Presidio Ospedaliero
Protocollo di sorveglianza attiva
per enterobatteri
produttori di carbapenemasi
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INDICE
MODIFICHE .....................................................................................................................................................................2
SCOPO................................................................................................................................................................................2
CAMPO DI APPLICAZIONE..........................................................................................................................................2
DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI..................................................................................................................................2
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO.................................................................................................................................3
CONTENUTO....................................................................................................................................................................4
PREMESSA...........................................................................................................................................................................4
METODOLOGIA.....................................................................................................................................................................4
1.SCREENING MICROBIOLOGICO...............................................................................................................................................5
Modalità......................................................................................................................................................................5
Popolazione interessata..............................................................................................................................................5
Tempistica...................................................................................................................................................................6
Richiesta.....................................................................................................................................................................6
Risposta......................................................................................................................................................................6
Durata.........................................................................................................................................................................6
2.APPLICAZIONE DELLE MISURE DI ISOLAMENTO STANDARD E DA CONTATTO. ................................................................................6
3.VERIFICA QUOTIDIANA DELLA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE MISURE DI ISOLAMENTO PRESSO LE UU.OO. COINVOLTE...................7
4.ATTIVAZIONE DELL’INDAGINE EPIDEMIOLOGICA IN CASO DI INFEZIONE O DI UN INCREMENTO INATTESO DELLE POSITIVITÀ NELLE
UU.OO. INSERITE NEL PROGRAMMA DI SCREENING...................................................................................................................7
5.STRUMENTI DI COMUNICAZIONE............................................................................................................................................7
6.FLUSSO INFORMATIVO........................................................................................................................................................8
7.RACCOLTA ED ELABORAZIONE DATI......................................................................................................................................9
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI COLONIZZATI................................................................................................................................9
ALLEGATI.........................................................................................................................................................................9
Documento redatto da:
Dott. Vincenzo Ciccarese - Direzione di Stabilimento NOCSAE
Dott. Donato Martella - Direzione di Stabilimento NOCSAE
Dott.ssa Francesca Torcasio – Direzione Sanitaria Nuovo Ospedale di Sassuolo
Dott. Mario Sarti - Laboratorio di Microbiologia
Dott. Stefano Giordani - Consulente Infettivologo del NOCSAE
CPSE/ICI Claudia Gallerani U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera
Con la condivisione delle Direzioni degli Stabilimenti e della Direzione Infermieristica Tecnica e Riabilitativa.
Verifica
Approvazione
Emissione
Direttore
Presidio Ospedaliero
Dr. Giorgio Lenzotti
Direttore
Presidio Ospedaliero
Dr. Giorgio Lenzotti
U.O. Sicurezza
e Igiene Ospedaliera
CPSE Claudia Gallerani
Data di emissione
18/07/2011
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MODIFICHE
Rev.
0
Approvazione
Data
Visto
18/07/11
Pagine
Modificate
Tipo - natura della modifica
Prima emissione
SCOPO
Descrivere le modalità di attuazione del sistema di sorveglianza attiva per Klebsiella Pneumoniae
Carbapenemase (KPC) nelle Unità Operative degli Ospedali dell’Azienda USL di Modena e del
Nuovo Ospedale di Sassuolo al fine di:
•
•
monitorare le colonizzazioni e le infezioni dei pazienti,
applicare tempestivamente le misure di isolamento per evitarne la diffusione e la
trasmissione ad altri pazienti e quindi prevenire l’insorgenza di eventi infettivi.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Il protocollo si applica alle UU.OO. degli Ospedali del Presidio Ospedaliero dell’Azienda USL di
Modena e del Nuovo Ospedale di Sassuolo.
DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI
KPC: Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase
U.O.: Unità Operativa
UU.OO.: Unità Operative
Alert organism
Microrganismi ad elevata pericolosità e diffusibilità, segnalati in letteratura per essere più
frequentemente causa di eventi epidemici, spesso con profilo di multiresistenza antibiotica, per i
quali devono essere attivati tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso
di infezione/colonizzazione.
Caso indice
Il primo caso individuato avente una specifica malattia o condizione.
Contatto
Sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico
e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico
pazienti colonizzati/infetti.
Cluster epidemico
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Aggregazione temporale e spaziale di casi di infezione, verosimilmente di origine comune, senza
che, necessariamente, vi sia stato un incremento statisticamente significativo di infezioni.
Epidemia
Il verificarsi di due o più casi della stessa malattia in un gruppo di persone appartenenti ad una
stessa comunità (famiglia, scuola, caserma, istituto di ricovero, ecc.) o comunque esposti ad una
comune fonte di infezione.
Più in generale, una epidemia si definisce come un incremento dei casi di infezione statisticamente
significativo se confrontato alla frequenza attesa.
Colonizzazione
Presenza e crescita di un microrganismo in un ospite (ad esempio sulla cute, le mucose, ecc.) senza
manifestazioni cliniche evidenti o danno cellulare; un ospite colonizzato (portatore) può
rappresentare una sorgente di infezione.
Infezione
L’invasione e la moltiplicazione di un microrganismo in un organo ospite, accompagnata da sintomi
e segni clinicamente evidenti, sia locali che sistemici, dovuti alla proliferazione nei tessuti del
microrganismo e alla conseguente reazione infiammatoria.
Infezione correlata alle pratiche assistenziali
Infezione conseguente all’esposizione a una sorgente infettiva temporalmente correlata ad una
prestazione sanitaria. Può interessare i pazienti, il personale, i visitatori.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
•
•
•
•
•
•
•
“Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli
enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie” Area
Rischio Infettivo – Agenzia sanitaria e sociale regionale – RER – Luglio 2011.
“Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria” Sorveglianza e Controllo – Dossier
123-2006 – Area Rischio Infettivo – Agenzia sanitaria Regione Emilia Romagna.
“Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert
organism, nelle strutture ospedaliere” – Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda USL
Modena, cod.PO004 del 02/07/2010.
“Misure di isolamento nelle strutture sanitarie” – Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda
USL Modena, cod.PO009 del 05/10/2010.
“Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all’assistenza” CCM – Regione Emilia Romagna – Agenzia sanitaria e sociale regionale
Gennaio 2010.
“Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare setting” – CDC Atlanta 2007
“Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Setting” – HICPAC – CDC
Atlanta 2006
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CONTENUTO
Premessa
Il Documento di Presidio “Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di
esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere” (PO004 del 02/07/2010) prevede la
sorveglianza di microrganismi definiti alert organism. Si tratta di microrganismi di particolare
interesse per la sanità pubblica perchè ad elevata diffusibilità nelle strutture sanitarie e pericolosità
per il loro profilo di antibioticoresistenza.
Fra gli alert organism, per i quali è prevista una sorveglianza attiva presso gli Ospedali
dell’Azienda, sono inclusi gli Enterobatteri resistenti a carbapenemi, quali:
•
•
•
•
•
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Negli ultimi mesi sono stati effettuati, in diversi ospedali della Regione Emilia Romagna,
isolamenti di KPC, Enterobatteriacea resistente a diverse classi di antibiotici e in grado di produrre
una carbapenemasi che inattiva anche gli antibiotici della classe dei carbapenemi.
La conseguenza di questa multiresistenza è la estrema difficoltà della gestione clinica dei pazienti
con infezione da KPC.
Il presente protocollo è orientato principalmente a questo microrganismo ma potrà essere
eventualmente utilizzato anche per altri enterobatteri produttori di carbapenemasi che dovessero
essere isolati da pazienti ricoverati presso gli Ospedali della Azienda USL di Modena e il Nuovo
Ospedale di Sassuolo.
Metodologia
Il programma di sorveglianza prevede:
1. screening microbiologico e tempestiva comunicazione dell’esito,
2. applicazione delle misure di isolamento standard-contatto ai pazienti infetti/colonizzati,
3. verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO.
coinvolte,
4. attivazione dell’indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso
delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening,
5. strumenti di comunicazione (lettera di dimissione, opuscolo informativo, ecc.),
6. flusso informativo,
7. raccolta ed elaborazione dati.
L’attività di sorveglianza attiva, come previsto dal documento “Sistema di segnalazione delle
malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere”,
(PO004 del 02/07/2010), coinvolge:
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a) Il Nucleo Operativo di Base, presente nello Stabilimento Ospedaliero, composto da:
•
•
•
•
•
Direttore di Stabilimento o Medico della Direzione, delegato alla funzione,
Responsabile dell’Ufficio Infermieristico e Tecnico o suo delegato,
Infermiere dell’Ufficio di Igiene Ospedaliera,
Microbiologo Struttura Semplice di Microbiologia del Nuovo Ospedale S. Agostino
Estense,
Direttore e Coordinatore o delegati alla funzione, delle Unità Operative coinvolte.
La Direzione di Stabilimento, a supporto del Nucleo Operativo di Base, può attivare l’ICI
dell’U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera e l’infettivologo del NOCSAE (Team Allargato).
1. Screening microbiologico
Modalità
Lo screening microbiologico viene effettuato mediante l’esecuzione di tampone rettale e, in
alternativa, mediante l’esame colturale delle feci per i pazienti che rifiutano il tampone rettale.
Allegato n. 1 “Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale”.
Per l’esame colturale delle feci riferirsi al documento presente in intranet “Modalità di prelievo,
raccolta e conservazione campioni per esami microbiologici”.
Popolazione interessata
•
•
•
•
Pazienti nuovi entrati provenienti da altra struttura ospedaliera o territoriale aziendale ed
extraziendale.
Pazienti provenienti dal domicilio che abbiano avuto nei due mesi precedenti un ricovero presso
una struttura ospedaliera.
Pazienti provenienti dal domicilio per i quali è nota una precedente colonizzazione.
Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva.
Nei casi suddetti lo screening deve essere effettuato in prima giornata
•
Contatti:
o pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove
materiali biologici raccolti con finalità
assistenziale,
o pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove
colonizzato da KPC nel corso dello
assistenziale.
si è verificato l’isolamento di KPC nei
diagnostica e gestiti dalla stessa equipe
è presente almeno un paziente risultato
screening e gestiti dalla stessa equipe
Il primo intervento di screening dei contatti dovrà essere programmato in terza giornata.
Compatibilmente con le condizioni cliniche non spostare/trasferire il paziente sino all’arrivo del
referto al fine di contenere il numero dei contatti.
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Tempistica
La frequenza dello screening è settimanale per ogni U.O. inserita nella sorveglianza attiva. Il
calendario dello screening viene definito dall’Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento in accordo
con l’U.O. stessa.
L’U.O. esce dall’attività di screening quando non sono presenti casi di colonizzazione o
infezione per tre settimane consecutive.
Richiesta
L’U.O. a seguito dell’esecuzione dei tamponi rettali li invia al Laboratorio di Microbiologia
accompagnati dalla specifica richiesta, allegato n. 2 “Richiesta screening tamponi rettali per KPC”.
Risposta
Il Laboratorio di Microbiologia comunica, telefonicamente, al Coordinatore infermieristico
dell’U.O. interessata o, in sua assenza, al Medico di guardia, solo l’esito del primo esame colturale
positivo.
Successivamente il Laboratorio di Microbiologia invia i referti dello screening alla Direzione
Sanitaria che, tramite l’Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento, provvede a:
• consegnare al Coordinatore infermieristico dell’U.O. la copia del primo referto positivo,
contenente anche l’antibiogramma, da inserire nella cartella clinica;
• comunicare al Coordinatore infermieristico, la negativizzazione di un paziente precedentemente
riscontrato positivo, e consegnare le copie dei tre referti negativi, da inserire nella cartella
clinica;
• classificare i referti negativi per giornata di screening.
La positività deve essere segnalata nella cartella clinica.
Durata
Le attività relative allo screening saranno rivalutate con cadenza trimestrale.
2. Applicazione delle misure di isolamento standard e da contatto.
Appena nota la positività, devono essere applicate le misure di isolamento standard e da contatto
previste dal documento del Presidio Ospedaliero “Misure di isolamento nelle strutture sanitarie”
(PO009 del 05/10/2010), in particolare per gli allegati:
•
•
•
•
•
•
•
Allegato E “Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento”,
Allegato G “Foglio informativo per i visitatori”,
Allegato H foglio informativo “Igiene delle mani” da appendere nelle zone dedicate al
lavaggio delle mani,
Allegato I foglio informativo “Frizionamento alcolico”, per l’igienizzazione delle mani,
Allegato L “Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva”,
Allegato M cartello “Camera di isolamento”,
Allegato P cartello “Sequenza di utilizzo dei DPI”,
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•
•
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Allegato Q cartello “Sequenza per la rimozione dei DPI” da appendere nelle zone dedicate
alla vestizione/svestizione degli operatori sanitari,
Allegato U “Foglio informativo paziente”.
Di seguito si elenca inoltre l’allegato proprio del presente protocollo:
Allegato n. 3 “Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di
carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto”.
Tali misure vengono sospese quando il paziente (colonizzato/infetto) risulta negativo allo
screening effettuato per tre settimane consecutive.
•
Inoltre devono essere isolati i pazienti che, al momento del ricovero, riferiscono una
precedente colonizzazione alla quale non ha fatto seguito il riscontro di tre tamponi negativi.
Non devono, invece, essere isolati i pazienti, provenienti da altra U.O. oggetto di screening,
risultati sempre negativi.
3. Verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le
UU.OO. coinvolte
L’Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento e l’U.O. Sicurezza e Igiene Ospedaliera effettuano una
supervisione diretta e supportano le UU.OO. interessate nell’applicazione delle misure suddette.
Lo strumento di verifica delle conformità relative alle misure di isolamento attuate nell’U.O. è
l’allegato n. 4 “Scheda di rilevazione delle non conformità” che deve essere utilizzato dall’Ufficio
di Igiene Ospedaliera di Stabilimento.
4. Attivazione dell’indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso
delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening.
L’indagine epidemiologica deve essere eseguita secondo i criteri contenuti nella procedura del
Presidio “Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert
organism, nelle strutture ospedaliere” (PO004 del 02/07/2010), allegato n. 5 “Azioni da
intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico” (PO.DO.005).
5. Strumenti di comunicazione.
L’Unità Operativa che trasferisce un paziente sottoposto alle misure di isolamento standard e da
contatto (infetto/colonizzato oppure negativizzato allo screening ma per meno di tre test) deve darne
comunicazione telefonica all’U.O. ospedaliera o territoriale aziendale o extraziendale che accoglie
il paziente e alla propria Direzione Medica di Stabilimento.
La Direzione Medica di Stabilimento deve:
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•
•
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comunicare il trasferimento alla Direzione di Stabilimento che accoglie il paziente,
in caso di trasferimento presso una struttura territoriale aziendale darne comunicazione via
e-mail, utilizzando gli indirizzi riportati di seguito, al referente del Distretto Sanitario a cui
afferisce la Struttura stessa
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
•
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Modena - Castelfranco
Sassuolo
Pavullo
Vignola
Carpi
Mirandola
in caso di trasferimento presso una Struttura territoriale extraziendale, comunicare il
trasferimento al referente del Distretto Sanitario a cui afferisce la Struttura
Nella lettera di trasferimento/dimissione devono essere contenute le seguenti informazioni:
•
•
la positività della colonizzazione del paziente al fine di renderlo tracciabile anche in funzione di
eventuali nuovi successivi ricoveri, consentendo così l’applicazione immediata delle misure di
isolamento,
il numero dei tamponi effettuati e il relativo risultato, per permettere agli operatori del reparto
accettante di continuare, eventualmente, l’attività di screening e l’adozione delle misure di
isolamento su quel paziente, secondo le modalità previste.
In caso di riscontro di colonizzazione in un paziente già ricoverato si dovrà fornire all’assistito
l’allegato n. 6 “Informazioni per i portatori di enterobatteri produttori di carbapenemasi”.
In caso di dimissione in strutture residenziali, la lettera di dimissione dovrà essere accompagnata
dall’allegato n. 7 “Indicazioni per i portatori di enterobatteri produttori di carbapenemasi dimessi
dall’Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani”.
6. Flusso informativo
I flussi informativi per KPC sono quelli riportati nella procedura “Sistema di segnalazione delle
malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere”. In
particolare devono essere segnalati:
• il primo caso di colonizzazione/infezione riscontrato in ogni struttura ospedaliera,
attraverso il “flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi
isolati con profilo di antibioticoresistenza inusuale” cod. PO.DO.003, allegato n. 8. Si
ricorda che in caso di infezione, il Medico dell’U.O. deve segnalare l’evento compilando
la scheda SSCMI/2006;
• gli eventi epidemici determinati da infezioni, attraverso il “flusso informativo del
sistema di segnalazione rapida che si presentano come epidemie o cluster epidemici
nelle strutture ospedaliere” cod. PO.DO.002, allegato n. 9, indicando il numero dei casi
individuati per mezzo dei test microbiologici eseguiti per motivi clinici e il numero di
colonizzati individuati con lo screening del tampone rettale.
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Ad integrazione dei suddetti flussi informativi è prevista la trasmissione alla Regione Emilia
Romagna (ASSR) di dati aggregati relativi ai microrganismi resistenti ai carbapenemi (sia dei
microrganismi per i quali è stato possibile individuare il meccanismo di resistenza che per quelli per
cui ciò non è stato possibile).
7. Raccolta ed elaborazione dati
L’Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento registra quotidianamente i dati relativi alla
sorveglianza attiva nel facsimile di scheda allegato n. 10 “Scheda sorveglianza attiva enterobatteri
produttori di carbapenemasi”(file excel).
Trattamento dei pazienti colonizzati
La colonizzazione di per sé non richiede alcun trattamento antibiotico.
ALLEGATI
Allegato n. 1 “Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale”.
Allegato n. 2 “Richiesta screening tamponi rettali per KPC”.
Allegato n. 3 “Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di
carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto”.
Allegato n. 4 “Scheda di rilevazione delle non conformità”.
Allegato n. 5 “Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico”
(PO.DO.005).
Allegato n. 6 “Informazioni per i portatori di enterobatteri produttori di carbapenemasi“.
Allegato n. 7 “Indicazioni per i portatori di enterobatteri produttori di carbapenemasi dimessi
dall’Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani”.
Allegato n. 8 “flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi isolati con
profilo di antibioticoresistenza inusuale” cod. PO.DO.003.
Allegato n. 9 “flusso informativo del sistema di segnalazione rapida che si presentano come
epidemie o cluster epidemici nelle strutture ospedaliere” cod. PO.DO.002.
Allegato n. 10 facsimile di scheda “Scheda sorveglianza attiva enterobatteri produttori di
carbapenemasi”.
Allegato n. 11 “Flow chart per lo screening e l’isolamento dei pazienti”.
Allegati alla procedura di Presidio Ospedaliero “Misure di isolamento nelle strutture sanitarie”
(PO009 del 05/10/2010):
Allegato E
“Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento”.
Allegato G “Foglio informativo per i visitatori”.
Allegato H Foglio informativo “Igiene delle mani”.
Allegato I
Foglio informativo “Frizionamento alcolico”.
Allegato L
“Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva”.
Allegato M Cartello “Camera di isolamento”.
Allegato P
Cartello “Sequenza di utilizzo dei DPI”.
Allegato Q Cartello “Sequenza per la rimozione dei DPI”.
Allegato U “Foglio informativo paziente”.