D.Ssa Laurenza Jannotti
 INCIDENT
REPORTING
 RCA
 FMEA/FMECA
 IN EXTRAOSPEDALIERA – 118
 IN PRONTO SOCCORSO
 IN O.B.I.
 Incongruità tra codice di uscita e codice accertato
 Errato target dell’ambulanza
 Errata scelta ospedale di destinazione
 Mal funzionamento apparecchiature elettromedicali
 Ritrovamento di farmaci scaduti
 Dimenticanza dello zaino in casa del pz.
 Smarrimento registro controllo mezzi
 Mancata messa in sicurezza dell’equipaggio
 Improvviso guasto del mezzo durante il trasporto
Errato codice di triage
 Errore di anagrafica
 Errore / Ritardo di diagnosi
 Errore / Ritardo di terapia
 Somministrazione terapia a pz. sbagliato
 Somministrazione farmaco sbagliato
 Inversione periferiche ECG
 Mancata lettura ECG
 Mancata trascrizione di terapia

Mancata consegna ai colleghi
 Difficoltosa comprensione con i pazienti stranieri
 Mancata pronta disponibilità
 Guasto degli apparecchi elettromedicali
 Errore nella conservazione e trascrizione registro
sangue
 Interruzione elettrica frigoemoteca
 Type and Screen scaduto
 Mancanza del set latex free
 Caduta di paziente in triage
 Fuga di paziente dalla finestra
 Pazienti che si allontanano dal pronto soccorso

Classificazione Cause Evento
Altri Fattori
18%
Ambiente e
tecnologia
13%
Errori Umani
33%
Errori
organizzativi
36%
Macrotipologia Generale Evento
Segnalazioni Totali: 35
Esito eventi:
Segnalazioni Totali: 43
Esito eventi:
 Evento
Eteroaggressivo
 Tentato suicidio
 Shock settico
 Peritonite
 Esa
 Ima
ROOT CAUSE ANALYSIS:
MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE
E CONSEGUENTI AZIONI
CORRETTIVE INTRAPRESE
NELL’UNITÀ OPERATIVA DI
PRONTO SOCCORSO.
Revisione dei protocolli esistenti
 Creazione nuovi protocolli
 Corsi di formazione
 Nuova scheda O.B.I
 Protocolli condivisi con C.O. e Ospedale
Sant’Anna

 EMERGENZA
1.
2.
TERRITORIALE
Intervento emergenza territoriale
Uscita codice giallo\verde
 GESTIONE
 TRIAGE
PAZIENTE OBI ORE NOTTURNE
GLOBALE (in fase di chiusura)
MODALITA’ DI
ERRORE
Ritardo composizione
equipaggio
Inadeguata
destinazione di rientro
Mancato trasporto
risorse necessarie
Inadeguata
valutazione sicurezza
Sicurezza equipaggio
AZIONI DI
MIGLIORAMENTO
Allarme acustico
Valutare estensione
radio attivazione
equipaggio
Definizione
reportistica su
attivazione tempo
allertamento/uscita
Audit PCA IMA e
trauma
Definire chi fa che
cosa
TEMPI
REALIZZAZIONE
Entro il 31.12.2009
RESPONSABILE
Zanotti – Mazzoli Carli
Brazioli
Entro il 31.12.2009
Brazioli
Corso di formazione
Entro il 31.12.2009
Fuschini - Carli
Segnalatori acustici
cinture di sicurezza
Entro il 31.12.2009
Grandi Mazzoli Carli
Piano controllo
attrezzature ed
elettromedicali
Allarme acustico
attivato al Delta
Attivata selettiva
(Delta schermato)
Dato richiesto alla CO
non ancora pervenuto
Entro il 31.12.2009
Check controllo
EVIDENZE
Effettuati 4 audit (vedi
report audit PS)
Revisione procedura
emergenza
preospedaliera
Evento formativo
Solo postazione
autista
Revisione procedura
emergenza
Extraospedaliera
Piano di controllo
MODALITA’ DI
AZIONI DI
ERRORE
MIGLIORAMENTO
Attribuzione
Comunicazione a tutti i
codice di rientro PS di avvio della modalità
non idoneo
di comunicazione di
“allerta”
Mancato
allertamento
rendez vous
Mancato
ripristino
ambulanza
TEMPI
REALIZZAZIONE
Entro 31.10.2010
RESPONSABILE
EVIDENZE
Mazzoli
Revisione procedura
emergenza urgenza
Extraospedaliera
Adottare la modalità nella
procedura extraospedaliera
che ad ogni codice 2 di
rientro (in assenza di medico
a bordo) occorre sempre
richiedere rendez-vous con
percorrenza superiore ai 20
minuti.
Entro 31.10.2010
Brazioli
Tabella per richieste
intervento in procedura
emergenza urgenza
Extraospedaliera
Inserire un secondo controllo
sull’applicazione
dei controlli previsti nelle
check list prima di dare
l’ok alla centrale.
Entro 31.10.2010
Mazzoli
Formazione PC-Car.
IO flusso informazioni con
CO in attivazione
MODALITA’ DI ERRORE
AZIONI DI
MIGLIORAMENTO
Revisione scheda
OBI
TEMPI
REALIZZAZIONE
Entro il 31.10.2010
Mancata presa visione scheda
OBI
Utilizzo carpette
colorate
Eccessiva somministrazione
liquidi
Diffusione utilizzo
prolunghe eparinate
ed inserimento nella
cartella OBI della
terapia infusiva
continua
Erronea compilazione scheda
(anamnesi farmacologica)
RESPONSABILE
EVIDENZE
Zanotti Calabrese
Brazioli
Gatti
Grandi
Introduzione
nuova scheda
OBI
Entro il 31.10.2010
Zanotti Calabrese
Brazioli
Gatti
Grandi
Introdotte ma
non utilizzate
dal personale
Entro il 31.10.2010
Zanotti Calabrese
Brazioli
Gatti
Grandi
Utilizzo
prolunghe e
Introduzione
nuova scheda
OBI
Erronea compilazione scheda
(dati anamnestici)
Omessa compilazione scheda
(impostazione programma clinico
assistenziale)
Omessa compilazione scheda
(anamnesi farmacologica)
Da procedura interaziendale “GESTIONE DELL’ EMERGENZA URGENZA
EXTRAOSPEDALIERA CON UNITA’ OPERATIVA MOBILE AMBULANZA”…
“…..7.8 E’ indispensabile che all’arrivo sul paziente si abbia
immediatamente a disposizione ogni presidio necessario per il suo
corretto trattamento. I presidi da portare sul luogo varieranno a
seconda del tipo di intervento (es. trauma o meno), di conseguenza
è necessario che già in fase di avvicinamento il leader in
collaborazione con gli altri membri dell’equipe definisca, sulla base
dei pochi dati a disposizione relativi alla patologia, alla dinamica o
alla situazione, le modalità di intervento e i rispettivi compiti. In
particolare si definirà il materiale da portare sul luogo (vedi tabella
1).
I presidi evidenziati nelle tabelle in grassetto maiuscolo, sono quelli che
devono essere trasportati in prima battuta sul luogo dell’evento, a
prescindere dalle indicazioni dell’operatore di CO; il trasporto degli altri
presidi rimane a discrezione del leader, che lo discrimina a seconda
delle indicazioni fornite e che può decidere di farli pervenire anche in
un secondo momento”
“….7.11 Il leader dell’equipaggio decide l’allertamento del
rendez-vous con medicalizzata e il collega
dell’equipaggio si occupa della richiesta alla C.O.
In particolare per gli equipaggi composti da infermiere e
autista soccorritore si rimanda alla tabella 3. La richiesta
del MSA, anche per motivi non presenti nei criteri generali
o particolari può avvenire, considerando i dati rilevati, non
solo all’arrivo sul paziente, ma anche successivamente in
occasione di un aggravamento delle condizioni cliniche.
Per gli equipaggi con Autista e Autista Soccorritore, la
discriminante per l’allertamento del MSA scaturisce dalla
compilazione della scheda paziente e la Procedura della
CO 118 Ferrara Soccorso del 14.10.2010 rev. 1“Modalità di
compilazione della scheda paziente”….”