Ospedale San Martino
Belluno
UOC Chirurgia Generale
Primario dott. G.Tirone
TEM NELLE LESIONI DEL RETTO
S.Guerriero, A.R.Da Rold, P.Scoletta, L. Renon
and G.Tirone
Società Triveneta di Chirurgia
Seduta del 16 dicembre 2006
Padova
Lesioni del retto
Opzioni terapeutiche
• Chirurgia transanale
• Endoscopia
• TEM
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia Generale
Chirurgia Transanale
• Spesso difficile
• Limitazioni in altezza
• Limitazioni in accuratezza
• Ottima strumentazione
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
Endoscopia
Ottima visibilità
Strumentazione insufficiente
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T. E. M.
Ottima visibilità
Buona
strumentazione
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T. E. M.
Marcatura della Lesione
massima accuratezza
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T. E. M.
Dissezione
• mucosectomia
• partial wall resection
• full thikness resection
• fat resection
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UOA Chirurgia
T.E.M.
Tipi di resezione
Mucosectomia
Resezione parziale
Full-thickness
T. E. M.
Pezzo operatorio
Ca T1 G1
T. E. M.
Sutura
T. E. M. - indicazioni
•Adenomi sessili
•Carcinomi (curative - palliative)
•Sanguinamenti anastomotici
•Stenosi rettali
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UOA Chirurgia
T.E.M.
Indicazioni negli Adenomi
Diametro > 3 cm
Sessili
0 – 20 cm dalla linea dentata
Dopo valutazione da parte degli
endoscopisti
Istologia a rischio
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
Studio preoperatorio negli
adenomi
E.R.
Coloscopia
Rettoscopia
Ecografia trans-anale
TAC addome completo
Manometria anorettale
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
risultati
Adenomi - recidive dopo TEM
Autore,anno
Stipa, 1995
Watherall, 1993
Steele, 1995
Smith, 1996
Buess, 1996
Guerrieri, 2006
casi
15
22
77
82
236
588
recidive(%)
0
9
5
11
2
4.3
Follow-up (mesi)
21.5
nd
6.7*
nd°
24
44
*in due 2 casi la resezione era incompleta all’istologia
° USA Registry
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UOA Chirurgia
Chirurgia transanale
risultati
Adenomi : recidive dopo resezione*
Autore
casi (anni)
recidive (%)
Parks,
Jahadi
Wilson
Thompson
Mason
Sakamoto
30
48
20
100
26
117
10
29
0
19
7.7
30
(1060-71)
(1960-73)
(1961-98)
(1963-72)
(1963-74)
(1975-85)
* riferite all’exeresi di polipi > 3 cm
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UOA Chirurgia
Resezioni endoscopiche
Risultati
Adenomi del retto
Autore
casi
Strekalosky, 1983
Nivatvonges,1984
Mathus-Vliegen,1991
Walsh, 1992
Sassatelli,1994
136
28
61
132
65
recidiva %
17
21.4
44.3
28
34.9
N.B.: sono considerati solo i “large colo-rectal polyps”
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
Indicazioni nei K
Curative: T1 G1-2
Indicazione incerta: T2 G1-2
Palliative: T1 G3-4
T2 G3-4
T3-4
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UOA Chirurgia
T.E.M.
Studio preoperatorio nei K
E.R.
Coloscopia
Rettoscopia
Ecografia trans-anale
TAC addome completo
Manometria anorettale
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Guideline T1
Carcinomi
“Local excision (LE) of early stage rectal carcinoma is a
reasonable alternative to radical resection on a select
group of patients.”
Michael D. Hellinger, M.D., F.A.C.S., F.A.S.C.R.S
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Guideline T1
Stage I (old stage: Dukes’ A or Modified Astler-Coller A and
B1)
Standard treatment options:
•Wide surgical resection and anastomosis when an adequate low anterior
resection (LAR) can be performed, with sufficient distal rectum to allow a
conventional anastomosis or colo-anal anastomosis.
•Wide surgical resection with abdominoperineal resection (APR) for
lesions too distal to permit low anterior resection (LAR).
•Local transanal or other resection with or without perioperative
external-beam irradiation plus fluorouracil (5-FU).
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Transanal Endoscopic Microsurgery
Guideline T1
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Currently, it is not possible to identify a subgroup of rectal cancer patients in
whom regional lymph node involvement can be comprehensively excluded thus
allowing unreserved recommendation for local excision, although T1 sm1
tumours may be suitable.
_______________________________________________________________
Clinical stage 1 (T1, T2, N0, M0)
... Local excision may be considered for favourable lesions. The usual
criteria for favourable lesions are well or moderate differentiation, size <3 cm,
and absence of lymphatic or vascular invasion
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T.E.M.
indicazioni
Metastasi linfonodali nei Carcinomi del retto
Autore, anno
Huddy,1993
Lasser,1996
Morson,1977
Hojo,1982
Hager,1984
Killingback,1985
Ospedale San Martino - Belluno
N+ (T1)
11%
25%
11%
18%
8%
0%
N+ (T2)
23%
16%
12%
38%
17%
17.5%
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Indicazioni
Carcinomi
For T1 rectal cancer, there was not difference in recurrence or 5year survival rate between the TEM and the radical surgery
groups. For T2 rectal cancer, there was not statistical difference in
the 5-year survival rate between the two groups, but TEM carried
higher risk of local recurrence.
Lee W et Al, Surg Endosc.2003, 17(8):1283
-Retrospective Analysis-
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Indicazioni
Carcinomi
TEM vs. RA [Early Rectal Cancer- T1(G1-2)]
Winde et Al. SURGICAL CURE FOR EARLY RECTAL CARCINOMAS
Dis Col Rectum, 1993; 39:969-976
Sopravvivenza (% )
100
98
TEM
RA
96
94
5
20 35 50 65 80 95 110 125
mesi
Ospedale San Martino - Belluno
T.E.M.
Indicazioni
T1 (G1-2) TEM vs. Anterior Resection
Winde k et AL. Dis Col Rectum, 1996,39:969-976
TEM
RA
Tempo Op
103 min 149 min
IO perdita sangue 143 ml 754 ml
PO Dom. Analgesici min
Morbilità (early)
20.8
34.5
Morbilità (late)
8.3
23.3
Mortalità
0
0
Ospedale San Martino - Belluno
Chirurgia
P=0.0021
P<0.0001
P<0.0001
ns
UOA
Transanal Endoscopic Microsurgery
Svantaggi TEM
Indicazioni
Svantaggi RA e APR
1 – aumentato rischio recidive locali
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Pazienti
Recidiva
locale
Sopravvivenza
5 anni
LM
Risultati T1
Follow-up mediano
Schafer, 2004
40
5%
-
-
64
Lee, 2003
52
4%
-
96%
34
Heintz, 1998
46
4%
79%
-
43-52
Mentges, 1997
52
4%
-
-
40
Winde, 1996
24
4%
96%
-
40
Ospedale San Martino - Belluno
TEM o LE vs. CR
Nascimbeni, 2004
Esc. Locale
Ch radicale
Lee, 2003
TEM
Ch radicale
Mellgren 2000
Esc. Locale
Ch radicale
Heintz, 1998
TEM
Ch radicale
Risultati T1
N.
Recidiva
Locale
Sopravvivenza
5 anni
70
74
6.6
2.8
P=NS
66%
83%
P=0.003
52
17
4
0
P=NS
96
94
P=NS
69
39
18
0
P=0.03
72
80
P=NS
46
39
4
2.5
-
79
81
-
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Svantaggi TEM
Indicazioni
Svantaggi RA e APR
1 – aumentato rischio recidive locali
2 - possibilità che l’intervento non sia
radicale per T o N con conseguente
necessità di eseguire una radicalizzazione
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Risultati T1
Chirurgia di salvataggio dopo escissione locale
di tumori T1
Recidive
Salvataggio
Sopravv. a 5 anni
Koscinski,2003
2/26
100%
100%
Garcia-Agiular, 2000
9/55
89%
87%
Heintz, 1998
2/46
100%
100%
Mantges, 1997
2/5
100%
100%
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Svantaggi TEM
1 – aumentato rischio recidive locali
Indications
Svantaggi RA e APR
1 – maggiore mortalità perioperatoria
(1.9-4%)
2 - possibilità che l’intervento non sia
2 - elevata incidenza di morbilità
radicale per T o N con conseguente
tardiva
necessità di eseguire una radicalizzazione
Ospedale San Martino - Belluno
AR o APR
Morbilità tardiva
Cunsolo et Al, Dis Col Rect, 1990: 33-918
Disfunzioni urogenitali in 46 su 104 pz.
Impotenza nel 59% dei maschi (tutti sessualmente attivi prima)
Dispaurenia nel 50% delle donne
Cosimelli et Al, Dis Col Canc, 1994: 37-S42
Impotenza sessuale definitiva nel 27.6 % dei pz.operati
Ameda et Al, Int J Urol 2005:12-256
8% dei pazienti richiede cateterismo
64% dei pazienti sono insoddisfatti della funzione
erettile
Ospedale San Martino - Belluno
AR o APR
Morbilità tardiva
Hendren et Al, Ann Surg 2005: 242-212
•Differenza attività sessuale pre e post intervento:
Uomini 91% e 50% Donne 61% e 32%
•"surgery made their sexual life worse“: 29% donne e 45% uomini
•Problemi sessuali specifici
nelle donne: di libido 41%, del desiderio 29%,problemi di
lubrificazione 56%, di orgasmo 35%, dispaurenia 46%.
negli uomini: di libido 47%, impotenza completa 32%, parziale
52% , problemi di orgasmo 41%,di eiaculazione 43%.
Maurer, Recent Results Cancer Res. 2005: 165-196
Disfunzioni vescicali:25% maschi .. temporanea nel 90% dei casi
Impotenza nel 30% dei pz.
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
casistica
1997-2006
Casi totali 93
Ca 41 %
Morbilità totale 16%
Colostomie 5
Morbilità a distanza: 3 incontinenze, 2 parziali
Adenoma
Ca
Carcinoide
Altro
Ospedale San Martino - Belluno
T.E.M.
Casistica
1997 - 2006
TIPO DI INTERVENTO
40
35
Mucosectomia
30
25
Partial Wall
Resection
20
Full-Thickness
Resection
15
Fat Resection
10
5
0
Adenomi
Ospedale San Martino - Belluno
Ca
UOA Chirurgia
T.E.M.
indicazioni
190 adenomi
10% mucosectomia
14% “partial wall”
76% “full-thickness”
Mentages B., Buess G, et Al
TEM Results of the Tubingen Group
End Surg 1994; 2: 247-250
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
indicazioni
588 adenomi
10% “partial wall”
90% “full-thickness”
M.Guerrieri, M.Baldarelli,M. Morino, M.Trompetto, A.Da Rold et al
Transanal Endoscopic Microsurgery in rectal adenomas:
Experience of six Italian Centres
Digestive and Liver Disease 38 (2006) 202-207
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Casistica
Confronto istologia pre-postoperatoria
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Preop.
Postop.
Adenoma
Carcinoma
Altri
Ospedale San Martino - Belluno
T.E.M.
Casistica 1997-2006
TRE CASI STADIATI PREOPERATORIAMENTE
COME T 1 SONO RISULTATI ESSERE T 2
ALL’ ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO
NON È STATO ESEGUITO INTERVENTO DI
RADICALIZZAZIONE
IN DUE CASI PER RIFIUTO DEL PZ. (RT)
IN UN CASO PERCHÉ CONTROINDICATO
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
istologia
ADENOCA
ADEN V
POSTOP
PREOP
ADEN T-V
ADEN T
0
10
20
30
40
Comparison between preoperative and postoperative
Histological diagnosis
Stipa et Al. Local excision of rectal Tumors with TEM
Tumori,1995,81Supp,50-56
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
ADENOMA
PREOP
DEF HISTOL
44
40
istologia
CARCINOMA
T1
T2
T3
3
17
4
6
17
5
Lezoche et al. Is TEM a valid treatment for rectal tumors?
Surg Endosc. 1996, 10: 736-741
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
Adenomi
Casistica
1997-2006
Follow-up
N. Casi
50
Recidive
3*
Recidive non aspettate
1
Follow-up medio(mesi)
15 (2-48)
T medio recidiva
9
Trattamento:
2 endoscopico e 1 TEM
* In 2 i margini erano incerti all’istologia
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
T.E.M.
Casistica maggio 97 – agosto 2006
TEMPI OPERATORI
100
80
60
40
min
20
0
Tempo medio
Ospedale San Martino - Belluno
Ultimi 4 interventi
UOA Chirurgia
T.E.M.
Casistica mag 97 – giu 2006
Dati intraoperatori
• Tempo medio operatorio
• Perdite ematiche
• Emotrasfusioni
110 min
minime
nessuna
Complicanze i.o.
- Black-out
- insufficiente anastomosi
- perforazione intestinale
Ospedale San Martino - Belluno
1
2
2
UOA Chirurgia
T.E.M.
Casistica maggio 97 - giugno 2006
DECORSO POST-OPERATORIO
Degenza media
7 gg
Ripresa alimentazione
II-III gg
Morbilità
8/93 (8.6%)
• colite pseudomembranosa
1
• iperpiressia ed anemizzazione
1
• riacutizzazione U.D.
1
• deiscenza sutura
2
• emorragia dalla linea di sutura
1
Mortalità
Ospedale San Martino - Belluno
1
UOA Chirurgia
T.E.M.
Casistica maggio 97 - giugno 2006
Follow-up
T
casi
T1
T2
T3
30
7
3
Ospedale San Martino - Belluno
F.U. medio
Sopravviv
Recidiva
(mesi)
48
48
48
30
7
0
1
2
0
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Conclusioni
1. I Large polyps del retto possono essere semplicemente ed
efficacemente trattati con la TEM
2.La TEM di tumori del retto appositamente selezionati (T1 G1-G2)
assicura una sopravvivenza a lungo termine con minima morbidità ,
insignificante mortalità ed eccellenti risultati funzionali.
Al momento sono raccomandati stretti criteri di selezione dei pazienti.
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Quando la TEM?
Solo dopo accurato studio
Solo se istologia favorevole
Solo a paziente completamente informato
• possibilità di cura
• eventualità di ulteriore intervento
• necessità di uno stretto FU locale
Meglio se il caso é discusso dall’equipe
Ospedale San Martino - Belluno
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
IL FUTURO?
IL TRATTAMENTO DEI T2
?
T.E.M.
indicazioni
T2 (G1-2)
Autore,anno
n casi
F-U(mesi) Recidive
Stipa,1995
Lezoche.1996
Steele, 1995
Smith, 1996
Buess, 1996
12
17
14
15
13
21.5
18
6.7
?
29
3 (25%)
2 (11.7%)
2(14%)
6(40%)
0
Hager,1983*
20
60
17%
TEM+RT
no RT
RT?
RT?
*Chirurgia Transanale “classica”(sopravvivenza a 5 anni 78%)
Ospedale San Martino - Belluno
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Indicazioni T2
Long term results in patients with T2-3 N0 distal rectal cancer
undergoing radiotherapy before transanal endoscopic
microsurgery
Br.J.Surg.2005;92(12):1546-52
Lezoche E., Guerrieri M.,Paganini A.M. et al
Trattamento con radioterapia seguito da TEM
Ospedale San Martino - Belluno
Trattamento locale del K del retto
Risultati in letteratura
AA,anno
casi
Hager,1983
20
Mason,1977
14
Morson,1977
142
Whiteway,1985
33
Cuthbertson,1986 28
Stearns,1984
31
Killingback,1985 34
Lasser,1996
44
Ospedale San Martino - Belluno
Follow-up a 5 anni
Sopravv.% Recidive%
78
100
93
88
100
90
82
88
17
0
10
12
21
26
23
7.5
Note
T2 G1-2
T2
115:T1 20:T2 7:T3
12:T1 16:T2 5:T3
16:T1 12:T2
15:T1 14:T2 2:T3
28:T2 6:T3
28:T1 15:T2 1:T3
UOA Chirurgia
Transanal Endoscopic Microsurgery
Casistica
Casi particolari
• Donna 50 anni – polipo degenerato completamente escisso.
TEM su cicatrice (Full-thikness) = non ca residuo
Recidiva a 2 anni : Ca indifferenziato
• Donna di 70 anni. Gia RT per k uterino. Proposta per TEM ma
T2 all’E.T.A. Sottoposta a Miles VL. Decesso per sepsi. IstoLogia definitiva AdenoCa T1
• Donna 60 anni- Adenoca T1 all’ ETA. TEM (fat resection).
Istologia conferma T1 ma N1. In attesa radicalizzazione.
• Uomo 50 anni. K T1 all’ETA. Definitivo T2 G3. Proposto radic.
ma rifiuta. Esegue RT. Recidiva epatica a 2 anni.
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Indications
Why TEM?
“Large polyps can be difficult and have a high chance of containing some invasive
malignancy.”
James M. Church, MD ,
2002hthttp://www.fascrs.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=115tp://www.fascrs.org/displaycommon.cfm?
an=1&subarticlenbr=115
Because treatment is long and difficult and the cancer rate is hight, endoscopic
laser should be limited in patients whit a circumferential villous adenoma to nonsurgical candidate
Brunetaud JM, Semin Surg Oncol.1995, Jul-Aug, 11(4):319
Polyps located is the distal 5 cm of the rectum were excluded, as proximity to the
dentate line makes them most amenable to transanal surgical resection
Brooker JC et Al, Br J Surg, 2002,89, 1020
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Guideline T1
.
This practice guideline was created by the National Comprehensive
Cancer Network and modified by The University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center for our own patient population.
Stage I T1-2 N0M0
Transanal or posterior local excision or
Proctectomy and coloanal anastomosis
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Indicazioni T2
Long term results in patients with T2-3 N0 distal rectal cancer
undergoing radiotherapy before transanal endoscopic
microsurgery
Br.J.Surg.2005;92(12):1546-52
Lezoche E., Guerrieri M.,Paganini A.M. et al
100 pz 54 uT2 46uT3 uN0
Trattamento con radioterapia seguito da TEM
Es.istologico definitivo: 9 pT1,54 pT2, 19 pT3
R0 3 pz R1mic 15 pz
F-up 55 mesi (media 7-120):
Fallimento locale 5 % malattia metastatica in 2 pz
La sopravvivenza libera da malattia ad un f-up di 90 mesi fu dell’89 % e la
sopravvivenza complessiva del 79%.Miles di salvataggio in 3 pz.
Ospedale San Martino - Belluno
Transanal Endoscopic Microsurgery
Guideline T1
Informazioni per i pazienti
This information is for patients who have rectal cancer and their care
partner(s). It explains what rectal cancer is, how it is treated, and how the
treatment will affect you.
We hope this information will help you to consider your options and make
informed decisions. For more information, consult with your health care team.
...
Local excision -- This procedure can be done if your cancer is found at a very
early stage. It involves removing the tumor along with a small portion of the
healthy tissue around it. Some lymph nodes around the rectum are also
removed, and these nodes are examined for cancer cells. Local excision can
usually be done from below, entering through the anus, so an abdominal
incision may not be required. Sometimes the surgery may require an incision
through the buttock
Ospedale San Martino - Belluno