Retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica è ancora oggi la
principale causa di perdita del visus fino alla
completa cecità nei pazienti con diabete
mellito tipo 1 e tipo 2
PREVALENZA DELLA RETINOPATIA
RISPETTO ALLE ALTRE COMPLICANZE DEL DIABETE
RETINOPATIA
11,9
RETINOPATIA
28
28%
NEFROPATIA
PIEDE DIABETICO
22,5
INFARTO + ANGINA
ICTUS + TIA
25
3,5
Garancini M. P., Il Diabete, 233-248, 1999
RETINOPATIA DIABETICA
CLASSIFICAZIONE
RETINOPATIA PRE-CLINICA
(o funzionale)
RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE
(con o senza maculopatia)
 LIEVE
 MODERATA
 SEVERA (o preproliferante)
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
(con o senza maculopatia)
OFTALMOPATIA DIABETICA AVANZATA
Fondo oculare normale
Vasi retinici
Macula
Papilla ottica
MICROANEURISMI
DILATAZIONI CAPILLARI SACCULARI O FUSIFORMI DI DIAMETRO
TRA 12-100m CHE APPAIONO COME LESIONI ROSSE E PUNTIFORMI.
TENDONO AD AGGREGARSI INTORNO ALLE AREE RETINICHE NON
PERFUSE E ISCHEMICHE PER L’OCCLUSIONE CAPILLARE.
* ALL’OFTALMOSCOPIA SONO VISIBILI SOLO MICROANEURISMI OLTRE
30m, QUELLI PIU’ PICCOLI SONO VISIBILI SOLO ALLA FLUORANGIOGRAFIA
MICROANEURISMI
ESSUDATI DURI PUNTIFORMI
ESSUDATI DURI CONFLUENTI A PLACCHE
ESSUDATI DURI DISPOSTI A CIRCINNATA
ESSUDATI COTONOSI
EMORRAGIE RETINICHE
STRAVASO DI SANGUE DA CAPILLARI E VASI RETINICI:
 PUNTIFORMI O A CHIAZZA:
EMORRAGIE PROFONDE DI ASPETTO ROTONDEGGIANTE CHE
INTERESSANO LO STRATO PLESSIFORME INTERNO, POSSONO
ESSERE PICCOLE (PUNTIFORMI) O AMPIE (A CHIAZZA).
 A FIAMMA:
EMORRAGIE SUPERFICIALI CON ASPETTO A FIAMMA CHE
INTERESSANO LO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE.
 PRE-RETINICHE O “A BARCA”:
EMORRAGIE VOLUMINOSE DOVUTE ALLA ROTTURA DEI NEOVASI
CHE SI DISPONGONO FRA RETINA E VITREO AL DI SOTTO DELLA
MEMBRANA LIMITANTE INTERNA CHE SEPARA APPUNTO LA
RETINA DAL VITREO. TENDONO AD ASSUMERE UN ASPETTO A
BARCA.
 VITREALI:
EMORRAGIE CHE SI LOCALIZZANO NEL GEL VITREALE.
EMORRAGIE PUNTIFORMI E A CHIAZZA
EMORRAGIE A FIAMMA
NEOVASCOLARIZZAZIONI
 CAPILLARI DI NUOVA FORMAZIONE CHE FORMANO GOMITOLI E
ANSE RICCAMENTE ANASTOMIZZATE FRA LORO E DALL’
ASPETTO TORTUOSO.
 PRESENTANO
FACILE TENDENZA AL SANGUINAMENTO
(EMORRAGIE PRE-RETINICHE E VITREALI) IN QUANTO FORMATI
DA UN MONOSTRATO DI CELLULE ENDOTELIALI CHE POGGIANO
SU UNA SOTTILE MEMBRANA BASALE.
 I NEOVASI SI LOCALIZZANO INIZIALMENTE A LIVELLO DELLA
PAPILLA OTTICA E ALLA PERIFERIA DELLA RETINA,
COINVOLGENDO IN UN SECONDO TEMPO ANCHE LA MACULA.
NEOVASCOLARIZZAZIONI PAPILLARI
NEOVASCOLARIZZAZIONI RETINICHE
RUBEOSI DELL’IRIDE
 NEOVASCOLARIZZAZIONI CHE INVADONO LA CAMERA
ANTERIORE DELL’OCCHIO E COINVOLGONO IL VITREO.
RUBEOSI E’ RESPONSABILE DEL GLAUCOMA
NEOVASCOLARE, DI EMORRAGIE DELLA CAMERA
ANTERIORE ED EVOLUZIONE VERSO LA CECITA’.
 LA
RUBEOSI DELL’IRIDE
DISTACCO DI RETINA
LA MACULOPATIA DIABETICA
 E’ CARATTERZZATA DALLA PRESENZA DI EDEMA,
MICROANEURISMI, EMORRAGIE, ESSUDATI DURI O
AREE ISCHEMICHE NELLA REGIONE MACULARE
 COLPISCE SOPRATTUTTO I DIABETICI DI TIPO 2
 IL TRATTAMENTO LASER E’ MENO EFFICACE
 E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI IPOVISIONE E
CECITA’ DA DIABETE
LA RETINOPATIA DIABETICA
FATTORI DI RISCHIO IPOTIZZATI
FATTORI NON MODIFICABILI
FATTORI GENETICI
DURATA DEL DIABETE
ETA’ AVANZATA
SESSO MASCHILE
FATTORI MODIFICABILI
SCARSO CONTROLLO METABOLICO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
GRAVIDANZA
NEFROPATIA DIABETICA
ALTERAZIONI COAGULATIVE
ANEMIA
FUMO, DISLIPIDEMIA
LO SCREENING
DIAGNOSTICA OFTALMOLOGICA (I)
 OFTALMOSCOPIA
DIRETTA IN MIDRIASI E/O BIOMICROSCOPIA CON LAMPADA A FESSURA
INDAGINE POCO COSTOSA, VA ESEGUITA PERIODICAMENTE ANCHE IN
CASO DI NORMALE ACUITA’ VISIVA, VA ESEGUITA IN MIDRIASI
 RETINOGRAFIA A COLORI
PIU’ COSTOSA, MA CONSENTE DI REGISTRARE I RILIEVI PATOLOGICI E
DI ARCHIVIARE I DATI PER IL FOLLOW-UP
 FLUORANGIOGRAFIA
E’ IN GRADO DI EVIDENZIARE MEGLIO LA TIPOLOGIA ED ESTENSIONE
DELLE LESIONI OCULARI QUALI
EDEMI, AREE ISCHEMICHE E
NEOVASCOLARIZZAZIONI
 ANALISI
COMPUTERIZZATA
RETINICO (RTA)
DELLO
SPESSORE
NEI CASI DI EDEMA RETINICO E’ IN GRADO DI FORNIRE INFORMAZIONI
SULLO SPESSORE RETINICO
 OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
NEI CASI DI EDEMA RETINICO E’ IN GRADO DI FORNIRE INFORMAZIONI
SULLO SPESSORE RETINICO
Screening della Retinopatia
Diabete tipo 1
• Dopo 4-5 anni dalla
diagnosi
• Se retinopatia assente
almeno ogni 2 anni
Diabete tipo 2
• Alla diagnosi
• Se retinopatia assente
almeno ogni 2 anni
• In presenza di retinopatia
• In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni 6-8
lieve o moderata ogni 6-8 mesi
mesi
• In presenza di retinopatia
• In presenza di retinopatia avanzata a giudizio
avanzata a giudizio
dell’oculista
dell’oculista
LA TERAPIA
ILCONTROLLO GLICEMICO E PRESSORIO
TERAPIA: OBIETTIVI GLICEMICI
GLI OBIETTIVI GLICEMICI DA PERSEGUIRE NEL PAZIENTE
DIABETICO SONO I SEGUENTI:
 GLICEMIA A DIGIUNO: <
110 mg/dl
 GLICEMIA 2 ORE DOPO I PASTI: <
 EMOGLOBINA GLICATA: <
7%
160 mg/dl
LA TERAPIA: OBIETTIVI PRESSORI
LE LINEE GUIDA DEL WHO (World Health
Organization) E DEL IHS (International Society of
Hypertension) (J Hypertens 1999) CONSIGLIANO
COME OBIETTIVO TERAPEUTICO:
PRESSIONE ARTERIOSA <
130-85mmHg
UKPDS: CONCLUSIONI
LO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO (HBA1C 7.0% VS 7.9%) RIDUCE IL
RISCHIO DI:
QUALSIASI ENDPOINT CORRELATO AL DIABETE
ENDPOINT MICROVASCOLARI
INFARTO DEL MIOCARDIO
12%
25%
16%
P=0.030
P=0.010
p=0.052
RETINOPATIA –21%
LO STRETTO CONTROLLO PRESSORIO (144/82 VS 154/87 MMHG) RIDUCE IL
RISCHIO DI:
QUALSIASI ENDPOINT CORRELATO AL DIABETE
ENDPOINT MICROVASCOLARI
ICTUS
RETINOPATIA –34%
24%
37%
44%
P=0.005
P=0.009
P=0.013
LA TERAPIA
TERAPIA LASER E CHIRURGIA VITREO RETINICA
RETINOPATIA PROLIFERANTE E
TRATTAMENTO LASER
QUANDO E’ INDICATA LA FOTOCOAGULAZIONE PANRETINICA
?
 NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE AD ALTO
RISCHIO
(NEOVASI
FLORIDI
>1/3
DELL’AREA
PAPILLARE E/O EMORRAGIE PRE-RETINICHE).
 NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE NON AD
ALTO
RISCHIO
PAPILLARE)*
(NEOVASI
<1/3
DELL’AREA
 NEI CASI DI RETINOPATIA PRE-PROLIFERANTE*
*
VA ESEGUITA SE VI SONO PROBLEMI LOGISTICI O SCARSA
COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE
RETINOPATIA TRATTAMENTO LASER
FAG PRIMA E DOPO FOTOCOAGULAZIONE PANRETINICA