -4,
oppure < -3 se altri fattori di rischio.
NOTA 79 – IN PRATICA:
- Soggetti di età superiore a 50 anni, in cui sia previsto
un trattamento corticosteroideo della durata di più di tre mesi
a dose superiore a 5 mg/die di prednisone:
Acido alendronico, acido risendronico, acido alendronico + vit. D3
-Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore
-Soggetti con età > 50 anni, con T-score della BMD femorale
o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < - 5 per ultrasonografia falangi)
-Soggetti di età > 50 anni con T-score < - 3 e con almeno
uno dei seguenti fattori:
- storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore
- artrite reumatoide e altre connettiviti
- pregressa frattura osteoporotica al polso
- menopausa prima dei 45 anni
- terapia cortisonica cronica
Ac. alendronico, ac. alendronico + vit. D3, ac. risendronico,
ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio
NOTA 79 – IN PRATICA:
- Soggetti che presentano nuova frattura vertebrale moderata – severa
o frattura di femore in corso di trattamento da almeno un anno,
per la stessa patologia, con uno degli altri farmaci della nota 79;
oppure soggetti con tre o più pregresse fratture vertebrali severe
o con due fratture vertebrali severe e una frattura di femore prossimale:
Teriparatide, ormone paratiroideo per non più di 18 mesi
- Soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi
con corticosteroidi (> 5 mg/die di prednisone) con:
- una frattura vertebrale severa oppure
- due fratture vertebrali moderate
Teriparatide per non più di 18 mesi
Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica
(Classificazione di Genant)
(20-25%)
(26-40%)
(> 40%)
OSSERVAZIONI CONNESSE ALLA NOTA 79:
- Prima di avviare la terapia è raccomandato un adeguato apporto di calcio
e vitamina D; la carenza di vit. D vanifica l’effetto dei farmaci
- E’ raccomandato esercizio fisico, sospensione del fumo e eliminazione
delle condizioni ambientali e individuali favorenti i traumi
- Per tutti i farmaci della nota 79 è documentata l’efficacia sul rischio di
fratture vertebrali postmenopausali con riduzione del rischio fra 30 e 60%
e con un NNT per tre anni fra 10 e 20 per evitare una frattura vertebrale
nei soggetti a elevato rischio.
- Per l’osteoporosi da corticosteroidi sono raccomandati Risedronato
e Alendronato
LA RIABILITAZIONE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO SPECIFICO
• Norme di igiene posturale
• Esercizi respiratori di gruppo
• Esercizi potenziamento muscolatura paravertebrale
• Mobilizzazione attiva arti
• Esercizi di controllo posturale e propriocettivi
• Esercizi di coordinazione ed equilibrio
Il trattamento riabilitativo agisce sul rischio
di frattura-rifrattura intervenendo sul
miglioramento del controllo posturale e sui
meccanismi di reazione, riducendo il rischio
di caduta.
Nessuna modificazione significativa sembra
riguardare la densità ossea.
Il trattamento riabilitativo è un necessario
complemento al trattamento farmacologico
nel ridurre il rischio di frattura.
L’ATTIVITA’ FISICA
MODIFICA
LA FISIOLOGIA
DELL’INVECCHIAMENTO!
“TAKE HOME MESSAGE”:
UNA VITA SANA E’ FONDAMENTALE
PER LA PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI
… E I FARMACI?…
Molière e i medici:
da “Il malato immaginario”, 1673
“ … E cosa sanno?
Oh, sì, sanno moltissimo
di scienze umane, sanno il latino,
sanno nomenclare le malattie
secondo gli etimi greci,
le sanno definire e classificare;
ma quando si tratta di guarirle,
questo è quello
che non sanno fare mai.”
Numerose sono le risorse oggi disponibili,
di tipo sia farmacologico
che chirurgico,
per la terapia dell’osteoporosi,
per la riduzione del rischio di frattura,
per il trattamento efficace
delle complicanze.
Utilizzandole in modo appropriato,
siamo in grado di dare al paziente
una buona qualità di vita.