COMMISSIONE
EUROPEA
Ricerca comunitaria
Raccomandazioni per
le autorità sanitarie nazionali
Sorveglianza della resistenza
antimicrobica
• Approntare/consolidare programmi di verifica e
controllo di qualità .
• Tipizzare i patogeni sentinella utilizzando tecniche
molecolari.
• Approntare/consolidare una rete di laboratori di
riferimento.
• Creare una rete di programmi nazionali per la sorveglianza e il controllo delle malattie infettive che
consenta il confronto fra diversi paesi.
e certificazione delle competenze, in sintonia con gli
standard nazionali.
• Sostenere lo sviluppo di materiale didattico, ad
esempio relativo all’igiene delle mani (pulizia delle
mani con soluzioni alcoliche), adeguato al gruppo
professionale a cui si rivolge.
Raccomandazioni per
le autorità sanitarie europee
Sorveglianza della resistenza antimicrobica e del consumo di antibiotici
• Assicurare la sostenibilità delle attività di sorveglianza, inclusi le verifiche ed i controlli di qualità esterni.
Politica antibiotica e sorveglianza
del consumo di farmaci antimicrobici
• Promuovere l’armonizzazione degli approcci alle
misure qui descritte.
• Creare enti e programmi nazionali per il coordinamento della gestione, della politica e della prassi
relative agli antibiotici. Integrare tali attività con programmi di monitoraggio della resistenza e del consumo di antibiotici.
• Approntare un elenco dei farmaci antimicrobici
commercializzati a livello nazionale, secondo il
sistema di classificazione ATC.
• Approntare un sistema nazionale di sorveglianza
per la raccolta, la trasmissione e il raffronto dei dati
relativi al consumo di antibiotici negli ospedali.
• Destinare risorse (hardware, software e umane)
alla raccolta/recupero e analisi dei dati relativi
all'uso di antibiotici.
• Formulare linee guida nazionali sugli antibiotici per
i servizi farmaceutici ospedalieri.
• Incoraggiare ed espandere le attività dell’EUCAST,
il comitato per gli antibiotici e i test di suscettibilità dell'ESCMID.
Politica per il controllo delle infezioni
• Richiedere ai centri di terapia intensiva di rispettare
i livelli minimi per il personale destinato al controllo delle infezioni, raccomandati sulla base dello studio SENIC (1 specialista in malattie infettive/ospedale e 1 infermiera sperimentata nel controllo delle
infezioni/250 posti letto in terapia intensiva) e fornire le risorse necessarie.
• Offrire al personale destinato al controllo delle infezioni (medici e infermieri), formazione specializzata
Politica antibiotica
• Istituire un organo paneuropeo per il coordinamento delle differenti valutazioni delle misure di
controllo, con il compito di monitorare l'armonizzazione della gestione, della politica e della
prassi relativa all’uso degli antibiotici.
Politica per il controllo delle infezioni
• Armonizzare la sorveglianza nazionale dei patogeni sentinella, utilizzando le definizioni e le
denominazioni standard europee.
Glossario
Audit sugli antibiotici: Analisi dell’adeguatezza
della prescrizione individuale di antibiotici (diversa
dalla sorveglianza del volume del consumo di antibiotici)
CIFT: commissione interdisciplinare su farmaci e
terapie
DDD: Dose Definita Die (dose media di mantenimento, assunta quotidianamente, per un farmaco
utilizzato per la prescrizione principale nell’adutlo)
(http://www.whocc.no/atcddd/indexdatabase/)
EUCAST: Acronimo di European Committee on
Antimicrobial Susceptibility, il comitato ESCMID
responsabile per la standardizzazione dei test di
suscettibilità in Europa (così da consentire il raffronto e l'interpretazione dei risultati)
Gestione degli antibiotici: Gestione strategica
generale della prescrizione di antibiotici
MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistente, un batterio che causa foruncolosi, setticemia,
osteomielite, suppurazione delle ferite e intossicazioni alimentari
OMS: Organizzazione mondiale della sanità
Patogeni sentinella (o Alert organism): Batteri
patogeni antibiotico-resistenti rilevanti dal punto di
vista clinico e del controllo delle infezioni
Politica antibiotica: L’insieme delle linee guida per
la prescrizione di antibiotici
Prontuario sugli antibiotici: Elenco degli antibiotici normalmente disponibili in ospedale
SENIC: Acronimo di Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control, studio sull’efficacia
dei programmi di controllo delle infezioni nosocomiali
(Riferimento: Haley RW, Culver DH, White JW,
Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hooton TM,
The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in
US hospitals, American Journal of Epidemiology,
1985, 121:182-205.)
Sistema ATC: Sistema di classificazione Anatomica
Terapeutica Chimica utilizzato per i farmaci
(http://www.whocc.no/atcddd)
Test di suscettibilità antimicrobica: Metodi di
laboratorio per stabilire quali antibiotici siano adeguati al trattamento di un determinato patogeno
Legame informatico
ai siti correlati
www.escmid.org
www.eucast.org
www.earss.rivm.nl
www.esac.ua.ac.be
www.helics.univ-lyon1.fr
www.whocc.no
• Standardizzare i metodi di tipizzazione per i
patogeni sentinella a livello europeo, sostenendo e coordinando le relative banche dati.
Formazione
• Determinare l’impatto sanitario delle infezioni
causate da patogeni antibiotico-resistenti.
Utilizzare le informazioni sui costi finanziari e
umani per informare le organizzazioni dei pazienti, i politici e i media sulle conseguenze per altre
patologie.
Come rendere più sicuri
i nostri ospedali
Strategie per il controllo
e la prevenzione della
resistenza agli antibiotici
negli ospedali europei
Per una copia di questo opuscolo in un’altra lingua, consultare il sito della DG Ricerca della
Commissione europea:
http://www.cordis.lu/lifescihealth/major/drugs.htm
o il sito dell’ARPAC:
http://www.abdn.ac.uk/arpac/
Queste raccomandazioni sono state formulate dai partecipanti al progetto ARPAC.
La responsabilità del documento è da attribuirsi interamente ai membri del gruppo direttivo dell'ARPAC. Il documento non
dovrà in alcun caso considerarsi una presa di posizione ufficiale da parte della Commissione europea o di qualsivoglia
governo nazionale.
Conclusioni del progetto ARPAC, un’azione concertata finanziata dalla DG Ricerca della Commissione europea, numero
del contratto QLK2-CT-2001-00915. ARPAC è un’iniziativa di collaborazione condotta da quattro gruppi di studio
dell’ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, società europea che si occupa di
microbiologia clinica e malattie infettive).
Raccomandazioni per gli ospedali
La sfida della resistenza
agli antibiotici
Gli antibiotici stanno rapidamente perdendo la
loro efficacia, tanto da non meritare più l’appellativo di “farmaci miracolosi”. A causa del loro uso
eccessivo e improprio, si è infatti verificato un
aumento della resistenza da parte dei batteri a
molti dei preparati utilizzati per il trattamento
ospedaliero di infezioni molto gravi. Sebbene i
batteri farmacoresistenti siano molti, alcuni ceppi
specifici sono frequentemente causa di infezioni e
non possono essere trattati con antibiotici standard, richiedendo modifiche del regime terapeutico di routine. Tali batteri sono spesso particolarmente virulenti e causano gravi infezioni: sono i
cosiddetti "alert organism", ovvero patogeni sentinella. I fenotipi resistenti possono essere individuati soltanto attraverso test di suscettibilità antibiotica. Spesso il farmaco antinfettivo scelto in
alternativa è meno efficace, è tossico per il paziente o ha un risultato clinico peggiore.
Il progetto ARPAC ha individuato la presenza in
Europa dei seguenti patogeni sentinella:
Staphylococcus aureus resistente alla meticillina/oxacillina
ceppi di Enterococcus resistenti alla vancomicina
Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi
Escherichia coli resistente ai chinoloni
Klebsiella pneumoniae resistente alle cefalosporine di terza generazione
Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemi, agli aminoglicosidi, ai chinoloni o a ceftazidime/cefepime
Esistono inoltre patogeni sentinella a livello mondiale: al momento ancora rari in Europa, se dovessero diffondersi le implicazioni per il loro trattamento e controllo sarebbero profonde.
Staphylococcus aureus resistente ai glicopeptidi
Streptococchi beta emolitici resistenti alla penicillina
Sorveglianza della resistenza antimicrobica
Studio esaustivo
Quattro gruppi di studio dell'ESCMID hanno analizzato le prassi utilizzate a livello europeo per controllare la resistenza antimicrobica. È stato il primo
considerevole tentativo di dare una valutazione
quantitativa del problema dei batteri farmacoresistenti nel contesto del controllo delle infezioni ad
essi legate e delle misure adottate negli ospedali
europei in materia di politica antibiotica. Per la
prima volta, inoltre, si è tentato di quantificare
l'impiego effettivo di antibiotici a livello ospedaliero su larga scala.
Il lavoro ha contato sulla partecipazione di 300
ospedali di 34 paesi europei. Una volta concluso il
progetto, 200 esperti hanno preso parte alla
“ARPAC Consensus Conference” tenutasi il 22-24
novembre 2004 ad Amsterdam (Paesi Bassi). La
“conferenza di consenso” era volta ad esaminare
le conclusioni del progetto nel contesto mondiale
ed a raccomandare strategie mirate alla prevenzione e al controllo dei patogeni antibiotico-resistenti negli ospedali europei.
Requisiti minimi
Questo opuscolo si propone di fornire un compendio delle raccomandazioni prioritarie emerse
dalla conferenza, che devono essere considerate
come requisiti minimi per iniziare ad affrontare il
problema.
Le conclusioni sono presentate secondo i tre livelli
cui sono destinate: per gli ospedali, le autorità sanitarie nazionali e le autorità sanitarie europee. Le
tabelle presenti nelle pagine che seguono costituiscono, in particolare per i dirigenti degli istituti ospedalieri, un valido strumento di valutazione dell’operato della propria struttura. In questo modo sarà
anche possibile individuare ulteriori misure da adottare per affrontare il problema dei batteri resistenti.
Le seguenti tabelle costituiscono un efficace strumento di valutazione dell'operato dei
singoli istituti ospedalieri.
Esistono profonde divergenze metodologiche fra i test di suscettibilità antimicrobica utilizzati negli ospedali
europei, a detrimento degli studi comparativi istituzionali dei tassi di resistenza. Ad esempio, l’88% dei nosocomi coinvolti nel progetto ARPAC ha impiegato il metodo della diffusione su disco, il 70% ha stabilito le concentrazioni inibenti minime per determinati microrganismi e l’87% ha interpretato i risultati ottenuti attraverso breakpoint (valori limite).
RACCOMANDAZIONE
Fatto
Da fare
Politica per il controllo delle infezioni
In media, i nosocomi partecipanti al progetto ARPAC avevano 2,8 infermieri e 1,5 medici destinati al controllo delle infezioni ogni 1000 letti. Il progetto ha dimostrato che la prevalenza dello stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA) negli ospedali può essere ridotta anche del 13% incoraggiando la disinfezione delle
mani con soluzioni a base alcolica, collocando i pazienti MRSA positivi in stanze singole ed utilizzando camici e guanti. Solo il 14% degli ospedali ha tipizzato gli isolati di MRSA all’interno della propria struttura, mentre il 12% li ha inviati a un laboratorio di riferimento.
RACCOMANDAZIONE
Approntare un elenco locale di patogeni sentinella.
Assicurare che il programma per il controllo delle infezioni sia attuato da risorse umane
adeguate, nel numero minimo raccomandato dallo studio SENIC di 1 specialista in
malattie infettive/ospedale e 1 infermiera sperimentata nel controllo delle infezioni/250
posti letto in terapia intensiva.
Assicurarne la sorveglianza continua per la comparsa di resistenza antimicrobica.
Dotarsi di risorse adeguate per l’isolamento (stanze singole e personale supplementare).
Fornire, con cadenza almeno annuale, un compendio dei dati relativi alla sorveglianza
della resistenza antimicrobica ai medici prescriventi.
Attuare le misure precauzionali standard (come la disinfezione delle mani) e verificare
l’ottemperanza del personale sanitario a tali disposizioni.
Standardizzare i metodi utilizzati per verificare la suscettibilità antimicrobica.
Sorveglianza del consumo di antibiotici
Di 263 ospedali europei, 140 hanno fornito al progetto ARPAC i dati relativi all’uso di antibiotici nell’intero
ospedale, mentre 110 hanno trasmesso quelli relativi alle unità di terapia intensiva. Molti ospedali raccoglievano tali dati per la prima volta, ed erano pertanto ansiosi di confrontare le cifre con quelle di altre strutture
ospedaliere.
Negli ospedali che hanno preso parte al progetto ARPAC, i microbiologi clinici e gli specialisti in malattie infettive rivestono un ruolo assai più determinante rispetto a quello dei farmacisti nell’informare i medici interni sulla
prescrizione di agenti antimicrobici. Addirittura il 41% dei microbiologi clinici/specialisti in malattie infettive, contro il 15% dei farmacisti, effettua un giro quotidiano per i reparti, mentre il 70% è disponibile a fornire un consulto relativo alla prescrizione al di fuori del normale orario lavorativo (contro il 39% dei farmacisti).
RACCOMANDAZIONE
Fatto
Da fare
Assicurare una regolare sorveglianza locale dell’uso di antibiotici nell’ospedale. [Si
raccomanda l'uso dell'unità DDD/100 pazienti/die stabilita dall'OMS, l’impiego del sistema
di classificazione Anatomica Terapeutica Chimica (ATC) e la trasmissione dei dati ottenuti
ai medici prescriventi.]
Destinare programmi formativi a tutti gli operatori sanitari, dai praticanti al personale esperto
(formazione continua).
Rendere i programmi formativi multimodali, utilizzando esperienze concrete, con feedback sull'ottemperanza alle raccomandazioni locali.
Gestione degli antibiotici
Il progetto ARPAC ha dimostrato che il consumo ridotto di antibiotici è correlato alla presenza di un prontuario sugli antibiotici, di una commissione interdisciplinare su farmaci e terapie (CIFT) e di un programma formativo sulla resistenza e sull’uso di antibiotici. Il 77% degli ospedali aderenti all’ARPAC disponeva di un prontuario scritto, l’86% di una commissione su farmaci e terapie (interdisciplinare solo nel 30% dei casi) e l'80%
di programmi formativi.
Affidare a tale commissione il compito di dotare l’ospedale di un prontuario sugli antibiotici aggiornato e facilmente accessibile.
La formazione è considerata il segreto del successo di molte azioni e strategie attuate negli ospedali europei
per controllare il problema della resistenza agli antibiotici. Sebbene a memoria d’uomo gli interventi formativi siano stati condotti in modo alquanto insoddisfacente, il progetto ARPAC ha dimostrato come essi siano
però associati a un miglioramento dei risultati: i programmi formativi sulla prescrizione degli antibiotici negli
ospedali partecipanti sono infatti vincolati in maniera consistente ad una riduzione del consumo di determinate classi di antibiotici.
Attuare programmi formativi sulla prescrizione di antibiotici e sul controllo delle infezioni.
Assicurare l’accesso diretto alla tipizzazione molecolare rapida dei patogeni sentinella.
Creare una commissione interdisciplinare su farmaci e terapie i cui membri abbiano
esperienza e autorevolezza nella prescrizione di agenti antimicrobici.
Formazione
RACCOMANDAZIONE
Sviluppare e valutare le misure destinate alla sorveglianza locale, all’individuazione degli
episodi di resistenza ed al controllo ad hoc per il contenimento dei patogeni sentinella
esistenti/potenziali.
Stabilire un programma di gestione degli antibiotici con obiettivi strategici.
Utilizzare i servizi farmaceutici ospedalieri per sostenere la prescrizione degli agenti
antimicrobici.
Fatto
Da fare
Da fare
Convalidare e applicare metodi microbiologici rapidi per lo screening e l’individuazione
dei portatori di patogeni sentinella tra i pazienti ad alto rischio ricoverati nei nosocomi, in
particolare nelle unità di terapia intensiva.
RACCOMANDAZIONE
Analizzare e documentare le ragioni delle fluttuazioni nel consumo di antibiotici,
in concomitanza con i mutamenti nei pattern di resistenza antimicrobica.
Fatto
Richiedere alla commissione di:
a) gestire la politica antibiotica in sintonia con le linee guida nazionali, le disposizioni
locali e i dati sulla suscettibilità;
b) sviluppare e applicare linee guida sulla prescrizione prudente degli antibiotici.
Individuare e porre rimedio alle lacune, in riferimento ai dati sulla resistenza antimicrobica e sul consumo di antibiotici.
Utilizzare determinate classi di antibiotici (ad esempio carbapenemi, glicopeptidi, cefalosporine di quarta generazione e oxazolidinoni) solo nei casi più gravi.
Fatto
Da fare