VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA
TERAPEUTICA
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA
Esiste una terminologia abbastanza ben standardizzata per definire la
risposta terapeutica in oncologia clinica, in particolare dopo trattamento
medico. Quindi è altamente raccomandabile che tutti i clinici utilizzino per gli
stessi concetti un’identica terminologia e soprattutto una metodologia
uniforme per la valutazione obiettiva del trattamento. I principali elementi di
valutazione sono i seguenti:
-Regressione obiettiva (completa o parziale) della neoplasia primaria e/o
delle sue metastasi.
- Regressione completa di tutti i segni e i sintomi di neoplasia
- Durata della regressione (in mesi o anni)
- Miglioramento della sopravvivenza (libera da malattia e globale)
- Grado di morbidità iatrogenica (reversibile o irreversibile).
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA
Metodi per valutare la neoplasia
1. Misurabile, bidimensionale: la neoplasia è misurabile bidimensionalmente in
centimetri mediante un regolo od un calibro e l’area di superficie viene determinata
moltiplicando il diametro perpendicolare massimo (es. noduli polmonari, linfonodi,
masse sottocutanee). Se esistono bordi ben definiti alcuni esami radiologici (ad
esempio ecotomografia, TC, RM) possono ulteriormente perfezionare la valutazione
clinica.
2.Misurabile, unidimensionale: La neoplasia è valutabile attraverso una
misurazione unidimensionale in centimetri (ad esempio adenopatie mediastino-ilari,
epatomegalia, masse addominali).
- adenopatie mediastiniche: se il rapporto massa tumorale/diametro
massimo del torace a livello di T5-T6 è superiore a 0,33 si parla di
interessamento adenopatico massivo (“bulky”)
- epatomegalia: se il fegato infiltrato da tumore deborda di 5 cm o più
sotto le coste, la misurazione va eseguita sotto la punta del processo
xifoideo e, rispettivamente, sotto l’arcata costale a livello della linea
emiclaveare destra
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA
Metodi per valutare la neoplasia
3. Non misurabile, valutabile: la neoplasia risulta evidente all’esame obiettivo e
radiografico, ma non è misurabile con un regolo o un calibro (ad esempio masse
addomino-pelviche, metastasi linfangitiche o metastasi polmonari nodulari di tipo
confluente, metastasi cutanee,ascite o versamento pleurico, deviazione od ostruzione
degli ureteri, lesioni tumorali nel tratto gastrointestinale, reperti provenienti dalle varie
scansioni, masse con bordi mal definibili all’ecotomografia, TAC o RM). In tal caso è
consigliabile, in rapporto alla situazione anatomo-clinica, utilizzare una o più delle
tecniche sotto riportate per valutare obiettivamente l’entità della risposta alla terapia:
- fotografia (metastasi cutanee, carcinoma maamario di tipo infiammatorio,
lesioni al cavo orale, endogastriche, endoesofagee, intrarettali o del collo uterino)
- circonferenza dell’addome (a livello dell’ombelico)
- scintigrafia ossea
- linfografia
- test biochimici: i valori degli esami ematochimici ed il dosaggio dei marcatori tumorali
devono essere misurati sistematicamente durante e dopo la terapia; tuttavia, tranne in
particolari casi come ad esempio la b-HCG per i carcinomi del testicolo, non possono
essere utilizzati da soli per valutare la risposta al trattamento.
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA
Metodi per valutare la neoplasia
4. Non misurabile, non valutabile:si tratta di neoplasie individuate con
certezza attraverso un intervento chirurgico che ha dimostrato la loro non
resecabilità (ad esempio neoplasie ovariche o gastroenteriche)
5. Situazione adiuvante: la neoplasia non è più misurabile né valutabile perché
resecata interamente oppure è stata ottenuta una remissione completa dopo
radioterapia (es. malattia di Hodgkin). In questi casi ad alto rischio di ricaduta il
risultato della chemioterapia adiuvante viene misurato con la durata
dell’intervallo libero, cioè il tempo intercorso tra la fine della terapia adiuvante e
la dimostrazione sicura di ricaduta
6. Situazione neoadiuvante: il parametro di valutazione più sicuro è quello
anatomopatologico, cioè la dimensione del tumore asportato dopo
chemioterapia primaria (prodotto dei due diametri perpendicolari principali).
Anche il quadro istopatologico può fornire elementi obiettivi per valutare il
quadro di regressione ottenuta, come l’entità di necrosi o di fibrosi.
RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS
(RECIST)
Baseline documentation of “Target” and “Non-Target” lesions
 All measurable lesions up to a maximum of five lesions per organ and 10 lesions
in total, representative of all involved organs should be identified as target lesions
and recorded and measured at baseline.
 Target lesions should be selected on the basis of their size (lesions with the
longest diameter) and their suitability for accurate repeated measurements (either
by imaging techniques or clinically).
 A sum of the longest diameter (LD) for all target lesions will be calculated and
reported as the baseline sum LD. The baseline sum LD will be used as reference
by which to characterize the objective tumor.
 All other lesions (or sites of disease) should be identified as non-target lesions
and should also be recorded at baseline. Measurements of these lesions are not
required, but the presence or absence of each should be noted throughout followup.
RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS
(RECIST)
Evaluation of target lesions
* Complete Response (CR):
Disappearance of all target lesions
* Partial Response (PR):
At least a 30% decrease in the sum of the LD of
target lesions, taking as reference the baseline
sum LD
* Progressive Disease (PD):
At least a 20% increase in the sum of the LD of
target lesions, taking as reference the smallest
sum LD recorded since the treatment started or
the appearance of one or more new lesions
* Stable Disease (SD):
Neither sufficient shrinkage to qualify for PR nor
sufficient increase to qualify for PD, taking as
reference the smallest sum LD since the
treatment started
RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS
(RECIST)
Evaluation of non-target lesions
* Complete Response (CR):
Disappearance of all non-target lesions
and normalization of tumor marker level
* Incomplete Response/
Stable Disease (SD):
Persistence of one or more non-target
lesion(s) or/and maintenance of tumor
marker level above the normal limits
* Progressive Disease (PD):
Appearance of one or more new lesions
and/or unequivocal progression of
existing non-target lesions (1)
(1) Although a clear progression of “non target” lesions only is exceptional, in such
circumstances, the opinion of the treating physician should prevail and the progression
status should be confirmed later on by the review panel (or study chair).
CRITERI DI RISPOSTA OBIETTIVA
Molti clinici preferiscono oggi classificare un paziente in remissione completa se la
durata minima di questa è almeno tre mesi.
La valutazione di remissione completa deve essere particolarmente accurata. Non
solo devono essere completamente regrediti tutti i sintomi e i segni clinici di neoplasia
ma, soprattutto in alcuni tumori (ad esempio linfomi, leucemie acute, carcinomi
broncopolmonari, ovarici e cervico-facciali),è opportuno verificare il dato clinico
attraverso un secondo prelievo bioptico delle sedi neoplastiche inizialmente
interessate.
La stazionarietà costituisce un parametro di difficile valutazione obiettiva specie in
presenza di metastasi ossee da carcinoma mammario e prostatico: in queste due
neoplasie se la stazionarietà (o “il tempo alla progressione”) è di durata ≥ 4 mesi
è difficile riscontrare una vera differenza tra regressione parziale e stazionarietà
a livello della sopravvivenza globale.
La differenza tra vera remissione completa e remissione parziale è importante dal
punto di vista prognostico: infatti solo la regressione completa costituisce il primo
passo per poter ottenere una guarigione definitiva, o quantomeno per migliorare la
sopravvivenza.
L’entità della remissione clinica è in rapporto diretto con il grado di distruzione delle
cellule tumorali ed è seguita da un miglioramento proporzionale allo stato di validità
(ECOG PS).
EVALUATION OF BEST OVERALL RESPONSE
The best overall response is the best response recorded from the start of
the treatment until disease progression/recurrence (taking as reference for
PD the smallest measurements recorded since the treatment started).
CLINICAL BENEFIT (CB)= CR+PR+NC per ≥ 6 mesi
CLASSIFICATION FOR CLINICAL BENEFIT MEASURES
Primary measures
Pain
pain intensity (measured daily on the MPAC 0-100 visual analog scale):
positive = an improvement of ≥50% from baseline sustained for ≥ 4
weeks, assuming a minimum pain score ≥ 20
negative = any worsening from baseline, sustained for 4 weeks
stable = any other result
analgesic consumption (measured weekly in morphine-equivalent milligrams):
positive = a decrease of ≥ 50% from baseline, sustained for ≥4
weeks,assuming a minimum analgesic consumption ≥10
negative = any worsening from baseline, sustained for 4 weeks
stable = any other result
CLINICAL BENEFIT (CB)= CR+PR+NC per ≥ 6 mesi
CLASSIFICATION FOR CLINICAL BENEFIT MEASURES
Primary measures
Karnofsky performance status (measured weekly):
positive = an improvement of ≥20 points from baseline, sustained for ≥ 4
weeks, for patients with a performance status of 50,60 or 70
negative = any worsening of ≥20 points from baseline, sustained for 4
weeks
stable = any other result
Secondary measures
Weight (measured weekly):
positive = a weight gain (excluding third-space fluid) of ≥ 7% from
baseline, sustained for ≥ 4 weeks
nonpositive = any other result
Flow diagram for assessment of clinical benefit.
ANALGESIC
CONSUMPTION
PAIN
INTENSITY
PERFORMANCE
STATUS
PAIN
Responders
Improvement in
both parameters;
stable in one parameter,
Improvement in the
other parameter
Stable
in both parameters
Responder
 7% increase
Nonresponders
Worsening in
either parameters
WEIGHT
Nonresponder
Stable or decreased
SOPRAVVIVENZA:
Tempo trascorso tra la registrazione e la morte del paziente; dal
momento che questo non è misurabile per i pazienti vivi al momento
dell’analisi dei dati, e che questi pazienti devono comunque essere
utilizzati nell’analisi, è necessari utilizzare tecniche statistiche apposite
(analisi di sopravvivenza,etcc)
SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA:
Tempo trascorso tra la registrazione del paziente e la recidiva di malattia
SOPRAVVIVENZA LIBERA DA PROGRESSIONE:
Tempo trascorso tra la registrazione del paziente e la progressione di
malattia (in pazienti che ottengono la risposta completa è il tempo tra la
registrazione del paziente e la ripresa di malattia)
SOPRAVVIVENZA LIBERA DA EVENTI:
Tempo trascorso tra la registrazione ed il primo di una serie di eventi
sfavorevoli chiaramente indicati (es. recidiva, progressione o morte,
oppure infarto, ictus o morte)