UNITA' OPERATIVA
ANATOMIA PATOLOGICA
Direttore: Dott. F. Romeo
87100 Cosenza - Via F. Migliori - Tel. Segreteria 0984/681380
R. Koch
5 aprile 2008 - Hotel Belvedere – Belvedere M.mo (CS)
“Il Carcinoma Tiroideo”
Anatomia Funzionale del Nodulo Tiroideo
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Dr. Francesco Romeo
Classificazione Lesioni Nodulari Tiroidee
Derivati dall’epitelio follicolare
Tumori benigni: Adenoma tiroideo
macrofollicolare
microfollicolare
a cellule di Hurtle
Tumori maligni
Forme differenziate o scarsamente
differenziate
•
Papillare
•
Follicolare (a cell. di Hurtle e insulare)
•
Carcinoma misto papillare-follicolare
• Non-epiteliali
Linfomi
Sarcomi
Teratomi
Forme indifferenziate
- Carcinoma anaplastico
• Derivati dalle cellule C parafollicolari
Carcinoma midollare
• Secondari
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Il nodulo tiroideo
Caratteri macroscopici
nodulo
multipli
singolo
Gozzo
multinodulare
Adenoma
tiroideo
A seconda del contenuto di cellule, colloide e di fenomeni regressivi, i noduli si
presentano in diversi modi:
cistico
colloidale
Poche cellule,
molta colloide
Per la presenza/assenza di
capsula
solido
biancastro
Molte cellule,
poca colloide
Noduli capsulati/non
capsulati/margini stellati
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La citologia tiroidea
Nasce negli anni 50 a Stoccolma
Scopo principale è di differenziare i noduli maligni o
potenzialmente tali (terapia chirurgica), da quelli benigni
(follow-up)
È diagnostica per il carcinoma papillare, l’anaplastico, per il
midollare e per le patologie infiammatori. Procedura di
screening per le neoplasie follicolari.
Devono essere sottoposti ad agoaspirazione tutti i noduli
palpabili soprattutto se singoli, o noduli non palpabili
dimostrabili ecograficamente (Tambouret R. et al, “Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy4 of the
thyroid” Cancer cytophatol, 87, 299-305; 1999)
La citologia tiroidea
Cellula follicolare
nucleo rotondo e scuro
di piccole dimensioni,
membrana nucleare regolare
cromatina finemente dispersa
assenza di nucleoli
citoplasma scarso
Vari tipi di metaplasia
Metaplasia ossifila (o a cellule di Hurtle):
•notevole aumento del citoplasma eosinofilo
contenuto dei mitocondri).
(per l’aumento del
•il nucleo più grande con evidente nucleolo.
Metaplasia a cellule chiare:
•abbondante citoplasma chiaro
accumulo di glicogeno mucina e lipidi).
(per dilatazione dei mitocondri o
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La citologia tiroidea
Il fondo degli strisci è costituito da sangue, colloide, rare
cellule infiammatorie e macrofagi
Colloide
ad acciottolato,
a formaggio svizzero,
con “fratture” da coartazione
In linea generale,
Tanta colloide e poche cellule, buon numero di macrofagi
(nodulo macrofollicolare)
Poca colloide e molti tireociti
(nodulo microfollicolare)
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La citologia tiroidea
Noduli iperplastici e cistici
Si presentano come:
•lamine “monostrato” di cellule follicolari tipiche che assumono
aspetto “a favo d’ape” o a “sferula” (macrofollicoli).
•Possibile il reperimento di cellule follicolari organizzate
intorno ad una piccola masserella di colloide (microfollicoli)
Il fondo è dominato dalla colloide e, se sono presenti fenomeni
regressivi, anche macrofagi schiumosi, tralci di stroma,
cristalli e fibrosi.
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La citologia tiroidea
Neoplasie Follicolari
Adenomi normo-macrofollicolari:
Lamine e sferule (o rosette) di cellule follicolari tipiche,
frammenti di stroma e colloide ben rappresentata (del tutto
sovrapponibile al gozzo iperplastico).
Adenomi microfollicolari
Formazione di microfollicoli con scarsa colloide; la cellula
follicolare può essere più grande o polimorfa.
Se le cellule follicolari si aggregano in
strutture senza formazione di lume
ben definito
Sferula o rosetta
Se le cellule follicolari si aggregano in
strutture con formazione di lume ben
definito contenete o meno colloide.
Microfollicolo
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Lamine e sferule
microfollicoli
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La citologia tiroidea
Neoplasie Follicolari
La citologia dei carcinomi follicolari differenziati è del tutto
sovrapponibile a quella degli adenomi microfollicolari
Vero problema diagnostico in citologia
invasione capsulare
invasione vascolare
Parametri istologici
Per cui tutti i noduli con architettura microfollicolare, soprattutto
se singoli, richiedono la chirurgia.
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(Gardner HA, et al, ”Predictive value of fine-needle aspiration of the thyroid in the classification of follicular lesions”. Cancer. 1993 Apr
15;71(8):2598-603.)
La citologia tiroidea
Neoplasie Follicolari a Cellule Ossifile
Diversi quadri citologici:
Microfollicoli
Normo-macrofollicoli
Sincizi
Cellule disperse e singole
Strutture papillari
Le cellule hanno: ampio citoplasma con margini netti
grosso nucleo a volte pleomorfo
evidente nucleolo eosinofilo.
Sebbene alcuni autori (1) hanno suggerito criteri per distinguere l’adenoma
dal cancro, anche in questo caso la diagnosi di natura è estremamente
difficile.
(1) Nayar R, Frost AR. “Thyroid aspiration cytology: a "cell pattern" approach to interpretation.” Semin Diagn Pathol.11
2001
May;18(2):81-98. Review
La citologia tiroidea
Carcinoma Papillare
Malgrado il nome, le modalità di crescita di questo carcinoma
sono innumerevoli, ma tutte sono accomunate dalle
caratteristiche nucleari delle cellule.
è la cellula che definisce il carcinoma papillare e non
l’architettura.
Ma allora
come è ‘sta
cellula?
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La citologia tiroidea
Carcinoma Papillare
La cellula del carcinoma papillare:
Ha nucleo ovale con membrana irregolare
Chiarificazione nucleare (“aspetto a vetro smerigliato”)
Pseudo-inclusi nucleari
Profonde incisure nucleari (Grooves)
Il nucleolo è singolo, spesso piccolo, e
localizzato alla periferia nuclare.
Oertel YC, et al,“Diagnosis of malignant epithelial thyroid lesions: fine needle aspiration and histopathologic correlation”.Ann
Diagn Pathol. 1998 Dec;2(6):377-400. Review
Il preparato è, di solito, molto cellulato e le cellule neoplastiche si
dispongono a formare microfollicoli, macro-normofollicoli, lamine
monostratificate ramificate e le classiche papille (ammassi
digitiformi tridimensionali)
Faser CR et al, . ”Papillary tissue fragments as a diagnostic pitfall in fine-needle aspirations of thyroid nodules.”
Diagn Cytopathol. 1997 May;16(5):454-9.
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La citologia tiroidea
Carcinoma Papillare
Caratteristiche ancillari:
• l’aspetto curvilineo dei margini dei lembi neoplastici
• Cellule giganti multinucleate con citoplasma denso, talvolta
schiumoso.
•Corpi psammomatosi
(calcificazioni di aspetto lamellare “a bulbo di cipolla”).
La colloide, quando presente, assume una particolare densità
che gli conferisce l’aspetto “a gomma da masticare”
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La citologia tiroidea
Carcinoma Papillare e Neoplasie Follicolari
Per riassumere brevemente le diversità citologiche del
carcinoma papillare e dei noduli microfollicolari si può ricorrere
ad un semplice esempio:
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La citologia tiroidea
Carcinoma Midollare
Strisci molto cellulati con gruppi cellulari lassi o cellule isolate
o immersi in una matrice di materiale amorfo acellulare di
aspetto fibrillare (amiloide)
Le cellule neoplastiche possono essere:
•Piccole, rotonde od ovalari, con nucleo eccentrico
•Fusate con nucleo centrali
•Poligonali con grandi nuclei
(con ampio citoplasma con granuli rossastri)
La cromatina è grossolanamente granulare con nucleoli
incospicui (tipica dei tumori neuroendocrini) e sono frequenti
multinucleazioni e pseudo-inclusi nucleari.
(Papaparaskeva K. Et al, “Cytologic diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid gland” Diagn. Cytopathol., 22, 351-357, 2000)
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La citologia tiroidea
Carcinoma Poco Differenziato & Anaplastico
Abbastanza semplici da diagnosticare
Le cellule sono:
•Marcatamente pleomorfe con variazioni di dimensioni da
piccole, a giganti, ad aspetto sarcomatoso.
•Frequenti le multinucleazioni, le aberrazioni nucleari, le mitosi
ed i fenomeni di “cannibalismo cellulare”
Possono trovarsi isolate o organizzate in lembi tridimensionali
(con marcata sovrapposizione nucleare) immerse in un fondo di
ematico, necrotico ed infiammato (diatesi tumorale).
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Istologia del nodulo
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Istologia del Nodulo Tiroideo
Adenoma Tiroideo
Proliferazione di cellule tiroidee delimitata da una sottile
capsula completa
Normofollicolare
Diversi pattern di crescita
Macrofollicolare (colloidale)
Microfollicolare (fetale)
Trabecolare/solido (embrionale)
Mitosi rare o assenti
Possibili fenomeni degenerativi (emorragie, calcificazioni, fibrosi,
degenerazione cistica).
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Istologia del Nodulo Tiroideo
Adenoma Tiroideo
Diagnosi differenziale
Negli adenomi con iperplasia pronunciata:
Possibili formazioni papillari
Chiarificazione nucleare
Pattern solido
Nuclei bizzarri
Diagnosi
differenziale con
carcinoma papillare
Diagnosi differenziale
con carcinoma
follicolare
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Istologia del Nodulo Tiroideo
Adenoma Tiroideo a cellule ossifile
Caratterizzato da una proliferazione di cellule ossifile (o di
Hurthle):
ampio citoplasma con margini netti
grosso nucleo a volte pleomorfo
evidente nucleolo eosinofilo
Possibili bizzarrie nucleari piuttosto marcate
Microfollicolare
Diversi pattern di crescita:
Trabecolare/solido
Papillare
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA PAPILLARE
• Più comune dei tumori maligni tiroidei (80-85% dei casi) con
sopravvivenza altissima (a parte alcune varianti): oltre 95% a
10 anni (DeGroot LJ, et a.l “Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinom”. J Clin Endocrinol Metab. 1990
Aug;71(2):414-24)
• Capsulato (variante follicolare) o non capsulato (variante
papillare classica); la capsula è quasi sempre molto spessa.
• Costituito da cellule particolari con nuclei chiari e irregolari,
con pseudo-inclusioni e solchi, nucleoli poco evidenti: questi
aspetti sono SUFFICIENTI PER LA DIAGNOSI.
• Variabile presenza di corpi psammomatosi.
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA PAPILLARE
• Variante Classica
• Variante Follicolare (e capsulata)
• Variante Ossifila
Macro-follicolare
Cistica
Solida
• Variante Warthin-like
• Variante a Cellule chiare
• Variante Sclerosante Diffusa
• Variante a Cellule alte (Tall-Cells)
Prognosi
peggiore
Tutte accomunate dal tipo cellulare
Curiosità: il nome deriva dal primo tumore di questo tipo studiato che
presentava pattern di crescita papillare
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA FOLLICOLARE
Tumore maligno la cui cellularità è sovrapponibile alle cellule
follicolari normali (10% dei tumori maligni tiroidei)
Follicoli ben differenziati
Pattern di crescita
Solido
Possibile formazione
di aree trabecolari e
cribriformi
Ha tendenza all’infiltrazione vascolare, capsulare e del
parenchima tiroideo adiacente
Secondo WHO il carcinoma a cellule ossifile (di Hurtle) è una
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variante del carcinoma follicolare
Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA FOLLICOLARE
Invasione vascolare
Definita come presenza/protrusione, nei vasi adiacenti al
tumore, di masse cellulari follicolari rivestite da endotelio
(endotelizzate)
Invasione capsulare
Definita come interruzione completa della capsula che circonda
la neoplasia che deve essere sempre dimostrata. (Heffess CS, Thompson LD.
”Minimally invasive follicular thyroid carcinoma. Endocr Pathol. 2001 Winter;12(4):417-22)
Dopo la “rottura” capsulare, il tumore protrude nel parenchima
o all’esterno formando il classico “fungo neoplastico”
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA FOLLICOLARE
Sulla base di questi due parametri:
Carcinoma follicolare minimamente
invasivo
•Tumori capsulati
•Presenza solo di invasione
capsulare (prognosi simile
all’adenoma).
•Presenza solo di invasione
vascolare (angioinvasivo)
(Baloch Zw, LiVolsi VA. “Pathology of the tryroid gland” in LiVolsi VA a
ASA SL eds Endocrine Pathology. New York: Churchill Livingstone, 2002
61-88)
•Presenza di entrambi.
(Lo CY, Chan WF, Lam KY, Wan KY. “Follicular thyroid carcinoma: the
role of histology and staging systems in predicting survival.” Ann Surg.
2005 Nov;242(5):708-15)
Carcinoma follicolare invasivo
Tumori, in genere, non capsulati.
Ampie aree di infiltrazione
capsulare nei tessuti circostanti ed
ampia invasione vascolare
Quando i tumori capsulati hanno
infiltrazione vascolare estesa
(maggiore di 4 vasi) hanno
prognosi simile al carcinoma
invasivo (Rosai J “ Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology”
Mosby eds, 2004: 515-594)
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA MIDOLLARE
• Neoplasia derivata dalle cellule C parafollicolari che si può presentare in
forma familiare o sporadica.
• La forma familiare è legata ad una mutazione genica dell’oncogene RET
ed ha una trasmissione autosomica dominante.
• Fa parte della sindrome MEN (multiple endocrine neoplasia) tipo 2 con il
feocromocitoma surrenalico e l’iperplasia delle paratiroidi
• E’ una forma piuttosto aggressiva che si presenta con metastasi
linfonodali, anche mediastiniche, all’esordio.
• Una mortalità del 50% a 10 anni, lievemente superiore nelle forme
familiari ed ereditarie
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA MIDOLLARE
• Definito “grande simulatore” per la molteplicità dei suoi quadri
istologici
(carcinoid-like,
paraganglioma-like,
trabecolare,
ghiandolare, pseudopapillare).
• È una proliferazione solida di cellule rotonde o poligonali
relativamente monomorfe, intersperse in una sostanza fibrillare
chiamata amiloide, stroma altamente vascolarizzato e ialinizzato.
Possibili sono le forme plasmocitoidi e allungate (bifasicità)
• Dal momento che le cellule producono calcitonina, l’evidenziazione
immunoistochimica di questa sostanza consente la diagnosi di
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certezza
Positività alla calcitonina
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Istologia del Nodulo Tiroideo
CARCINOMA INSULARE
E’ caratterizzato da una struttura a “nidi” (insulare) e da
tireociti piccoli e scuri (con molte mitosie aree di necrosi)
E’ aggressivo, con sopravvivenza a 10 anni inferiore al 50%
Si presenta spesso con invasione vascolare e con metastasi già
al momento della diagnosi
CARCINOMA ANAPLASTICO
Estremamente con una sopravvivenza a 1 anno inferiore al 10% dei
casi
Spesso già inoperabile al momento della diagnosi
Presenta cellule grandi rotonde o fusate, spiccato pleomorfismo
nucleare, abbondanti mitosi, ampie aree di necrosi, spiccata
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tendenza all’invasione vascolare.
Diagnosi intraoperatoria nella chirurgia tiroidea
Il ruolo della diagnosi intraoperatoria è controverso e tuttora
oggetto di dibattito per il ruolo sempre più determinate che
ha la citologia tiroidea.
La sua utilità è limitata alla distinzione tra:
•Adenoma follicolare
•Carcinoma minimamente invasivo
•Variante follicolare del carcinoma papillare.
E solo quando la citologia ha esito sospetto per malignità.
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Diagnosi intraoperatoria nella chirurgia tiroidea
Tuttavia:
•Invasione vascolare e capsulare non sono sempre riscontrabili
in estemporanea
•Spesso il congelamento altera la citologia in modo tale da
offuscare i caratteri del carcinoma papillare
•Il lobo risparmiato spesso presenta reciva di noduli a distanza
di tempo.
Leteurtre E et al, “Why do frozen sections have limited value in encapsulated or minimally invasive follicular carcinoma of the thyroid? Am J
Clin Pathol. 2001 Mar;115(3):370-4.
Inoltre il valore predittivo delle due tecniche (FNA e FS) è
sovrapponibile (Chao TC et al, Surgical treatment of solitary thyroid nodules via fine-needle aspiration biopsy and frozensection analysis. Ann Surg Oncol. 2007 Feb;14(2):712-8)
Quindi…ne vale la pena?????
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R. Virchow
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