Relazione di attività 2012
Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte
RELAZIONE DI ATTIVITA’ PER IL 2012
PREVENZIONE PRIMARIA E DOCUMENTAZIONE
SULLA CANCEROGENESI
INTRODUZIONE
La ricerca scientifica ha messo in evidenza diversi fattori di rischio che hanno un’importanza
considerevole per la comparsa dei tumori. Nel complesso, una quota elevata della patologia
neoplastica è prevenibile modificando gli stili di vita e riducendo l’esposizione a sostanze
cancerogene. Tutti gli ultimi piani sanitari hanno sempre proposto azioni tese alla prevenzione delle
malattie, con particolare riguardo ai tumori, e ribadita la necessità di individuare modelli operativi più
efficaci per la promozione degli stili di vita sani, in particolare:
• promuovere la prevenzione primaria: la salute è il bene essenziale per lo sviluppo sociale,
economico e personale. In questo contesto le persone assumono un ruolo fondamentale, in quanto
gli individui sono la più ovvia risorsa su cui puntare per raggiungere l’obiettivo di prevenzione;
• migliorare l’integrazione tra la salute e le politiche di prevenzione;
• incoraggiare strategie per stili di vita più salutari.
Anche l’ultimo piano regionale della prevenzione (www.regione.piemonte.sanita.it) pone l’attenzione
sull’importanza di rendere possibili e praticabili scelte individuali e collettive verso comportamenti
consapevoli e stili di vita sani, equi e sostenibili. Questo è reso praticabile non soltanto attraverso la
rimozione o la riduzione dell’esposizione ai rischi di malattia (modello della patogenesi), ma anche
attraverso la promozione attiva delle risorse individuali, ambientali, sociali, politiche e culturali che
favoriscono migliori livelli di salute (modello della salutogenesi).
Il principale obiettivo di questa articolazione è quello di avviare e consolidare alcune linee di ricerca
nel campo della prevenzione primaria, soprattutto legate ad alcune abitudini voluttuarie come il
fumo di tabacco e alla promozione di un’alimentazione più sana e un aumento dell’attività fisica, e di
proseguire nella ormai consolidata attività di documentazione sulla cancerogenesi.
 Prevenzione primaria: stima dei casi potenzialmente prevenibili in Piemonte mediante
attività di prevenzione primaria. Revisione dell’efficacia di interventi di prevenzione primaria
per modificare abitudini e stili di vita a rischio (Scheda 1.001).
I principali obiettivi del progetto possono essere così sintetizzati:
- Stimare la quota di casi di tumore nella popolazione piemontese potenzialmente prevenibili
attraverso interventi di prevenzione primaria a fini di identificazione di priorità di intervento.
- Valutare l’evidenza scientifica disponibile sull’efficacia di diversi tipi di intervento finalizzati a
modificare abitudini a rischio (in particolare fumo, alimentazione, stili di vita).
- Acquisire strumenti e materiali (opuscoli, filmati ecc...) già utilizzati e validati in precedenti
programmi di prevenzione primaria.
- Stimare la riduzione dell’incidenza di infarto del miocardio in Piemonte e in Italia, dopo
l’introduzione il 12/01/2005 del bando del fumo nei locali pubblici.
E’ in corso la valutazione a livello italiano degli effetti della legge del bando del fumo ed è stato
pubblicato un lavoro sulla valutazione degli effetti della legge in Piemonte.
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Relazione di attività 2012
 Archivio cancerogeni (Scheda 1.002).
L’archivio si trova presso la SCDU di Epidemiologia dei Tumori, sede del presidio Ospedale S. Vito.
Nel 2012 il Servizio ha fornito pareri a richiesta di enti pubblici (Regione, ASL, SPRESAL ecc.) ed a
privati cittadini ed ha partecipato ad indagini epidemiologiche per la parte relativa alla stima
dell’esposizione. E’ stata mantenuta la raccolta di documentazione di base con la prosecuzione
degli abbonamenti a banche dati bibliografiche (RTECS, IRIS ecc).
Prosegue la partecipazione al progetto SYNERGY (cfr. scheda 4.053) dell’Agenzia Internazionale
per le Ricerche sul Cancro (IARC) fornendo la matrice esposizione professione dei cancerogeni
respiratori e l’esperienza necessaria al suo utilizzo nell’analisi di studi caso-controllo, nonché la
raccolta di dati nazionali sui livelli di esposizione agli agenti considerati in SYNERGY.
E' stato sviluppato un database dei cancerogeni la cui potenziale presenza in matrici alimentari è
stata segnalata in una Monografia IARC o RoC, su incarico del Settore Sanità Animale e Igiene
degli Allevamenti, Regione Piemonte. Il database è stato messo a disposizione degli operatori dei
servizi di prevenzione attraverso il portale della Regione Piemonte, in un'area riservata.
E' in corso la verifica dei programmi correnti di campionamento alla luce dei dati sulla potenziale
contaminazione di alimenti.
Gli obiettivi di mantenimento della base di dati e di uso per la programmazione dei controlli è parte
del programma regionale della prevenzione, oggetto di accordo con il Ministero della Salute nel
quadro del Piano Nazionale della Prevenzione.
 Prevenzione primaria: progetto per la prevenzione e riduzione del tabagismo in Piemonte
(Scheda 1.003).
Nell’ambito del progetto per la prevenzione e riduzione del tabagismo in Piemonte, nel 2011 sono
proseguite le seguenti attività:
- diffusione della Campagna di Comunicazione diretta alla popolazione del Piemonte e mirata a
motivare i fumatori ad intraprendere dei percorsi per smettere di fumare, fornendogli informazioni di
orientamento tra le risorse disponibili sul territorio E' prevista per il 2012 la valutazione di tale
intervento;
- coordinamento del gruppo di lavoro per la realizzazione dei Piani Locali di Prevenzione con
l'obiettivo di standardizzare l’approccio al paziente tabagico e di adeguare l'organizzazione e
l'offerta terapeutica dei Centri per il Trattamento del Tabagismo alle Linee Guida regionali per la
disassuefazione dal fumo di tabacco. Il gruppo di lavoro comprende, oltre ai referenti dei centri
antitabacco della città di Torino, le associazioni di volontariato attive sul territorio (come la Lega
Italiana per la lotta contro i tumori) e alcuni rappresentanti dei medici di medicina generale;
- partecipazione al gruppo di lavoro per la realizzazione del progetto "Comuni liberi dal Fumo",
inserito all'interno dei PePS (Profili e Piani per la Salute) del Distretto 3 dell'Asl To3. Si tratta di un
intervento di comunità, che coinvolge 6 Comuni del Distretto 3, per attivare a livello territoriale delle
strategie volte alla prevenzione del tabagismo tra i giovani ed alla riduzione dell’abitudine al fumo
nella popolazione generale;
- partecipazione al Gruppo di lavoro aziendale dell'AOU Molinette che ha avuto il mandato di
occuparsi del problema tabagismo all'interno dell'ospedale, per la realizzazione di un progetto,
"Molinette libero dal fumo", che porti ad eliminare il fumo di tabacco all'interno della struttura
ospedaliera, focalizzando l'attenzione sui dipendenti prima e sui pazienti ospedalizzati in una
seconda fase;
- partecipazione al gruppo di lavoro regionale "Genitori più" che ha l’obiettivo primario di
sensibilizzare la popolazione, in particolare i neo-genitori, sugli strumenti di promozione della salute
del loro bambino per renderli più consapevoli delle loro importantissime risorse, in quanto principali
attori nel quotidiano impegno per lo sviluppo sano dei loro figli;
- consulenza agli operatori locali delle aziende sanitarie piemontesi per la progettazione di
interventi di contrasto al tabagismo;
- collaborazione con l'Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze per la redazione delle Linee
Guida nazionali per la prevenzione del fumo di tabacco.
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Relazione di attività 2012
E' stato avviato nella seconda metà del 2012 un progetto per la diffusione di politiche antitabacco
("Ospedali liberi dal fumo") in diverse Aziende Sanitarie Ospedaliere piemontesi.
Nel corso dell’anno si sono conclusi i progetti di intervento di disassuefazione al fumo rivolto alle
donne in gravidanza (in collaborazione con la ASL TO1) e alle donne afferenti alle unità di prelievo
dello screening citologico (in collaborazione con ASL TO3 e TO2).
 DIANA (dieta e androgeni)-5: studio randomizzato e controllato per valutare l’efficacia della
dieta e dell’attività fisica nella riduzione del rischio di recidiva di carcinoma mammario sulla
base di parametri ormonali e/o metabolici (Scheda 1.004).
DIANA 5 è uno studio multicentrico che ha, come obiettivo principale, quello di verificare come una
corretta alimentazione ed un’adeguata attività fisica possano agire in favore della riduzione del
rischio di recidive di carcinoma della mammella. Obiettivi secondari sono la valutazione
dell’efficacia della modificazione dello stile di vita (alimentazione, attività fisica) sulla sindrome
metabolica e quindi su diabete, ipertensione e dislipidemie.
L'arruolamento, per il CPO, è iniziato in data 01 Settembre 2008 e si è concluso a Gennaio 2010
(vedi precedenti schede CPO). A partire dal mese di ottobre 2009 è stata avviata la fase di followup a un anno delle partecipanti ai due gruppi di studio (prelievi ematici, misurazioni
antropometriche, compilazione di questionari secondo il protocollo) che si è conclusa nel gennaio
2011.
A fine 2011 è iniziato il follow-up a tre anni su 177 pazienti ( 86 pz gruppo controllo senza recidive
e 91 pz gruppo di intervento senza recidive) con visita antropometrica e compilazione questionari, e
su 83 pazienti del gruppo non eleggibili tramite questionario che si è concluso a fine 2012. Nei mesi
di maggio-luglio 2012 è stato realizzato un progetto di APA (Attività Fisica Adattata) per le pazienti
del gruppo intervento. Sono stati realizzati una serie di Laboratori pedagogici sull’elaborazione delle
informazioni ricevute durante i vari incontri dalle partecipanti al progetto. Si prosegue con l’Indagine
osservativa/valutativa sul cambiamento relativo agli stili di vita (Focus Group) a cura di una tesista
della facoltà di Psicologia, per il gruppo trattamento e per il gruppo di non eleggibili (quest’ultimo
coinvolto nel progetto anche allo scopo di tenerlo in contatto con lo studio). Analisi dei risultati e
pubblicazione di articoli scientifici.
 STI.VI.: studio pilota di valutazione di interventi di prevenzione primaria nella popolazione
invitata nei programmi di screening mammografico e colorettale. (Scheda 1.007).
Lo studio ha avuto avvio nel 2010 e, a fine 2012, è stata completata la fase di arruolamento, in
particolare sono state arruolate 673 donne 50-54enni provenienti dallo screening mammografico e
603 soggetti 58-enni (369 donne e 234 uomini) provenienti dallo screening colorettale. È terminato il
follow-up per le donne provenienti dallo screening mammografico ed è iniziato quello dei soggetti
provenienti dallo screening colorettale.
Il tasso di adesione nel ramo mammografico è pari al 17,3% mentre nel ramo colorettale è del
14,8%. Per quanto riguarda i tre gruppi attivi di intervento, la partecipazione ai corsi teorico-pratici è
circa dell’80%.
Dalle analisi preliminari, effettuate sulle sole donne provenienti dallo screening mammografico, è
emersa una certa disponibilità da parte delle partecipanti a modificare le abitudini non corrette, sia
per quanto riguarda l’alimentazione che l’attività motoria. In particolare è stata osservata una buona
compliance alle raccomandazioni diffuse nel corso del progetto e questo si accompagna ad una
riduzione del BMI apprezzabile dei gruppi di intervento rispetto a quella dei controlli. I dati analizzati
evidenziano che la popolazione incline a partecipare a studi di questo tipo è formata da persone
con elevata scolarità, occupate professionalmente e che valutano la propria salute come molto
buona. Lo studio mostra come interventi mirati di prevenzione primaria sugli stili di vita salutari
possano essere utili nel ridurre o almeno nel contenere il sovrappeso e l’obesità, che costituiscono
un problema non trascurabile nella popolazione oggetto di studio.
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Relazione di attività 2012
REGISTRO TUMORI
REGISTRO TUMORI PIEMONTE
PREMESSA
L’attività di registrazione dei tumori si attua nel comune di Torino e nella provincia di Biella (con
estensione, dal 2011, alla provincia di Vercelli) e si svolge prevalentemente in maniera routinaria
attraverso la continua raccolta di dati. La maggior parte dell’attività svolta, di conseguenza, consiste
nell’aggiornamento periodico delle rilevazioni e nella produzione, analisi, interpretazione e
pubblicazione degli indicatori.
 Aggiornamento delle rilevazione routinaria
 Incidenza: A Torino è stata completata la rilevazione dell’incidenza dell’anno 2010 (Scheda
2.001); a Biella è stata rivista ed integrata di nuove variabili l’incidenza fino al 2008, a Vercelli è
stato completato il primo anno di incidenza. (Scheda 2.031).
 Sopravvivenza: è stato completato il follow-up fino al 31.12.09 di tutti i casi incidenti dal 1985
(Scheda 2.002).
 Mortalità (Regione) tumorale (con alimentazione di archivio cartaceo di mortalità generale):
l’archivio è stato aggiornato al 2011 (Scheda 2.003).
- Prevalenza: sono state realizzate le elaborazioni relative alla prevalenza osservata (1985-2009) e
sono stati stimati gli indici della prevalenza totale (Scheda 2.016).
 Sviluppo di progetti strumentali alle rilevazioni routinarie e ai bisogni informativi delle
attività delle altre articolazioni
Nel corso degli anni sono state completate con buoni risultati la sperimentazione delle procedure di
record linkage tra archivi che sono diventati parte integrante dell’attività di rilevazione dei dati e
dello scambio di informazioni tra il Registro Tumori e i programmi di screening (Scheda 2.029). Nel
2012 sono stati trasmessi ai programmi di screening ed analizzati i seguenti database:
Colon-retto: anni di incidenza 1998-2008
Collo utero: anni di incidenza 1985-2009
Mammella: anni di incidenza 1988-2009.
 Programmi di analisi dei dati descrittivi e relative pubblicazioni
Nel 2012 è stata realizzata la pubblicazione sul sito Web www.cpo.it dei seguenti indicatori:
incidenza, mortalità, sopravvivenza e prevalenza con aggiornamento al 2009.
 Conduzione/partecipazione ad altri studi che utilizzano i dati di incidenza e sopravvivenza
Nel 2012 è proseguita la partecipazione del Registro Tumori Piemonte ai seguenti studi nazionali
ed internazionali:
- Banca dati e pubblicazioni AIRTum
- EUROCARE, EUNICE (scheda 2.024), ACCIS, EPIC (scheda 2.006), IMPATTO (scheda 2.029).
E’ proseguita anche l’attività di record linkage tra gli archivi del Registro Tumori e il Registro
nazionale dei casi di AIDS presso l'Istituto Superiore di Sanità per lo studio dei tumori AIDS
correlati.
E’ inoltre proseguito lo studio sui tumori del collo dell’utero e della mammella nella popolazione
immigrata in Italia e a Torino (scheda 2.023)
 Progetto EUROCOURSE (scheda 2.030)
Il progetto si è formalmente concluso il 30.09.2012. Il CPO Registro Tumori Piemonte, come
affidatario del WP3, ha suddiviso il lavoro in otto gruppi,coinvolgendo più di cinquanta ricercatori
italiani ed europei.
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Relazione di attività 2012
Sono stati raggiunti i seguenti obiettivi:
- E’ stato redatto un report e stilato una lista di raccomandazioni per uniformare la registrazione delle
neoplasie emolinfopoietiche e la presentazione dei dati di incidenza e sopravvivenza.
- I risultati della Survey sulla completezza e tempestività nella registrazione tumorale sono stati
presentati in un poster a Porto (Portogallo) nel maggio 2012, durante la Riunione Annuale dei
Registri Tumori di Lingua Latina (GRELL).
- Il gruppo di lavoro incaricato di individuare il minimo numero di variabili che un registro tumori
deve obbligatoriamente raccogliere ha redatto una lista di raccomandazioni su stadio, trattamento,
georeferenziazione, stato socio-economico, screening, campionamento, sottolineando però la
necessità di limitarsi a quelle variabili che sono poi effettivamente utilizzate.
- Sono state analizzate le possibili cause di incompletezza nei dati di follow-up e le conseguenti
distorsioni nelle stime di sopravvivenza.
- È stato realizzato uno studio di simulazione per ottenere informazioni sui parametri che
caratterizzano la registrazione tumorale (lunghezza della serie di dati, frequenza dell’evento,
popolazione coperta, potenza…) al fine di trovare, se esiste, una dimensione minima e ottima per
un registro tumori. I risultati sono stati presentati in un poster a Cork (Irlanda) nel settembre 2012,
durante la Conferenza Annuale dell’Associazione Internazionale dei Registri Tumori.
- La valutazione economica dei costi della registrazione tumorale in Europa ha riscosso notevole
interesse: i risultati sono stati presentati oralmente a Cork (Irlanda) durante la Conferenza Annuale
dell’Associazione Internazionale dei Registri Tumori.
Gli articoli corrispondenti a questi studi saranno pubblicati nell’autunno 2013 dall’European Journal
of Cancer in un numero speciale dedicato ad Eurocourse.
 Estensione della registrazione dei tumori alla regione Piemonte e stime dell'incidenza,
prevalenza e sopravvivenza.
La parziale copertura della registrazione dei tumori nel territorio Piemontese è alla base del
progetto di estensione all’intera regione (scheda 2.035).
Nel 2011 è stato effettuato lo studio di fattibilità. Nel 2012 si è effettuata la raccolta delle fonti.
Questa è completa per la provincia di Torino, anche se presenta alcune criticità legate alla non
completa automazione di alcune di esse (mortalità extra comune di Torino e alcuni servizi di
anatomia patologica) ed è avanzata anche nelle altre provincie. Inoltre nel 2012 si è avviato lo
sviluppo dei software necessari alla codifica automatica degli archivi di anatomia patologica e di
mortalità, al record linkage e alla registrazione dei casi.
Nel 2012 inoltre sono stati avviati contatti con le ASL di Cuneo e del VCO per l'estensione in quelle
province.
Parallelamente al progetto di estensione della registrazione tumorale all’intero territorio regionale va
avanti anche la produzione delle stime di incidenza nelle aree attualmente non coperte (scheda
2.032), che vengono reiterate ogni due anni.
REGISTRO TUMORI INFANTILI
Anche il Registro Tumori Infantili sviluppa un’attività routinaria, condotta dal 1967, e operante su
base regionale. Le attività vengono svolte con una sequenza biennale e sono ripetute
periodicamente. E’ completato l’aggiornamento della rilevazione di incidenza al 31.12.2009. E’ stato
inoltre aggiornato lo stato in vita al 31/12/2010 dei casi inclusi nel registro. (Schede 2.007 e 2.008)
ed è proseguito lo studio sulla qualità di vita dei lungosopravvissuti dopo una diagnosi di tumore
infantile (Scheda 2.011)
Il registro partecipa agli studi nazionali ed internazionali AIRT, EUROCARE, ECLIS ed ACCIS sulla
epidemiologia descrittiva e sulla sopravvivenza dei tumori infantili. Partecipa inoltre ad un gruppo di
lavoro europeo denominato PanCare per lo studio degli effetti a lungo termine dei trattamenti del
tumore pediatrico (Scheda 2034). Tale studio è iniziato ufficialmente nel febbraio 2011 e nel corso
del 2012 è stata formata la coorte piemontese ed è stato completato il follow-up per stato in vita e
causa di morte al 2009, raggiungendo una completezza superiore al 90%.
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Relazione di attività 2012
REGISTRO MESOTELIOMI MALIGNI
 Incidenza, eziologia e prognosi dei mesoteliomi in Piemonte, Registro dei Mesoteliomi
Maligni del Piemonte (Scheda 4.003).
L’attività afferisce al Registro Nazionale dei Mesoteliomi di cui questo Registro è centro operativo
per il Piemonte. Per la raccolta di informazioni anamnestiche, sono state condotte in modo
routinario la rilevazione dei nuovi casi incidenti nei principali ospedali e le relative interviste ai casi
incidenti. Sono anche state condotte le rilevazioni sistematiche dei casi presso i servizi di Anatomia
Patologica e nell’Archivio delle SDO. Sono stati aggiornati i tassi di incidenza per mesotelioma per
le ASL del Piemonte.
PREVENZIONE
SECONDARIA
Per gli screening per i carcinomi della mammella, della cervice uterina e del colon retto vi sono
prove scientifiche di efficacia rispetto alla diminuzione della mortalità causa-specifica (e
dell’incidenza, per quanto riguarda i tumori della cervice uterina e del colon retto). Essi fanno parte
dei LEA. La Commissione Europea ha raccomandato la realizzazione di programmi organizzati di
screening dotati di procedure di verifica e assicurazione di qualità negli Stati membri a favore di
tutta la popolazione bersaglio. La Commissione Europea ha inoltre pubblicato linee guida per
ciascuno dei tre screening, alla redazione delle quali il CPO Piemonte ha attivamente contribuito
con responsabilità di elaborazione e di redazione delle stesse.
In Piemonte la DGR n. 111-3632 del 02/08/2006 (“Revoca delle deliberazioni di Giunta Regionale
n° 77- 12306 del 23/9/1996, n°41-22841 del 27/10/1997, n°34-9530 del 5/6/2003, approvazione del
nuovo programma regionale di screening dei tumori femminili e del colon retto denominato
“Prevenzione Serena”) ha riorganizzato il programma di screening oncologico Prevenzione Serena,
ha definito indicatori di processo e di qualità e ha confermato l’assegnazione al CPO dei seguenti
compiti:

impostazione, organizzazione, monitoraggio, valutazione e ricerca inerenti i programmi regionali
di screening oncologici;

programmazione, informatizzazione, formazione degli operatori, quality assurance;

supporto metodologico alle Aziende Sanitarie Regionali per la pianificazione e l’attuazione di
interventi di prevenzione primaria e secondaria;

supporto al Comitato di Coordinamento Regionale per lo Screening in Oncologia necessario per
l’attuazione dei compiti assegnati;

attività di formazione e controllo di qualità anche per la diagnostica derivante dallo screening.
Anche per l’anno 2012 il CPO ha svolto tali attività. Sono attivi programmi di screening dei tumori
della cervice uterina, della mammella e del colon-retto in tutti i Dipartimenti della Regione Piemonte.
Membri del CPO coordinano direttamente i dipartimenti di Torino e di Novara-Verbano-CusioOssola. L’attività di screening come di consueto è stata presentata in occasione dei relativi
workshop. Inoltre:
 Si è collaborato con il Coordinamento Regionale ed il CSI per la manutenzione evolutiva del
sistema informatico.
 Si è collaborato con il Settore di Sanità Pubblica ed il Settore Economico Finanziario della
Regione Piemonte sulle modalità di rendicontazione e valorizzazione economica delle attività
svolte dalle Aziende Sanitarie Regionali nell’ambito degli screening oncologici.
 Si è collaborato con il CORP in merito al Piano Sanitario Regionale per quanto riguarda gli
screening oncologici.
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Relazione di attività 2012
Il CPO inoltre coordina e partecipa a progetti di ricerca nazionali ed internazionali sui temi della
valutazione dell’efficacia e della qualità dei programmi di screening; tali progetti sono finanziati ad
hoc da agenzie internazionali come lo IARC, dalla Unione Europea, dal Ministero e da altri istituti di
ricerca.
E’ Collaborative center per l’International Agency for Research on Cancer per la stesura di linee
guide sul cancro.
Di seguito sono dettagliate le attività svolte nell’anno 2012: alcuni sono comuni ai tre programmi di
screening, altri sono screening-specifici.
 Raggiungimento e mantenimento degli standard previsti per i programmi di screening dagli
indicatori della DGR 111- 3632 del 2/8/2006 e della circolare attuative del febbraio 2010
Si vedano oltre le attività specifiche di monitoraggio e promozione di qualità per ogni screening.
 Attuazione dei Piani di riconversione attraverso la garanzia di finanziamento dei programmi
di screening
Il progetto è proseguito nel 2012. Dati preliminari indicano che è in atto un effettivo trasferimento
delle attività spontanee di diagnosi precoce verso i programmi organizzati di screening.
 Programma formativo sugli screening dei tumori del collo dell’utero, della mammella e del
colon retto nella Regione Piemonte
Nell'ambito della formazione regionale rivolta agli operatori inseriti nei programmi di screening
oncologici femminili (mammella - collo dell’utero) e del colon retto nel 2012 sono stati svolti 11 corsi
di approfondimento e/o aggiornamento con la partecipazione complessiva di 662 operatori, 5 corsi
pratici e teorico-pratici con la partecipazione complessiva di 26 operatori e 3 workshop con il
coinvolgimento complessivo di 489 operatori.
 Service per la valutazione di processo e di impatto dei programmi regionali di screening
mammografico, cervicale e del colon retto per i dipartimenti piemontesi.
Il gruppo tecnico ha implementato il follow-up dei casi identificati allo screening (indicazione
all’intervento/trattamento) sia per lo screening mammografico che per quello cervico-vaginale; per
lo screening mammografico è stata perfezionata la procedura relativa alla ricerca dei probabili casi
intervallo; per lo screening cervico-vaginale è stata realizzata la ricerca dei referti istologici per le
donne trattate; è stato implementato l’applicativo per lo screening colorettale per i casi identificati
allo screening.
Inoltre, è stato realizzato il sistema informativo di supporto al Service per uniformare parte delle
procedure interne ad ogni Dipartimento di screening per quanto riguarda la gestione delle
procedure di record linkage. In particolare, per lo screening mammografico il linkage viene
effettuato direttamente con SQTM web (un archivio di raccolta dei dati sul trattamento chirurgico dei
tumori della mammella attivo in modalità web) che consente a tutti i dipartimenti piemontesi di
visualizzare la propria situazione, rispetto alle cartelle cliniche, in tempo reale.
Dal 2010 il sistema è stato avviato a livello regionale per lo screening mammografico.
Questo sistema ha permesso di:
- incrociare gli archivi CSI con le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) rendendo le informazioni
relative
direttamente
fruibili
ad
ogni
dipartimento
tramite
SQTM
web;
- recuperare e distribuire ai vari Dipartimenti le cartelle cliniche delle donne operate al di fuori del
dipartimento di residenza;
- segnalare ai vari dipartimenti le cartelle cliniche dei soggetti operati al di fuori della regione
Piemonte;
- raccogliere i dati necessari per la ricerca dei casi intervallo.
Il lavoro è stato coordinato dal CPO Piemonte con frequenti contatti con i vari dipartimenti
piemontesi per lo scambio delle informazioni relative alle cartelle Nel mese di novembre 2012 si è
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Relazione di attività 2012
tenuto un corso di formazione per tutti gli utilizzatori del Service sul territorio regionale, che ha avuto
come oggetto un aggiornamento sulle procedure relative allo screening mammografico per i casi
identificati allo screening, la presentazione della nuova procedura per la ricerca dei casi intervallo
dello screening mammografico, e la presentazione delle attività per lo screening colorettale e per
quello cervico-vaginale.
 Interventi per ridurre le disuguaglianze nell’accesso allo screening, incrementare la
partecipazione nella popolazione generale ed in sottogruppi specifici.
Nell’ambito del filone adesione/fidelizzazione allo screening, è stata completata l’analisi relativa alla
fidelizzazione allo screening mammografico, correlata alle variabili socio-demografiche (età, luogo
di nascita, stato civile, livello socio-economico della sezione di censimento di residenza), di
percorso (round di invito, intervallo di tempo tra un invito e l’altro), di accessibilità (orario
dell’appuntamento, distanza dal centro di screening) e di contesto (età e sesso del medico di
famiglia).
Uno studio specifico per valutare l’influenza della distanza dal centro di screening nella
partecipazione delle donne al programma è stato effettuato nella sola città di Torino, così come
l’analisi della dimensione dello screening opportunistico in Piemonte e la sua interazione con lo
screening organizzato.
Nell’ambito del filone accesso allo screening da parte di sottogruppi specifici, è continuata la
stesura del documento “Immigrati e screening in Italia”.
I risultati intermedi di tutto il progetto sono stati presentati, sottoforma di presentazioni orali e/o di
poster, ad alcuni workshop di screening e convegni locali (“Il tumore della mammella: patologia
emergente in Paesi emergenti?” Torino, 30 novembre 2012) e seminari nazionali (“Convegno
Nazionale GISMa 2012” Bologna, 12-13 settembre 2012; “La salute degli immigrati nel Veneto”,
Padova, 5 dicembre 2012).
 Prevenzione Serena: integrazione anche nella prevenzione.
Nel 2012 è continuata la sensibilizzazione alla prevenzione del tumore del collo dell’utero per le
donne straniere residenti in Piemonte tramite la distribuzione degli opuscoli multilingue presso ASL,
consultori, centri interculturali e soprattutto in occasione di seminari e convegni sul tema, e nelle
varie comunità presenti sul territorio regionale.
E’ stata effettuata un’analisi dettagliata dell’adesione e una valutazione degli esiti dei Pap test fatti
dalle donne straniere residenti in Piemonte, dal 2001 al 2012, confrontati con gli stessi dati per le
donne italiane nello stesso periodo. Gli indicatori dello screening sono stati correlati a variabili di
tipo socio demografico e censuale.
La popolazione totale include 1.575.999 donne di età compresa tra 25 e 64 anni, residenti in
Piemonte. Tra queste l’88,1% sono italiane o provengono da Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA).
L’11,9% è costituito da donne straniere provenienti da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFMM).
Tra il 2001 e il 2012, l’adesione delle donne italiane + quelle dai PSA è del 47,6%, mentre quella
delle donne PFPM è del 42,0%.
Per quanto riguarda gli esiti del Pap test, al primo livello di screening, tra le donne italiane+PSA gli
esiti positivi sono pari all’1,5% mentre tra le donne PFPM sono pari al 2,4%; al secondo livello la
percentuale di esiti CIN2+ è del 12,0% tra le donne italiane+PSA ed è del 21,2% tra le donne
PFPM. L’adesione alla colposcopia tra le donne PFPM è più elevata rispetto a quella delle donne
italiane+PSA: 85,4% contro 87,9% rispettivamente.
Tutti i risultati delle analisi verranno presentati sottoforma di articolo scientifico.
SCREENING MAMMOGRAFICO
 Attivazione nei programmi di screening mammografico regionali di un sistema di
valutazione corrente e di progetti di promozione della qualità e monitoraggio di indicatori di
qualità del trattamento del carcinoma mammario
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Relazione di attività 2012
Si è dato supporto ai 9 programmi piemontesi per la produzione degli indicatori riguardo alle donne
invitate nel 2012. Si è analizzata la distribuzione dei valori tra programmi ed effettuato il feedback ai
Dipartimenti.
E' proseguito il monitoraggio dei dati sul trattamento SQTM in ambito GISMA, europeo e nei
programmi di screening della Regione Piemonte. La versione 4.0 su web è stata distribuita in
Piemonte ed è utilizzata da tutti i Dipartimenti di screening.
E’ proseguita la collaborazione all’attività di certificazione delle Breast Unit a livello europeo da
parte dell’EUSOMA, attraverso la costituzione e l’aggiornamento di un database europeo di dati
clinici individuali delle Breast Unit certificate.
Sono stati pubblicati gli abituali rapporti entro il documento annuale dell’Osservatorio Nazionale per
lo screening dei tumori femminili. E’ proseguita l’attività del Centro di Riferimento Regionale per la
qualità nello screening mammografico.
E’ stato attivato, su base regionale e periodicità regolare, la valutazione dei casi intervallo con
l’utilizzo dei file del Registro Tumori e delle Schede di Dimissione Ospedaliera.
 Database per la valutazione dei programmi di screening mammografico
E’ stato approvato nel 2008 il finanziamento pluriennale per la realizzazione di una datawarehouse
nazionale di screening (resp. A. Ponti), dal Ministero della Salute tramite l’Osservatorio Nazionale
Screening e nell’ambito del Programma Integrato di Oncologia. Nel 2008 si è costituito il gruppo di
lavoro e nel 2009 è stata completata la ricognizione sui sistemi informativi regionali di screening.
Nel 2009-2010 è stato preparato il progetto tecnico ed individuata la ditta che inserirà il flusso
informativo entro il Nuovo Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute e sono state
individuate le Regioni che sperimenteranno la procedura. Nel 2011 sono proseguiti i lavori con le
Regioni partecipanti al progetto pilota. Nel 2011 sono stati analizzati i dati nell’ambito dello studio
europeo multicentrico EUNICE (European Network for Information on Cancer), coordinato dallo
IARC di Lione. In questo ambito è stato realizzato un database on-line di dati aggregati, utilizzato a
livello europeo ed italiano. Nel 2012 sono stati raccolti i dati relativi al progetto di datawarehouse
nazionale da otto Regioni ed è stato sperimentato il flusso di dati verso il NSIS (nuovo sistema
informativo sanitario) presso il quale è stato allestito il relativo cruscotto per l’accesso ai dati da
parte delle Regioni invianti.
 Valutazione dell’impatto dello screening mammografico
E’ avvenuto l’aggiornamento del database ad alta risoluzione di popolazione sul carcinoma della
mammella, costruito in collaborazione con il Registro Tumori, per gli anni 1992-2003. E’ stato
effettuato il follow-up al 31/07/2007. Il database è in formato SQTM (si veda scheda 3.003) e
contiene dati dettagliati sullo stadio, la diagnosi e la terapia dei casi incidenti a Torino di età 40-79
anni, raccolte in parte grazie alle informazioni fornite dallo screening mammografico e in parte
attraverso indagini ad hoc presso i Servizi di Anatomia Patologica. Il database viene utilizzato
anche per indagini di Epidemiologia Clinica in particolare sulla sopravvivenza in relazione a fattori
prognostici, alla terapia e a modalità organizzative dell’assistenza (specializzazione delle Unità di
ricovero). Nell’ambito dello studio multicentrico, il gruppo di Torino è responsabile del sottoprogetto
sui carcinomi in situ e gli early breast cancer (tesi di Master in Epidemiologia di Sabina Pitarella). E’
stato effettuato, entro la base dati del progetto, uno studio multicentrico caso controllo sull’impatto
dello screening mammografico in Italia sulla mortalità per cancro della mammella. Nel 2010 è stato
costituito un gruppo di lavoro per la valutazione dell'impatto del programma di screening
mammografico di Torino, che ha iniziato la propria attività nel 1992, sull'incidenza e mortalità per
tumore della mammella. E' in corso l’analisi dei dati del database dello studio, al quale concorrono i
file anagrafici, quelli relativi alla storia di screening e quelli del Registro Tumori Piemonte.
 Adozione delle nuove tecnologie per lo screening mammografico
Attraverso delibera Regionale è stato approvato il Progetto Proteus Donna: lettura a distanza delle
mammografie digitali e studio sperimentale randomizzato sull'utilizzo della tomosintesi (DBT) per lo
276
Relazione di attività 2012
screening del tumore della mammella. Sono stati costituiti presso la Regione Piemonte i comitati
scientifico e organizzativo e sono state installate le apparecchiature presso i Dipartimenti di Vercelli
/ Biella e Torino. E’ stato costituito un gruppo multicentrico a livello nazionale per estendere, se vi
saranno i finanziamenti richiesti al Ministero della Salute, il trial a livello nazionale.
SCREENING DEI PRECURSORI DEL CANCRO CERVICALE
 Valutazione di processo e di impatto per lo screening del cervicocarcinoma
Si sono prodotti gli indicatori di processo per le donne invitate nel 2011 in tutti programmi regionali.
Si è analizzata la distribuzione dei valori tra programmi e in confronto alla situazione italiana ed i
risultati sono stati discussi con i Dipartimenti.
Si è effettuata, nell’ambito dell’Osservatorio Nazionale per la Screening e in collaborazione con il
GISCi, la survey annuale sugli indicatori di processo dei programmi organizzati italiani per l’attività
svolta nel 2012.
Si è partecipato alla progettazione del datawharehouse nazionale di dati individuali sullo screening
cervicale
Dopo aver contribuito al suo disegno, si è partecipato alla conduzione dello studio italiano
sell’impatto dello screening sull’incidenza dei tumori cervicali. Sono state prodotte le analisi sulla
storia di screening delle donne con tumori invasivi cervicali.
 Promozione della qualità della lettura citologica e del secondo livello nei programmi di
screening del cervicocarcinoma
Si è continuata la produzione di statistiche a livello torinese, ora per il centro unificato. Sono
proseguite le attività di discussione dei preparati.
Si è proseguita la raccolta dati sui trattamenti a livello regionale e consolidata l’attività di peerreviewing dell’appropriatezza dei trattamenti e lo studio sulle complicanze degli interventi.
Si è condotta la survey nazionale sulle attività di secondo livello e sui trattamenti nell’ambito dello
screening cervicale.
 Costi e benefici dell’introduzione di nuove tecnologie nello screening del cervicocarcinoma
E’ stato tenuto il coordinamento nazionale dello studio “Nuove tecnologie per lo screening del
cervicocarcinoma”. Si è terminato il terzo round di screening si è completato l’aggiornamento dei
dati fino ad includere lo stesso sia per quanto riguarda le attività all’interno dei programmi
organizzati che per quanto riguarda le diagnosi istologiche eseguite all’esterno, inclusi i controlli dei
dati. Si sono svolte prime analisi, soprattutto dell’incidenza cumulativa per braccio al fine di stimare
l’entità reale della sopradiagnosi di lesioni regressive e l’entità dell’anticipazione diagnostica
ottenibile con il test HPV rispetto alla citologia.
Si sono completate le analisi molecolari sulla tipizzazione dei casi positivi al follow-up. Sulla base di
queste ultime, in collaborazione con la IARC, si sono effettuate prime analisi statistiche sulla
clearance dell’infezione e sui suoi determinanti. Si sono condotte le analisi statistiche definitive e
pubblicati i dati sulla variabilità tra centri dei profili per età della positività all’HPV (dati pubblicati),
sulla distribuzione dei tipi per età e centro e sull’accuratezza analitica del test HC2 suoi
determinanti. Riguardo alle strategie di triage, si sono concluse e pubblicate le analisi sul valore
prognostico della sovra espressione di p16-INK4A e si è conclusa la rilettura delle citologie eseguite
in colposcopia nel braccio HPV fase 2.
E’ staro definito nei dettagli il disegno di uno studio su mRNA e p16/Ki67, ottenuta approvazione
comitato etico e definite le modifiche ai programmi informatici.
Nell’ambito della revisione delle linee-guida europee si è effettuata una revisione sistematica dei
dati dei trials randomizzati sull’uso del test HPV come test primario di screening e sulle strategie di
triage delle donne HPV positive. Si è preparata in collaborazione con altri centri europei una prima
versione del capitolo sullo screening primario con test HPV, incluse valutazioni sulle modalità di
277
Relazione di attività 2012
screening (età, intervalli, uso del test HPV solo o in combinazione con citologia) e sui metodi di
triage delle donne HPV positive. Nel corso del 2012 sono stati eseguiti un aggiornamento della
revisione sistematica della letteratura ed una revisione editoriale del testo. Tale attività è stata
utilizzata anche per la preparazione del rapporto HTA italiano. Per quest’ultimo si è anche effettuata
una stima comparativa dei costi economici dello screening con citologia e con test HPV. E’ stata
eseguita revisione sistematica della letteratura sulla citologia in fase liquida ed un’analisi dei costi.
Entrambi i rapporti di HTA (HPV come test primario di screening e citologia liquida) sono stati
discussi con gli stakeholders e pubblicati.
Sulla base di tale rapporto, nel 2013 il Ministero ha preparato un documento di indirizzo alle Regioni
e la Regione Piemonte ha emanato una DGR che prevede il passaggio al test HPV come test
primario in tutta la regione.
 Progetto Europeo Prehdict
Lo studio, multicentrico e finanziato dell’Unione Europea (FP7), prevedeva la costruzione di modelli
matematici al fine di individuare le combinazioni di screening cervicale e vaccinazione profilattica
HPV ottimali dal punto di vista costi e benefici. In particolare il CPO ha coordinato il work package
sull’analisi pooled dei trials randomizzati sullo screening cervicale con test HPV. Si sono preparati i
dataset definitivi per le analisi pooled. Sono state fatte le analisi sull’incidenza cumulativa di Ca
invasivi.
Si sono svolte le analisi sull’anticipazione diagnostica e sopradiagnosi di lesioni regressive.
Sono state avviate le analisi pooled sull’incidenza di nuove infezioni (collaborazione con VUMC) e
sulla clearance (collaborazione con IARC). Si è inoltre collaborato alla definizione e validazione di
un modello matematico “dinamico” di trasmissione dell’infezione da HPV. I dati sulla prevalenza di
infezione al baseline ed a 3 anni sono stati usati per la stima e validazione di alcuni parametri
biologici (tra cui l’incidenza) mediante il modello matematico di trasmissione. Il modello è stato
utilizzato per valutare l’effetto di varie politiche di vaccinazione, inclusi il catch-up e la vaccinazione
dei maschi.
Si è partecipato alla definizione e preparazione del progetto europeo C0HEAH che prevede la
continuazione delle analisi pooled e la conduzione di studi randomizzati sull’interazione tra
screening e vaccinazione, che è stato approvato per finanziamento.
 Attività pilota di utilizzo del test per il DNA di papillomavirus umano come test primario di
screening per i precursori del cancro cervicale
Il Progetto è stato avviato a Torino nel marzo 2010 è proseguito nel 2011 e 2012 con lo scopo di
valutare l’applicabilità pratica e la sostenibilità dello screening cervicale basato sul test per il DNA di
HPV nella pratica di routine. A fine 2012 erano state invitate e assegnate casualmente a uno dei
due bracci oltre 200.000 donne complessivamente tra Torino, Reggio Emilia e Trento. Si sono
eseguite prime analisi su adesione, richiami, proporzione di donne con citologia giudicata anormale
tra le HPV positive, suo valore predittivo positivo, adesione alla ripetizione ad un anno e suo esito,
valore predittivo positivo e detection rate considerando sia l’invio immediato. Complessivamente
l’adesione è stata lievemente superiore tra le invitate al test HPV rispetto alla citologia.
Con l’HPV ad intervalli quinquennali, come raccomandabile in base all’evidenza scientifica, il costo
complessivo di sottoporre a screening una donna per la vita è risultato inferiore a quello citologia
agli attuali intervalli triennali
 Realizzazione di una campagna di screening dei tumori del collo dell’utero (Pap-test) nel
Cantone di Zenica-Duboj (Bosnia)
Nel corso del 2012 è continuato il monitoraggio dell’attività di screening attraverso:
- Il controllo di qualità dei prelievi e delle procedure di refertazione.
- La valutazione del sistema informatizzato di gestione dei dati.
- L’avvio della riorganizzazione dei centri di secondo livello e la pianificazione della formazione del
personale addetto alla colposcopia.
278
Relazione di attività 2012
 Adesione allo screening citologico fra le donne albanesi.
Nel 2012 è proseguita, nelle città coinvolte nel progetto, la disseminazione del materiale informativo
prodotto (opuscolo e cartolina bilingue italiano-albanese) nelle principali associazioni culturali e
quelle albanesi in particolare, sportelli stranieri, prefetture, cooperative sociali, consultori, centri di
ascolto. E’ stata attuata una distribuzione capillare del materiale presso tutte le biblioteche civiche
torinesi.
La campagna è stata inoltre diffusa tramite spot radiofonici e televisivi locali. E’ stata condotta una
valutazione del progetto sia in termini qualitativi che quantitativi per verificare l’impatto delle
strategie di comunicazione utilizzate in termini di gradimento e l’aumento della partecipazione allo
screening cervicale da parte della popolazione femminile albanese. Dal punto di vista qualitativo,
dai focus group organizzati durante il progetto con donne aderenti e non allo screening e operatori
sanitari e mediatori culturali, è emerso che tra i fattori che possono ostacolare la partecipazione allo
screening sono stati identificati aspetti culturali (tabù presenti nella cultura di origine, il fatto che si
intervenga sull’emergenza-grande sintomo e non per la prevenzione), le condizioni sociali, sia in
Albania sia in Italia, e la scarsa disponibilità da parte dei medici di medicina generale. Tra i fattori
che possono favorire l’adesione sono stati sottolineati il “passaparola” (anche attraverso i mediatori)
e la diffusione di materiale informativo bi-lingue nei luoghi di maggiore aggregazione delle donne
albanesi.
Dal punto di vista della partecipazione, tra il 2010 e il 2011 l’adesione allo screening cervicale tra le
donne albanesi in Piemonte è aumentata di circa il 3%, con picchi del 10% a Torino e di circa l’8% a
Novara.
I risultati del progetto sono stati presentati ad alcuni seminari locali e nazionali (XII Congresso
Nazionale della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, Viterbo 10-12 ottobre 2012) o tramite
articoli e report disponibili sul sito del comune di Torino. Il progetto si è concluso al 31.12.2012.
SCREENING COLORETTALE
 Progetto PROTEUS Utilizzo della colonscopia virtuale come test di screening dei tumori
colorettali. Confronto con la sigmoidoscopia
E’ stato completato lo studio preliminare di riproducibilità (intra- e inter-osservatore) della lettura
delle colonscopie virtuali con e senza l’utilizzo del CAD.
E’ stato completato lo studio di valutazione della performance del CAD in pazienti cui è stata
somministrata la preparazione intestinale ridotta, con marcatura fecale.
E’ stato avviato il reclutamento dello studio in tutti i centri extra-torinesi (Verona, Novara, Biella).
 Studio multicentrico Triage con DNA fecale nello screening dei tumori colorettali
Sono state completate le procedure per l’acquisizione del parere del Comitato Etico aziendale.
Sono state acquistate le attrezzature e il materiale di consumo. E’ stato completato il reclutamento
e i campioni sono stati invitai per l’analisi al centro di riferimento di Firenze. E’ stata completata
l’analisi dei campioni raccolti.
 Studio multicentrico controllato e randomizzato di valutazione dell’efficacia dello screening
sigmoidoscopico nella prevenzione del carcinoma colorettale (SCORE)
E’ stata avviata l’analisi di incidenza e mortalità nella coorte di soggetti contattai per la
partecipazione allo studio nei centri di Torino e Genova.
 Confronto tra diverse politiche di screening per il cancro colorettale (studi SCORE2 e
SCORE 3)
Sono continuati gli inviti ai round successivi per i soggetti randomizzati al FOBT nell’ambito dei
programmi di popolazione.
Sono stati raccolti i dati relativi a incidenza e mortalità, estesi al 2010, per i soggetti inclusi nello
studio nei centri di Torino, Biella, Rimini e Milano.
279
Relazione di attività 2012
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGICA
INTRODUZIONE
L’attività dell’articolazione ‘Epidemiologia Eziologica’ è finalizzata allo studio dei fattori di rischio
cancerogeno di maggiore rilievo per la popolazione piemontese. Gli studi riguardano sia
associazioni note tra neoplasie ed agenti cancerogeni (ad es. mesotelioma ed amianto, fumo e
tumori polmonari) sia gli effetti di agenti il cui ruolo cancerogeno è accertato ma meno ben
conosciuto (come le radiazioni U.V. ed i fattori fenotipici per i tumori cutanei) o soltanto sospettato
(come elementi della dieta, gas di scarico o campi magnetici ELF). Alcuni studi riguardano
neoplasie sulla cui eziologia le conoscenze sono inadeguate, come nel caso dei tumori del
testicolo. L’ambito d’indagine è prevalentemente orientato alla valutazione degli effetti cancerogeni
a basse intensità d’esposizione ed allo studio delle interazioni con caratteristiche individuali, come
quelle genetiche, o con esposizioni non professionali. Negli ultimi anni sono state sviluppate anche
indagini sugli effetti tardivi e sulla sopravvivenza dopo diversi tipi di neoplasia, che abbiamo incluso
nell'ambito dell'epidemiologia eziologica quando l’obiettivo principale non riguarda la semplice
descrizione o la valutazione degli aspetti organizzativi ma anche i determinanti individuali (biologici
o di esposizione) della prognosi e degli effetti tardivi. In ultimo vanno considerate le linee di ricerca
che non sono relative a malattie oncologiche, ma sono di interesse per aspetti metodologici o
generali e l'avvio di una riflessione sistematica sull'inferenza causale accompagnata
dall'applicazione di metodi innovativi di analisi in diversi tra gli studi in corso.
CONCETTI E METODI PER L’INFERENZA CAUSALE
L’inferenza causale è la ragion d’essere dell’epidemiologia eziologica. Recentemente si è registrato
un ritorno di interesse verso i fondamenti teorici dell’inferenza causale contestualmente sia allo
sviluppo di metodi utili a formalizzare l’approccio al disegno degli studi epidemiologici, sia alla
messa a punto di metodi innovativi di analisi statistica.
 Applicazione dei metodi dell'inferenza causale. (Scheda 4.069). Si intendono applicare i
metodi dell’inferenza causale, in particolare directed acyclic graphs, mediation analysis, inverse
probability weighting in diversi contesti epidemiologici.
In particolare il progetto si articola attualmente in:
1) effetto della selezione al baseline in studi di coorte e rischio di selection bias. Sono condotte
valutazioni di tipo teorico ed applicazioni ad esempi empirici nella coorte NINFEA
2) mediation analysis in studi di epidemiologia riproduttiva, separando l’effetto di esposizioni pregravidanza, esposizioni che intercorrono in gravidanza ed esposizioni neonatali. Le analisi saranno
condotte nel contesto di uno degli studi collaborativi di CHICOS (progetto europeo di
coordinamento delle coorti di nuovi nati) in cui si valuta l'effetto del BMI pre-gravidanza, delle
complicanze in gravidanza e del taglio cesareo sul rischio di wheezing ed asma
3) mediation analysis in studi in campo oncologico, sia eziologici che di prognosi. Il progetto utilizza
due basi dati: a) studi sul ruolo prognostico della metilazione del DNA in coorti di pazienti con
tumore della prostata reclutati nell'Ospedale Molinette di Torino, b) studio sulle differenze etniche
nella sopravvivenza per tumore della cervice nella popolazione Neo-Zelandese.
Analisi sono già state condotte e risultati pubblicati nel 2012 per le diverse linee di indagine ed è
prevista la loro prosecuzione.
STUDI SUGLI EFFETTI DELL’ESPOSIZIONE AMBIENTALE E LAVORATIVA AD AMIANTO E
STUDI SULL’INCIDENZA DI MESOTELIOMA
Questi studi sono orientati ad approfondire le conoscenze sulla patologia associata all’esposizione
ad amianto in Piemonte, valutando come i fattori di rischio ambientali e lavorativi abbiano operato
nel determinare l'attuale incidenza di mesotelioma maligno. I sottoprogetti comprendono:
280
Relazione di attività 2012
 Studi caso controllo sui Mesoteliomi Maligni ed esposizione ambientale e lavorativa ad
amianto. (Schede 4.001 e 4.002). Le linee di ricerca includono diversi studi caso controllo di
popolazione sul mesotelioma maligno (Scheda 4.001), l’aggiornamento di studi di coorte sugli
esposti nella produzione di cemento amianto e le loro mogli (Scheda 4.002) e includono
l’applicazione di metodologie di valutazione spaziale del rischio (Scheda 4.001).
I campioni biologici forniti dai soggetti inclusi nello studio caso controllo 2001-2006 (Scheda 4.002)
sono stati analizzati per quanto riguarda polimorfismi e per quanto riguarda l’analisi GWAS (Scheda
4.023), con la pubblicazione di lavori scientifici e la partecipazione ad un consorzio internazionale.
 Incidenza, eziologia e prognosi dei mesoteliomi in Piemonte, Registro dei Mesoteliomi
Maligni del Piemonte (Scheda 4.003). L’attività afferisce al Registro nazionale dei Mesoteliomi
(ReNaM) di cui il Registro è centro operativo per il Piemonte. L’attività di rilevazione viene svolta in
modo continuativo mentre l'invio dei dati a ReNaM ha cadenza annuale. Le analisi dei dati vengono
effettuate a livello nazionale ad intervalli di 2-3 anni. Sono stati preparati numerosi report scientifici,
anche in collaborazione con il ReNaM, del quale è stato ormai reso pubblico il IV Rapporto.
STUDI SU EZIOLOGIA ED EFFETTI TARDIVI DEI TUMORI INFANTILI
Si è concluso lo studio multicentrico IARC sui secondi tumori in soggetti lungosopravviventi di
tumori infantili, che ha coinvolto oltre 37.000 persone registrate in 13 registri di popolazione, con la
pubblicazione dei risultati. Il programma comprende ora i seguenti progetti:
 Studio Multicentrico Italiano sull'eziologia dei Tumori Infantili Linfoemopoietici e dei
Neuroblastomi (SETIL). (Scheda 4.009). Lo studio è condotto in diverse regioni italiane e sono
inclusi i bambini di età 0-10 anni con diagnosi di leucemia (linfatica o mieloide), di linfoma non
Hodgkin e di neuroblastoma. S’intende indagare sulle cause di leucemie, linfomi e neuroblastomi
infantili, in particolare campi magnetici a 50 Hz, raggi gamma, radiofrequenze ed altri possibili fattori
di rischio ambientali quali benzene, solventi, pesticidi, fumo passivo, inquinamento atmosferico e
vari agenti infettivi, delle eventuali sinergie tra i fattori di rischio e stimare quanti casi sono attribuibili
a ciascuna causa. La raccolta dati si è conclusa e sono inclusi i casi incidenti entro il 31.12.2001 ed
i relativi controlli. Sono state completate la registrazione ed il controllo di qualità dei dati. Sono state
completate le analisi statistiche, sono stati sottoposti per pubblicazione i primi lavori. SETIL
partecipa al consorzio internazionale Childhood Leukemia International Consortium (CLIC).
 GENE-RAD: studio multicentrico europeo sul rischio di tumore maligno della mammella
associato a radiazione in età giovanile e caratteristiche genetiche (Scheda 4.042). Lo studio
multicentrico coordinato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) mira ad
indagare il rischio di tumore mammario associato all’irradiazione in età giovanile ed alle
caratteristiche genetiche. Sono raccolte informazioni anamnestiche e sulla terapia dei casi di
tumore mammario e di controlli in modo da misurare l'effetto dell'esposizione a radiazione
ionizzante sul rischio di tumore mammario, anche tenendo conto dell'interazione con mutazioni
genetiche relativamente rare. Un obiettivo supplementare consiste nell'indagine dei possibili
modificatori di effetto, quali fattori legati alla vita riproduttiva e terapie citostatiche. E’ stato
completato il lavoro scientifico a conclusione dello studio ed è stato sottoposto per pubblicazione.
 MOBI-KIDS: rischio di tumore cerebrale da esposizione alle radiofrequenze durante
l’infanzia e l’adolescenza: uno studio multicentrico internazionale. (Scheda 4.061). Si intende
indagare le potenziali associazioni tra diversi fattori ambientali, in particolare radiofrequenze e
campi elettromagnetici a bassissima frequenza, e i tumori cerebrali nei giovani, con uno studio di
tipo caso controllo multicentrico nazionale, condotto in quattro regioni italiane (Piemonte,
Lombardia, Toscana ed Emilia Romagna) ed internazionale, condotto in 13 Paesi europei ed extraeuropei. Lo studio prevede di reclutare circa 2000 casi tra i 10 e i 24 anni e 4000 controlli in tre anni
(2010-2013). Il protocollo dello studio è stato definito. Il questionario è stato completato e testato in
tutti i paesi partecipanti. La raccolta dati è tuttora in corso.
281
Relazione di attività 2012
PROGRAMMA SUL RISCHIO CANCEROGENO PROFESSIONALE
Il programma comprende indagini per la quantificazione del rischio cancerogeno da attività
lavorativa. Oltre agli studi sotto elencati concorrono a questo programma gli studi sull’esposizione
ad amianto e quelli sull‘eziologia dei tumori vescicali, polmonari e di altre sedi.
 Studio di coorte sui lavoratori di un’industria della gomma. (Scheda 4.021) e studio
multicentrico internazionale sui lavoratori della gomma (Scheda 4.064). Si tratta di uno studio
di coorte inizialmente limitato ad uno stabilimento dell’industria della gomma attivo dal 1960 circa, a
Cuneo nella produzione di pneumatici. Lo studio fu avviato su sollecitazione del locale Servizio di
Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro. I risultati del follow-up di mortalità al 2004 hanno
ottenuto pubblicazione nel 2012. Nel frattempo, sollecitazioni di altri SpreSAL hanno creato
l'opportunità per condurre analoghi studi sui lavoratori di altri stabilimenti piemontesi della gomma,
tra cui Alessandria (pneumatici), Gallo d'Alba (articoli tecnici), Settimo Torinese (cavi) e Casale
Monferrato (articoli tecnici). La coorte di Alessandria ha già ricevuto un primo follow-up, mentre le
restanti sono da studiare per la prima volta. La mortalità di queste coorti sarà analizzata
individualmente e in pool. I dati degli studi di mortalità sulle coorti di Cuneo ed Alessandria,
anonimizzati, saranno inseriti nel database generale dello studio multicentrico promosso dalla IARC
per la rianalisi pooled di studi già completati su lavoratori occupati nell'industria della gomma in
periodi recenti.
 Studio caso-controllo sui determinanti genetici e ambientali del tumore della vescica
(Scheda 4.051). Gli obiettivi del Turin Bladder Cancer Case Control Study sono indagare il ruolo di
fattori di rischio genetici (famigliarità) e ambientali (dieta, fumo passivo ecc.), nella eziologia del
tumore della vescica, analizzando le relazioni gene ambiente, in particolare con i geni del riparo del
DNA. Lo studio caso-controllo è condotto in tre reparti di urologia per il reclutamento dei casi e in
due reparti medici e chirurgici dell’ospedale San Giovanni Battista di Torino per il reclutamento dei
controlli. Il materiale biologico prelevato viene inviato, al laboratorio di epidemiologia molecolare
dell’Institute for Scientific Intechange Foundation (ISI) diretto dal Prof. Giuseppe Matullo per le
analisi. Sono stati reclutati circa 700 casi e 700 controlli. L’attività è in corso. Sono stati pubblicati
due articoli.
 Synergy (Scheda 4.053). L’obiettivo é studiare: (1) l’interazione tra esposizioni professionali ad
alcuni cancerogeni polmonari (amianto, IPA, cromo, nichel, emissioni diesel), (2) la relazione doserisposta per gli agenti selezionati, in particolare quelli mai studiati quantitativamente in precedenza,
(3) l’associazione tra tumori del polmone ed agenti sospetti di cancerogenicità, quali le fibre minerali
artificiali. Analisi pooled dei principali studi caso-controllo sul tumore del polmone condotti in
Europa. Valutazione dell’esposizione mediante costruzione di una matrice quantitativa esposizioneprofessione, costruita a partire dai database nazionali di misure di esposizione (quali Colchic e
Mega). Il nostro contributo è costituito da: (i) il database dei casi e controlli partecipanti allo studio
europeo multicentrico su cancro del polmone e fumo passivo presso i centri di Torino, Veneto
Orientale e Roma; (ii) una matrice esposizione professione riguardante i cancerogeni delle vie
respiratorie messa a punto per lo studio multicentrico europeo sui tumori della laringe; (iii) la
collaborazione alla raccolta di database di esposizione per l’Italia. E’ stato raccolto il database
pooled dei casi e dei controlli, presso la IARC. E’ stato raccolto il data base delle misurazioni di
esposizione. Sono state eseguite le analisi principali e sono stati pubblicati i primi lavori.
 Studio Europeo Multicentrico sulle cause dei tumori rari. (Scheda 4.006). Lo studio ha
l’obiettivo di identificare fattori di rischio per tumori rari ad eziologia ignota, con particolare
riferimento a fattori occupazionali. Sono compresi tutti i casi incidenti di 7 sedi tumorali (melanoma
dell’occhio, micosi fungoide, osso, mammella maschile, vie biliari maschili, timo, piccolo intestino)
ed un gruppo di controlli in 9 paesi europei con 3 centri italiani. Il centro di Torino funge da
coordinamento per tutte le sedi in Italia e per i tumori ossei in Europa. La raccolta dati è terminata
282
Relazione di attività 2012
nel 1998 (circa 2.000 casi e 4.000 controlli), sono stati validati i dati raccolti, condotte le analisi e
pubblicati i primi 16 articoli scientifici. Altri articoli sono in corso di stesura. Sono in corso analisi dei
dati e pubblicazione dei risultati.
 Aggiustamento Bayesiano empirico per confronti multipli (Scheda 4.044). La variabilità
osservata della distribuzione delle stime di rischio è più grande della variabilità della distribuzione
dei veri (ignoti) rischi relativi. Il metodo bayesiano empirico stima la variabilità in eccesso dai dati
stessi e la utilizza per correggere le stime dei rischi osservati. Il metodo semi-bayesiano utilizza
informazioni a priori per stimare l’eccesso di variabilità. I metodi sono stati applicati su ampi studi
occupazionali per analizzare il rischio di leucemia, linfoma non Hodgkin e tumore alla vescica
condotti dal Centre for Public Health Research, Massey University, Wellington, Nuova Zelanda.
Ulteriori applicazioni: studio caso-controllo di popolazione per la stima del rischio occupazionale sul
tumore del polmone in Italia; studi occupazionali e genetici che comportano confronti multipli. I
metodi sono stati presentati in un articolo metodologico. Lo studio è in corso, con l’applicazione dei
metodi a diverse basi dati (Synergy, Arcage).
PROGRAMMA SUL RISCHIO CANCEROGENO AMBIENTALE: RADIAZIONE SOLARE
Le neoplasie della cute sono in aumento in tutti i paesi occidentali, in relazione a fattori di vita e di
lavoro. E' preminente l'importanza dall'esposizione a radiazione solare e delle sue specifiche
modalità. E' tuttavia importante anche definire i gruppi a maggior rischio, per meglio indirizzare gli
interventi preventivi. Si è concluso lo studio “Prevenzione dei tumori cutanei: sviluppo di un test
biochimico per l’individuazione di gruppi ad alto rischio” (Scheda 4.031 del programma 2012)”. Il
programma attualmente si fonda su:
 Studio GEM sulla suscettibilità genetica nella eziologia dei melanomi. (Scheda 4.018).
Lo studio intende misurare il ruolo della suscettibilità genetica indagando i casi di melanoma
multiplo, confrontati con i casi di melanoma non multiplo. Il reclutamento di casi e controlli è stato
concluso. Si stanno realizzando varie analisi dei dati raccolti. Numerosi articoli sono stati pubblicati
ed altri sottoposti per pubblicazione. E’ in corso la seconda fase del progetto consistente nello
studio di sopravvivenza dei casi in relazione al profilo genetico.
PROGRAMMA SUL RISCHIO CANCEROGENO AMBIENTALE: INQUINAMENTO ATMOSFERICO
Questo capitolo include uno studio multicentrico di coorte sugli effetti a lungo termine
dell'inquinamento atmosferico in ambiente urbano, fondato su una valutazione sofisticata
dell'esposizione. Include anche un'indagine sugli effetti a breve termine, che ovviamente non
includono end-point oncologici, ma che si giova della stessa rete di collaborazione a livello
nazionale.
 Studio di coorte sugli effetti di lungo termine dell’inquinamento atmosferico (Scheda 4.058).
Il progetto prevede la conduzione di uno studio di coorte multicentrico per valutare gli effetti a lungo
termine sulla salute (principalmente la mortalità generale e causa-specifica) in età adulta e
pediatrica dell’inquinamento atmosferico, e la messa a punto ed applicazione di un modello
spaziale per la stima dell’esposizione ad inquinanti. Sono concluse la predisposizione dei protocolli,
l’arruolamento delle coorti, le campagne di monitoraggio per la costruzione dei modelli spaziali per
la stima dell’esposizione ad inquinanti. Sono attualmente in corso le analisi epidemiologiche.
 Studio pilota multicentrico sugli effetti di breve termine dell’inquinamento atmosferico
mediante utilizzo di dati correnti di accesso in Pronto Soccorso (Scheda 4.063). Previa
ricognizione della disponibilità di dati informatizzati sugli accessi in Pronto Soccorso nelle città
partecipanti al progetto EPIAIR2 e valutazione della rispondenza degli archivi di PS ad una serie di
requisiti minimi per l’utilizzo il progetto prevedeva la conduzione di analisi descrittive per confrontare
283
Relazione di attività 2012
l’andamento temporale e geografico degli outcome di interesse e per valutarne la quota che esita in
ricovero.
Per i centri con disponibilità di dati idonei (Torino, Roma e Firenze) sono state condotte analisi
descrittive finalizzate alla valutazione di qualità e sono in fase di completamento le analisi
statistiche città-specifiche per la stima dei rischi.
PROGRAMMA SUL RISCHIO CANCEROGENO LEGATO ALLA DIETA E ALLO STILE DI VITA
Questo programma include anche studi qui classificati principalmente sotto altre categorie, come lo
Studio Europeo Multicentrico sui tumori rari, quello sui tumori dell'endometrio e FriCaM, sul cancro
della mammella, oltre a quelli citati di seguito.
 NINFEA, una coorte di nascita basata su web (Scheda 4.033). Obiettivo del progetto è
costruire una coorte di nascita basata su web che recluti in Piemonte (con particolare riferimento
alla città di Torino) ed in Italia. La coorte è reclutata su base volontaria tra le donne in gravidanza
che abbiano accesso ad Internet. Due ulteriori questionari sono compilati, sempre on-line, 6 mesi
dopo il parto e 18 mesi dopo il parto. Le donne ed i loro figli saranno seguiti con follow-up attivo e
passivo (Schede di Dimissione Ospedaliera, Registro Tumori) per almeno 18 anni. Il reclutamento è
in corso. Hanno sinora aderito circa 5.700 donne. Lo studio partecipa a consorzi internazionali di
coorti di nascita.
 Studio Piccoli+: arruolamento e sorveglianza epidemiologica di una coorte nazionale di
nati (Scheda 4.065) Lo studio vuole arruolare e seguire nel tempo una coorte di nuovi nati in diversi
ospedali italiani per valutare i determinanti precoci delle malattie e condizioni più frequenti dei
bambini, quali obesità, asma, problemi dello sviluppo cognitivo. Lo studio coinvolge quattro centri
nascita, a Torino, Trieste, Firenze e Roma. Per ogni bambino sono raccolti un campione di sangue
cordonale e un campione di sangue materno. Le mamme rispondono ad un primo questionario
durante il ricovero in ospedale e a successivi questionari a 6 mesi ed 1 anno dal parto.
L'arruolamento è in corso e al 2012 ha incluso 530 bambini.
 Alimentazione e rischio di cancro. Studio Prospettico EPIC. (Scheda 4.004). Il progetto ha
l’obiettivo principale di studiare i rapporti tra alimentazione e malattie croniche e l’obiettivo
collaterale di studiare le interazioni geni-ambiente nell’eziologia dei tumori. Lo studio s’inserisce nei
programmi di indagine ed intervento sulle abitudini alimentari promossi dalla Regione Piemonte.
L’indagine multicentrica comprende 400.000 soggetti volontari residenti in 9 paesi europei, di cui
circa 47.000 in Italia. In particolare sono in corso: il follow-up di incidenza e mortalità in
collaborazione con il Registro Tumori Piemonte, studi ad hoc su malattie cerebro- e cardio-vascolari
(EPIC HEART), Diabete (INTERACT) e Malattie neurologiche (NEURO EPIC), Artrite Reumatoide e
Malattie Infiammatorie Intestinali. A livello nazionale la collaborazione EPICOR prevede lo studio
delle cause genetiche e ambientali delle malattie cerebro e cardiovascolari e un'altra collaborazione
riguarda lo studio della sindrome metabolica come fattore di rischio neoplastico. Numerose
pubblicazioni sono state prodotte da EPIC.
 Studio multicentrico italiano sulla mortalità nell’obesità grave (Scheda 4.045). Alcuni studi di
coorte condotti negli Stati Uniti e in Paesi Nord-europei hanno dimostrato che l’obesità si associa ad
un aumento della mortalità generale, per cause cardiovascolari e per alcuni tumori e malattie
dismetaboliche. In Italia, tuttavia, i limitati studi finora eseguiti hanno dati risultati parzialmente in
contraddizione con questo quadro. Lo studio ha coinvolto un’ampia coorte di pazienti italiani, affetti
da obesità grave, arruolati in una serie di centri afferenti il Gruppo di Studio per la Grave Obesità.
Sono state raccolte le ultime residenze note sulla cui base è stato condotto l’usuale follow-up
postale e le cause di morte dei deceduti. Due lavori sono stati pubblicati nel 2008 ed un terzo nel
2011 sul rischio di suicidio. L’aggiornamento del follow-up potrebbe aggiungere informazioni utili a
valutare l'evoluzione temporale della mortalità generale e causa-specifica, ma in assenza di
finanziamenti ad hoc non può attualmente essere condotto.
284
Relazione di attività 2012
 Studio di coorte su pazienti affetti da obesità severa o complicata afferenti l’ospedale San
Giuseppe, Piancavallo (Scheda 4.050). L’obiettivo è descrivere morbosità e mortalità di una larga
coorte di pazienti affetti da obesità severa o complicata, identificare i fattori predittivi di morbosità e
mortalità, valutare l’efficacia dei trattamenti. E’ stata raccolta una coorte di pazienti affetti da
obesità, ricoverati in degenza ordinaria o in Day-Hospital presso l’Ospedale San Giuseppe
(Piancavallo, VB) dal 1996 al 2002. La coorte include i pazienti di età superiore ai 18 anni nella cui
scheda di dimissione ospedaliera (SDO) fosse presente una diagnosi di “obesità”; consiste in
10.828 individui, dei quali 2.490 risultavano residenti in Piemonte al momento del ricovero indice.
Nella pressoché totalità dei casi trattasi di obesità grave o comunque complicata. Sono state
completate le analisi della frequenza di ricovero e dei costi dei ricoveri ospedalieri, con stesura di
un rapporto scientifico.
 Studio Multicentrico Europeo sulle cause dei tumori del capo collo. (Scheda 4.028). Lo
studio è iniziato nel 2003 per ritardi nella disponibilità di fondi e la rilevazione dati è stata condotta
per il periodo 2003-2005. Sono stati inclusi 2.500 casi e 2.500 controlli in 9 aree di 7 paesi europei.
La componente italiana è rappresentata dal CPO Piemonte, dal Centro di Riferimento di Aviano e
dall’Università di Padova. Obiettivi dello studio sono identificare fattori di rischio per i tumori del
capo collo (laringe, faringe, cavo orale, esofago) con particolare riferimento all’interazione tra fattori
ambientali e fattori genetici. I geni potenzialmente coinvolti nei tumori del capo collo saranno
studiati in casi e controlli. L’elenco dei geni studiati include geni coinvolti nel metabolismo dell’alcool
(es. ADH2 e ADH3), i geni dell’acetaldeide deidrogenasi (es. ALDH2) ed i geni del citocromo P450
(es. CYP2E1). I casi e i controlli saranno inoltre studiati per i geni potenzialmente coinvolti nel
metabolismo del tabacco (es. GSTM1, NAT1 e NAT2) così come i geni coinvolti nel riparo DNA (es.
XRCC1). Una banca biologica di globuli rossi, plasma, leucociti e tessuto tumorale sarà inoltre
creata per testare future ipotesi che riguardino la suscettibilità genetica dei tumori capo collo e
ipotesi riguardanti biomarkers della dieta. La raccolta dati e le analisi sono terminate, con il
raggiungimento degli obiettivi sia a livello italiano che europeo. Molti rapporti scientifici sono già
stati pubblicati, ma altri sono in preparazione considerata la molteplicità di aspetti che questo studio
offre l'opportunità di approfondire.
 Utilizzo della metformina e rischio di tumori nella popolazione torinese (scheda 4.062).
Molteplici studi epidemiologici suggeriscono che il trattamento con la metformina sia associato ad
una ridotta incidenza di eventi tumorali e con una ridotta mortalità rispetto a trattamenti con altri
farmaci nei pazienti diabetici. Il progetto intende valutare l'associazione tra diverse linee
terapeutiche ed il rischio di cancro in una coorte di pazienti diabetici piemontesi, anche mediante
l'analisi dei ricoveri e, limitatamente alla popolazione torinese che è monitorata dal Registro dei
Tumori, dell'incidenza di tumori. Il follow-up è stato completato nel 2012. Sono state condotte le
analisi preliminari. Il progetto è in corso.
PROGRAMMA SUL RISCHIO NEOPLASTICO DA IMMUNODEPRESSIONE
 Infezione virale e immunodepressione nell'eziologia dei Tumori cutanei (scheda 4.068). I
soggetti immunodepressi costituiscono un gruppo in forte espansione numerica che sviluppano con
elevata incidenza tumori associati alla riattivazione di virus il cui potenziale oncogeno è soppresso
dalla risposta immunitaria nel soggetto normocompetente. In questi pazienti il tumore cutaneo è
sicuramente la forma più frequente, nel 95% dei casi si tratta di non melanoma skin cancer
(NMSC). Oltre ai ben noti fattori di rischio per NMSC, anche l’infezione/riattivazione dei betapapillomavirus (b-HPV) e polyomavirus umani (HPyV) è stata associata allo sviluppo di questi
tumori nei soggetti immunodepressi. Il progetto mira a definire le basi molecolari del ciclo infettivo
naturale di b-HPV e HPyV nei soggetti immunodepressi. Tra i pazienti provenienti dal Centro
Trapianti di Rene dell’Ospedale Maggiore della Carità di Novara verranno individuati coloro che
hanno sviluppato NMSC. Le lesioni verranno analizzate per la ricerca di proteine fondamentali per il
tropismo del virus, al fine di valutare l’associazione tra il b-HPV e HPyV e i NMSC. La fattibilità del
285
Relazione di attività 2012
progetto è stata valutata favorevolmente con i reparti di cui è richiesta la collaborazione, ma si resta
in attesa del suo finanziamento.
PROGRAMMA SUI TUMORI DELL'APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE E FEMMINILE
Si è concluso con la pubblicazione dei risultati principali lo studio sui biomarcatori tumorali del
carcinoma prostatico eredo familiare. Restano aperte diverse altre linee di ricerca.
 Tumori dell’endometrio, alimentazione, peso corporeo e interazioni geni-ambiente: uno
studio collaborativo in Italia e negli USA (Scheda 4.025). Si tratta di uno studio caso-controllo
collaborativo internazionale sui possibili fattori causali per i tumori dell’endometrio, abitudini
alimentari e storia riproduttiva, condotto a Torino ed a New York, dove vi è una quota di donne
migrate dall’Italia. Le principali ipotesi sottoposte a indagine riguardano le possibili differenze in
abitudini alimentari, indice di massa corporea (body mass index, BMI) e abitudini riproduttive dalle
donne migranti rispetto alle non-migranti; indagare sul ruolo opposto svolto dall’obesità e dalle
abitudini alimentari mediterranee e sul ruolo di polimorfismi metabolici che interagiscono con i fattori
di rischio nel condizionare l’occorrenza di tumori dell’endometrio. Il reclutamento e le analisi sono
state completate, includendo 308 casi e complessivamente 238 controlli e nel 2012 sono state
completate le tipizzazioni dei geni candidati.
 Indagine sui fattori di rischio per il cancro della mammella nella popolazione femminile
invitata allo screening mammografico – FriCaM (Scheda 4.030). Lo studio si propone di validare
modelli di predizione del rischio per il tumore della mammella, in primo luogo il modello di Gail. Lo
studio si basa su di un questionario autosomministrato, a lettura ottica, sull'alimentazione, abitudini
di vita, storia riproduttiva, familiarità a circa 400.000 donne di 50-69 anni invitate ad effettuare una
mammografia di screening. Partecipano allo studio il programma di screening dell'ASL di Milano, il
programma di screening della città di Firenze e il programma di screening della città di Torino. Il
reclutamento è completato così come la raccolta dei dati mediante questionario postale, le analisi
sono in corso.
 Rilevamento dello stato di integrazione di papillomavirus di ceppo 16 in lesioni cervicali
pre-neoplastiche confermato con DIPS-PCR e sequenziamento (Scheda 4.046). Si intende
analizzare lo stato fisico dell’infezione da papillomavirus di ceppo 16 (HPV16) in lesioni cervicali
pre-neoplastiche utilizzando un metodo di analisi quantitativa in real time-PCR (QRT-PCR) delle
sequenze virali integrate.
Per lo studio preliminare sono stati selezionati 170 campioni d’archivio di cellule cervicali ottenuti da
donne coinvolte in programmi di screening per il carcinoma della cervice uterina organizzati a
Torino tra il 1996 ed il 2002. Tutti i 170 campioni risultavano positivi a ceppi di HPV ad alto rischio di
carcinogenesi, e sono stati testati per la presenza di HPV16 DNA. Nei campioni risultati positivi per
HPV16 DNA è stata valutata la presenza di sequenze virali integrate nel genoma delle cellule ospiti
mediante QRT-PCR. I risultati sono stati confermati con DIPS-PCR e successivo sequenziamento.
Lo studio principale è ora in corso. E' stata eseguita la ricerca di HPV 16 e 18 (cui la metodica è
stata estesa con successo) sulla casistica di campioni cervicali HPV 16 e HPV 18 positivi raccolti
nel corso dello Studio NTCC ed è in corso l'analisi statistica dei dati.
 Stato di metilazione di HLA-G, infezione da HPV e neoplasie cervicali: studio caso-controllo
condotto su una popolazione brasiliana (scheda 4.066). Obiettivo principale: valutazione del
ruolo delle modificazioni epigenetiche (de-metilazione del promotore) e genetiche (polimorfismi) di
HLA-G sullo sviluppo di lesioni neoplastiche cervicali. Per valutare il ruolo delle modificazioni
genetiche ed epigenetiche di HLA-G sullo sviluppo di lesioni neoplastiche cervicali si è allestito uno
studio caso-controllo in cui confrontare lo stato di HLA-G in soggetti con cellule cervicali atipiche
(lesioni CINII -CINIII) rispetto a soggetti con cellule citologicamente normali, in relazione con lo
stato di infezione da HPV. Sono stati condotti: reclutamento, estrazione di DNA dai campioni
286
Relazione di attività 2012
biologici, analisi dello stato di infezione da HPV e genotipizzazione, analisi pilota dello stato di
metilazione del promotore di HLA-G. Il progetto è in corso con l'analisi dei polimorfismi di HLA-G.
 Studio caso-controllo sul tumore del testicolo in Piemonte (Scheda 4.054). La ricerca sulle
cause del tumore del testicolo si è concentrata soprattutto su esposizioni che agiscono in utero, con
risultati contrastanti. Sta però emergendo che fattori post-natali e genetici hanno un ruolo
importante. In particolare, il periodo della pubertà è stato identificato come una possibile finestra
temporale di suscettibilità. Gli obiettivi sono: 1) studiare fattori di rischio post-natali che agiscono
durante la pubertà 2) studiare fattori genetici mediante due approcci: a) studio di geni candidati,
associati con l’età alla pubertà e problemi di fertilità; b) contribuire al nascente consorzio di studi sul
tumore del testicolo coordinato dal National Cancer Institute americano. Alcune analisi dei dati sono
ancora in corso, ma diversi risultati sono già stati pubblicati.
 Metilazione del DNA nel tessuto prostatico non tumorale come marker di sviluppo e
progressione del tumore della prostata (Scheda 4.060). Il test del PSA per il tumore della
prostata è associato a bassa specificità e sensibilità e spesso non riesce a distinguere i tumori
aggressivi da quelli indolenti, risultando in problemi di aumento del numero di biopsie, sovradiagnosi e sovra-trattamento. Una serie coordinata di studi ha l'ambizione di valutare se la
metilazione del DNA possa evidenziare i tumori aggressivi.
Il primo riguarda la mortalità generale e causa-specifica in due coorti parallele di 250 casi l'una,
diagnosticati rispettivamente prima e dopo l'introduzione del PSA e include la determinazione
dell'ipermetilazione dei geni tumore-associati. Follow-up e determinazione della metilazione sono
completati, sono in corso le analisi statistiche.
Nel secondo studio si vuole analizzare il pattern di metilazione genica nelle biopsie prostatiche
negative per tumore della prostata prelevate almeno tre mesi prima della diagnosi di tumore per
capire se questo sia un marker di sviluppo e progressione tumorale in 150 casi e altrettanti controlli.
Per entrambi i prelievi per i casi ed i controlli estraiamo il DNA dal blocchetto di tessuto fissato in
paraffina. Lo stato di metilazione è valutato con PCR specifica per la metilazione (MSP) dopo
modificazione con bisolfito. Il pattern di metilazione è confrontato tra i casi ed i controlli e tra la
prima e la seconda biopsia. Raccolta dati ed analisi molecolari sono completate e sono in corso le
analisi statistiche.
Il terzo è uno studio collaborativo innestato nei registri clinici svedesi e prevede la raccolta di un
campione di tessuto ed informazioni cliniche per 700 pazienti con tumore della prostata a basso o
intermedio rischio deceduti a causa del tumore e 700 controlli, costituiti da soggetti ancora vivi o
morti per altre cause. Lo studio è in fase iniziale di reclutamento dei soggetti.
PROGRAMMA DI STUDIO DI MALATTIE NON TUMORALI, DI INTERESSE METODOLOGICO
 Frequenza ed infettività di HCV-RNA nei linfociti di soggetti con patologie non correlate ad
HCV (Scheda 4.055). Recentemente, è stata descritta una nuova patologia definita “infezione
occulta da virus dell’epatite C” (HCV occulta), caratterizzata dalla presenza di HCV-RNA nei linfociti
periferici e nelle cellule epatiche, e dall’assenza sia di anticorpi diretti contro il virus sia di RNA
virale nel siero. Nei linfociti del sangue periferico dei pazienti con infezione occulta da HCV è stata
descritta la capacità di replicazione di HCV. Sebbene questi pazienti non siano sierologicamente
positivi al virus, potrebbero essere potenzialmente infettivi.
Lo studio attuale si propone i seguenti obiettivi:
1. selezionare soggetti con HCV occulta all’interno di una popolazione priva di patologie epatiche
clinicamente evidenziabili o di patologie HCV correlate;
2. condurre uno studio di infettività virale di HCV in pazienti in cui sia stata ritrovata la condizione di
HCV occulta: ovvero valutare il potere infettivo di linfociti positivi ad HCV-RNA;
3. valutare se nei linfociti di questi soggetti sia presente uno o più genotipi prevalenti ;
4. valutare l’eventuale presenza di varianti virali (quasi-species) nei linfociti;
5. valutare l’eventuale presenza, tra le varianti, di virus difettivi.
287
Relazione di attività 2012
Lo studio è stato eseguito ed i risultati sono stati pubblicati. E' ora in corso il follow-up dei pazienti
positivi alla presenza di HCV-RNA nel solo buffy-coat per valutare la persistenza del virus.
 Studio delle dinamiche di trasmissione della tubercolosi per stimare l’impatto
dell’immigrazione e delle misure di prevenzione (Scheda 4.057). Lo studio intende sviluppare un
modello dinamico della trasmissione della tubercolosi in un'area a bassa incidenza, come la
Regione Piemonte, ma soggetta ad una crescente spinta migratoria da paesi ad elevata incidenza
di infezione e malattia. I risultati dello studio saranno utilizzati per integrare strategie di prevenzione
e controllo dell'infezione e malattia tubercolare. Il modello proposto potrà essere utilizzato in aree
geografiche soggette ad analoghi fenomeni demografici. Le analisi sono in corso.
 Rilevazione di anticorpi anti-IFI16 mediante ELISA: associazioni sierologiche e cliniche nei
pazienti affetti da LUPUS eritematoso sistemico (Scheda 4.067). Il LES è caratterizzato da un
ampio spettro di manifestazioni cliniche e da anomalie immunologiche. Il coinvolgimento renale è
una delle complicazioni più frequenti nel LES ed è spesso associato ad una aumentata mortalità.
L’obiettivo dello studio è validare il significato clinico degli autoanticorpi anti-IFI16 nel LES e
valutare la loro associazione con marcatori sierologici e parametri clinici, con particolare riferimento
al coinvolgimento renale. In 100 pazienti con diagnosi di LES, 45 pazienti con glomerulonefriti
primitive e 180 controlli sani presso l’Ospedale Maggiore di Novara è stato eseguito un test ELISA
semi-quantitativo per rilevare la presenza di anticorpi anti-IFI16.
Verranno aggiunti alla casistica i sieri dei pazienti reclutati dal centro della Reumatologia di Brescia,
affetti da LES con o senza coinvolgimento renale con le stesse modalità di reclutamento seguite a
Novara sia per i casi che per i controlli.
Verrà impostato un follow-up al fine di monitorare l’andamento dei livelli di Anti-IFI16.
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
 Descrizione dell’attività di ricovero e della mobilità sanitaria nel quadrante Nord-Est.
Analisi dei dati rilevati con le Schede di Dimissione Ospedaliera (Schede 5009 e 5.017).
E’ stato portato avanti il progetto, utilizzando i file delle Schede di Dimissione Ospedaliera,
perseguendo i seguenti obiettivi:
-
Valutazione dei flussi di pazienti intra-ed extra-regione per residenza e tipo di neoplasia;
-
Descrizione della frequenza dei ricoveri negli ospedali, secondo la competenza oncologica
prevista nel PSR, per tipo di neoplasia;
-
Stima dei tassi di prima ospedalizzazione e della prevalenza di malati per tipo di neoplasia, su
base residenziale;
-
Descrizione delle modalità assistenziali (regime di ricovero, durata dei ricoveri, tipologie di
trattamento, ricoveri multipli) da parte degli ospedali di ricovero, per tipo di neoplasia e fase della
malattia;
-
Produzione, di reports annuali sull'attività oncologica svolta a livello di quadrante, in base alla
nuova organizzazione della rete oncologica (con disaggregazioni per istituto, ASL/ASO, Poli
oncologici, totale regione, altre regioni).
-
Analisi del trend temporale dei principali fenomeni di ricovero (ospedalizzazione, migrazione).
La fase pilota del progetto è conclusa. L'attività è continuata come attività ordinaria, in modo
coordinato con le esigenze delle direzioni aziendali interessate.
288
Relazione di attività 2012
MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
 Progetto di ricerca - intervento: la qualità in oncologia (Scheda 5.008).
Nella Regione Piemonte è nella fase operativa il progetto di riorganizzazione dell’assistenza
oncologica secondo il modello della rete. In quest’ambito, è stato avviato ed è in fase avanzata di
realizzazione un progetto di elaborazione di linee-guida "evidence-based" per l'oncologia, basate su
una revisione attenta delle migliori linee-guida esistenti, che attualmente riguarda le tre neoplasie
epidemiologicamente più rilevanti, i tumori del colon-retto, del polmone e della mammella. Queste
linee-guida costituiscono uno degli elementi di forza del progetto di attuazione della Rete
Oncologica. Nel presente progetto proponiamo una serie di ricerche-intervento, corrispondenti ad
altrettanti gruppi di lavoro, che intendono contribuire a introdurre, entro la Rete Oncologica
piemontese, attività di valutazione della qualità basate su una revisione sistematica delle prove
scientifiche. Il programma è concepito come un insieme di sottoprogetti ciascuno dei quali
coordinato da clinici o epidemiologi appartenenti a diverse strutture. Esso si caratterizza come un
programma cooperativo. Attendiamo i seguenti risultati:
1. una maggiore familiarità degli oncologi piemontesi con i concetti dell’epidemiologia clinica e
dell’Evidence-based Medicine, presupposto per qualunque forma di miglioramento
dell’assistenza;
2. la messa a punto di un sistema computerizzato, sperimentato entro la rete dei tumori rari, per
facilitare e rendere più rapida l’acquisizione entro le linee-guida dei risultati della ricerca;
3. l’introduzione nella rete di un sistema di autovalutazione – già sperimentato nell’ambito degli
screenings, del raggiungimento di obiettivi di qualità;
4. la limitazione dell’uso dei markers tumorali ai casi in cui esso è appropriato in base alle prove
scientifiche;
5. l’introduzione di modalità di follow-up dei pazienti – almeno per alcuni tipi di tumori – basate su
chiare prove scientifiche (e, in assenza di queste, la formulazione di ipotesi di ricerca);
6. l’identificazione degli ostacoli che si frappongono alla adozione delle linee-guida regionali da
parte degli oncologi della rete;
7. una migliore comprensione dei problemi di qualità della vita incontrati dai pazienti che hanno
avuto un tumore infantile, e delle conseguenti ricadute per la pianificazione dell’assistenza.
Il progetto ha durata triennale ed è iniziato a dicembre 2002. I diversi gruppi di lavoro hanno definito
protocolli più dettagliati per le loro attività. Lo stato di attuazione è descritto qui di seguito:
Conoscenza e valutazione delle Linee Guida da parte dei clinici: sono stati inviati dei brevi
questionari postali a tutti i responsabili di servizi che hanno diagnosticato/trattato nel 2002 almeno 5
casi di tumore del colon retto o della mammella per valutare il grado di conoscenza ed il giudizio
sulle Linee Guida Regionali sui tumori del colon-retto (LG-CR) e della mammella (LG-M) da parte di
medici degli ospedali piemontesi. La rispondenza ai questionari è stata buona. Tra i rispondenti, il
6% ha dichiarato di non conoscere le LG-CR e il 9% ha dichiarato di non conoscere le LG-M. Più
del 50% dei rispondenti hanno partecipato a riunioni di presentazione o distribuzione delle LG e/o a
gruppi di lavoro per la loro diffusione o implementazione in ospedale. Tutti i servizi hanno espresso
giudizi positivi sulla qualità metodologica di entrambe le LG. L’utilità delle LG è stata valutata in
modo positivo per le LG-CR, con giudizi più eterogenei per le LG-M. Il 38% e il 30% dei rispondenti
per le LG-CR e LG-M rispettivamente hanno dichiarato di aver modificato la loro pratica clinica dopo
l’introduzione delle LG, in particolare per le procedure di follow-up, la stadiazione pre-operatoria e
l’utilizzo dei marcatori. I medici che hanno risposto al questionario hanno ricevuto e conoscono le
LG e hanno espresso un giudizio generalmente positivo verso questo strumento. Le LG-M
sembrano un po’ meno condivise, soprattutto da parte dei ginecologi e radioterapisti. I risultati sono
stati pubblicati su un articolo scientifico.
Valutazione della qualità dell’assistenza tramite gli archivi di dati correnti: è stato costruito un
algoritmo di identificazione di casi incidenti di tumore della mammella, del colon retto e del polmone
a partire dai dati correnti validati per i residenti a Torino con il Registro Tumori e in corso di
validazione per il tumore della mammella e del colon retto tramite due campioni di circa 600 cartelle
cliniche. Sono stati inoltre costruiti degli indicatori di qualità dell’assistenza basati sulle Linee Guida
Regionali da applicare agli archivi di dati correnti per il tumore della mammella e del colon retto.
289
Relazione di attività 2012
Sono in corso analisi della qualità dell’assistenza per volumi di attività dei reparti di ricovero e
determinanti.
Valutazione della qualità dell’assistenza tramite campioni di cartelle cliniche: è stata sviluppata una
prima versione di un software per il monitoraggio della qualità del trattamento del ca colorettale, sul
modello del programma SQTM già in uso per i tumori della mammella. Su questo applicativo sono
stati registrati tutti i dati ricavati dalle cartelle del campione di 600 casi di ca colorettale estratto
dall’archivio delle SDO piemontesi. Sono in corso le analisi dei dati registrati.
Inoltre sono state compiute le analisi su due campioni di 600 cartelle di pazienti ricoverate
rispettivamente nel 2002 e nel 2004 per tumore della mammella.
Nel novembre 2006 è stato effettuato il terzo corso di Epidemiologia clinica Evidence-based rivolto
agli oncologi afferenti alla Rete Oncologica, seguito dalla giornata di presentazione pubblica dei
risultati del progetto.
E’ stata completata l’indagine sulle pratiche di follow-up per i tumori della mammella e del colonretto adottate dai servizi ospedalieri della rete oncologica piemontese. A novembre 2007 è stato
concluso il primo volume della relazione finale sulla qualità dell’assistenza alle pazienti con tumore
della mammella. I risultati preliminari dello studio sono stati descritti in una giornata di
presentazione e discussione con clinici e rappresentanti della rete oncologica.
Nel 2009-2012 l’attività è stata focalizzata sull’analisi dei dati correnti per il tumore del colon retto e
della mammella. Sono stati pubblicati (tumore della mammella) o sottomesso per la pubblicazione
(tumore del colon retto) gli articoli conclusivi di questo sottoprogetto, relativi ai determinanti della
qualità del trattamento di questi tumori in Piemonte. Inoltre nel 2009 si è effettuato il follow-up del
campione di pazienti con tumore alla mammella incidenti nel 2002 e nel 2004 al fine di stimare
l’incidenza e la sopravvivenza in macro aree del Piemonte (vedi scheda 2.032). Sono stati
sottomessi per pubblicazione nel 2012 un articolo sulla qualità dell’assistenza in Piemonte per il
tumore del colon retto misurata tramite indicatori costruiti sugli archivi di dati correnti (Hospital
factors and patient characteristics in the treatment of colorectal cancer: a population-based study.)
e un articolo sulla qualità dell’assistenza in Piemonte per il tumore della mammella misurata su un
campione di cartelle cliniche (Compliance with clinical guidelines for breast cancer diagnosis and
treatment: a population based study on quality of care indicators in Italy).
 Centro di Evidence Based Medicine (Scheda 5.002).
Nel corso degli ultimi anni il centro ha incrementato l'attività, affiancando ad una funzione iniziale
prevalentemente di servizio, su richiesta, una funzione di promozione attiva di iniziative.
Le principali attività svolte sono state:
a. coordinamento di un gruppo di lavoro aziendale permanente sull'EBM, confermato con delibera
aziendale nel 2004, costituito da epidemiologi, clinici di diverse specialità, medici di direzione
sanitaria, farmacisti ed infermieri;
b. organizzazione e svolgimento di seminari di introduzione all'EBM nell'ambito di iniziative di
aggiornamento per medici e di corsi di specializzazione (universitari, Master in Senologia);
c.
identificazione di problemi assistenziali rilevanti (non solo oncologici) ed attivazione di gruppi di
lavoro dedicati alla definizione e promozione di linee-guida aziendali 'evidence-based';
d. predisposizione di un manuale metodologico per la produzione di linee-guida 'evidence based'
a livello aziendale;
e. partecipazione, come referenti aziendali, a due sperimentazioni finanziate dal Ministero della
Salute (TRiPSS 2, TRiPSS 3 e miglioramento dell'appropriatezza in ambito cardiologico);
f.
conduzione di studi di valutazione dell'impatto dei progetti avviati, con confronti prima/dopo,
utilizzando sia informazioni da sistemi informatizzati, sia raccolte attraverso consultazione di
cartelle cliniche;
g. coordinamento del programma regionale per le linee-guida in oncologia (cfr. scheda specifica
n° 5.006);
290
Relazione di attività 2012
h. collaborazione con l’ASSR dell’Emilia Romagna nei progetti AFO (Appropriatezza d’uso dei
farmaci oncologici), condotto con la partecipazione di epidemiologi e oncologi della rete
oncologica Piemonte e Valle d’Aosta e AFON, finanziato dal Ministero della salute (PIO-5).
Nel corso del 2010 l'attività svolta ha riguardato in particolare:
• la preparazione di un articolo scientifico e di un poster (accettato all'International Forum on Quality
and Safety in Health Care 2011, svoltosi ad Amsterdam in aprile del 2011) con i risultati dell’impatto
delle linee guida sulla trasfusione di plasma;
• la ripresa dell’attività del gruppo di lavoro per l’elaborazione di linee guida per la gestione delle
iperglicemie nel postoperatorio di pazienti in nutrizione artificiale;
• la collaborazione al disegno e all’analisi di studi di epidemiologia clinica condotti con ricercatori
dell’AOU;
• la collaborazione con la Direzione Aziendale nella valutazione di tecnologie sanitarie innovative.
Nel corso del 2012 sono state concluse attività di revisione della letteratura e
produzione/aggiornamento di raccomandazioni sull’appropriatezza della terapia antibiotica in
medicina, la gestione dell’iperglicemia nel post-operatorio e la valutazione in pronto soccorso
dellalombalgia.
Inoltre è proseguita la collaborazione alla Direzione Aziendale nella valutazione di tecnologie
sanitarie innovative.
 Sperimentazione di un modello di razionalizzazione dell’assistenza oncologica in Regione
Piemonte. Sottoprogetto: Linee-Guida regionali per l'oncologia (Scheda 5.006).
Nel corso del 2012 sono stati presentati e discussi i dati relativi al monitoraggio degli indicatori
sull'adesione della Rete alle principali raccomandazioni della LG sul tumore della prostata.
Inoltre è stato elaborato un progetto di ricerca/intervento per favorire l'implementazione su scala
regionale della sorveglianza attiva sui pazienti di nuova diagnosi di tumore della prostata con lesioni
localizzate a basso rischio.
Nel periodo precedente i principali obiettivi realizzati sono stati:
• elaborazione delle LG sui sarcomi dei tessuti molli, sul tumore della prostata e sull'uso dei
bifosfonati in ambito oncologico;
• elaborazione del rapporto conclusivo con i risultati dell’analisi della tempestività della diagnosi e
stadiazione dei principali tumori per i quali sono state prodotte LG regionali (progetto Dì7);
• elaborazione delle LG sui sarcomi dei tessuti molli, sul tumore della prostata e sull'uso dei
bifosfonati in ambito oncologico;
• monitoraggio della diffusione delle linee guida sui tumori del colon-retto e della mammella del
polmone e dei sarcomi dei tessuti molli e della prostata all'interno dei poli oncologici regionali.
• pubblicazione di articoli metodologici sull'esperienza di elaborazione delle LG regionali e sul grado
di diffusione e utilizzo delle linee guida regionali;
• pubblicazione di un articolo sulla validità del riconoscimento dei casi incidenti basato sui sistemi
correnti vs i casi del Registro Tumori (usato come “gold standard”);
• pubblicazione di articoli che hanno ricostruito il percorso assistenziale iniziale dei casi incidenti di
tumore della mammella e del polmone;
• presentazione nei diversi poli oncologici delle ultime linee guida regionali (sui sarcomi dei tessuti
molli e sul tumore della prostata);
• partecipazione al programma PRI E-R (Programma Ricerca e Innovazione Emilia-Romagna) per
l’elaborazione di raccomandazioni sulla terapia adiuvante ed in fase avanzata di malattia del tumore
della mammella, del colon-retto e del polmone applicando la metodologia GRADE;
• analisi dell’esperienza condotta con il metodo GRADE e pubblicazione di un dossier dell’ASSR
con la descrizione degli aspetti metodologici;
• pubblicazione di articoli metodologici sull'applicazione del metodo GRADE per l'elaborazione di
raccomandazioni su farmaci oncologici (in collaborazione con ASSR dell’Emilia Romagna).
291
Relazione di attività 2012
A queste LG si è aggiunta, su richiesta della Rete Oncologica, l'elaborazione di un’ulteriore LG
sull'uso dei bifosfonati in ambito oncologico ed oncoematologico, pubblicata nel 2012 in due
versioni (breve, estesa).
STUDI SPERIMENTALI
 Chirurgia radicale verso conservativa per il tumore dello stomaco (Scheda 5.003).
Il protocollo del trial randomizzato è stato approvato dai competenti Comitati Etici. Il reclutamento è
iniziato nell’estate 1998 in 9 centri piemontesi. Le procedure di randomizzazione sono state curate
dal CPO ma la randomizzazione avviene presso il Servizio di Chirurgia II dell'Ospedale San
Giovanni A.S. Nel 2001 è stata effettuata una verifica sull'adesione al protocollo per quanto riguarda
il reclutamento dei pazienti, attraverso l'utilizzo dell'archivio SDO, in seguito alla quale i Centri
partecipanti sono stati invitati ad intensificare il reclutamento. E' stato effettuato il follow-up di
mortalità al 31.07.2006, in collaborazione con il Registro Tumori, ed un’analisi preliminare. Il
reclutamento è terminato il 31.12.2006 (circa 300 soggetti randomizzati). Prosegue il follow-up.
Nel 2008 è stata effettuata l’analisi delle complicanze e della mortalità operatoria. Nel 2010 l'articolo
è stato pubblicato. Dalla fine del 2010 è in corso l'aggiornamento del follow up per la valutazione
dell'end point mortalità causa-specifica. L'articolo con i risultati relativi all'end point prinicpale è stato
sottomesso per pubblicazione alla fine del 2012.
Sono state svolte o sono in corso consulenze su altri progetti di epidemiologia clinica:
- sviluppo del protocollo di un trial multicentrico di fase II sull'utilizzo della chemioterapia
neoadiuvante per il tumore dello stomaco (riferimento: Dr. De Giuli, AOU San Giovanni Battista);
- trial randomizzato sull'infusione di analgesici nel campo operatorio per il controllo del dolore dopo
interventi maggiori gastroenterici (riferimento: Dr. De Giuli, AOU San Giovanni Battista);
- studio del valore prognostico del ratio linfonodale nel tumore dello stomaco (riferimento: Dr. De
Giuli, AOU San Giovanni Battista)(articolo pubblicato);
- studio della curva di apprendimento nelle epatectomie (riferimento: equipe Prof. Capussotti, AO
Mauriziano) (articolo pubblicato);
- studio del valore prognostico dello stato dei margini negli interventi per Colangiocarcinoma
intraepatico (riferimento: equipe Prof. Capussotti, AO Mauriziano);
- confronto sull'accuratezza prognostica della Sesta e della Settima edizione della classificazione
TNM del Colangiocarcinoma intraepatico (riferimento: equipe Prof. Capussotti, AO Mauriziano).
 Studio HOT (Hormones Opposed by Tamoxifen) (Scheda 5.011).
Lo studio HOT è uno studio clinico multicentrico controllato e randomizzato che si propone di
confermare l’osservazione che l’associazione di terapia ormonale sostitutiva (HRT) e tamoxifen a
basso dosaggio è in grado di:
 mantenere i benefici della HRT sulla riduzione delle vampate di calore, della secchezza
vaginale, del calo del desiderio sessuale, dell’affaticamento e dell’insonnia, dei disturbi
dell’umore, del rischio aumentato di osteoporosi e di invecchiamento cerebrale;
 diminuire il rischio di carcinoma alla mammella che può essere associato all’uso prolungato di
HRT.
Il progetto è iniziato nel febbraio 2003. Il gruppo di lavoro di Torino ha definito un protocollo
organizzativo dettagliato per la gestione dello studio. Il reclutamento è terminato nell’autunno 2006
(101 soggetti). E’ in corso l’analisi multicentrica dei dati. Prosegue il follow-up clinico annuale (di
durata di 10 anni) per circa 60 soggetti ed è stato concluso uno studio ancillare sul rischio di tumore
della mammella in relazione a polimorfismi genetici.
 Centro di epidemiologia clinica per gli studi sperimentali in oncologia (Scheda 5.016).
Durante la fase di costituzione e avviamento del centro sono stati realizzati i seguenti obiettivi:

Reclutamento e formazione del personale
292
Relazione di attività 2012

Collaborazione all’organizzazione e partecipazione a corsi di formazione sui RCT (c/o
Molinette-COES, Politecnico, Villa Gualino)

Progettazione e manutenzione del sito Web dedicato al progetto EPICLIN, on line da maggio
2004, (www.epiclin.cpo.it) che ospita a fine 2008 12 aree di lavoro attive

Predisposizione di una struttura modulare utilizzabile via Internet che consente di monitorare la
partecipazione dei centri agli studi, gestire il processo di arruolamento dei pazienti, gestire la
randomizzazione in modo sicuro e facilitare i contatti tra i centri

Disegno e revisione di protocolli di RCT su diversi argomenti

Analisi di studi conclusi e collaborazione alla preparazione di articoli scientifici e partecipazioni
a congressi

Pubblicazione dei risultati di alcuni studi già conclusi.
In questo periodo il centro ha collaborato alla progettazione o realizzazione di circa 80 studi in
campo oncologico ed ematologico, oltre ad alcune altre collaborazioni.
Nel 2010 il centro è stato identificato come centro di riferimento della Rete Oncologica per la
metodologia e la biostatistica.
Da quando è stato avviato, il centro ha collaborato alla progettazione o realizzazione di oltre 150
studi, prevalentemente in campo oncologico ed ematologico.
Nel corso del 2012 il centro ha rafforzato la collaborazione con il network italiano di ematologi
maggiormente attivo nella ricerca sui linfomi (FIL, Fondazione Italiana Linfomi) e con il network
Italiano per lo studio delle Mielodisplasie.
Nel 2012 il responsabile del centro ha anche ricevuto il ruolo di coordinatore degli aspetti
metodologici e statistici degli studi FIL.
STUDI DI VALUTAZIONE DI QUALITA’
 Valutazione economica e di qualità negli studi di epidemiologia clinica. (Scheda 5.019).
Il progetto è finalizzato a sviluppare un’area di attività dedicata allo sviluppo teorico e
all’applicazione empirica delle metodologie di analisi dei costi e della valutazione economica delle
prestazioni sanitarie. Per realizzare il monitoraggio della qualità dei trattamenti assistenziali erogati
nella Regione Piemonte si sono stimati una serie di indicatori di appropriatezza, qualità e costo dei
trattamenti erogati ai pazienti affetti da tumore della mammella, del colon-retto e del polmone a
livello regionale.
Alla luce dei risultati finora ottenuti, sono stati individuati ulteriori filoni di studio, ritenuti rilevanti
sotto il profilo sia metodologico che empirico. In particolare, sono state poste le basi per affrontare
le seguenti tematiche:
- la stima dei costi indiretti sanitari, da intendersi come l’insieme delle conseguenze a carico del
paziente e della propria famiglia derivanti dalle attività di assistenza sanitaria, in particolare
attraverso una applicazione empirica alla valutazione dei costi per le famiglie con bambini affetti da
tumore;
- la prosecuzione del filone di studio dedicato alla metodologia di stima dei costi di patologia,
attraverso l’analisi dei percorsi assistenziali e la stima dei relativi costi per il tumore della prostata a
Torino, anche al fine di valutare il potenziale impatto in termini economici derivante
dall'implementazione delle raccomandazioni previste dalle linee-guida regionali relativamente alla
sorveglianza attiva;
- la disamina sistematica delle diverse metodologie di analisi dei dati di costo sanitario, in relazione
alle specifiche criticità della distribuzione dei dati di costo, con particolare attenzione al trattamento
dei dati affetti da censoring e del decesso come causa di censoring dei costi;
- la validazione della capacità di previsione in ambito italiano del modello inglese Unite Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) per la stima dei rischi di comorbidità, sopravvivenza e costi,
attraverso l'uso di una coorte di pazienti diabetici arruolati a Casale Monferrato. Prosegue l’attività
293
Relazione di attività 2012
di consulenza e supporto per il disegno di valutazioni economiche all’interno dei protocolli relativi a
studi clinici controllati e la relativa analisi di costo e costo-efficacia dei dati raccolti.
 Progetto per la valutazione delle tecnologie nella Rete Oncologica (Scheda 5.024).
Coordinamento del progetto: CPO-Piemonte e Commissione TA e Quality assurance della Rete
Oncologica. Il progetto è iniziato nel 2007.
Obiettivi. Sostenere l’attività della Commissione TA e Quality assurance della rete oncologica in
relazione a funzioni
a) di documentazione dell’attività di valutazione delle proposte di lavoro suggerite dai diversi clinici
esperti da area che compongono la commissione
b) di ricerca bibliografica e analisi della letteratura per la stesura dei rapporti sull’introduzione,
diffusione e utilizzazione delle tecnologie oggetto di valutazione da parte della Commissione stessa
Materiali e metodi
 L’attività formativa viene svolta attraverso la partecipazione a corsi sul tema del Technology
Assessment e attraverso la partecipazione alle attività di valutazione di tecnologie di screening
in corso presso il CPO
 Utilizzo delle principali banche dati delle società di TA.
E’ stato prodotto il documento che individua i criteri e le modalità sia della fase transitoria che di
quella a regime ed è stato costituito il gruppo regionale che seguirà la fase di attuazione del
progetto nel periodo transitorio, con determina del direttore AReSS del giugno 2008.
Sono state condotte tre edizioni di un corso di introduzione all’HTA rivolto a referenti indicati dalle
aziende sanitarie regionali.
Sono stati selezionati i componenti del gruppo tecnico multidisciplinare di staff all’AReSS, che è
stato insediato a Dicembre 2008. Sono stati definiti e approvati i piani di formazione dei componenti
di questo gruppo: 4 di essi hanno completato il primo modulo del master internazionale ULYSSES.
Sono stati presi contatti con i gruppi di TA di altre 7 Regioni Italiane e con le commissioni per il
Technology Assessment della Catalogna e del Quèbec per sviluppare collaborazioni sia per la
formazione che per la conduzione di valutazioni.
E’ stato costituito un gruppo di lavoro che comprende referenti dell’Assessorato alla Sanità per la
definizione di modalità di valutazione condivise delle richieste di acquisizione di nuove tecnologie a
livello regionale.
Il gruppo di attivazione e il nucleo tecnico hanno collaborato con l'Assessorato a definire la delibera
regionale quadro per le funzioni di HTA.
E' stata avviata l'attività del gruppo tecnico che predispone le istruttorie preliminari per la
prioritizzazione delle richieste di valutazione pervenuta all'AReSS e predispone i documenti di
valutazione HTA sulla base del piano di lavoro approvato dal comitato di attivazione.
Nel corso del 2010 è stato organizzato il III convegno della SIHTA a Torino. Il nuovo commissario
AReSS non ha rinnovato gli incarichi di collaborazione per il progetto.
 Valutazione degli esiti estetici nelle pazienti operate per lesioni mammarie (Scheda 5.025).
Obiettivo principale dello studio è quello di identificare una serie di determinanti degli esiti estetici
relativi al tipo di trattamento e alle caratteristiche della lesione e della paziente al fine di elaborare
raccomandazioni su tecniche chirurgiche e radioterapiche che permettano di controindicare in
alcuni casi il trattamento conservativo o di suggerire tecniche di oncoplastica.
Tra gli scopi secondari del progetto ci sarà quello di studiare la correlazione tra i diversi indicatori di
esito mediante un confronto tra i metodi oggettivi e soggettivi di valutazione.
Partecipano allo studio Servizi chirurgici della Rete oncologica piemontese che trattano almeno 50
nuovi casi di cancro della mammella all’anno. I Servizi chirurgici coinvolgeranno nel gruppo di
lavoro i Servizi di radiologia, anatomia patologica e radioterapia di riferimento.
294
Relazione di attività 2012
Il reclutamento delle pazienti per i centri aderenti allo studio sarà consecutivo. Tutti i casi operati
verranno registrati nel database di Audit clinico SQTM (si vedano scheda 3003 e 3004).
Il progetto è triennale e così distribuito:
- 2007: registrazione dei casi su SQTM, organizzazione della raccolta dati ed elaborazione software
dbEST, formazione per i tecnici di radiologia.
- 2007-2008: registrazione dei casi su SQTM ed inizio follow-up, registrazione dei casi su dbEST e
follow-up per le recidive.
- 2008-2009: registrazione dei casi su dbEST e follow-up per le recidive.
Lo studio è partito in data 1° aprile 2007.
I centri attivi al progetto sono:
ASL 12 BIELLA - responsabile Dott.ssa Paduos Adriana - incaricato dott. Festini Mira Ivano
ASL 8 OSP. CHIERI - responsabile Dott. Castagna Bruno - incaricato Dott.ssa Cuccorese Consuelo
ASL 10 OSP. PINEROLO - responsabile Dott. Galletto Luciano - incaricato Dott. Garetto Alessio
OIRM S. ANNA divisione 8 - responsabile Dott.ssa Baù Maria Grazia - incaricato Dr.ssa Rossana
Tredici
IRCC CANDIOLO - responsabile Dott.ssa Biglia Nicoletta - incaricato Dott.ssa Elisa Cassina
OSPEDALE S.G.A.S. (centro coord) responsabile Dott. Bussone Riccardo - incaricato Dott.
Bortolini Massimiliano
ASO S. Croce e Carle – CUNEO - responsabile Dott. Principe Ernesto - incaricato Dott.ssa Baglioni
Elisabetta.
Attualmente sono state reclutate 485 pazienti (tra tutti i centri aderenti) e si prosegue il reclutamento
per raggiungere il numero di 600 casi, stabilito dal protocollo.
Ad Aprile 2008 è iniziato il follow-up, eseguito su 150 pazienti (dati aggiornati al 28 febbraio 2009).
Lo studio rientra tra i progetti trasversali della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta ed e
finanziato con fondi regionali.
Alla fine del 2009 si hanno i seguenti dati:
Casi arruolati 583 – Follow-up 225.
Al 31/12/2009 si può considerare terminata la fase di reclutamento dello studio.
Nel 2010-2011 si è proseguito con il follow-up del centro coordinatore e dei centri aderenti. Dal
2011 è in corso l’analisi dei dati. E’ stata inoltre effettuata la raccolta del materiale fotografico dei
casi di follow-up. Selezione del panel di valutazione per il consenso di Delphi. Invio del materiale
fotografico per la valutazione e raccolta dei risultati.
Successiva analisi statistica per la conclusione dello studio e preparazione della pubblicazione
relativa allo studio. Collaborazione nella redazione di due tesi per allievi del Corso di Laurea in
Infermieristica.
 Studio randomizzato placebo controllato sulla prevenzione di ricorrenze con tamoxifen a
basse dosi in donne con neoplasia intraepiteliale della mammella (Scheda 5.026).
Studio multicentrico, coordinatore Dr. A. De Censi, Ospedale Galliera, Genova.
L'obiettivo primario dello studio è valutare se il tamoxifen al dosaggio di 5 mg al giorno per tre anni
riduce l'incidenza di cancro mammario invasivo e di carcinoma duttale in situ della mammella in
donne precedentemente operate per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN2,3) e duttale (DIN,
esclusa DIN1a) con stato recettoriale ER positivo o sconosciuto.
Lo studio è stato approvato dal competente Comitato Etico.
Primo caso reclutato dal Centro di Torino: dicembre 2009.
Al marzo 2012 sono stati reclutati dal centro di Torino 29 soggetti (terzo maggior volume di
reclutamento a livello nazionale, che ha registrato alla stessa data un reclutamento complessivo di
243 soggetti).
295
Relazione di attività 2012
Al marzo 2013 sono stati reclutati dal centro di Torino 39 soggetti (terzo maggior volume di
reclutamento a livello nazionale, che ha registrato alla stessa data un reclutamento complessivo di
351 soggetti).
 Ecografia toracica nei pazienti con dispnea nel Dipartimento di Emergenza (Scheda 5.027).
L’obiettivo primario è la valutazione dell’accuratezza (sensibilità e specificità) e dell’impatto
diagnostico dell’approccio integrato, valutazione clinica e ecografia toracica, eseguita da medici
d’urgenza, nell’identificazione della sindrome interstiziale e del versamento pleurico, come indici di
eziologia cardiogena, tra i pazienti che si presentano in pronto soccorso con dispnea acuta (o acuta
su cronica).
Lo studio è stato approvato dai comitati etici di tutti i sette centri partecipanti ed è stato registrato su
clinicaltrials.gov (ID NCT01287429).
Sono stati coinvolti nell'arruolamento i Dipartimenti di Emergenza-Accettazione dell'AO Città della
Scienza e della Salute di Torino, dell'ospedale "E. Agnelli" di Pinerolo, del Presidio ospedaliero
"Martini" di Torino, dell'AO Ordine Mauriziano di Torino, dell'Ospedale "Cardinal Massaia" di Asti,
dall'AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano e dell'ASO Santa Croce e Carle di Cuneo.
L'arruolamento è terminato a ottobre 2012. 1005 pazienti dispnoici sono stati reclutati nei sette
centri partecipanti. Le analisi principali sono state effettuate nei mesi successivi. I primi elaborati
scientifici sono in corso di sottomissione. I risultati preliminari sono stati presentati al congresso
annuale dell'ACEP (American College of Emergency Physicians - Denver, Ottobre 2012), a quello
SIMEU (Società Italiana di Medicine d'Emergenza-Urgenza - Rimini, Ottobre 2012) e quelli relativi
alla sottopopolazione dei pazienti geriatrici al convegno annuale dell'AIUM (American Institute of
Ultrasonography in Medicine – New York, Aprile 2013).
RETE
ONCOLOGICA
Introduzione
Il programma di lavoro dell’articolazione “Rete Oncologica” prevede attività riconducibili a due
funzioni:
- di collegamento tra le diverse attività del CPO con maggiori implicazioni per la Rete Oncologica
regionale e le istituzioni di governo della rete stessa (Unità coordinamento rete, poli della rete
oncologica, Assessorato alla Sanità-settore Oncologia, AReSS), con la redazione di un rapporto
sull’oncologia regionale;
- di sviluppo e aggiornamento di progetti specifici o più strettamente collegati all’articolazione.
L’attività principale nel corso del 2012 è consistita nell’attivazione/prosecuzione di progetti del CPO
che possono fornire elementi utili su scala regionale a fini di sorveglianza epidemiologica,
pianificazione e valutazione dei servizi, in particolare attraverso l’aggiornamento di specifici progetti
che rientrano nell’articolazione “Epidemiologia clinica”.
Relazione sanitaria sull’oncologia
Per gli anni dal 2003 al 2006 l’articolazione Rete Oncologica ha curato la redazione, pubblicazione
a stampa e diffusione della relazione sanitaria sull’oncologia nella regione. Sulla base
dell’esperienza maturata e delle diverse tempistiche e necessità di aggiornamento delle parti che la
compongono è stata valutata e discussa una modalità di aggiornamento per gli anni successivi
basata sull’aggiornamento frequente e sull’arricchimento del sito CPO, in particolare nelle sezioni
DATI e DOCUMENTI E PUBBLICAZIONI.
Nel corso del 2007-2008 sono state approfondite ed ampliate le analisi dei dati correnti, integrando
nella ricostruzione dei percorsi assistenziali gli accessi in Pronto Soccorso e le prestazioni
ambulatoriali specifiche della rete oncologica (visita CAS e GIC).
Nel 2011 è stato pubblicato un rapporto completo contenente dati e stime aggiornati di incidenza,
296
Relazione di attività 2012
prevalenza, mortalità e sopravvivenza (prodotte dal Registro Tumori), un aggiornamento su
indicatori di processo dei programmi di screening ed elaborazioni dell’attività di assistenza
oncologica (ricoveri, radioterapia, prestazioni PET), sia in funzione delle strutture che hanno
erogato le prestazioni, sia in base alla residenza, organizzate secondo la nuova riorganizzazione
delle Aziende sanitarie ed ospedaliere della Regione.
Per la parte relativa alla ricostruzione dei percorsi di cura, in aggiunta al lavoro svolto negli anni
precedenti (relativo ai tumori del colon-retto, mammella e polmone), è stato impostato il lavoro sui
tumori della prostata, sulla vescica, sui tumori dell’esofago, del pancreas.
Nel corso del 2010 era stata definita una serie di indicatori di struttura, di processo e di esito, da
produrre e pubblicare sul sito CPO e della RETE Oncologica, finalizzati a monitorare il
funzionamento della rete.
Nel corso del 2011-2012 è stata sviluppata e pubblicata la nuova versione del sito CPO,
completamente rinnovata sotto l’aspetto grafico, informatico, di navigazione e di contenuti. In
particolare la sezione che contiene i dati epidemiologici e di attività assistenziale è stata
riorganizzata in modo da rendere facilmente accessibile una notevole quantità di dati ed indicatori
sull’assistenza in modalità interattiva.
Altre attività
Le principali attività svolte direttamente dall’articolazione Rete Oncologica nel corso del 2012 sono
state:
 aggiornamento dei dati sull’attività di ricovero per motivi oncologici in Piemonte nell’anno 2011 e
nel primo semestre del 2012 (consultabile sul sito CPO, nell’area riservata);
 la pubblicazione e diffusione della Linea Guida regionale sull’uso dei Difosfonati in oncologia, in
collaborazione con la rete Oncologica;
 il completamento dell’analisi sulla qualità dell’assistenza oncologica sui tumori dell’esofago, del
pancreas, del polmone e della vescica attraverso l’uso dei sistemi informativi correnti e di
indicatori validati utilizzando come “gold standard” i dati del Registro Tumori ed alcune surveys
regionali e la pubblicazione di alcuni articoli con i risultati;
 la gestione del “Centro di epidemiologia clinica per gli studi sperimentali in oncologia”, e del
progetto EPICLIN, con la collaborazione al disegno, conduzione e analisi di trials clinici,
soprattutto in ambito oncoematologico ed oncologico, per un totale di 28 aree attive per la
registrazione dei dati a fine 2012 (www.epiclin.it);
 la conduzione di analisi economiche applicate a studi clinici randomizzati e a percorsi
diagnostico-terapeutici in ambito oncologico;
 la collaborazione a progetti ed attività promosse dalla Rete Oncologica su temi di epidemiologia
clinica e di valutazione di qualità dell’assistenza.
297