Conferenza Provinciale sulla Salute
“La Provincia per la Salute. Piani e processi per l’integrazione delle
politiche”.
Dalla crisi alla costruzione del Piano di
Salute:
esiti da un percorso formativo
Giovanni Borgarello,
Pracatinat scpa
“è il costante scambio di parole che può unire i
cittadini nella polis…
il dialogo (a differenza del colloquio intimo in cui
gli amici parlano di sé stessi),
…….
si occupa del mondo comune, che rimane
“inumano” in un senso del tutto letterale finché
delle persone non ne fanno costantemente
argomento di discorso tra loro …”
[Hanna Arendt]
Si è appena concluso il percorso formativo rivolto
agli amministratori pubblici dei Comuni della
Provincia di Torino denominato
“Laboratori di approfondimento.
La costruzione sociale dei PePS”:
3 moduli replicati in 5 sedi (dal 28 ottobre al 3
dicembre 2010)
90 partecipanti, 50 comuni
20 sindaci, 23 tra Distretti e Consorzi
Si è trattato di un vero e proprio Laboratorio che
ha consentito l’emergere di rappresentazioni,
riflessioni ed elaborazioni…
… in modo coerente rispetto ad una certa idea
della formazione, coerente a sua volta con i
processi sociali che si vogliono innescare ….
“MODELLO” FORMATIVO di
RIFERIMENTO
Come promuovere apprendimento presso gli adulti (adulti competenti) ?
Occorre costruire dei dispositivi e delle situazioni formative in cui
siano possibili quattro ordini di processi:
1. la “messa in scena” da parte dei partecipanti degli abituali modi di
conoscere, rappresentarsi e trattare i problemi (ma distanziandosene
un po’); l’emergere e la valorizzazione di esperienze e saperi.
2. la sperimentazione di processi di conoscenza e azioni dissonanti rispetto
le routines.
3. la formazione di pensieri e di punti di vista nuovi rispetto i problemi
4. La costruzione partecipata di quadri di riferimento condivisi
… ma l’impostazione laboratoriale del percorso formativo era
giustificata anche dal fatto che
si tratta di materia nuova ed incerta
La costruzione di PePS e di PdZ è per il Piemonte
una innovazione tutta da sperimentare
Tutti (amministratori pubblici, tecnici della sanità e del sociali
e non solo, soggetti territoriali, cittadini) sono chiamati ad
apprendere
, ad imparare a farli
Inoltre, vi è una
grande incertezza del quadro di riferimento
normativo, istituzionale, socio-economico
IPOTESI di PARTENZA
del
PERCORSO FORMATIVO
1. Dentro la crisi
Siamo immersi in uno scenario di crisi in cui vanno
distinti aspetti strutturali ed aspetti contingenti
o legati a specifiche scelte politiche.
Dal punto di vista strutturale assistiamo ad una
consistente ri-distribuzione di ricchezza a livello
mondiale e ad una minore capacità di spesa da
parte della Pubblica Amministrazione
Verso un welfare mix
La realizzazione del “Piano di Salute” richiede10
azioni locali volte a preservare il capitale sociale e
ad incrementare l’apporto dei soggetti privati
x
+
+
RISORSE
PUBBLICHE
CAPITALE
SOCIALE
_
_
RISORSE
PRIVATE
Anni 80’ / 90’
Attuale decennio
Futuro
2. Crisi, sofferenza ed
opportunità
Una situazione di crisi non implica solo
aspetti di fatica e di sofferenza ma
costituisce anche una opportunità di
ripensamento, riorganizzazione e
innovazione
“Crisi” è termine di origine greca che significa scelgo,
scerno, discrimino, separo, decido
presente nella medicina ippocratica per indicare un punto
decisivo di cambiamento che si presenta durante una
malattia il cui decorso si può risolvere in senso sfavorevole
o favorevole.
In ambito psicologico si riferisce a un momento della vita
caratterizzato dalla rottura dell’equilibrio precedentemente
acquisito e dalla necessità di trasformare gli schemi
consueti di comportamento che si rivelano non più
adeguati a far fronte alla situazione presente.
[U. Galimberti]
3. Una certa idea di Salute
una visione complessa della salute, non coincidente con ciò che fa la sanità, ma rinvia
all’intreccio di una molteplicità di fattori:



una salute intesa come esito di molte politiche
un’idea di salute affidata soprattutto alla prevenzione
un’idea universalista e preoccupata delle differenze sociali e territoriali.
Promuovere salute
=
educare alla salute x partecipazione x politiche pubbliche
favorevoli alla salute
[Tones, Tilford, 1994; Lemma, 2005]
Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti ecc.
ambiente
di lavoro
agricoltura ed
alimentazione
servizi
sociali
istruzione
disoccupazione
acqua e
rifiuti
servizi
sanitari
abitazione
I determinanti della salute
È per questo che serve il convergere,
la capacità di “lavorare insieme” e di
integrarsi/integrare (politiche, azioni)
da parte di una molteplicità di attori, dai
diversi livelli istituzionali ai singoli cittadini
4. Passare dai “dichiarati” alle
azioni concrete.
E questo – come sempre quando parliamo
di obiettivi e di processi complessi richiede (molto) lavoro, (molti) dialoghi,
(molti) accordi, (molti) tentativi
5. Condividere rappresentazioni
Per attivare persone e organizzazioni, per
coordinare ed integrare pensieri ed azioni è
necessario condividere (almeno in parte, almeno
temporaneamente)
RAPPRESENTAZIONI
Dei problemi, del cosa c’è da fare e come, ecc. ..
Questo è il vero significato di partecipazione
6. Centralità dei Sindaci e dei
territori
È centrale il ruolo dei SINDACI, dei
TERRITORI, dei CITTADINI
Ma questo ruolo va assunto, riempito di
contenuti, attivato, … (rivendicato e
difeso)
7. Passaggio dal Profilo al Piano
Il momento in cui è stato proposto il Corso
è caratterizzato dal passaggio dalla fase
conoscitiva a quella della messa a fuoco
di priorità e alla predisposizione dei Piani,
per questo ci siamo concentrati su tre
aspetti ritenuti problematici e prioritari
A quale fase del lavoro si è giunti nel percorso di costruzione del PePS
nel suo territorio (giugno 2010) – risposte al questionario per i
facilitatori
Attuazione di alcuni
degli interventi
identificati dal Piano
3%
Identificazione
partecipanti al
tavolo/Laboratorio
della Salute
7%
Stesura del Piano di
salute
0%
Identificazione delle
fonti informative e
raccolta dati
quantitativi e qualitativi
13%
Identificazione delle
priorità sulle quali
intervenire
20%
Stesura del Profilo di
salute
57%
La situazione più diffusa è quella in cui il
profilo è fatto o in via di conclusione
[e sono già avviati o quasi conclusi i PdZ]
Molti territori devono ancora chiudere i
profili
I Laboratori per affrontare
domande reali ed importanti
Come passare dal Profilo al Piano di Salute:
attraverso quali modalità il territorio individua le
priorità di intervento ?
Come riuscire ad integrare realmente le diverse
politiche trasporti, casa, ambiente, istruzione,
ecc…) per realizzare obiettivi di Salute ?
Come integrare gli strumenti di programmazione
locale (PePS e Piano di Zona, ma non solo) ?
La riflessione sviluppata nel percorso formativo ha
consentito di:
1. Verificare lo stato dell’arte
2. Mettere a fuoco difficoltà che sfilacciano e
rallentano
3. Delineare una sorta di percorso ideale per la
costruzione del profilo prima e della scelta di
priorità, poi
4. Riflettere sulle integrazione possibili
5. Indicazioni per il futuro
DIFFICOLTA’

INCERTEZZA SUGLI INDIRIZZI

CULTURA dei DECISORI
“...è un momento in cui non c’è cultura amministrativa in campo di
salute. Ci si occupa di salute solo se chiudono un ospedale…
alcuni Sindaci non hanno una cultura di questo genere, devono
partire da zero ...” [un Sindaco]
“....la cultura è sicuramente difficile, necessita un aumento di
approfondimenti negli amministratori ma non solo .... ci è
voluta la DGR 39 perché le ASL accettassero di pagare le quote
sanitarie per anziani non autosufficienti. Era opinione che non
avessero un rilievo sanitario… [un Presidente di Consorzio];






CRISI
RISORSE
QUALI DATI RACCOGLIERE
COME IMMAGINARE I PERCORSI
CHI COIVOLGERE
PROBLEMI ORGANIZZATIVI
UN PERCORSO IDEALE
Input da parte del CSD .... è importante chi pone le domande
che orientano la ricerca di dati.
Il CSD affida ad un Gruppo più ristretto la regìa del percorso
Coinvolgimento dei tecnici della salute nel fornire una lettura
delle dinamiche di salute che caratterizzano il territorio. Il
contributo dei tecnici deve essere comprensibile per i non
addetti ai lavori, sintetico (Scheda)
Contestualmente si attivano Tavoli composti
da cittadini competenti, tematici, che
devono fare 3 cose:


riflettere sull’impatto di salute delle attività che li
concernono
confrontare le proprie rappresentazioni con quelle
fornite dai tecnici
 ponderare i problemi (rilevanza, priorità)
Tra i Tavoli tematici vanno inclusi quelli dei
Piani di Zona
I materiali che derivano dalle due operazioni precedenti vengono
integrati e sintetizzati da parte del Gruppo ristretto e offerto al
CSD.
I problemi ritenuti più rilevanti vengono sottoposti ad un ulteriore
lavoro territoriale
Vengono attivati a tal fine Tavoli o Gruppi che hanno lo scopo di
istruire i problemi, di approfondirli, in modo da costruire visioni
territoriali comuni dei problemi stessi e indicando piste di lavoro,
azioni progettuali (sostenibili) per affrontarli
Questi gruppi sono composto da coloro che sono in grado di portare
punti di vista ed elementi conoscitivi circa l problema.
Gli esiti dei lavori vengono restituiti al CSD che decide quali obiettivi
(pochi e “prendibili”) fanno parte del Piano per un certo triennio.
A questo punto vengono avviate concrete progettualità sostenute
da Organizzazioni di lavoro Temporanee ad hoc, che
svilupperanno i progetti nell’arco di tempo stabilito.
Le azioni possono prevedere il coinvolgimento di molti soggetti
territoriali, per cui la composizione di gruppi di lavoro deve tener
conto della possibilità/capacità di attivare tali coinvolgimenti.
Importante definire le modalità di valutazione (risultati attesi,
indicatori di successo, ……)
RUOLO del PEPS
Il PEPS orienta gli altri strumenti di
programmazione:



Dando indirizzi
Sviluppando progetti e Organizzazioni
Temporanee ad hoc
Promuovendo percorsi conoscitivi
Unicità e unitarietà al
processo programmatorio
locale
Strumenti di
programmazione
operativa comunale,
intercomunale, ecc.
PePS: quadro di riferimento
Strumenti di
programmazione
operativa di
distretto
Programma
attività
distrettuale
Piano
di
Zona
Interventi di
natura sanitaria
necessari per
affrontare i
bisogni prioritari
Strategie di
risposta
intersettoriale
dei servizi sociali
e sanitari e
definizione di
interventi
congiunti
IMPATTO della CRISI
PROBLEMI/POLITICHE
DETERMINANTI/RISCHI
EFFETTI di SALUTE
CHE FARE ?
SINTESI




l’impatto della crisi è più forte su alcuni soggetti più deboli:
anziani, disabili…soprattutto è più forte sulle situazioni border
line, facendole precipitare
il risparmio di oggi rischia di trasformarsi in costo in un domani
non molto lontano
viene sottolineata, nelle soluzioni, l’importanza di fattori poco
“materiali”:
- aumento del ricorso al volontariato e aumento di
organizzazione, della capacità di organizzare insieme
risposte reticolari
- l’informazione, la comunicazione, anche in funzione
educativa, come veicolo di protagonismo sociale
più che attivare risorse nuove, si tratterebbe di ripensare
all’esistente, di riorganizzare, liberando risorse.

coordinare, fare rete, … c’è un problema: i nostri tessuti sociali
sono sfilacciati … non solo per effetto della crisi … ci sono molte
persone che vivono sole … quindi attivare il contesto circostante
è una cosa difficile

organizzare i mediatori (ad es., i volontari anziani) che aiutano
a fare ciò che una volta era fatto dai nuclei famigliari …

ottimizzare le risorse … usare le risorse pubbliche come volano
per attivare altre risorse

necessità di creatività e di innovazione a fronte degli impatti
della crisi (ristrutturare i banchi alimentari, gruppi d’acquisto,
ristrutturare i coordinamenti per l’assistenza economica…)
Processo di
integrazione
rispetto a….
•
Strumenti di conoscenza
•Organizzazione
•Metodologia
• Contenuti
• Risorse
• Persone
Quali strumenti di programmazione
integrare ?
•Piani locali giovani
•Piano
urbanistico/paesaggistico
•Agenda 21
•Piano delle dipendenze
•Progetti speciali Prust urban
•Piani locali della sicurezza
•Piani integrati di sviluppo
•Programmazione di
sottosistemi
•……
INTEGRAZIONE tra PERSONE
“….per qualsiasi buon risultato di collaborazione, di
integrazione …. se non c’è una disposizione personale che
nasce dal desiderio privato di fare qualcosa che sia utile
per gli altri, diventa difficile qualsiasi azione umana …
bisognerebbe fare dei grandi lavori di collaborazione con
le persone ricercando inizialmente le più sensibili, le più
disposte … nei gruppi di lavoro, nei tavoli più si riesce a
condividere, più si diventa attori delle cose… secondo me
se non ci si mette la scelta personale di voler cambiare
qualcosa, ci sono pochi risultati…il dialogo è la cosa
primaria…e la capacità di ascoltare un altro punto di vista
…“
[un Assessore].
Integrazione
=
condivisione di rappresentazioni
=
Incontro di persone (relazione)
-
“communability”… capacità di avere una
visione comune ... la “comunanza”…
[Coffano]
Processo di progressiva inclusione/integrazione [A.
Orsenigo – APS]
Autori
Attori
Soggetti coinvolti
100
Spettatori
0
100
Conoscenze
100
Interazioni
INTEGRAZIONE METODOLOGICA
“…per quanto riguarda la partecipazione…io
penso che le stesse procedure seguite
per i PdZ dovrebbero essere seguite
anche per i PePS ... bisogna cercare di
coinvolgere associazioni o cittadini
motivati …”
[un Assessore]
INTEGRAZIONE dei CONTENUTI
“… i PdZ e i PePS devono avere corrispondenze
nette … la povertà come incide sulla salute? È’
uno dei maggiori determinanti della salute …
bisogna tenerne conto in sede di predisposizione
dei PdZ … bisogna vedere come rimuovere quel
determinante negativo …”
[un Assessore]
INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA
“… secondo me l’ufficio di piano dei PdZ, con
piccole modifiche, porebbe essere il laboratorio
di salute dei PePS …”
[un Assessore]
“… i tavoli tematici e i gruppi di progetto, di lavoro
dovrebbero lavorare insieme … faccio fatica a
capire perché sono così distinti, secondo me
dovrebbero essere una cosa unica … dovrebbero
coordinare insieme le azioni da fare …”
[un Assessore]
RILANCI e RACCOMANDAZIONI
1. I percorsi di progettazione territoriale, sovente ricchi e
significativi, restano e rappresentano una forza del e per
il territorio (anche a fronte di spinte involutive). Forte è
la richiesta di confermare la centralità del territorio nel
perseguire livelli ottimali di salute.
2. I PePS ed i PdZ vanno mantenuti, migliorando sulla base
dell’esperienza la capacità di portare avanti i processi in
modo leggero, efficace, concreto.
3. Vanno assicurate risorse adeguate a questi processi.
4. Non bisogna separare ciò che per efficacia di
processo e di risultato va integrato.
5. In prospettiva occorre unificare i processi di
programmazione e, intanto, rimettere in pari i
due percorsi che sono sfasati, sfruttando al
meglio la proroga dei Piani di Zona.
6. I Piani di salute devono essere attivati su pochi obiettivi
“prendibili”.
7. La strategia Salute in Tutte le Politiche va sostenuta
dotandosi di repertori e modalità di verifica degli impatti
sulla salute.
8. Occorre continuare a sostenere la formazione di una
cultura della salute all’altezza delle sfide.
9. Va sottolineata l’importanza della dimensione relazionale,
della fiducia, della disponibilità e degli “accordi”, il ruolo
del capitale sociale. Tutto ciò non è un dato fisso, ma si
può costruire e ri-costruire nel tempo.
… e per concludere ….
anche parlare è un’azione, e questo è un primo rischio.
L’altro è: dare inizio a qualcosa. In questo modo aggiungiamo il
nostro filo a un intreccio di relazioni,
e che sarà di esso non ci è dato saperlo…
le cose stanno così: semplicemente non possiamo sapere. Per
questo parliamo di rischio…
e questo rischio è possibile solo laddove c’è fiducia tra le
persone, una fiducia - difficile da esprimere
ma fondamentale - in ciò che vi è di umano in tutti noi.
Altrimenti un simile rischio sarebbe impossibile.
Hanna Arendt
Grazie per l’attenzione !
IL GRUPPO di LAVORO
Coordinamento: Provincia di Torino, Ufficio Programmazione
Territoriale.
Relatori: Marco Brunod, Studio APS; Giuseppe Costa, Servizio
Sovrazonale ASL TO3; Elena Coffano, DoRS.
Coordinamento e raccordo intermodulare: Giovanni Borgarello,
Pracatinat scpa.
Struttura di supporto: Provincia di Torino, Ufficio
Programmazione Territoriale, Ufficio Sistema Informativo, Ufficio
Sanità.
I PARTECIPANTI
I Comuni di Angrogna, Avigliana, Azeglio, Banchette, Bibiana,
Bollengo, Borgofranco, Buriasco, Buttigliera Alta, Caluso, Caprie,
Caravino, Carignano, Carmagnola, Caselle, Chieri, Chivasso,
Moncalieri, Montaldo Dora, Nichelino, Nomaglio, None, Osasco,
Pancalieri, Parella, Pavone C.se, Perosa C.se, Perrero, Pinerolo,
Piscina, Pont C.se, Porte, Riva presso Chieri, Rivoli, Romano
C.se, Sangano, San Germano Chisone, San Pietro Val Lemina,
San Ponso, San Raffaele Cimena, Settimo T.se, Strambino,
Usseaux, Varisella, Venaria, Villastellone, Vinovo.
Inoltre, rappresentanti e diversi dipartimenti di ASL TO 3,
ASL TO4, ASL TO 5, Distretto Val Chisone e Germanasca,
Distretto di Moncalieri, Distretto di Rivoli, Distretto di Pinerolo,
Distretto Val Pellice, Distretto 5 di Caluso, Comunità Montana
del Pinerolese, CISA Rivoli, CISA 12, Consorzio Canavese, CISS
Pinerolo, CIDIS Orbassano, Consorzio IN.RE.TE.