Wf
Servizio Sanitario della Puglia
Azienda Sanitaria Locale Lecce
Sede Legale e Direzione Generale
DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE
DELIBERAZIONE NUMERO
|
DEL
3 1
7014
Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito".
OGGETTO:
Adozione del documento.
L'anno 2014, il giorno . 21
del mese di
in Lecce, nella
Sede delia Azienda , in via Miglietta n.5
STRUTTURA (Codice)
STRUTTURA (Descrizione)
CENTRO DI COSTO (Codice)
CENTRO DI COSTO (Descrizione)
IL DIRETTORE GENERALE
Visto il D.Lgs. 30/12/1992 n.502 e successive modifiche ed integrazioni;
Vista la Legge Regionale 28/12/1994, n.36;
Vista la Legge Regionale 30/12/1994, n.38;
Vista la Legge Regionale 03/08/2006 n. 25;
Vista la Legge Regionale 28/12/2006 n. 39;
Vista la L.R. 25.2.2010, n.4:
Vista la Deliberazione della Giunta Regionale n.2504 del 15.11.2011;
Coadiuvato dal Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario;
la Direzione Sanitaria relaziona e propone in merito:
dato atto che la gestione del rischio clinico ela prevenzione delle lesioni da decubito mambito
sanitario sono obiettivi prioritari per le aziende sanitarie,
. atte^" che le lesioni da decubito del pazienti ricoverati nelle strutture sanitarie e/o presi in
carico nei territorio sono importanti cause di sinistri denunciati acarico delie aziende del SSN,
con risvolti negativi sia per ipazienti sia per le aziende;
• considerata la necessità di mettere a punto indicazioni estrumenti per la prevenzione ed il
trattamento delle lesioni da decubito, da utilizzare nelle strutture aziendali, facendo rifenmento
alle esperienze consolidate in ambito nazionale ealle evidenze scientifiche intemazionali,
. vista la proposta di "Raccomandazioni per la Prevenzione eGestione delle lesioni da decubitoelaborata, su mandato del Direttore Sanitario, dal gruppo di lavoro composto da:
Dr. Pena Ferrali - Dirigente Medico -Distretto di Maglie -Specialista In Chinjigia d'utenza eMedicina Interna,
Dr. Anna Maggio - Dirigente Medico - componente Ossen/atorio Dimissioni Ospedaliere Protette,
Sig.ra Enrica Menni - Infermiera referente Sen/izio ADI- Distretto di Casarano,
Dr. Lucia Vantaggiato - Dirigente Medico - componente Osseivatorio Dimissioni Ospedaliere Protette,
SIg. Donato Verduoci - Infermiere - Distretto di Galatlna,
parte integrante della presente deliberazione;
• sentito il Dr. Alberto Tortorella Responsabile dell'U.O. Rischio Clinico che ha condiviso la
proposta al fine di prevenire e/o trattare in modo omogeneo le lesioni da decubito ;
Vista la relazione Istruttoria e la proposta;
Viste le sottoscrizioni poste in calce al presente provvedimento da parte del Responsabile della
proposta, il Direttore Sanitario
Acquisito il parere favorevole del Direttore Amministrativo,
DELIBERA
• di approvare il documento proposto dal Gruppo di Lavoro e condiviso dall' U.C. RIsqhio
Clinico teso alla omogeneizzazione delle procedure di presa in carico di pazienti a rischio
e/o affetti da lesioni da decubito;
• di adottare il documento: "Raccomandazioni per la Prevenzione e Gestione delle lesioni da
decubito", parte integrante della presente deliberazione, da utilizzare come riferimento per i
pazienti ricoverati nelle strutture sanitarie e/o presi in carico nel territorio;
• di promuovere ampia diffusione della presente deliberazione atutte le UU.OO. Ospedaliere
e Territoriali, nonché la divulgazione a tutti IMMG con apposito opuscolo informativo che
sarà predisposto in collaborazione con l'URP.
ASI. LECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ÌLTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED
IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
ASL LECCE
Pagina 1 di 33
Autori; P. Ftrrarl - A.M«fglo-E. Minnl - L VintiggUto -O.Verdutcl
Data Revisiona. lunedi iOmar/olPU
Ktviiori; M.Conilino- TCT- A. rortoroll*
VtntaRt;0]
Data Stampa: lunedi lOmarro :Cil4
ASL LECCE
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RArcOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
joei:
\/ersione documento
0.1
Redatto da:
Perla Ferrari - Anna Maggio —Enrica Manni —Lucia
y/antaggiato - Donato Verducci
Revisionato da:
M.Canitano-ia-A. Tortorella
Coordinato da:
Ottavio Narracci
10/03/14
Pagina 2 di 33
D*tsRtvfsioae: lunedi IDtnarM 2014
Autotl:p.FerMfi-A M»fgio-E.MjnM-L VtnUgertlo-OVerdutcì
ftftvuorit M.Canit*flo - TCT—A. Tortocvtty
Venienc: O.l
Dita Stampe: lunedi IOmano 2014
ASLLECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Indice generale
PREMESSA
5
Legenda - Sigle
Cenni epidemiologici
Indagine conoscitiva
Scopo del documento
5
5
6
6
Destinatari del documento
6
SCHEDAI
7
Definizione di Ulcera da Pressione dell'lnternational NPUAP-EPUAP
7
STADIAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) CLASSIFICAZIONE 7
r
STADIO:
7
T STADIO:
8
3" STADIO:
8
4° STADIO:
8
SCHEDA 2 (a)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
9
9
Stadio I
9
OBIETTIVI
9
TRATTAMENTO
9
SCHEDA 2 (b)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
11
11
Stadio II
11
OBIETTIVI
11
TRATTAMENTO
11
SCHEDA 2(c}
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
13
13
Stadio III
13
OBIETTIVI
13
TRATTAMENTO
13
SCHEDA 2 (d)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
15
15
Stadio IV
15
OBIETTIVI
15
TRATTAMENTO
15
SCHEDA 3
17
SCALA DI BRADEN
17
Pagina 3 di 35
Autori: P. Ferrar! - A. Maggio- E. Mann! - L.VanCaKiato-O.VerduCCi
Data Revisione: lunedi 15 luglio 2013
Revisori; Canitano-TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi Ì5tuglio20l3
ASL LECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Tratto da @ B.Braden e N.Bergstrom, 1988
19
SCHEDA 4
20
INDICE DI BRADEN
20
INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO
20
SCHEDA 5
22
PIANO DI PREVENZIONE
22
SCHEDA 6
24
SCHEDA INFERMIERISTICA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA?
24
26
PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA
26
SCHEDAR
27
Procedure per l'individuazione, prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito in un paziente
che accede in Ospedale / RSA
27
SCHEDA 9
28
Algoritmo per pazienti ricoverati in Ospedale o RSA
28
SCHEDA 10
29
Procedure per la presa in carico di pazienti con lesioni da decubito sul Territorio
29
SCHEDA 11
30
Algoritmo per pazienti presi in carico in assistenza domiciliare
30
SCHEDA 12
31
Scheda tecnica delle principali medicazioni
Bibliografia di riferimento
31
33
Pagina 4 di 35
Autori; P. Ferrar! - A Maggio- E. Manrti- L.Vantaggiato-O.VerduMl
Data Revisione:lunedi 15luglio 201.1
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa; lunedi 15luglio 2015
ASL LECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
PREMESSA
Le lesioni da decubito {LDD) nei pazienti allettati rappresentano spesso un "incidente di percorso" determinato
dalla maggiore aspettativa di vita raggiunta nei Paesi Occidentali.
Tale evento è un fattore prognostico sfavorevole che, associato alla patologia di base, determina un aumento
della morbilità e della mortalità.
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito sono una criticità in tutti gli ambiti di cura: Ospedale,
Assistenza Domiciliare, Strutture Residenziali. I dati della letteratura evidenziano disomogeneità nell'approccio e
nel trattamento dei pazienti con LDD, sia nella fase di valutazione che nella fase assistenziale e terapeutica. Tale
discordanza rappresenta un problema etico nell'equità delle cure e rende doveroso uniformare il processo di
prevenzione e cura delle lesioni.
Legenda - Sigle
ADI = Assistenza Domiciliare Integrata
ASL = Azienda Sanitaria Locale
CMC = Carbossimetilcellulosa
DOP = Dimissione Ospedaliera Protetta
EPUAP = European Pressure Ulcer Advisory Panel
LDD = Lesione da Decubito
MMG = Medico di medicina generale
NPUAP = National Pressure Ulcer Advisory Panel
RSA = Residenza Sanitaria Assistenziale
UU.OO. = Unità Operative
UVM = Unità di Valutazione Multidimensionale
Cenni epidemiologici
I dati epidemiologici sulle lesioni da pressione presentano notevoli variazioni nei vari studi di letteratura; i metodi
di raccolta non omogenei dei dati, la scarsa individuazione e/o segnalazione dei pazienti, impediscono di
formulare e pubblicare dei dati generalizzati.
La quinta survey del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), ha documentato: "....una prevalenza
globale nei reparti per acuti del 14,8%, con una prevalenza pari al 21,5% in quelli di terapia intensiva,
identificando la fascia di età tra i 71 e gli 80 anni quale quella maggiormente coinvolta (tasso di prevalenza pari al
Pagina 5 di 35
Autori: ?. Ferrati - A. Maggio - F. Marini - L. Vantaggiato -D.VerduccI
Data Revisione; lunedi I5lugtio 201.^
Revisori: Canilano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 2013
ASLLECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Indagine conoscitiva
L'Osservatorio Aziendale sulle dimissioni protette (DOP) ha condotto, nel 2011, un'indagine conoscitiva su
pazienti con lesioni da decubito (LDD) presi in carico nei servizi di Assistenza domiciliare e negli Ospedali della ASL
Lecce.
Scopo della ricognizione era avere il quadro sullo stato dell'arte, in riferimento alla diffusione delia patologia ed
alle norme di prevenzione e trattamento utilizzate.
L'indagine ha evidenziato:
• disomogeneità nelle misure di prevenzione e trattamento nei vari setting assistenziali;
•
mancanza di uno strumento infermieristico per la valutazione e ìl monitoraggio delle lesioni.
• tempo di degenza medio di una lesione da decubito in ADI di circa sei /sette mesi;
•
circa il 51% dell'attività infermieristica in ADI indirizzata a trattare pazienti con LDD
Dai dati della letteratura e dall'indagine della ASL Lecce emerge come il comportamento non omogeneo e non
conforme alle linee guida determini dispendio di tempo e risorse, con conseguente incremento delta spesa
sanitaria.
L'elevato impatto socioeconomico impone di avviare una procedura comune e condivisa.
Scopo del documento
Diffondere le basi elementari di prevenzione e trattamento delle LDD in tutto l'ambito aziendale. Elaborare delle
linee di indirizzo e delle raccomandazioni, da fornire a tutti gli operatori sanitari, per uniformarne i
comportamenti.
Destinatari dei documento
Personale sanitario di: UU.OO. dei Presidi Ospedalieri, Servizi di Assistenza Domiciliare, Strutture Residenziali,
Ambulatori dei Medici di Famiglia, Unità di Degenza Territoriali, UU.OO. Farmacie Ospedaliere e Distrettuali.
Pagina 6 di 35
Autori: P. Ferrar! - A. Maggio - E. Manni- L Vantaggiato -D.Verducci
Data Revisione: iunedi 15 iuglio 201.5
Revisori: Canttano • TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: iunedi 15 iuglio 201.5
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Azienda Sanitaria Locaie Lecce
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 1
Definizione di Uicera da Pressione deirinternationai NPUAP-EPUAP
Un'ulcera da pressione è una lesione circoscritta della cute e/o del tessuto sottostante solitamente in prossimità di
una prominenza ossea, risultato della pressione esercitata nella sede, o della pressione in combinazione con le
forze di taglio.
STADiAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY
PANEL (NPUAP) CLASSIFICAZIONE
Secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel le lesioni si classificano in 4 stadi
Normale
r
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
STADIO:
Eritema non reversibile alia digìto-pressione, su area di cute integra, in genere
in corrispondenza di una prominenza ossea. Può associarsi ai segni classici della
flogosi e preannuncia l'ulcerazione delia cute. Nelle persone di pelle scura la
lesione può risultare arrossata, bluastra o violacea.
J'A .-V
Pagina 7 di 35
Autori; P. Ferrar! - A. Maggio - E-Mann! - L.Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione:lunedi IMugllo 2013
Revisori; Canitano -TCT
Versione; 0.1
Data Stampa; lunedi 15 luglio 2013
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
2° STADIO:
Lesione superficiale che coinvolge repidermide ed il derma. Si presenta
clinicamente come un'abrasione, una vescica od una lieve cavità.
3® STADIO:
Lesione con perdita di sostanza che può estendersi fino alla fascia muscolare
senza attraversarla; si presenta clinicamente come una profonda cavità che
può presentare dei tratti sottominati.
4° STADIO:
Perdita di tessuto a spessore totale, con interessamento e/o
esposizione di tendini, muscoli ed ossa.
In caso di escara non e' possibile determinare lo stadio della
lesione.
Pagina 8 di 35
Autori: P. Ferrari - A. Maggio - E. Mann! - L Vantaggiato -O.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 201 f
Revisori: Canitar>o-TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 1.^ luglio 201
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i
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 2 (a)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
Stadio /
Eritema non reversibile alla digito-pressione, su area di cute integra, in genere
in corrispondenza di una prominenza ossea. Può associarsi ai segni classici della
flogosi e preannuncia l'ulcerazione della cute. Nelle persone di pelle scura la
lesione può risultare arrossata, bluastra o violacea.
OBIETTIVI
1. Riduzione della compressione tissutale
2. Protezione della cute
N.B.: Se il paziente è costretto a letto la postura andrebbe modificata ogni 2 ore, registrando
le variazioni postura!! in un documento scritto (Piano di mobilizzazione SCHEDA 7)
TRATTAMENTO
1. Detersione
- Soluzione Fisiologica oppure Ringer Lattato
N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock
termico.
2. Tipologia dì medicazione
- Pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano
oppure
• Medicazioni idrocolloidali extrasottili
oppure
' Schiume di poliuretano
3. Frequenza del cambio medicazione
Pagina 9 di 35
Autori: P. Ferrar! - A. Maggio - E. Mannl - L. Vantaggiato -O.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 2015
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 201.5
ASL LECCE
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Mantenimento in situ fino a sette gg.
N.B.; Monitoraggio giornaliero della lesione; si consiglia il cambio della medicazione se
questa presenta variazione di stato.
N.B.: Prestare attenzione alla cute perilesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta
all'acqua (all'ossido di zinco) per prevenire la macerazione cutanea.
Pagina 10 di 35
Autori; P. Ferrar! - A. Maggio-E, Marini-l. Vantaggiato -D.Verduai
Data Revisione: lunedi 15 luglio 2015
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa; lunedì 15liiglio 20I.t
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 2 (b)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio
Stadio II
Lesione superficiale che coinvolge epidermide e/o derma. Clinicamente si
presenta come una abrasione, vescicola o cratere poco profondo, a fondo più'
o meno deterso.
OBIETTIVI
1. Favorire la riparazione tissutale
2. Evitare il peggioramento della lesione
TRATTAMENTO
1. Detersione
- Soluzione Fisiologica oppure Ringer Lattato
N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico.
2. Tipologia di medicazione
se il letto della ferita è deterso:
- collagene o acido ialuronico o creme o gel contenenti amminoacidi, stimolatori dei processi di
riparazione/cicatrizzazione;
- copertura con schiuma in poliuretano (cambio ogni 2-3 giorni) o idrocolloide, oppure con garze impregnate e
copertura con garze sterili (sostituzione quotidiana)
se il letto della ferita presenta fibrina:
- collagenasi o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita)
- copertura con schiuma in poliuretano (cambio ogni 2-3 giorni) oppure con garze impregnate e
successivamente con garze sterili (sostituzione quotidiana)
in presenza di notevole essudato e/o emorragia:
Pagina 11 di 35
Ajtori: P. Ferrari - A. Maggio - E. Manni - L.Vantaggiato -D.VerduccI
Data Revisione:lunedi t Muglio 201.1
Revisori: Canitano • TCT
Versione: 0-1
Data Stampa: lunedi I Muglio 201.1
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
- prodotti a base di alginato o carbossimetilcellulosa; in presenza di cattivo odore utilizzare prodotti contenenti
carbone.
in presenza di infezione:
- prodotti a base di argento, anche associato a prodotti contenenti carbone e/o alginato.
3. Frequenza del cambio medicazione
- mantenimento in situ fino a sette gg., in caso di lesione detersa.
- cambio della medicazione se imbibita di essudato
- cambio quotidiano in caso di utilizzo di medicazioni con garze
N.B.: Prestare attenzione alla cute perilesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta all'acqua (all'ossido di
zinco) per prevenire la macerazione cutanea
Pagina 12 di 35
Autori; P- Ferrati - A. Maggio - E. Marini-L, Vantaggiato-D.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 201.1
Revisori; Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 201.1
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 2{c)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione In base allo stadio
Stadio ili
Lesione con perdita di sostanza che può estendersi fino alia fascia muscolare
senza attraversarla; si presenta clinicamente come una profonda cavità che
può presentare dei tratti sottominati.
OBIETTIVI
:- Favorire la riparazione tissutale
j- Evitare il peggioramento della lesione
'-Trattare il processo necrotico e/o infettivo eventualmente presente
- Gestire l'essudato quando presente
TRATTAMENTO
1. Detersione
- Soluzione fisiologica oppure Ringer lattato.
N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico
2. Tipologia di medicazione
se la lesione è poco profonda, con lieve-medìa essudazione, detersa, con presenza di tessuto dì granulazione:
- collagenasi e/o idrogel (medicazione sul tetto della ferita); copertura con schiuma di poliuretano.
se la lesione è detersa, granuleggiante, iperessudante:
- medicazione con alginato o carbossimetilcellulosa (CMC) o idrofibre; copertura con schiuma di poliuretano.
se la lesione si presenta con notevole fibrina:
- idrogel con alginato (medicazione primaria sul letto della ferita)
+
- carbossimetilcellulosa (CMC) o medicazione in alginato o idrofibre
Pagina 13 di 35
Autori: P. Ferrari - A. Maggio-E. Marirìi-L. Vanta^iatO-O.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 20l.t
Revisori: Canitario - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 201.1
fUpASL LECCE
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Sede Legale e Direzione Generale Lecce
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
+
- copertura con schiuma di poliuretano.
in presenza di escara:
- coiiagenasi e/o idrogei {medicazione primaria sul letto della ferita)
- copertura con schiuma di poliuretano o idrocolloide (medicazione secondarla).
Programmare rimozione chirurgica dell'escara. Evitare la rimozione sul tallone, a meno che trattasi di escara
fluttuante.
se la lesione si presenta con segni di emorragia:
- medicazione in alginato e copertura con schiuma di poliuretano.
in presenza di infezione:
- prodotti a base di argento, anche associato a carbone e/o alginato
Eventuale antibioticoterapia sistemica nel sospetto di osteomielite, cellulite, batteriemia.
3. Frequenza del cambio medicazione
- in presenza di notevole essudato e/o ferite infette si consiglia il cambio delia medicazione a giorni alterni
- in presenza di tessuto di granulazione o di escara il cambio medicazione può avvenire due volte a settimana.
N.B. Prestare attenzione alla cute perllesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta all'acqua (all'ossido di
zinco) per prevenire la macerazione cutanea
Pagina 14 di 35
Autori: P. Ferrar!-A. Maggio-E. Manni-L Vantaggiato-O.VerduccI
Data Revisione:lunedi 15luglio 201.5
Revisori: Capitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 tugliu 2015
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 2 (d)
Schede per il trattamento delle lesioni da pressione In base allo stadio
Stadio IV
Perdita di tessuto a spessore totale, con interessamento e/o
esposizione di tendini, muscoli ed ossa.
In caso di escara non è possibile determinare lo stadio della
lesione
OBIETTIVI
- Favorire la riparazione tlssutale
- Evitare il peggioramento della lesione
- Gestire l'eventuale essudato
-Trattare il processo necrotico e/o infettivo eventualmente presente
TRATTAMENTO
1. Detersione
- Soluzione fisiologica oppure Ringer lattato
N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tìssutale da shock termico
2. Tipologia di medicazione
se la lesione è poco profonda, con lìeve-media essudazione, detersa, con presenza di tessuto di granulazione:
- collagenasi e/o idroget (medicazione primaria sul letto della ferita); copertura con schiuma di poliuretano.
se la lesione è detersa, granuleggiante, iperessudante:
- medicazione in alginato o carbossimetilcellulosa (CMC) o idrofibre; copertura con schiuma di poliuretano
se la lesione si presenta con notevole fibrina:
- idrogel con alginato (medicazione primaria sul letto della ferita)
+
- carbossimetilcellulosa (CMC) o medicazione in alginato o idrofibre
Pagina 15 di 35
Autori: P. Ferrari - A Maggio-E- Marini -i. Vantaggiato-O.Verducei
Data Revisione: lunedi 15 luglio 3013
Revisori: Capitano • TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi I51uglio3013
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
- copertura con schiuma di poliuretano.
in presenza di escara:
- coliagenasi e/o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita)
- copertura con schiuma di poliuretano o idrocolloide (medicazione secondaria)
Programmare rimozione chirurgica dell'escara. Evitare la rimozione sul tallone, a meno che trattasi di escara
fluttuante.
se la lesione si presenta con segni di emorragia:
- medicazione in alginato e copertura con schiuma di poliuretano.
in presenza di infezione:
- Prodotti a base di argento nanocristailino anche associato a carbone o alginato .
Eventuale antibioticoterapia sistemica nel sospetto di osteomielite, cellulite, batteriemia.
3. Frequenza del cambio medicazione
- in presenza di notevole essudato e/o ferite infette si consiglia il cambio della medicazione a giorni alterni
- in presenza di tessuto di granulazione o di escara il cambio medicazione può avvenire due volte a settimana.
N.B. Prestare attenzione alla cute perileslonale. Utilizzare creme Idratanti e/o pasta all'acqua (airossido di
zinco) per prevenire la macerazione cutanea.
N.B. Le lesioni da pressione ricoperte da escara nera secca o slough, in cui la profondità dell'ulcera è
completamente oscurata, non essendo valutabili clinicamente, vanno considerate dì IVStadio.
Pagina 16 di 35
Autori; P. Ferrari-A Maggio-E. Manni-L Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 201.1
Revisori: Canitano-TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi ISIuglio 2013
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 3
SCALA DI BRADEN
NOMF
COGNO MF
PunteggÌo:2
Punteggio: 1
Criterio
U MITA' OPERATIVA
Punteggio:3
Punteggio:4
Percezione
Limitatissima
Molto limitata
Lievemente limitata
Nessuna
sensoriale
Non responsivo
(non si alimenta,
non si sposta, non si
afferra) agli stimoli
dolorosi, a causa del
Risponde solo agli
stimoli dolorosi, non è
in grado di
manifestare il disagio
Risponde agli ordini
verbali, ma non sempre è
in grado di manifestare il
disagio o il bisogno di
essere girato.
limitazione
Capacità di
rispondere
adeguatamente
ai disagio legato
alla
ridotto livello di
compressione
coscienza o della
sedazione
se non attraverso
lamenti o agitazione
oppure Presenta una
compromissione
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Non presenta
deficit
sensoriali che
\
limitano la
capacità di
percepire o
Umidità
Permanentemente
Molto umida
Occasionalmente umida
Raramente
cutanea
umida
La cute è
umida
occasionalmente umida.
La cute è
richiedente un cambio di
abitualmente
la capacità di
percepire dolore o
disagio su oltre la
metà del corpo.
riferire dolore o
disagio.
Entità
La cute è
La cute è spesso ma
non sempre umida.
dell'esposizioe
costantemente
La biancheria deve
della cute
bagnata da
sudorazione, urine,
ecc.; si riscontra
essere cambiata
biancheria
secca, la
almeno ad ogni turno
supplementare all'incirca
una volta al giorno.
essere
biancheria deve
umidità
cambiata ad
ogniqualvolta il
paziente viene
mosso 0 girato.
intervalli
routinari.
In poltrona
La capacità di
Cammina
Cammina
Grado di attività
occasionalmente
spesso
fisica
camminare è
Cammina
E' in grado di
gravemente limitata o
occasionalmente nel
camminare
assente. Non è in
corso della giornata, ma
per tratti molto brevi.
fuori dalla
con 0 senza assistenza.
due volte al
passa la maggior parte a
letto 0 in poltrona.
camera almeno
Allettato
3
Risponde agli
sensoriale che limita
Attività
2
ordini verbali.
farmacologica
Oppure ridotta
capacità di
percezione del
dolore sulla maggior
parte della
superficie corporea
all'umidità
1
grado di reggere il
proprio peso e/o deve
essere assistito per
sedersi in poltrona o
camera almeno
giorno e nella
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Autori: P. Perrari - A. Maggio - E. Mann! - L Vantaggiato -O.Verduccì
Data Revisione: lunedi J5 luglio 2011
Revisori: Canitano - TCT
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Data Stampa: lunedi ISIuglia20I3
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRAHAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
una volta ogni
carrozzella.
due ore
durante il
giorno
Mobilità
Molto limitata
Lievemente limitata
Capacità di
E' in grado di
Effettua frequenti ma
Effettua
cambiare e
effettuare
limitati cambi di
controllare la
occasionalmente lievi
posizione del
cambi nella posizione
posizione del corpo o
degli arti in modo
frequenti ed
impegnativi
corpo
del corpo e degli arti,
autonomo.
Assente
ma non di effettuare
Non limitata
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
cambi dì
posizione senza
assistenza.
autonomamente
cambi frequenti o
consistenti.
introduce solo circa la
Adeguata
Consuma la maggior
parte dei pasti. Introduce
un totale di 4 porzioni di
cibi proteici (carne,
latticini) al giorno.
metà di quanto gli
Occasionalmente rifiuta
Abitualmente
viene offerto.
un pasto, ma
introduce 4 o
L'apporto proteico
abitualmente accetta un
più porzioni di
consiste solo in 3
supplemento, se offerto,
oppure si trova sotto
alimentazione per
sondino o parenterale
totale, che
probabilmente
soddisfano la maggior
parte del fabbisogno
carne e latticini
Alimentazione
Molto scadente
Probabilmente
Abituali
Non consuma mai
inadeguata
caratteristiche
un pasto completo.
Raramente consuma
della assunzione
Raramente
alimentare
introduce più di 1/3
di quanto gli viene
offerto, introduce
meno di 2 porzioni
di cibi proteici
(carne o latticini) al
giorno.
un pasto completo e
generalmente
L'introduzione di
liquidi è scarsa, non
assume supplementi
dietetici liquidi
oppure è stato
porzioni di carne o
latticini al giorno.
Occasionalmente
introduce un
supplemento
dietetico, oppure
mantenuto a dieta
riceve meno della
idrica o pervia
venosa per più di 5
quantità ottimale di
alimenti liquidi o per
giorni.
sondino.
maggior parte
di tutti i pasti.
Non rifiuta mai
il cibo.
al giorno.
Occasionalment
e mangia fuori
pasto.
Non necessita
di supplementi.
nutrizionale.
Frizione e
Problema presente
Problema potenziale
Nessun problema
scivolamento
Richiede assistenza
Si muove difficilmente
apparente
consistente o totale
0 richiede un minimo
Si muove
per muoversi, è
di assistenza, durante
autonomamente a letto
impossibile il
i movimenti è
o in poltrona ed ha
sollevamento
sufficiente forza
strisciare contro le
probabile che la cute
strisci contro lenzuola,
poltrona, mezzi di
completo senza
Eccellente
Consuma la
muscolare per sollevarsi
completamente durante
lenzuola. Scivola
contenzione o altro.
i movimenti. Mantiene
frequentemente
Riesce a mantenere
verso il basso
una posizione
una buona posizione a
letto 0 in poltrona in ogni
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Autori: P. Ferrart-A. Maggio - E. Manni - L Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione: lunedi 15 luglio 2013
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Data Stampa: lunedi IS Itiglio 201.1
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
quando è a letto o in
poltrona,
richiedendo un
relativamente buona
movimento.
in poltrona o a letto
per la maggior parte
del tempo ma
frequente
riposizionamento
occasionalmente
con il massimo di
scivola verso il basso.
assistenza.
Spasticità,
contratture o
agitazione
comportano una
frizione della cute
pressoché continua
TOTALE PUNTEGGIO
Tratto da @ B.Braden e N.Bergstrom, 1988
Pagina 19 di 35
Autori; P.fertari-A. Maggio-E. Marini-L Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione:lunedì I5luglio20l3
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 4
ìndice di braden
INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO
BASSO RISCHIO (15-18)*
FREQUENTE ROTAZIONE
MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE EFORZE DI TAGLIO
UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA
* Se sono presentì fattori di rischio importanti (età avanzata, febbre, scarsa assunzione di proteìne,
pressione diastolica inferiore a 60 mmHg, Instabilità emodinamica) avanzare al successivo livello di rischio
MEDIO RISCHIO (13-14)*
ROTAZIONE PROGRAMMATA
USARE CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30"
UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA
MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO
* Se sono presenti altri fattori di rischio importanti, avanzare al successivo livello di rischio
ALTO RISCHIO (10-12Ì
AUMENTARE LA FREQUENZA DELLE ROTAZIONI ESEGUENDO ANCHE PICCOLI SPOSTAMENTI
UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
USARE CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30"
MASSIMA RIMOB ILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE EFORZE DI TAGLIO
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Autori: P. Ferran - A. Maggio - E. Manni - L Vantaggiato -O.Verducci
Data Revisione:lunedi I5luglio20i.t
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ALTISSIMO RISCHIO (9 o meno di 9) *
TUTTO COME SOPRA
+
UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO AVANZATI SE IL PAZIENTE HA DOLORE INTRATTABILE
O
DOLORE SEVERO AGGRAVATO DALLA ROTAZIONE
O
FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI
*1 letti a bassa cessione d'aria non sostituiscono la rotazione programmata
GESTIONE NUTRIZIONALE
CONTROLLO DELL'UMIDITA
USARE PRODOTTI BARRIERA CONTRO L'UMIDITÀ, TELI
AUMENTARE L'ASSUNZIONE DI PROTEINE
ASSORBENTI E PANNOLONI CHE TRATTENGANO
AUMENTARE L'ASSUNZIONE DI CALORIE PER
L'UMIDITÀ.
RISPARMIARE LE PROTEINE
DURANTE LE ROTAZIONI PROGRAMMATE, INVITARE
SUPPLEMENTI MULTI-VITAMINICI (DEVONO
CONTENERE A, C ed E)
IL PAZIENTE A SVUOTARE LA VESCICA, SE POSSIBILE.
AGIRE SUBITO PER RIDURRE IL DEFICIT
CONSULTARE IL DIETISTA
CONTROLLO FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO
ALTRI INTERVENTI ASSISTENZIALI
NON ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO A PIÙ DI 30"
NON MASSAGGIARE LE PROMINENZE OSSEE
USARE IL TRAPEZIO SE INDICATO
ARROSSATE
USARE IL TELO PER SOLLEVARE IL PAZIENTE
NON USARE CIAMBELLE
PROTEGGERE I GOMITI E I TALLONI SE SONO ESPOSTI
MANTENERE UNA BUONA IDRATAZIONE ED
ALLA FRIZIONE
EVITARE CHE LA PELLE SECCHI
Tratto da: @ Barbara Braden, 2001
Pagina 21 di 35
Autori: P. Ferrali —A. Maggio - E. Manni- L Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione: lunedi l.i luj^Uo 2013
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Data Stampa; lunedi 15 luglio 2013
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SCHEDA 5
PIANO DI PREVENZIONE
Ispezione cutanea
- Nei soggetti individuati a rischio di lesioni da decubito l'ispezione cutanea si deve fare una volta al giorno,
con particolare attenzione in corrispondenza delle prominenze ossee.
- Educare i care giver ed incoraggiarli ad effettuare loro stessi l'ispezione.
- Documentare l'ispezione nella scheda 7: "Piano di mobilizzazione ed ispezione cutanea"
Igiene
- La cute deve essere pulita ogni volta che si sporca e ad intervalli regolari.
- La frequenza delia pulizia cutanea dovrebbe essere personalizzata secondo le necessità dei pazienti.
- Evitare di utilizzare acqua troppo calda ed usare un detergente delicato che riduca al minimo l'Irritazione e la
secchezza della pelle.
- Ridurre ai minimo ia forza e la frizione applicate alla cute.
- Evitare ii massaggio delle prominenze ossee.
- Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle, ossia la scarsa umidità
(meno del 40%)ed l'esposizione al freddo.
- Ridurre al minimo l'esposizione della cute all'umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezioni del
le ferite.
- Utilizzare agenti topici che agiscano da barriera contro l'umidità.
Riduzione forze di attrito e di stiramento
• Procedere ai cambi di postura attuando le corrette manovre di posizionamento, spostamento e rotazione
- E' utile l'impiego di sostanze emollienti ed idratanti quando ia cute è secca, e l'uso di pellicole protettive per
proteggere i punti a maggior frizione.
- Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati utilizzando appositi sistemi
(traverse, barre alza malato).
- Mantenere la testa del malato al minimo grado di eievazione, in conformità con le prescrizioni mediche.
Mobilizzazione
Se il paziente è costretto a letto:
- Cambiare posizione preferibilmente ogni 2 ore o comunque almeno ogni 4 ore, stando attenti a non tirare o
sfregare ia cute.
- La testiera del letto deve essere non troppo rialzata per evitare siittamenti del paziente verso la pediera del
letto.
- L'uso di materassi antidecubito è fortemente consigliato a tutti ma è indispensabiie cambiare la posizione. Il
solo materasso non basta alla prevenzione.
Pagina 22 di 35
Autori: P. Perrari - A.Maggio- E.Mann!- L Vantaggiato-D.Vertlucci
Data Revisione:lutwdi 15luglio 201.1
Revisori: Canitano -TCT
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Data Stampa: lunedi 15 luglio 201.1
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Se il paziente è in carrozzina o in sedia:
- Cambiare posizione ogni ora (basta anche staccare la schiena e far appoggiare Igomiti su un tavolino). Se è in
grado di muoversi da solo, stimolarlo a spostare il peso del corpo almeno ogni 15-20 minuti.
- Utili possono essere i cuscini antidecubito; sono invece da evitare le "ciambelle", che creano zone di maggiore
e minore pressione.
Pagina 23 di 35
Autori: P. Ferrari - A. Maggio - E- Mann! -1, Vantaggiato -O.Verducci
Data Revisione: Uinedi 15 luglio 201.t
Revisori; Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi l5luglio20U
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED ILTRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
I
SCHEDA 6
SCHEDA INFERMIERISTICA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
Unità Operativa.
Cognome Nome.
/
Data di nascita
Data di ingresso.
/
/
Data di dimissione
Data valutazione
I
I
Indice di Braden
/
l_
Sede lesione: (Inserire Numero/figura):.
E Lesione già presente alla presa in carico
[E Lesione insorta successivamente
[E Data non nota
Lunghezza x
larghezza
Grado
Profondità
Tipo
Condizioni
Bordi della
Cute
cm.
di tessuto
della lesione
lesione
perilesionale
cm.
1" Stadio
E
2° Stadio
is
3" Stadio
Z
4" Stadio
iS
Escara
in
Chiuso
lE
Detersa
E
Lineari
lE
Integra
(E
Abrasione
(E
Fibrina
lE
Macerati
(E
Secca
!E
Vescicola
lE
Essudato !E
Necrotici
(E
Arrossata lE
Granulazione lE
Necrosi
lE
Infetti
!E
Macerata
Necrosi/sloughE
Infetta
(E
Frastagliati (E
Necrosi-escaraSI
Sottominato
E
Pagina 24 di 35
Autori: P. Ferran - A. Maggio - E. Mann! - L Vantaggiato -O.Verduccl
Data Revisione: lunedi 15 luglio 3013
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi I5luglio20l3
E
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Se presente essudato:
Quantità essudato:
Tipo essudato:
m nulla
^sieroso
[3 lieve
[Smoderata
IzlematiGo.
[Ssieroematico
Izlsevera
. (!) purulento
Trattamento
Soluzione per la
Tipologia
detersione
dì medicazione
Da revisionare
Area circostante
il
Firma Infermiere
(leqflibile)
MEDICAZIONI SUCCESSIVE
Data
Aspetto della lesione
Medicazione utilizzata
Firma Infermiere
(leggibile)
Frequenza medicazione: [312 ore mi giorno SI2 gìornj [33 giorni m4 giorni 13 5 giorni 136 giorni (3 7giorni
Si propone il calcolo dell'indice di Braden (scheda 3);
- alla presa in carico
- ogni 7 gg. per ii paziente a rischio
Pagina 25 di 35
Autori: P. Ferrar!-A. Maggio-E. Manni-L Vantaggiato-O.Verducci
Oata Revislorte: lunedi I ^ luglio 201.t
Revisori: Canltano • TCT
Versione: 0.1
DataStarnpa: lunedi 15 luglio 2015
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ì
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- ad ogni cambiamento clinico
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Autori: P. Ferrar! - A. Maggio-E. Manni-l. Vantaggiato-O.Verducci
Data Revisione: lunedì 15 luglio ^Ol.t
Revisori: Canitano - TCT
Versione:0.1
Data Stampa: lunedi I5luglio 201.1
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SCHEDA 7
PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA
UNITA' OPERATIVA
DATA
COGNOME NOME
Punteggio scala Braden.
Lunedi
ORARIO
02.00
DECUBITO
CUTE
FIRMA
Mobilizzazione consentita
Martedì
FIRMA
CUTE
Giovedì
Mercoledì
CUTE
FIRMA
CUTE
FIRMA
0 SI
0 NO
CUTE
Domenica
Sabato
Venerdì
FIRMA
CUTE
FIRMA
CUTE
FIRMA
1
LATO DX
1
04.00
06.00
08.00
10,00
12,00
14.00
16,00
18.00
20.00
22.00
24.00
!
LATO SX
SUPINO/
i
SEDUTO
1
LATO DX
1
LATO SX
SUPINO/
SEDUTO
LATO DX
LATO SX
SUPINO/
SEDUTO
IATO DX
1
LATO SX
SUPINO/
SEDUTO
OSSERVAZIONE DELLA CUTE:
N NORMALE - A ARROSSATA - L LACERATA
N.B. : dalle ore 24 alle ore 6 è possibile evitare la mobilizzazione, per permettere ai paziente di riposare, i'importante che ci sia il
materasso antidecubito e che sia funzionante
Pagina 27 di 35
Autori; P. Ferrati - A. Maggio - E. Marni - L.Vantaggiato -O.VerduCCl
Data Revisione; lunedi 15 luglio 2013
Revisori: Canitano - TCT
VersionerO.l
Data Stampa; lunedi I5luglio20l3
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SCHEDA 8
Procedure per rindivìduazionej prevenzione e trattamento delle lesioni da
decubito In un paziente che accede In Ospedale / RSA
All'arrivo del paziente in reparto, l'infermiere effettua l'ispezione cutanea:
Il paziente non presenta LDD
Il paziente presenta LDD
valutare il rischio con scala di Braden
predisporre un piano di prevenzione
predisporre un piano di prevenzione {mobilizzazione predisporre un piano di trattamento
ed ispezione cutanea)
rivalutare il rischio di lesione con la scala di Braden monitorare la lesione e, se necessario, rivalutare
settimanalmente
piano di trattamento
Pagina 28 di 35
Autori: P. Ferrati-A. Maggio-E. Mantii-1. Vantaggiato-O.VerduccI
Oata Revisione:Uiiicdl 15lugiicv 20].t
Revisori: Canitano -TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: liirtedi 15lugiiu 201.1
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SCHEDA 9
Algoritmo per pazienti ricoverati in Ospedale o RSA
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO IN OSPEDALE oRSA
Ingresso del paziente in reparto
Raccolta dati
e ispezione cutanea
Presenza di
LDD
i
Valutazione rischio
LDD con scala di
Trattamento LDD
Prevenzione LDD
Valutazione
Scheda
Braden
Paz. a rischio
monitoraggio
periodica
LDD
lesione
Piano prevenzione
Mìg iora 1
Non migliorai
Continuazione
Rivalutazione
monitoraggio
trattamento
LDD
LDD
LDD
Valutazione rischio
Schede:
• Scala di Braden
ogni 7 gg.
- Posizionamento /
Ispezione cutanea
Pagina 29 di 35
Autori: P. Ferrati-A. Maggio-E. Marini-L Vantaggiato-O.VerduccI
Data Reviiione: luitedi 1$luglio 20O
Rewsori; Canitano -TCT
Verzicete: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 2013
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 10
Procedure per la presa in carico di pazienti con lesioni da decubito sul
Territorio
1. Il MMG valuta la presenza di lesioni cutanee ed effettua la richiesta al servizio di assistenza domiciliare.
2. Il MMG e gli operatori sanitari del servizio di assistenza domiciliare si recano al domicilio del paziente per
la valutazione del caso.
3.
In sede di UVM si valuta il quadro clinico, le lesioni cutanee e i bisogni assistenziali del paziente nonché la
necessità o meno dell'intervento specialistico.
4.
Qualora sia stata ravvisata la necessità dell'intervento specialistico, il referente specialista territoriale
effettua la valutazione
5. Se il paziente non viene inserito in assistenza domiciliare, si predispone un piano di prevenzione e sì
forniscono le istruzioni al care giver.
6. Se li paziente viene inserito in assistenza domiciliare, il piano di trattamento e il piano di prevenzione si
inseriscono nel Piano Assistenziale Individualizzato.
7.
L'infermiere effettua le medicazioni ed istruisce il care giver per il controllo nei periodi di intervallo tra le
medicazioni.
Pagina 30 di 35
Autori; P.Ferrari - A.Maggio-E.Manni-L Vantaggiato-O.Verducci
DataRevisione: lunedi 15 loglio 2013
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 iuglio 2013
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 11
Algoritmo per pazienti presi in carico in assistenza domiciliare
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO SUL TERRITORIO
MMG
Valutazione LDD
Richiesta di Assistenza
Domiciliare
Accesso a domicilio
UVM distrettuale
Valutazione con
SVAMA
Paziente da arruolare in
Assistenza Domiciliate
-[sj]
Necessità di
Piano di
intervento specialistico
prevenzione LDD
e formazione
del care gi%'er
NO
Inten ento del referente
specialista territoriale i
Piano di
Trattamento LDD
prevenzione LDD
Valutazione
periodica
lesione
Migliora
[Non misiiora
Monitoraggio
Rivalutazione
LDD
trattamento
LDD
Pagina 31 di 35
Autori: P. Ferrati - A. Maggio - E. Mann! -1. Vantaggiato-O.VerduecI
Data Revisione: lunedi 15 luglio -Ol.t
Revisori: Canilano • TCT
Versione: 0.1
Data Stampa; lunedi I5]uglio20l.t
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
SCHEDA 12
Scheda tecnica delle principali medicazioni
Azione curativa sulla lesione
Classe
Indicazioni
Descrizione
Controindicazioni
Sbrigliamento
infezione
Bilancio
umidità
Film /
Membrane
Pellicole semìpermeabili
jadesive.
Creano una barriera
Non applicare su
contro l'infezione
lesioni essudanti o
jImpermeabili all'acqua e ai
infette
I batteri
Consentono al
Non aderenti Strati a bassa aderenza.
drenaggio di passare
attraverso i pori verso
Garze non medicate
la medicazione
secondaria.
Facilitano l'applicazione
di prodotti topici.
Idrogel
Composto da polimeri
Provocano una
idrofili ad alto contenuto di idratazione massiva del
Non usare su lesioni
essudanti.
acqua.
tessuto,
Non usare il formato
Disponibili in gel, placche
solide o garze impregnate.
ricostituendo un
in placche solide su
ambiente umido ideale
lesioni infette
++
per l'autolìsi
Idrocolloidi
Proteggono la lesione
Possono contenere
dalla contaminazione
gelatina, sodio,
creando una barriera
carbossimetilcellulosa,
polisaccaridi e/o pectina, li occlusiva. N.B. Il
caratteristico odore
formato in placca è
durante il cambio della
occlusivo, dotato di
rivestimento esterno in
medicazione non
film di poliuretano
dovrebbe essere
Usare con cautela su
cute fragile.
Non applicare su
lesioni con molto
essudato o
+++
infette.
-/+
++
scambiato con quello
dell'infezione
I
Alginatì di
Compresse o
jMolto assorbenti,
Non usare su lesioni
calcio
nastri/tamponi fibrosi di
alginato di calcio/sodio.
Possiedono proprietà
; favoriscono lo
asciutte.
Isbrigliamento autolitico
Non zaffare nei tratti
i N.B. Sono bioriassorbibili
sinuosi, stretti e
Combinazioni di
, medicazioni multistrato
Applicare su lesioni in
+
cui la medicazione
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Data Revisione:lunedì 15 luglio 201.^
Revisori: Canitano - TCT
Versione: 0.1
+++
profondi.
emostatiche
Composti
++
Data Stampa: lunedi 1.^ luglio 2015
-
+++
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
per aumentare
dovrebbe rimanere In
l'assorbenza e l'autolisi
sede per più giorni.
Schiume di
Possono essere adesive e
Da applicare su lesioni
poliuretano
non, caratterizzate da
elevato assorbimento,
con essudato da
i Non usare le schiume
occlusive su lesioni
moderato ad
iperessudanti o
buona
abbondante.
infette.
conformabilità e non
Ostacolano la
aderenza al tessuto
ipergranulazione.
lesionato.
Carboni
Alcuni prodotti a base
I prodotti contengono
carbone in grado di
maleodoranti.
di carbone sono
assorbire il cattivo odore
N.B. Assicurarsi che i
inattivati dall'umidità,
Usare nelle lesioni
bordi della medicazione
siano chiusi
ermeticamente.
Ipertonìche
Compresse,
nastri/tamponi, e gel
impregnati di cloruro di
È possibile usare ilgel
Non usare il formato
nelle lesioni asciutte.
in nastro/garza su
lesioni asciutte.
+
Potrebbero risultare
sodio ad alte
i ++
dolorose su tessuti
concentrazioni
sensibili.
Fibre
Compresse o strisce per
ldroflllche(o zaffatura di sodio CMC.
idrofibra)
Quando attivati con
Ideale per livelli
moderati di essudato,
Non applicare su
lesioni asciutte.
Evitare di zaffare in
+++
l'essudato, si convertono
tratti sinuosi stretti e
in un gel compatto
profondi.
AntI-
Argento o iodio
microbiche
cadexomero sottoforma di ! contro i batteri,
:Ampio spettro d'azione
compresse, gel, alginatì,
schiume o paste
Non usare in pazienti
con ipersensibilità
note nei confronti di
+++
qualsiasi componente
del prodotto
Legenda:
" + " utile
" + +" abbastanza utile
" + ++" molto utile
" +/- " dubbia utilità
non utile
N.B. Nel presente documento non sono trattate le classi biologiche e la terapia a pressione topica negativa
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Autori: P. Ferrar! - A. Maggio - E. Manni-L Vantaggiato-0-Verdgcci
Data Revisione:lunedi 151ugtio30I3
Revisori: Canitano -TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi 15 luglio 2013
+
ASL LECCE
Azienda Sanitaria Locale Lecce
Sede Legale e Direzione Generale Lecce
RACCOMANDAZIONI PER U PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
Bibliografia di riferimento
•
•
Procedura per la gestione delle lesione da pressione. UOAD Azienda Roma H - dio. 2011
"Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione" Update della Linea Guida dell'Azienda OspedalieraUniversitaria S.Orsola Malpigli. Febbraio 2010
•
G.Guarnera, P.Bonadeo, E.Marchitelli, A.Crespi. La terapia farmacologica e chirurgica dell'ulcera venosa.
Acta vul 2010 voi. 8. n. 4 pag. 205-250
•
Pressure Ulcer Treatment / Guida rapida delle referenze. Development by European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP) and National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 2009
•
G.Mosti, V.Mattaliano, R.Polignano, M.Masina. La terapia compressiva nel trattamento delle ulcere cutanee
Acta vul. 2009: voi. 7 pag. 113-135
•
Procedure per l'inserimento del paziente con lesioni ulcerative o da decubito in assistenza domiciliare. Collegio
di Direzione ASL Lecce del giugno 2009.
•
Deliberazione del Direttore Generale ASL Lecce N°1452 del 29 aprile 2008. Oggetto: Affidamento procedura
negoziata per la fomitura di "ausili per colo-ileo-urostomizzati", "cateteri vescicali ed esterni" ed "ausili per la
prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee" secondo le norme e le condizioni previste nel vigente
Nomenclatore Tariffario di cui al D.M. 27/8/1999 n. 332 "Regolamento recante norme per le prestazioni di
assistenza protesica erogabili nell'ambito del S.S.N. come modificato con D.M. n. 321 del 31/05/2001.
•
Valutazione & Gestione delle Ulcere da Pressione di Stadio I - IV, Nursing bestpractice guideline, Centro Studi
EBN - Azienda Ospedaliera di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi, versione italiana, marzo 2007
•
Prevenzione e cura delle lesioni da decubito. Regione Piemonte, revisione 2007
•
Linee guida "La Prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione" Unità Sanitaria locale n. 3 - Regione
Umbria 2006
•
SNLG - Ulcere da pressione; prevenzione e trattamento. Linea Guida Consiglio Sanitario Regione Toscana,
2005
•
Linee guida per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione, Azienda Ospedaliera Padova e
ULSS 16 Padova - Febbraio 2005.
•
Protocollo- Prevenzione, trattamento e monitoraggio delle Lesioni da Pressione negli utenti dei servizi
aziendali. Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna- ASL Ferrara, 2003
•
Romanelli M. Le medicazioni avanzate. In Monti M. L'ulcera cutanea. Approccio multidisciplinare alla diagnosi
ed al trattamento. Springer, Milano 2000. pp. 441-53;
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Autori: P. Ferrari - A. Maggio- E.Mann! - L.Vantaggiato-O.Verduccl
Data Revisione: lunedi i5 luglio 201.1
Revisori; Canitano - TCT
Versione: 0.1
Data Stampa: lunedi I5luj^20l3
ASL LECCE
Azienda Sanitaria Locale Lecce
Sede Legale e Direzione Generale Lecce
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
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Autori; P. Ferrari - A. Maggio - £. Mann! - L Vantaggiato -O.Verducel
Data Revisione: lunedi l5luglio20U
Revisori: Canltano • TCT
Versione: 0.1
Data Stampa; lunedi 15lugiio^0].t
I sottoscriHi attestano la legittimità e conformità dei presente provvedimento alia normativa
regionale, nazionale e comunitaria.
Il Responsabile dell'istruttoria
Il Direttore Amministrativo
Dott.'Antonio Vigna
Il Direttore Sanitario
Dott. Ottavio Narracci
(Oott. OttavioNARRACCnì
Il Direttore Generale
Dott. Valdo Mellone
oBìElLONE
AZIENDA SANITARIA LOCALE
LECCE
n.
Reg. pubbl.
La presente Deliberazione èpubblicata alfAlbo Pretoriodiquest'Aziendaesui SitoWebaziendale
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- 1 /.PR. 2014
dal
15 APR. im
al
- ' '-R. 2014
Lecce, lì
Il Responsabile dell'ufficio
f
r?PHATO
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La presente Deliberazione ètrasmessa al Collegio Sindacale.
'-criftt