Società Triveneta di Chirurgia
I ricoveri in chirurgia : modelli organizzativi
Riva del Garda 14 aprile 2007
La WEEK SURGERY
“RAPPORTO COSTO BENEFICI”
(Dr. Enzo Rizzato)
Week Surgery
Per week surgery si intende la possibilità
clinica, organizzativa ed amministrativa di
effettuare interventi chirurgici per i quali è
opportuna:

Una osservazione postoperatoria superiore alle 24 ore che, di
norma, non si prolunga oltre le 72 ore,

In regime di ricovero ordinario in strutture funzionanti in
maniera continuativa dal lunedì al venerdì.
Dr. Enzo Rizzato
Week Surgery
Tale modello si configura quindi
in un sistema organizzativo di
accoglienza programmata, per
patologie che richiedono:
 prestazioni
chirurgiche di breve
durata e media entità, eseguite in
anestesia generale e con sistemi di
drenaggio post-operatorio mantenuti
per periodi limitati.
Dr. Enzo Rizzato
Patologie trattabili
Degenza media inferiore ai 4 giorni e superiore ai 2

Plastica antireflusso (cod. ICD9CM:44.66);

Tireoidectomia parziale (cod. ICD9CM:63.0);

Appendicectomia (cod. ICD9CM:47.0);

ERCP (cod. ICD9CM:51.10);

Laparoscopia diagnostica o terapeutica (cod.ICD9CM:54.21);

Riduzione prolasso rettale (cod.ICD9CM:49.94);

Confezionamento o chiusura di colo-ileo-stomia (cod.ICD9CM:46.10;46.13);

Chirurgia mammaria (cod.ICD9CM:85.0);

Colecistectomia (cod.ICD9CM:51.2).
Dr. Enzo Rizzato
Week Surgery
LE FATTISPECIE:
1) “Classica”
2) Modello da utilizzare in area
dipartimentale con emergenza garantita
in loco
3) Modello da utilizzare in aree
dipartimentali con emergenza garantita
presso un altro ospedale.
Dr. Enzo Rizzato
Week Surgery
Modello “CLASSICO”
UNITA’ DI DEGENZA DI 20 P.L. (specialistica o plurispecialistica)
Chiusura il sabato e alla domenica
con ricovero di pazienti in urgenza in un’altra struttura.
Premessa al Modello

Presenza in azienda di Unità operative che garantiscono la medesima
funzione (es: 2 chirurgie: una risponde all’emergenza nel week end);

Possibilità di affrontare percorsi assistenziali che si concludono al
massimo entro 5 giorni lavorativi settimanali a fronte di un numero
di patologie e relativi casi da ottimizzare l’utilizzo dei p.l.
Dr. Enzo Rizzato
Analogie con … la day surgery
Il modello organizzativo presenta notevoli
analogie con la day surgery, in particolare
per quanto riguarda:
1)
La separazione dei flussi, al fine di evitare interferenze
con l’attività d’urgenza;
2)
Il percorso preoperatorio;
3)
Le modalità di programmazione e gestione delle liste
d’attesa, così come il sistema degli indicatori di attività.
Dr. Enzo Rizzato
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ONE – DAY SURGERY
Pazient satisfaction, clinical outcomes, and costs.
PINEAULT.R, CONTANDRIOPOULOS AP, Valois Metall
Med. Care 1985
VALUTAZIONE DEI COSTI NELLA CHIRURGIA DELL’ERNIA
INGUINALE DAY SURGERY E ONE SURGERY VERSUS
RICOVERO ORDINARIO
M.S. SAVIANO, R. GELMINI etc. act
Amm. Ital. Chirurgia 1996
EVIDENZIANO
al di là della metodica chirurgica utilizzata  COSTO INTERVENTO
che: il costo per caso trattato/costo medio per giornata di
degenza/costo p.l.
VARIANO
in funzione dei
 COSTI DEL PERSONALE MEDICO E DI ASSISTENZA
 COSTO DEI BENI E SERVIZI che il paziente ha usufruito
 COSTI INDIRETTI (manutenzione, acqua, luce) E COMUNI (apporto tecnico
amministrativo dell’azienda)
Dr. Enzo Rizzato
La Valutazione Analitica dei Costi di intervento dipende dalla
patologia trattata e dalla tecnica utilizzata
PLASTICA TRADIZIONALE. VALUTAZIONE ANALITICA DEI COSTI DELL’INTERVENTO
Voci di costo
Costi L.
Continua … Voci di costo
PREANESTESIA
Valium fl. N. 1
Atropina 0,5 mg.
Siringa 5cc n. 1
1.083
137
94
EQUIPE OPERATORIA (60
minuti)
113.414
Anestesista n. 1
56.707
Inf. Prof. N. 3
79.632
ANESTESIA GENERALE
Propofol fl. N. 3
18.414
Trachium fl n. 1
3.540
Fentanest 3 cc.
570
O2 200 lt.
144
N2O 300 lt.
Tubo endotracheale Portex
Siringa 5 cc. N. 1
94
Siringa 2,5 cc. N. 1
88
Fisiologica 500 cc n. 1
435
Bilanciata 500 cc. N. 1
590
MATERIALE DI CONSUMOo
Lama bisturi n. 2
Chirurghi n. 2
3.534
12.300
Costi L.
296
Filo di Mersilene 2/0 n. 1
1.600
Filo di Catgut 2/0 n. 2
2.472
Filo di Catgut atraum 3/0 n. 1
2.180
Filo di Ethibond atr. 2/0 n. 1
2.050
Filo di Ethibond atr. 1 n. 2
7.664
Filo di Nylon atraum. 3/0 n. 1
1.690
Nastro ombelicale
8.083
PREPARAZIONE FERRI CHIRURGICI
3 inferm. Prof. (8 min.)
10.617
RIORDINO S.O. + FERRI CHIR. 2
inf. Prof. (22 min.)
19.465
Ago Cannula n. 1
650
Totale
348.193
Siringa 20 cc. N. 1
200
Costi indiretti (30%)
104.457
Siringa infusione cont. 60 cc. N. 1
450
Costo intervento
452.650
ANALISI DEI COSTI:
Prendendo in esame i COSTI EVITATI
PERSONALE
Piano di lavoro del week
end sospeso
sabato
domenica
Pari a ore/sett
Medici
n.1 per 5 ore
n.1 per 5 ore
10
Medici – Pronta
disponibilità
PD n. 7 ore il pomeriggio
PD n. 12 ore notturne
PD n. 7 ore il pomeriggio
PD n. 12 ore notturne
38 ore PD
infermieri
n. 2 unità nelle 24 ore
n. 2 unità nelle 24 ore
96
oss
n. 1 unità nelle 12 ore
n. 1 unità nelle 12 ore
24
costo
orario
Personale coinvolto
settimana
costo in euro
evitato
anno
€/ora
ore
settimanal
i
costo
evitato
settimana
n°
settim
ane
ore totali
anno
45,4
10,0
453,9
52
520,0
23.602,8
medici-pronta disponibilità
1,7
38,0
65,4
52
1.976,0
3.398,7
coordinatore infermieristico
24,6
0,0
52
0,0
0,0
personale infermieristico
20,9
96,0
2.001,6
52
4.992,0
104.083,2
personale ausiliario/OSS
14,6
24,0
350,2
52
1.248,0
18.208,3
168,0
2.871,0
8.736,0
149.293,0
medici
totale
Dr. Enzo Rizzato
Beni e Servizi – Servizi Alberghieri
Costo medio per posto
letto/caso trattato
posti letto
20*
costo
evitato
settimana
costo evitato
anno
Farmaci
16,53
20,0
661,2
34.382,4
lavanolo
8,45
20,0
338,0
17.576,0
pulizie
17,72
20,0
708,8
36.857,6
ristorazione
11,71
20,0
468,4
24.356,8
totale
2.176,4 113.172,8
* n. 20 posti letto "evitati" il sabato e la domenica
Dr. Enzo Rizzato
Costi totali evitati
costi totali evitati
settimanali
anno
personale
2.871,0
149.293,0
beni e servizi
2.176,4
113.172,8
5.047,4
262.465,8
totale
Non viene preso in considerazione il costo delle prestazioni richieste
al laboratorio analisi per i pazienti ricoverati (viene stimato mediamente
un valore pari ad € 6,5 per posto letto al giorno) né il valore delle
prestazioni di radiologia richieste per i degenti (tariffa per Radiografia
al Torace pari a € 25,65 e tariffa per Ecografia addominale da €
68,40 a € 113,95).
Non vengono considerati i “costi fissi e i costi comuni” in quanto comunque
non verrebbero a modificarsi con l’applicazione un diverso modulo
organizzativo
Dr. Enzo Rizzato
WEEK – SURGERY
distribuzione percentuale delle voci di spesa evitate
Modello 1
-Costi-
30,0
100%
80%
% costi
13,1
60%
56,9
40%
20%
0%
1
Personale
Farmaci
lavanolo, pulizie, ristorazione
Dr. Enzo Rizzato
WEEK – SURGERY
Punti di forza - benefici

Possibilità di ottimizzare le risorse professionali nei
cinque giorni lavorativi:
- apertura di attività ambulatoriale aggiuntiva
(pari a n. 10 ore alla settimana)
- inserimento proficuo personale infermieristico
con rapporto di lavoro part time
- ottimizzazione presenza personale sanitario
durante i cinque giorni lavorativi

Programmazione delle attività con occupazione del 100% dei
posti letto

Risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri.
Dr. Enzo Rizzato
WEEK – SURGERY
Punti di criticità
Difficoltà di realizzazione nei piccoli e medi ospedali,
perché necessita sempre di un “reparto” che
garantisca la funzione (la presenza nelle 24 ore per
l’attività di ricovero urgente).
_________________
Tale modello nell’ambito dell’Azienda di Rovigo non ha
trovato realizzazione proprio in funzione della
presenza di n. 2 Presidi dislocati nell’ambito del
territorio aziendale e per la tipologia delle funzioni
garantite nelle due sedi ospedaliere.
Dr. Enzo Rizzato
WEEK – SURGERY
Secondo Modello
E’ LA STRUTTURA DIPARTIMENTALE CHE GARANTISCE LA
FUNZIONE DI URGENZA; I PAZIENTI CHE NON SONO IN
CONDIZIONI DI ESSERE DIMESSI O I CASI RICOVERATI IN
URGENZA NEL WEEK – END VENGONO ACCOLTI IN UN’AREA
OMOGENEA ASSISTENZIALE DIPARTIMENTALE.
Premessa al modello
Implementazione dei dipartimenti con sistemi
assistenziale per aree ad intensità di cure.
di
integrazione
Dr. Enzo Rizzato
L’Esperienza
Esperienza del Dipartimento Chirurgico Specialistico con degenze
ordinarie in un’unica area dipartimentale:

SOC ORL (p.l. Degenza Ordinaria 14) SOC Chirurgia MaxilloFacciale (p.l. Degenza Ordinaria 4)
 SOC Oculistica (p.l. Degenza Ordinaria 6)
 SOC Dermatochirurgia (p.l. Degenza Ordinaria 2)
Punto di partenza: n. 3 Strutture di degenza, ognuna dotata di posti
letto propri e personale di SOC che garantiva le funzioni clinico
assistenziali autonomamente nelle 24 ore.
L’attività dal Lunedì al Venerdì per i reparti tipo Oculistica,
Dermatologia, Chirurgia Maxillo-Facciale e parte dell’ORL avveniva
secondo la tipologia programmatoria del Week Surgery, ottimizzando
l’occupazione dei p.l. sul parametro annuale grazie all’utilizzo dei
cosiddetti p.l. tecnici (letti aggiuntivi, non ricompresi nella dotazione
regionale, ma che permettevano un’attività che determinava, pur con la
chiusura al sabato e alla domenica, un tasso di occupazione anno
superiore all’85%).
Nel Week-end il progetto riorganizzativo ha permesso di integrare le
degenze mantenendo le funzioni specifiche per ogni SOC a garanzia
dell’urgenza o di assistenza per eventuali pazienti ancora ricoverati
(ORL).
Dr. Enzo Rizzato
Costi evitati: modello 2
Piano di lavoro del week
end sospeso
PERSONALE
sabato
domenica
Pari a ore/sett
-
-
-
Infermieri oculistica
n. 1 unità nelle 24 ore
n. 1 unità nelle 24 ore
48
Infermieri dermatologia
n. 1 unità nelle 24 ore
n. 1 unità nelle 24 ore
48
Oss
n. 1 unità nelle 12 ore
n. 1 unità nelle 12 ore
24
Medici *
* medici sono in servizio in quanto resta attiva la funzione (i medici prestano assistenza in area comune e garantiscono
l’urgenza).
Personale coinvolto
costo
orario
€/ora
settimana
ore
settimanal
i
costo in euro
evitato
anno
costo
evitato
settimana
n°
settima
ne
ore totali
anno
Medici
45,4
0,0
52
0,0
0,0
coordinatore
infermieristico
24,6
0,0
52
0,0
0,0
personale
infermieristico
20,9
96,0
2.001,6
52
4.992,0
104083,2
personale
ausiliario/OSS
14,6
24,0
350,2
52
1.248,0
18208,3
totale
120,0
2.351,8
6.240,0
122.291,5
La nuova organizzazione e la dismissione dei turni per unità operative quali la Dermatologia e
l’Oculistica, se esteso durante tutta la settimana, consente un ulteriore recupero di personale
infermieristico e di supporto.
Dr. Enzo
Rizzato
Beni e Servizi – Servizi Alberghieri
posti letto 15*
costo
evitato
settimana
costo
evitato
anno
16,53
15,0
495,9
25.786,8
8,45
15,0
253,5
13.182,0
pulizie
17,72
15,0
531,6
27.643,2
ristorazione
11,71
15,0
351,3
18.267,6
1.632,3
84.879,6
Costo medio per posto
letto/caso trattato
Farmaci
lavanolo
totale
•n. 15 posti letto "evitati" il sabato e la domenica su un totale di n. 26
posti letto (mediamente lavorano con n. 3-4 p.l. tecnici).
Dr. Enzo Rizzato
Dr. Enzo Rizzato
Costi totali evitati
costi totali evitati
settimanali
anno
personale
2.351,8
122.291,5
beni e servizi
1.632,3
84.879,6
3.984,1
207.171,1
totale
Distribuzione percentuale delle voci di costo evitate
Modello 2
-Costi-
% costi
100%
80%
60%
40%
20%
0%
28,5
12,4
59,0
1
Pers onale
Farm aci
lavanolo, pulizie, ris torazione
Dr. Enzo Rizzato
Punti di forza/benefici
 Possibilità di ottimizzare le risorse assistenziali dipartimentali:
- riduzione e ottimizzazione delle presenze infermiere / OSS nei turni
di sabato e domenica in cui la presenza media dei pazienti era ridotta
per la chiusura dell’iter clinico;
- inserimento proficuo personale con rapporto di lavoro part time;
- ottimizzazione presenza personale sanitario durante i cinque giorni
lavorativi (utilizzo professionalità specifiche );
- recupero di personale: la realizzazione dell’area di degenza
dipartimentale e la riorganizzazione con logica week- surgery ha
permesso la dismissione di n. 2 turni notturni ed il recupero di n. 6
unità infermieristiche e n. 1 Coordinatore Infermieristico;
- Mantenimento della pronta disponibilità degli specialisti con garanzia
dei livelli assistenziali di guardia da parte del dipartimento chirurgico;
- Mantenimento del personale medico specialistico nelle 12 ore
giornaliere dal lunedì al venerdì con ampliamento dell’attività
ambulatoriale specialistica
 Risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri per la riduzione dei posti letto attivi nel
week end
Modello attuabile in molte realtà ospedaliere
Punti di criticità

Definizione di percorsi di
integrazione disciplinare
e acquisizione delle
competenze specialistiche
da parte del personale di
assistenza
WEEK – SURGERY
Modello 3
Modello assistenziale messo in atto presso un
Ospedale Periferico
Consiste nell’organizzazione di più SOC affini per gradualità
di cure con funzione specialistica d’urgenza garantita in un
altro Ospedale dotato delle caratteristiche di Ospedale
Provinciale e sede di Centrale Operativa 118.
Premesse al modello



Presenza di SOC che hanno affinità per percorsi e livelli
assistenziali nell’ambito di un medesimo Dipartimento
Presenza di SOC in grado di garantire la medesima funzione
specialistica d’urgenza nell’ambito dell’Azienda
Possibilità di differenziare le linee clinico-terapeutiche
nell’ambito dell’Azienda pur mantenendo la funzione (esempio
traumatologia e ortopedia protesica)
Dr. Enzo Rizzato
Esperienza del Dipartimento Chirurgico con degenze ordinarie in unica
area assistenziale:
SOC Chirurgia generale (posti letto Degenza Ordinaria 30)
SOS Ortopedia (posti letto Degenza Ordinaria 11) -con presenza
della SOC nell’ambito dell’AziendaPossibilità di definire le linee clinico terapeutiche differenziate per :


chirurgia protesica ortopedica presso il P.O. di Trecenta
chirurgia traumatologica ortopedica presso il P.O. di Rovigo

Punto di partenza: n. 2 SOC , ognuna delle quali aveva numero di posti
letto propri, personale che garantiva le funzioni clinico assistenziali
autonome per SOC nelle 24 ore.

Il progetto riorganizzativo ha permesso di integrare le degenze delle
due SOC con identificazione di una funzione a prolungata intensità
di cure che accoglie pazienti chirurgici e ortopedici il cui percorso
clinico assistenziale prevede una degenza medio lunga.

Presenza di una funzione a limitata intensità di cure – Week
Surgery
che accoglie sia pazienti chirurgici che ortopedici il cui
percorso clinico assistenziale si esaurisce nell’ambito dei cinque giorni
lavorativi
Dr. Enzo Rizzato
Analisi dei costi evitabili
Personale
Piano di lavoro del
week end sospeso
sabato
domenica
Pari a ore/sett
n.1 per 5 ore
-
5
Infermieri chirurgia
n. 1 unità nelle 24 ore
n. 1 unità nelle 24 ore
48
Infermieri ortopedia
n. 1 unità nelle 24 ore
n. 1 unità nelle 24 ore
48
Oss
n. 1 unità nelle 12 ore
n. 1 unità nelle 12 ore
24
Medici ortopedici
Personale coinvolto
costo
orario
settimana
anno
costo in euro evitato
€/ora
ore
settimanal
i
costo
evitato
settimana
n°
setti
mane
ore totali
anno
medici
45,4
5,0
227,0
52
260,0
11801,4
coordinatore
infermieristico
24,6
0,0
52
0,0
0,0
personale
infermieristico
20,9
96,0
2.001,6
52
4.992,0
104083,2
personale
ausiliario/OSS
14,6
24,0
350,2
52
1.248,0
18208,3
125,0
2.578,7
6.500,0
134.092,9
totale
Dr. Enzo Rizzato
Beni e Servizi – Servizi Alberghieri
Costo
medio
per posto
letto/caso
trattato
posti
letto 11*
costo
evitato
settimana
costo
evitato
anno
Farmaci
16,53
11,0
363,7
18.910,3
lavanolo
8,45
11,0
185,9
9.666,8
pulizie
17,72
11,0
389,8
20.271,7
ristorazione
11,71
11,0
257,6
13.396,2
totale
1.197,0 62.245,0
•n. 11 posti letto "evitati" il sabato e la domenica (vengono utilizzati nel corso
della settimana come letti di Day Surgery)
Dr. Enzo Rizzato
Costi totali evitati
Costi totali evitati
Settimanali
anno
personale
2.578,7
134.092,9
beni e servizi
1.197,0
62.245,0
3.775,7
196.338,0
totale
Distribuzione percentuale delle voci di spesa evitate
Modello 3
-Costi-
22,1
9,6
100%
80%
% costi
60%
68,3
40%
20%
0%
1
Pers onale
Farm aci
lavanolo, pulizie, ris torazione
Dr. Enzo Rizzato
Punti di forza / benefici
 possibilità di ottimizzare le risorse clinico assistenziali dipartimentali:
- riduzione e ottimizzazione delle presenze medico, infermieristico e
di supporto nei turni nel week end
- inserimento proficuo personale con rapporto di lavoro part time
- ottimizzazione presenza personale sanitario durante i cinque giorni
lavorativi ed aumento attività ambulatoriale
- possibilità di garantire una attività ortopedica utile alla popolazione
di riferimento in quanto dal lunedì al sabato mattina si mantiene la
presenza ortopedica con annesse attività
- ottimizzare le degenze e le sale operatorie che altrimenti potevano
essere sottoutilizzate.
 permettere una pianificazione dell’attività protesica con il 100% di occupazione e di garantire
le tempistiche dei tempi di attesa, cosa non possibile in un reparto ortopedico-traumatologico
che tratta anche la patologia d’urgenza
 permettere una pianificazione dell’attività riabilitativa
 consente la definizione di protocolli aziendali (esempio per la traumatologia maggiore) evitando
così inappropriate risposte assistenziali
 assicura risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri per la riduzione dei posti letto
attivi nel week end
Dr. Enzo Rizzato
Punti di criticità



definizione di percorsi di integrazione
disciplinare e acquisizione delle
competenze specialistiche da parte del
personale di assistenza
presenza di SOC che garantiscono la
funzione d’urgenza nell’ambito Aziendale
definizione di percorsi di accesso alla
struttura differenziati in base alle linee
clinico terapeutiche sviluppate.
Dr. Enzo Rizzato
Concludendo
1.
La Week Surgery è un modello organizzativo flessibile che può trovare
attuazione sotto diverse forme e pertanto utile opportunità di
evoluzione/riconversione dei piccoli ospedali;
2.
Concorre, nell’ambito di un sistema di rete ospedaliera ai principi di
diversificazione dell’offerta garantendo così appropriatezza dei regimi
assistenziali
3.
trova la sua massima efficienza se integrato con l’attività di Day
Surgery;
4.
i costi evitati si ripercuotono positivamente sul livello assistenziale;
5.
permette un’ottimizzazione dell’offerta assistenziale ed un utilizzo
efficiente delle risorse strutturali (sale operatorie, p.l. etc.) ed umane
con soddisfazione e gradimento da parte degli operatori;
6.
garantisce il rispetto, per le patologie chirurgiche trattate, dei tempi di
attesa con positive ripercussioni sulla compliance dei pazienti;
La Week Surgery coniuga proficuamente la necessità di ottimizzare le risorse
materiali e professionali e la distinzione/implementazione dei percorsi clinici
assistenziali con ricadute positive sui livelli professionali.
Dr. Enzo Rizzato