AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO – FORLANINI
DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE
Glossario sulla gestione del dolore
postoperatorio
Ad uso degli operatori sanitari
VERSIONE 3/2008
1
Realizzato da:
Alferi Caterina
Bricca M. Assunta
Carpagnano Gaetana
Coppone Carmela
Di Carlo Sandrina
Di Mario Fiorella
Di Marsico Anna
Ficarra Angelo
Guadagni Anna Maria
Imparato Carmela
Minunno Barbara
Oliva Paolo
Pennacchi Danila
Persi Paola
Soro Battistina
Succi Laura
Tarquini Marisa
Tarroni Paolo
Tiraterra M.Francesca
Coordinamento:
Bricca M. Assunta
UOSD Formazione Permanente ed Aggiornamento Continuo DITRO
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… seguivo il dolore con attenzione. Che dolore era? Chiusi gli occhi, cercai di farmene un’idea.
Non assomigliava ad alcuna sensazione nota. Era un dolore nuovo, sorprendente… qualcosa di
forte, determinato, inconfondibile, che non mi dava tregua neanche un attimo… sentivo che era
riuscito a trovare un suo comodo posto nel mio corpo, e ci sarebbe rimasto per un certo tempo.
Avvertivo il dolore come si può avvertire una lama o un proiettile conficcatisi nelle carni: una
materia estranea era penetrata nei tessuti e riposava profondamente nella materia molle…
Sandor Marai “La sorella” Adelphi
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A
AL BISOGNO: Si intende la somministrazione di un trattamento, un farmaco quando è necessario per il
paziente o meglio nel momento in cui si presenta un fenomeno morboso o è richiesto dal paziente stesso.
Tuttavia, secondo le recenti osservazioni riportate in letteratura (Societa’ Italiana di anestesiologia e
neonatologia, S.I.A.A.R.T.I., American Society of Anestesiologist) per quanto attiene la terapia del dolore
post-operatoria, si preferisce non somministrare i farmaci analgesici al bisogno, ma ad orari fissi o in modo
continuo a seconda del tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente e a seconda del soggetto stesso.
Se durante l’applicazione di tali protocolli (infusione continua o ad orari, V. Linee Guida e protocolli) la terapia
antalgica non dovesse essere sufficiente, si ricorre alla dose di soccorso di un analgesico (rescue dose)
ovvero una dose aggiuntiva del farmaco stesso o di un altro farmaco previsto dal protocollo di trattamento.
ALGOLOGIA: la scienza che studia il dolore e i suoi fenomeni.
ALLODINIA : Può caratterizzare un tipo di dolore post operatorio. Percezione dolorosa di uno stimolo che
normalmente non provoca dolore (tattile, pressorio, termico) Per es: il semplice sfiorare può provocare
dolore intenso. IASP (International Association for the Study of Pain).Miller “Trattamento del dolore” vol VI PICCIN- 1998
ALTERNATIVA TERAPEUTICA: terapie farmacologiche o metodiche quali fisioterapia, ago puntura,
ipnosi TENS ( stimolazione elettrica neurale trancutanea ecc), utilizzate per il trattamento di patologie o
processi morbosi, proposte al paziente e condivisi con lo stesso in alternativa al trattamento tradizionale.
Nell’ambito del controllo del dolore postoperatorio, possiamo definire alternative terapeutiche i possibili
approcci terapeutici nella gestione del dolore postoperatorio. Alcuni esempi sono i seguenti:
o Morfina ev in infusione continua versus associazione FANS + oppioide debole in infusione continua
o ad orari fissi;
o Morfina ev in pompa elastomerica versus morfina e.v in PCA (analgesia controllata dal paziente);
o Morfina ev in infusione continua o morfina e.v in PCA o associazione FANS + oppioide debole in
infusione continua versus blocco antalgico continuo con Anestetico Locale (plesso brachiale o
lombare negli interventi ortopedici;
o
Morfina ev in infusione continua o morfina e.v in PCA o associazione FANS+ oppioide debole in
infusione continua versus blocco epidurale continuo con pompa o elastomero o in modalità PCEA
con A.L. + oppioide (es: interventi ortopedici, chirurgia addominali, ginecologici, chirurgia toracica) V.
Protocolli
ANALGESIA, è l’assenza di percezione in risposta a stimoli algogeni (IASP) (International Association for the Study
of Pain).V. voce Trattamento del dolore
ANALGESICI: (o antidolorifici o antalgici), farmaci che diminuiscono la sensibilità al dolore riducendone la
percezione. Possono essere suddivisi in due classi: stupefacenti e non, a seconda che la loro azione
consista essenzialmente in una riduzione della percezione dolorosa a livello del sistema nervoso centrale, o
in una prevalente riduzione periferica della stimolazione delle fibre algogene da parte dei composti biochimici
che si liberano in caso di infiammazione, infezione o traumi fisici, bloccando l’impulso nocicettivo all’ingresso
del sistema nervoso centrale (ciclo metamerico).
I farmaci analgesici si dividono in:
Narcotici - Oppiacei (alcaloide dell’oppio) e Oppioidi (derivati sintetici di laboratorio)
Non Narcotici - Antinfiammatori (Fans) e anestetici locali V. voce Trattamento Dolore Post Operatorio
ANESTESIA GENERALE: soppressione temporanea graduale e reversibile delle funzioni della vita di
relazione (coscienza) con mantenimento della vita vegetativa, con interruzione reversibile delle funzioni
cellulari ottenuta con mezzi chimici. Lo scopo dell’anestesia generale è quella di produrre ipnosi
(sospensione della coscienza), analgesia (abolizione del dolore), miorisoluzione (rilassamento-paralisi
muscolare), amnesia (mancanza e/o eliminazione del ricordo di quanto accade durante l’intervento),
protezione neurovegetativa tutte componenti importanti per difendere l’organismo dall’aggressione
chirurgica. Le principali fasi dell’anestesia sono induzione, mantenimento, risveglio. L’anestesia generale
può essere inalatoria (per via polmonare) o endovenosa. Attualmente, si pratica un’ anestesia generale o
bilanciata, utilizzando farmaci ipnotici per via inalatoria (vapori) associata ad una analgesia per via
endovenosa o totalmente endovenosa, in cui farmaci ipnotici ed analgesici vengono somministrati per via
endovenosa. E. Romano” anestesia i principi e le tecniche” UTET 1997
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ANESTETICI LOCALI : Sono farmaci che bloccano in modo reversibile la conduzione nervosa se applicati
su un tessuto o una fibra nervosa in concentrazioni tali da non danneggiare la fibra nervosa stessa e senza
provocare effetti collaterali sistemici (tossicità da anestetico locale). Inibiscono la conduzione nervosa , cioè
la propagazione del potenziale d’azione lungo l’assone , bloccando i canali ionici ( del sodio) presenti sulle
membrane delle fibre nervose. Si dividono in:
o anestetici locali a breve durata d’azione (es: Lidocaina 1-2 ore );
o anestetici locali a durata intermedia ( es: Mepivacaina 1-3 ore);
o
anestetici locali a lunga durata d’azione (es: Bupivacaina 2-5 h, Ropivacaina 3-6 ore,
Levobupivacaina 8- 24 ore). G.Fanelli, a Casati, J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui” ed.Mosby
Doyma Italia 2001
ANESTESIA LOCALE/LOCOREGIONALE: consiste nella soppressione in un determinato territorio
corporeo della sensibilità dolorifica, termica, tattile e pressoria attraverso l’interruzione della trasmissione del
dolore dalla periferia (afferenze sensoriali, terminazioni nervose, nervi) a livello del Sistema Nervoso
Centrale, mediante la somministrazione di anestetico locale (ovvero gli impulsi dolorosi provenienti dai nervi
vengono bloccati prima di raggiungere il cervello).
Può essere attuata attraverso diverse modalità:
o Anestesia topica ovvero di superficie di una regione di cute o mucosa tramite l’applicazione diretta di
una sostanza anestetica (spray, crema);
o Blocco di un nervo periferico o dei suoi rami più terminali attraverso infiltrazione in prossimità del
nervo stesso con conseguente anestesia della regione di pertinenza del nervo;
o Blocco di un plesso nervoso (brachiale, lombare, sacrale) attraverso l’iniezione di miscela di
anestetico locale in prossimità di un plesso nervoso da cui emergono le radici di nervi con
conseguente anestesia del distretto corporeo di loro pertinenza;
o Anestesia epidurale l’anestetico locale viene iniettato nello spazio peridurale bloccando le radici
spinali (è possibile lasciare inserito un cateterino in tale spazio per iniettare analgesici e/o anestetici
locali per attuare una terapia antalgica postoperatoria);
o Anestesia subaracnoidea l’anestetico locale viene iniettato nello spazio subaracnoideo nel liquor
cefalorachidiano bloccando le radici spinali;
o
Anestesia locale delle cavità intraarticolare attraverso l‘iniezione di Anestetico Locale nella cavità
articolare, intrapleurica attraverso l’introduzione di un catetere per via percutanea tra pleura
viscerale e quella parietale. E. Romano” ANESTESIA i principi e le tecniche” UTET G.Fanelli, a Casati,
J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui” ed.Mosby D0oyma Italia 2001 www.salus.it 14/04/07
ASCOLTO: (ascoltare dal latino volgare auscultare), udire con attenzione, prestare attenzione a quanti altri
dice, dar retta, esaudire. Ascoltare in profondità significa essere dalla parte di chi parla, consente di
esprimere un profondo interesse per le esperienze che la persona sta comunicando (attenzione totale e
incondizionata) ed è finalizzato all’attivazione delle risorse della persona. Nella fase del dolore post
operatorio l’ ascolto da parte dell’operatore favorisce la verbalizzazione delle ansie del paziente ed aumenta
la sua soglia di tolleranza al dolore. Può accadere che se la comunicazione verbale tra paziente, familiari o
curanti viene impedita il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile, quindi è importante
attivare, da parte del personale di assistenza, un programma di educazione all’intervento in cui dare
informazioni sull’evento chirurgico nel pre-intra-post operatorio, in modo chiaro e semplice, ascoltando con
attenzione le dichiarazioni del paziente e valorizzando le informazioni che egli dà in merito alla propria
salute. Ascoltare determina un atteggiamento positivo nella relazione tra operatori sanitari e assistito che si
manifesta attraverso l’instaurarsi di un rapporto di fiducia e di collaborazione.
“L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a 750 su “L’assistenza al
paziente operato”. 1991 “Lineamenti di psicologia generale e dell’età evolutiva”-P.Legrienzi, R.Rumiati et al -Nuova edizione
Le Monnier-anno 1990. “Psicologia,pedagogia, sociologia nella pratica sanitaria”- F. De Bartolomeis- Nuova edizione Sorbona
Milano- anno 1992. Aspetti psicologici della gestione del dolore- Modulo di formazione. Istituto Europeo di Oncologia.
A.Brédart, F. Didier, E. Scaffidi, T. Suardi www.ieo.it/italiano/download/open.pdf 14/5/2007
ANSIA: stato di preoccupazione, paura indefinita che si manifesta di fronte ad una minaccia vera o
potenziale che sembra insormontabile (spesso associata a sintomi fisici). Nel trattamento del dolore postoperatorio la programmazione d’interventi che riducano gli alti livelli di ansia, favoriscono l’adattamento
positivo ai trattamenti analgesici e influenzano in modo reale la risposta al dolore.
(V. voce soggettività)“L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a
750 su “L’assistenza al paziente operato”. 1991
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B
BENESSERE: il concetto si fonda sulla considerazione del corpo umano sia dal punto di vista fisico che
spirituale. Il benessere di un individuo è la condizione rispetto alla sua capacità di adattarsi all’ambiente,
ottenuto con uno stile di vita sano, mirando all’armonia dei corpo, mente e anima.
BISOGNO: Il mancare, il non disporre di una cosa necessaria. E’ uno stato di insoddisfazione dell'uomo
dipendente da sue esigenze corporali e/o spirituali, individuali e/o collettive. Accanto ai bisogni primari
(nutrirsi, ripararsi dalle intemperie ) esistono anche dei bisogni secondari (o di civiltà) che si presentano e si
sviluppano man mano che l'uomo avanza sulla strada del progresso sociale e civile (cultura, istruzione,
viaggi, sport, comfort, ecc.)“Si intendono le componenti fisiologiche, ambientali e socio-psicologiche,
necessarie all’organismo per la sopravvivenza e la salute fisica e mentale” (K.C.Sorensen, J. Luckman) (V. voce
Paziente).L’essere umano esprime, consapevolmente ed incosapevolmente, una serie di bisogni al
soddisfacimento dei quali è profondamente connesso il modo di essere dell’individuo e l’equilibrio del
sistema uomo. Un bisogno è da intendersi come un’esigenza, un impulso, una spinta interna che dà origine
alla motivazione e concorre con altri fattori a determinare il comportamento umano.Quando un bisogno non
viene soddisfatto si verifica il Problema (V. voce) Nella gestione del dolore post operatorio l’operatore
sanitario deve prestare particolare attenzione a rilevare lo specifico bisogno di salute del paziente al fine di
ripristinare lo stato di benessere (V. voce)
C
COMUNICAZIONE: (dal latino cum con, munire legare, costruire) E’ un processo di trasmissione di
informazioni, non necessariamente in forma verbale, tra uno o più soggetti. In italiano, comunicare ha il
significato semantico di far conoscere, rendere noto. Ogni processo comunicativo avviene in entrambe le
direzioni, non si può parlare di comunicazione là dove il flusso di segni e di informazione sia unidirezionale.
V. voce Ascolto e Consenso Informato
CONSENSO INFORMATO: Il consenso informato è il presupposto di legittimità dell'atto medico (cass.
Civ. sez 3° 1950/67, 2439/75, 26446/02), trova fondamento giuridico nell’art. 32 della Costituzione (nessuno
può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge) e la sua
acquisizione costituisce preciso dovere deontologico.
Il consenso deve essere personale, esplicito, informato (cioè consapevole) e documentato (quindi non per
forza scritto se non nei casi espressamente previsti: trasfusione di sangue ed emoderivati, donazione di
organi, sperimentazione farmaceutica).
L’informazione è un diritto e non un dovere, per cui il consenso può anche essere fornito in bianco (ma il
mancato esercizio di tale diritto va documentato).
Per i minori e gli incapaci, anche temporaneamente, occorre acquisire il consenso del legale rappresentante
(esercente potestà genitoriale, tutore, curatore, amministratore di sostegno) ed in caso di loro opposizione
occorre informare il giudice tutelare.
L’attenzione (soprattutto giurisprudenziale) è rivolta sempre più verso l’informazione e sempre meno verso il
consenso, e non rappresenta né una semplice formalità burocratica né un semplice atto difensivo che tuteli
da tutto.
Trattasi, secondo molti, di un atto precontrattuale in cui si forma e si orienta, con l’informazione, la volontà
del paziente. Per tali motivi l’informazione stessa va fornita con sensibilità e con termini accessibili e consoni
al grado culturale e deve riguardare una breve descrizione della metodica e delle alternative terapeutiche, le
finalità, le possibilità di successo, i rischi, gli effetti collaterali; non serve l’elenco di tutti i rischi ed effetti
collaterali: ci sarà sempre quello dimenticato.
Il consenso informato è un dovere anche nella comunicazione di una diagnosi grave, in quanto nascondere
la verità al paziente negandogli le informazioni dovute, può configurare il reato di omissioni di atti d’ufficio.
La mancata acquisizione del consenso informato riguardo ai rischi prevedibili di un intervento comporta, in
caso di danno, una responsabilità professionale del medico anche in assenza di colpa nell'esecuzione
dell'intervento.
Domande Frequenti degli operatori sanitari nella gestione del dolore post-operatorio
D. Si deve espressamente chiedere il consenso anche per la somministrazione di farmaci analgesici?
R. si deve dare sicuramente l’informazione; il consenso scaturisce da questa;
D Se si in che ambito e in che modalità?
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R.nel corso dell’informazione preoperatoria e per quanto attiene le modalità, l’importante è che sia
documentata;
D.Deve essere espressamente messo per iscritto nel consenso anestesiologico/chirurgico o può
semplicemente essere informato il paziente all’atto del colloquio preoperatorio sulla possibilità che
si attuerà un protocollo antalgico postoperatorio spiegando le possibili opzioni, le complicanze e gli
eventuali effetti collaterali?
R.è implicita in quanto sopra espresso;
D.Potrebbe essere formulato come un allegato (consenso per la terapia antalgica) a parte, presentato
al momento della raccolta del consenso anestesiologici o chirurgico con scritte tutte le possibili
procedure antalgiche e farmaci che potrebbero essere utilizzate, con i rischi e le possibili
complicanze?
R.anche questa è implicita in quanto sopra espresso;
D.Paziente con disturbi cognitivi o disorientato o comunque non in grado di intendere e di volere
(per patologia varia: neurologica, neurochirurgia, etc) e senza tutore legale che necessita di
intervento non in urgenza: si deve informare il parente?
R.se non si ha l’autorizzazione a fornire informazioni non si dovrebbe; se l’autorizzazione non si ha proprio
per la patologia si può utilizzare il buon senso (ad es. se l’anamnesi è raccolta con l’aiuto di un familiare si
possono dare allo stesso le informazioni);
D. Si può non informare il parente e procedere?
R. è necessario avvisare il Giudice Tutelare per la nomina di un amministratore di sostegno (può essere
nominato anche il medico del reparto);
e nel caso cosa succede?
la risposta è implicita in quanto sopra;
D.il parente può opporsi alla procedura?
R. Si;
D.in che modo?
R.rivolgendosi al Giudice Tutelare
COUNSELING: La parola deriva dal latino “Consulo” che significa avere cura, venire in aiuto
E’un processo di dialogo e di iterazione duale attraverso il quale il Consulente o Counselor aiuta il
Consultante a prendere decisioni e ad agire di conseguenza, oltre a fornire un’accurata ed attenta
informazione ed un sostegno psicologico adeguato.
Il counseling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, ad incoraggiare cambiamenti nel suo stile
di vita, se necessario proponendo azioni e comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di
accettare le informazioni ansiogene favorendone l’adattamento alle relative implicazioni. (OMS)
Il counseling in medicina, è un processo di accompagnamento del malato verso la comprensione della sua
malattia. Specificatamente nel trattamento del dolore post-operatorio, il Counselor sostiene ed educa il
paziente all’intervento chirurgico e alle terapie antalgiche che dovrà sostenere, nel rispetto delle opinioni e
dei valori della persona. Il Counselor rappresenta una figura di mediazione sanitaria per la risoluzione dei
problemi sanitari, attraverso l’analisi condivisa di strategie idonee, siano esse convenzionali o non
convenzionali (vedi Voce alternativa terapeutica, ascolto, informazione, comunicazione).
http://eventi.parma.it/page.asp?IDCategoria=26&IDSezione=89&ID=42015 14.03.07
D
DOLORE: La parola deriva dal latino “dolor” che indicava l’effetto del “dolere cioè l’effetto del soffrire.
Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o
potenziale, o descritta in termini di danno.
Esso non può essere descritto meramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la
composizione:
o di una parte percettiva ( la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale che permette la
ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo,
e di una parte esperienzale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo
stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.
Il dolore può risultare pungente, tirante, bruciante, pruriginoso.
Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:
o Transitorio: vi è l’attivazione delle fibre nocicettive, corpuscoli responsabili della trasmissione degli
stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo;
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o
o
o
o
Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è
evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione
dei nocicettori. Si ha , in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno;
Recidivo: come spesso in cefalgie e nevralgie;
Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo rendono il dolore “persistente”;
Cronico: dolore che perdura oltre un mese dopo il normale corso di una patologia acuta, o oltre il
tempo in cui una lesione impiega a ripararsi , o che si associa ad un processo patologico cronico che
causa un dolore continuo o ricorrente ad intervalli, per mesi o anni (BONICA)
DOLORE NOCICETTIVO: tissutale: superficiale (cutaneo, mucoso)profondo ( viscerale, somatico)
DOLORE NON NOCICETTIVO: neuropatico, psicogeno
DOLORE POST-OPERATORIO: dolore acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente,
per l’ intervento chirurgico, o per la combinazione tra la malattia preesistente e la procedura chirurgica
utilizzata. V. linee guida -protocolli e scale di valutazione V. Voce Intervento chirurgico
E
EBM: è l’acronimo di Evidence Based Medicine ovvero la medicina basata sull’evidenze scientifiche ed è
l’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili in letteratura, quando si prendono
decisioni riguardanti l’assistenza ai singoli pazienti.
Comprende gli aggettivi “cosciente” e “giudizioso” che implicano l’interpretazione dei dati attraverso
l’esperienza clinica del singolo medico e si evidenzia il processo di documentazione dinamica e il passaggio
della generalità dei dati della ricerca scientifica alla specifica assistenza al singolo paziente. V. Linee guida e
protocolli
EBN:è l’acronimo di “Evidence Based Nursing” consiste nell’integrare nella pratica infermieristica quotidiana
le prove d’efficacia scientificamente più fondate fra quelle disponibili in letteratura, tenendo conto delle
conoscenze teoriche e delle esperienze cliniche dell’infermiere, delle aspirazioni del paziente e delle risorse
disponibili.
L’EBN costituisce una potente strategia di formazione autogestita, fornisce la base per il proprio
autoapprendimento e rappresenta una metodologia operativa per trovare le risposte ai bisogni di sapere che
nascono dall’attività assistenziale e mette in condizioni di formulare nel modo corretto un quesito per cui si
può trovare una risposta. V. Linee guida e protocolli e “Scale di Valutazione del Dolore- Flacc”
EFFETTI COLLATERALI: qualsiasi effetto non voluto di un farmaco o di un trattamento terapeutico
clinicamente rilevabile parallelamente all’analgesia. I farmaci usati nei trattamenti di terapia antalgica
postoperatoria, possono dare effetti collaterali così come alcune tecniche di somministrazione possono dar
luogo a complicanze
Effetti collaterali da Anestetico locale:
• Reazione allergica : orticaria, broncospasmo, ipotensione, edema della glottide;
• Tossicità da accidentale iniezione intravasale: tossicità cardiaca, tossicità neurologica: riduzione del
tono della lingua, sensazione sapore metallico, disturbi del visus, testa leggera, tremori muscoli
mimici, problemi del linguaggio, convulsioni, incoscienza, coma;
• Reazioni legate alla presenza di vasocostrittore ( adrenalina) nelle preparazione cefalea, tachicardia,
ipertensione, agitazione;
Complicanze dovute alle tecniche periferiche
In caso di subaracnoidea o peridurale (quest‘ultima è più utilizzata per il controllo del dolore postoperatorio
lasciando inserito un cateterino nello spazio peridurale):
• Ipotensione e bradicardia per blocco simpatico spinale (fibre efferenti simpatiche T1-L2 e fibre
cardioacceleratrici T1-T4;
• Insufficienza respiratoria per blocco del n. frenico e nervi intercostali;
• Ritenzione urinaria ( blocco segmenti sacrali S2-S4), atonia vescicale;
• Nausea e vomito se blocco alto associato ad ipotensione ( prevalenza vagale);
Complicanze acute legate alla tecnica
•
iniezione epidurale massiva o spinale totale:ipotensione, bradicardia, arresto respiratorio
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•
•
•
•
•
•
•
Iniezione endovascolare ( vedi effetti)
Allergia all’anestetico locale (vedi)
Annodamento o rottura del cateterino peridurale
Dolore nel punto di ingresso
Cefalea post puntura durale (durante l’esecuzione della peridurale)
Complicanza neurologhiche (trauma delle radici nervose, trauma del midollo se si punge sopra L2)
Ematoma epidurale ( laminectomia urgente), aracnoiditi chimiche ( da tossicità delle soluzioni
anestetiche iniettate o dalla presenza di vasocostrittore nel preparato anestetico)
• Sindrome dell’arteria spinale anteriore (ischemia delle colonne midollari anteriori con alterazione
della sensibilità, motilità e disturbi vegetativi)
• Ascesso epidurale, meningite batterica
• Sindrome della cauda equina ( disturbi sensitivo motori dovuti a lesione dei nervi spinali che si
possono manifestare con alterazione delle funzioni sfinteriche ( incontinenza), alterazione della
funzione sessuale, anestesia del perineo e dei genitali, dolore tipo sciatalgia
Nell’epidurale continua si può verificare:
•
prolungamento o eccessivo blocco sensitivo, o motorio o blocco motorio- sensitivo completo
• Cambiamenti improvvisi della funzione motoria arti inferiori
• Parestesia arti inferiori
• Ritenzione urinaria
• Ipotensione nausea-vomito
Complicanze da blocchi nervosi continui:
• Lesione del nervo ( comparsa di deficit sensitivo o motorio dell‘arto)
• ematoma che comprime il nervo
• infezione locale o formazione di ascesso
• parestesia da danno diretto o da compressione
•
iniezione intravascolare accidentale di A.L. ( vedi effetti)
• blocco incompleto o mancato blocco
• malposizionamento del cateterino
Effetti collaterali:
• mancato blocco o incompleta analgesia
• blocco prolungato: Improvviso blocco motorio dell’arto (superiore o inferiore a seconda del plesso
bloccato),
• dislocazione del cateterino;
• parestesie persistenti.
Nel blocco interscalenico:
• blocco emidiaframma omolaterale con possibile comparsa di insufficienza respiratoria o difficoltà a
respirare
• S di Claude. Bernard-Horner (enoftalmo, miosi, ptosi palpebrale dovute alla paralisi della catena del
simpatico)
Nel blocco del plesso lombare
• rischio di malposizionamento con insufficiente copertura analgesica
• rischio di diffusione dell’A.L. verso lo spazio peridurale
Effetti collaterali da farmaci utilizzati nel controllo del dolore post-operatorio :
• Oppioidi (morfina, fentanyl, sufentanil ecc) :
sedazione, nausea, vomito, miosi, prurito, rigidità muscolare , depressione respiratoria, bradicardia
( depressione sul nodo senoatriale, nodo atrioventricolare), ipotensione posturale (per riduzione
delle resistenze vascolari), stipsi (riduzione della motilità intestinale), ritenzione urinaria , rilascio di
istamina (rush cutaneo ipotensione), broncospasmo, ipotermia
• Tramadolo ( oppioide minore)
minor effetto sedativo e di depressione respiratoria, ma alta incidenza di nausea e vomito, rischio di
convulsioni, dispepsia, senso di affaticamento, costipazione, vertigini, prurito, diaforesi, secchezza
mucose orali, cefalea
• FANS (ketorolac, ketoprofene, diclofenac, cox 2):
reazioni allergiche, gastrolesività (nausea, dolori gastrici, gastrite, ulcera gastrica fino all‘emorragia),
insufficienza renale, aumento del rischio di sanguinamento postoperatorio ( alterazione della
coagulazione, inibizione dell’aggregazione di piastrine)
•
Paracetamolo insufficienza epatica M.Nolli, A.Albani, F.Nicosia “Il dolore postoperatorio valutazione e
trattamento” ed.Mosby Doyma Italia 1996, G.Fanelli, a Casati, J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui”
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ed.Mosby Doyma Italia 2001, GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi che della tarepia” Zanichelli ottava edizione
1992, wwwsalus.it 14/05/07
Effetti Collaterali Dei Farmaci Antidolorifici In Uso Nel Neonato e Nel Lattante
I farmaci in uso per ottenere analgesia nel neonato e nel lattante sono:
A) oppiacei: MORFINA Alcaloide purificato dell’oppio, stimola a livello centrale i recettori specifici,
determinando analgesia e narcosi.
Effetti collaterali:
• depressione respiratoria (diminuisce la sensibilità del centro respiratorio alla CO2)
• ipotensione
• bradicardia
• aumento della pressione endocranica
• vomito, stipsi, ileo paralitico
• oliguria
• sudorazione
• miosi
• broncospasmo (per liberazione istamina)
• tolleranza, assuefazione e dipendenza (in caso di terapia prolungata) evidenziata dalla necessità di
aumentare la dose del farmaco narcotico per ottenere lo stesso grado di analgesia a quella ottenuta
in precedenza con dosi minori
• sindrome di astinenza (S.A.N) per sospensione brusca della terapia.
B) oppioidi: FENTANYL. Derivato sintetico morfino-simile ma con minori effetti sugli apparati
cardiovascolare e respiratorio; eleva la soglia della sensibilità dolorifica a livello talamico e provoca
insensibilità al dolore a livello corticale, con effetti 50-100 volte più potenti rispetto alla morfina.
Effetti collaterali:
• riduzione della compliance polmonare
• rigidità della gabbia toracica e della glottide (soprattutto per somministrazione e.v rapida)
• depressione respiratoria (per dose > 5 mgr/kg)
• bradicardia
• ileo paralitico
• ritenzione urinaria
• vomito
• miosi
• broncospasmo
• assuefazione e dipendenza maggiore della morfina (per terapie più lunghe di tre giorni con un
dosaggio da non superare che oscilla fra 1,6 mg/Kg e 2,5 mg/Kg)
• sindrome di astinenza (S.A.N) per sospensione brusca della terapia
ANTAGONISTA competitivo per la depressione respiratoria e del sistema nervoso da narcotici è il Naloxone
che antagonizza però sia la depressione respiratoria sia l’analgesia e la sua emivita è inferiore a quella del
farmaco narcotico per cui deve essere continuata la monitorizzazione (rischio di sindrome di astinenza)
Per la prevenzione della TOLLERANZA e della S.A.N è prevista:
o
o
o
la rotazione sequenziale di sostanze analgesiche;
utilizzo di tecniche epidurali o di altre forme di analgesia neuroassiale (con queste tecniche si
possono usare dosaggi di oppioidi molto più bassi delle tecniche tradizionali per via endovenosa.
Dato che il dosaggio totale di oppioide è il trigger per la comparsa della S.A.N,è intuitivo che l’utilizzo
della via peridurale può ridurre la incidenza della tolleranza e quindi della S.A.N.;
uso di nuovi oppioidi (Remifentanyl).
Il farmaco in uso nel neonato e nel lattante come sedativo ma non analgesico è una benzodiazepina :
C) MIDAZOLAM che può essere aggiunto al farmaco narcotico (oppiaceo od oppioide ) al fine di usarne una
dose minore necessaria per l’ analgesia.
Effetti collaterali:
o depressione respiratoria e ipotensione (soprattutto se associato ad altri narcotici o se somministrato
in modo rapido)
o convulsioni (in pazienti con patologie del sistema nervoso)
o encefalopatia reversibile( per terapie prolungate e a basse dosi)
o sindrome di astinenza (in caso di sospensione brusca dopo terapia di lunga durata)
10
ANTAGONISTA del midazolam in caso di tossicità da sovradosaggio è il Flumazenil, che ha azione
antagonista delle benzodiazepine: agisce selettivamente e competitivamente sui recettori GABAergici
I farmaci in uso nel neonato e nel lattante come analgesico, quando non sono in ventilazione meccanica,
sono gli antinfiammatori FANS :
D) PARACETAMOLO e il PARACETAMOLO +CODEINA
Inibisce la sintesi delle prostaglandine,bloccando la ciclossigenasi con effetto analgesico antinfiammatorio e
antipiretico.
Effetti collaterali:
o necrosi epatica (per sovradosaggio);
o neutropenia leucopenia;
o trombocitopenia , pancitopenia;
o danno renale (per uso cronico);
Benitz:The Pediatric Drug Handbook pag 97-99, 1995 Harriet Lane Handbook pag.582 , 1996, Koren:Pediatric uses of
opioids.Pediatr Clin North Am 36:1146-1149,1989.
Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento del dolore nel neonato a cura del Gruppo di Studio di Analgesia e
Sedazione della SIN, Taketomo: Pediatric Dosage Handbook pag.602-606,1999-2000
EMOZIONE: stato affettivo intenso piacevole o spiacevole dovuto ad eventi imprecisati causati
dall'ambiente esterno o interno. V. voce, dolore, ansia
EMPATIA: L’empatia è la capacità-disponibilità intuitiva, intellettiva ed emozionale di immedesimarsi negli
altri, di comprendere il loro mondo interno (sentimenti, emozioni, timori, desideri, aspettative, etc.)
interpretandone i comportamenti verbali e non verbali anche in assenza di alcuna informazione esplicita,
riuscendo così ad aggiungere alla comprensione razionale “comprendere ciò che l’altro dice”, anche la
comprensione empatica: “comprendere l’altro che parla”. Assetto recettivo di chi esprime empatia.
La comprensione empatica non va confusa con la simpatia, in cui si condividono le esperienze piacevoli o
spiacevoli dell’altro sentendo quello che sente l’altro. Nell’empatia, invece, ci si sente nell’altro, nelle sue
emozioni e allo stesso tempo si rimane consapevoli della propria irriducibile identità e autonomia e del
proprio ruolo. Asimmetria del rapporto empatico.
Chi empatizza, immedesimandosi nel mondo dell’altro, esprime comportamenti comunicativi ed affettivi
desiderabili grazie ad abilità “recitative” innate e che possono anche essere apprese, e sintetizzabili in “io so
cosa stai provando”. Assetto espressivo del soggetto che empatizza.
Si suscita in tal modo una risposta circolare di ritorno che produce un vissuto comune ad entrambi i soggetti
che li mette in risonanza e li trasforma. Processo comunicativo empatico.
Il processo comunicativo empatico è di grande importanza in ogni ambito di relazione umana, e di
importanza cruciale in campo medico nel rapporto tra curante e paziente. Il paziente è portato a raccontare
meglio e con più accuratezza i suoi disturbi, facilitando così la diagnosi, aderisce e segue scrupolosamente
le indicazioni e le terapie ricevute, si sente compreso e accettato. Numerosi studi scientifici confermano
inoltre l’importanza dei fattori mentali nel controllo di alcuni sintomi e in particolare del dolore: l’effetto
placebo (V. Voce) è essenzialmente il prodotto di un rapporto empatico.
Per quanto riguarda il curante nel processo di costruzione dell’empatia deve rielaborare le proprie emozioni
mostrando a livello relazionale comportamenti affettivo-comunicativi desiderabili, e a livello personale
profondo imparare ad interessarsi realmente del paziente, controllare la propria ansia e il proprio narcisismo.
Processo faticoso sul piano psicologico ma che rinforza nel curante, medico e infermiere, il senso di
adeguatezza personale e professionale.
In conclusione, è possibile considerare l’empatia come una capacità individuale che permette un particolare
tipo di rapporto comunicativo tra due soggetti, una forma di Intelligenza Emotiva Interpersonale, innata ma
che può essere insegnata e appresa, di grande importanza in ogni ambito di relazione umana e sociale.
In campo medico l’empatia è di importanza cruciale perchè affronta il problema della complessa esperienza
della persona malata, che pone una richiesta di risposta non solo fisica ma anche emotiva, richiesta che non
può essere elusa ma nemmeno sopravvalutata.
L’empatia rappresenta, appunto, il tentativo di rispondere ad entrambe queste domande, di trovare un giusto
equilibrio tra genuina relazione umana e terapia, tra curare e prendersi cura.
(V. Voce ascolto, comunicazione)
EMPATIA PROFESSIONALE: Il processo che permette di raggiungere una comprensione profonda
dell’altro, attraverso la percezione delle sue emozioni e dei suoi vissuti personali. E’ un fenomeno
essenziale delle relazioni umane significative ed è riconosciuto addirittura come cruciale in quelle di aiuto e
in molti altri campi di applicazione
11
EMPATIA ORGANIZZATIVA: capacità dell’ospedale, in quanto organizzazione costituita da un insieme di
individui che svolgono ruoli e funzioni diverse, e delle sue articolazioni organizzative di assumere il punto di
vista dei pazienti e di accogliere i loro bisogni assistenziali riferiti alla problematica “dolore”
.
F
FANS è l’acronimo dell’espressione farmaci anti-infiammatori non steroidei e individua una classe di farmaci
dall’effetto anti-infiammatorio, analgesico ed antipiretico.
Sono farmaci che inibendo l’enzima cicloossigenasi modulano e inibiscono la sintesi delle prostaglandine,
coinvolte nella risposta infiammatoria. In questo modo l’azione dei FANS blocca la risposta nocicettiva ai
mediatori endogeni della flogosi. GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi che della terapia” Zanichelli ottava edizione
1992 pag 588 cap. 26 wwwsalus.it/dol/postop2.hm 30/07/07 V. Linee Guida e protocolli e V. voce Effetti collaterali
FARMACO: Sostanza (preparato farmaceutico) che esercita una determinata azione sull’organismo o
meglio su un determinato processo biologico all’interno di esso. E’ quindi è in grado di alleviare o guarire una
patologia per le sue proprietà chimiche, chimiche- fisiche
FARMACODINAMICA Branca della farmacologia che studia gli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci e
dei loro meccanismi d’azione ( interazione farmaco-recettore cellulare) GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi
che della terapia” Zanichelli ottava edizione 1992 pag 31 cap 2
FARMACOCINETICA Branca della farmacologia che studia il comportamento dei farmaci introdotti
nell’organismo, biodisponibilità, l’assorbimento, la distribuzione negli organi, nei tessuti e nelle cellule le
trasformazioni metaboliche cui vanno incontro, le vie e le modalità di eliminazione.
Questi studi forniscono indicazioni sulla sede e sul meccanismo d’azione dei farmaci, sulla rapidità e la
durata dei loro effetti, su eventuali fenomeni di accumulo e su altri parametri la cui conoscenza è necessaria
affinché possa essere stabilita una esatta posologia
FORMAZIONE: Deriva dal verbo formare, addestrare, educare. E’ quell’insieme di attività didattiche,
teoriche e/o pratiche che sono tese a preparare un individuo a svolgere un' attività, una professione.
Nell’ambito della terapia del dolore post-operatorio, sta ad indicare la formazione del personale medicoinfermieristico che partecipa alle attività del post operatorio, alla gestione del controllo post-operatorio,
all’applicazione di protocolli farmacologici, all’utilizzo di presidi, all’ utilizzo di scale di valutazione, alla
rilevazione degli effetti collaterali, all'applicazione di tecniche antalgiche, dalle più semplici alle più
complesse (analgesia epidurale, PCA endovenosa o epidurale, blocchi nervosi continui).Tutto ciò può
essere realizzato attraverso corsi continui di aggiornamento teorico e pratico.
FREQUENZA: Andamento nel tempo di un evento che si ripete, identico o quasi identico con la stessa
modalità ( con caratteristiche uguali o simili) in un intervallo di tempo. V. Scale di Valutazione del Dolore- Flacc
I
INFORMAZIONE: In generale qualunque notizia o racconto, comunicazione scritta o orale. E’ lo strumento
che permette la circolazione delle idee, delle notizie, degli avvenimenti. Un informazione deve essere
corretta e obiettiva, e costituisce in sanità,la garanzia per le scelte dei cittadini. E’ quindi, un servizio
formativo, educativo, in grado di offrire gli strumenti utili a chi ne fa uso.
Nel trattamento del dolore post-operatorio, l’informazione al paziente e alla famiglia rappresenta un valido
strumento per aiutare a limitare l’ansia e lo stress operatorio e per garantire l’attiva e volenterosa
partecipazione del paziente. Questo, favorisce una degenza breve e riduce l’incidenza delle complicanze
post-operatorie, ma allo stesso tempo determina un più appropriato trattamento antalgico.(V. Voce
Consenso informato) L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a
750 su “L’assistenza al paziente operato”. 1991
12
INTERVENTO CHIRURGICO: tecnica terapeutica cruenta applicata su tessuti viventi mediante uso di
strumenti operatori. Si riporta di seguito estratto dalle linee guida SIARTI sulla tipologia di intervento e
trattamento antalgico :
¾
DOLORE LIEVE
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
¾
Chirurgia Generale: ernioplastica inguinale o ombelicale, appendicectomia, quadrantectomia, biopsia mammella,
paratiroidectomia, neof. tiroide, varici arto inferiore, asportazione lipomi/cisti superficiali
Chirurgia Urologica: varicocele, idrocele, fimosi, uretrotomia, biopsia vescicale, endoscopia urologica TURP, TURV,
cistoscopia
Chirurgia Toracica: videotoracoscopia, mediastinoscopia
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: isteroscopia operativa e diagnostica, RCU, cerchiaggio uterino, IVG,
videolaparoscopia esplorativa, conizzazione cervice uterina, sterilizzazione tubarica
Chirurgia Ortopedica: artroscopia diagnostica, rimozione mezzi di sintesi, neurolisi, decompressione nervosa, tunnel
carpale, dito a scatto, dito a martello, chirurgia della mano minore, suture tendinee, riduzione fratture, asportazioni di
cisti, borsiti, lussazione anca, spalla, arto superiore e inferiore, fissatori esterni arti superiori
Chirurgia Vascolare: fogarty, safenectomia, TEA carotideo
Neurochirurgia: neuroradiologia interventistica, chirurgia stereotassica, neurochirurgia cranio-encefalica, nucleoplastica
Chirurgia Oculistica: cataratta
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: adenoidectomia e/o tonsillectomia, microlaringoscopia, riduzione FON, tracheotomia,
incisione ascesso, cordectomia, interventi rinologici, svuotamento latero-cervicale, linfoadenectomia, miringotimpanoplastica, polipectomia nasale
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: rotazione lembi, asportazioni cicatrici, neoformazione cute, chirurgia cutanea di
superficie, estrazione dentarie
PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE LIEVE( esempio estratto e rielaborato dai protocolli
in bibliografia)
Infiltrazione della ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm.
Se il pz si alimenta Ketoprofene 100mg/12 ore per os o Paracetamolo 1gr/6-8 ore per os
Protezione gastrica Omeprazolo 20mg per os
c Se la somministrazione è per via venosa Paracetamolo 1gr/6-8 ore ev (max 4 gr/die)
Rescue dose: Ketoprofene 100mg/ev
c Oppure : Ketoprofene 200mg/ev; 100 mg per 2 o ogni 8 ore o in infusione continua con elastomero
Rescue dose Tramadolo 100 mg in 100 ml di soluzione fisiologica in 30’ + metoclopramide 10 mg
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Se FANS controindicati
c *Paracetamolo 1gr/6-8 ore ev (max 4 gr/die)
Rescue dose Tramadolo 100 mg in 100 ml di soluzione fisiologica in 30’ + metoclopramide 10 mg
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Altri schemi di somministrazione ad orari sono i seguenti:
c Ketorolac 30 mg ev per 2-3 volte /die ( + dose carico 30 mgev) Non superare i 90mg/die
c Parecoxib 20 -40 mg ev per 2/die (+ dose carico20-40 mg ev) non superare 80mg/die
c Tramadolo 100 mg e.v. per 3-4 volte /die ( + dose carico 50-100 mgev)
c Per os Paracetamolo+codeina da (500 mg+30mg) a ( 1000 mg+60 mg) per 4/die
c
c
¾
¾
¾
DOLORE MODERATO
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
¾
Chirurgia Generale: ernioplastica bilaterale, emorroidectomia, fistola anale, quadrantectomia, mastectomia, tutte le
tecniche laparoscopiche operative ( videolaparocolecistectomia), intervento per ernia iatale, appendicectomia,
tiroidectomia, trapianto di rene, amputazione arto inferiore, by-pass arto inferiore, confez. Anopreternaturale, dermoide
sacrale, laparocele, svuotamento ascellare, emicolectomia dx
Chirurgia Urologica: TURP , adenomectomia prostatica, orchiectomia, orchidopessi, circoncisione
Chirurgia Toracica: toracoscopia, minitoracotomia
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: laparoscopia, miomectomia, isterectomia semplice, cisti di Bartolino, asportazioniincisioni-marsupializzazioni ascessi-cisti-ghiandole vaginali, colpoisterectomia, colpopessi, sutura lacerazioni vaginali,
T.V.T., taglio cesario
Chirurgia Ortopedica: riduzione e sintesi arti, Dupuytren, artoscopia operativa, chirurgia arto superiore e mano,
ginocchio, alluce valgo, laminectomia, discectomia, conflitto acromio-claveare, cuffia dei rotatori, endoprotesi di anca,
fissatori esterni arti inferiori, piede varo-equino-piatto
Chirurgia Vascolare: By-pass femoro popliteo, femorodistale, axillobifemorale, cross-over femoro-femorale,
carotidosucclavio, amputazione piede nel diabetico, fasciotomia decompressiva, protesi endovascolare
Neurochirurgia: laminectomia, discectomia, neurochirurgia cranio-encefalica
Chirurgia Oculistica: vitrectomia, strabismo, cerchiaggio, blefaroplastica, enucleazione, interventi sulle vie lacrimali
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: asportazioni calcoli salivari, parotidectomia, timpanoplastica, settoplastica,
tonsillectomia, cisti del collo, linfoadenectomia laterocervicale e mandibolare, parotidectomia, emiglossectomia, interventi
per sinusite, interventi sul laringe, uvuloplastica
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: riduzione frattura ossa facciale
PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIO ( esempio estratto e rielaborato dai
protocolli in bibliografia)
c Infiltrazione della ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm)
c 30 min prima della fine dell’intervento Ketoprofene 100mg/ev +Tramadolo 100 mg + metoclopramide 10 mg ev in 15 min
Infusione continua con pompa elastomerica (100ml a 4 ml/h o 120 ml a 5ml/h) con Ketoprofene 200-300 mg +
tramadolo 200mg + metoclopramide 20mg + soluz.fisiologica qb durata 24-48 h
13
¾
¾
¾
Rescue dose Paracetamolo 1gr/ev o morfina 0,05-0,15 mg/kg ev (max/6h)
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Se FANS controindicati
c 30 min prima della fine dell’intervento Paracetamolo 1gr/ev
30 min prima della fine dell’intervento Tramadolo 100 mg + metoclopramide 10 mg ev in 15 min
Infusione continua con pompa elastomerica da 120 ml a 5ml/h con Tramadolo 200-300 mg + metoclopramide 20 mg +
soluzione fisiologica qb a 120 ml. Associata a paracetamolo 1gr/6h/ev
Rescue dose :morfina 0,05-0,15 mg/kg ev (max/6h)
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Altri schemi di somministrazione sono i seguenti:
c Ketorolac 30 mg ev per 2/die + Tramadolo 100 mg ev per 3/die (+/- dose carico ev)
c Ketorolac 90mg + tramadolo 300mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa
siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di Tramadolo 100 mg ev)
c Tramadolo 300-400mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di Tramadolo 50- 100 mg ev) . associata a Parecoxib 20-40
mg ev per 2/die
c Buprenorfina 300 mcg (1fl) in 500ml di sol. Fisiologica a 80 ml/h + Ketorolac 30 mg ev per 2-3/die (+ dose carico
ketorolac 30 mg ev)
c Meperidina 0,1 mg/kg/h + Ketorolac 90mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in
pompa siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev)
c Meperidina 0,1 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev) associato a propacetamolo 1-2
gr ev per 3/die
DOLORE GRAVE-SEVERO
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
¾
¾
Chirurgia Generale: chirurgia dell’esofago, gastrectomia, resezione del duodeno e vie biliari, resezione colon-retto,
resezione addominoperitoneale, epatectomia, pancreasectomia, colecistectomia laparotomica, amputazioni arti,
splenectomia, surrenalectomia
Chirurgia Urologica: nefrectomia, prostatectomia radicale con linfoadenectomia, cistectomia radicale, ureterolitotomia,
surrenalectomia
Chirurgia Toracica: toracotomia, resezione costale, chirurgia dell’esofago, toracoscopia per pleurectomia, chirurgia
della trachea, sternotomia
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: Plastica per prolasso vescico-genitale, intervento per K ovarico +
linfoadenectomia, vulvectomia, isterectomia+annessiectomia per via laparotomica, linfoadenectomia per staging, K
endometrio, colpoisterectomia, colposospensione, miomectomia, LAVH ( Laparoscopic Assisted Vaginal Histerectomy)
Chirurgia Ortopedica: interventi su ginocchio e spalla con osteotomia, artroscopia operativa di spalla, artroprotesi anca
e ginocchio, ricostruzione del legamento crociato, osteotomia, frattura piatto tibiale, frattura tibia e perone, frattura
omero-gomito, alluce valgo, fissatori vertebrali, protesi di spalla, sostituzione di protesi
Chirurgia Vascolare: Aneurismectomia, A.A.A., By pass aortobisiliaco, aortobifemorale, amputazione arti
Neurochirurgia: stabilizzazione colonna vertebrale
Chirurgia Oculistica: enucleazione, chirurgia dell’orbita, chirurgia vitroretinica
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: laringectomia totale con svuotamento laterocervicale, asportazione tumori maligni
(cavo orale, laringe, naso)
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: ginecomastia, resezioni mandibolari con trapianti a lembo, K pavimento, interventi
correttivi di progenismo e prognatismo della mandibola
PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE SEVERO ( esempio estratto e rielaborato dai
protocolli in bibliografia)
c Infiltrazione della ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm)
Via endovenosa
c 30 min prima della fine dell’intervento Morfina 0,1-0,15 mg/kg/ev
Elastomero con 20 mg morfina/24 h associato a ketorolac 30mg/8 h/ev ( max 90 mg /die nei pz con età sup a 65 anni
max 60 mg/die)
Rescue dose: Morfina 0,05-0,15mg/kg ev (max/6h)
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
PCA ( analgesia controllata dal paziente)
c 30 min prima della fine dell’intervento Morfina 0,1-0,15 mg/kg/ev
c Morfina 0,5 mg/ml (50 mg di morfina+ soluz. Fisiol. a 100 ml)
■
a) bolo 1 mg
■
b) lockout: 5-10 minuti
■
c) dose massima: 16 mg/4h
Associato a ketorolac 30mg/8 h/ev
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Se i Fans sono controindicati al posto del ketolorac si somministra paracetamolo 1gr/6h/ev
Altri schemi di somministrazione per via ev sono i seguenti:
Meperidina 0,3 mg/kg/h + ketorolac 90 mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in
pompa siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev)
c Meperidina 0,3 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev) associato a propacetamolo 1-2
gr ev per 3/die
c Morfina 0,01-0,05 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg + soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( dose carico di morfina 0,05-0,1 mg/kg ev
c
14
¾
¾
Blocchi continui (femorale, sciatico, interscalenico ecc)
c Infusione continua: Ropivacaina 0,2% o levobupivacaina 0,125% a 4-8ml/h
Eventuali boli rescue di 4-6ml
Se l’analgesia non è sufficiente : Ketoprofene 100mg/ev ogni 8-12 ore; se FANS controindicati paracetamolo1gr/6h/ev
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
Via peridurale
c Infusione peridurale continua con Ropivacaina 0,2% con 2mg/ml (100ml) +
Fentanyl 2 mcg/ml (2fl in 100ml) Velocità di infusione 5-8 ml /h ed eventuali boli rescue di 4-6 ml
Se l’analgesia non è sufficiente : Ketorolac 30mg/ev ogni 8 ore se FANS controindicati paracetamolo1gr/6h/ev
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev
c Infusione peridurale continua con Ropivacaina con 2mg/ml o
c Infusione peridurale continua con Ropivacaina con 2mg/ml velocità 5-15ml/h + morfina 3-4mg/24h per 36-48h
Rescue dose : Naropina 2mg/ml bolo 50% dose oraria poi aumento della velocità infusione stop di 2ml/h e/o
paracetamolo1gr/ev
c L-bupivacaina 0,0125% (60 ml L-bupivacaina 0,5%) +Morfina 5-10 mg ( 0,5-1 ml morfina) +180 ml di soluzione
fisiologica In infusione continua in pompa siringa o elastomerica velocità 5 ml/h per via peridurale per 48/h ( dose carico
L-bupivacaina per via peridurale)
c L-bupivacaina 0,0125% (60 ml L-bupivacaina 0,5%) +Fentanyl 500-600 mcg (5-6 fl fentanyl)+180 ml di soluzione
fisiologica In infusione continua in pompa siringa o elastomerica velocità 5 ml/h per via peridurale per 48/h( dose carico
L-bupivacaina per via peridurale)
c Morfina in infusione continua e.v. per 24-48 h
Rescue dose 3-5 mg ev
c Se PCA schema lock out 10-15 min non più di 2 volte
¾
Controindicazioni all’uso della morfina sono BPCO grave, Obesità, sleep apnea.In questi casi la
Morfina va evitata sia ev che peridurale.
¾
Il fabbisogno teorico di morfina ev in pz adulti tra 20-70 anni nelle prime 24 h dall’intervento
chirurgico è 100-età del paziente; per via peridurale è 3-6mg/die o 0,0015-0,0020 mg/kg/h
¾
Controindicazioni all’uso di FANS: patologia ulcerosa gastro-duodenale, nefropatia, pazienti con
disordini di coagulazione o che assumo terapia antiaggregante piastrinica o anticoagulante, nel
recente sanguinamento cerebrale, in gravidanza, nell’allattamento, in presenza di cateterino
peridurale e contemporanea profilassi antitrombotica con L.M.W.H.
¾
Il Ketorolac deve essere usato massimo per 3 giorni se somministrato per via e.v. e 5 giorni se
somministrato per o.s.
¾
Parecoxib è controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica e/o vasculopatia cerebrale
accertate e arteropatia periferica. Inoltre è controindicato in soggetti con allergia a Sulfonamidi per il
rischio di gravi reazioni cutannee
¾
Paracetamolo è controindicato in pazienti con grave insufficienza epatica
¾
Il Tramadolo è controindicato in pazienti con anamnesi positiva per epilessia o che assumono
farmaci che abbassano la soglia di insorgenza delle convulsioni ( antidepressivi, antipsicotici, inibitori
delle MAO)
15
Tabella di preparazione con schema di infusione della morfina per via endovenosa
Età
mg nelle
24h
meno il 30% per
potenziamento con
FANS
Mg/h
mg/ml con dose di 30 mg
di morfina in 50ml
vel/h
bolo in
caso di
PCA
35
65
45,5
2.708
0.6
4.51
0.9
40
60
42
2.5
0.6
4.17
0.8
45
55
38,5
2.292
0.6
3.82
0.8
50
50
35
2.083
0.6
3.47
0.7
55
45
31,5
1.875
0.6
3.13
0.6
60
40
28
1.667
0.6
2.78
0.6
65
35
24,5
1.458
0.6
2.43
0.5
70
30
21
1.250
0.6
2.08
0.4
75
25
17,5
1.042
0.6
1.74
0.3
80
20
14
0.833
0.6
1.39
0.3
85
15
10,5
0.625
0.6
1.04
0.2
90
10
7
0.417
0.6
0.69
0.2
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco “ GESTIONE DEL DOLORE POST- OPERATORIO” Approvazione Comitato
Ospedale senza Dolore Febbraio 2004
Azienda per i Servizi Sanitari N° 5 “ Bassa Friulana” PROTOCOLLO AZIENDALE PER IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO
APPS (Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari) Trento ; Dipartimento Strutturale Aziendale di Anestesia e
Rianimazione Direttore Dr Edoardo Beat “ PROTOCOLLI PER IL DOLORE POST-OPERATORIO”
Raccomandazioni approvate Dicembre 2004 Revisione 9/11/2006 www.apss.tn.it/Allegati/DOC_571395_0pdf
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INTENSITA’: E’ il grado di energia, la forza con cui un evento si manifesta. E’ la qualità che distingue un
fenomeno (morboso). Può essere espresso in gradi/livelli per es: lieve, medio, forte, molto forte. V. “Scale di
Valutazione del Dolore- Flacc”
IPERALGESIA: Aumento della risposta dolorosa ad uno stimolo che normalmente è doloroso
Miller “Trattamento del dolore” volVI PICCIN 1998
L
LINEE GUIDA: Secondo la definizione dello I.O.M. (Institute of Medicine), sono "raccomandazioni
sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di
specifiche condizioni cliniche".
Le linee guida (L.G.) sono raccomandazioni, e non specifiche ed obbligatorie istruzioni operative, come i
protocolli (V. Voce protocollo). Sono strumenti utili per migliorare il lavoro quotidiano favorendo
l’apprendimento e migliorare la pratica clinica attraverso i risultati della ricerca. Nascono dall'incontro tra le
revisioni sistematiche delle prove e la loro valutazione critica da parte di una commissione multidisciplinare,
orientano il medico nelle sue scelte ma, nell'attuazione delle decisioni prese dal clinico, rappresentano anche
uno strumento informativo per l’utente e gli amministratori. Le linee guida sono entrate a far parte della
politica sanitaria italiana a partire dall'approvazione del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, che prevede
un Programma nazionale per il loro sviluppo e la loro applicazione.
Devono essere diffuse tramite canali tradizionali (articoli su riviste scientifiche, libri di testo, documenti ed
opuscoli ad hoc) per trasmettere le raccomandazioni.
Devono essere disseminate, attraverso l’organizzazione di specifiche iniziative (conferenze, workshop, etc.)
nelle diverse realtà locali nel tentativo di portare direttamente all’attenzione dei destinatari le linee-guida.
Devono essere implementate con attività volte ad influenzare direttamente il comportamento clinico, agendo
sull’ambiente (organizzativo, amministrativo, socio-culturale, economico, etc) in cui i sanitari operano.
Le L.G. sono soggette a valutazioni continue e variazioni da parte della “Cochrane Reviev Group, per
attribuire i vari livelli di evidenza (vedi evidenza) agli studi effettuati tramite metaanalisi di studi randomizzati
controllati (TRC) in Cochrane Library V. Linee guida e protocolli
MALATTIA: Si definisce malattia qualsiasi alterazione dello stato fisiologico dell’organismo, capace di
ridurre, modificare negativamente e persino eliminare le funzionalità normali del corpo. Lo stato di malattia
può essere dovuto a molte cause diverse: fondamentalmente possono essere interne ed esterne
all’organismo. Alcune malattie, che necessitano di trattamento medico o chirurgico, si possono manifestare
con dolore che può essere di diversa intensità.Alcuni esempi sono: fratture ossee traumatiche o patologiche
(per es: da ripetizioni metastatiche o da grave osteoporosi), patologie degenerative articolari (coxartrosi,
gonartrosi), nevralgie (trigemino), ernia discale lombare, cervicale (lombosciatalgia, cervicalgia), dolore da
patologie addominali: occlusione intestinale, appendicite, ernia inguinale strozzata, frattura ossa nasali,
frattura mandibolare, zigomatica, dell’ arcata orbitaria
N
NEONATO: Il termine neonato significa letteralmente, nato da poco tempo e si riferisce, in genere, al
bambino nelle prime quattro settimane di vita. A seconda dell’età gestazionale raggiunta al momento del
parto si distingue tra:
• Neonati pretermine –nati prima della 37^ settimana di gravidanza;
• Neonati a termine - nati tra la 37^ e la 42^ settimana di gravidanza;
• Neonati post-termine - nati oltre la 42^ settimana di gravidanza.
17
O
OPPIACEI: sostanze derivatedall'oppio (estratto, a sua volta, dalle capsule del fiore di Papaver
Somniferum) impiegate nell'azione sedativa del dolore. Il termine oppiaceo (opiaceo) è da sempre distintivo
delle sostanze di derivazione dall'oppio e quindi eroina, morfina, codeina. Lo sviluppo della ricerca
farmacologica ha permesso di ottenere sostanze di completa sintesi ed il termine oppioide (opioide) fu
coniato come indicazione di farmaci di tale derivazione.
OPPIOIDI: farmaci di sintesi che agiscono sul sistema oppioidergico, cioè evocano gli stessi effetti dei
peptidi oppiodi endogeni, causando una prolungata attivazione dei recettori degli oppiodi (µ,δ,κ) che sono
presenti sulla membrana delle cellule e dei neuroni. i farmaci oppioidi presentano proprietà simili a quelle
dell’oppio
P
PAZIENTE:(dal latino patiens-utis,ppr.di pati, soffrire, sopportare)
Persona affetta da una malattia e più genericamente chi è affidato alle cure di un medico o di un chirurgo, e
del personale dedito all’assistenza.
L’uomo malato può riferire e/o presentare un problema. Per problema s’intende alterazione o modifica
rispetto alla norma o alle attese la cui spiegazione non è nota
“E’ la discrepanza che esiste tra ciò che è, e cosa dovrebbe essere. Nasce quando il bisogno non viene
soddisfatto in qualsiasi modo” (K.C.Sorensen, J. Luckman).La presenza di problemi può essere rilevata
dall’operatore attraverso i :
o Segni: dati che l’operatore è in grado di cogliere con i sensi direttamente e/o con l’osservazione
attraverso strumenti;
o Sintomo: (V. voce): percezione dell’individuo circa la propria situazione psico-fisica che non
possono essere colte da un osservatore esterno se non trasformate in segni.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO: schema procedurale e/o terapeutico ben definito (fondato su basi
scientifiche) di comportamento codificato da applicare sempre ed in ogni caso per mantenere uniformi i
comportamenti. Il protocollo terapeutico, nel trattamento del dolore, è uno schema di somministrazione ad
orari fissi o continua di farmaci scelti sulla base del tipo di dolore e del paziente. Può comprendere
somministrazione di farmaci per via endovenosa ad orari fissi o continua o PCA (cioè analgesia controllata
dal paziente) , o per via peridurale continua o PCA attraverso l’inserimento di un cateteterino peridurale, o
blocchi nervosi periferici continui inserendo un cateterino in prossimità del plesso nervoso.
V. voce anestesia locoregionale , intervento chirurgico. V. Linee guida e protocolli
PLACEBO: (dal latino- piacerò) Preparato farmaceutico privo di sostanza attiva, sostituito ad un farmaco
per controllarne l’azione farmacologica o per ottenere un effetto terapeutico basato sull’autosuggestione del
paziente. Dizionario universale Paravia. Nel 1978 Shapiro e Morris danno una definizione che permette di
distinguere tra placebo ed effetto placebo, e che, inoltre, tenta di superare la restrizione dell’accezione del
termine alle sostanze inerti: «Un placebo è una terapia o una componente di una terapia deliberatamente
somministrata per il suo effetto non specifico, psicologico o psicofisiologico, oppure somministrata per il suo
presunto effetto specifico, ma senza che abbia un’azione specifica sulla condizione trattata» .Il placebo come
“perturbante”Lalli N - Lalli C – Padrevecchi F © 2002 Lalli N, Lalli C, Padrevecchi F (su web)Ultima revisione: 30 maggio 2007
POSOLOGIA La posologia è una parte della prescrizione medica (ricetta) riguardante le dosi , i tempi per
l’assunzione di un farmaco e le modalità di somministrazione, contenuta comunemente anche sul “foglietto
illustrativo del farmaco”; V. voce farmaco e V.Linee Guida e protocolli
R
RILEVAZIONE: atto, modalità in grado di osservare e registrare un evento, un dato (segno, sintomo,
malattia, stato, per es: il dolore nelle sue qualità. V.“Scale di Valutazione del Dolore- Flacc”
18
S
SALUTE: condizione di benessere psicofisico e sociale di un individuo, che va oltre l'assenza di malattia. Il
concetto di salute implica tanto il benessere fisico quanto quello psichico, considerati come espressione del
buon funzionamento dell'organismo e di un soddisfacente inserimento del soggetto nell'ambiente socioculturale in cui vive.
SCALE DI VALUTAZIONE scala numerica, a punteggio o verbale utilizzata per rilevare un fenomeno, un
evento, una manifestazione così da quantificarli in modo oggettivo e/o soggettivo. E’ uno strumento utilizzato
per la valutazione del dolore per quantificare l’intensità del dolore stesso espressa dal soggetto (le
caratteristiche, l ‘evoluzione). Le più frequentemente usate, perché di semplice applicazione da parte del
personale e di facile comprensione per il paziente sono:
•
Verbal Rating Scale (VRS) permette al paziente di descrivere l’intensità del suo dolore da “dolore
assente” a “ dolore fortissimo”;
• Visual Analogue Scale (VAS) permette al paziente di definire l’intensità del suo dolore lungo una
linea di 10 cm che indica “nessun dolore” fino a “dolore severo” o il “peggior dolore”;
•
Numeric Rating Scale (NRS): scala a punti in cui il paziente sceglie un valore che va da 0 (assenza
di dolore) a 10 ( massimo dolore) . Da 1-3 è considerato dolore lieve, da 4-7 moderato, 8-10 severo.
Vanno documentate anche le caratteristiche del dolore. La validità delle scale di valutazione dipende
dal grado di comunicatività del paziente. Se non è in condizioni di comunicare ( soggetto
incosciente) si utilizzano scale comportamentali-fisiologiche che rilevano una serie di comportamenti
e variazioni di parametri fisiologici correlati al dolore ( per es. movimenti, espressioni della mimica
facciale, posturali, alterazioni o variazioni della Frequenza Cardiaca, Pressione Arteriosa, Frequenza
Respiratoria).V. Scale di Valutazione del dolore
scale di valutazione del dolore nel neonato
Metodo di valutazione del dolore per quantizzare il dolore, per verificare l’efficacia della dose minima
somministrata e per l’eventuale ripetizione delle dosi. Devono essere multidimensionali, devono cioè poter
considerare non solo i parametri fisiologici (F.C.-F.R-P.A-Saturazione O2) ma anche i parametri
comportamentali a cui viene assegnato un punteggio.
Devono avere alta percentuale di affidabilità, alta utilità e fattibilità ( in tutti i luoghi) e oggettività.
Si suddividono in base all’età gestazionale del neonato e alla patologia, se il bambino è intubato o meno.
Tipi di scale:
• PIPP Premature Infant Pain Profile - neonato prematuro e non prematuro, bambino incubato;
• CRIES – ( Crying, Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless) nel neonato non
intubato e monitorizzato;
• NIPS - (Neonatal Infants Pain Scale) Neonato non intubato e non monitorizzato;
•
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) nel lattante fino a 3 anni di vita. Considera il volto,
le gambe, l’attività, il pianto e la consolabilità. V. “Scale di Valutazione del Dolore- Flacc”
SEGNO: V. voce sintomo
SINTOMO: segno rivelatore di un fenomeno, specialmente di una malattia. In medicina viene denominato
“sintomo” ogni elemento anomalo soggettivo riferito dal paziente che indica un’alterazione della normale
sensazione di se e del proprio corpo, in relazione ad uno stato patologico. Si distingue dal “segno” che è
un’elemento obiettivo rilevato o evocato dall’esaminatore.
Nella fattispecie il dolore può essere considerato un segno ed un sintomo V. voce Dolore
SOGGETTIVITA’: Che deriva dal modo di sentire, pensare e giudicare propri dell’individuo in quanto tale,
percepito solo dal soggetto in esame e non dall’esaminatore. Il ruolo dell’esaminatore ( medico o infermiere),
nel trattamento del dolore post-operatorio deve essere rivolto, non solo ad una valutazione fisica del
paziente ma anche ad una valutazione psicologica, in quanto il dolore può essere percepito differentemente
da ogni individuo e può essere influenzato da fattori intrinseci ed estrinseci ad esso quali stress,
ansia,autostima, paura del trauma chirurgico ed ambiente. V. Voce ansia, V. voce Valutazione e
Sintomo, V. “Scale di Valutazione del Dolore- “Scale di Valutazione del Dolore- Flacc”
SOLLIÈVO: alleviamento di un dolore di natura fisica, psichica, morale, conforto.
19
SOMMINISTRAZIONE: dare, fare ricevere un qualcosa (farmaco, test, scheda) che costituisce un aiuto, un
sussidio. Nell’ambito della gestione del dolore postoperatorio oltre alla terapia antalgica viene somministrata
una scala di valutazione del dolore per capire l’intensità e le caratteristiche del dolore o a volte anche una
scheda di gradimento del trattamento prima della dimissione del paziente per valutare l’efficacia della terapia
stessa. V. voce vie di somministrazione
SOPPORTAZIONE: capacità di sopportare, di affrontare il dolore, i disagi e le avversità. Capacità di
sostenere con la forza dello spirito situazioni, problemi che in qualche modo hanno interferito con la
normalità della vita o salute dell’individuo.
T
TRATTAMENTO DOLORE POST OPERATORIO : Insieme di metodiche, farmaci messi in atto per
combattere, alleviare, risolvere una manifestazione morbosa di tipo fisico e/o psichico. Può essere
sintomatico quando elimina il sintomo o può essere eziologico quando agisce ed elimina la causa V. Linee
guida e protocolli
V
VALUTAZIONE: esprimere giudizi di valore nei confronti “di oggetti” in base a criteri determinati, facendo
riferimento a standard. La valutazione del dolore: essendo il dolore un fenomeno complesso oggettivo e
percettivo, misurabile non in modo esatto come il peso, la lunghezza, la temperatura, ecc., esso è rilevabile
attraverso metodiche scientifiche, raccolta dati, scale di valutazione e questionari. Questi strumenti sono
finalizzati a comprendere come il paziente risponde alla terapia antalgica nel post operatorio e a fornire dati
oggettivi e soggettivi utili ad individuare i bisogni di assistenza medica e infermieristica.
Piccolo dizionario della qualità (Stefano Beccastrini, Andrea Gardini, Sergio Tonelli) Editrice Centro Scientifico Editore
VIE DI SOMMINISTRAZIONE: Deriva dal verbo somministrare che indica dare, distribuire ad altri. Azione
del somministrare ossia dare , distribuire ad altri, fare ricevere un qualcosa (farmaci – test) che costituiscono
un aiuto o un sussidio. Nel controllo del dolore post-operatorio la somministrazione di farmaci analgesici può
avvenire attraverso varie modalità a seconda del tipo di intervento e di paziente. Può avvenire per: via orale
(per bocca), sublinguale, intramuscolare, via parenterale ( endovena), topica per uso locale ed esterno
sulla pelle (transdermico), sottocutanea, rettale, subaracnoidea, (Vedi voce anestesia loco-regionale)
epidurale, (Vedi voce anestesia loco-regionale) intraarticolate, (Vedi voce anestesia loco-regionale)
perineurale (Vedi voce anestesia loco-regionale) infiltrazione locale (Vedi voce anestesia locoregionale)
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BIBLIOGRAFIA
Anand KJS and International Eviodence-Based group for neonatal pain “Consensus Statement for the
prevention ad Management of pain in the newborn” Arch pediat Adolesc Med 2001; 155:173-180
Anand KJS, McIntosh N, Lager Crantz H et al, Analgesia and sedation in preterm neonates who require
ventilatory support. Results from the Nopain trial, Arch. Pediatr. Adolesc.Med. 1999; 153:331-338
Anand KJS, Hall RW, Desai N, Shepard B, et al. BA for NEOPAIN Trial. Effects of morphine analgesia in
ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet 2004; 363:16731682
Anand KJS, Menon G, Narsunghani U, MC Intosh N. Systemic analgesic therapy. In Anand KJS, Stevens B,
Mc Grath PJ. Pain in Newborn 2 nd Revised and Enlarged Editino. Elsevier, 200; 8:159-188
Albani A., Nicosia F., Nolli M. Il dolore post operatorio. Valutazione e trattamento. Mosby Doyma Italia 1996
APPS (Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari) Trento ; Dipartimento Strutturale Aziendale di Anestesia e
Rianimazione Direttore Dr Edoardo Beat “ Protocolli per il dolore post-operatorio”Raccomandazioni
approvate Dicembre 2004 Rev. 09/11/2006
Assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a 750 su
“L’assistenza al paziente operato”. 1991
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco “ Gestione del dolore post- operatorio” Approvazione Comitato
Ospedale senza Dolore Febbraio 2004
Azienda per i Servizi Sanitari N° 5 “ Bassa Friulana” Protocollo aziendale per il trattamento del dolore acuto
post-operatorio” 2004
Benitz:The Pediatric Drug Handbook pag 97-99, 1995 Harriet Lane Handbook pag.582 , 1996
Bertino E, Corchia C, Gagliardi L “ La produzione di Linee Guida nell’ambito della SIN” Riv Ital. Pediatr. 2000
26: 371-375
Charlton Ed“The management of postoperative pain” Issue 7(1997) article 2: page1-7
De Bartolomeis F. Psicologia, pedagogia, sociologia nella pratica sanitaria”- - Nuova edizione Sorbona
Milano- 1992.
FanelliG, Casati A,.Chelly J.E .Bertini L., “Blocchi periferici continui” ed.Mosby Doyma Italia 2001
Gruppo di studio SIAARTI per il dolore acuto e cronico “ Raccomandazioni della SIAARTI per il trattamento
del dolore postoperatorio” Minerva Anestesiologica 2002 vol 68 pag. 1-10
GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi che della tarepia” Zanichelli ottava edizione 1992
IASP (International Association for the Study of Pain).Miller “Trattamento del dolore” vol VI PICCIN- 1998
Istant Medical books “Mario Tiengo”
Kart T. Recommanded use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review.
Pediatr Anaesth 1997;7:5-11
Koren:Pediatric uses of opioids.Pediatr Clin North Am 36:1146-1149,1989
Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new nweonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of
validity and reliabity. Paediatr Anaesth 1995; 5(1): 53-61. PMID: 8521311
Lineamenti di psicologia generale e dell’età evolutiva”-P.Legrienzi, R.Rumiati et al -Nuova edizione Le
21
Monnier-anno 1990.
M.Nolli, A.Albani, F.Nicosia “Il dolore postoperatorio valutazione e trattamento” ed.Mosby Doyma Italia 1996
Miller “Trattamento del dolore” vol VI PICCIN 1998
Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive
care unit. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD002052 Review
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative setting(Approvated by the House of
Delegates on October 16,1994, and fast amended on October 15,2003)
Piccolo dizionario della qualità (Stefano Beccastrini, Andrea Gardini, Sergio Tonelli)
Scientifico Editore
Editrice Centro
Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento del dolore nel neonato a cura del Gruppo di Studio di
Analgesia e Sedazione della SIN Cleup, 2005
Romano E, “ ANESTESIA i principi e le tecniche” UTET Ed. 1997
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppaluoto J et al. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for
ventilated newborn infants after birth: a randomized trial. J Pediatr 1999;134:144-150
Stevens B, Yamada J.Ohlsson A., Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.
Cochrane Database Syst Rev.2001; (4) CD 001069 Review
Stevens B,Johnston C, Petrysshen P, Taddio A. The premature infants pain profile: a development and initial
validation. Clin J Pain 1996;12:13-22
Suresh S, Anand KJS. Opioid tolerance in neonate: a state of the art review. Paediatr Anaesth 2001; 11:511521
Taketomo Pediatric Dosage Handbook pag.602-606,1999-2000
Van Lingen RA, Deinum JT, Quak JM, Kuizenga AJ, Van Dam JG A. et al. Pharmacokinetic and metabolism
of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed.
1999;80:F59-F63
SITOGRAFIA
File://A:\Acutepain.htm 30/01/2005
File://A:\Il%20dolore%20postoperatorio.htm 7/02/2005
http://www.anes.ucla.edu/pain/painmgmtinpatients.htm 10/01/2005
www.apss.tn.it/Allegati/DOC_571395_0pdf
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_003.htm 10/01/2005
web.tiscali.it/fabiomary/glossario.htm
www.salus.it 14/04/07
www.cassa.tutela.com/definizioni/default.htm
www.qualitainsanita.it
www.S.Orsola-Malpighi.it
www.villaggiomondiale.it/glossarioC-E.htm
www.ieo.it/italiano/download/open.pdf 14/5/2007
http://eventi.parma.it/page.asp?IDCategoria=26&IDSezione=89&ID=42015 14.03.07
www.torrinomedica.it/studio/scheda farmaci/PRONTALGIN_capsule_hmt 14/05/07
22
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