Documenti per la Salute 3
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Screening provinciale
per la diagnosi precoce e
la prevenzione dei tumori
del distretto cervico-facciale
GIUNTA DELLA PROVINCIA
AUTONOMA DI TRENTO
AZIENDA PROVINCIALE
PER I SERVIZI SANITARI
Trento 1999
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ã
copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento, 1999
Collana
Documenti per la Salute - 3
Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute
Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria
Via Gilli, 4 – 38100 Trento
tel. 0461/494037, fax 0461/494073
e-mail: [email protected]
www.provincia.tn.it/sanita
Screening provinciale per la diagnosi precoce
e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale
A cura di:
Ivo Vidi
Giulio Panizza
Coordinamento editoriale:
Vittorio Curzel
Editing:
Giovanna Forti
SCREENING
provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del
distretto cervico-facciale / [a cura di Ivo Vidi, Giulio Panizza]. –Trento : Provincia
autonoma di Trento. Giunta : Azienda provinciale per i servizi sanitari, 1999. – 115 p. :
ill. ; 25 cm. – (Documenti per la salute ; 3)
Scritti di vari. – Nome dei cur. dal verso del front.
1. Tumori – Bocca – Prevenzione – Trento (Provincia) 2. Tumori –
Faringe – Prevenzione – Trento (Provincia) 3. Tumori – Laringe – Prevenzione – Trento
(Provincia) I. Vidi, Ivo II. Panizza, Giulio 616.992
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Nel 1993 l'allora Assessore alla Sanità, Erminio Lorenzini, ha proposto alla
Giunta provinciale l'attuazione di un "Screening provinciale per la diagnosi
precoce dei tumori del distretto cervico-facciale" assegnando la responsabilità del
progetto al dottor Ivo Vidi ( già responsabile dell'Unità operativa di
otorinolaringoiatria dell' Ospedale S.Chiara di Trento) e il monitoraggio dello
stesso ad un apposito gruppo di lavoro.
Questo programma di prevenzione secondaria è stato confermato e sostenuto
finanziariamente per l'intero quinquennio 1994-1998 con successivi provvedimenti
di Giunta provinciale.
È con soddisfazione che condivido l'intenzione del Gruppo di valutazione
dello screening, di documentare dettagliamente, con la presente pubblicazione,
l'esperienza realizzata.
Ritengo, infatti, che tale lavoro - oltre a dare il dovuto conto del percorso effettuato
e dei risultati ottenuti - costituisca, soprattutto per gli aspetti programmatori ed
organizzativi, un utile punto di riferimento e confronto per chi volesse
intraprendere analoghe iniziative in questo particolare ambito della prevenzione
secondaria oncologica.
dott. Mario Magnani
Assessore provinciale alle
politiche sociali e alla salute
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Indice
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11
21
Presentazione
Cap. 1, I. Vidi, P. Segatta, V. Torta
I tumori del distretto cervico-facciale
Cap. 2, G. Panizza
Lo screening provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione
dei tumori del distretto cervico-facciale
41
Cap. 3, D. Conforti, M. Mantovano
I dati di attività
55
Cap. 4, G. Panizza
Gli aspetti economici
69
Cap. 5, I. Vidi, G. Panizza
Valutazioni finali
75
Appendice
77
Allegato n. 1
Scheda rilevazione dati anagrafici e clinico-epidemiologici
83
Allegato n. 2
Materiale pubblicitario della prima campagna
87
Allegato n. 3
Nota informativa per i medici di medicina generale
91
Allegato n. 4
Questionario destinato ai medici di medicina generale
99
111
Allegato n. 5
Risultati elaborazione questionario destinato ai medici di medicina
generale
Allegato n. 6
Materiale pubblicitario della seconda campagna
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Presentazione
Nel 1990 l'Unità operativa di otorinolaringoiatria dell'ospedale di Riva
del Garda, che allora dirigevo, ha organizzato nei Comprensori delle Valli
Giudicarie e dell'Alto Garda e Ledro uno screening per la diagnosi precoce
dei carcinomi del cavo orale, faringe e laringe allo scopo di onorare in sede
locale il programma "Europa contro il cancro".
I risultati estremamente positivi in termini di diagnosi precoce (oltre il
70%) hanno portato all'organizzazione, in collaborazione con l'Istituto
tumori di Milano, del I° Convegno “sulla diagnosi precoce e sulla
prevenzione dei carcinomi del distretto cervico-facciale”, tenutosi a
Comano (Tn) dal 17 al 19 ottobre 1991.
A conclusione del Convegno si è costituito uno specifico “gruppo di
studio” impegnato su queste problematiche - che, da me coordinato, e in
collaborazione con l'Istituto tumori di Milano - ha visto la collaborazione
di otorinolaringoiatri, stomatologi, oncologi, epidemiologi, economisti,
di diverse regioni del Nord Italia.
Partendo dall’esigenza di definire un “protocollo” che delineasse le
modalità di esecuzione degli interventi di diagnosi precoce e di prevenzione
delle neoplasie del distretto cervico-facciale, così da identificare - pur con
l' indispensabile elasticità legata alle diverse realtà locali - i requisiti minimi
indispensabili ad una corretta valutazione, riproducibilità e confrontabilità
dei dati, il gruppo di studio ha elaborato un “documento di indirizzo”
quale strumento di lavoro per la realizzazione di interventi di screening
sul territorio.
Su queste basi, la Provincia Autonoma di Trento ha progettato e
realizzato nel periodo 1994-1998 uno “Screening provinciale per la diagnosi
precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale”.
Scopo del presente lavoro è quello di documentare tale iniziativa - a
beneficio di ogni interessato - sotto i diversi profili della motivazione
(Capitolo 1°), dell’organizzazione operativa, delle difficoltà incontrate e
dei tentativi di soluzione (Capitolo 2°), dell’attività effettuata e dei risultati
conseguiti (Capitolo 3°, 4° e 5°).
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Un particolare e sentito ringraziamento va a tutti coloro che, a diverso
titolo, hanno attivamente collaborato ed, in particolare nella fase
preparatoria al dott. Gianluigi Bozza, al dott. Claudio Martinelli,
al dott. Ermanno Franzoi, alla signora Giovanna Forti e alla signora Pierina
Marchi e nella fase operativa ai medici e al personale infermieristico
dell’Unità operativa di otorinolaringoiatria dell’ospedale S. Chiara di Trento
(un contributo particolare è stato dato dall’operatore professionale
coordinatore, signora Cristina Gramola); ai medici e al personale
infermieristico dell’Unità operativa di otorinolaringoiatria dell’ospedale
di Rovereto; al personale dei Servizi di anatomia patologica degli Ospedali
di Trento e di Rovereto; ai medici di medicina generale della Provincia di
Trento e alla Sezione trentina della Lega per la lotta contro i tumori.
Dott. Ivo Vidi
Primario Unità Operativa
di Otorinolaringoiatria
Ospedale di Trento
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C APITOLO 1
I tumori del distretto cervico-facciale
IVO VIDI, PAOLO SEGATTA, VITTORIO TORTA
Le neoplasie del capo e del collo interessano le prime vie aree e digestive e
prevalentemente il cavo orale, la faringe e la laringe. (1)
Sia in Italia che in altre parti del mondo sono in continuo e costante
aumento, assieme ai tumori dell’esofago e del polmone (2), che in gran
parte sono dovuti a cause simili.
Per contro la mortalità è rimasta pressochè costante nel tempo (3).
Nel distretto cervico-facciale le neoplasie colpiscono prevalentemente i
maschi nel VI° - VII° decennio di vita. (4)
Epidemiologia
L’incidenza assoluta varia notevolmente da Paese a Paese a seconda delle
abitudini alimentari e voluttuarie (5), ed anche nello stesso Paese si notano
regioni ad alta incidenza ed altre ove queste neoplasie sono infrequenti.
In Italia i tumori di questi distretti sono particolarmente frequenti nelle
regioni settentrionali e soprattutto nelle regioni prealpine ed alpine (6).
L’incidenza di queste neoplasie nel nostro Paese assomma ad oltre il
20% di tutti i tumori maligni, collocandosi nei maschi al secondo posto,
insieme ai tumori dello stomaco, dopo i tumori del polmone per la fascia
di età compresa fra i 35 ed i 64 anni (7). L’incidenza nella componente
femminile della popolazione è decisamente inferiore.
Eziologia
I fattori eziologici sono rappresentati principalmente dall’abuso di tabacco
(sigarette, sigari, pipa e tabacco da masticare) ed alcool (vino, superalcolici,
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C APITOLO 1
birra) (8). Vi sono inoltre correlazioni fra alcune carenze dietetiche (vitamina
A) e lesioni preneoplastiche e neoplastiche in questi distretti (9).
Nei tumori del cavo orale sono coinvolti fattori come la cattiva igiene
orale e microtraumatismi che agirebbero come promoventi (10).
Alcune alterazioni morfologiche della mucosa delle prime vie
aerodigestive hanno una probabilità superiore di degenerare verso una
chiara forma tumorale rispetto alla normale mucosa; tali alterazioni
chiamate precancerosi comprendono diversi quadri morfologici, quali le
leucoplachie, l’eritroplasia, il lichen planus ed altre, con diversa percentuale
di trasformazione (11-12).
Anatomia patologica
Il 95% delle neoplasie del capo e del collo è dato da carcinomi spinocellulari;
il restante 5% comprende istotipi meno frequenti come gli adenocarcinomi,
i linfomi, i melanomi, i sarcomi etc….
Storia naturale
I carcinomi spinocellulari hanno un’evoluzione prevalentemente
locoregionale e la prognosi risulta essere strettamente correlata a questa
estensione ed in particolar modo alla presenza di linfonodi locoregionali
metastatici (13)-(14)-(15)-(16)-(17)-(18).
Nonostante la relativamente facile accessibilità all’esplorazione diretta
della regione, la diagnosi è spesso tardiva e la prognosi non è migliorata
negli ultimi decenni.
L’estensione delle lesioni al momento della diagnosi condiziona la
prognosi di questi pazienti e, quindi, la sopravvivenza.
Il ritardo diagnostico costituisce quindi un grave problema; basti pensare
ad esempio che in Italia per i carcinomi del cavo orale questo sia di circa 6
mesi (19) e che per la stessa patologia il ritardo diagnostico sia evidente
anche negli Stati Uniti, con una media di 10 visite mediche nei mesi
precedenti la diagnosi (20).
Ne consegue pertanto la considerazione - da ritenersi fondamentale per
la diagnosi precoce e vincolante per il clinico - che il fenomeno del “ritardo
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CAPITOLO 1
diagnostico” costituisce un fattore prognostico negativo non imputabile
alla intrinseca natura dei carcinomi delle vie aerodigestive superiori (Vads),
ma a fattori organizzativi esterni governabili.
Quando la diagnosi è precoce, le terapie possono essere conservative,
mentre in caso di tumori in stadi più avanzati le terapie sono complesse,
con interventi chirurgici altamente demolitivi che comportano quasi
sempre la compromissione della funzione dell’organo interessato (20).
Poiché a tutt’oggi non si sono registrati significativi progressi sul versante
terapeutico (medico, chirurgico e radiante) riguardo a queste neoplasie, il
miglioramento della prognosi per questi pazienti rimane strettamente
connesso e dipendente dall’identificazione precoce di lesioni localizzate.
In ragione del fatto che le iniziative di prevenzione primaria (finalizzate
al cambiamento culturale e di stile di vita rispetto a precisi rischi) possono
produrre effetti consistenti soltanto nel lungo periodo, le procedure di
screening (depistage), basate sull’effettuazione di visite
otorinolaringoiatriche in pazienti asintomatici rappresentano l’intervento
di scelta per praticare la prevenzione secondaria in questo ambito.
Lo screening
Utilità e limiti degli screening
Per screening si intende un programma di interventi sulla popolazione
apparentemente sana per attuare una prevenzione secondaria (21).
I programmi di screening, proprio per il fatto di rivolgersi a popolazioni
asintomatiche, richiedono per la loro attuazione un notevole sforzo
organizzativo e metodologico, che va dalla scelta della patologia su cui
attuare la prevenzione secondaria, alla definizione del “bersaglio”,
all’organizzazione e promozione della partecipazione ed infine al richiamo
per l’attuazione di protocolli diagnostico-terapeutici nelle persone risultate
positive al test.
Sulla base delle considerazioni precedentemente esposte i carcinomi
cervico-facciali sembrerebbero possedere almeno alcuni dei requisiti
richiesti per un’indagine di screening. Essi costituiscono infatti un serio
problema sanitario, rappresentano un’importante causa di morte e
morbosità e una diagnosi precoce comporta vantaggi terapeutici e
prognostici di non poco conto (20).
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Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
C APITOLO 1
Tuttavia la questione è ancora controversa; nel 1984 un gruppo di lavoro
dell’UICC giunse alla conclusione che non vi era sufficiente evidenza che
lo screening di massa per i tumori cervico-facciali fosse efficace nel ridurre
la mortalità per questa patologia (22).
Indagini diverse, condotte su pazienti a rischio in regioni con tassi elevati
di mortalità, hanno invece portato Maltoni e collaboratori a raccomandare
studi valutativi di diagnosi precoce in alcune aree dell’Italia nord-orientale
(23).
Nel caso dello screening per i tumori del capo e del collo, alcune
problematiche sono tutt’ora aperte: se infatti è vero che i principali fattori
di rischio sono noti, vi è anche da dire che non tutti i pazienti hanno
abitudini voluttuarie e non tutti i tumori del capo e del collo originano da
una lesione eritro o leucoplasica.
Altra caratteristica peculiare dei carcinomi del distretto cervico-facciale
è la multifocalità e l’alta incidenza dei secondi tumori; l’incidenza di
carcinomi sincroni o metacroni in questi distretti è del 20-40% con un
tasso annuo di circa il 4% (24).
Queste considerazioni fanno riflettere sui reali vantaggi di una diagnosi
precoce in quanto l’aumento dell’incidenza potrebbe essere legato oltre
che ad un incremento reale della patologia anche alle nuove tecniche
diagnostiche.
Inoltre deve far riflettere anche il fatto che la mortalità non si riduce;
ciò probabilmente indica che ci sfuggono ancora degli elementi nella storia
naturale di questi tumori (25).
Caratteristiche dell’intervento di screening ORL
Caratteristiche irrinunciabili dello screening nei tumori cervico-facciali
devono essere:
1. la precisa identificazione della popolazione da sottoporre a test mirato,
non essendo vantaggioso un intervento di massa su popolazioni non
selezionate, a causa di un costo elevato a fronte di un’incidenza in generale
piuttosto bassa delle neoplasie;
2. si deve prevedere la riduzione della mortalità per modificazione
significativa della storia naturale della neoplasia;
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Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 1
3. devono essere identificati precisi protocolli di diagnosi e di terapia cui
far riferimento durante il programma di screening;
4. devono essere previsti dei controlli periodici dei soggetti risultati negativi;
5. devono essere identificate le risorse ed i costi (sia diretti che indiretti);
6. è opportuno che vengano previsti dei controlli di efficacia e di qualità.
Obiettivi
Gli obiettivi che gli interventi proposti in termine di screening si pongono
nei tumori delle VADS sono:
1. ottenere una diagnosi precoce;
2. sensibilizzare la popolazione sui rischi di determinate sostenze voluttuarie;
3. migliorare il rapporto costo/beneficio del trattamento di queste neoplasie;
4. migliorare l’organizzazione dell’offerta del servizio.
Quindi lo scopo dello screening non consiste unicamente nella scoperta
di nuovi casi di cancro, ma anche nel miglioramento della qualità di vita
della popolazione, permettendo un trattamento precoce della malattia
quando questa è stata evidenziata.
Modalità operative
La popolazione da sottoporre a screening mirato deve comprendere i maschi
sopra i 40 anni di età, fumatori di oltre 20 sigarette e/o bevitori di oltre un
litro di vino/die; infatti oltre l’80% dei casi si verificano in queste persone
(5).
Lo screening deve essere articolato selezionando i soggetti a rischio
tramite l’attivo coinvolgimento dei medici di base ed utilizzando tecniche
di comunicazione efficaci (26). La campagna di screening deve essere
semplice, agile con formalità burocratiche ridotte al minimo.
Il personale addetto alla sua effettuazione deve essere esperto ed in
possesso non solo di un’attrezzatura standard rappresentata dalla lampada
frontale ma anche di un friboscopio con idonea fonte luminosa e
dell’occorrente per eventuali procedimenti bioptici.
La valutazione deve prevedere una verifica dell’efficacia dell’intervento,
sia in termini di prevenzione secondaria che in termini di rapporto costi/
benefici.
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Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
C APITOLO 1
Indicatore principale nella valutazione dell’efficacia dello screening è la
riduzione della mortalità, ma senz’ altro utile è anche il numero di neoplasie
diagnosticate con tale modalità e l’evoluzione della loro distribuzione per
stadio (27).
Fig. 1. Carcinoma T1 della corda vocale dx trattabile con laser per via
endoscopica
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Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 1
Fig. 2. Carcinoma avanzato faringolaringeo T4 che necessita ampia
demolizione e intervento ricostruttivo
17
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
C APITOLO 1
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20
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Lo screening provinciale per la diagnosi
precoce e la prevenzione dei tumori del
distretto cervico-facciale
GIULIO PANIZZA
Il modello organizzativo adottato
Sulla base delle indicazioni emerse:
a) dalla sperimentazione effettuata presso il Distretto Alto Garda e Ledro;
b) dal primo Convegno sulla diagnosi precoce e prevenzione dei carcinomi
del distretto cervico-facciale, tenutosi a Comano (Tn) dal 17 al 19 ottobre
1991;
c) dal documento di indirizzo elaborato in proposito dal Gruppo di studio
coordinato dal dottor Ivo Vidi1 quale strumento di lavoro finalizzato a
identificare - pur con la indispensabile elasticità dovuta alle diverse realtà
locali - i requisiti minimi indispensabili per la realizzazione di interventi
sul territorio di diagnosi precoce e prevenzione delle neoplasie del
distretto cervico-facciale;
il dott. Ivo Vidi, il dott. M. Achille Beltrame2 e chi scrive provvedevano ad
elaborare lo specifico “Progetto per la realizzazione di uno screening
provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto
cervico-facciale” necessario ad attuare l’attività di screening sul territorio
della provincia di Trento.
Sui citati presupposti, la Giunta provinciale, condividendo l’indicazione
circa l’utilità di attuare lo screening in argomento, autorizzava formalmente
- con propria deliberazione n. 4000 di data 23 marzo 1993 - su proposta
dell’Assessore competente in materia di sanità, Erminio Lorenzini4, la
“Attuazione di uno screening provinciale per la diagnosi precoce e la
prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale” per il perseguimento
degli obiettivi e secondo le modalità organizzative rispettivamente dichiarati
e descritte nel progetto appositamente predisposto, mettendo a disposizione
specifici fondi per fare fronte alle spese in conto capitale e di parte corrente
derivanti dall’attuazione dello screening medesimo, la cui realizzazione si
prevedeva dovesse svilupparsi in un quinquennio ed essere attuata attraverso
programmi annuali da finanziarsi di anno in anno.
21
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Il progetto organizzativo-operativo
Il progetto organizzativo-operativo dello screening risultava così articolato:
Destinatari
Sono i soggetti a rischio; sono considerati tali i soggetti di sesso maschile,
di età superiore ai quarant’anni, fumatori di 20 o più sigarette e/o bevitori
di un litro o più di vino al giorno.
Obiettivi
Sono così identificati:
1) ottenere una diagnosi precoce dei carcinomi delle Vie Aereo Digestive
Superiori (VADS): cavo orale, faringe, laringe;
2) sensibilizzare la popolazione sui rischi di fumo ed alcol;
3) migliorare il rapporto costi/benefici del trattamento di queste neoplasie,
sia in termini qualitativi che quantitativi.
Durata
E’ previsto che lo screening abbia una durata di cinque anni e che si articoli
in cinque programmi annuali.
Modalità organizzative
I vari momenti operativi sono così identificati:
1. Informazione dei medici di base.
E’ prevista una riunione in ogni Unità sanitaria locale della provincia;
tale riunione viene organizzata dall’équipe medica (specialisti ORL)
competente per territorio con la collaborazione del Responsabile del
Servizio per l’assistenza sanitaria di base. Nel corso di questo incontro i
medici di base vengono informati sulla natura del progetto al quale
sono chiamati a collaborare attivamente, in particolare sensibilizzando
ed invitando i loro assistiti, rientranti nel target dello screening, ad
accedere agli ambulatori per la visita preventiva.
Al fine di agevolarne il compito, l’équipe medica responsabile dello
screening provvede a consegnare al singolo medico di base la lista
anagrafica dei soggetti di sesso maschile di età superiore agli anni 40
compresi nell’elenco dei propri assistibili.
Il ritorno del paziente con il referto della visita preventiva consente al
22
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
medico di base di prendere atto dell’avvenuta visita e di valutare il grado
di adesione dei propri pazienti a rischio al progetto di screening.
2. Selezione dei pazienti a rischio.
Grazie alla collaborazione dei medici di base e mediante la lista anagrafica
trasmessa vengono identificati i soggetti a rischio tra gli assistiti dei
singoli medici di base; per ottimizzare l’adesione dei soggetti a rischio
alla visita preventiva viene inoltre chiesta la collaborazione di tutti gli
operatori del territorio e di tutte le associazioni che, a qualsiasi titolo,
stabiliscono rapporti privilegiati con i soggetti target dello screening.
3. Campagna informativa per la popolazione.
Al fine di ottenere la miglior sensibilizzazione della popolazione, si
attua una campagna integrata di informazione-pubblicizzazione
dell’iniziativa attraverso diversi strumenti:
a) conferenza stampa di presentazione del progetto di screening;
b) spazi redazionali su stampa ed emittenti televisive locali;
c) opuscolo con il quale diffondere capillarmente il messaggio sanitario
attraverso la collaborazione dei medici di base, dei farmacisti e di
altri operatori sanitari che agiscono sul territorio (Cfr.Appendice –
Allegato n.2);
d) manifesto da affiggere nei presidi sanitari delle UU.SS.LL., negli
ambulatori dei medici di base, nelle farmacie ed in altri ambienti
aperti all’accesso del pubblico (Cfr.Appendice – Allegato n.2);
e) monografia tascabile del bollettino “Pronto sanità” dedicata
esclusivamente a questo screening;
f) Bollettino Ufficiale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
della provincia di Trento.
4. Visite O.R.L.
Sono previste visite ad accesso libero, ticket esenti e senza prenotazione,
destinate al depistage della patologia neoplastica nei soggetti a rischio:
si stima che in provincia di Trento i soggetti a rischio siano circa il 15%
della popolazione maschile fra i 40 ed i 75 anni (84.000) e cioè 12.500.
Una adesione prevista intorno al 60% significa l’effettuazione di 7.000
visite/anno.
L’effettuazione delle visite preventive:
a) è garantita, per le USL C9 e C10, (territorio della Vallagarina e Alto
Garda e Ledro) dall’équipe dell’Unità operativa di O.R.L.
dell’ospedale di Rovereto, nelle sedi e con i tempi di seguito descritti:
23
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Sedi di visita
itinerario
Km
tempo
ore visita accesso
C9 Riva del Garda
Rovereto-Riva
17
30'
2
sett.le
C9 Arco
Riva-Arco
5
10'
2
“
C9 Bezzecca
Rovereto-Bezzecca
32
60'
3
quin.le
--
-­
2
sett.le
C10 Rovereto
--­
C10 Ala
Rovereto-Ala
16
30'
1,5
“
C10 Folgaria
Rovereto-Folgaria
20
40'
2
“
b) è garantita dall’équipe della Unità operativa di O.R.L. dell’ospedale S.
Chiara di Trento per le tutte le altre U.S.L. della provincia come di
seguito precisato:
Sedi di visita
itinerario
Km
C1 Cavalese
C11 Vigo di Fassa
Trento-Cavalese
Cavalese-Vigo
Vigo-Trento
57
26
83
110'
50'
160'
C3 Borgo
C4 Pergine
C5 Trento
Trento-Borgo
Borgo-Pergine
Pergine-Trento
34
22
12
60'
40'
20'
C7 Malè
C6 Cles
C5 Mezzolombardo
Trento-Malè
Malè-Cles
Cles-Mezzolombardo
Mezzolombardo-Tn
58
15
23
20
110'
30'
40'
40'
C8 Tione
Trento-Tione
44
80'
C2 Fiera di Primiero
Trento-Fiera
102
24
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
tempo
200'
ore visita accesso
2
2
sett.le
“
2
2
2
“
“
“
1,5
2
2
“
“
“
2
“
3-4
mensile
CAPITOLO 2
Fig. 1. Sedi di visita
25
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Le sedi di visita sono aggregate secondo un criterio di razionalizzazione
dei percorsi e di economicità della giornata lavorativa dello specialista,
conciliando tempi di viaggio e tempi di visita in sedi diverse.
Quattro giornate lavorative sono destinate all’effettuazione delle visite
preventive O.R.L. nelle sedi sopra elencate; una giornata lavorativa viene
riservata all’attività indotta dalle visite stesse e necessaria a conseguire
diagnosi complete e precise (es: accertamenti bioptici).
Nel corso di ogni visita viene compilata, per ciascun paziente, la apposita
scheda di rilevazione dati (Cfr. Appendice – Allegato n.1) che consente
anche di ottenere l’omogeneità delle modalità di rilevazione dei dati
anagrafici e clinici necessaria a fini epidemiologici.
I soggetti depistati, portatori di precancerosi o di tumore ORL, sono
avviati alle cure ambulatoriali o in regime di ricovero presso le Unità
operative di ORL dell’ospedale di Trento o dell’ospedale di Rovereto,
a seconda dell’équipe che ha effettuato la visita preventiva e quindi a
seconda del territorio di competenza.
I soggetti negativi sono invitati a ripresentarsi annualmente ad analoga
visita preventiva.
5. Verifiche e indicatori di verifica
Sono previste verifiche con cadenza semestrale sull’andamento del
programma di screening e sui risultati ottenuti.
Tali verifiche sono effettuate da un apposito Gruppo di valutazione
così composto:
dott. Ivo Vidi
dott. M. Achille Beltrame
dott. Fabrizio Oleari
dott. Giulio Panizza
primario U.O. Otorinolaringoiatria
ospedale S. Chiara di Trento
primario U.O. Otorinolaringoiatria
ospedale di Rovereto
responsabile Servizio per l’Assistenza
sanitaria di base USL del Comprensorio
Valle dell’Adige
funzionario dell’Assessorato alla Sanità
della Provincia Autonoma di Trento
Una relazione dettagliata circa l’attività svolta è trasmessa annualmente,
a cura del Gruppo di valutazione, all’Assessorato alla Sanità assieme ai
dati raccolti, mediante la apposita scheda di rilevazione, registrati su
supporto magnetico secondo le specifiche tecniche concordate.
26
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Si distinguono:
a) indicatori di verifica per la prevenzione secondaria:
- numero di neoplasie diagnosticate con lo screening rispetto alle
neoplasie diagnosticate nello stesso anno e negli anni precedenti
con l’attività specialistica tradizionale;
- stadio di malattia delle neoplasie diagnosticate con lo screening, sia
rispetto allo stadio di malattia delle neoplasie diagnosticate con
l’attività dell’ambulatorio divisionale, sia rispetto all’attività degli
anni precedenti;
- numero di accessi come indice della sensibilizzazione della
popolazione.
b) indicatori per la valutazione costi/benefici:
- vanno computati i costi organizzativi, il costo della diagnosi e della
terapia delle patologie diagnosticate attraverso lo screening, il costo
sostenuto per giungere ad una corretta diagnosi nei falsi negativi e
nei falsi positivi, il costo delle ore/giornate di lavoro dedicate
all’esecuzione dello screening;
- i benefici sono rappresentati dalla riduzione dei costi conseguente
alla diagnosi precoce in termini di ricovero ospedaliero più breve e
di impatto psicofisico meno devastante indotto da terapie meno
complesse e meno mutilanti.
c) indicatori di verifica della qualità:
- riguardano le caratteristiche attese dei soggetti cui è stato rivolto
l’invito e quelle dei soggetti effettivamente visitati;
- misurano la reale efficacia delle iniziative utilizzate per raggiungere
i soggetti che si volevano contattare (a rischio).
6. Risorse necessarie per realizzare il progetto distinte secondo i vari
momenti operativi previsti:
a) Informazione dei medici di base:
incontro preparatorio in tutte le U.S.L. della provincia: da realizzare
nell’ambito del normale rapporto di lavoro (indennità chilometrica
viaggio + ore lavorative).
b) Selezione dei pazienti a rischio:
non è prevista nessuna risorsa specifica.
c) Campagna informativa:
viene gestita direttamente dall’Assessorato alla Sanità della Provincia; la
spesa è fissata in lire 21.000.000.
27
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Tab. 1. Effettuazione visite - èquipe ORL Ospedale S.Chiara di Trento
Spesa in conto capitale
Apparecchiatura sanitaria
fibroscopio
con
sorgente
luminosa + pinze bioptiche
L. 15.000.000
Altra attrezzatura
personal computer portatile +
stampante
L. 5.000.000
Totale
L. 20.000.000
spesa corrente
Personale
Attività medico specialistica ORL: 33 ore
settimanali
spesa prevista in Lire 6.700.000 mensili
Attività Infermieristica professionale: 28 ore
settimanali
spesa prevista in Lire 3.700.000 mensili
Altro
Trasferte spesa prevista in Lire 250.000 mensili
Altre spese organizzative spesa prevista in Lire
80.000 mensili
Totale spesa mensile
28
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Prevista in lire 10.730.000
CAPITOLO 2
Tab. 2. Effettuazione visite - èquipe ORL Ospedale di Rovereto
spesa in conto capitale
Apparecchiatura sanitaria
fibroscopio
con
sorgente
luminosa + pinze bioptiche
L. 15.000.000
Altra attrezzatura
personal computer portatile +
stampante
L. 5.000.000
Totale
L. 20.000.000
spesa corrente
Personale
Attività medico specialistica ORL: 33 ore
settimanali
spesa prevista in Lire 6.700.000 mensili
Attività Infermieristica professionale: 28 ore
settimanali
spesa prevista in Lire 3.700.000 mensili
Altro
Trasferte spesa prevista in Lire 80.000 mensili
Altre spese organizzative spesa prevista in Lire
80.000 mensili
Totale spesa mensile
Totale spesa corrente mensile
prevista in Lire 10.560.000
prevista in Lire 21.290.000
Le Unità Sanitarie Locali del Comprensorio della Valle dell’Adige (C5)
e del Comprensorio della Vallagarina (C10) provvedono ad attivare le ore
di assistenza medico specialistica ORL e di assistenza infermieristica
professionale secondo le modalità che riterranno le più opportune e che
risulteranno praticabili, anche attraverso eventuali assunzioni a termine.
29
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Tab. 3. Riepilogo complessivo delle risorse stanziate
Provincia Autonoma di Trento
U.S.L. Valle dell’Adige
U.S.L. della Vallagarina
Totale
30
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
spesa in conto capitale
------
spesa corrente
21.000.000
spesa in conto capitale
20.000.000
spesa corrente mensile
10.730.000
spesa in conto capitale
20.000.000
spesa corrente mensile
10.560.000
spesa in conto capitale
40.000.000
spesa corrente
21.000.000
spesa corrente mensile
21.290.000
CAPITOLO 2
Le prime verifiche e le difficoltà incontrate
Come detto, il “progetto” prevede per lo screening una durata pluriennale
articolata però in programmi annuali autonomi allo scopo di consentire ­
da parte dell’apposito Gruppo di valutazione - la verifica annuale dei risultati
conseguiti e, quindi, la valutazione circa l’opportunità di finanziare il
programma annuale successivo continuando l’attività.
In data 19 luglio 1994 viene convocata la prima riunione del Gruppo di
valutazione, al fine di controllare in corso d’anno l’andamento del
programma di screening, nel rispetto delle linee organizzative previste dal
progetto, e di trasmettere all’Assessorato alla sanità la relazione prevista.
In tale occasione il dott. Ivo Vidi, responsabile provinciale dello
screening, presenta una dettagliata relazione sull’attività prestata dalla
propria équipe e, di seguito, il dott. M. Achille Beltrame presenta, a sua
volta, la relazione sull’andamento e sui risultati dello screening nell’area
territoriale assegnata alla sua competenza (U.S.L dei Comprensori C9 e
C10).
Nel corso di una breve discussione tesa ad interpretare e chiarire alcuni
aspetti descritti nelle relazioni presentate, viene sottolineata la necessità di
distinguere, da un punto di vista metodologico, l’efficacia dello screening
in sè stesso dall’efficacia del programma posto in essere per realizzarlo.
Concentrata l’attenzione sulle caratteristiche dell’assetto organizzativo
dello screening, il Gruppo di valutazione è concorde nel ritenere che nella
specifica fattispecie di questo screening - basato sulla effettuazione di una
visita clinica - la qualità della diagnosi e, quindi, la bontà del risultato del
programma sono strettamente dipendenti dalla capacità professionale degli
specialisti ORL che effettuano le visite.
Per questo motivo, l’assegnazione in via stabile all’attività di screening
del medesimo personale5 - pur prescindendo dalla assunzione a tempo
indeterminato di personale medico in quanto non compatibile con la durata
comunque temporanea, seppure pluriennale, dell’attività di screening ­
diventa condizione imprescindibile e, pertanto, viene segnalata come tale
agli Amministratori straordinari6 di riferimento.
In data 29 maggio 1995 viene convocata la seconda riunione del Gruppo
di valutazione, al fine di fare il punto sull’andamento del programma di
screening e di continuare la verifica dell’efficacia dell’assetto organizzativo
posto in essere.
31
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
In tale circostanza, il dott. Ivo Vidi presenta sinteticamente l’attività di
screening svolta dalla sua équipe, nel periodo gennaio 1994-maggio 1995,
con riferimento ai comprensori C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C11.
Di seguito il dott. M. Achille Beltrame presenta l’ attività e i risultati
dello screening, con riferimento all’area territoriale assegnata alla sua
competenza (comprensori C9 e C10).
In fase di commento dei dati presentati vengono formulate le seguenti
osservazioni:
- il numero complessivo delle visite finora effettuate nell’ambito dello
screening (1156 + 1052 = 2208) è decisamente inferiore agli obiettivi
prefissati; essendo infatti la popolazione a rischio costituita da circa 12.500
individui e ipotizzando una adesione intorno al 60%, si riteneva di
effettuare circa 7.000 visite all’anno.
Il numero di accessi si è invece attestato intorno al 25% (attendendosi
circa 8.750 visite in 15 mesi effettivi di attività);
- relativamente alle neoplasie diagnosticate e alla precocità delle diagnosi
stesse, la situazione è, in sintesi, la seguente:
Tab. 4.
Trento
Rovereto
1.156
1.052
15 (1,3%)
14 (1,3%)
8
7
8
6
Visite ambulatorio tradizionale
(12.100) (*)
(3.750) (*)
Neoplasie individuate
68 (0,56%)
27 (0,72%)
38
30
11
16
Visite screening
Neoplasie individuate
Stadio
Stadio
T1 e T2
T3 e T4
T1 e T2
T3 e T4
(*) valore stimato. Fino al 1996 il sistema informativo dell’attività specialistica ambulatoriale non
distingue le prime visite dalle altre prestazioni.
32
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
- in relazione alle modalità di accesso alla visita dello screening, si rileva
che il 60% dei soggetti si è sottoposto spontaneamente alla visita, mentre
solo il 29% dei soggetti a rischio è stato inviato dai medici di base.
In sintesi, da quanto sopra detto emerge che:
1. non è stato raggiunto l’obiettivo del numero di visite preventivate (7.000/
anno);
2. le neoplasie disgnosticate con l’attività dello screening sono in stadio
precoce solo nel 50% dei casi;
3. la selezione e l’invio a visita dei soggetti a rischio da parte dei medici di
base sono stati decisamente al di sotto delle attese, soprattutto in
considerazione del ruolo fondamentale che le modalità organizzative
del progetto assegnavano ai medici stessi.
Il Gruppo di valutazione ritiene che la situazione descritta nei precedenti
punti sia espressione di una ancora troppo scarsa cultura della prevenzione
in campo oncologico-otorinolaringoiatrico, sia da parte degli operatori
sanitari (medici e non medici), sia nella popolazione.
E’ evidente la necessità di fare interventi mirati di formazione sui medici
di medicina generale, nonché di rafforzare la partecipazione dei Distretti
che devono rendersi garanti dell’efficienza del programma.
Poiché i risultati raggiunti nell’esperienza trentina sono comunque
decisamente migliori di quelli di analoghe esperienze contemporaneamente
in atto in diverse realtà dell’Italia del nord (Varese, Milano, Bergamo), il
Gruppo di valutazione ritiene che solo continuando con l’attività dello
screening sarà possibile sensibilizzare popolazione ed operatori alla cultura
della prevenzione (come peraltro è avvenuto nel tempo per il pap-test e la
mammografia) e raggiungere l’obiettivo specifico della diagnosi precoce di
questi tumori, assicurando un impatto estremamente positivo sulla qualità
di vita residua dei soggetti colpiti.
In linea con quanto stabilito, in data 15 dicembre 1993, 25 agosto 1994
e 30 maggio 1995, il Gruppo di valutazione ha trasmesso all’Assessorato
alla Sanità le previste relazioni di verifica e valutazione dello screening.
Il competente Servizio dell’Assessorato alla Sanità rileva - in ragione di
quanto finora realizzato e delle considerazioni ed osservazioni formulate
nel merito dal Gruppo di valutazione - l’opportunità che l’iniziativa di
prevenzione secondaria in essere sia ulteriormente sviluppata e, pertanto,
33
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
propone alla Giunta Provinciale di autorizzare il proseguimento, secondo
le modalità organizzative descritte nella deliberazione n° 4000 del 29 marzo
1993, delle attività relative allo “screening provinciale per la diagnosi precoce
e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale”.
La Giunta provinciale delibera, con proprio provvedimento, la
continuazione delle attività relative allo “screening provinciale per la
diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale”,
secondo le modalità organizzative previste e descritte nella deliberazione
n° 4000/93, fino all’entrata in vigore del Piano sanitario provinciale 1996­
19987 e la messa a disposizione dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari8
dei fondi necessari a far fronte alle relative spese di parte corrente.
In data 10 maggio 1996 viene convocata la terza riunione del Gruppo di
valutazione, al fine di verificare nuovamente l’efficacia dell’assetto
organizzativo e di valutare l’attività svolta nel periodo giugno 1995-aprile
1996.
A commento dei dati di attività e dei risultati presentati vengono
formulate le seguenti osservazioni:
- il numero complessivo delle visite finora effettuate nell’ambito dello
screening (1.411 + 1.517 = 2.928) è decisamente inferiore agli obiettivi
prefissati; essendo infatti la popolazione a rischio costituita da circa 12.500
individui e ipotizzando una adesione del 60%, si riteneva di poter
effettuare 7.000 visite all’anno; il numero di accessi si è invece attestato
intorno al 20% (attendendosi circa 14.600 visite in 25 mesi effettivi di
attività);
- relativamente alle neoplasie diagnosticate ed alla precocità delle diagnosi
stesse la situazione è, in sintesi, la seguente:
Tab.5
Provincia
2.928
Visite screening
neoplasie individuate
Stadio
T1 e T2
T3 e T4
Tx
34
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
40 (1,37%)
22 (55%)
15 (37,5%)
3 (7,5%)
CAPITOLO 2
visite ambulatorio tradizionale
(26.250) (*)
neoplasie individuate
202 (0,76%)
Stadio
T1 e T2
T3 e T4
Tx
111 (55%)
83 (41%)
8 (4%)
*) valore stimato. Fino al 1996 il sistema informativo dell’attività specialistica ambulatoriale non
distingue le prime visite dalle altre prestazioni
- in relazione alle modalità di accesso alla visita dello screening si rileva che
solo il 25% dei soggetti a rischio è stato inviato, alla visita, dai medici di
base.
Da quanto evidenziato discende la necessità di ribadire quanto segnalato
nella relazione del 30 maggio 1995 ed, in particolare, che:
1. si resta decisamente lontani dall’obiettivo del numero di visite
preventivate (7.000/anno);
2. le neoplasie diagnosticate con l’attività dello screening sono in stadio
precoce solo nel 55% dei casi;
3. la selezione e l’invio a visita dei soggetti a rischio da parte dei medici di
base continua ad essere decisamente al di sotto delle attese;
4. la campagna di pubblicizzazione e sensibilizzazione della popolazione e
del target dello screening ha, da tempo, esaurito i propri effetti;
5. la sensibilizzazione dei medici di medicina generale ad una maggiore
collaborazione resta un problema aperto;
6. la costante disponibilità delle risorse umane appositamente dedicate
all’attività di screening non è stata adeguatamente garantita.
Il Gruppo di valutazione segnala che la situazione descritta dimostra
palesemente la necessità di modificare in maniera significativa l’assetto
organizzativo definito con la deliberazione n. 4000 dd 29 marzo 1993.
In ragione dell’esigenza manifestata, il Gruppo di valutazione si impegna
a studiare e presentare entro il 30 luglio 1996 la proposta di modifica delle
modalità operative di effettuazione dello screening per la diagnosi precoce
dei tumori del distretto cervico-facciale.
35
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Il Gruppo di valutazione si riunisce in data 17 giugno 1996 - ritenendo
utile avvalersi in tale circostanza anche della collaborazione e della
professionalità del dott. Silvano Piffer in qualità di Responsabile del Servizio
Osservatorio epidemiologico dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari,
allo scopo di studiare le modifiche dell’assetto organizzativo e delle modalità
operative del programma di screening e di introdurre le misure ritenute
necessarie ad un recupero di efficienza e di efficacia.
I diversi elementi critici che hanno caratterizzato, nel primo triennio di
attività, il funzionamento del programma di “screening provinciale per la
diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale”
sono stati identificati nei seguenti:
1. grado di adesione decisamente basso e conseguente volume di attività
altrettanto basso (circa 20% del preventivato);
2. precocità della diagnosi solo nel 55% dei cancri individuati;
3. scarsa efficienza delle modalità di selezione, reclutamento ed invio alla
visita dei soggetti a rischio (medici di base - campagna di pubblicizzazione
e sensibilizzazione della popolazione e del target);
4. problemi in ordine alla costante disponibilità delle risorse umane
appositamente dedicate all’attività di screening.
Il Gruppo di valutazione dello screening ritiene opportuno apportare, in
via immediata, le seguenti modifiche all’assetto organizzativo previsto con
la deliberazione della Giunta Provinciale n. 4000 di data 29/03/1993:
- riduzione del numero delle sedi di visita - al fine di recuperare la necessaria
produttività del tempo medico (ore specialista otorinolaringoiatra) messo
a disposizione per le visite preventive; si ritiene di eliminare, in ragione
dell’esiguità del numero di visite per accesso finora effettuate presso le
medesime, le sedi periferiche di Vigo di Fassa, Fiera di Primiero, Bezzecca
e Folgaria;
- riduzione del numero di accessi specialista orl per sede - al medesimo fine
di evitare lo spreco di tempo medico potenzialmente dipendente
dall’accesso dello specialista orl in assenza di persone a rischio da visitare.
Si ritiene di prevedere l’accesso settimanale dell’otorino solamente a
Trento ed a Rovereto, mentre presso le rimanenti sedi l’accesso dello
specialista sarà quindicinale;
Il Gruppo di valutazione ritiene inoltre opportuno realizzare (con
riferimento alla necessità di indagare la natura dei problemi evidenziati
nei precedenti punti 1. e 3., e procedere ad una loro soluzione) le seguenti
iniziative:
36
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
a) approntamento di una seconda campagna informativa attraverso la
rielaborazione di un secondo opuscolo sul tema “screening provinciale
per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico­
facciale” da inviare, attraverso la Sezione trentina della Lega italiana per
la lotta contro i tumori, a tutti i capi famiglia della provincia di Trento;
b) verifica, attraverso la elaborazione e somministrazione di un apposito
questionario, delle ragioni che hanno determinato la bassa collaborazione
dei medici di medicina generale nella fase di sensibilizzazione,
reclutamento ed invio alla visita preventiva dei soggetti a rischio loro
assistiti;
c) divulgazione, a beneficio dei medici di base, delle risultanze dell’attività
di screening effettuata attraverso la trasmissione dei dati sintetici ottenuti
dalla elaborazione dell’archivio dello screening.
Il Gruppo di valutazione, sottolineando l’impegno a modificare
ulteriormente l’assetto organizzativo del programma di screening qualora
le risultanze delle iniziative sopra citate ne evidenziassero l’utilità ed
auspicando che l’Azienda provinciale per i servizi sanitari si adoperi per
garantire la costante disponibilità delle risorse umane appositamente
dedicate all’attività di screening, si riserva di esprimere un giudizio compiuto
circa la validità di questa azione di prevenzione secondaria, anche alla luce
delle ricadute operative delle modifiche organizzative introdotte.
Le rettifiche introdotte
In dipendenza delle analisi ed osservazioni formulate da parte del Gruppo
di valutazione dello screening nelle relazioni di verifica e delle
considerazioni del competente Servizio dell’Assessorato alla Sanità, la
Giunta provinciale - dopo aver disposto il rifinanziamento del programma
per gli anni 1994 e 1995 e, con propria deliberazione n° 7296 del 23 giugno
1995, la continuazione delle attività relative allo screening fino all’entrata
in vigore del Piano sanitario provinciale 1996/1998 9 - dispone la
prosecuzione delle attività relative allo “screening provinciale per la diagnosi
precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale” per un
ulteriore biennio, e cioè fino al 31 maggio 1998, secondo le modalità
organizzative descritte nella deliberazione n° 4000/93 alle quali vengono
apportate le seguenti modifiche ed integrazioni:
1) viene ridotto il numero delle sedi di visita ed il numero di accessi dello
specialista otorino per sede. L’effettuazione delle visite preventive
destinate a soggetti asintomatici sarà garantita nelle sedi e con i tempi di
seguito descritti:
37
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Equipe ORL Rovereto
Sedi di visita
Riva del Garda
Arco
Rovereto
Ala
Itinerario
Rovereto/Riva
Riva/Arco
--Rovereto/Ala
Ore
visita
30'
2
10'
2
-2
30'
1,5
Km Tempo
17
5
-16
Accesso
quindicinale
quindicinale
settimanale
quindicinale
Equipe ORL Trento
Sedi di visita
C avalese
Borgo
Pergine
Trento
Malè
C les
Mezzolombardo
Tione
Itinerario
Trento/C avalese
Trento/Borgo
Borgo/Pergine
Pergine/Trento
Trento/Malè
Malè/C les
C les/Mezzolomb.
Mezzol./Trentoo
Trento/Tione
Ore
visita
110'
2
60'
2
40'
2
20'
2
110'
1,5
30'
2
40'
2
40'
80'
2
Km Tempo
57
34
22
12
58
15
23
20
44
A ccesso
quindicinale
quindicinale
quindicinale
settimanale
quindicinale
quindicinale
quindicinale
quindicinale
2) viene integrata la composizione del Gruppo di valutazione, prevedendo
l’inserimento di Diego Conforti del Servizio Programmazione e Ricerca
sanitaria della Provincia autonoma di Trento.
Le iniziative di rinforzo adottate
1) Al fine di verificare la possibilità di migliorare il livello di collaborazione
da parte dei medici di medicina generale nelle fasi di sensibilizzazione
del target e, in particolare, di reclutamento ed invio dei soggetti a rischio
alla visita preventiva, il Gruppo di valutazione ha cercato di:
a) aumentare il grado di conoscenza dei medesimi, in ordine alla attività
di screening realizzata nel periodo 1993-1996 ed ai risultati raggiunti,
inviando a ciascuno copia delle elaborazioni effettuate al fine di
monitorare l’andamento del programma, accompagnata da una
specifica e dettagliata nota informativa (Cfr. Appendice – Allegato
n.3).
38
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
b) indagare le ragioni della mancata o scarsa collaborazione da parte di
questi operatori attraverso la somministrazione ai medesimi di un
questionario (Cfr. Appendice – Allegato n. 4) specificamente
predisposto, allo scopo, su iniziativa del dott. Silvano Piffer10 ed in
collaborazione con il Gruppo.
Ciascun medico di medicina generale operante sul territorio della
provincia di Trento è stato destinatario del questionario.
Delle 360 copie di questionario spedite, soltanto 119 (33%) sono
state restituite debitamente compilate nei termini e tempi richiesti.
Rispetto a queste ultime si è proceduto ad analizzarne il contenuto
informativo creando contestualmente un archivio per elaborarne i
risultati.
Il riscontro di questa iniziativa, documentato dettagliatamente in
Appendice (Cfr. Allegato n.5), si può sintetizzare nelle seguenti
valutazioni e considerazioni in merito all’atteggiamento ed al ruolo
dei medici di medicina generale operanti in provincia:
- scarsa convinzione della validità dello screening;
- scarsa conoscenza dell’iniziativa;
- scarso interesse all’iniziativa;
- scarso impegno-collaborazione;
- scarsa capacità di proposta.
2) Per migliorare il livello quanti-qualitativo delle informazioni raccolte
in sede di visita di screening, il Gruppo di valutazione ha incontrato i
medici specialisti orl al fine di chiarire diversi aspetti organizzativi
dello screening, legati, in particolare, alle modalità di compilazione
delle schede di rilevazione dati anagrafici e clinici.
Quanto verificato in ordine alle modalità di compilazione delle schede
di rilevazione dati ha imposto un significativo sforzo per migliorare il
contenuto informativo delle schede medesime.
Per recuperare efficacia ed efficienza al programma, si è ritenuto
assolutamente necessario garantire un livello qualitativo delle
informazioni coerente con il tipo e le finalità dell’attività di
prevenzione secondaria in regime di screening.
3) Allo scopo di aumentare il livello di conoscenza e sensibilizzazione
della popolazione target e generale, il Gruppo di valutazione ha
realizzato una seconda campagna informativa provvedendo a realizzare
e divulgare un nuovo opuscolo (Cfr. Appendice – Allegato n.6).
39
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 2
Note:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Primario responsabile Unità operativa di otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Trento
Primario responsabile Unità operativa di otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Rovereto
Funzionario del Servizio programmazione e ricerca sanitaria della Provincia Autonoma di Trento.
Assessore alla sanità nella decima legislatura.
Rispetto a tale modalità di assegnazione di personale al progetto si erano manifestate difficoltà
dipendenti dalla rigidità delle norme contrattuali inerenti l’assunzione ed il trattenimento in
servizio (oltre un certo numero di mesi) del personale medico non di ruolo.
Il decreto legge 6 febbraio 1991, n. 35 convertito con modificazioni nella legge 4 aprile 1991, n.
111, in attesa di riformare il sistema, pone queste figure al vertice delle singole Unità sanitarie
locali.
L’approvazione, da parte del Consiglio provinciale, del relativo disegno di legge presentato
all’assessore alla sanità, Pino Morandini, era prevista per la fine dell’anno 1996.
In forza di quanto disposto dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10, concernente “Nuova
disciplina del servizio sanitario provinciale”, a far data dal 1 aprile 1995 la Provincia autonoma
di Trento provvede all’esercizio delle funzioni amministrative inerenti al servizio sanitario
provinciale avvalendosi, quale ente strumentale, dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari.
Il citato disegno di legge è stato ritirato dal nuovo Assessore alla sanità Paola Conci Vicini.
Responsabile del Servizio osservatorio epidemiologico dell’Azienda provinciale per i servizi
sanitari di Trento.
40
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
I dati di attività
DIEGO CONFORTI , MARCO MANTOVANO
In questo capitolo viene presentata, con l’evidenza delle visite effettuate e
dei carcinomi individuati, l’attività ambulatoriale tradizionale svolta nel
periodo 1991 - 1998 dall’Unità operativa di otorinolaringoiatria
dell’Ospedale S. Chiara di Trento - diretta dal dottor Ivo Vidi - e l’attività
realizzata in regime di screening nel periodo 1994 - 1998 dall’Unità operativa
di otorinolaringoiatria dell’Ospedale S. Chiara di Trento e dall’Unità
operativa di otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Rovereto, diretta dal
dottor M. Achille Beltrame.
41
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Fig. 1. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operative ORL del Trentino
Un ità o p e ra tiva
O RL Tre n to
Valle d i F assa
Valle d i S o le
Valle d i N on
Valle d i F iem m e
P rim iero
Ro talian a
P ag an ella
Valle d i C em b ra
Ba ssa Valsu g ana
e Tesin o
Valli G iu dic arie
Tren to e Valle
d ei L agh i
Alta Valsug an a
Alto G arda e L edro
Vallag arin a
Un ità o p e ra tiva
O RL Ro ve re to
L'assistenza sanitaria otorinolaringoiatrica in provincia di
Trento è erogata da due unità operative che sono
responsabili di ambiti territoriali distinti: l’unità operativa
ORL di Trento e l’unità operativa ORL di Rovereto
residenti nel distretto di Primiero gravitano sull’ospedale
di Feltre.
I residenti nei distretti di Fiemme e Fassa gravitano anche
sull’ospedale di Bolzano.
42
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Fig. 2. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operativa ORL di Trento. Carcinomi diagnosticati per
distretto di residenza dei pazienti.
Ladino di Fassa
8
Valle di N on
Valle di Sole
42
26
Valle di Fiemme
19
Rotaliana
Paganella
30
Valli Giudicarie
58
Primiero
25
Trento e Valle
dei Laghi
187
1
Valle di C embra
Bassa Valsugana
e Tesino
Alta Valsugana
41
67
Alto G arda e Ledro
Vallagarina
Carcinomi diagnosticati: 561
di cui riferentesi a pazienti provenienti da:
Distretto Alto Garda e Ledro - carcinomi: 17
Distretto Vallagarina - carcinomi: 17
Distretto non comunicato - carcinomi: 23
Non sono pervenuti i dati dell’attività ambulatoriale
tradizione svolta dall’unità operativa ORL di Rovereto
Incidenza per 1.000 abitanti
1,5
Totale
0,9
Ladino di Fassa
1,7
Giudicarie
1,8
Valle di Sole
Valle di Non
1,2
2,4
Valle di Cembra
Non sono considerati i pazienti con:
Linfomi, tumori delle salivari, tumori tiroidei,
tumori della rocca petrosa,
tumori delle fosse nasali e del massiccio facciale,
neurinomi del nervo acustico, chemodectomi,
neuroblastomi della laringe, metastasi da ca tiroidei,
metastasi da melanomi,
metastasi da ca polmonari e renali,
metastasi cervicali a distanza dopo chirurgia su T,
recidiva dopo chirurgia o radioterapia.
Rotaliana-Paganella
1,5
Trento e Valle dei Laghi
1,5
1,6
Alta Valsugana
1,6
Bassa Valsugana
Primiero
Valle di Fiemme
0,1
1,1
Distretto del Primiero: gravita su Feltre
Distretti Fiemme e Fassa: gravitano anche su Bolzano
43
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 1. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operativa ORL di Trento.
Carcinomi diagnosticati per anno e sesso
Anno
Uomini Donne
Totale
1991
78
71
1992
77
1993
1991
72
6
78
1994
86
65
1995
70
1996
1992
65
6
71
1997
60
1998
54
0
1993
72
5
77
9
86
1992
1993
59
6
65
1995
1996
1996
1997
67
56
3
4
60
80
6
100
70
1997
1998
47
7
54
Totale
515
46
561
44
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Uomini
65
5
72
9
77
6
59
3
67
4
56
7
47
60
1998
Donne
72
6
1994
1995
40
77
1991
1994
20
Donne
8%
Uom ini
92%
CAPITOLO 3
Tab. 2. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operativa ORL di Trento.
Carcinomi diagnosticati per anno e classe di età
Classi d'età
Anno
fino a 39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 e oltre
Totale
1991
0
6
20
33
13
6
78
1992
2
6
14
35
13
1
71
1993
2
5
28
30
9
3
77
1994
0
12
23
30
17
4
86
1995
2
4
17
21
21
0
65
1996
1
5
17
25
18
4
70
1997
0
4
18
27
10
1
60
1998
0
2
11
22
17
2
54
Totale
7
44
148
223
118
21
561
da 7 0 a 7 9 a nni
da 6 0 a 6 9 a nni
21%
40%
8 0 a nni e o lt re
f ino a 3 9 a nni
26%
da 4 0 a 4 9 a nni
da 5 0 a 5 9 a nni
45
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 3. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operativa ORL di Trento.
Stadio dei 561 carcinomi diagnosticati
Stadio
Anno
Totale
precoce avanzato
1991
32
46
78
1992
24
47
71
1993
33
44
77
1994
38
48
86
Stadio precoce: 222
1995
22
43
65
Stadio avanzato: 339
1996
27
43
70
1997
25
35
60
1998
21
33
54
Totale
222
339
561
40%
60%
Stadio per anno
46
32
1992
47
24
44
33
1994
48
38
43
22
1996
43
27
35
25
1998
33
21
0
20
40
46
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
60
80
100
CAPITOLO 3
Tab. 4. Attività ambulatoriale tradizionale, 1991-98.
Unità operativa ORL di Trento.
Carcinomi diagnosticati per sede e stadio
sede
laringe
stadio
precoce avanzato
totale
130
112
242
orofaringe
34
79
113
ipofaringe
18
66
84
cavo orale
36
48
84
multipla
3
17
20
ignota
1
17
18
totale
222
339
561
la ringe
130
orofa ringe
34
c a vo ora le
36
ipofa ringe
112
79
48
18
66
multipla 3 1 7
17
ignota
0
40
80
120
160
200
240
47
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 5. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Visite preventive e carcinomi individuati per
Unità operativa e anno
anno
équipe di Trento
carcinomi
visite
N
%
équipe di Rovereto
carcinomi
visite
N
%
totale provinciale
carcinomi
visite
N
%
1994
935
11
1,2
752
8
1,1
1.687
19
1,1
1995
499
8
1,6
648
11
1,7
1.147
19
1,7
1996
131
3
2,3
319
3
0,9
450
6
1,3
1997
615
10
1,6
462
2
0,4
1.077
12
1,1
1998
252
8
3,2
201
1
0,5
453
9
2,0
totale
2.432
40
1,6
2.382
25
1,0
4.814
65
1,4
48
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 6. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Visite preventive e carcinomi individuati per
Unità operativa e classe di età
classe di età
fino a 39 anni
équipe di Trento
carcinomi
visite
N
%
équipe di Rovereto
carcinomi
visite
N
%
totale provinciale
carcinomi
visite
N
%
41
1
2,4
10
0
0,0
51
1
2,0
da 40 a 49 anni
750
5
0,7
558
1
0,2
1.308
6
0,5
da 50 a 59 anni
819
14
1,7
718
7
1,0
1.537
21
1,4
da 60 a 69 anni
558
11
2,0
676
9
1,3
1.234
20
1,6
da 70 a 79 anni
238
9
3,8
376
6
1,6
614
15
2,4
80 anni e oltre
26
0
0,0
44
2
4,5
70
2
2,9
2.432
40
1,6
2.382
25
1,0
4.814
65
1,4
totale
49
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 7. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Visite preventive e carcinomi individuati per
distretto di residenza
distretto di residenza
valle di Fiemme
équipe di Trento
carcinomi
visite
N
%
équipe di Rovereto
carcinomi
visite
N
%
totale provinciale
carcinomi
visite
N
%
115
0
0,0
0
0
0,0
115
0
0,0
Primiero
47
0
0,0
0
0
0,0
47
0
0,0
Bassa Valsugana
98
0
0,0
3
0
0,0
101
0
0,0
Alta Valsugana
541
10
1,8
2
0
0,0
543
10
1,8
Trento e Valle dei Laghi
812
10
1,2
17
1
5,9
829
11
1,3
Rotaliana-Paganella
98
1
1,0
0
0
0,0
98
1
1,0
valle di Cembra
70
4
5,7
0
0
0,0
70
4
5,7
valle di Non
181
5
2,8
1
0
0,0
182
5
2,7
valle di Sole
144
2
1,4
1
0
0,0
145
2
1,4
Giudicarie
173
5
2,9
7
0
0,0
180
5
2,8
6
0
0,0
880
8
0,9
886
8
0,9
Vallagarina
17
0
0,0
1.462
15
1,0
1.479
15
1,0
Ladino di Fassa
84
2
2,4
0
0
0,0
84
2
2,4
non comunicato
46
1
2,2
9
1
11,1
55
2
3,6
2.432
40
1,6
2.382
25
1,0
4.814
65
1,4
Alto Garda e Ledro
totale
50
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Fig. 3. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Incidenza carcinomi individuati nelle visite
preventive per distretto di residenza
Ladino di Fassa
2,4
Valle di N on
Valle di So le
2,7
1,4
Valle di Fiemm e
0
R otaliana
P aganella
1,0
5,7
Trento e Valle
dei Lag hi
Valli G iudicarie
2,8
P rim iero
1,3
0
Valle di C emb ra
B assa Valsugan a
e Tesin o
A lta Valsugana
0
1,8
A lto G arda e Led ro
0,9
Vallagarina
1,0
Visite preventive: 4.814
Carcinomi diagnosticati: 65
incidenza: 1,4
51
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 3
Tab. 8. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Équipe di Trento: carcinomi individuati
per stadio e sede
stadio
TIS N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
precoce
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2B M0
T3 N2C M0
T3 NX M0
T4 N0 M0
T4 N2 M0
T4 N2C M0
T4 N3 M0
TX N2A M0
avanzato
totale
cavo orale orofaringe ipofaringe
0
0
0
2
2
2
1
0
0
3
2
2
0
3
0
0
2
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
3
6
3
6
8
5
laringe
ignota
1
5
8
14
0
2
2
0
1
0
1
0
0
0
0
6
20
totale
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
11
9
21
3
5
3
1
1
1
1
1
1
1
1
19
40
Tab. 9. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Équipe di Rovereto: carcinomi individuati
per stadio e sede
stadio
T1 N0 M0
T1A N0 M0
T2 N0 M0
precoce
T1 N0 M1
T2 N1 MO
T2 N2 M0
T2 N2B M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2B M0
T3 N4 M1
T4 N3 M1
TX N2C M0
avanzato
non comunicato
totale
cavo orale orofaringe
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
1
0
0
1
5
1
3
6
52
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
laringe
5
1
1
7
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
5
3
15
ignota
totale
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
6
1
2
9
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
12
4
25
CAPITOLO 3
Tab. 10. Screening provinciale ORL, 1994-98.
Totale provincia: carcinomi individuati
per sede e stadio
stadio
sede
prec oc e
avanzato
non
c omunic ato
To ta le
totale
c avo orale
4
4
1
9
or ofaringe
3
11
0
14
ipofar inge
2
3
0
5
laringe
21
11
3
35
ignota
0
2
0
2
totale
30
31
4
65
6%
La ring e
60%
31%
48%
46%
Ip o fa ring e
40%
60%
9%
C a vo o ra le
45%
44%
O ro fa ring e
21%
79%
11%
53
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
54
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Gli aspetti economici
GIULIO PANIZZA
Elementi di valutazione
Nel tentativo di esplorare e definire i profili economici delle attività
sanitarie, sono state sviluppate diverse tecniche di valutazione, anche
mutuando princìpi e strumenti di analisi da altri ambiti disciplinari e settori
di indagine.
L’approccio costi-benefici rappresenta una logica, che riguarda tutti i
procedimenti di stima, in base alla quale ogni giudizio di valore viene
esplicitato.
L’analisi costi-benefici è una tecnica che, esprimendo tutti i costi e tutti
i benefici in termini monetari, permette di confrontare tra loro più soluzioni
relative all’uso di risorse limitate suscettibili di impieghi alternativi.
L’approccio costi-benefici, soprattutto se applicato al settore della salute,
è una disciplina che necessita di notevole esperienza e professionalità
specifica (medica, statistica ed economica), in quanto utilizza metodi e
misure che nascondono diverse insidie.
Problemi particolari riguardano sia la metodologia da seguire che le
modalità di misurazione dei costi e dei benefici:
- tutti i costi dovrebbero riflettere il costo-opportunità, ossia il valore
della migliore utilizzazione alternativa cui si rinuncia per intraprende­
re l’attività;
- la pratica di avvalersi dei “prezzi-ombra” per considerare il costo oppor­
tunità nel settore sanitario non è per nulla diffusa;
- in campo sanitario non sempre è possibile quantificare in termini
monetari tutti i costi ed i benefici di un progetto;
- spesso i dati sono raccolti retrospettivamente e da fonti eterogenee con
un conseguente alone di incertezza che conferisce loro un valore vicino
a quello di una stima soggettiva;
55
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
- secondo alcuni studiosi, l’analisi che non includa i costi indiretti, i benefici
indiretti ed i dati di lungo periodo è imcompleta e di scarso valore
cognitivo; per altri analisti, costi e benefici indiretti non contribuiscono
alla valutazione economica di un programma sanitario;
- un ruolo importante deve anche essere attribuito, in queste analisi, alla
variabile tempo (costo e beneficio immediato o futuro, preferenza
temporale individuale e sociale, tasso di sconto);
- sia che si tratti di analisi costo-efficacia o costo-beneficio o costo-utilità,
ciò che maggiormente interessa non è tanto il costo medio per unità di
successo, ma quanto costa una unità di efficacia in più se si adotta il
trattamento più efficace; questo risultato si ottiene attraverso l’analisi
incrementale e cioè costruendo il rapporto (detto costo incrementale)
che vede al numeratore la differenza tra i costi dei due trattamenti e a
denominatore la corrispondente differenza tra le misure di efficacia (utilità
o beneficio).
La Cba (cost-benefit analysis) è raramente applicata (diventando più agevole
e conveniente affidarsi ad altre tecniche di valutazione) perché la traduzione
del prolungamento della sopravvivenza in un valore puramente monetario
pone in evidenza:
- il problema etico del “come” e del “quanto” valore monetario attribuire
ad una vita salvata;
- il problema del prendere decisioni di politica sanitaria sulla base di
considerazioni “puramente economiche”;
- il fatto che gli algoritmi quantitativi, costruiti per facilitare le decisioni,
oscurano, ma non evitano, l’arbitrarietà insita nell’attribuzione di un
valore economico alla vita di una persona, perché non tengono conto
della singolarità di ciascun soggetto coinvolto;
- il fatto che l’allocazione delle risorse, dati i vincoli di bilancio, è e resta
una responsabilità politica e che presentare una scelta politica come una
necessità tecnica costituisce un indesiderabile risultato della ricerca di
automatismi nel processo decisionale;
- il fatto che prevalgono idee di giustizia più propense verso politiche
allocative a favore di quanti si trovano in stato di maggiore bisogno,
proprio per ridurre le variazioni di salute tra i membri di una collettività;
infatti, poiché la società non può soddisfare l’interesse di tutti i membri,
è probabilmente giusto che nella distribuzione di alcune risorse l’interesse
pubblico (a spendere meno per curare questi pazienti) prevalga sulle
aspirazioni individuali.
Indipendentemente dalle tante difficoltà segnalate, è peraltro certo che
una più aperta mentalità orientata a sviluppare questo tipo di analisi, tese
56
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
a migliorare l’allocazione delle risorse collettive, è utile a pazienti, medici
e politici.
In questa direzione va il tentativo di valutazione economica dello
screening provinciale orl.
La prospettiva che assumiamo nella valutazione economica dello
“Screening provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori
del distretto cervico-facciale” è quella della società nel suo complesso.
In tale prospettiva di società bisogna sforzarsi di rilevare tutti i costi da
chiunque sopportati e tutti i benefici a chiunque afferenti, considerando
che la distribuzione dei costi e dei benefici è comunque irrilevante.
Va comunque considerato che spesso gli interventi sanitari determinano
una redistribuzione di ricchezza e questa può incidere sulla proponibilità
politica dell’intervento specifico.
Pertanto, attraverso la valutazione economica, si dovrebbe tendere
all’efficienza sociale e ad ottenere un miglioramento paretiano potenziale
(avvantaggiare qualcuno senza penalizzare alcuno).
57
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Tab. 1. Costi e benefici dello screening orl
Tangibili
Costi
Fase preparatoria
costo dell’attività di
progettazione e di
approntamento del
modello
organizzativo
Diretti
Fase operativa
costo di attrezzature
ed apparecchiature
Intangibili
Disagi Personali
Tangibili
Benefici
Intangibili
Costi risparmiati
attraverso la
effettuazione di
diagnosi precoci:
Tempo libero
sacrificato
- minori
costi
sanitari (meno
terapie e meno
giorni
di
ricovero)
costo del personale
medico e
infermieristico
dedicato
e
Disagi
sofferenze evitate
a coloro che
avrebbero
dovuto sottoporsi
ad
interventi
demolitivi per il
trattamento
di
carcinomi in stadi
Diretti
avanzati
- minori
sociali
costi
- minori
umani
costi Qualità di vita
garantita
Fase valutativa
Costo dell’attività di
registrazione,
elaborazione e
valutazione critica dei
dati e risultati
Indiretti Costo del lavoro perso dai soggetti che Costo del lavoro risparmiato grazie Indiretti
si presentano alle visite preventive
58
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
alle diagnosi precoci
CAPITOLO 4
Tab. 2. I costi - Identificazione e monetizzazione
Il flusso dei costi riflette le risorse impiegate e segue il flusso delle azioni
richieste dall’intervento proposto.
Flusso azioni elementari
Flusso costi diretti tangibili
Fase preparatoria
Riunioni preparatorie tecniche
ed elaborazione progetto
Costo del tempo-lavoro dedicato dagli organizzatori
del programma di screening
Confronti istituzionali
Costo del tempo-lavoro dedicato dai rappresentanti
istituzionali per partecipare ad appositi incontri
Attività amministrativa
Costo del tempo-lavoro dedicato dal personale tecnico
ed amministrativo
Sensibilizzazione medici di base
Costo del tempo-lavoro speso in appositi incontri
informativi e formativi
Sensibilizzazione popolazione
Costo della progettazione e della realizzazione delle
campagne pubblicitarie
Fase operativa
Attività dei medici di base
Effettuazione
preventive
visite
Costo del tempo-lavoro speso in attività di
informazione, reclutamento ed invio dei soggetti target
alle visite specialistiche preventive
specialistiche Costo attrezzature
Costo del tempo-lavoro dedicato dal personale
sanitario (medici, infermieri e tecnici) ed
amministrativo
Costo del tempo-lavoro o del tempo-libero perso dai
soggetti visitati e da eventuali accompagnatori
Fase valutativa
Registrazione e elaborazione dati
Costo del tempo-lavoro medico, amministrativo
tecnico dedicato
e
Valutazione
dell’andamento
del Costo tempo-lavoro speso dagli organizzatori del
programma, rilevamento criticità e programma, da medici e da altri operatori
ricerca
soluzioni,
impostazione
interventi correttivi e monitoraggio
degli effetti.
59
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Costi diretti tangibili - Fase preparatoria e fase valutativa
Costi organizzativi
- riunioni preparatorie di carattere tecnico, attività di confronto
istituzionale e di informazione = 65-70 ore
- elaborazione del progetto iniziale = 35-40 ore
- presentazione del progetto ai medici di medicina generale = 40 ore
- contatti per predisposizione conferenza stampa e campagne informative,
elaborazione relativi atti tecnico- amministrativi e distribuzione materiale
prodotto = 170-180 ore
- riunioni Gruppo di valutazione = 60-65 ore
- attività di gestione database, elaborazione dati, predisposizione report ed
altre attività di carattere tecnico amministrativo = 340-360 ore.
Tutta l’attività appena elencata - che ha richiesto un impegno quantificabile
in circa 750-800 ore ed il cui costo-valore può stimarsi (adottando un costo
medio orario per le diverse categorie di personale pari a lire 50.000) in 37­
40 milioni di lire - è stata realizzata da personale in ruolo di diversi profili
professionali (per lo più amministrativo) all’interno del debito orario di
servizio e, pertanto, non ha comportato spese aggiuntive per
l’Amministrazione provinciale.
Tab. 3. Campagna informativa
Fondi aggiuntivi
stanziati
Spesa aggiuntiva
effettivamente sostenuta
I° campagna
21.000.000
15.750.000
II° campagna
20.000.000
12.550.000
Totale
41.000.000
28.300.000
60
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Tab. 4. Costi diretti tangibili - Fase operativa
Effettuazione visite
Fondi aggiuntivi stanziati
Spesa aggiuntiva effettivamente sostenuta
in conto capitale
Apparecchiatura sanitaria
Altra attrezzatura
40.000.000 in conto capitale
Apparecchiatura sanitaria
Altra attrezzatura
43.300.000
di parte corrente
Trento
Personale medico
(33 ore settimanali per 60
mesi = Lire 402.000.000)
personale infermieristico
(28 ore setimanali per 60
mesi = Lire 222.000.000)
Trasferte
(60 mesi x 250.000 = Lire
15.000.000)
altre spese organizzative
(60mesi x80.000=
Lire 4.800.000)
1.277.400.000 di parte corrente
Trento
Personale medico
(33 ore settimanali per 45
mesi = Lire 301.500.000)
personale infermieristico
(28 ore setimanali per 35
mesi = Lire 129.500.000)
643.800.000 Trasferte
(60 mesi x 250.000 = Lire
15.000.000)
altre spese organizzative
(60mesi x80.000=
Lire 4.800.000)
952.900.000
Rovereto
personale medico
(33 ore settimanali per 60
mesi = Lire 402.000.000)
personale infermieristico
(28 ore setimanali per 60
mesi =Lire 222.000.000)
Trasferte
(60 mesi x 80.000 = Lire
4.800.000)
altre spese organizzative
(60mesi x 80.000=
Lire 4.800.000)
Totale
Rovereto
personale medico
(33 ore settimanali per 47
mesi = Lire 314.900.000)
personale infermieristico
(28 ore setimanali per 48
mesi = Lire 177.600.000)
633.600.000 Trasferte
( 60 mesi x 80.000 = Lire
4.800.000)
altre spese organizzative
(60mesi x 80.000=
Lire 4.800.000)
1.317.400.000 Totale
Totale fondi aggiuntivi stanziati
per le visite di screening
Spesa aggiuntiva effettivamente sostenuta
per le visite di screening
450.800.000
502.100.000
996.200.000
L. 1.317.400.000
L.
996.200.000
61
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Attività di reclutamento ed invio dei soggetti target alla visita specialistica
I medici di medicina generale hanno realizzato tale attività di informazione
e stimolo nell’ambito del normale orario di lavoro e pertanto senza oneri
aggiuntivi.
Costi diretti tangibili
- fase preparatoria e valutativa
Lire
28.300.000
- fase operativa
Lire 996.200.000
Costi diretti tangibili Totali
dello screening provinciale ORL
Lire 1.024.500.000
I Benefici - Identificazione e monetizzazione
La dimostrazione dei benefici derivanti da interventi di prevenzione è
tutt’altro che agevole in dipendenza di numerose cause, tra le quali, in
particolare:
- il fatto che ci si basa su studi osservazionali che solitamente non sono così
convincenti come quelli sperimentali;
- la circostanza che nella nostra vita sono compresenti diversi fattori di
rischio per diverse malattie e che spesso molti di questi concorrono a
determinare lo stato di salute della popolazione rendendo pressoché
impossibile attribuire, in termini quantitativi, i benefici osservati alle
diverse iniziative intraprese per modificare i livelli di rischio di malattia;
- il difetto di percezione (ritardo) degli effetti del rischio e dei benefici;
spesso i rischi collegati a determinati comportamenti sono visibili solo
dopo molto tempo ed i benefici si possono apprezzare e dimostrare solo
dopo diversi anni dall’attuazione del programma preventivo.
62
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Fig. 1.
• modifica la storia naturale della malattia?
• allunga la vita?
• in che misura migliora la qualità della vita residua?
La dimostrazione del beneficio è possibile solo a lungo termine
Benefici diretti tangibili
Consistono nei costi risparmiati in dipendenza della capacità-possibilità di
effettuare diagnosi precoci:
- riduzione di costi sanitari:
in termini di risparmio di terapie e/o di ricovero ospedaliero più breve
indotto da terapie meno complesse e meno mutilanti (terapia conservativa
radiante o chirurgica)
- riduzione di costi s ociali:
in termini di risparmio di ore lavoro o di tempo libero
- riduzione di costi psicologici ed umani:
in termini di impatto psicofisico meno devastante e di salvaguardia di
una certa qualità di vita residua.
Per procedere alla monetizzazione dei benefici occorre tentare una
determinazione del costo della diagnosi (percorso diagnostico) e del costo
del trattamento (iter terapeutico alternativo) del carcinoma cervico-facciale
in stadio precoce o avanzato.
63
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Fig. 2.
COSTO STIMATO DIAGNOSI
CARCINOMA
CERVICO-FACCIALE
(VADS)
Screening
Accesso libero
senza prenotazione
Ticket esente
Ambulatorio
tradizionale
Accesso tramite prenotazione
presso il CUP provinciale e
pagamento ticket
Visita specialistica otorinolaringoiatrica
durata media = minuti 15
costo medio = lire 200.000
Esito visita = sospetto diagnostico carcinoma
Esami di laboratorio preoperatori = lire 73.000
ECG = lire 25.000
Rx Torace = lire 50.000
Spirometria = lire 100.000
TAC Vads = lire 250.000
TAC stadiazione (per sedi particolari e/o stadi avanzati) = lire 300.000
Ecografia collo = lire 160.000
Ricovero di 1 giorno = lire 400.000
per Panendoscopia e Biopsia = lire 2.000.000
Esito approfondimenti diagnostici
Visita interdisciplinare per stadiazione carcinoma
e definizione programma terapeutico: otorino e
radioterapista (con eventuale intervento di oncologo, chirurgo
maxillo-facciale, anatomopatologo e radiologo)
durata media = minuti 30
costo medio = lire 400.000
64
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Costo stimato
= lire 3.958.000
CAPITOLO 4
Fig. 3.
COSTO STIMATO TRATTAMENTO
CARCINOMA
CERVICO-FACCIALE
(VADS)
Alternative terapeutiche
Stadio precoce
T1 / T2 - N0
A.
Ciclo radioterapia
= lire 3.500.000
Stadio avanzato
T3 - T4
A.
33-35 sedute
(5 giorni. settimana per 7 settimane)
in regime ambulatoriale
B.
B.
C.
C.
La
serchirurgia
Laserc
hirurgia
= lire 3.250.000
•1 ora sala operatoria = lire 450.000
450.000
•cos
to équipe = lire 950.000
costo
950.000
(3 med,
med, 3 inf,
inf, 1 aus.)
aus.)
•cos
to utilizzo laser
costo
laser
(per paziente) = lire 650.000
650.000
•ricovero osped.
o
osped. M
Meedi
dio
di 3 gg.
000
gg. = lire 1.200..0
00
Curi
eterapia
Curieterap
ia
= lire 4.000.000
•1 ora sala operatoria = lire 450.000
450.000
•cos
to équipe = lire 750.000
costo
750.000
(2 med,
med, 3 inf,
inf, 1 aus.)
aus.)
•ricovero osped.
o
osped. M
Meedi
dio
di 7 gg.
000
gg. = lire 2.800..0
00
rurgia tradizionale
D.
D. Chi
Chirurgia
tradizionale
= lire 4.900.000
•11,5
,5 ore sala operatoria = lire 675.000
675.000
•ccosto
osto équipe = 1.425.000
1.425.000
(3 med,
med, 3 inf,
inf, 1 aus.)
aus.)
•ricovero osped.
o
osped. M
Meedi
dio
di 7 gg.
000
gg. = lire 2.800..0
00
B.
Ciclo ra
diochemiiote
oterrapia
apia
radiochem
= lire 14.942.000
35 sedute di radioterapia
+ 3 cicli di chemioterapia
chemioterapia
(per una durata complessiva
complessiva
di 7-8 settimane)
settimane)
in regime di ricovero
Valore DRG
DRG
(5.510.000+524.000*gde
(5.510.000+524.000*gdeg>24)
g>24)
Chi
rurgia tradizionale
Chirurgia
tradizionale
= lire 13.476.000
su T ed eventuale su N (svuotamento)
uni o bila
terale
bilatera
le
ed eventuale ricostruzione
2 - 6 ore sala operatoria
operatoria
= lire (900.000 - 2.700.000)
2.700.000)
costo orario équipe (4 med,
med, 3 inf,
inf, 1 aus.)
aus.)
= lire 1.150.000 (2.300.000-6.900.000)
(2.300.000-6.900.000)
ricovero osped.
edio di 16 gg.
osped. M
Medi
gg.
= lire 6.400.000
6.400.000
Valore DRG (13.476.000)
(13.476.000)
65
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Fig. 4.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
CARCINOMA
CERVICO-FACCIALE
(VADS)
Costo medio della diagnosi = lire 3.958.000
Costi sanitari
in termini di terapie e giorni di ricovero ospedaliero
Costi sociali
in termini di spese dirette sostenute dai pazienti e familiari,
di mancati guadagni personali e collettivi
conseguenti all’assenza dal lavoro per malattia
Costi umani
in termini di sofferenze, disagi e
perdita di qualità di vita personale,
familiare e di comunità
Stadio precoce
T1 / T2 - N0
Minori costi sanitari
il trattamento di uno stadio precoce
assorbe 1/3 delle risorse
(in media lire 3.900.000)
Minori costi umani e sociali
minori sofferenze fisiche
mantenimento integrità
e ruolo sociale
Stadio avanzato
T3 - T4
Maggiori costi sanitari
il trattamento di uno stadio avanzato
assorbe il triplo delle risorse
(in media lire 14.200.000)
Maggiori costi umani e sociali
effetti invalidanti,
perdita di autonomia e qualità di vita
Verifica esiti a medio-lungo termine - follow up
66
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
Il vantaggio economico legato alla possibilità di ottenere benefici
risparmiare costi sanitari, trattando i carcinomi del distretto cervico-facciale
in stadio precoce è, in prima approssimazione, del tutto evidente .
Peraltro, l’esiguità del numero di visite specialistiche preventive effettuate
in regime di screening nel periodo 1994/1998 (4.814 - 17% del monte
previsto nel quinquennio) - pur conseguendo, in termini di incidenza e di
rapporto stadio precoce/stadio avanzato, risultati migliori rispetto a quelli
ottenuti in regime ambulatoriale tradizionale nello stesso periodo - non
consente di valutare positivamente il programma sotto il profilo
strettamente economico.
Resta inoltre sempre aperto il problema della verifica degli esiti sanitari,
sociali e umani nel medio-lungo periodo (studio di follow up).
BIBLIOGRAFIA
1. W ENDER RC, Cancer screening and prevention in primary care. Obstacles for
physicians. Cancer 72, 1093, 1993
2. J EKEL , J AMES F. Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine. W.B.
Saunders Company, 1996.
3. BRENNA A., Manuale di economia sanitaria, CIS Editore, 1999.
67
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 4
68
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
Valutazioni finali
IVO VIDI, GIULIO PANIZZA
Per screening si intende “un intervento sulla popolazione, finalizzato
alla presuntiva identificazione dei soggetti portatori di una malattia non
evidente per sé, mediante l’applicazione di test predittivi semplici e rapidi
nell’esecuzione”.
Il test di screening discrimina le persone che probabilmente hanno la
malattia da quelle che probabilmente non l’hanno: è utile precisare che il
test di screening non è necessariamente un test diagnostico e che quindi
tutti i soggetti risultati positivi al test devono essere successivamente
sottoposti ad esami diagnostici secondo precisi protocolli.
Lo screening può riguardare l’intera popolazione di una definita area
geografica, ovvero un grande sottogruppo di questa (cd. “screening di
massa”), oppure può essere destinato ad un gruppo selezionato di individui
caratterizzato da un maggiore livello di rischio rispetto alla condizione in
studio (target - popolazione bersaglio); in questo secondo caso si parla di
screening selettivo.
Obiettivo generale di un programma di screening consiste nella riduzione
della mortalità per quella malattia nei soggetti esaminati.
Obiettivi indiretti possono comunque essere rappresentati dalla
sensibilizzazione della popolazione rispetto al problema specifico e
dall’attivazione di un meccanismo che migliora l’organizzazione dell’offerta
del servizio e consente alla popolazione, specie la meno abbiente ed informata,
di accedere a strutture e/o servizi sanitari specialistici ed attrezzati.
69
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
Requisiti minimi del programma di screening ORL
Requisito di malattia:
SODDISFATTO
- malattia grave o di rilevanza sociale;
- trattamento terapeutico disponibile nel momento in cui la malattia
viene rilevata;
- la storia naturale della malattia è ben conosciuta;
- esiste un margine di tempo utile (lead-time bias) durante il quale la
diagnosi precoce e il trattamento terapeutico riducono in maniera
significativa morbosità e mortalità;
Requisito del test di screening:
SODDISFATTO
- il test consiste in una visita rapida, facile da eseguire, indolore e poco
costosa;
- del test si conoscono sensibilità, specificità e valore predittivo;
- la sensibilità del test è alta: i falsi-positivi (errore di tipo alfa) sono rari;
- il test è accettato dai medici e dai soggetti coinvolti.1
Requisito del sistema di assistenza sanitaria:
SODDISFATTO
- la popolazione da coinvolgere nello screening è chiaramente definita e
selezionata;
- il responsabile dello screening è noto a tutta la popolazione coinvolta;
- le persone che risultano positive sono sottoposte ad ulteriori test diagnostici
per accertare o escludere la malattia indagata;
- tutti i soggetti ai quali viene diagnosticata la malattia possono effettivamente
fruire del trattamento terapeutico disponibile;
- i risultati sono epidemiologicamente vantaggiosi.
Requisito costi-benefici:
SODDISFATTO
- il programma di screening produce benefici in termini economici
rispetto agli investimenti iniziali.
70
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
Dati organizzativi
periodo 1994 - 1998
s creening
ambulatorio tradizionale
Accesso libero senza prenotazione
Ticket esente
Dati disponibili s olo per
l’unità operativa di T rento
Popolazione target = 12.500 unità
(maschi di età > 40 anni fumatori e/o bevitori)
Tasso di adesione previsto = 60%
Visite preventive previste
per anno = 7.000
Accesso tramite prenotazione
presso il CUP provinciale e
pagamento ticket
Sedi di visita = 16
(distribuite sull’intero territorio provinciale)
visite previste nel quinquennio di
screening = 29.000
(50 mesi effettivi di attività)
R is ultati dell’attività
Visite preventive effettuate = 4.814
17% del volume previsto (4814/29.000)
Carcinomi individuati = 65
Incidenza carcinomi = 1,34 (65*100/4.814)
Stadio dei carcinomi individuati:
30 carcinomi in stadio precoce = 46%
31 carcinomi in stadio avanzato = 48%
4 carcinomi non stadiati
Visite effettuate = 48.400
Carcinomi individuati = 335
Incidenza carcinomi = 0,69 (335*100/48.400)
Stadio dei carcinomi individuati:
133 carcinomi in stadio precoce = 40%
202 carcinomi in stadio avanzato = 60%
71
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
Limiti del programma provinciale di screening
Il Gruppo di valutazione dello screening provinciale orl riconosce le
seguenti insufficienze metodologiche:
a) in fase di progettazione
- sovrastima del grado di diffusione della cultura della prevenzione sia
tra gli operatori sanitari che nella popolazione generale e del
conseguente livello di interesse a partecipare all’iniziativa;
- sottostima delle difficoltà di attrazione dei soggetti a rischio e
conseguente inadeguato impegno nell’individuare strategie operative
mirate;
- disfunzioni organizzative nella prima campagna informativa che è
risultata sfasata temporalmente di 6 mesi rispetto all’inizio dell’attività
di prevenzione;
- insufficiente grado di attenzione ed investimento nella preparazione,
formazione ed informazione degli operatori coinvolti ed in particolare
dei medici di medicina generale;
- inefficacia degli strumenti e delle modalità di coinvolgimento dei medici
di medicina generale (solo il 50% ha partecipato alle riunioni di
presentazione del programma) e conseguente carenza di collaborazione
da parte degli stessi (in particolare nell’attività di informazione,
reclutamento ed invio dei soggetti target alla visita specialistica) in tutto
il quinquennio, nonostante le iniziative intraprese dal Gruppo di
valutazione per recuperare tale situazione;
b) in fase di attuazione
- rigidità sotto il profilo amministrativo-burocratico che hanno reso
impossibile la costante disponibilità del personale sanitario dedicato,
assunto a tempo determinato ma per periodi inferiori alla durata del
programma (Periodi di assunzione del personale per lo screening:
équipe di Trento - assistente medico presente dal 20.12.1993 al
13.02.1996 e dal 18.11.1996 al 31.10.1997=15 mesi senza medico;
operatore professionale collaboratore presente dal 01.08.1994 al
30.06.1995 e dal 18.03.1996 al 24.03.1998 = 25 mesi senza infermiere.
équipe di Rovereto - assistente medico presente dal 06/09/1993 al 12/
09/1996 e dal 15/06/1997 al 31/05/1998=13 mesi senza medico;
operatore professionale collaboratore presente dal 14/02/1994 al 04/
06/1994, dal 10/09/1994 al 08/06/1995 e dal 20/07/1995 al 31/05/
1998 = 12 mesi senza infermiere).
- mancanza di monitoraggio in tempo reale degli esiti;
- problemi nella rilevazione dei dati;
- scarsa diffusione dei risultati intermedi a beneficio degli operatori
partecipanti.
72
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
Conclusioni
In attuazione della scelta politica (l’allocazione delle risorse, dati i vincoli
di bilancio, è e resta una responsabilità politica) assunta con la legge
provinciale 6 dicembre 1993 n. 38 di “Approvazione del Piano sanitario
provinciale 1993-1995” - all’interno della azione programmata “lotta alle
malattie neoplastiche” - si è cercato di sviluppare, attraverso questo studio
valutativo, un’esperienza in un segmento del tutto particolare e
problematico della prevenzione oncologica.
Sulla base delle evidenze emerse nel quinquennio dall’attività di
monitoraggio dell’andamento dello screening, il Gruppo di valutazione
previsto dal programma ha cercato di individuare ed adottare le modifiche
organizzative ritenute necessarie per la soluzione dei problemi rilevati.
Soprattutto in forza della persistente incapacità (impossibilità ?) di ottenere
un ampliamento del tasso di adesione allo screening, della scarsa compliance
dei soggetti target e della conseguente scarsa efficacia complessiva del programma,
il Gruppo di valutazione ha ritenuto di concludere (in data 31 maggio
1998) questa esperienza di prevenzione secondaria, segnalando peraltro,
che la letteratura internazionale sull’argomento continua ad attribuire
alla diagnosi precoce un ruolo determinante nel trattamento dei carcinomi
del capo-collo.
Nella consapevolezza che ogni decisione ha un costo-opportunità (che
deve essere commisurato con l’efficacia in termini di quantità e qualità di
salute generata) e che ogni decisione sanitaria deve essere pesata in termini
di costi ed investimenti relativi, il Gruppo di valutazione ritiene che:
- il valore sociale del programma sia comunque positivo e che il tasso di
rendimento in termini sanitari e sociali dei mezzi finanziari aggiuntivi
destinati nel quinquennio 1993/1998 alla realizzazione del programma
di screening - pari a lire 1.024.500.000 (equivalente allo 0,022% del totale
del finanziamento di parte corrente per la Sanità) - abbia senz’altro
contribuito a qualificare la spesa del Servizio sanitario provinciale
risultata, nel medesimo periodo, complessivamente pari a 4.676 miliardi
di lire;
- la ripetizione del programma di screening ORL non sia ipotizzabile, per la
nostra comunità, almeno nel breve e medio periodo, essendo funzione della
disponibilità di risorse, del fatto che l’obiettivo da raggiungere abbia un
rapporto costi/efficacia più favorevole rispetto all’attivazione di altri
73
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
CAPITOLO 5
programmi per altri obiettivi, dell’incidenza rilevata, dell’efficacia della
diagnosi e del trattamento, dei benefici ottenuti dai soggetti risultati
positivi.
Peraltro, segnali ulteriori in ordine alla necessità di insistere, ricercando
modalità sempre più efficaci, nello sviluppo della componente preventiva
del servizio sanitario sono rappresentati:
a) in generale, dalle linee della programmazione sanitaria nazionale (da
ultimo il DPR 23 luglio 1998 recante “Piano sanitario nazionale 1998­
2000) ed internazionale;
b) con riferimento ai carcinomi del capo-collo:
- dall’esame dei dati riguardanti i decessi della popolazione italiana raccolti
e pubblicati nel “L’Atlante della mortalità per tumori nelle Regioni e
Province del Nord-Est e in Italia 1990-1994” 2 che ripropone la particolare
diffusione tra la popolazione maschile di Belluno, Udine, Trento e della
Valle d’Aosta, dei tumori del cavo orale, della faringe e della laringe;
- dalla conferma, nella letteratura e nelle esperienze operative, che gli unici
reali progressi nella durata della sopravvivenza e nella qualità di vita
residua di un paziente affetto da carcinoma delle vie aerodigestive superiori
(VADS) sono realizzabili, oltre che nella sempre più sofisticata ricerca
di terapie degli stadi avanzati, anche e soprattutto con l’approntamento
di programmi di “diagnosi precoce”, che consentono il trattamento degli
stadi iniziali, vero obiettivo della moderna strategia oncologica.
Note:
L’esperienza documentata nel presente lavoro apre forse dei consistenti dubbi nel merito specifico
dell’accettabilità della visita specialisica otorinolaringoiatrica a carattere preventivo da parte dei soggetti
target.
2
L’Atlante della mortalità realizzato dal Centro di riferimento oncologico (Cro) di Aviano - in collabora­
zione con l’Agenzia regionale della Sanità di Udine, il Servizio Osservatorio epidemiologico dell’Azien­
da provinciale per i servizi sanitari di Trento ed il Dipartimento di scienze oncologiche e chirurgiche
dell’Università di Padova - può considerarsi la fonte più aggiornata e dettagliata oggi disponibile relati­
vamente alla distribuzione dei tumori.
1
74
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
APPENDICE
Strumenti e materiali utilizzati
nell’attività di screening ORL
Allegato n. 1 - Scheda rilevazione dati anagrafici e clinico-epidemiologici
Allegato n. 2 - Materiale pubblicitario della prima campagna
Allegato n. 3 - Nota informativa medici di medicina generale
Allegato n. 4 - Questionario destinato ai medici di medicina generale
Allegato n. 5 - Risultati elaborazione questionario
medicina generale
destinato ai medici di
Allegato n. 6 - Materiale pubblicitario della seconda campagna
75
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
76
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 1
Scheda rilev azione dati
anagrafici e clinico-epidemiologici
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Assessorato alla Sanità e Attiv ità Sociali
U.O. di Otorinolaringoiatria Ospedale S.Chiara di Trento
U.O. di Otorinolaringoiatria Ospedale di Rov ereto
Screening per la Diagnosi precoce dei carcinomi
del distretto cerv ico-facciale
Scheda N.
Data
gg.
mese anno
A – SCHEDA DI REGISTRA ZIONE
1. Cognome __________________________ 2. Nome ____________________
3. Data di nascita
gg. mese anno
3. Sesso
�M
�F
5. Stato civile
1 � C elibe/nubile
2 � C oniugato/a
3 � Altro
6. Indirizzo: Via___________________________________________________
7. Comune: ______________________________________________________
8. Medico curante: ___________________________________
9. Professione: ___________________________________________
10. Titolo di studio:
1 � Scuola elementare
2 � Licenza media
3 � Qualifica professionale
4 � Diploma media superiore
5 � Laurea
77
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 1
11. Paziente inviato da:
1�
Medico di base
2�
Spontaneo
3�
Familiari/amici
4�
Operatori sanitari del Territorio
5�
Associazioni
6�
Altri operatori sanitari
B – DATI EPIDEMIOLOGICI
1 . Pregressa Neoplasia Maligna
1 a – Sede
1 b – Istotipo:
1�
Cavo orale
1 � epiteliale a � spinocellulare b � basocellulare
2�
Rinofaringe
2 � linfoma
3�
Orofaringe
3 � mesenchimale
4�
Ipofaringe
4 � salivare
5�
Laringe
6�
Esofago
7�
Polmone
8�
Ghiandole salivari
9�
Altro (specificare): ______________
2. Pregressa Precancerosi
2a – Sede:
2b – Tipo:
1�
Cavo orale
1 � Leucoplachia
2�
Rinofaringe
2 � Eritroplasia
3�
Orofaringe
3 � Lichen
4�
Ipofaringe
5�
Laringe
6�
Esofago
7�
Polmone
8�
Altro (specificare): ______________
3. Fumo
1�
Non fuma
2�
Fuma
3�
Fumava
4. A lcool
1 � Non beve
2 � Beve
3 � Beveva
1 � Sigarette:
n°/die
anni
1 � con filtro
2 � senza filtro
2 � Sigari:
n°/die
anni
3 � Pipa:
fornelli/die
anni
anni
78
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
1 � Superalcoolici
bicc./die
anni
2 � Vino
litri/die
anni
3 � Birra
litri/die
anni
ALLEGATO 1
5. Igiene Dentaria
1�
2�
3�
Buona
Scarsa
Pessima
H a gengive sangiunanti
H a denti rotti
Le sue protesi causano ferite
SI
NO
1�
1�
1�
2�
2�
2�
Numero di visite odontoiatriche negli ultimi anni:
C – VISITA O.R.L.
Sintomo:
1 �
Disfagia
2 �
Disfonia
3 �
Dispnea
4 �
Otalgia
5 �
Alitosi
6 �
Sensazione di corpo estraneo
7 �
Tumefazione
8 �
Adenopatia
9 �
E.O. negativo
10 �
Adenopatia
11 �
E.O. negativo
14 �
12 � Precancerosi
1 � Leucoplachia
2 � Eritroplasia
3 � Lichen
13 � Carcinoma di aspetto:
1 � Vegetante
2 � Ulcerato
3 � Verrucoso
4 � Infiltrante
Altro (specificare):___________________________________________________________
C.1 – Cavo Orale
Sede (specificare anche più voci)
C.2 - Orofaringe
Sede ( specificare anche più voci):
1 �
1 �
2 �
3 �
4 �
5 �
6 �
7 �
8 �
9 �
10 �
11 �
12 �
13 �
14 �
15 �
2 �
3�
4�
5�
6�
7�
8�
9�
Labbra
1�
Superiore
2�
Inferiore
3�
Commessura
Lingua
1�
Punta
2�
Margine laterale dx
3�
Margine laterale sx
4�
Faccia inferiore
5�
Dorso
Pav. orale
Mucosa geniena
Gengiva superiore
Gengiva inferiore
Palato
Trigono
Altro (specificare:_____________)
Base lingua
Valleluca
Tonsilla dx
Tonsilla sx
Fossa tonsillare dx
Fossa tonsillare sx
Pilastro palatino anteriore dx
Pilastro palatino anteriore sx
Pilastro palatino posteriore dx
Pilastro palatino posteriore sx
Solco amigdaloglosso dx
Solco amigdaloglosso sx
Palato molle
U gola Parete posteriore
79
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 1
C.3 – Rinofaringe
Sede (specificare anche più voci)
1�
Parete postero-superiore
2�
Parete laterale dx
3�
Parete laterale sx
4�
Parete inferiore
C.4 - Ipofaringe
Sede ( specificare anche più voci):
1�
Regione retrocricoidea
2�
Seno piriforme dx
3�
Seno piriforme sx
4�
Parete faringea posteriore
C.5 – Laringe
Sede (specificare anche più voci)
A denopatie
Marginale:
1 � Epiglottide sopraioidea
2 � Plica ariepiglottica dx
3 � Plica ariepiglottica sx
4 � Aritenoide dx
5 � Aritenoide sx
Sorpaglottide:
6 � Epiglottide infraioidea
7 � Falsa corda dx
8 � Falsa corda sx
9 � Ventricolo dx
10 � Mucosa geniena
Glottide:
11 � Corda vocale dx
12 � Corda vocale sx
13 � Commissura ant.
14 � Commissura post.
15 � Sottoglottide
80
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Adenopatie:
Sede:
1�
2�
3�
SI
NO
1�
2�
Sottomandibolare
Sottomentoniera
Latero-cervicale
1�
alta
2�
media
3�
bassa
�
Monolaterale
�
Bilaterale
Numero
Dimensioni
ALLEGATO 1
Data
C. 6 – Conclusioni
SI
1�
Agoaspirato:
gg.
mese anno
NO
2�
Biopsia:
1�
Non eseguita
2�
Eseguita
in data
Vetrini n°
gg.
mese
anno
Istologia (specificare più voci):
1�
2�
3�
4�
5�
6�
7�
8�
Acantosi
Ipercheratosi
Paracheratosi
Flog. corion
Iper. pseudo epiteliom.
Displasia lieve
Displasia moderata
Displasia grave
�
Tumore maligno
1�
Ca. in situ
2�
Ca. spino micro inv.
3�
Ca. spino inv.
4�
Verrucoso
�
Altro (specificare) :
TNM
81
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Locandina Prima Campagna (1993-1994), formato cm 70 x 58,5
82
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 2
Materiale pubblicitario di informazione e
sensibilizzazione del target dello screening
e della popolazione generale
Prima campagna 1993 -1994
Opuscolo informativo, formato cm 10 x 15,3 , pagine 12
83
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 2
84
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 2
85
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 2
Materiale
Opuscoli = 20.000 copie
Espositori per opuscoli = 500 unità
Locandine = 5.000 copie
Costo progettazione campagna
lire 10.115.000
Costo stampa opuscoli e locandine e
predisposizione contenitori
lire 5.626.320
Costo totale prima campagna
lire 15.741.320.
Piano di distribuzione
Assessorato sanità
Farmacie
Medici di medicina generale
Strutture sanitarie
Lega contro i tumori
Altri
86
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 3
Nota informativa
ai medici di medicina generale
“Caro Collega,
come Ti è certamente noto, le neoplasie del distretto cervico-facciale
colpiscono prevalentemente il sesso maschile nel 6° - 7° decennio di vita.
Questi tumori traggono spesso origine dalla degenerazione di una lesione
precancerosa, anche se tale modalità non rappresenta un modello assoluto
in quanto sono descritte lesioni neoplastiche insorte su mucose
apparentemente sane.
Il carcinoma spinocellulare di questo distretto è sovente plurifocale:
studi recenti riportano che dal 20% al 40% dei pazienti trattati sviluppano
neoplasie multiple.
I tumori maligni delle prime vie aerodigestive sono in lento, ma costante
aumento: nel quinquennio 1980-1984, in Europa, nei soggetti maschi, i
carcinomi del cavo orale, faringe e laringe si collocano al quarto posto (26
casi per 100.000 abitanti), dopo i tumori polmonari, della prostata e del
grosso intestino.
In Italia nello stesso periodo, i tumori oro-faringo-laringei occupano,
nei soggetti maschi, il quarto posto, ma, se si considerano i tassi di incidenza
troncati sulla popolazione fra i 35 ed i 64 anni, questi tumori sono, assieme
ai tumori dello stomaco, al secondo posto dopo le neoplasie polmonari.
Soggetti particolarmente a rischio rispetto ai tumori del distretto cervico­
facciale sono i forti fumatori e bevitori e - per il cavo orale - i soggetti con
cattiva igiene orale.
La prognosi è strettamente correlata alla estensione loco-regionale della
neoplasia; in particolare, essa è influenzata in modo determinante dalla
presenza di linfonodi loco-regionali metastatici, ma anche alla spesso
tardiva diagnosi.
87
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 3
Quando la diagnosi è precoce le terapie sono conservative, spesso
eseguibili in day-hospital o con brevi ricoveri e la prognosi è in genere più
favorevole.
Sulla base di queste evidenze e tenuto conto delle indicazioni scientifiche
disponibili in materia, la Provincia ha ritenuto utile realizzare questa
attività di prevenzione secondaria e, pertanto, ha disposto, con
deliberazione n. 4000 del 29 marzo 1993, l’attuazione di uno “screening
provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto
cervico-facciale” di durata quinquennale, destinato ai maschi trentini con
più di 40 anni, bevitori e/o fumatori.
Le attività connesse allo screening (visita specialistica ORL preventiva
annuale, con accesso libero, senza prenotazione ed esente dal ticket,
realizzata attraverso accessi settimanali e/o quindicinali nei singoli distretti
da parte degli otorini) sono iniziate - a cura delle Unità operative di
otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Trento, (per i distretti Trento e Valle
dei laghi, Valle di Non e Sole, Alta Valsugana e Bassa Valsugana, Valle di
Fiemme e Fassa, Primiero), e dell’Ospedale di Rovereto (per i distretti
Vallagarina, Alto Garda e Ledro e Giudicarie e Rendena), nel maggio del
1993.
Per favorire l’accesso dei soggetti a rischio (circa 12.000) alla visita, è
stata realizzata una prima campagna di pubblicizzazione e
sensibilizzazione.
Il maggiore supporto alla sensibilizzazione del target veniva affidato,
rispetto ai soggetti maschi a rischio rientranti nelle rispettive scelte, ai
singoli medici di base.
La attività dello screening è stata monitorata da un apposito “Gruppo
di Valutazione” che ha verificato l’andamento del programma, segnalando
le anomalie e le difficoltà realizzative rispetto a quanto progettato.
I diversi elementi critici che hanno caratterizzato, nel primo biennio di
attività, il funzionamento del programma di “screening provinciale per la
diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto cervico-facciale”
sono stati identificati nei seguenti:
• grado di adesione decisamente basso rispetto alle previsioni (erano state
preventivate circa 8.000 visite specialistiche/anno) e conseguente volume
di attività altrettanto basso (circa 17% del preventivo);
• precocità della diagnosi solo nel 59% dei cancri individuati;
• troppo scarsa efficienza della modalità di selezione, reclutamento ed
88
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 3
invio alla visita dei soggetti a rischio (medici di base - campagna di
pubblicizzazione e sensibilizzazione della popolazione e del target);
• problemi in ordine alla costante disponibilità delle risorse umane
(specialisti orl) appositamente dedicate all’attività di screening.
Il Gruppo di valutazione, avendo rilevato - sulla base dei dati descrittivi
dell’attività svolta in regime di screening nel periodo maggio 1993-maggio
1996 - la necessità di recuperare efficienza ed efficacia operativa al
programma, ha ritenuto necessario apportare, con decorrenza settembre
1996, all’assetto organizzativo previsto con la deliberazione della Giunta
Provinciale n. 4000 dd 29/03/1993, (vedi allegato 1), le seguenti modifiche:
• riduzione del numero delle sedi di visita - al fine di recuperare la
necessaria produttività del tempo medico (ore specialista orl) messo a
disposizione per le visite preventive, si è ritenuto di eliminare - in ragione
dell’esiguità del numero di visite per accesso finora effettuate presso le
medesime - le sedi periferiche di Vigo di Fassa, Fiera di Primiero,
Bezzecca e Folgaria;
• riduzione numero accessi specialista orl per sede - sempre al fine di
evitare lo spreco di tempo medico (ore specialista orl) potenzialmente
dipendente dall’accesso dello specialista orl in assenza di persone a rischio
da visitare, si è ritenuto di prevedere l’accesso settimanale dell’otorino
solamente a Trento ed a Rovereto, mentre presso le rimanenti sedi
l’accesso dello specialista sarà quindicinale (vedi allegato 2);
Il Gruppo di valutazione, poichè le attività di screening continueranno
fino al 31 maggio 1998, ha inoltre ritenuto opportuno realizzare - con
riferimento alla necessità di indagare la natura dei problemi evidenziati
nei precedenti punti e procedere ad una loro soluzione - le seguenti
iniziative:
a) verifica, attraverso la elaborazione e somministrazione di un apposito
questionario, delle ragioni che hanno determinato la bassa
collaborazione dei medici di base nella fase di sensibilizzazione,
reclutamento ed invio alla visita preventiva dei soggetti a rischio loro
assistiti;
b) divulgazione, a beneficio dei medici di base, delle risultanze dell’attività
di screening finora effettuata (attraverso la trasmissione dei dati sintetici
ottenuti dalla elaborazione dell’archivio dello screening provinciale in
parola).
E’ in questo contesto che il Gruppo di valutazione dello “screening
provinciale per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del distretto
cervico-facciale” chiede, con la presente, la collaborazione, operativa e
propositiva, di ogni medico di medicina generale al fine di poter migliorare
l’attività di prevenzione secondaria in argomento.
89
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
90
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
Questionario per i medici di
medicina generale
Parte Prima
Giudizio sul ruolo del medico di medicina generale rispetto
agli interventi di sanità pubblica
1. A suo giudizio il medico di medicina generale, rispetto agli interventi
(preventivi) di sanità pubblica (una sola risposta):
1. Non dovrebbe essere mai coinvolto direttamente
2. Non dovrebbe essere mai coinvolto direttamente ma solo
informato dell’iniziativa
3. Dovrebbe essere coinvolto solo per quegli specifici aspetti
tecnici in cui è previsto il suo intervento
4. Dovrebbe essere coinvolto in modo completo, tenuto
conto che l’essere il “medico della persona e della famiglia”
che potrebbe di per sé favorire la partecipazione degli
assistiti
Altro (specificare):
2. Ritiene che l’attuale accordo colletivo nazionale permetta e/o preveda
spazi o opportunità di coinvolgimento attivo del medico di medicina
generale nell’ambito delle iniziative di prevenzione collettiva?
[No]
[Si]
3. Se SI, in quali modi si potrebbe utilmente e praticamente coinvolgere
secondo Lei il medico di medicina generale in iniziative di prevenzione
collettiva?
91
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
4. Per quella che è la sua esperienza ritiene che nella nostra Provincia si sia
tentato di coinvolgere in modo attivo e fino in fondo i medici di medicina
generale, come specifica “categoria sanitaria” in progetti di prevenzione
collettiva?
[No]
[Si], con visione strategica
[Si], ma senza una visione a lungo
termine
5. Se N
O, potrebbe dire quali se siano state, a suo giudizio, le ragioni
principali o i principali ostacoli
6. E’ mai stato personalmente coinvolto in esperienze/progetti di
prevenzione collettiva?
[No]
[Si]
7. Se SI, specifichi di seguito per cortesia l’anno di calendario ed il tema di
almeno 3 esperienze (tenga conto solo di quelle occorse nei periodi
temporali in cui Lei operava effettivamente come medico di medicina
generale)
a. esperienza 1 : Anno
b. esperienza 2 : Anno
c. esperienza 3 : Anno
92
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Tema
Tema
Tema
ALLEGATO 4
Parte Seconda
Giudizio del Medico di Medicina Generale sui criteri
organizzativi ed operativi dello screening per la diagnosi
precoce delle neoplasie maligne del Distretto Cervico Cefalico
1. Ritiene che le neoplasie del distretto cervico-cefalico costituiscano oggi
un problema sanitario importante nella realtà trentina o comunque nella
realtà dove Lei si trova ad operare (anche più di una risposta)?
[No]
[Si], per la numerosità dei casi
[Si], per la difficoltà dell’ ottenere una
radicalità terapeutica
[Si], per la ridotta qualità di vita dei pazienti
[Si], per i costi legati alla loro assistenza
2. Su quale approccio sarebbe più opportuno puntare per ottenere un
maggior controllo di questa patologia a livello di comunità (anche più
di una risposta)?
1. sulla prevenzione primaria
2. sulla prevenzione secondaria (diagnosi precoce o screening)
3. altro (specificare)
3. Ritiene che il medico di medicina generale possa giocare un ruolo im­
portante nei confronti di questo tipo di patologia?
[No]
[Si]
4. Se SI, specificare in quale ambito preferenzialmente (una sola risposta):
1. prevenzione primaria
2. prevenzione secondaria
3. altro (specificare)
93
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
5. Se NO, specificarne i motivi
6. E’ a conoscenza del fatto che è operante nella nostra Provincia un pro­
gramma di diagnosi precoce (screening) per le neoplasie del distretto
cervico-cefalico?
[No]
[Si]
7. Ritiene in ogni caso giusto che l’Ente pubblico abbia dedicato delle
risorse ad un progetto di questo tipo?
[No]
[Si]
8. Ha presenziato alla presentazione del progetto che era stato organizza­
to a suo tempo presso la sede di ogni Distretto Sanitario (allora USL)?
[No]
[Si]
9. Anche se non ha partecipato alla presentazione del progetto è stato
comunque successivamente informato?
1. No assolutamente
2. Sì, però solo in termini vaghi o generali
3. Sì, anche con la precisazione di cosa effettivamente ci si aspettasse dai
medici di medicina generale
Altro specificare)
10. Se SI, [punti 2 e 3 della domanda precedente] può dire (se se lo ricorda)
secondo quali modalità [da chi ed in quali occasioni] è stato informato
del progetto?
[No]
[Si]
94
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
11. Le è stato messo a disposizione il tabulato con l’elenco nominativo dei
propri assistiti di sesso maschile e di età oltre i 40 anni (su cui identifi­
care i soggetti candidati allo screening?
[No]
[Si]
12. Le è stato messo a disposizione il protocollo operativo delle screening?
[No]
[Si]
13. Ha trovato che il protocollo operativo fosse sufficientemente chiaro?
[No]
[Si]
[Non so]
14. Quali aspetti organizzativi/operativi hanno sollevato da parte sua le
maggiori perplessità (barrare le caselle di interesse, anche più di una se
necessario)
1. Il disegno complessivo del progetto (specificare)
2. la popolazione oggetto dello screening (specificare)
3. le modalità di identificazione dei soggetti candidati allo screening
(specificare)
4. le modalità di invio dei soggetti alla visita ORL (specificare)
95
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
5. il mancato coinvolgimento dei medici di medicina generale nel disegno
(progettazione)del progetto (specificare)
6. la non previsione di un sistema “premiante” (eventualmente anche di
tipo economico) per la collaborazione data dal medico di medicina
generale (specificare)
7. altro (specificare)
15. Potrebbe dare eventuali altre precisazioni sul come avrebbe organizzato
Lei le cose:
16. Su quale altro progetto alternativo avrebbe eventualmente investito le
stesse risorse assegnate allo screening delle neoplasie del distretto
cervico-cefalico?
17. Consideri adesso l’impegno da Lei erogato per questo progetto e provi
a dare un giudizio in merito al suo comportamento che Lei definirebbe
(una sola risposta):
1. attivamente collaborante
2. collaborante
3. indifferente
4. moderatamente contrastante
5. decisamente contrastante
1. altro (specificare)
96
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
18. Ha incontrato delle difficoltà circa l’identificazione, proposta dallo
screening, dei casi da inviare alla visita ORL prevista?
[No]
[Si]
19. Se Sì, indichi per favore quali
20. Ha incontrato delle difficoltà circa l’informazione da dare ai casi?
[No]
[Si]
21.Se SI, indichi per favore quali
22. Ha incontrato delle difficoltà nella fase di invito dei casi allo screening?
[No]
[Si]
23. Se SI, indichi per favore quali
24. Per i casi che Lei ha inviato alla visita ORL ha avuto un “ritorno infor­
mativo” (ritorno al medico curante del referto della visita ORL in
busta chiusa) da parte della struttura ORL che ha effettuato la visita?
[No]
[Si]
25. Ha avuto un eventuale ulteriore “ritorno informativo” per suoi assisti­
ti che sono afferiti direttamente alla struttura ORL, senza un suo pre­
liminare invio?
[No]
[Si]
97
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 4
Parte Terza
1. Anno di ingresso nella medicina di base
2. Classe di età
[1] <34
[2] 35–44
Grazie per la sua cortese collaborazione
98
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
[3] 45–64
[4] 65 +
ALLEGATO 5
Risultati elaborazione
questionario destinato ai medici
di medicina generale
Giudizio sul ruolo del medico di medicina generale rispetto agli interventi
di sanità pubblica
Secondo l’88 % (105 medici su 119) dei medici che hanno risposto al
questionario, il medico di medicina generale dovrebbe essere coinvolto
completamente rispetto agli interventi di sanità pubblica.
Il 71% (85 medici su 119) considera che l’attuale accordo collettivo
nazionale permetta e/o preveda opportunità di coinvolgimento attivo del
medico di medicina generale nell’ambito delle iniziative di prevenzione
collettiva.
Le modalità di coinvolgimento dei medici di medicina generale nelle
iniziative di sanità pubblica, indicate da questi 85 medici come le più
opportune, sono:
Ÿ loro coinvolgimento nella fase di progettazione dell’iniziativa (39%);
Ÿ realizzazione a loro beneficio di momenti formativi (20%);
Ÿ affidando loro il compito di sensibilizzazione e informare gli assistiti
(12%);
Ÿ incentivandoli economicamente (9%);
Ÿ inserendo le iniziative di screening nell’accordo collettivo nazionale
(6%).
Il 40% (47 medici su 119) dei medici di medicina generale ritiene che nella
nostra provincia non si sia tentato di coinvolgerli in modo attivo in progetti
di prevenzione collettiva.
Solo il 41% (48 medici su 119) dei medici dichiara di essere stato coinvolto
in esperienze/progetti di prevenzione collettiva e più specificatamente nei
progetti di seguito riportati:
99
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
Ÿ
del
del
del
del
del
del
del
carcinoma O.R.L. (50%);
carcinoma pelle (37%);
carcinoma colon retto (23%);
carcinoma vie urinarie (15%);
carcinoma cervice uterina (12%);
carcinoma gastrico (10%);
carcinoma mammario (8%).
1)
C oinvolgimento aspetti tecnici
C oinvolgimento completo
Solo informato
Senza risposta
Totale
10
105
2
2
119
2)
Sì
No
Senza risposta
Totale
85
29
5
119
3)
C oinvolgimento
nella
progettazione
dell' iniziativa
Realizzando
momenti
formativi
e
informativi
U tilizzando il m.m.g. come veicolo di
informazioni e sensibilizzazione
Affidandogli l'individuazione dei soggetti a
rischio
Prevedendo appositi incentivi economici
33
17
10
8
8
Inserendo le iniziative di prevenzione negli
AC N
Prevedendo la partecipazione agli screening
5
Riaffidando al m.m.g le vaccinazioni
1
100
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
3
ALLEGATO 5
4)
Sì, con visione strategica
Sì, ma senza una visione a lungo termine
No
Senza risposta
Totale
5)
Difficoltà di collaborazione con medici
specialisti
Insufficiente informazione
Visione errata del ruolo del m.m.g.
Emarginazione del m.m.g.
Problemi istituzionale
Attività di prevenzione esclusa dagli AC N
Eccessivo carico di lavoro e burocrazia
Finalità parziale dei programmi
M.m.g. non ritenuti adeguati a svolgere
questa attività
Problemi economici
6)
Sì
No
Senza risposta
Totale
7)
C a O.R.L.
C a pelle
C a colon retto
C a vie urinarie
C a cervice uterina
C a gastrico
C a mammario
Malattie cardio-vascolari
Medicina scolastica
C onferenza pubb. pro educazione scolastica
C a genitali femminili
C a stomaco
Prevenzione luoghi in genere
C onferenza su AIDS
11
60
47
1
119
9
7
5
4
4
3
2
2
1
1
48
70
1
119
24 18 11 7
6
5
4
3
3
2
1
1
1
1
101
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
Giudizio sul ruolo del medico di medicina generale sui criteri organizzativi
ed operativi dello screening per la diagnosi precoce dei tumori del distretto
cervico-facciale
Il 46% dei medici (55 medici su 119) ritiene che le neoplasie del distretto
cervico-cefalico costituiscono un problema sanitario importante a causa
della ridotta qualità di vita dei pazienti, il 44% (53 medici) sottolinea
l’importanza del problema facendo riferimento alla numerostà dei casi
mentre il 42% (50 medici) evidenzia la difficoltà di ottenere una radicalità
terapeutica ed il 18% (21 medici) denuncia la gravità di tale patologia in
riferimento agli elevati costi legati all’assistenza dei pazienti.
Per ottenere un maggiore controllo di questa patologia a livello di
comunità sarebbe opportuno puntare sulla prevenzione primaria, secondo
l’84% dei medici di medicina generale (100 medici su 119), e sulla
prevenzione secondaria per l’86% dei medici (102 su 119).
Il 98% dei medici (117 su 119) ritiene che il medico di medicina generale
possa giocare un ruolo importante nei confronti di questo tipo di patologia;
di questi il 75% ( 88 medici su 117) ha specificato quale ambito di intervento
quello della prevenzione primaria ed il 24% (28 medici su 117) quello della
prevenzione secondaria.
Il 96% dei medici di medicina generale (114 medici su 119) è a conoscenza
del fatto che è operante nella nostra provincia un programma di diagnosi
precoce (screening) per le neoplasie del distretto cervico-cefalico.
Il 92% dei medici ritiene giusto che l’Ente pubblico abbia dedicato delle
risorse a questo tipo di progetto.
Solo il 45% dei medici (54 su 119) ha presenziato alla presentazione del
progetto che era stata organizzata presso la sede di ogni Distretto Sanitario
(ex U.S.L.).
Solo il 67% dei medici (80 medici su 119) è stato comunque informato
successivamente alla presentazione del progetto di cui il 52% (42 medici su
80) solo in termini vaghi o generali ed il 44% (35 medici su 80) con la
precisazione di cosa ci si aspettasse dal medico di medicina generale; il 20%
(16 medici su 80) è stato informato del progetto dal Distretto sanitario, il
18% (14 su 80) dall’Assessorato alla sanità, il 16% (13 su 80) dal responsabile
del progetto e solo il 4 % (3 medici) dalla pubblicità.
102
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
Solamente il 62% dei medici (74 su 119) dichiara di aver ricevuto il
tabulato con l’elenco nominativo dei propri assistiti di sesso maschile e di
età maggiore di 40 anni (su cui identificare i soggetti candidati allo
screening), mentre il protocollo operativo dello screening è stato ricevuto
solo dal 53% dei medici (63 medici su 119); di questi l’84% (53 medici su
63) ritiene che il protocollo fosse sufficientemente chiaro.
Secondo il 32 % dei medici (38 su 119) è mancato il coinvolgimento dei
medici di medicina generale nel disegno del progetto; il 16% (19 medici)
sottolinea la mancata previsione di un sistema premiante per la
collaborazione data dal medico di medicina generale; le modalità di invio
dei soggetti alla visita O.R.L. sollevano le perplessità nel 15% dei medici
(18 medici); il 12% dei medici (14 su 119) non ritengono adeguata la
popolazione oggetto dello screening; il 10% dei medici, infine, reputa
inopportune le modalità di identificazione dei soggetti candidati allo
screening e considera errato il disegno complessivo dello screening.
Alla richiesta di fornire eventuali altre indicazioni sul come organizzare
il progetto di screening O.R.L. il 73% (83 medici su 119) non ha dato
alcuna risposta mentre il 10% (12 medici su 119) ritiene che si sarebbe
dovuta dare maggiore divulgazione all’iniziativa (TV, giornali, e lettere di
invito a domicilio ai soggetti a rischio); l’8% dei medici (9 su 119)
sottolineano la necessità di un maggior contatto dei medici di medicina
generale con il gruppo organizzativo e di valutazione ed infine il 4% (5
medici) manifesta l’esigenza di corsi di aggiornamento specifici per i medici
di medicina generale.
Il 70% dei medici non segnala alcun progetto alternativo per il quale
investire le stesse risorse assegnate allo screening delle neoplasie del distretto
cervico-cefalico; il 10% (12 medici) indica quale progetto alternativo quello
relativo alla prevenzione delle neoplasie del colon-retto, il 6% (7 medici)
quello relativo alla prevenzione delle neoplasie della mammella ed il 3% (4
medici) indicano la prevenzione delle affezioni broncopolmonari.
Il 79% dei medici (94 su 119) considera di aver assunto un comportamento
collaborativo per il buon esito di questo progetto mentre il 14% (17 medici
su 119) dichiara di essersi posto in modo indifferente nei confronti di tale
screening.
Solo il 12% dei medici di medicina generale (14 su 119) ha incontrato
delle difficoltà nella identificazione, proposta dallo screening, dei casi da
inviare alla visita preventiva O.R.L., in modo particolare:
103
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
Ÿ difficoltà burocratiche (5 medici);
Ÿ scarso accesso dei maschi all’ambulatorio medico (3 medici);
Ÿ scarsa conoscenza delle abitudini dei pazienti rispetto al fumo e all’al­
cool (2 medici);
Ÿ carenza di informazioni sulle modalità di identificazione dei soggetti a
rischio (1 medico);
Ÿ non disponibilità del tabulato dei soggetti a rischio (1 medico).
Solo il 9% dei medici (11 su 119) ha incontrato delle difficoltà circa
l’informazione da dare ai pazienti mentre per quanto riguarda la fase di
invio dei pazienti allo screening il 32% dei medici (38 su 119) hanno
incontrato delle difficoltà, tra le quali le più frequenti risultano essere le
seguenti:
Ÿ scarsa compliance o rifiuto dei soggetti a rischio di sottoporsi alla
visita preventiva (10 medici);
Ÿ impossibilità di contattare personalmente la maggior parte di soggetti a
rischio (9 medici);
Ÿ difficoltà di accesso alle visite (5 medici);
Ÿ discontinuità del servizio O.R.L. (4 medici).
Il 53% dei medici (63 su 119) ha ottenuto un ritorno informativo da parte
della struttura che ha effettuato la visita in riferimento ai propri assistiti
inviati, mentre solamente il 27% (32 medici) ha ottenuto un ritorno
informativo per quanto riguarda gli assistiti recatisi alla visita di propria
iniziativa.
104
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
1)
No
Sì, per
Sì, per
Sì, per
Sì, per
2)
sulla prevenzione primaria
sulla prevenzione secondaria
sulla cura
sull' educazione della popolazione
100
102
3
1
3)
Sì
No
Senza risposta
Totale
117
1
1
1 19
4)
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Senza risposta
Totale
88
28
1
1 17
5)
Quesito senza risposta.
6)
Sì
No
Senza risposta
Totale
114
2
3
1 19
7)
Sì
No
Senza risposta
Totale
110
3
6
1 19
8)
Sì
No
Senza risposta
Totale
54
62
3
1 19
la numerosità dei casi
la difficoltà di ottenere una radicalità terapeutica
la ridotta qualità di vita dei pazienti
i costi legati alla loro assistenza
13
53
50
55
21
105
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
42
35
8
31
3
119
9)
Sì, però solo in termini vaghi o generali
Sì, con la precisazione di cosa ci si aspettasse dal m.m.g.
No assolutamente
Senza risposta
Altro
Totale
1 0)
Assessorato alla Sanità
Distretto sanitario
Pazienti
Pubblicità
Responsabile progetto
Senza risposta
Totale
11)
Sì
No
Senza risposta
Totale
1 2)
Sì
63
No
44
Senza risposta
12
Totale
1 3)
Sì
14
16
2
3
13
32
80
74
41
4
119
119
53
No
3
Senza risposta
7
Totale
106
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
63
ALLEGATO 5
14)
Il disegno complessivo dello screening
12
La popolazione oggetto dello screening
14
Le modalità di identificazione dei soggetti candidati
allo screening
Le modalità di invio dei soggetti alla visita ORL
12
Il mancato coinvolgimento dei m.m.g nel disegno del
progetto
La non previsione di un sistema premiante per la
collaborazione data dal m.m.g.
Risposte giudicate non pertinenti
15)
16)
18
38
19
13
5
Corso di aggiornamento per m.m.g. su neoplasie
O.R.L.
Invio opuscolo informativo a domicilio a maschi con
età > 40 anni
Invio lettera di invito a domicilio a maschi con età >
40 anni
Maggiore divulgazione iniziativa (TV, giornali,
pubblicità)
Maggiore informazione riguardo sedi e orari di visita
Maggior contatti con il gruppo organizzativo - di
valutazione
Mancanza d'incentivo economico
Mancanza di ritorno di informazione clinica al m.m.g.
Senza risposta
Totale
2
1
87
11 9
Affezioni broncopolmonari
Alcolismo-tabagismo
Alimentazione in età pediatrica
Cancro prostatico
Educazione sanitaria
Prevenzione neoplasie mammella
Prevenzione neoplasie colon-retto
Prevenzione cardiopatia ischemica
Prevenzione malattie cardiovascolari
Senza risposta
Totale
4
3
1
1
2
7
12
1
5
83
11 9
1
7
5
2
9
107
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 5
1 7)
Attivamente collaborante
C ollaborante
Indifferente
Moderatamente contrastante
Senza risposta
Totale
4
90
17
1
7
119
1 8)
Sì
No
Senza risposta
Totale
14
95
10
119
1 9) C arenza di informazioni sulle
identificazione dei soggetti a rischio
Difficoltà burocratiche
modalità
di
1
5
Scarsa conoscenza delle abitudini dei pazienti rispetto
al fumo e all' alcool
Scarso accesso dei maschi all' ambulatorio medico
2
Non disponibilità tabulato soggetti a rischio
1
Senza risposta
2
Totale
20)
Sì
No
Senza risposta
Totale
21 )
Quesito senza risposta.
22)
Sì
No
Senza risposta
Totale
108
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
3
14
11
93
15
119
38
65
16
119
ALLEGATO 5
23)
Distanza chilometrica del domicilio dall'ambulatorio
1
I pazienti identificati come bevitori o fumatori si
sentono identificato in modo negativo
Difficoltà di accesso alle visite
3
Impossibilità di contattare personalmente la maggior
parte di soggetti a rischio
Discontinuità del servizio ORL
9
Scarsa compliance dei soggetti maschi alle iniziative di
prevenzione
Scarsa compliance o rifiuto dei soggetti maschi con età
> di 40 anni a rischio di sottoporsi alla visita
preventiva
2
5
4
10
24)
Sì
No
Senza risposta
Totale
63
41
15
1 19
25)
Sì
No
Senza risposta
Totale
32
69
18
1 19
1)
dal 1956 al 1966
dal 1967 al 1976
dal 1977 al 1986
dal 1987 al 1996
Senza risposta
Totale
6
8
68
36
1
1 19
2)
minore di 35 anni
da 35 a 44 anni
da 45 a 64 anni
maggiore di 64 anni
Senza risposta
Totale
2
57
56
3
1
1 19
109
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Locandina Seconda Campagna (1997) formato cm 70 x 58,5
110
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 6
Materiale pubblicitario di informazione e
sensibilizzazione del target dello screening
e della popolazione generale
Seconda campagna - 1997
Opuscolo informativo, formato cm 10 x 15,3 , pagine 12
111
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 6
112
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 6
113
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
ALLEGATO 6
Materiale
Opuscoli = 105.000 copie
Espositori per opuscoli = 667 unità
Locandine = 1.000 copie
Costo progettazione:
vedi campagna 1993 - 1994
Costo stampa opuscoli locandine e
predisposizione contenitori
lire 12.542.600
Costo totale seconda campagna
lire 12.542.600.
Piano di distribuzione:
Opuscoli
sposioi
oci
cooiuoi
ci
ui sssooi
isol
lsu
iciiici
l
uusii
ic
uicipli
ilioc
li
ol
114
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3
Gli Autori
Ivo Vidi, Paolo Segatta, Vittorio Torta, Ospedale S. Chiara di Trento.
Giulio Panizza, Diego Conforti, Marco Mantovano, Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria - Assessorato Provinciale alle Politiche
Sociale e alla Salute.
115
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 3