Presentation title
Date
Terapia Insulinica
Presentation title
Date
Slide no 2
Presentation title
Date
Slide no 3
….nel luglio del 1921 i canadesi Banting
e Best
somministrano"l'insulina" ricavata dal
pancreas di cane alla cagnetta
Marjorie, diabetica. La glicemia cala...
(presso l’Università di Toronto,
producono il primo estratto
pancreatico efficace nell’abbassare
la glicemia negli animali)
- Krogh collabora con Banting e Best
- James Collip estrae insulina dal
pancreas
La ”cosa” funziona!!
Presentation title
Date
….il 23 gennaio 1923, primo paziente
Leonard Thompson, un ragazzo di 14 anni, fu il primo
paziente ad essere trattato con un preparato insulinico
- non si rilevarono immediati benefici clinici e si formò
un ascesso nel sito di iniezione
- le somministrazioni quotidiane portarono dopo pochi
giorni ad un miglioramento evidente
- grazie all’ “insulina” il paziente visse altri 13 anni
- inizia la produzione di insulina in Canada ed in U.S.A.
Slide no 4
Presentation title
Date
Slide no 5
Struttura dell’insulina
Catena A
Catena B
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell
Publishing, 2003;
•
L’insulina è composta da due catene di aminoacidi
(catena A e catena B)
•
La catena A è composta da 21 aminoacidi; la
catena B è composta da 30 aminoacidi
Secrezione insulinica
70
secrezione in risposta ai pasti
Insulin (mU/l)
60
50
Normal free insulin
levels (Mean)
40
30
secrezione basale
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Time of day
Breakfast
Lunch
Presentation title
Date
Slide no 6
La funzione principale
dell’insulina è quella di
mantenere un livello di
glicemia corretto in ogni
momento della giornata
(70-110 mg/dL) favorendo
l’entrata del glucosio nei tessuti
dell’organismo (in particolare
tessuto muscolare e tessuto
adiposo) dove il glucosio viene
utilizzato come fonte di energia
per svolgere tutte le attività
vitali per le cellule.
Dinner
Le persone affette da diabete (tutte le persone con
diabete tipo 1 e molte delle persone con diabete
tipo 2) hanno perso la capacità di regolare il livello
della glicemia a causa della mancanza (totale o
parziale) d’insulina. In queste persone è necessario
somministrare insulina esogena.
Presentation title
La produzione dell’insulina
Date
Slide no 7
Presentation title
Insuline animali
Insulina umana
Date
Slide no 8
Presentation title
Date
Problemi principali con le insuline animali
•
•
•
•
•
•
•
•
Macellazione (bovini, suini)
Raccolta e congelamento dei pancreas
Triturazione dei pancreas
Estrazione dell’insulina
Purificazione (doppia cristallizzazione)
Isolamento dei cristalli, lavaggio, asciugamento
Durata: 6 mesi
Resa: 100-200 mg di insulina cristallina per kg di pancreas
100 g di pancreas = 1 suino = 250 UI di insulina
• Immunogenicità (si tratta pur sempre di proteine
eterologhe)
• Produzione (complesso e dispendioso sistema di
preparazione)
Slide no 9
Presentation title
Dalle insuline animali all’insulina umana
Date
• Attualmente l’insulina umana è largamente disponibile così come quella
suina.
• L’insulina umana, prodotta mediante le tecniche di DNA
ricombinanate (processo enzimatico per sostituire l’alanina in
posizione 30 con la treonina), è più idrosolubile di quella suina grazie
alla presenza di un gruppo ossidrilico aggiuntivo
• La grande maggioranza delle preparazioni è attualmente fornita a pH
neutro, il che migliora la stabilità e permette la conservazione per diversi
giorni a T ambiente
• Le dosi di insulina sono espresse in unità (U). Un’unità di insulina
è equivalente alla quantità di ormone richiesta per ridurre, nel coniglio
a digiuno, la concentrazione plasmatica di glucosio a 45 mg/dl (2,5 ml/L)
• Le preparazioni insuliniche vengono classificate, in funzione
della loro durata d’azione, in brevi, intermedie e
a lunga durata d’azione
Slide no 10
Presentation title
Date
Slide no 11
Insuline di sintesi
Oggi tutte le insuline sono di sintesi in Europa:
no immunogenicità e reazioni allergiche delle
vecchie preparazioni suine e bovine.
DISTINGUIAMO:
INSULINA UMANA:
ANALOGHI:
• Rapida o regolare
• Ultrarapida
• Intermedia
• Ultralenta / basale
Presentation title
Date
Slide no 12
Insuline in commercio ad azione rapida/ultrarapida
Tipo di azione
Nome
Inizio
Picco
Durata
Analogo Rapido
(Ultrarapida)
Novorapid
Humalog
Apidra
da 0.15 a
0.35
1-3 ore
3-5ore
Rapida
Umana Regolare
(Actrapid)
Humulin R
0.30
2-3 ore
5-8 ore
Presentation title
Date
Limiti dell‘insulina umana solubile
 Livello insulinico fisiologico
 Insulina umana
7:00
9:00
11:00
13:00
15:00
17:00
19:00
21:00
23:00
•Elevate escursioni della glicemia postprandiale
•Aumentato rischio d’ipoglicemia
•Tempistica di somministrazione
1:00
lll
Ipoinsulinizzazione

Iperinsulinizzazione
3:00
5:00
7:00
Slide no 13
Presentation title
Date
Slide no 14
Limiti dell’insulina
umana regolare
• lento inizio d’azione dopo somministrazione s.c.
0
2
4
• somministrazione 30-45 minuti prima del pasto
• rischio di ipoglicemia se il pasto è ritardato
• copertura non adeguata del picco iperglicemico post-prandiale
• titolazione efficace in base ai carboidrati assunti
Effetti della durata d’azione prolungata:
• ipoglicemia post-prandiale tardiva
• ipoglicemia notturna
Bolli B. et al., New Engl. J. Med. 1984; 310:1706-11
Presentation title
Date
Slide no 15
Problemi con le insuline umane
• Problemi con le insuline umane rapide
• Da somministrarsi 30-45 min prima del pasto
• Assorbimento variabile da diverse sedi di iniezione
• Rischio di ipoglicemie tra i pasti
• Aumento di peso corporeo
• Problemi con le insuline umane intermedie/lente /ultralente
• Assorbimento erratico
• Insufficiente insulinizzazione “basale” (soprattutto all’alba)
• Rischio di ipoglicemie notturne
• Aumento di peso corporeo
Presentation title
Date
Slide no 16
Insulina Umana Farmacodinamica
L’insulina umana
regolare polimerizza
in forma di dimeri o
esameri nel sito di
iniezione.
L’assorbimento s.c.
deve avvenire in
forma monomerica:
la polimerizzazione
determina il ritardo
nell’inizio d’azione.
esamero
insulina
10-3
Presentation title
Date
Slide no 17
Analoghi di insulina ad azione ultrarapida
•
•
•
•
Vanno somministrati in concomitanza del pasto, subito
prima o anche subito dopo,
iniziano ad agire in pochi minuti,
raggiungono il picco dopo 1 ora,
cessano di funzionare dopo 3-5 ore.
0
2
4
Presentation title
Modifica
sequenza
catena B
Date
Slide no 18
Presentation title
Date
Slide no 19
Analogo Rapido dell’Insulina
Farmacodinamica
Il cambio di
posizione di uno o più
aminoacidi rende le
molecole di insulina
elettricamente
repulsive tra di loro,
per cui rimangono in
forma monomerica
dopo iniezione
810-3
-8
esamero
10
Presentation title
Date
Slide no 20
Insulinemia dopo Iniezione s.c. con Regolare e Analogo in Volontari Sani (n=10)
Insulina Sierica (ng/ml)
5
ANALOGO
REGOLARE
4
3
2
1
0
0
10
1
11
2
12
3
4
5
Tempo (ore)
Howey D.C., et al.: Diabetes 1994;43:396-402.
6
7
8
9
Presentation title
Riduzione
ipoglicemie
notturne
Possibilità di
somministrazione
immediatamente
pre-prandiale
Prevenzione picco
iperglicemico
post-prandiale
Migliore se
utilizzo
microinfusore
Date
Slide no 21
Maneggevolezza
in malattie
intercorrenti
Possibilità di
somministrazione
post-prandiale
(utile nell’infanzia)
Mohn A, Matyka KA,Harris DA, Ross KM, Edge JA, Dunger DB
Lispro or regular insulin for multiple injection therapy in adolescence.
Differences in free insulin and glucose levels overnight.
Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):27-32.
Rami B and Schober E.
Postprandial glycemia after administration of regular insulin and
insulin lispro to children and adolesctents with diabetes .
Eur J Pediatr 156: 838-840; 1997
L. Garcia et al.
Treatment with the insulin analogue lispro in children and adolescents with
type 1 diabetes mellitus: evaluation over 3-year period.
Diab Nutr Metab 15: 7-13; 2002
vantaggi
Presentation title
Riduzione
ipoglicemie
notturne
Possibilità di
somministrazione
immediatamente
pre-prandiale
Prevenzione picco
iperglicemico
post-prandiale
Migliore se
utilizzo
microinfusore
Date
Slide no 22
Maneggevolezza
in malattie
intercorrenti
Possibilità di
somministrazione
post-prandiale
(utile nell’infanzia)
Mohn A, Matyka KA,Harris DA, Ross KM, Edge JA, Dunger DB
Lispro or regular insulin for multiple injection therapy in adolescence.
Differences in free insulin and glucose levels overnight.
Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):27-32.
Ridotta
durata
Impossibilità
di spuntini
Rami B and Schober E.
Postprandial glycemia after administration of regular insulin and
insulin lispro to children and adolesctents with diabetes .
Eur J Pediatr 156: 838-840; 1997
Costo
Necessità
di basale ottimale
L. Garcia et al.
Treatment with the insulin analogue lispro in children and adolescents with
type 1 diabetes mellitus: evaluation over 3-year period.
Diab Nutr Metab 15: 7-13; 2002
vantaggi
svantaggi
Presentation title
Date
Slide no 23
Analoghi rapidi
linee guida ISPAD 2007
 Lispro (Humalog) ed Aspart (Novorapid) comportano
una significativa riduzione degli episodi ipoglicemici,
stimata pari a 0.2 episodi per paziente (Cochrane
Review). Questa differenza è confermata per gli
adolescenti ma non per l’età pre-pubere
 In caso di ipoglicemia grave, tale differenza è di 46.1 vs
26.8 a favore degli analoghi, ma non è confermata per
adolescenti e bambini
Pediatrics 2001;108:1175; Horm Res 2004;62:265; Diabetes Care 1999:22:784;
Pediatrics 1997:100:968; Clin Ther 2002;24:629; Diabet Med 2004:21:769;
Diabet Med 2000:17:762; Diabet Med 2001;18:654
Presentation title
Date
Slide no 24
Sia l’insulina regolare che l’analogo rapido
possono essere somministrate endovena.
Il loro effetto è sovrapponibile ma l’analogo
rapido costa di più.
Si consiglia (?) l’utilizzo della rapida in corso di:
1. Chetoacidosi diabetica
2. Interventi chirurgici
Presentation title
Date
Slide no 25
Cochrane review 2006
L’HbA1c nei soggetti in terapia con
analoghi rapidi dell’insulina è 0.1%
inferiore rispetto a quelli senza
analoghi. Tale differenza diventa di
0.2% in caso di microinfusore.
MA in bambini ed adolescenti,
l’HbA1c non migliora con gli
analoghi.
Ford-Adams ME et al. Diabet Med 2003;20:656; Deeb LC et al. Pediatrics
2001;108:1175; Tubiana-Rufi N et al. Horm Res 2004;62:265; Tupola S et al. Diabet
Med 2001;18:654; Holcombe JH et al. Clin Ther 2002;24:629
Presentation title
Date
Slide no 26
E per l’insulinizzazione basale?
Insulina
ai pasti
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Presentation title
Date
Slide no 27
Insuline in commercio ad azione lenta
Tipo di azione
Nome
Inizio
Picco
Durata
Intermedia
Humulin I
2
4-6 ore
8-14 ore
Analogo
ultralento
Levemir
1-2
6-12 ore
20-24 ore
Lantus
2-4
nessuno
24 ore
Analogo
ultralento
Presentation title
Insuline basali: le scelte
Principio attivo
Nome commerciale
Glargine
Lantus®
Detemir
Levemir®
Insulina NPH
Humulin I®
Date
Slide no 28
Presentation title
Date
Slide no 29
Insulina intermedia NPH
Non mima la secrezione basale di insulina:
• Assorbimento variabile
• Picco pronunciato
• Durata di 10-14 ore
• Richiede 2 somministrazioni/die per provvedere alla
copertura dell’insulina basale delle 24 ore
• Necessità di risospensione
• Ipoglicemie diurne e notturne
Vantaggi: miscelabile con rapida ed ultrarapida
1. Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467.
2. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
3. Bergenstal RM et al. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology WB Saunders Co.; 2001:821-835.
Presentation title
Date
L’insulina NPH mostra elevata variabilità
intraindividuale
• L’inadeguata sospensione di insulina NPH è un fenomeno comune
• Alterata miscelazione causa scarso controllo della patologia diabetica
 L’insulina NPH deve essere capovolta almeno 20 volte
Slide no 30
Presentation title
pH acido
Date
Slide no 31
pH neutro
200
Elimina 1 residuo Gly (cat. A)
180
Aggiunta di 2 residui Arg (cat. B)
120
100
Assorbimento
stabile
Presentation title
Date
Slide no 32
Buona insulinizzazione basale
(onda quadra)
Ridotto rischio di ipoglicemie
Maggiore flessibilità dello stile di vita vantaggi
Utilizzo con la
penna
Riduzione dell’effetto alba
Glargina
Bolli G
Clinical strategies for controlling peaks and valleys: type 1 diabetes.
Int J Clin Pract Suppl. 2002 Jul;(129):65-74.
Bradley C, Speight J Patient perceptions of diabetes and diabetes
therapy: assessing quality of life.
Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:64-9.
Mohn A, Strang S, Wernicke-Panten K, Lang AM, Edge JA, Dunger DB.
Nocturnal glucose control and free insulin levels in children with type 1
diabetes by use of the long-acting insulin HOE 901 as
part of a three-injection regimen.
Diabetes Care. 2000 Apr;23(4):557-9.
Pieber TR
Long acting insulin analogues: can they provide a basal insulin level?
J Pediatr Endocrinol Metab. 1999;12 Suppl 3:745-50.
Presentation title
Buona insulinizzazione basale
(onda quadra)
Ridotto rischio di ipoglicemie
Date
Slide no 33
Maggiore flessibilità dello stile di vita
Utilizzo con la
penna
Riduzione dell’effetto alba
Glargina
Impossibile miscelazione con altre insuline (?)
Dolorabilità in sede di iniezione (6% vs 0.8% dell’NPH)
Effetto “tramonto”
Aumentata affinità per i recettori dell’IGF1 (?)
Micropolicistosi ovarica (?)
Effetto su retinopatia proliferante (?)
Off-label <6 anni (?)
svantaggi
Presentation title
Date
Slide no 34
Glargine - linee guida
• Durata: 24 ore, sebbene dopo la 20a ora si osserva una
riduzione dell’efficacia
• Può essere somministrata prima di colazione, di cena o
al bed time con efficacia uguale, ma la somministrazione
prima di colazione può ovviare alla persistenza di
eventuali ipoglicemie notturne (studio su adulti).
Hamann A Diabetes Care 2003; 26: 1738
Presentation title
Eliminazione residuo di Thr e aggiunta di
una catena di acido miristico (cat. B)
Date
Slide no 35
Presentation title
Date
Slide no 36
Detemir legata 98% proteine plasmatiche
Il legame con l’albumina non interferisce con la
farmacocinetica di altri farmaci almeno a
concentrazioni terapeutiche.
Pen
HSA
HSA
Absorption
HSA
HSA
HSA
Receptor
interaction
HSA
Capillary
Distribution
HSA
IR
HSA: human serum albumin
Presentation title
Date
Slide no 37
Buona insulinizzazione basale
(onda quadra)
Ridotto rischio di ipoglicemie
Maggiore flessibilità dello stile di vita vantaggi
Utilizzo con la
penna
Riduzione dell’effetto alba
DETEMIR
Presentation title
Buona insulinizzazione basale
(onda quadra)
Ridotto rischio di ipoglicemie
Date
Slide no 38
Maggiore flessibilità dello stile di vita
Riduzione dell’effetto alba
Utilizzo con la
penna
DETEMIR
Difficile (ma possibile) miscelazione con altre insuline
Bi-somministrazione per ovviare all’effetto tramonto?
Apparente aumento del fabbisogno basale (0.4U/kg)
ma senza aumento del BMI!!
Off-label < 6 anni
svantaggi
Presentation title
Date
Slide no 39
Dove è indicata Detemir
• A dosi medio basse può sostituire la NPL – ISOFANO verso
cui ha il vantaggio della scarsa incidenza delle ipoglicemie
notturne e della più lunga durata.
• A dosi medio alte copre quasi tutta la giornata in fino al
primo pomeriggio
• Vi sono già soggetti che praticano due dosi di Levemir
Presentation title
Date
Slide no 40
Detemir - linee guida
• Efficace negli adulti dalla 6a alla 23a ora dopo la monosomministrazione giornaliera. In età pediatrica, e’
consigliabile la bi-somministrazione.
• In bambini ed adolescenti, è dimostrato un incremento
ponderale inferiore rispetto alla insulina NPH (studi in
corso verso Glargine).
Robertson KJ Diabet Med 2007; 24:27
Presentation title
Date
Slide no 41
Limiti nel profilo di azione dell’insulina basale
Dose at each injection: 0.4 U/kg, thigh
Clamp 1
GIR mg/(kg•min)
8.0
Clamp 2
NPH insulin
Patient 1
6.0
Clamp 3
Clamp 4
Glargine
8.0
Patient 2
6.0
4.0
4.0
2.0
2.0
2.0
0
0
0
6
12
18
Time (hours)
24
0
6
12
18
Time (hours)
Patient 3
6.0
4.0
0
Detemir
8.0
24
0
6
12
18
24
Time (hours)
Profili di infusione di glucosio seguenti a 4 iniezioni non consecutive di
identiche dosi (0.4U/kg, sulla coscia) in tre soggetti
Presentation title
Date
Slide no 42
Humalog NPL: analogo rapido protaminato
•
Inizio d’azione: 1-4 ore
•
Picco d’azione: 6 ore
•
Durata d’azione: fino a 15 ore
Miscelabile con Humalog
Presentation title
Date
Slide no 43
• Rispetto all’insulina intermedia, sia Glargine e Detemir
conferiscono una maggior stabilità al controllo glicemico
giornaliero, con la Detemir che mostra la minor variabilità
intraindividuale.
• In entrambi i casi, i risultati principali non sono in termini di
riduzione dell’HbA1c bensì del numero di ipoglicemie.
• Il loro effetto è maggiormente prevedibile rispetto all’insulina
NPH.
• Queste insuline non sono licenziate al di sotto dei 6 anni.
Tuttavia esistono dati sperimentali sul loro utilizzo anche al di
sotto di questo limite.
• Nella terapia Basal-Bolus, devono costituire il 40%-60% del
fabbisogno insulinico giornaliero.
Presentation title
Ma esiste una miscela già pronta di:
Analogo
rapido
Insulina
lenta
Date
Slide no 44
Le insuline umane NN
•
•
•
•
Insuline
Insuline
Insuline
Insuline
Presentation title
ad azione rapida
ad azione intermedia
ad azione lenta
premiscelate
Ore dalla somministrazione
0
24
Ore dalla somministrazione
0
24
Actrapid
Actraphane
20/80
Monotard
Actraphane
50/50
Protaphane
Date
Slide no 45
Presentation title
3
Humalog Mix 50™
Date
Slide no 46
flaconi,
cartucce
Humalog Mix 25™
2
flaconi, cartucce,
penne pre-riempite
1
0
-2
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22
Tempo: ore
Presentation title
Date
Slide no 47
Pre-miscelate – Linee Guida
• Dati sull’uso esclusivo di premiscelate con R e NPH,
dimostrano un peggior controllo glicemico rispetto alla
sommistrazione con miscele estemporanee.
• Disponibili insuline pre-miscelate con analoghi rapidi ed
insulina NPH. Sebbene i dati sul loro utilizzo siano
praticamente assenti, si ritiene che tali insuline siano
“vincolanti” e meno gestibili in pediatria.
Presentation title
Date
Slide no 48
PENNE PRE-RIEMPITE
(USA E GETTA)
Presentation title
Date
Slide no 49
PENNE PER CARTUCCE
Anche con la mezza unità
Presentation title
SCHEMI DI TRATTAMENTO
INSULINICO
Date
Presentation title
Date
Slide no 51
Schemi di terapia insulinica
L’orientamento attuale è di mimare il più
possibile la secrezione insulinica fisiologica
perciò lo schema più simile prevede:
tre somministrazioni di Insulina pronta (Prima dei pasti) e una
di ritardata ( Bed Time).
Presentation title
Date
Slide no 52
Schemi di terapia insulinica
. 4 iniezioni/die: Basal Bolus, Gold Standard nel DM1
(rapida a colazione-pranzo-cena e lenta bed-time)
. 1 Ipo Orale + Insulina Lenta: Basal Oral Therapy BOT
. SIT: 3 Iniezioni di insulina rapida in corrispondenza
dei tre pasti principali
Presentation title
Date
Slide no 53
TERAPIA OTTIMALE
Insulina LISPRO o ASPART ai pasti
Insulina GLARGINE ore 23
8
12
16
20
Ore
24
4
8
Presentation title
Date
Slide no 54
SCHEMA INTENSIVO
Insulina pronta prima dei tre pasti
Insulina intermedia ore 22-23
8
12
16
20
Ore
24
4
8
Presentation title
Date
Slide no 55
SCHEMA SEMINTENSIVO
Insulina pronta a colazione e pranzo
Insulina premiscelata 30/70 a cena
8
12
16
20
Ore
24
4
8
Presentation title
Date
Slide no 56
SCHEMA CONVENZIONALE
Insulina premiscelata 30/70
a colazione ed a cena
8
12
16
20
Ore
24
4
8
Presentation title
Date
Slide no 57
La scelta dello schema insulinico dipende da:
Fattori glicemici
- valori di HbA1c
- prevalente iperglicemia postprandiale
- prevalente iperglicemia a digiuno
- iperglicemia postprandiale e a digiuno
Fattori legati al paziente
- età e spettanza di vita
- educazione e motivazione
- attitudine e capacità
- stile di vita
• alimentazione, variabilità dei pasti, numero e distribuzione dei
pasti
• attività fisica
• attività lavorativa
- compliance
Caratteristiche delle formulazioni insuliniche
FABBISOGNO INSULINICO
Presentation title
Date
Slide no 58
Varia da soggetto a soggetto in base all’apporto calorico e dispendio
energetico
in genere 0.5 - 1 UI/Kg di peso corporeo
la dose totale deve essere distribuita a seconda dei pasti:
in Italia
15%
30%
30%
25%
prima di colazione
prima di pranzo
prima di cena (rappresentate da insulina pronta)
(intermedia) prima di coricarsi (comunque 3 ore dopo la cena)
Presentation title
Date
Slide no 59
E’ possibile tornare a terapia orale nel diabete tipo 2 ?
• Si, se il motivo del trattamento insulinico è un fatto
intercorrente (evento acuto, stress chirurgico, ecc…).
• Si, con evidenza di buona secrezione del peptide C e
funzione renale normale ed assenza di altre controindicazioni
• E’ sempre comunque utile associare insulinosensibilizzanti se
non controindicati
Presentation title
Date
Slide no 60
• Dalla scoperta dell’insulina ad oggi sono stati realizzati
numerosi e straordinari miglioramenti per quanto riguarda
la possibilità di curare i pazienti diabetici
• Da questo punto di vista, l’uso delle insuline umane ha
rapprensentato uno tra i più importanti cambiamenti
avvenuti negli ultimi anni
• Alcuni problemi, tuttavia, rimangono irrisolti anche con le
insuline umane
Presentation title
Date
Slide no 61
Presentation title
Date
Analoghi Rapidi
Lispro: presenta nella catena B l’inversione dei ddue
aminoacidi prolina e lisina rispettivamente in posizione 28 e
29
Aspart:sostituzione al residuo di prolina in posizione 28 della
catena B dell’acido aspartico
Glulisina: sostituzione
Slide no 62
Presentation title
Date
Slide no 63
BB (basal bolus therapy)
analogo rapido ai pasti + analogo lento alla sera
Insulin Effect
Levemir®
NovoRapid®
6-56
Presentation title
Date
BOT (basal oral therapy)
analogo lento alla sera +/- OHA
Insulin Effect
Levemir®
Slide no 64
Presentation title
Date
SIT (supplementary intensive therapy)
analogo rapido ai pasti +/- OHA
Insulin Effect
NovoRapid®
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