Modelli di organizzazione
dell’assistenza infermieristica
Modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica:
le componenti:
• 1 modalità di erogazione dell'assistenza
(care delivery)
• 2 distinzione di diversi livelli di
responsabilità clinica/competenza clinica
tra gli infermieri
• 3 distinzione di livelli di
intensità-complessità assistenziale
• 4 strumenti per la pianificazione e la
valutazione
• 5 modalità di utilizzo di figure non
infermieristiche (skill mix)
1- erogazione dell'assistenza
(care delivery)
riguarda
• presa di decisioni assistenziali
• suddivisione dei compiti assistenziali
• flussi delle informazioni assistenziali
• gestione e supervisione del lavoro
2- livelli differenziati di responsabilità
clinica o competenza clinica degli
infermieri
riguarda
• diversi livelli di preparazione
• diverse funzioni nel processo di cura
• diverse responsabilità decisionali
3- livelli differenziati di
complessità/intensità assistenziale
riguarda
• sistemi di rilevazione/monitoraggio
della intensità di cura o della complessità
assistenziale
• assegnazione alle unità di risorse
qualitativamente e/o quantitativamente
differenziate in funzione della
complessità/intensità media o prevalente
4- strumenti per la pianificazione e la
valutazione
riguarda
•le modalità di impostazione e
programmazione del lavoro assistenziale
•le modalità di trasmissione delle
informazioni relative all’assistenza
• le modalità di valutazione dell’efficacia
5 modalità di utilizzo di figure non
infermieristiche (skill mix)
riguarda
• previsione di figure non
infermieristiche nell’assistenza
• varie possibili modalità di utilizzo in
funzione dei precedenti 3 aspetti
1- erogazione dell'assistenza
la normativa italiana
L.251/2000 “Disciplina delle professioni sanitarie
infermieristiche”:
“Il Ministero della Sanità…emana linee guida per…la
revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando
modelli di assistenza personalizzata”.
cosa significa ?
1- erogazione dell'assistenza
“assistenza personalizzata”
- letteratura scarsa o non univoca
- “personalizzata” riguarda le modalità di erogazione
dell’assistenza o i contenuti della stessa ?
1- erogazione dell'assistenza
i quattro modelli storici di erogazione dell’assistenza
- presa in carico totale
- per compiti (funzionale)
- per piccole équipes
- assistenza primaria
1- erogazione dell'assistenza
il modello della presa in carico totale
Total Patient Care
- Un’infermiera si assume la completa responsabilità
delle decisioni assistenziali relative a uno o più pazienti,.
- L’assistenza è fornita in modo diretto: l’infermiera
decide se orientarla al paziente o se agire per compiti.
- è responsabilità dell’infermiera in carico di assicurare la
continuità dell’assistenza, di dare gli
incarichi necessari e di prendere/dare
tutte le consegne
prevalente fino agli anni ‘20- ’30
1- erogazione dell'assistenza
il modello per compiti
Functional Nursing
• Il lavoro infermieristico viene parcellizzato in singole
azioni (=catena di montaggio)
• Il lavoro viene distribuito tra gli infermieri secondo
mansioni (talora diversi livelli di responsabilità) e ciascuno
svolge una parte dell’assistenza a tutti i pazienti. il flusso di
informazioni transita dal paziente al medico, da questi alla
caposala e dalla caposala agli infermieri sotto forma di
assegnazione di compiti.
• Non esiste una documentazione infermieristica individuale
ma solo una trasmissione di consegne sulle azioni da
compiere.
• Il caposala mantiene la visione complessiva e prende le
decisioni cliniche più importanti
1- erogazione dell'assistenza
il modello per compiti
Functional Nursing
aumenta la produttività e consente di assistere il maggior numero
possibile di persone con poche risorse
l’infermiere, concentrandosi sugli atti assistenziali, perde di vista la
centralità del paziente, l’unicità dei suoi bisogni e la globalità degli
interventi di cura..
Perdita di autonomia nella azione
infermieristica, deprofessionalizzazione
si diffonde dagli anni 30
1- erogazione dell'assistenza
il modello per piccole èquipes
Team nursing
• I membri del team sono responsabili del gruppo di pazienti
assegnato e sottostanno alle decisioni di un capo equipe.
• L’assistenza viene assegnata ad operatori con diversi livelli di
competenze a seconda della complessità
• Il capo equipe supervisiona/osserva e valuta i membri del gruppo e
l’assistenza fornita.
• Comunicazione gerarchica: dal capo equipe ai membri dell’equipe
• La responsabilità per l’assistenza riguarda solo il turno assegnato.
PRIMARY NURSING CLASSICO

Origini: Barton 1959, Manthey 1970
approccio individuale alla persona, adozione metodo “problem
solving”, sviluppo ricerca infermieristica
Principi: infermiere accetta la responsabilità delle decisioni da
prendere nell’assistere la persona e del risultato del progetto
assistenziale, assegnazione con metodo dei “casi”, comunicazione
diretta infermiere/paziente
 Organizzazione:
- Primary Nurse riferimento per il paziente,
- Associated Nurses erogano prestazioni secondo programma,
garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse

1- erogazione dell'assistenza
il modello per infermieri primari
Primary nursing
a) la chiara assegnazione ad un singolo infermiere
della responsabilità individuale nella presa di
decisioni relative all’assistenza di un paziente
b) l’assegnazione del lavoro per casi
c) la comunicazione diretta di informazioni
d) una persona operativamente responsabile
dell’assistenza prestata ad un paziente 24 ore al
giorno, 7 giorni a settimana.
1- erogazione dell'assistenza
Primary nursing
Responsabilità:
1 responsabilità di rendere disponibili tutte le
informazioni cliniche necessarie a tutti coloro che
assisteranno il suo paziente in sua assenza.
2 responsabilità di decidere come deve essere prestata
l’assistenza infermieristica al suo paziente, e di
rendere le relative informazioni disponibili alle altre
infermiere sotto forma di istruzioni. Le istruzioni date dal
PN dovranno essere eseguite dagli altri infermieri in
sua assenza, a meno che non intervengano mutamenti
nello stato clinico del paziente.
1- erogazione dell'assistenza
Primary nursing
Chi presta l'assistenza è anche colui che la pianifica
il potere di decidere come deve essere assistito un paziente
è affidato alla stessa persona che ha la responsabilità di
prestare direttamente la maggior parte dell'assistenza.
In questo modo l'adeguatezza/inadeguatezza del piano
assistenziale sia immediatamente evidente a chi presta
l'assistenza.
Johns Hopkins Children Center (Baltimora, USA):
tratto dal foglio di informazioni consegnato ai genitori all'ingresso in ospedale
"....Al momento del ricovero verrà assegnato al suo bambino un infermiere di
riferimento. L'infermiere di riferimento parlerà con lei dei bisogni del bambino, dal
punto di vista fisico, emotivo ed evolutivo. Con il suo aiuto, l'infermiere preparerà un
piano di cure per suo figlio. Le abitudini familiari vengono tenute in considerazione in
questo piano di cure ma potrebbe essere necessario interromperle per fornire
l'assistenza necessaria. L'infermiere di riferimento la terrà informata, parlerà con lei
dell'assistenza al bambino, darà spiegazioni e, se necessario, disporrà i collegamenti e
le consultazioni con gli altri membri del team di professionisti sanitari.
Oltre a coordinare la permanenza di suo figlio in Ospedale, l'infermiere di riferimento
predispone interventi di educazione sanitaria e prepara lei e suo figlio per il momento
della dimissione. Gli altri membri dello staff assistenziale aiutano il suo infermiere di
riferimento ad erogare l'assistenza a suo figlio.
Gli infermieri di solito lavorano in turni di mattina, pomeriggio e notte. Ad ogni turno ci
sarà un infermiere assegnato a suo figlio. Anche quando lei si prenderà un po' di ore di
riposo lontano dal letto di suo figlio, l'assistenza infermieristica continuerà senza
interruzioni. Oltre ad osservare attentamente suo figlio ed a somministrargli la terapia
e le cure prescritte, gli infermieri l'aiuteranno a fornire il necessario supporto a suo
figlio durante l'esperienza in ospedale..."
Chelsea and Westminster Hospital (Regno Unito):
tratto dal foglio di informazioni consegnato all'ingresso in ospedale
"...Ogni paziente ha un infermiera primaria e delle infermiere associate che collaborano
con essa. La persona che ha la responsabilità complessiva della sua assistenza
infermieristica è l'Infermiera primaria. Per la maggior parte della sua permanenza presso
di noi saranno queste infermiere che si prenderanno cura di lei.
L'infermiera primaria ha la responsabilità della sua cura se dovrà venire in ospedale in
una futura occasione. Troverà il nome della sua Infermiera primaria e delle infermiere
associate nel "Contratto di assistenza individualizzata". Se il suo partner, i suoi parenti o
amici desiderano telefonarci per chiederci informazioni su di lei dovranno chiedere di una
di queste infermiere
Per informazioni sulla sua cura o sull'assistenza individualizzata, la preghiamo di
rivolgersi alla sua infermiera primaria o a una delle infermiere associate. Le saremo grati
dei suoi commenti -positivi o negativi- sulla sua permanenza e sulle cure che sta
ricevendo. E' importante che la sua infermiera primaria conosca il suo punto di vista..."
Davis Children Hospital (Università della California, USA)
tratto dal foglio di informazioni consegnato ai genitori all'ingresso in ospedale
"...Ad ogni bambino verrà assegnata un'infermiera primaria (che è
un'infermiera legalmente abilitata alla professione) che coordinerà l'assistenza
a suo figlio. Le infermiere sono raggruppate in gruppi contrassegnati dai colori
blu, verde o rosso. Suo figlio sarà assegnato ad un gruppo e preso in carico da
una infermiera primaria e da infermiere associate ove possibile. Se il bambino
in futuro dovesse essere nuovamente ricoverato, verrà assegnato allo stesso
gruppo di infermiere.
L'infermiera primaria ha la responsabilità di coordinare l'assistenza
infermieristica del bambino. Questo garantisce migliore continuità delle cure e
migliore comunicazione con i genitori, ed aiuta il bambino a sentirsi più a
proprio agio in Ospedale. Ciascuna infermiera si occupa di non più di 3-4
pazienti nei reparti ordinari, e di 1-2 pazienti nei reparti intensivi."
1- erogazione dell'assistenza
confronto tra modelli
1- erogazione dell'assistenza
confronto tra modelli – la letteratura
modello
Nightingale
modello
per compiti
team
nursing
primary
nursing
++
-
+
++
+
++
-
-
soddisfazione
infermieri
+
-
+
++
soddisfazione
utenti
+
+
+
+
qualità dell‘
assistenza
costi
CASE MANAGEMENT

MODALITÀ DI GESTIONE CLINICO
ORGANIZZATIVA, AD ELEVATA
COMPLESSITÀ, CENTRATA SUL
SINGOLO CASO
Risponde ai principi della Community care,
la migliore assistenza possibile per il
minor costo e con la maggiore efficacia
CASE MANAGEMENT

Meccanismo autonomo di miglioramento
dell’efficacia e dell’efficienza
dell’assistenza sanitaria, basato sulla logica
di coordinamento delle risorse da utilizzare
per la specifica patologia di un paziente
attraverso le diverse strutture e
organizzazioni del Sistema Sanitario.
Case Management:
componenti fondamentali



Conoscenza clinica ed economica del percorso di una
malattia articolato sulla base di linee guida in grado di
rispondere alle modalità di intervento di ogni fase del
processo di intervento
Un sistema sanitario senza le tradizionali separazioni di
struttura e specialità
Un processo in evoluzione capace di sviluppare le
conoscenze cliniche, di ridefinire le linee guida e di
modificare il sistema di cure
CASE MANAGER - Esempio







Tiene per il paziente i contatti con l’UOSM
Aiuta il paziente ad identificare ed accedere a
tutte le opzioni di cura ed assistenza
Interviene nella gestione della crisi
Effettua visite domiciliari
Gestisce il calendario delle visite e degli
accertamenti
Controlla la compliance
Favorisce i contatti con i medici
GESTIONE DEL CASO
NECESSITÀ
- Contatto costante con paziente e familiari
- Controllo dell’adesione alle terapie prescritte
- Gestione agenda degli appuntamenti
- Facilitazione dell’inserimento in attività
riabilitative
- Affiancamento ai familiari per la gestione sociale
- Report di spesa per il singolo caso
Programma di intervento in case
management per pazienti Alto Carico







Creazione di gruppi di discussione del caso con
medico referente
Individuazione dei casi da gestire
Individuazione dei cases managers ed
assegnazione individuale
Scelta dei canali di contatto immediato
Informazione ad utenza
Gestione
Valutazione in itinere
Compiti del case manager
Visite domiciliari
Contatto con utente e familiari
Disponibilità ambulatoriale
-agenda appuntamenti
-controllo terapie
gestione
-inserimento riabilitazione
-controllo spesa
NURSING AVANZATO
La credibilità
dell’Infermiere moderno




Dipende:
dalla capacità di saper riconoscere i bisogni
della popolazione
dalla tempestività nella risposta
dalla qualità e dall’ampiezza della stessa
Necessità
dell’Infermiere Moderno
Oltre che la chiarezza e la condivisione del
“Ruolo Infermieristico”
 Conoscenze di base e generali
 Conoscenze specifiche, specialistiche ed
avanzate nei diversi campi appartenenti al
Nursing
 Capacità di sviluppare propri modelli e
proprie teorie

La competenza



Conoscenza, elaborazione, comprensione e
giudizio
Un insieme di abilità psicomotorie,
interpersonali, cognitive e tecniche
Un insieme di attributi e di attitudini
personali
Infermiere Generalista
ICN 1997
COMPETENZA
Un livello di performance che dimostri
l’effettiva applicazione della conoscenza,
delle abilità e del giudizio
Infermiere
con Competenza Avanzata
ICN 1997
Ha acquisito la conoscenza esperta di base, abilità
complesse di presa delle decisioni e competenze
cliniche utili per una pratica avanzata.
E’ raccomandata una formazione infermieristica
avanzata (ICN 2000)
Rischio
Che nel cercare di migliorare gli aspetti di
competenza clinica si cada erroneamente in
una maggiore medicalizzazione rischiando di
diventare un sostituto del medico.
Quale infermiere…
Se il riferimento infermieristico si limita alla pura
risposta al bisogno come atto tecnico legato alla
malattia
senza applicazione di metodo scientifico e di
ragionamento logico e critico, sostenuto dalla propria
specificità disciplinare
Il ruolo infermieristico non può che
essere
SUBALTERNO
IcCA





USA anni ’60
Letteratura inglese anni ’80
Australia e Nuova Zelanda anni ’90
Prof. Zanotti proposta per l’applicazione in
Italia anni 2000 – Primary Nursing con
classificazione dell’ assistenza:
Di base – Prescrittiva medica – Nursing
Avanzato