MEDICINA DELLE
DIPENDENZE
Policlinico di Verona
Verona
24.05.2009
Ricovero elettivo
per smettere
di fumare
Rebecca Casari
Di cosa parleremo:
• Evidenze internazionali
• L’ esperienza di Medicina delle
Dipendenze
• Casi clinici
www.medicinadipendenze.it
Tobacco Addiction
“…it is difficult to identify any other
condition that presents such a mix of
lethality, prevalence…and neglect
despite effective and readily available
interventions.”
Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. US DHHS. 2000.
‘‘Why do people smoke . . . to relax; for the taste; to
fill the time; something to do with
my hands. . . . But, for the most part, people
continue to smoke because they find it too
uncomfortable to quit’’
Philip Morris, 1984
“The most severely nicotine-dependent
patients who have tried traditional
treatments without success may require
maximal intervention to achieve
abstinence”
Richard D Hurt, Nicotine Dependence Center,
Mayo Clinic, USA
RD Hurt et al (1992, 1997,
2001,2009):
• Nei primi anni ’90 ricovero per 2 sett. e FUP di
4 sett. Astinenza ad 1 anno 29%
• Confronto tra 2 gruppi di forti fumatori bilanciati,
146 ricoverati vs. 292 ambulatoriali (trattati con
NRT comb. + clonidina);ad 1 anno 45% vs.
23% di astinenza (P < .001)
• Conclusioni: positivo l’intervento multiplo,
evidenza di costo-efficia in pz. selezionati
I PAZIENTI BPCO FUMANO DI PIU’
I PIU’ GRAVI SMETTONO MENO
Percent
50
40
Normal
COPD
30
20
10
0
35-44
45-54
90
55-64
65+
Age
80
70
60
Percent
• Current smokers:
– 35% in COPD
– 23% in normal
60
Normal
Mild
Moderate
Severe
50
40
30
20
10
0
35-44
45-54
55-64
65+
(Courtesy: R. West, 2007
Sundblad et al.:
• 247 fumatori con BPCO ricoverati per smettere (2
sett.) vs 231 fumatori BPCO con trattamento
ambulatoriale. FUP a 1 e 3 anni.
• Il primo gruppo mostrava un’astinenza del 52% ad 1
anno e del 38% a 3 anni vs 7% e 10% nel gruppo crl.
• I 2 gruppi comprendevano entrambi pz. con FTND di
vario grado (diversi quindi dagli studi precedenti).
• Conclusioni degli AA: nonostante gli alti costi il
programma aggressivo ha mostrato efficacia e
risparmio nel lungo periodo.
RD Hurt et al. Inpatient treatment of severe nicotine dependence. Mayo Clin
Res 1992
JT Hays et al. Residential inpatient treatment compared with outpatient
treatment foe nicotine dependence. Mayo Clin Proc 2001
RD Hurt et al. Treating tobacco dependence in a medical setting. CA Cancer
J Clin 2009
F Lugoboni et al. Trattare il tabagismo. Ann It Med Int 2004
S Nardini. Un ricovero elettivo per smettere di fumare. Multydisciplinary Res
Med 2007
BM Sundblad et al. High rate of smoking abstinence in COPD
patients:smoking cessation by hospitalization. Nicotine Tob Res 2008
SITAB-Roma 2008 abstract
“Admission to hospital to stop
smoking”
Introduction
• According to literature, tabagism is the first
avoidable cause of death in the developed
countries. Every day millions of people are
admitted to hospitals for smoke-related
disorders.
SITAB-Roma-2008 abstract
• However, it is not fully clear why so few resources are
nowadays available to cope with the problem “smoke
dependence”. For resources we mean both the scarcity of
drugs against smoking and, especially, the lack of medical
surgeries and hospital wards where to treat or admit the
patients. So far in Italy there is only one public hospital
where heavy smokers can be admitted for detoxification:
the Service for Addictive Disorders in the UniversityHospital of Verona where at present we work.
SITAB-Roma-2008 abstract
• METHODS
Preliminary visit Bupropion / Vareniclin
SSRI
*
Admission to h.
No admission to h
SITAB-Roma 2008 abstract
* FTND very high (8 10)
Failed previous quitting programmes
Frequent comorbidity: bipolar affective
disorders and other psychiatric disorders
Frequent cardiovascular and respiratory
diseases
SITAB-Roma 2008 abstract
Admission
Pharmacological
therapy (NRT, buprop, varenic)
4-5 days
Acupunture (Acudetox method)
Discharge
SITAB-Roma 2008 abstract
Discharge
• Follow up visits
• Psycotherapy (cognitive-behavioral)
• Telephone help
SITAB-Roma 2008 abstract
Risultati
• 100 pz ricoverati dal 2002 al 2008(spesso
avevano fallito nei programmi precedenti)
• 99 pz hanno completato il programma di
ricovero (1% pz ha abbandonato il ricovero)
• Raccolta dei dati di follow up ancora in
corso
SITAB-Roma 2008 abstract
Conclusions
• In our opinion a short in-patient treatment
can transform hard-to-treat severe smokers
in normal-to-treat out-patients smokers.
• These data are important considering the
utmost difficulty to treat the extreme
smokers, for whom the hospital admission
can really represent the last chance.
Caratteristiche dei ricoveri
(dal 2002 al 2010; 120 pz)
Età media dei pz: 54 anni (min: 25; max: 80)
Sesso dei pz: 2/3 M , 1/3 F
Durata media del ricovero: 6.5 giorni (min:4;
max: 16)
FTND punteggio medio: 8
Percentuale ricoveri per Regione di provenienza
16%
2%
2%
7%
5%
61%
7%
Veneto
Trentino
Emilia Romagna
Basilicata
Liguria
Lombardia
Umbria
Tipi di trattamento farmacologico
23%
56%
14%
0%
7%
NRT
Var
Bup
NRT+Var
bup+nrt
MDD:
quale il razionale per il
ricovero elettivo?
LIVELLO DI NICOTINODIPENDENZA DEI
FUMATORI ITALIANI (K. Fagerstrom, 2000)
FTND %
0-1
2-3
4-5
6-7
8-10
20%
30%
30%
15%
5%*
COMMENTO
Dipendenza assente o molto bassa
Dipendenza di grado moderato
Crisi d’astinenza
Forte dipendenza:crisi a. marcata
Dipendenza estrema: grave crisi a.
*650.000 soggetti. Ipotizzando (per difetto) che il
5% …..ci rivolgiamo a 32.500 pz.
Tipologia dei pz. ricoverati
dipendenza
rilevanza
I 3 FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
Frattura
interiore
Autoefficacia
Disponibilità al
cambiamento
Il ricovero
Diagnosi più approfondita
Impostazione terapeutica accurata
Abitua il pz. all’intervento multiplo, singolo e di gruppo
MA…
E’ costoso
Disponibilità limitata
M.D.D.- Attività tabaccologica clinica
AMBULATORIO
CONSULENZE
400-500 pz./anno
70-100 pz./anno
RICOVERI
10-30 pz./anno
L’esperienza di MDD
•
•
•
•
Grande interesse dei pz.
Drop-out molto basso
Bassa percentuale di uso
Se drop-out, maggiore
autoefficacia a provare
trattamenti standard
• FUP problematico
(distanza in primis)
L’esperienza di MDD
• Col tempo criteri sempre più selettivi:
• fumatori più estremi, comorbilità psichiatrica più
importante, compulsività più marcata, comorbilità
organica, non risposta a trattamenti standard( intesa
come nessun gg. di astinenza raggiunto)
• Garanzia di FUP nel luogo d’origine
• Possibilità di trattamenti semi-residenziali
MDD: flow chart del pz. idoneo al
ricovero
Presentazione telefonica
Visita con impegnativa:
•Pianificazione terapia pre-ricovero
•Accettazione in reparto e STOP immediato fumo
•Terapia fortemente combinata
•Intervento pluri-professionale
•Follow-up immediatamente dopo la dimissione
•Disponibilità telefonica molto ampia (dedicata)
•Follow-up sul periodo medio-lungo, a casa
•Non ripetibilità del ricovero
CASO CLINICO 1
RD, femmina di 62 anni, coniugata, con 2
figli, laureata, attualmente in pensione
affetta da anni da enfisema polmonare, in
terapia farmacologica, con l’indicazione
specialistica (pneumologo) di iniziare a
breve termine ossigenoterapia
CASO CLINICO 1
fumatrice dall’età di 22 anni, attualmente 30
sigarette /die
ha provato più volte a smettere di fumare con
trattamenti ambulatoriali (NRT,
vareniclina), senza successo. Ha continuato
a fumare anche in gravidanza,
autoriducendo il numero di sigarette con
“estrema difficoltà”
CASO CLINICO 1
• E’ stata informata dell’esistenza del nostro
servizio dalla rete informatica
• Il 14/09/2010 ha eseguito visita pre ricovero
dove è stata impostata terapia con
Bupropione (lieve depressione).
FTND=7/10
• Motivazione a smettere discreta (legata
soprattutto alla salute)
CASO CLINICO 1
•
•
•
•
Il 30/09/2010 è stata ricoverata
STOP fumo immediatamente all’ingresso
Proseguito bupropione
Associati NRT (cerotto+gomme al bisogno)
e Acudetox
• Colloqui motivazionali
CASO CLINICO 1
• La paziente ha completato la degenza (5 gg)
• Non ha mai fumato durante il ricovero
• Sta seguendo un follow up presso il nostro
Ambulatorio
• Non ha ancora cominciato ossigenoterapia
per miglioramento clinico
• E’ passato 1 anno ed è ancora astinente!!
CASO CLINICO 2
• GS, maschio di 32 anni affetto da “ anomalie della
condotta e dell’emotività in oligofrenia e
cerebropatia epilettogena di grado lieve, con
importante difficoltà adattativa sociale e dei
rapporti interpersonali per la presenza di un
disturbo del pensiero di tipo ripetitivo ed
ossessivo” seguito dal CSM, in terapia con
fluvoxamina, carbamazepina, aloperidolo
benzodiazepine
CASO CLINICO 2
• Tabagista dall’età di 13 anni; attualmente
60 sigarette/die
• Inviatoci dal Sert, dove aveva fallito
tentativi ambulatoriali (NRT, Bupropione,
agopuntura)
CASO CLINICO 2
•
•
•
•
Visita pre ricovero il 4/02/2009
FTND 10/10 (estremo)
Impostata terapia con vareniclina
Ricoverato il 12/02/2010
CASO CLINICO 2
• STOP fumo all’ingresso
• Proseguito vareniclina (a domicilio non ha
ridotto il numero di sigarette)
• Associato NRT (cerotto) per pochi giorni e
agopuntura secondo Acudetox
• Introdotto baclofene
CASO CLINICO 2
• Il paziente ha completato la degenza (5 gg)
• Non ha mai fumato durante il ricovero
• Ha seguito un follow up presso il nostro
Ambulatorio e presso il Sert di riferimento
dove ha proseguito agopuntura
• E’ rimasto astinente per alcuni mesi
Grazie per la
vostra
attenzione
• Tel. 045-8128291
• www.medicinadipendenze.it