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GL
SEA
DI
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81F002
COPIA GRATUITA - OMAGGIO PER I SIGG. MEDICI
OR
INITIATIVE
AL
B
F
O
C HRON
GUIDA TASCABILE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BPCO Aggiornamento 2004
Adattamento Italiano e divulgazione del GOLD Pocket Guide
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
reso possibile grazie al significativo contributo
delle Sezioni Italiane delle Aziende Farmaceutiche
OB
STR
N
U C TIV E L U
G
GUIDA TASCABILE
PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA BPCO
Aggiornamento 2004
BASATA SUL PROGETTO MONDIALE NHLBI/WHO
PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
INITIATIVE
AL
B
F
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IC
OB
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DI
S EA
CHRON
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OR
GL
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
NG
UCTIVE LU
GUIDA TASCABILE
PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA BPCO
Aggiornamento 2004
BASATA SUL PROGETTO MONDIALE NHLBI/WHO
PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
Copyright © 2005 Fondazione Pneumologia U.I.P. Onlus
Via Fava, 15 - Milano
Edizione Italiana Pubblicata a cura di Momento Medico S.r.l.
Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno Tel. 089/3055511 (r.a.) - Fax 089/302450
E-mail: [email protected]
04T2090 - 02/05
Copia gratuita - Omaggio per i Sigg. Medici
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI,
IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari,
Cardiache e del Sangue: Claude Lenfant, MD
Organizzazione Mondiale della Sanità: Nikolai Khaltaev, MD
GRUPPO DI ESPERTI
Romain Pauwels, MD, PhD, Presidente, Belgio
Nicholas Anthonisen, MD, Canada
William C. Bailey, MD, USA
Peter J. Barnes, MD, GB
A. Sonia Buist, MD, USA
Peter Calverley, MD, GB
Tim Clark, MD, GB
Leonardo Fabbri, MD, Italia
Yoshinosuke Fukuchi, MD, Giappone
James C. Hogg, MD, Canada
Christine Jenkins, MD, Australia
Dirkje S. Postma, MD, Olanda
Klaus F. Rabe, MD, Olanda
Scott D. Ramsey, MD, PhD, USA
Stephen I. Rennard, MD, USA
Roberto Rodriguez-Roisin, MD, Spagna
Nikos Siafakas, MD, Grecia
Sean D. Sullivan, PhD, USA
Wan-Cheng Tan, MD, Singapore
Lawrence Grouse, MD, PhD, USA
Sarah DeWeerdt, USA
Suzanne S. Hurd, PhD, USA
REVISORI
V. Artamonova, Russia
N. Brimculov, Kyrgystan
H.J. Fardy, Australia
D. Freeman, GB
C.M. Goncalves, Portogallo
M. Gotua, Georgia
S.H. Henrichsen, Norvegia
G. Johansson, Svezia
L. Katelnitskaya, Russia
J. Kiley, USA
D. Labby, USA
A. Langhammer, Norvegia
M. Levy, GB
A. Ostrem, Norvegia
D. Price, GB
J. J. Reid, Nuova Zelanda
D. Ryan, GB
R. Sakalauskas, Lituania
K. Tona, Spagna
T.van Molen, Olanda
C. van Weel, Olanda
Z. Zarifovitch, Russia
INDICE
PREFAZIONE ........................................................................7
PUNTI CHIAVE ......................................................................17
CHE COS’È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA (BPCO)?.........................................................23
FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA
CAUSA LA BPCO? ................................................................27
DIAGNOSTICARE LA BPCO...............................................31
Figura 1: Indicatori per considerare la diagnosi
di BPCO .......................................................33
Figura 2: Esempio di un tracciato spirometrico
e di calcolo del VEMS, della CVF e del
rapporto VEMS/CVF ...................................35
Figura 3: Diagnosi differenziale della BPCO ..............39
COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA
DI TRATTAMENTO DELLA BPCO ....................................41
Paragrafo 1: Valutazione e Monitoraggio
della malattia ......................................................................45
5
Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio ..................49
Figura 4: Brevi strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare......................................50
Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata ........52
Figura 5: Farmaci comunemente utilizzati
nel trattamento della BPCO ..........................55
Figura 6: Terapia della BPCO ad ogni stadio...............65
Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni...............64
Figura 7: Indicazioni al ricovero ospedaliero
per una riacutizzazione di BPCO.................70
APPENDICE I ......................................................................71
6
Prefazione
PREFAZIONE
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
rappresenta una delle principali cause di morbidità
cronica e mortalità al mondo. Il Progetto Mondiale
per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione
della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease – GOLD) è stato pensato per accrescere la
consapevolezza nei confronti della BPCO fra gli Operatori Sanitari, le Autorità che si occupano di sanità
pubblica e le persone, per migliorare la prevenzione ed
il trattamento, attraverso un’azione congiunta a livello
mondiale. Tale iniziativa si dedica alla preparazione
di documenti relativi alla BPCO, ad incoraggiarne la
diffusione e l’attuazione ed a promuovere una collaborazione a livello internazionale, per quanto riguarda
la ricerca scientifica relativa alla BPCO.
9
PREFAZIONE
Nonostante la BPCO sia una patologia nota da molti
anni, le Autorità deputate all’organizzazione della salute
pubblica si sono interessate solo di recente al continuo
aumento della sua prevalenza e della mortalità, che sono
dovute, in gran parte, all’incremento dei fumatori in tutto
il mondo ed all’aumento dell’età media nei Paesi in via
di sviluppo.
Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento
e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva consiglia uno schema di carattere generale,
relativo al trattamento della BPCO, che può essere adattato
alle esigenze e alle risorse locali. Si possono utilizzare
strumenti a fini educazionali, su supporti multimediali,
che possono essere concepiti in base ai diversi sistemi e
alle differenti risorse.
Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento
e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica
10 PREFAZIONE
Ostruttiva è stato realizzato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e
del Sangue (NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale della
Sanità (WHO). Nell’ambito di tale Iniziativa sono stati
pubblicati:
•
Il Rapporto in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del
Sangue (NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale
della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2004): Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento
e la Prevenzione della Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva. Trattasi del documento in
extenso, contenente le raccomandazioni relative
ai programmi per la Diagnosi, il Trattamento e la
Prevenzione della BPCO.
•
L’Edizione Abbreviata del Rapporto in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le
11 PREFAZIONE
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
(NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale della
Sanità (WHO) (Aggiornamento 2004): Progetto
Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la
Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva.
•
La Guida tascabile dedicata al Trattamento ed
alla Prevenzione (Aggiornamento 2004). Riassunto delle informazioni relative alla terapia
della BPCO, dedicata principalmente ai medici
di medicina generale.
•
Che cosa potete fare tu e la tua famiglia per la
BPCO: un opuscolo informativo per i pazienti e
le loro famiglie.
Queste pubblicazioni sono disponibili sul sito Internet
http://www.goldcopd.com e sul corrispondente italiano
12 PREFAZIONE
www.goldcopd.it. Questi siti forniscono collegamenti ad
altri siti informativi sulla BPCO.
Questa edizione tascabile è la sintesi del Rapporto
redatto in collaborazione dall’Istituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2004), Progetto Mondiale per la Diagnosi, il
Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva.
I contenuti di tale edizione, i livelli di evidenza e le
citazioni tratte dalla letteratura sono disponibili nel
documento in extenso.
Ringraziamenti
Un sentito ringraziamento per i contributi educazionali
va alle seguenti industrie: Altana Pharma, Andi-Ventis,
AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim,
13 PREFAZIONE
Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme,
Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis, Pfizer,
Schering-Plough e Zambon.
I generosi contributi di queste industrie hanno permesso
ai componenti del gruppo di lavoro per la stesura del
documento di incontrarsi e che le pubblicazioni potessero avere un’ampia diffusione. Tuttavia, coloro che
hanno partecipato alla stesura del documento sono gli
unici responsabili delle affermazioni e delle conclusioni contenute in questo testo.
Si ringrazia per la traduzione italiana il Dr. Fabrizio
Luppi e tutti coloro che si stanno impegnando per rendere disponibili, nella nostra lingua, tutte le risorse
realizzate nell’ambito del Progetto GOLD.
Si ringraziano inoltre le seguenti Aziende, che
grazie ad un grant educazionale non vincolante,
14 PREFAZIONE
supportano le attività del Progetto Mondiale BPCOITALIA: Altana Pharma, AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, A. Menarini
I.F.R., Pfizer e Schering-Plough.
Il Responsabile del
Comitato Scientifico
GOLD Internazionale
Prof. Leonardo M. Fabbri
15 PREFAZIONE
Il Delegato Nazionale
GOLD
Dr. Lorenzo Corbetta
Punti Chiave
PUNTI CHIAVE
•
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
(BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato
dalla progressiva limitazione del flusso aereo che
non è completamente reversibile. Tale riduzione
del flusso è di solito progressiva ed associata ad
un risposta infiammatoria polmonare in seguito
all’inalazione di particelle o gas nocivi.
•
Il più importante fattore di rischio della BPCO
è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa, di
sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi
possono determinare l’insorgenza della BPCO.
È necessario utilizzare ogni occasione per
convincere i fumatori a smettere di fumare.
19 PUNTI CHIAVE
•
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in
considerazione in tutti i soggetti che presentano
i sintomi ed una storia di esposizione ai fattori
di rischio. Tale diagnosi dovrebbe poi essere
confermata da una spirometria.
•
Un programma di trattamento della BPCO comprende quattro fasi: valutazione e monitoraggio della
malattia, riduzione dei fattori di rischio, trattamento
della BPCO stabilizzata e trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria.
•
Il trattamento farmacologico può migliorare
e prevenire i sintomi, ridurre la frequenza e la
gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato
di salute e la tolleranza allo sforzo.
•
L’educazione del paziente può aiutare a migliorare la capacità di convivere con la malattia e lo
20 PUNTI CHIAVE
stato di salute. Iniziare a discutere e a capire le
problematiche legate al progredire della malattia
e alle sue fasi terminali, rappresenta un modo
efficace per realizzare la dissuasione dall’abitudine tabagica e per migliorare la risposta del
paziente alle riacutizzazioni.
•
La BPCO è spesso associata a riacutizzazioni
dei sintomi
21 PUNTI CHIAVE
Che cos’è la
Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva
(BPCO)?
CHE COS’È LA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA (BPCO)?
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva
limitazione del flusso aereo che non è completamente
reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva
ed associata ad un risposta infiammatoria polmonare, in
seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.
Questa definizione non utilizza i termini “bronchite
cronica” ed “enfisema”1 ed esclude l’asma (caratte1
Bronchite cronica, definita dalla presenza di tosse ed espettorazione per
almeno tre mesi per due anni consecutivi, non è necessariamente associata
alla comparsa di una riduzione del flusso aereo espiratorio. Enfisema, definito
come la progressiva distruzione degli alveoli, è una definizione anatomopatologica, talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica.
25 CHE COS’È LA BPCO?
rizzata da una riduzione reversibile del flusso aereo
espiratorio).
I sintomi della BPCO comprendono:
•
Tosse
•
Espettorazione
•
Dispnea da sforzo
Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento
di tali sintomi.
La tosse cronica e l’espettorazione precedono
spesso di anni la comparsa di riduzione del flusso
aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che
presentano tosse ed espettorazione svilupperanno
poi la BPCO.
26 CHE COS’È LA BPCO?
Fattori di Rischio: che
Cosa Causa la BPCO?
FATTORI DI RISCHIO:
CHE COSA CAUSA LA BPCO?
Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio
della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa,
di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi,
rappresentano fattori di rischio in grado di determinare
l’insorgenza della BPCO.
Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:
•
Polveri respirate nell’ambiente lavorativo e
sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi)
quando l’esposizione a tali sostanze sia sufficientemente intensa o prolungata.
•
Inquinamento degli ambienti interni, determinato dalla combustione utilizzata dalla
29 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?
biomassa per cucinare o riscaldare in ambienti
poco ventilati.
•
Inquinamento degli ambienti esterni, che si
aggiunge al carico globale di particelle inalate
a livello polmonare, nonostante il suo ruolo
nel determinare la BPCO non sia ancora ben
stabilito.
Anche l’esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce all’insorgenza dei sintomi respiratori ed alla
BPCO.
Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano
ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un
aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.
30 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?
Diagnosticare la BPCO
DIAGNOSTICARE LA BPCO
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di
rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1).
Figura 1. Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO.
• Tosse cronica:
Presente in modo intermittente oppure ogni
giorno. Spesso presente tutto il giorno,
raramente solo di notte.
• Espettorazione cronica: Qualunque tipo di espettorazione cronica
può indicare la BPCO.
• Bronchite acuta:
Ripetuti episodi.
• La Dispnea che è:
Progressiva (che peggiora nel tempo).
Persistente (presente ogni giorno).
Peggiora con l’esercizio fisico.
Peggiora durante le infezioni respiratorie.
• Storia di esposizione Fumo di tabacco (comprendente alcune
a fattori di rischio:
modalità particolari di preparazione)
Polveri e sostanze chimiche professionali.
Fumo proveniente dal combustibile utilizzato
per il riscaldamento e per cucinare.
33 DIAGNOSTICARE LA BPCO
La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria* (Figura 2).
In corso di spirometria è necessario misurare:
•
Capacità Vitale Forzata (CVF) e
•
Volume Espiratorio Massimo in un Secondo
(VEMS),
e calcolare il rapporto VEMS/CVF.
I risultati della spirometria devono essere espressi come
% del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso,
età e altezza del soggetto.
*Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla
diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni
(dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire
alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono
presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché
possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di
una esecuzione non corretta dell’esame. Per migliorare l’accuratezza della
diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata.
34 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Figura 2. Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo
del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF.
0
VEMS
4.150
2.350
Normali
BPCO
1
CVF
5.200
3.900
VEMS/CVF
80%
60%
Litri
2
VEMS
3
BPCO
4
CVF
VEMS
Normali
5
1
2
3
CVF
4
5
6
Secondi
I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del VEMS che del
rapporto VEMS/CVF. L’entità dell’alterazione
spirometrica in genere riflette la gravità della
BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i
35 DIAGNOSTICARE LA BPCO
sintomi che le alterazioni spirometriche quando
si intende personalizzare il trattamento per ciascun paziente.
Classificazione di gravità della BPCO
Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la
funzionalità respiratoria è ancora normale.
Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del flusso aereo
espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS ≥ 80% del
teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed
espettorazione.
•
A questo stadio il soggetto può non essere consapevole che la sua funzionalità respiratoria è
ridotta.
36 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento
dell‘ostruzione bronchiale (50% ≤ VEMS < 80% del
teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con
dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo
fisico.
Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento
dell’ostruzione bronchiale (30% ≤ VEMS < 50% del teorico), peggioramento della dispnea, frequenti riacutizzazioni che peggiorano la qualità di vita del paziente.
•
Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un
impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla
prognosi, si osservano specialmente in pazienti
con un VEMS < 50% del teorico.
Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una
severa riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS <
30% del teorico) o per la presenza di insufficienza respi-
37 DIAGNOSTICARE LA BPCO
ratoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO
molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS < 50%
del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni
•
A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le
riacutizzazioni possono essere pericolose per la
vita.
Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differenziale è con l’asma. In alcuni pazienti con asma cronico,
non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test
fisiologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In
questi casi il trattamento è simile a quello dell’asma. La
diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di
minor difficoltà (Figura 3).
38 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO.
Diagnosi
Elementi distintivi*
BPCO
Insorgenza nella mezz’età
I sintomi sono lentamente progressivi
Associata ad una lunga storia di fumo
Dispnea durante l’esercizio fisico
Riduzione del flusso aereo espiratorio poco o
per nulla reversibile
Asma
Inizio precoce (spesso da bambini)
Sintomatologia variabile a seconda
dei giorni
Sintomatologia più spesso notturna
od alle prime ore del mattino
Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema
Storia familiare di asma
Riduzione del flusso aereo espiratorio
ampiamente reversibile
Scompenso cardiaco
congestizio
Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace
La radiografia del torace può presentare
dilatazione cardiaca, edema polmonare
Le prove di funzionalità respiratoria indicano
una sindrome restrittiva e non la riduzione
del flusso aereo espiratorio
Bronchiectasie
Espettorato purulento abbondante
Comunemente associate ad infezioni batteriche
Continua
39 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO (continuazione).
Diagnosi
Elementi distintivi*
Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione
La radiografia del torace e la TC mostrano la
presenza di dilatazioni bronchiali ed un
ispessimento della parete bronchiale
Tubercolosi
Può insorgere a qualunque età
La radiografia del torace presenta infiltrati
polmonari o lesioni nodulari
Conferma microbiologica
Elevata prevalenza locale della malattia
Bronchiolite obliterante Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori
Può essere presente una storia di artrite
reumatoide o di esposizione a fumi
La TC in espirio mostra aree ipodense
Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi
e non fumatori
Quasi tutti presentano sinusite cronica
La radiografia del torace e la TC ad alta
risoluzione mostrano piccole opacità nodulari
centrolobulari ed iperdistensione polmonare
*Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono
sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può
sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori
di rischio possono avere un peso maggiore dell’abitudine tabagica); l’asma
inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani.
40 TESTATINA
DIAGNOSTICARE LA BPCO
Componenti della Cura:
un Programma
di Trattamento
della BPCO
COMPONENTI DELLA CURA:
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO
DELLA BPCO
Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono:
•
Prevenzione dell’evoluzione della malattia
•
Miglioramento della sintomatologia
•
Miglioramento della tolleranza allo sforzo
•
Miglioramento dello stato di salute
•
Prevenzione e trattamento delle complicanze
•
Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni
•
Prevenzione della mortalità
43 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
•
Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti
collaterali del trattamento
La sospensione dell’abitudine tabagica dovrebbe essere
inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di
trattamento.
TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI
ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:
1. Valutazione e Monitoraggio della malattia
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabilizzata
4. Trattamento delle riacutizzazioni
44 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Paragrafo 1:
Valutazione e Monitoraggio della malattia
Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è
nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti:
•
L’esposizione del paziente a fattori di rischio,
compresa l’intensità e la durata.
•
L’anamnesi patologica remota, che deve approfondire la presenza di asma, allergie, sinusite o
polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie
respiratorie.
•
Il tipo di sintomi sviluppati.
•
Una storia di riacutizzazioni e di precedenti
ricoveri per disturbi respiratori.
45 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
•
Presenza di patologie concomitanti, quali le
patologie cardiache e reumatiche, che possono
contribuire alla limitazione delle attività quotidiane.
•
L’appropriatezza delle terapie farmacologiche in
atto.
•
L’impatto della malattia sulla vita del paziente,
che comporta la limitazione delle attività quotidiane, la perdita del lavoro ed il conseguente
impatto economico; gli effetti sulla quotidianità
familiare, la comparsa di depressione ed ansia.
•
La disponibilità di un supporto sociale e familiare
per il paziente.
•
Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di
rischio, in particolare la sospensione dell’abitudine tabagica.
46 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Oltre alla spirometria, dovrebbero essere utilizzati i
seguenti esami per la valutazione di un paziente con
BPCO moderata (Stadio II), grave (Stadio III) o molto
grave (Stadio IV):
•
Test di reversibilità con broncodilatatori Per
escludere la diagnosi di asma e indirizzare le
decisioni terapeutiche.
•
Radiografia del torace Raramente ha valore
diagnostico nella BPCO, riveste invece un ruolo
fondamentale nella diagnosi differenziale con
altre patologie respiratorie, quali ad esempio la
tubercolosi.
•
Determinazione dei gas ematici Da eseguirsi in
pazienti con valori di VEMS < 40% del teorico
o con segni clinici indicativi di insufficienza
respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più
47 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
importante segno clinico di insufficienza respiratoria è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici
di scompenso cardiaco destro comprendono gli
edemi declivi ed un aumento della pressione
venosa giugulare. Un’insufficienza respiratoria è
indicata da una PaO2 arteriosa < 8.0 kPa (60 mm
Hg) con o senza una PaCO2 arteriosa > 6.7 kPa (50
mm Hg) durante il respiro in aria ambiente.
•
Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina Da
eseguirsi in pazienti che manifestano BPCO
prima dei 45 anni o che presentano una pesante
storia familiare per questa malattia.
La BPCO è solitamente una malattia progressiva.
La funzionalità polmonare peggiora con il passare
del tempo, anche qualora venga somministrata la
miglior cura possibile. I sintomi e la funzionalità
48 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
polmonare dovrebbero essere monitorati per valutare l’eventuale comparsa di complicanze, guidare
il trattamento e facilitare la presentazione delle
possibili opzioni terapeutiche ai pazienti.
Paragrafo 2:
Riduzione dei fattori di rischio
La dissuasione dall’abitudine tabagica è considerata
l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e
rallentarne la progressione.
•
Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consigli può essere efficace per convincere un fumatore
a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe
essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita.
Strategie più intensive aumentano la probabilità
di sospensione permanente (Figura 4).
49 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Figura 4. Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere
di fumare.
1. CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni
visita.
Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad
OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata.
2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.
In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti
i fumatori a smettere.
3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere.
Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di
smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni).
4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere.
Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire
consigli pratici; supporto sociale nell’ambito del trattamento; aiutare
il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento;
raccomandare l’utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola
eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare.
5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up.
Organizzare un follow-up, attraverso incontri o telefonicamente.
•
La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con
nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i
50 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
consigli non sono sufficienti ad aiutare il paziente
a smettere. La somministrazione di tali farmaci
merita attenzione in particolari categorie di soggetti: coloro che fumano meno di 10 sigarette al
giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti
e coloro che presentano controindicazioni di
ordine medico (angina instabile, ulcera peptica
non trattata, recente infarto miocardico o ictus a
seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una
storia di intolleranza al bupropione).
Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro
il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari,
coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall’abitudine tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da
parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle
strutture pubbliche e dall’ambiente di lavoro e convincano
i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.
51 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla
prevenzione primaria, che è garantita dall’eliminazione e
dalla riduzione dell’esposizione a varie sostanze in ambito
lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso
la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei
casi, è di grande importanza.
Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare
misure atte a ridurre o ad evitare l’inquinamento degli
ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare
o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti
con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici
relativi alla qualità dell’aria e rimanere al chiuso quando
tale qualità è scarsa.
Paragrafo 3: Trattamento della BPCO
stabilizzata
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere
governato dai seguenti principi generali:
52 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
•
Determinare la gravità della malattia nei singoli
individui in base ai sintomi, all’entità dell’ostruzione, alla frequenza ed alla gravità delle riacutizzazioni, alle complicanze, alla presenza di insufficienza respiratoria e di patologie concomitanti
ed alle condizioni generali del paziente.
•
Attuare un programma di trattamento a gradini
basato sulla gravità della malattia
•
Scegliere il trattamento sulla base delle preferenze
nazionali e culturali, delle capacità e delle preferenze del paziente e della disponibilità locale dei
farmaci.
L’educazione del paziente può aiutare a migliorare la
capacità di convivere con la malattia e lo stato di salute.
Iniziare a discutere e a capire le problematiche legate al
progredire della malattia e alle sue fasi terminali, rap-
53 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
presenta un modo efficace per realizzare la dissuasione
dall’abitudine tabagica e per migliorare la risposta del
paziente alle riacutizzazioni.
Il trattamento farmacologico può prevenire e migliorare
i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo
sforzo (Figura 5).
Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale
nel trattamento sintomatico della BPCO.
•
Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare sintomi intermittenti o in peggioramento
oppure con regolarità per prevenire o migliorare
i sintomi persistenti.
•
La scelta fra β2-agonisti, anticolinergici od una
loro associazione dipende dalla disponibilità e
54 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
55 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
100-200
100-200
500
4.5-12
25-50
20-40
100
18
ß2-agonisti: a lunga durata d’azione
Formoterolo
Salmeterolo
Anticolinergici: a breve durata d’azione
Ipratropio bromuro
Oxitropio bromuro
Anticolinergici: a lunga durata d’azione
Tiotropio
Inalatori
predosati
(µg)b
ß2-agonisti: a breve durata d’azione
Fenoterolo
Salbutamolo (albuterolo)c
Terbutalina
Farmacia
0.25-0.5
1.5
0.1
5
—
—
—
—
—
4
(Continua)
24+
6-8
7-9
12+
12+
4-6
4-6
4-6
Nebulizzazione Via orale Durata
(mg) d’azione
(mg/ml)b
(ore)
Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO.
56 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Inalatori
predosati
(µg)b
Nebulizzazione Via orale Durata
(mg) d’azione
(mg/ml)b
(ore)
Glucocorticosteroidi somministrati per via inalatoria
Beclometasone
100-400
Budesonide
100-400
Flunisolide
250
Fluticasone
100-500
0.2-0.4
0.2-0.25-0.5
0.5-1
0.25-1
(Continua)
Combinazione dei ß2-agonisti a breve durata d’azione con gli anticolinergici
somministrati in un unico inalatore
Fenoterolo/Ipratropio
100/40
1.25/0.5
6-8
Salbutamolo/Ipratropio
75/15
6-8
Metilxantine
Aminofillina (LR)
—
—
200-600 Variabile,
fino a 24
Teofillina (LR)
—
—
100-600 Variabile,
fino a 24
Farmacia
Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO
(Continuazione).
57 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
Inalatori
predosati
(µg)b
Nebulizzazione Via orale Durata
(mg) d’azione
(mg/ml)b
(ore)
5-60 mg
4-16 mg
a: Non tutte le specialità medicinali sono disponibili in tutti i Paesi. b: Dosi: La dose dei β2-agonisti
si riferisce ad un dosaggio medio ripetibile fino a quattro volte al giorno nel caso delle molecole a
breve durata d’azione e fino a 2 volte al giorno nel caso delle molecole a lunga durata d’azione; gli
antcolinergici short-acting vengono in genere somministrati 3-4 volte al giorno. c: Le specialità medicinali scritte fra parentesi fanno riferimento a prodotti reperibili in Nord America. d: Le Metilxantine
richiedono il loro dosaggio plasmatico, poiché da esso dipende il dosaggio da somministrare, che
condiziona sia l’insorgenza di effetti collaterali che i livelli plasmatici (vedi testo).
Steroidi Sistemici
Prednisone
Metil-prednisolone
Combinazione dei ß2-agonisti a lunga durata d’azione con i glucocorticosteroidi
somministrati in un unico inalatore
Formoterolo/Budesonide
4.5-9/160-320
Salmeterolo/Fluticasone
25/50-125-250
50/100-250-500
Farmacia
Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO
(Continuazione).
dalla risposta individuale, sia per quanto riguarda
i sintomi che gli effetti collaterali.
•
Il trattamento regolare con broncodilatatori a
lunga durata d’azione è più efficace e comodo
del trattamento con broncodilatatori a breve
durata d’azione, anche se più costoso.
•
Il contemporaneo utilizzo di diversi farmaci con
differente meccanismo d’azione e diversa durata
può aumentare l’entità della broncodilatazione,
riducendo al minimo l’insorgenza di effetti collaterali.
•
La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con
BPCO, ma a causa della sua potenziale tossicità,
vengono preferiti i broncodilatatori inalatori,
quando disponibili.
La terapia broncodilatatrice eseguita regolarmente tramite
nebulizzatore in un paziente con malattia stabilizzata non
58 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
è considerata approppriata a meno che non si dimostri
migliore rispetto alla somministrazione mediante inalatore
predosato.
Glucocorticoidi: Il trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti con:
•
un VEMS < 50% del teorico e ripetute riacutizzazioni (per esempio 3 negli ultimi 3 anni).
Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in
questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato, ma
non modifica il declino nel tempo del VEMS. Non sono
noti né la relazione dose-risposta né la sicurezza della
somministrazione a lungo termine di glucocorticoidi
inalatori nella BPCO. Il trattamento a lungo termine
con glucocorticoidi somministrati per via orale non è
raccomandato.
59 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l’incidenza di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei
pazienti con BPCO. Devono essere somministrati ogni
anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed
in Inverno). Non sono al momento disponibili dati che
raccomandino l’uso su larga scala del vaccino pneumococcico in pazienti con BPCO.
Antibiotici: Non vengono raccomandati se non per il trattamento delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni
batteriche.
Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con
escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitici,
ma il loro vantaggio globale è tuttavia piuttosto limitato.
Non viene raccomandato il loro uso.
Antitussivi: Il loro uso sistematico è controindicato nella
BPCO stabilizzata.
60 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.
Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione, l’ossigenoterapia e gli interventi chirurgici.
I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere
almeno:
•
L’esercizio fisico
•
I consigli relativi alla nutrizione
•
Un programma educazionale
I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento dei sintomi, della qualità della vita e dall’aumento della partecipazione
fisica e psicologica alle attività quotidiane.
A tutti gli stadi i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano
61 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica.
Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per
ottenere risultati duraturi sia in un paziente ospedalizzato
che ambulatoriale o a domicilio. La lunghezza minima di
un programma riabilitativo efficace è almeno di 2 mesi;
tuttavia l’efficacia di tale trattamento è proporzionale alla
sua durata.
Ossigenoterapia: La somministrazione di ossigeno a
lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne
la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito
> 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica
polmonare e sullo stato mentale.
L’obiettivo principale dell’ossigenoterapia è
aumentare la pressione parziale dell’ossigeno ad
almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o
62 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
determinare una saturazione dell’ossigeno (SaO2)
almeno del 90%, che preserverà la funzionalità
degli organi vitali, assicurando un adeguato rilascio
di ossigeno.
L’ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti con BPCO molto grave se:
•
La PaO2 è 7.3 kPa (55 mm Hg) o la saturazione
dell’ossigeno è dell’88% o più bassa, con o senza
ipercapnia.
•
La PaO2 è compresa fra 7.3 kPa (55 mm Hg) e
8.0 kPa (60 mm Hg), o una SaO2 dell’89%, se vi
è evidenza di ipertensione polmonare, di edemi
periferici che suggeriscano la presenza di scompenso cardiaco congestizio o di policitemia.
Trattamenti chirurgici: Non sono disponibili evidenze
significative che confermino che la bullectomia, la chirur-
63 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
gia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano
essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati
con BPCO al IV Stadio: BPCO Molto Grave.
Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un ruolo nel trattamento della
BPCO stabilizzata.
Un riassunto delle caratteristiche e dei trattamenti consigliati è mostrato nella figura 6.
Paragrafo 4:
Trattamento delle riacutizzazioni
La BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da
infezioni dell’albero tracheobronchiale o da un incremento dell’inquinamento ambientale, ma la causa di
circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere
identificata.
64 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
65 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
0: A Rischio
0: A rischio
• Sintomi cronici
• Esposizione
a fattori di rischio
• Spirometria normale
Precedente
classificazione
Nuova
classificazione
Caratteristiche
IIA
• VEMS/CVF <70%
• 50%≤VEMS<80%
• Con o senza
sintomi
IB
III: Grave
IV: Molto grave
• VEMS/CVF <70% • VEMS/CVF <70%
• 30%≤VEMS<50% • VEMS<30% o
• Con o senza
• VEMS < 50%
sintomi
in presenza di insuff.
respiratoria cronica
III: Grave
II: Moderata
II: Moderata
+O2 terapia
a lungo termine
in caso di insuff.
respiratoria cronica
Considerare
trattamenti
chirurgici
+ corticosteroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione
+ riabilitazione
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
Evitare fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale
• VEMS/CVF <70%
• VEMS ≥80%
• Con o senza
sintomi
I: Lieve
I: Lieve
Figura 6. Terapia della BPCO ad ogni stadio.
Come Valutare la Gravità di una Riacutizzazione:
Prove di funzionalità respiratoria (può essere difficile
eseguirla correttamente in pazienti riacutizzati).
•
Un PEF < 100 L/min od un VEMS < 1 L sono
indici di una riacutizzazione grave.
Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale).
•
Una PaO2 < 8.0 kPa (60 mm Hg), una SaO2
< 90% ed una PaCO2 > 6.7 kPa (50 mm Hg),
quando la respirazione avviene in aria ambiente
indicano la presenza di un’insufficienza respiratoria.
•
Una PaO2 < 6.7 kPa (50 mm Hg), una PaCO2 > 9.3
kPa (70 mm Hg) ed un pH < 7.30 suggeriscono
la presenza di una riacutizzazione che richiede
uno stretto monitoraggio o un trattamento in un
reparto intensivo.
66 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Radiografia del torace: La radiografia del torace (postero/
anteriore più laterale) permette di identificare la presenza
di complicazioni, quali la polmonite, e patologie diverse
che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO.
ECG: È utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare
destra, aritmia e di episodi ischemici.
Altri esami di laboratorio:
•
La coltura dell’espettorato e l’antibiogramma nel
tentativo di identificare un’infezione, se non vi è
risposta al trattamento antibiotico iniziale.
•
Esami bioumorali per rilevare le alterazioni
dell’equilibrio idro-elettrolitico, la presenza di
diabete ed una scarsa nutrizione.
67 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
TRATTAMENTO DOMICILIARE OD
OSPEDALIERO PER I PAZIENTI AFFETTI DA
BPCO ALLO STADIO TERMINALE?
La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO
è strettamente correlata all’insorgenza di acidosi
respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti
ed alla necessità di ventilazione. I pazienti che non
presentano queste caratteristiche non sono a rischio
di morte, ma quelli che presentano una BPCO di
grado severo necessitano spesso dell’ospedalizzazione. Il tentativo di trattare questi pazienti completamente a domicilio ha avuto solo un successo
limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore
supporto sociale ed un piano terapeutico monitorato, dopo l’iniziale valutazione in pronto soccorso,
ha dato un successo molto maggiore. Non sono tuttavia disponibili dettagliate analisi costo-beneficio
relative a questo tipo di approccio
68 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Trattamento domiciliare
Broncodilatori: Aumento della dose e/o della frequenza
di somministrazione della terapia broncodilatatrice già in
atto. Se non è già stato somministrato, può essere aggiunto
un anticolinergico, fino a quando non si osserva un miglioramento dei sintomi.
Glucocorticoidi: Se il valore basale del VEMS di tali
pazienti è < 50% del teorico, aggiungere 40 mg di
prednisolone al giorno per 10 giorni al trattamento
broncodilatatore. La budesonide somministrata per
nebulizzazione può rappresentare un’alternativa agli
steroidi orali nel trattamento delle riacutizzazioni, non
associate ad acidosi.
Antibiotici: Quando il paziente presenta un peggioramento
della dispnea e della tosse e l’espettorato è purulento ed
aumentato di volume, fornire una copertura antibiotica nei
69 UN
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
TESTATINA
confronti dei germi che più frequentemente determinano
riacutizzazione della BPCO, considerando la sensibilità
locale nei confronti degli antibiotici.
Trattamento ospedaliero: I pazienti che presentano le
caratteristiche elencate nella figura 7 dovrebbero essere
ospedalizzati.
Figura 7. Indicazioni al ricovero ospedaliero per una
riacutizzazione di BPCO.
• Marcato peggioramento dei sintomi, quale l’improvviso sviluppo
di dispnea a riposo.
• Presenza di una storia di BPCO grave.
• Insorgenza di nuovi segni all’esame obiettivo (per esempio cianosi
•
•
•
•
•
•
o edemi periferici).
Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale.
Importanti patologie associate.
Aritmie cardiache di recente insorgenza.
Incertezza diagnostica.
Età avanzata.
Insufficiente supporto familiare.
70 TESTATINA
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
Appendice I:
SPIROMETRIA PER LA DIAGNOSI DELLA BPCO
La spirometria è importante per la diagnosi di BPCO
come lo è la misurazione della pressione arteriosa per
la diagnosi di ipertensione. La spirometria dovrebbe
perciò essere disponibile a tutti gli operatori sanitari
che trattano la BPCO.
Cos’è la Spirometria?
La Spirometria è un esame molto semplice, che permette
di misurare la quantità di aria che una persona può inspirare ed espirare, ed il tempo necessario per farlo.
Lo Spirometro è uno strumento che permette di misurare
quanto efficacemente e velocemente può avvenire lo
svuotamento ed il riempimento dei polmoni.
Lo Spirogramma è una curva volume-tempo (la curva
Flusso Volume può essere usata in alternativa).
71 APPENDICE
TESTATINA I
I parametri spirometrici utilizzati per la diagnosi di BPCO
comprendono (vedere figura):
0
VEMS
4.150
2.350
Normali
BPCO
1
CVF
5.200
3.900
VEMS/CVF
80%
60%
Litri
2
VEMS
3
BPCO
4
Normali
5
1
•
CVF
VEMS
2
3
CVF
4
5
6
Secondi
CVF (Capacità Vitale Forzata): È il volume massimo di aria che può essere espulsa in un’espirazione forzata, partendo da un’ispirazione
completa.
•
VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel 1°
secondo). È il volume d’aria espulsa nel primo
72 TESTATINA
APPENDICE I
secondo di un’espirazione forzata, partendo da
una inspirazione completa, e permette di misurare
la velocità di svuotamento dei polmoni.
•
VEMS/CVF: il VEMS espresso come percentuale del CVF è un indice clinicamente utile
della limitazione del flusso (ostruzione) delle
vie aeree.
Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla
tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit
ostruttivo e alta probabilità di BPCO.
Il valore del VEMS è influenzato da età, sesso, altezza e
razza, ed è più precisamente espresso come percentuale
del valore normale predetto (teorico).
Esiste una vasta letteratura sui valori di riferimento e si
dovrebbero utilizzare quelli appropriati per la popolazione
locale.
73 APPENDICE
TESTATINA I
Perché si fa la Spirometria per diagnosticare la
BPCO?
•
La Spirometria è necessaria per confermare la
diagnosi di BPCO.
•
Unitamente alla presenza dei sintomi, la spirometria permette di individuare la gravità di BPCO e
può indicare il trattamento per ogni stadio della
malattia.
•
Un valore normale di spirometria a tutti gli
effetti esclude diagnosi di BPCO clinicamente
rilevante.
•
Più basso è il valore del VEMS, peggiore sarà la
conseguente prognosi.
•
Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più
velocemente nei soggetti affetti da BPCO, rispetto
a soggetti sani. La Spirometria è uno strumento
74 TESTATINA
APPENDICE I
utile per il monitoraggio della progressione della
malattia, e si raccomanda di eseguirla ad intervalli
minimi di 12 mesi.
Gli strumenti per eseguire la Spirometria
Esistono in commercio diversi tipi di spirometro:
•
Spirometri a campana o a soffietto, generalmente
disponibili in laboratori specializzati per la misurazione della funzionalità polmonare. Con questi
spirometri è necessario eseguire regolarmente la
calibrazione con un volume noto (ad es. una
siringa di 3 litri).
•
Spirometri portatili o ambulatoriali (di solito a
turbina o pneumotacografi) spesso con un sistema
elettronico di calibrazione.
Una stampa della curva volume-tempo è molto utile per
valutare la performance ottimale e l’interpretazione della
spirometria, e per escludere errori di esecuzione.
75 APPENDICE
TESTATINA I
La maggior parte degli spirometri richiede un collegamento elettrico per funzionare, ma vi sono in commercio
anche spirometri a batterie che possono essere collegati
ad un computer per visualizzare i grafici e stampare i
referti.
È essenziale imparare come calibrare e pulire il vostro
spirometro.
La spirometria deve essere eseguita con il paziente seduto.
Il paziente dovrebbe essere rassicurato se dimostra ansietà
nei confronti dell’esame. Dovrebbe essere spiegato il test
con una dimostrazione pratica.
Per una corretta esecuzione dell’esame il paziente
dovrebbe:
•
Inspirare profondamente (per riempire completamente i polmoni).
•
Stringere con forza il boccaglio tra le labbra per
evitare perdite di aria dalla bocca.
76 APPENDICE I
•
Espirare con tutta la forza e velocemente, fino al
completo svuotamento dei polmoni.
•
Inspirare nuovamente e rilassarsi.
La fase espiratoria forzata deve continuare fino al
completo svuotamento dei polmoni, fino ad almeno 6
secondi ed in caso di BPCO, fino anche a 15 secondi
o più.
Come ogni test il risultato della spirometria sarà considerato attendibile solo se la fase espiratoria è stata eseguita
correttamente. Sono necessarie tre prove in cui VEMS e
CVF non devono differire più di 200 ml o del 5%.
Si considera il valore migliore di VEMS o CVF, anche
se non dalla stessa prova, e il rapporto VEMS/CVF dalla
curva con la somma maggiore di CVF e VEMS.
Può accadere che i pazienti con dolori al torace e che
tossiscono frequentemente, non riescano ad eseguire una
prova soddisfacente.
77 APPENDICE I
Per ulteriori informazioni:
1. American Thoracic Society
http://www.thoracic.org/adobe/statements/
spirometry1-30.pdf
2. Australian/New Zealand Thoracic Society
http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/
index.htm
3. British Thoracic Society
http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html
78 TESTATINA
APPENDICE I
“L’edizione originale del GOLD Pocket Guide è stata resa possibile
grazie al contributo delle seguenti Aziende: Astrazeneca, Aventis,
Bayer, Altana Pharma, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, MSD, Nikken Chemicals CO., LTD., Mitsubishi Pharma
Corporation, Schering-Plough International, Novartis, Pfizer, AndiVentis, Zambon Group”
79