La valutazione
del paziente
con disfagia
Mirella Franco
Logopedista
ASUR MARCHE
AREA VASTA 3 – Civitanova Marche
Mirella Franco
30 maggio 2012
Disfagia
“Una qualunque disabilità in uno qualunque dei
momenti che caratterizzano le fasi della
deglutizione”
Mirella Franco
30 maggio 2012
LA DEGLUTIZIONE
È l’attività di convogliare sostanze solide,
liquide, gassose o miste dall’esterno allo
stomaco.
( O. Schindler 2002 )
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
30 maggio 2012
Mirella Franco
30 maggio 2012
LA DEGLUTIZIONE
Consta di 5 fasi:
0. fase di preparazione extra-orale
1.
2.
3.
4.
5.
fase di preparazione orale
fase orale
fase faringea
fase esofagea
fase gastrica
Mirella Franco
FASE 0
30 maggio 2012
LA PREPARAZIONE EXTRAORALE
È LA FASE CHE PRECEDE L’ASSUNZIONE DI CIBO
È l’atto attorno a cui maggiormente si concentra l’immaginario collettivo
e la struttura culturale della società in termini di opportunità nutrizionali
(scelta e metodo di preparazione del cibo) e di edonismo (gusto, ma
anche aspetto visivo, olfattivo, di consistenza, ecc.).
È molto significativa in quanto riconduce all’appetibilità degli alimenti e
va tenuta in grande considerazione poiché strettamente correlata alla
motivazione soggettiva ad intraprendere l’atto deglutitorio.
Mirella Franco
30 maggio 2012
1a FASE
LA PREPARAZIONE ORALE
Ha come scopo la trasformazione della sostanza
alimentare in bolo, attraverso lo sminuzzamento e
l’impasto con la saliva e/o con altri liquidi di
provenienza esterna.
Mirella Franco
30 maggio 2012
1a FASE
LA PREPARAZIONE ORALE
Implica :
a. la chiusura delle labbra
b. il movimento laterale e rotatorio della mandibola
c. i movimenti laterali e rotatori della lingua
d. la protrusione anteriore del palato molle
Alla fine della fase di preparazione orale la lingua, per iniziare la deglutizione,
assembla i pezzi di cibo in una singola palla (o bolo )
È durante la fase di preparazione orale
che si verifica il piacere del mangiare
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
1) FASE preparazione ORALE
30 maggio 2012
Mirella Franco
30 maggio 2012
2a FASE
LA FASE ORALE
Inizia quando la lingua si muove in alto ed indietro mettendosi
in contatto con il palato con un’azione sequenziale di
schiacciamento (a tubo di dentifricio) e di rotolamento
spingendo il bolo fino al suo confine posteriore verso la faringe.
Da questo momento in poi il processo di deglutizione cessa di
essere un atto volontario
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
2) FASE ORALE
30 maggio 2012
Mirella Franco
30 maggio 2012
3a FASE
LA FASE FARINGEA
L’atto respiratorio si interrompe momentaneamente
per consentire il passaggio del bolo in direzione
dell’esofago.
Mirella Franco
30 maggio 2012
3a FASE
LA FASE FARINGEA
I componenti neuromuscolari della fase faringea sono:
• La chiusura velofaringea (per prevenire il passaggio di cibi solidi e liquidi
nel naso)
• La chiusura laringea (per prevenire la penetrazione di materiale in
laringe)
• La peristalsi faringea (per ripulire la faringe con un’onda contrattile che
segue il bolo)
• L’ elevazione laringea ed il suo spostamento in avanti (per mettere la
laringe il alto sotto la lingua e lontano dalla via percorsa dal bolo)
• L’ apertura della regione cricofaringea (SES)
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
3) FASE FARINGEA


Chiusura sfintere velo-faringeo
Progressione del bolo per spinta
peristaltica attraverso la faringe
30 maggio 2012
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
3) FASE FARINGEA


Chiusura sfintere laringeo
Progressione del bolo per
spinta peristaltica e
gravità attraverso la
faringe fino allo sfintere
esofageo superiore
30 maggio 2012
Mirella Franco
30 maggio 2012
4a FASE
LA FASE ESOFAGEA
Implica la peristalsi attiva o contrazione sequenziale dall’alto in
basso di due onde: peristalsi primaria e peristalsi secondaria
5a FASE
LA FASE GASTRICA
Il cibo raggiunge lo stomaco
Mirella Franco
LA DEGLUTIZIONE
4) FASE ESOFAGEA

Peristalsi esofagea
 Forza di gravità
30 maggio 2012
Mirella Franco
30 maggio 2012
Fasi della deglutizione
Fase
Preparazione
Orale
Fase
Orale
Fase
Faringea
Fase
Esofagea
Mirella Franco
30 maggio 2012
Il tempo totale impiegato in media per l’intero
processo deglutitorio è 2 sec.
Nelle situazioni di deglutizione fisiologica sono
possibili da 3 a 5 atti deglutitori (senza bolo)
in 10 sec.
Mirella Franco
30 maggio 2012
“Qualsiasi disfunzione nel processo del
deglutire obiettivamente rilevabile
“direttamente” oppure “indirettamente”
In altre parole:
La Disfagia
“Una qualunque disabilità in uno qualunque dei
momenti che caratterizzano le fasi della
deglutizione”
Mirella Franco
30 maggio 2012
Disfagia
Rischi =
PENETRAZIONE
ASPIRAZIONE
Il termine penetrazione implica il passaggio di cibo
solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle
corde vocali vere.
Il termine aspirazione implica il passaggio di cibo
solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.
Mirella Franco
30 maggio 2012
A fronte di penetrazione di cibo nel vestibolo laringeo,
non seguita da meccanismi riflessi di protezione
(tosse volontaria e raclage), adatti all’espulsione del
corpo estraneo, si verifica aspirazione, anche silente,
all’origine di patologie polmonari (polmonite ab
ingestis) anche gravi.
Mirella Franco
30 maggio 2012
DISFAGIA
ASPIRAZIONE
ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA
ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA
ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA
Mirella Franco
30 maggio 2012
ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA
DISABILITA’ A MUOVERE EFFICACEMENTE IL BOLO
ATTRAVERSO IL CAVO OROFARINGEO E LO SFINTERE
ESOFAGEO SUPERIORE
ASPIRAZIONE
Ridotto controllo
PRE-DEGLUTITORIA
linguale
ASPIRAZIONE
PRE-DEGLUTITORIA
Riflesso
della deglutizione
ritardato e/o debole
ASPIRAZIONE
INTRA-DEGLUTITORIA
Insufficiente
chiusura glottica
Presenza
di residuo
nel canale orofaringeo
ASPIRAZIONE
POST-DEGLUTITORIA
ASPIRAZIONE
Mirella Franco
30 maggio 2012
ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA
INCAPACITA’ DI TRATTENERE IL BOLO
NELL’ESOFAGO O NELLO STOMACO
REFLUSSO
ASPIRAZIONE
Mirella Franco
30 maggio 2012
Popolazione a rischio
• Stroke
• Trauma cranico
• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson,
Alzheimer, SLA)
• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale,
miastenia)
• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva
laringea
• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 –
50 %)
ASHA 2002
Mirella Franco
30 maggio 2012
GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI
M. Neurodegenerative
a esordio bulbare.
Lesioni effettori
Post-chirurgia
ORL
ELEVATA
CONSAPEVOLEZZA
DEL PAZIENTE
MANIFESTAZIONE
CLINICA
SEMPLICE
Neoplasie
Ictus
SLA a esordio classico Trauma cranico
M.Di Parkinson
Polineuropatie
Demenze
Sclerosi Multipla
ASSENTE
COMPLESSA
SUBDOLA
ACUTA
TIPOLOGIA
DI ESORDIO
Mirella Franco
30 maggio 2012
Alcuni dati:
• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke
(AHCPR 1999)
• La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65
anni (Feinberg et al. 1990)
• Le complicanze respiratorie sono la 5a causa di morte dopo 65
anni e la 3a causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)
• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-98
erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)
Mirella Franco
30 maggio 2012
Disfagia
“Qualsiasi disfunzione nel processo del
deglutire obiettivamente rilevabile:
“direttamente” oppure “indirettamente”
Mirella Franco
30 maggio 2012
RILEVABILE DIRETTAMENTE:
attraverso l’osservazione di segnali evidenti, quali:
1. Lentezza nel mangiare
2. Tosse involontaria durante la deglutizione
3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso
4. Voce gorgogliante, velata o rauca
5. Stridore alla deglutizione
6. Aumento della salivazione
7. Presenza di catarro
8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo
Mirella Franco
RILEVABILE INDIRETTAMENTE:
per le sue conseguenze:
1. Calo ponderale
2. Disidratazione
3. Malnutrizione
4. Aumento della temperatura corporea
5. Diminuzione delle difese
6. Polmoniti
30 maggio 2012
LA DISFAGIA
Mirella Franco
30 maggio 2012
COSA FARE ?
Su tutta la popolazione a rischio
in particolare su quella a bassa consapevolezza
si deve considerare l’eventualità della presenza
di problematiche deglutitorie
Mirella Franco
30 maggio 2012
COSA FARE ?
GESTIONE DELL’INTERVENTO
OBIETTIVI:
MESSA IN SICUREZZA
QUALITÀ DELLA VITA
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
Mirella Franco
30 maggio 2012
ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE
-
Liquidi
minestrina in brodo
minestrone a pezzi
mozzarella
carne macinata
pasta con legumi o verdure non passati
riso
formaggi duri o appiccicosi
legumi, grano o orzo
sughi di carne o pesce a pezzi
verdure filamentose
carne o pesce impanati / fritti
fette biscotatte
marmellata con pezzi di frutta
macedonia
pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi
-
gelati con pezzi di frutta
toast e pizza
crackers e grissini
pane con semola / sesamo
yogurt con pezzi di frutta e/o cereali
uova sode
bevande gasate
alcoolici
molluschi
frutta secca
torte alla frutta
caramelle, confetti e torroncini
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- PRECAUZIONI GENERICHE
Mirella Franco
30 maggio 2012
PRECAUZIONI GENERICHE
per una corretta alimentazione del soggetto disfagico
 Eliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare
visitatori)
 Posizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo
eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°
 Non dar da parlare mentre mangia
 Ispezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima,
durante e dopo i pasti
 Porgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il
basso
 Non colmare il cucchiaio
Mirella Franco
30 maggio 2012
PRECAUZIONI GENERICHE
per una corretta alimentazione del soggetto disfagico
 Scegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)
 Controllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenuta
deglutizione, prima di porgere altro cibo
 Richiedere frequentemente deglutizioni a vuoto
 Richiedere frequentemente colpi di raschio o tosse
 Dopo la deglutizione far emettere vocalizzi
 Preferire pasti frequenti e brevi (piatto unico)
 Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del
pasto
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- PRECAUZIONI GENERICHE
3- DIETA MODIFICATA
Mirella Franco
30 maggio 2012
DIETA MODIFICATA
ad es.
DIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLO
- dieta omogenea (no frullata!)
- di consistenza budino o cremosa (in
genere no liquidi o semiliquidi. Se sono
concessi i liquidi, solo lontano dai pasti)
- cibi e bevande addensati
- farmaci schiacciati e mescolati a bevanda
addensata (es. acquagel)
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- PRECAUZIONI GENERICHE
3- DIETA MODIFICATA
4- POSTURE FACILITANTI
Mirella Franco
30 maggio 2012
POSTURE FACILITANTI
aumentano la sicurezza
modificano direzione del bolo
modificano dimensioni del faringe
non lavoro o sforzo del cliente
(neurologici, operati, qualunque età)
migliore transito orale, faringeo e la clearance del bolo
(riducono entità dei ristagni)
•
•
•
•
•
•
•
capo flesso in avanti
capo ruotato verso il lato leso
capo flesso lateralmente
capo in estensione
posizione supina
decubito laterale
capo ruotato destra-sinistra
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- PRECAUZIONI GENERICHE
3- DIETA MODIFICATA
4- POSTURE FACILITANTI
5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER
Mirella Franco
30 maggio 2012
FORMAZIONE DEL CARE GIVER
 Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente
alle indicazioni
 Fornire istruzioni precise
 Tutoraggio e supervisione
 Monitoraggio
 Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità
di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo
medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno
e degli eventuali problemi rilevati
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- PRECAUZIONI GENERICHE
3- DIETA MODIFICATA
4- POSTURE FACILITANTI
5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER
Mirella Franco
30 maggio 2012
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI
• SCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO
Mirella Franco
30 maggio 2012
CHI EFFETTUA LO SCREENING?
In OSPEDALE:
 IL MEDICO DEL REPARTO
 UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
 IL LOGOPEDISTA
A DOMICILIO:
 IL MMG
 UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
 IL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTA
PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE
•
Verificare se il paziente può stare
sveglio per almeno 15 minuti
no
•
Verificare se il paziente può stare
seduto con il tronco eretto
•
Controllare che la cavità orale sia
pulita
•
Posizionare il paziente seduto
•
•
Non somministrare niente per
bocca e mantenere l’igiene orale.
no
•
Verificare con il fisioterapista se è
possibile ottenere il
posizionamento con un supporto
no
•
Provvedere immediatamente
all’igiene orale
•
Controllare la deglutizione
posizionando il dito a livello dello
scudo laringeo
•
Controllare la cavità orale ad ogni
deglutizione
•
Dopo ogni deglutizione far
emettere la vocale /a/
Dare un cucchiaino alla volta
Mirella Franco
30 maggio 2012
SCREENING: il test del bolo
• Rilevazione della saturazione pre-test
• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e
contemporanea rilevazione della saturazione
• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel)
di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della
saturazione
• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo
NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un
quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori
accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)
Mirella Franco
30 maggio 2012
LO STRUMENTO :
IL PROTOCOLLO
PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE
RISCHIO DI DISFAGIA
Per il bilancio della deglutizione in ospedale
nell’ A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato
il protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagico
(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..
DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….
All’ingresso DATA: ……… / ……… / ………
……….. Giornata
Stato di vigilanza
Considerare:
NO
NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS
SI
SI
Postura del capo adeguata
NO
SI
Postura del tronco adeguata
NO
SI
Respirazione autonoma
NO
Prova con 15 ml di acqua
SI
Deglutisce spontaneamente
NO
NO
Compare tosse
SI
NO
Presenta voce gorgogliante
SI
Prova con acquagel
(tre cucchiaini)
SI
Deglutisce spontaneamente
NO
NO
Compare tosse
SI
NO
Presenta voce gorgogliante
NO
DIETA DISFAGIA 1° LIVELLO
Firma dell’operatore
…………………………………………………….
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
Mario
Verdi
84
NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..
DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….
12 / ………
12 / ………
2011
All’ingresso DATA: ………
……….. Giornata
Stroke
Stato di vigilanza
Considerare:
NO
NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS
SI
SI
Postura del capo adeguata
NO
SI
Postura del tronco adeguata
NO
SI
Respirazione autonoma
NO
Prova con 15 ml di acqua
SI
Deglutisce spontaneamente
NO
NO
Compare tosse
SI
NO
Presenta voce gorgogliante
SI
Prova con acquagel
(tre cucchiaini)
SI
Deglutisce spontaneamente
NO
NO
Compare tosse
SI
NO
Presenta voce gorgogliante
NO
DIETA DISFAGIA 1° LIVELLO
Firma dell’operatore
Antonio Rossi
…………………………………………………….
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..
DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….
In 2^ giornata di Dieta 1° livello
DATA: ……… / ……… / ………
Si sono presentati problemi con la Dieta 1° livello
SI
NO
Quali?
Prova con un cucchiaino ( 5 ml) di
omogeneizzato di frutta
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
SI
Compare tosse
NO
____________________________________________
SI
Presenta voce gorgogliante
NO
Parlare con il medico: dr. ______________________
Sospendere alimentazione per OS
SI
NO
A discrezionalità del medico:
Valutazione Logopedica
Mantenere
Dieta 1° livello
Dieta 1° livello
Diminuire la quantità di
addensante
(consistenza budino)
(consistenza sciroppo)
A discrezionalità del medico:
Richiedere
Firma dell’operatore
Dieta Personalizzata
……………………………………
.
Mirella Franco
30 maggio 2012
GESTIONE DELL’INTERVENTO:
MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA
1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO
2- DIETA MODIFICATA
3- POSTURE FACILITANTI
4- PRECAUZIONI GENERICHE
5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER
7-Valutazione non Strumentale della Deglutizione
(BSE)
Mirella Franco
30 maggio 2012
Valutazione Clinica non Strumentale
della Deglutizione
=
Valutazione Logopedica
è richiesta esclusivamente da parte del medico
ospedaliero a paziente ricoverato se:
- il paziente rientra tra la popolazione a rischio
(valutato anamnesticamente)
e
- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizione
con esito positivo
Mirella Franco
30 maggio 2012
Valutazione Clinica non Strumentale
della Deglutizione
B (BEDSIDE)
S (SWALLOWING)
E (EVALUATION)
Non invasiva
Alta sensibilità (80%) e specificità (70%)
Basso costo
AHCPR 1999
Clienti post-ictali
Mirella Franco
30 maggio 2012
Valutazione clinica non strumentale
della Deglutizione
• Non necessita di attrezzature complesse
• Richiede esperienza e competenza
• Non fornisce informazioni dirette sulla
fase faringea (aspirazione silente!)
Mirella Franco
30 maggio 2012
Valutazione Clinica non Strumentale
della Deglutizione
•
COMPORTAMENTO:
Vigilanza
Assenza di collaborazione / agitazione
Attenzione / capacità di interazione
Consapevolezza del problema
Consapevolezza delle secrezioni
Capacità di gestire le secrezioni
•
FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE:
Controllo posturale
Affaticabilità
•
FUNZIONI MOTORIE ORALI:
Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringea
Capacità di eseguire ordini
Disatria
Deficit di forza facciale
Aprassia orale
Mirella Franco
30 maggio 2012
Valutazione Clinica non Strumentale
della Deglutizione
Sensibilità orale
Gag reflex
Deglutizione di saliva
Tosse volontaria
Raclage
Autodetersione delle vie aeree
•
OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE:
Aprassia della deglutizione
Residui orali
Tosse, autodetersione delle vie aeree
Ritardo di innesco
Ridotta elevazione laringea
Voce gorgogliante
Deglutizioni ripetute per singolo bolo
Stridore alla deglutizione
•
SCALA DOSS: LIVELLO …. (da 1 a 7)
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA RIABILITATIVA
DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE
Direttore: dr. Luciano Capodaglio
(DOSS)
Cognome e nome …………………………………. Età ……….
Data …………..
DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS)
Nutrizione orale: dieta normale
 LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione
 LIVELLO 7
Nutrizione orale normale – livello di indipendenza normale
 non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c’è incremento del tempo dedicato al pasto
 dieta a consistenza …………………………………………………………………………….
 si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………….
 moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione
 LIVELLO 6

 riatagno faringeo eliminabile dopo n° …… atti deglutitori
Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata
dieta normale
 penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze ……………………………………………
 aspirazione con consistenze ………………………………………………… con scarso o nessun riflesso tussigeno
 deglutizione funzionale
 il tempo dedicato al pasto può allungarsi
 il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati
Necessaria la nutrizione non orale
 LIVELLO 2
spontaneamente
 non c’è aspirazione o penetrazione di cibo
Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile
una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza
con utilizzo di
posture di compenso o altre tecniche di deglutizione)
Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici – DIETA DI ……… LIVELLO
 modificazione di consistenza …………………………………………………………………………………………………….
 compensi posturali …………………………………………………………………………………………………………………
 indicazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………
 LIVELLO 5
Disfagia lieve - supervisione a distanza
 Dieta di consistenza ……………………………………………………………………………………….
 Si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………..
 lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente
 severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavità orale che non può essere eliminato spontaneamente o
dopo indicazioni multiple
 aspirazione con consistenze ………………………………………senza tosse riflessa e con scarsa tosse volontaria
 ristagno faringeo eliminabile dopo n° ………. atti deglutitori
 aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale
aspirato
 ritenzione in faringe con clearing spontaneo
 LIVELLO 1
Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale in
maniera sicura
 LIVELLO 4
Disfagia lieve – moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto
 dieta a consistenza …………………………………………………………………………………………

si sconsigliano …………………………………………………………………………………………………………………………
 ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni
 ristagno faringeo eliminabile con n° …… atti deglutitori
 aspirazione con consistenza ………………………………………. con scarso o nessun riflesso tussigeno
INDICAZIONI GENERALI …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
 penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze …………………………………..
 penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze ……………………………………………………………………
IL LOGOPEDISTA ………………………………………………..
Mirella Franco
30 maggio 2012
QUALE STRATEGIA ?
Alimentazione libera
LIVELLO DI
RISCHIO
Alimentazione per os con
dieta modificata, con
compensi e con assistenza
o supervisione
No alimentazione per os
Mirella Franco
30 maggio 2012
L’ ESAME STRUMENTALE è indicato se
• Bilancio
della
deglutizione
(quantificare inalato)
suggestivo
• Valutazione logopedica non praticabile
( es. paziente a domicilio)
• Deficit cognitivi o comunicativi gravi
• Valutazione logopedica discorde con i sintomi
soggettivi
Mirella Franco
30 maggio 2012
ESAME STRUMENTALE
STATICO
- radiodiagnostica standard
- TAC
- RMN
- laringoscopia indiretta
DINAMICO
- FEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale
(fase faringea)
- VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)
Mirella Franco
30 maggio 2012
VFS - FEES
VFS
FEES
• Invasiva (rischio radiologico)
• Esecuzione disagevole
• Ambiente e personale adeguato
• Oneroso
• Visione bidimensionale (sottostima
dei ristagni)
• Studia componente motoria
• Non valuta affaticamento
• Non invasiva
• Facile esecuzione
• Pazienti acuti e sub-acuti (bed side
examination)
• Ripetibile (routinaria)
• Economica
• Gestione dei ristagni
Studia intero atto
deglutitorio
- Sola fase faringea
- Whiteout deglutitorio
D. Farneti 2005
Filmati
tratti da Deglutologia (2011), O. Schindler, G. Ruoppolo, A, Schindler
Mirella Franco
30 maggio 2012
Continuum of care in Ospedale
Accesso
Bilancio
della
Deglutizione
Medico del Reparto
e/o Infermiere
Valutazione strumentale
FEES o VFS
positivo
negativo
Gestione dell’intervento :
messa in sicurezza
Valutazione LOGOPEDICA
Consulenza DIETISTA
No alimentazione per os
Alimentazione per os
Eventuale dieta modificata
Piano di Trattamento
Piano di dimissione