Programma
di accreditamento
di eccellenza
Pratiche Obbligatorie
per l’Ente
Programma di accreditamento di eccellenza
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
Introduzione
Nel dicembre 2007, Accreditation Canada ha ricevuto
l’incarico dall’Agenzia Regionale Socio Sanitaria (ARSS)
del Veneto di sviluppare ed implementare un programma
di accreditamento, “Accreditamento di eccellenza delle
ULSS della Regione Veneto”. Accreditation Canada sta
lavorando con i partner di progetto locali per sviluppare
un programma di accreditamento personalizzato. Questo
programma di accreditamento promuoverà l’eccellenza e
la qualità dei servizi sanitari nei vari sistemi sanitari locali
della regione Veneto. Il programma tratterà l’assistenza
primaria, l’assistenza per acuti, di lungo termine e
domiciliari, come pure la sanità pubblica, la salute mentale
e l’abuso di sostanze.
Il Programma di accreditamento d’eccellenza si basa
sull’esperienza nell’accreditamento internazionale di
Accreditation Canada, utilizzando il programma AIM.
Nell’ambito del Programma di accreditamento d’eccellenza,
sono state inserite le 21 pratiche obbligatorie per l’ente
(POE) utilizzate nella versione 7 del programma AIM.
Una POE è definita come una pratica essenziale
che gli enti devono avere in atto per accrescere la
sicurezza dell’assistito e ridurre al minimo il rischio.
É un requisito specifico per gli enti sanitari nel nuovo
programma di accreditamento di eccellenza. Una POE
è presentata come un obiettivo dichiarato seguito da
test di conformità. Un ente deve soddisfare tutti i test di
conformità a dimostrazione che la POE è in essere e del
raggiungimento degli obiettivi dichiarati.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
1
Accreditation Canada
ottobre 2008
Legenda
Abbreviazioni per gli standard di Accreditation Canada
L&P: Leadership e partnership
IUE
MN:
PM:
RA:
SA:
SM: SP:
SRA:
SRD:
TD:
Sezioni dei servizi di supporto:
GA: Gestione ambiente
RU: Risorse umane
GI:
Gestione delle informazioni
Sezioni dei servizi di erogazione servizi:
AC: Assistenza per acuti
AMB: Assistenza ambulatoriale
DI:
Servizi diagnostici
DM: Assistenza domiciliare
Cure intensive, urgenza, emergenza
Assistenza alla madre e al neonato
Servizi di assistenza primaria
Assistenza riabilitativa
Sanità animale e igiene alimentare
Saluta mentale
Sanità pubblica
servizi residenziali e semiresidenziali per anziani
servizi residenziali e semiresidenziali per disabili
Tossicologia e dipendenze
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
2
Principi guida
Nello sviluppo delle POE, Accreditation Canada è guidato
dai seguenti principi:
• Le POE affrontano aree di sicurezza prioritarie dell’assistito
• Le POE sono pertinenti al contesto italiano
• Le POE si basano sull’evidenza empirica
• Le POE sono pratiche ed economicamente vantaggiose
da implementare
Panoramica delle POE
Cultura
Comunicazione
Uso dei farmaci
Ambiente di
Lavoro
Controllo
infezioni
La sicurezza degli
assetiti è una
priorità o obiettivo
strategico
Formazione
dell’assistito sulla
sicurezza
Eliminazione
degli elettroliti
concentrati
Formazione
sulla sicurezza
dell’assistito
Linee guida
per il controllo
infezioni
Trasmissione di
informazioni
Standardizzazione
e limitazione delle
concentrazioni di
farmaci
Piano per
la sicurezza
dell’assistito
Formazione
sull’igiene delle
mani
Ruoli e
responsabilità
per l’assistenza
e la sicurezza
dell’assistito
Tassi di infezioni
Report trimestrali
Sistema di
reporting di eventi
avversi
Politica e
processo per la
divulgazione
di aventi avversi
Processi di
verifica per attività
di assistenza/
servizi ad alto
rischio
Formazione
sulle pompe di
infusione
Riconciliazione
farmacologica al
ricovero
Sistemi ed
attrezzatura di
rigenerazione
Programma di
manutenzione
preventiva
Analisi prospettica
Riconciliazione
farmacologica
al momento
dell’invio
e trasferimento
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
3
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 1, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CULTURA
Obiettivo: Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’ente.
POE 1: Adottare la sicurezza dell’assistito come
priorità od obiettivo strategico scritto
Test di conformità
• La sicurezza dell’assistito appare come priorità ed
obiettivo strategico scritto.
• Le risorse sono distribuite in modo da sostenere
l’implementazione da parte dell’ente della priorità
ed obiettivi strategici di sicurezza dell’assistito.
Evidenza richiesta
Documentazione per assicurare che la sicurezza
dell’assistito sia una priorità/obiettivo strategico
scritto (es. esame del piano strategico, report annuale
e/o elenco degli obiettivi dell’ente).
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
4
Note ed esempi
Il Comitato Consultivo per la Sicurezza del Paziente di
Accreditation Canada ha convenuto che il primo passo
fondamentale verso l’impegno per la sicurezza dell’assistito
è di documentare questo impegno. Baker e Norton hanno
notato che è necessario riconoscere che il miglioramento
della qualità è una priorità.
Accreditation Canada si aspetta che la sicurezza
dell’assistito sia una priorità strategica/obiettivo strategico
all’interno dell’ente. Ciò rafforza anche la necessità di
responsabilità.
La leadership stabilisce la cultura e rappresenta la chiave
per gli sforzi più proficui di cambiamento della cultura
dell’ente.
Relazione con gli attuali standard di accreditamento
• L&P 7.1: pianificazione strategica
• L&P 7.2: obiettivi generali e specifici dell’ente
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
5
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 1, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CULTURA
Obiettivo: Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’ente.
POE 2: Fornire ai leader superiori dei report
trimestrali sulla sicurezza dell’assistito,
inserendo raccomandazioni che sorgono
dall’indagine e follow-up degli eventi avversi,
ed i miglioramenti introdotti.
Test di conformità
• Esiste una politica di reporting e un processo per la
segnalazione di eventi sentinella, eventi avversi e near miss.
• Successivamente all’indagine e al follow-up sono introdotti
miglioramenti.
Evidenza richiesta
Politica di reporting e processo in atto ed in uso.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
6
Note ed esempi
La documentazione e l’esperienza internazionale hanno
mostrato che lo sviluppo di un ambiente in cui non si pratica
alcun approccio “colpevolista” produce approcci positivi
al reporting, gestione e miglioramento della sicurezza
dell’assistito. Politiche di reporting “non punitive” possono
facilitare l’apprendimento e la crescita dell’ente.
La definizione di una “cultura giusta ed equa” nel rispondere
agli errori, riduce la paura da parte dei lavoratori e i
disincentivi alla segnalazione di eventi avversi. L’obiettivo è
di apprendere da questi eventi e consolidare la cultura della
sicurezza.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• L&P 13.1: processo di identificazione, segnalazione, valutazione e gestione di eventi
sentinella
• L&P 13.2: indagine sulle cause degli eventi sentinella
• L&P 13.9: processo di identificazione, segnalazione, valutazione e gestione di mancati
incidenti
• AC, AMB, DM, MN, PSI, RA, TD 3.4: processo di identificazione, segnalazione e
registrazione incidenti, come eventi sentinella, eventi avversi e mancati incidenti
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
7
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 1, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CULTURA
Obiettivo: Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’ente.
POE 3: Stabilire un sistema di reporting per eventi
sentinella, eventi avversi e near miss, tra cui
un adeguato follow-up. Il sistema di reporting
è conforme alle norme vigenti e agli strumenti
di protezione offerti dalla legge.
Test di conformità
• Esiste una politica di reporting e un processo per la
segnalazione di eventi sentinella, eventi avversi e
near miss.
• Successivamente all’indagine e al follow-up sono introdotti
miglioramenti.
Evidenza richiesta
Politica di reporting e processo in atto ed in uso.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
8
Note ed esempi
La documentazione e l’esperienza internazionale hanno
mostrato che lo sviluppo di un ambiente in cui non si pratica
alcun approccio “colpevolista” produce approcci positivi
al reporting, gestione e miglioramento della sicurezza
dell’assistito. Politiche di reporting “non punitive” possono
facilitare l’apprendimento e la crescita dell’ente.
La definizione di una “cultura giusta ed equa” nel rispondere
agli errori, riduce la paura da parte dei lavoratori
e i disincentivi alla segnalazione di eventi avversi.
L’obiettivo è di apprendere da questi eventi e consolidare
la cultura della sicurezza.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• L&P 13.1: processo di identificazione, segnalazione, valutazione e gestione di eventi
sentinella
• L&P 13.2: indagine sulle cause degli eventi sentinella
• L&P 13.9: processo di identificazione, segnalazione, valutazione e gestione di mancati
incidenti
• AC, AMB, DM, MN, SM, RA, TD 3.4: processo di identificazione, segnalazione e
registrazione incidenti, come eventi sentinella, eventi avversi e mancati incidenti
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
9
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 1, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CULTURA
Obiettivo: Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’ente.
POE 4: Implementare una politica formale ed aperta,
nonché un processo per la divulgazione di
eventi avversi ad assistiti e famiglie, che
preveda meccanismi di sostegno per assistiti,
famiglie, personale e fornitori di servizi che
risultano coinvolti.
Test di conformità
• Esiste una politica scritta per la divulgazione che include
meccanismi di sostegno per assistiti, famiglie ed operatori.
• Vi è evidenza di un processo documentato per la
divulgazione di eventi avversi ad assistiti, famiglie
e fornitori di assistenza/servizi.
Evidenza richiesta
Si implementano politiche e processi per la divulgazione.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
10
Note ed esempi
Gli enti devono disporre di una politica e un processo
di divulgazione in atto. Il processo potrebbe differire
in qualche modo per ciascun evento avverso a causa della
diversità di circostanze, ambienti, operatori, assistiti
e stati emotivi.
Gli elementi principali della divulgazione normalmente
includono la discussione dell’evento avverso stesso, il
riconoscimento e le scuse per l’evento avverso, l’ esame
delle azioni intraprese per mitigare le circostanze, la
discussione delle azioni correttive per prevenire ulteriori
eventi avversi e la risposta alle domande dei pazienti/
assistiti e/o delle famiglie.
Il coinvolgimento in un evento avverso che
(potenzialmente) ha causato danni ad un assistito può
risultare molto difficile e persino traumatico per i fornitori di
assistenza/servizi. Gli enti devono sostenere i fornitori di
assistenza e servizi coinvolti in eventi avversi che hanno
involontariamente causato danni. I fornitori di assistenza e
servizi potrebbero accusare reazioni fisiche ed emotive, per
cui necessitano di sostegno. Attività come il counselling,
intervento in situazioni di crisi, sostegno professionale e
difesa legale potrebbero essere appropriati..
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• RA 9.2; AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, TD 9.3: il team fornisce sostegno emotivo e servizi
di counselling per aiutare assistiti e famiglie
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
11
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 1, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CULTURA
Obiettivo: Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’ente.
POE 5: Eseguire un’analisi prospettica annuale
relativa alla sicurezza dell’assistito ed
implementare i miglioramenti appropriati.
Test di conformità
• L’anno scorso è stata completata almeno un’analisi
prospettica.
Evidenza richiesta
Evidenza documentata del completamento di almeno
un’analisi prospettica durante l’anno scorso.
Evidenza di miglioramenti/cambiamenti.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
12
Note ed esempi
Gli enti dovrebbero individuare non soltanto i problemi/
esaminare eventi avversi, ma anche identificare ed
implementare in modo proattivo miglioramenti ai sistemi
e ai processi (ad alto rischio).
Il sito web di Accreditation Canada (nodo sulla sicurezza
dell’assistito) contiene un articolo sull’Analisi Prospettica
che prevede strumenti e tecniche specifiche.
La FMEA è una metodologia utilizzata per analizzare le
modalità di guasto o di difetto di un processo, prodotto o
sistema. L’acronimo deriva dalla denominazione inglese
Failure Modes and Effects Analysis. La FMEA consiste
in un approccio proattivo e sistematico di team per
l’identificazione dei modi in cui un processo o progetto
può fallire, perché potrebbe fallire, gli effetti di questo
fallimento e come potrebbe essere reso più sicuro. La
FMEA si concentra su come e quando un sistema fallirà se
e non fallirà. La FMEA si basa sull’ergonomia, la disciplina
relativa a come gli umani interagiscono con dispositivi e
sistemi.
Strumenti come la FMEA possono identificare potenziali
insuccessi nei processi ad alto rischio e mostrano a quali
rispondere per primi per ridurre il rischio nei confronti
dell’ente.
La FMEA è diverso rispetto al Root Cause Analysis (RCA).
L’RCA è un approccio di team all’indagine e all’analisi di
un evento avverso che si è già verificato. L’RCA viene
utilizzata per determinare quali fattori hanno contribuito a
tale evento e ad identificare aree di miglioramento.
La FMEA è solo un modo per analizzare proattivamente i
processi chiave. Altri metodi includono l’analisi dell’albero
dei guasti, l’analisi dei pericoli, simulazioni e modello
di reason degli errori per omissioni. Gli enti dovrebbero
familiarizzare con alcuni di questi metodi e selezionare
cosa è più adatto a loro.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
13
Accreditation Canada
ottobre 2008
Relazione con gli attuali standard di accreditamento
• L&P 7.1: pianificazione strategica
• L&P 7.2: obiettivi generali e specifici dell’ente
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
14
AREA 2, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
COMUNICAZIONE
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento
della comunicazione tra fornitori di
assistenza/servizi e con i destinatari
dell’assistenza e dei servizi nell’ottica
della continuità.
POE 1: Informare e formare assistiti e famiglie,
per iscritto e verbalmente, circa il loro ruolo
nella promozione della sicurezza.
Test di conformità
• Gli assistiti e le famiglie ricevono informazioni scritte e
verbali circa il loro ruolo nella promozione della sicurezza
dell’assistito.
• Il personale è a conoscenza degli approcci verbali e scritti
utilizzati dall’ente per informare e formare i propri assistiti
e famiglie sul loro ruolo nella promozione della sicurezza
dell’assistito.
• Gli assistiti e famiglie indicano che hanno ricevuto
informazioni sia scritte che verbali sul loro ruolo nella
promozione della sicurezza dell’assistito.
Evidenza richiesta
Documentazione scritta prevista per gli assistiti sul loro
ruolo nella sicurezza dell’assistito ed anche evidenza
della comunicazione verbale.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
15
Accreditation Canada
ottobre 2008
Note ed esempi
Gli assistiti e famiglie possono fornire un importante linea
di difesa contro eventi avversi e risultano spesso una
buonissima fonte di informazioni.
Gli assistiti e famiglie si sentiranno valorizzati se inclusi
in iniziative per la sicurezza dell’assistito (es. controlli
di sicurezza e visite multidisciplinari) e le loro domande
e commenti spesso indicano possibili errori. I membri
del personale dovrebbero prendere seriamente in
considerazione i pazienti e le famiglie.
Molti enti hanno sviluppato opuscoli dell’assistito che
rispondono alle problematiche di sicurezza dell’assistito,
come il lavaggio delle mani da parte del fornitore di
assistenza; utilizzo dei farmaci; somministrazione dei
farmaci; prevenzione cadute, ecc.
Accreditation Canada richiede che gli enti utilizzino
sia la comunicazione scritta che orale con i pazienti,
relativamente al ruolo degli assistiti stessi per la sicurezza
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• GA 1.1: contributo dell’ambiente fisico al benessere di assistiti, personale e visitatori
• GA 5.9: attività che insegnano alla comunità come ridurre il rischio di infezioni ed a
prevenirne la diffusione
• AC, ABI, CC, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 9.1: fornire informazioni ad assistiti e famiglie
• RA 9.3; AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, TD 9.4: responsabilità degli assistiti e delle
famiglie
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 11.1: diritti degli assistiti e delle famiglie
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
16
AREA 2, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
COMUNICAZIONE
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento
della comunicazione tra fornitori di
assistenza/servizi e con i destinatari
dell’assistenza e dei servizi nell’ottica
della continuità.
POE 2: Il team trasmette efficacemente informazioni
agli operatori nei punti di transizione.
Test di conformità
• Il team utilizza meccanismi per la tempestiva trasmissione
di informazioni nei punti di transizione (es. moduli di
trasferimento, checklist) che consegue in una corretta
trasmissione delle informazioni stesse.
• Il personale è a conoscenza dei meccanismi che l’ente
utilizza per trasmettere informazioni.
• Vi è evidenza documentata che vi sia stata una tempestiva
trasmissione di informazioni.
Evidenza richiesta
Sono utilizzati costantemente meccanismi per la
tempestiva trasmissione di informazioni (es. checklist,
moduli di trasferimento, cartelle cliniche dell’assistito).
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
17
Accreditation Canada
ottobre 2008
Note ed esempi
Baker e Norton hanno identificato il miglioramento
della comunicazione come una strategia di importanza
critica per il miglioramento della sicurezza dell’assistito;
specificamente il passaggio di responsabilità e il
coordinamento nei team di assistenza al paziente e tra
l’ospedale e gli operatori nella comunità.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, DM, LTC, SM, RA, TD 12.2: il piano integrato, che prevede il trasferimento
o il follow-up
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 12.3; CC: piano integrato comunicato a tutti gli
operatori, internamente ed esternamente all’ente
• DI 10.4; AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 13.2: continuità tra componenti del servizio
e continuità nel tempo
• RU 10.2: comunicazione efficace e a doppio senso
• GI 5.1, 5.2: tempestivo accesso alle informazioni nella cartella dell’assistito
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
18
AREA 2, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
COMUNICAZIONE
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento
della comunicazione tra fornitori di
assistenza/servizi e con i destinatari
dell’assistenza e dei servizi nell’ottica
della continuità.
POE 3: Implementare processi di verifica ed altri
sistemi di controllo per attività ad alto rischio.
Test di conformità
• Il team ha implementato processi di verifica per attività ad
alto rischio.
Evidenza richiesta
Si utilizzano processi di verifica e sistemi di controllo (es.
moduli di comunicazione).
Note ed esempi
Gli esperti di sicurezza dell’assistito concordano in
generale che i processi di verifica e controllo per attività
ad alto rischio risultano estremamente importanti per
la sicurezza dell’assistito (considerando la verifica con
riferimento alla gestione del sito chirurgico o dei farmaci).
I team di assistenza/servizi devono disporre di processi per
ridurre il rischio di infortunio.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, TD 13.3; RA 13.4: il team di assistenza adotta le misure
possibili per garantire la sicurezza degli assistiti contro incidenti, infortuni o infezioni.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
19
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 2, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
COMUNICAZIONE
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento
della comunicazione tra fornitori di
assistenza/servizi e con i destinatari
dell’assistenza e dei servizi nell’ottica
della continuità.
POE 4: Riconciliare i farmaci dell’assistito al
ricovero presso l’ente e con la partecipazione
dell’assistito stesso.
Test di conformità
• Esiste un processo dimostrato e formale per riconciliare
i farmaci dell’assistito al momento del ricovero.
• Il processo prevede la creazione di un elenco completo di
tutti i farmaci che il cliente ha assunto prima del ricovero.
• Il processo prevede un confronto immediato dell’elenco dei
farmaci utilizzati prima del ricovero con il nuovo elenco dei
farmaci ordinati al momento del ricovero.
• Il processo richiede la documentazione dell’avvenuto
confronto dei due elenchi; dell’identificazione, discussione
e risoluzione delle differenze; e dell’effettuazione
di adeguate modifiche ai nuovi farmaci, laddove necessario.
• Il processo chiarisce che la riconciliazione farmacologica
è una responsabilità condivisa che riguarda l’assistito, il
personale infermieristico, il personale medico
ed i farmacisti, come opportuno.
• L’ente dispone di un piano documentato da implementare in
tutto l’ente e, prima della prossima visita di accreditamento,
di un processo di riconciliazione farmacologica al ricovero.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
20
Evidenza richiesta
Processo e strumenti di riconciliazione farmacologica
come protocolli, serie di ordini e moduli , istruzioni e linee
guida.
Piano di implementazione a livello dell’intero ente
per il sostegno alla divulgazione del processo di
riconciliazione farmacologica al momento dell’invio o
trasferimento, nell’intero ente, prima della prossima visita
di accreditamento.
Note ed esempi
Questo processo assicura la raccolta e la comunicazione
di informazioni accurate sui farmaci dell’assistito e dovrebbe
includere i farmaci da banco, vitamine ed integratori.
La ricerca ha mostrato che la scarsa comunicazione di
informazioni relative ai farmaci nei punti di transizione causa
errori di terapia farmacologica ed eventi avversi.
La riconciliazione farmacologica è una responsabilità
condivisa. L’assistito e/o la famiglia dovrebbero essere
coinvolti. Potrebbe essere richiesto il collegamento con il
medico di famiglia o il farmacista sul territorio.
Per ulteriori informazioni consultare le FAQ sulla Sicurezza
del Paziente di Accreditation Canada.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 7.2: valutazione dell’assistito, incluso il profilo dei
farmaci
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
21
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 2, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
COMUNICAZIONE
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento
della comunicazione tra fornitori di
assistenza/servizi e con i destinatari
dell’assistenza e dei servizi nell’ottica
della continuità.
POE 5: Riconciliare le terapie farmacologiche
con l’assistito al momento dell’invio o
trasferimento e comunicare le relative
informazioni al fornitore di servizi ricevente
al momento dell’invio o trasferimento ad
un’altra struttura, servizio, fornitore di
servizi o livello di assistenza, internamente
o esternamente all’ente.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
22
Test di conformità
• Esiste un processo dimostrato e formale per riconciliare i
farmaci dell’assistito al momento dell’invio o trasferimento.
• Il processo prevede la creazione di un elenco completo
di tutti i farmaci che il cliente ha assunto prima dell’invio
o trasferimento.
• Il processo prevede un confronto immediato dell’elenco dei
farmaci prima dell’invio o trasferimento con il nuovo elenco
di farmaci ordinati al momento dell’invio o trasferimento.
• Il processo richiede la documentazione dell’avvenuto
confronto dei due elenchi; dell’identificazione, discussione
e risoluzione delle differenze; e dell’effettuazione di
adeguate modifiche ai nuovi farmaci.
• Il processo chiarisce che la riconciliazione farmacologica
è una responsabilità condivisa che riguarda l’assistito,
il personale infermieristico, il personale medico ed i
farmacisti, come opportuno.
• L’ente dispone di un piano documentato da implementare
in tutto l’ente e, prima della prossima visita di
accreditamento, di un processo di riconciliazione
farmacologica al momento dell’invio o trasferimento.
Evidenza richiesta
Processo e strumenti di riconciliazione farmacologica come
protocolli, serie di ordini e moduli, istruzioni e linee guida.
Piano di implementazione a livello dell’intero ente per il
sostegno alla divulgazione del processo di riconciliazione
farmacologica al momento dell’invio o trasferimento,
nell’intero ente, prima della prossima visit a di
accreditamento.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
23
Accreditation Canada
ottobre 2008
Note ed esempi
Al momento dell’invio o trasferimento (all’intero o
all’esterno dell’ente), viene richiesta la riconciliazione
farmacologica. Questa riconciliazione (conosciuta anche
come accordo, patto) si propone di facilitare la continuità
della terapia farmacologica agli assistiti. La riconciliazione
farmacologica è una responsabilità condivisa. L’assistito
e/o la famiglia dovrebbero essere coinvolti. Potrebbe
essere richiesto il collegamento con il medico di famiglia
o il farmacista sul territorio.
Per ulteriori informazioni consultare le FAQ sulla Sicurezza
del Paziente di Accreditation Canada.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 13.2: continuità tra componenti del servizio
e continuità nel tempo
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 15.2: preparare gli assistiti alla transizione,
alla conclusione del servizio e al follow-up
• GI 5.2: tempestivo accesso alle informazioni nella cartella dell’assistito
• GI 8.1: politiche e linee guida per la gestione delle cartelle dell’assistito
• RU 10.2: comunicazione efficace e a doppio senso..
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
24
AREA 3, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
UTILIZZO DEI FARMACI
Obiettivo:Garantire l’utilizzo in sicurezza dei farmaci
ad alto rischio.
POE 1: Eliminare gli elettroliti concentrati (incluso,
ma non solo, il cloruro di potassio, il fosfato
di potassio e il cloruro di sodio >0,9%) dalle
aree di cura dell’assistito.
Test di conformità
• Non vi sono elettroliti concentrati presso le aree di servizi
all’assistito.
Evidenza richiesta
Nessun elettrolita concentrato presso le aree di servizi
all’assistito.
Note ed esempi
Vi è un consenso diffuso che gli elettroliti concentrati
presentino un rischio estremamente elevato e non
dovrebbero essere tenuti nelle aree di cura dell’assistito.
Ciascun ente dovrebbe determinare quali elettroliti
concentrati, oltre a quelli specificati nella pratica,
rappresentano un rischio per la sicurezza e dovrebbero
quindi essere eliminati.
La regola generale è che i farmaci conservati presso le
aree di cura dell’assistito dovrebbero essere attentamente
selezionati per ciascuna area, tenendo presente le necessità
di ciascuna area di cura dell’assistito, l’esperienza e la
familiarità di utilizzo di determinati farmaci da parte del
personale, il rischio di errore per ciascun farmaco e l’età e
diagnosi degli assistiti tipici che vengono trattati.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, MN, SM, RA, TD 14.1: processi per l’utilizzo dei farmaci
• AC, AMB, IUE, MN, SM, RA 14.5: gestione della qualità nella farmacia
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
25
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 3, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
UTILIZZO DEI FARMACI
Obiettivo: Garantire l’utilizzo in sicurezza dei farmaci
ad alto rischio.
POE 2: Standardizzare e limitare la quantità di
farmaci disponibili all’interno dell’ente.
Test di conformità
• La quantità di farmaci viene standardizzata e limitata in
tutto l’ente.
Evidenza richiesta
Disponibilità di farmaci in numero limitato e standardizzato.
Ciò sarà confermato da un’adeguata documentazione
(es. elenco della quantità di farmaci; verbali pertinenti del
Comitato Farmacia e Terapeutica).
Note ed esempi
La standardizzazione e limitazione delle quantità di farmaci
riduce la variazione e quindi la possibilità di errore.
Dosaggi multipli di medesimi farmaci aumentano il rischio
che i clinici selezionino, distribuiscano o somministrino
il dosaggio errato. Fornendo un unico dosaggio per ciascun
farmaco, o i minori dosaggi possibili, un ente può
ridurre il rischio che si verifichino questi errori.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, MN, SM, RA, TD 14.1: processi per l’utilizzo dei farmaci
• AC, AMB, IUE, MN, SM, RA 14.5: gestione della qualità nella farmacia
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
26
AREA 3, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
UTILIZZO DEI FARMACI
Obiettivo:Garantire l’utilizzo in sicurezza dei farmaci
ad alto rischio.
POE 3: Offrire formazione costante ed efficace agli
operatori su tutti i tipi di pompe di infusione.
Test di conformità
• Vi è evidenza documentata della formazione costante ed
efficace sulle pompe di infusione.
Evidenza richiesta
Evidenza e documentazione della formazione costante ed
efficace agli operatori su tutti i tipi di pompe di infusione.
Note ed esempi
Maggiori sono le tipologie di pompe di infusione all’interno
dell’ente, maggiori sono le probabilità che si verifichi un
errore nell’utilizzo di tali pompe. Di conseguenza, gli enti
dovrebbero cercare di standardizzare il più possibile le
pompe di infusione.
Sopratutto, tuttavia, Accreditation Canada crede che sia
responsabilità dell’ente offrire formazione continua ed
efficace ai fornitori di assistenza/servizi e agli utenti sulle
pompe di infusione.
Quest’area è particolarmente importante dato il numero
dei fornitori di assistenza/servizi (sopratutto infermieri)
che lavorano presso più enti sanitari. Ciò potrebbe
comportare l’esposizione a numerosi tipi di pompe di
infusione.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
27
Accreditation Canada
ottobre 2008
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
La formazione del personale fa attualmente parte dei nostri standard.
• RU 6.1: orientamento
• RU 6.2: formazione continua
• RU 11.2: formazione per l’utilizzo in sicurezza delle attrezzature, forniture ed
apparecchiature mediche
• GA 2.5: formazione del personale sul funzionamento e manutenzione delle
attrezzature ed apparecchiature mediche in sicurezza, incluse le nuove attrezzature ed
apparecchiature mediche
• GA 2.6: l’utilizzo competente di attrezzatura specialistica, tra cui le pompe di infusione
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
28
AREA 4, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
AMBIENTE DI LAVORO
Obiettivo: Creare un ambiente di lavoro e un contesto
fisico che favorisca l’erogazione in
sicurezza dell’assistenza e del servizio.
POE 1: Fornire almeno annualmente ai leader
superiori, personale, fornitori di servizi
e volontari, formazione sulla sicurezza
dell’assistito, inclusa la formazione mirata
per aree specifiche di attenzione della
sicurezza dell’assistito.
Test di conformità
• Vi è una formazione annuale sulla sicurezza dell’assistito,
adattata ai bisogni del personale e alle aree di attenzione
dell’ente.
Evidenza richiesta
Evidenza di almeno una sessione annuale di formazione
sulla sicurezza dell’assistito, rivolta al personale.
Note ed esempi
Come per qualsiasi altra area di importanza strategica per
un ente, il personale necessita di adeguata e pertinente
formazione.
Accreditation Canada richiede almeno una seduta annuale
di formazione sulla sicurezza dell’assistito per tutto il
personale e consente agli enti di identificare le aree di
attenzione più importanti. Esempi possono includere aree
come: utilizzo sicuro dei farmaci; utilizzo del sistema di
reporting di eventi avversi; formazione sui fattori umani;
tecniche di comunicazione efficaci; sterilizzazione di
attrezzature ed ambienti; igiene delle mani; e controllo
infezioni.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• RU 6.2, 6.3: formazione continua e risultati positivi
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
29
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 4, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
AMBIENTE DI LAVORO
Obiettivo: Creare un ambiente di lavoro e un contesto
fisico che favorisca l’erogazione in
sicurezza dell’assistenza e del servizio.
POE 2: Sviluppare ed implementare un piano di
sicurezza dell’assistito ed implementare i
miglioramenti alla sicurezza dell’assistito
come richiesto.
Test di conformità
• L’ente valuta le questioni relative alla sicurezza
dell’assistito.
• Esiste un piano e un processo in atto per rispondere a
questioni individuate relative alla sicurezza dell’assistito.
Evidenza richiesta
Esaminare l’autovalutazione con riferimento a L&P 7.1,
ecc.
Piano e processo per la valutazione delle questioni relative
alla sicurezza dell’assistito.
Note ed esempi
Accreditation Canada richiede che gli enti dispongano di un
piano e processo di valutazione e risposta alle questioni di
sicurezza degli loro assistiti.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
•
•
•
•
•
•
L&P 7.1: piano strategico
L&P 7.4: piani operativi
L&P 17.1: valutazione e miglioramento della performance dell’ente
RU 1.1: valutazione dei bisogni attuali e futuri di RU
RU 10.1: un ambiente di lavoro sicuro, sano e positivo
GA 1.1: contributo dell’ambiente fisico al benessere di assistiti, personale e visitatori
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
30
AREA 4, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
AMBIENTE DI LAVORO
Obiettivo: Creare un ambiente di lavoro e un contesto
fisico che favorisca l’erogazione in
sicurezza dell’assistenza e del servizio.
POE 3: Definire chiaramente i ruoli e le responsabilità
dei leader, personale e fornitori di servizi per
l’assistenza e la sicurezza dell’assistito.
Test di conformità
• I leader supereiori, il personale ed i fornitori di servizi
possono articolare il modo in cui contribuire alla sicurezza
dell’assistito.
• L’attenzione alla sicurezza dell’assistito è dimostrata
attraverso la definizione dei relativi ruoli e responsabilità
nei profili delle varie posizioni, stime della performance,
opuscoli, materiale di orientamento, ed occupandosi
regolarmente della sicurezza dell’assistito nelle newsletter
e verbali del comitato per la sicurezza dell’assistito.
• L’ente dispone di politiche e procedure che descrivono i
comportamenti che promuovono la sicurezza dell’assistito.
• L’ente fornisce formazione per mettere a conoscenza il
personale ed i fornitori di servizi, riguardo alle questioni
e preoccupazioni sulla sicurezza dell’assistito ed aiutarli
a prendere le relative decisioni informate.
Evidenza richiesta
Evidenza che i ruoli e responsabilità del personale/
operatori riguardo alla sicurezza dell’assistito siano
chiaramente delineati e compresi.
Politiche e procedure collegate.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
31
Accreditation Canada
ottobre 2008
Note ed esempi
Tutto il personale e i fornitori di servizi giocano un ruolo
nella sicurezza dell’assistito e la consapevolezza
di questo fatto è importante. Non è responsabile della
sicurezza dell’assistito solo il personale in prima linea
(fornitori di servizi). Di fatto, i fattori di sistema che sono
responsabilità principale del personale amministrativo e di
supporto sono spesso la causa alla radice di eventi avversi.
(Da qui l’attenzione preferenziale su sistemi e processi e
non sulle persone che commettono errori.)
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• RU 7.1: documentazione delle relazioni
• RU 7.2: chiarezza di ruoli e responsabilità
• RU 7.3: comprensione da parte del personale del proprio ruolo e contributo al sistema
sanitario in generale
• L&P 7.3: consapevolezza da parte del personale del proprio ruolo di contributo alla
visione, obiettivi generali e specifici e piani strategici
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
32
AREA 4, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
AMBIENTE DI LAVORO
Obiettivo: Creare un ambiente di lavoro e un contesto
fisico che favorisca l’erogazione in
sicurezza dell’assistenza e del servizio.
POE 4: Implementare un’efficace programma
di manutenzione preventiva per tutte le
apparecchiature mediche, attrezzature
e tecnologia.
Test di conformità
• E’ in essere un programma di manutenzione preventiva per
tutte le apparecchiature mediche, attrezzature e tecnologia.
• Vi sono report di manutenzione preventiva documentati.
• I leader dell’ente dispongono di un processo per valutare
l’efficacia del programma di manutenzione preventiva
dell’ente.
• Vi è un follow-up documentato relativo alle indagini degli
incidenti e problemi che coinvolgono apparecchiature
mediche, attrezzature e tecnologia.
Evidenza richiesta
Programma di manutenzione preventiva in essere,
confermato da regolari report.
Note ed esempi
Attrezzature ed apparecchiature mediche devono essere
sicure e funzionanti.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• AC, AMB, IUE, DM, MN, SM, RA, TD 8.3: attrezzature diagnostiche sicure e funzionanti
• GA 2.1: attrezzature di gestione, scorte ed apparecchiature mediche (inclusa la
manutenzione preventiva)
• GA 2.7: indagine degli incidenti e problemi che coinvolgono attrezzature, forniture,
apparecchiature mediche, ecc.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
33
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 5, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CONTROLLO INFEZIONI
Obiettivo: Ridurre il rischio di infezioni contratte
presso enti sanitari ed il loro impatto sulla
continuità dell’assistenza/servizio.
POE 1: Attenersi alle normative nazionali o regionali
di controllo infezioni.
Test di conformità
• L’ente è a conoscenza e segue le normative nazionali
e regionali di controllo infezioni.
Evidenza richiesta
Controllare la conformità agli standard attuali con
riferimento a GA 1.1, 5.4, 5.5.
Evidenza che l’ente si attiene alle linee guida per
il controllo infezioni.
Note ed esempi
Gli enti hanno bisogno di un’accresciuta consapevolezza
dell’importanza del controllo infezioni.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• GA 1.1: contributo dell’ambiente fisico al benessere di assistiti, personale e visitatori
• GA 5.4: processi adeguati al verificarsi di un’infezione
• GA 5.5: lavorare con gli altri e la comunità per rilevare tempestivamente e rispondere
alla presenza di nuovi e resistenti virus e batteri.
• RU 11.3: normative ed obblighi giuridici
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
34
AREA 5, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CONTROLLO INFEZIONI
Obiettivo: Ridurre il rischio di infezioni contratte
presso enti sanitari
ed il loro impatto sulla continuità
dell’assistenza/servizio.
POE 2: Offrire formazione al personale e fornitori di
servizi relativamente all’igiene delle mani.
Test di conformità
• L’ente dispone di un protocollo documentato sull’igiene
delle mani.
• Viene fornita formazione relativamente all’igiene delle
mani e al protocollo sull’igiene delle mani.
• Il personale e i fornitori di servizi i sono a conoscenza
e seguono il protocollo sull’igiene delle mani.
Evidenza richiesta
Formazione sull’igiene delle mani.
Note ed esempi
L’igiene delle mani è di importanza fondamentale per il
controllo delle infezioni. Ad esempio, alcuni enti stanno
formando gli assistiti a chiedere ai fornitori di assistenza/
servizi se si sono lavati le mani prima di esaminare
l’assistito.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• GA 5.2: processi di prevenzione infezioni
• GA 5.6: formazione del personale sui rischi di infezione e sul loro ruolo nella
prevenzione
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
35
Accreditation Canada
ottobre 2008
AREA 5, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CONTROLLO INFEZIONI
Obiettivo: Ridurre il rischio di infezioni contratte
presso enti sanitari ed il loro impatto sulla
continuità dell’assistenza/servizio.
POE 3: Monitorare i tassi di infezione, analizzare
le informazioni per identificare sciami,
focolai ed andamenti, e condividere queste
informazioni all’interno dell’intero ente.
Test di conformità
• L’ente monitora i tassi di infezione.
• Il personale ed i fornitori di servizi conoscono i tassi di
infezione.
• L’ente fornisce report trimestrali sui tassi di infezione.
Evidenza richiesta
Documentazione e relative informazioni sui tassi di
infezione.
Note ed esempi
La ricerca ha mostrato che maggiore è la conoscenza dei
tassi di infezione da parte del personale, maggiore sarà
l’impatto positivo sui loro comportamenti.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• GA 5.2: processi di prevenzione infezioni
• GA 5.6: formazione del personale sui rischi di infezione e sul loro ruolo nella
prevenzione
• GA 5.10: Processi di controllo e prevenzione infezioni sono coordinati nell’ente,
in molteplici sedi, nelle abitazioni
degli assistiti, ecc.
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
36
AREA 5, SICUREZZA DELL’ASSISTITO:
CONTROLLO INFEZIONI
Obiettivo: Ridurre il rischio di infezioni contratte
presso enti sanitari ed il loro impatto
sulla continuità dell’assistenza/servizio.
POE 4: Monitorare i processi per l’attrezzatura di
rigenerazione ed introdurre miglioramenti
come opportuno.
Test di conformità
• Vi è evidenza che i processi e i sistemi di rigenerazione
sono efficaci.
• Sono stati presi provvedimenti per esaminare e migliorare
i processi di rigenerazione, laddove indicato.
Evidenza richiesta
Esaminare la conformità agli standard, con riferimento
a GA 5.2.
I processi di sterilizzazione delle attrezzature e degli
ambienti sono in essere.
Note ed esempi
Gli enti dovrebbero sterilizzare l’attrezzatura secondo
le istruzioni del fabbricante.
Relazione con gli attuali standard di Accreditation Canada
• GA 5.2: processi di prevenzione infezioni
Pratiche Obbligatorie per l’Ente
37
Accreditation Canada
ottobre 2008