I risultati delle Cupole non cementate (HAP
o Ti) con fittoni addizionali divergenti
e ricostruzione acetabolare con trapianto
osseo nei fallimenti THA
Il concetto di “Migrazione in blocco”
(1993)
JL. Lerat, C. Falaise
LYON - France
EFORT Congress (June 2001- Rhodes)
Coppe speciali con fittoni da revisione
1° modello : «Spring» ( Landanger-Depuy 1993 - 2000 )
•
•
•
Cupola metallica ( Ti ). Copertura in idrossipatite
6 buchi per 6 fittoni avvitati alla cupola grazie ad un filetto
Alluminio o polietilene
1° modello (alluminio o polietilene) : 128 casi
6 fittoni divergenti portano di solito ad una buona stabilità
primaria:
10 e 15 mm (nella maggior parte dei casi)
o 20, 25, 30
La più frequente causa di revisione sono le cupole cementate con difetti
ossei corrispondenti alla zona di accumulo del cemento: 91 casi
Revisione delle cupole non cementate: 29 casi
Revisione di anello acetabolare cementato
preventivamente utilizzato per la revisione : 4
casi
Materiali
128 Revisioni acetabolari (11 infezioni)
• 75 revisioni complete
• Precedenti operazioni: 1 a 8
• Precedente chirurgia : 9.8 ± 5 anni
• Donne : 88
• Età media : 64.4 ± 11 Anni
• Medio follow-up : 4.6 aa ± 1.7 (1 a 7 aa)
•
1 chirurgo, 1 tecnica
Ricostruzione Acetabolare
• Trapianto di cresta iliaca : 85
• Osso da alesare : 33
• Testa femorale opposta : 1
} 93 %
Semplice prolungazione della incisione posteriore
Ricostruzione Acetabolare
• Trapianto di cresta iliaca : 85
• Osso da alesare : 33
• Testa femorale opposta : 1
• + Allotrapianto :
1 testa femorale :
2 teste femorali :
3 teste femorali :
• + sostituti ossei
:
43
4
2
} 93 %
} 38 %
6
Cresta iliaca trapiantata: 38 casi
Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca postriore
Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
Prollungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
Paprosky : Tipo I (n = 31)
Casi semplici : trapianto nei buchi, sufficiente
contatto della cupola con buona presa nell’osso
Paprosky : Tipo II (n = 63)
A (n = 20)
•
•
•
B
(n = 22)
C (n = 21)
La cupola può essere stabilizzata attraverso le 2 colonne
Il Press-fit acetabolare della componente protesice é spesso realizzabile
1 cresta iliaca é sufficente
Paprosky : Tipo II (n = 63)
- Trapianto ossei nei buchi e per la ricostruzione del tetto
- Osso impattato con la « cupola di prova »
- Stabilizzazione con press-fit della cupola tra le 2 colonne + 6 fittoni
Paprosky : Tipo III
III A (n = 22)
Un massivo trapianto osseo é
necessario per la
ricostruzione del :
- centro
- colonne
- tetto
(n = 32)
III B
(n = 10)
La ricostruzione della colonna é fatta dopo che la cupola é stata impiantata
nell’osso e nel trapianto
1 - Fissazione dei componenti con fittoni
2 - Trapianto spongioso posizionato sulla copertura della HAP
3 - Il blocco osseo é fissato spesso alla cupola con 1 o 2 fittoni
(o 1 vite) dentro fuori
L’utilizzo di viti non é sempre raccomandato
Le viti possono essere utilizzate per fissare il
trapianto alla cupola
O per la stabilizzazione primaria della cupola
Viene consigliato di sostituire le viti con i fittoni
per la fissazione definitiva
Stabilità degli impianti
•
Press-fit solamente : 45
•
Stabilità ottenuta con l’uso dei
fittoni : 83
I fittoni divergenti portano ad una stabilità
complementare della cupola
Stabilità degli impianti
6 anni
La stabilizzazione della cupola é ottenuta con l’incorporazione del
trapianto ed
il rimodellamento sotto condizioni di carico
Carico
Immediato (parziale) : 25
4 - 6 settimane
: 48
2 - 3 mesi
: 55
Complicazioni
• Dislocazione ( nei 2 primi mesi) : 9
• Mancata guarigione Trocanterica : 6
(4 avevano precedenti mancate guarigioni)
• Ossificazioni :
1
• Infezioni :
3
(ricorrenti per 3 degli 11 precedenti infezioni)
Operazione
Cupola + stelo 75 casi
•
•
•
Perdita sangue : 1075 ml ± 883 (100-4500)
Drenaggio : 650 ml ± 365 (20-1900)
Durata op. :
192 min ± 60 (90-345)
Cupola soltanto 53 casi
•
•
•
Perdita sangue: 645 ml ± 534 (200-3400)
Drenaggio : 555 ml ± 293 (20-1170)
Durata Op. :
160 min ± 38 (90-300)
Diametro delle cupole
Casi
30
Cupole rimosse :
25
49.6 mm
20
+ cemento
cupule
enlevée
15
Nuove"Spring"
cupole :
cupule
55.9 mm
10
5
0
38
42
46
50
54
58
62
Diametro delle cupole
Cupole rimosse :
Il diametro medio delle nuove cupole aumenta , ma il
cemento é rimpiazzato dal trapianto osseo
Cemento
trapianto osseo
49.6 mm
+ cemento
Nuove cupole :
55.9 mm
Valutazione
Misure radiografiche
• Incorporazione /linee di radio lucenza
• Stabilità sui 3 piani
- rx grafie-computerized
- Misurazioni precise
( software speciale : “MetrOs” C. Falaise)
Valutazione funzionale
• PMA Score (Postel - Merle d'Aubigné)
• Perduti per follow-up : 3
• Deceduti : 8
• Revisioni : 11
• mobilizzazioni : 9
• Infezioni : 2
• Pazienti rivisti : 102
Risultati
Postel-Merle d’Aubigné score (18 pts)
16.4 ± 2 / 18
•
•
•
•
Eccellente :
Buono :
Sufficente :
Scarso :
69
29
10
1
• Impossibile da valutare : 27
I risultati sono anche influenzati dalle condizioni del femore
Risultati
Type I
Type 2 A
Type 2 B Type 2 C Type 3 A
Type 3 B
Excellent
16
15
11
10
4
0
Good
7
3
7
8
3
0
Fair
4
0
2
1
1
1
Poor
1
0
0
0
0
0
I risultati sono buoni per 3 tipi di Paprosky
Risultati
• Guarigione completa :
• Dolore alla cresta iliaca :
94
3
• Scarsa abduzione attiva : 22
Radio lucenze
•
•
•
•
•
•
•
Nessuna: 87.7 %
Zone I :
3.3
Zone II :
1.6
Zone III :
3.3
Zone I,II : 0.8
Zone II,III : 1.6
Zone I,II,III : 1.6
Risultati radiologici
misurazioni manuali
(Inclusi i casi di fallimento)
•
86 % degli impianti sono stabili all’ esaminazione
•
•
no migrazione, no linee di radio-lucenza
•
•
•
Migrazione verticale
2 to 6 mm : 3
> 6 mm :
5
Migrazione mediale
2 to 4 mm : 2
> 4 mm :
7
Verticalizzazione : 5.5 %
Importanti spostamenti : 7 casi
Revisione con la stessa cupola : 5
Misurazioni computerizzate
•
•
•
•
TAC Vidar
Definizione : 150 Dot per inch
Selezione 1 Pixel : 0.17 mm
Software speciale «MètrOs» (C. FALAISE)
•
•
•
•
Navigazione nell’immagine con ingrandimento
Aggiustamento della luminosità e del contrasto
Scala adattata alla taglia dell’impianto
Costruzione geometrica e calcolo degli indici automaticamente
• « EBRA » method (Krismer - Innsbruck)
– 6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
– 11 misurazioni
– Margine errore : 0.7 mm
Misurazioni computerizzate
Scala adattata alla taglia degli impianti
Misurazioni computerizzate
1) Altezza (ascensione)
(1° misurazione)
Misurazioni computerizzate
Altezza (ascensione) (2° misurazione)
Misurazioni computerizzate
2) Lateralizzazione 1
Misurazioni computerizzate
Lateralizzazione 2
Misurazioni computerizzate
3) Inclinazione
Misurazioni computerizzate
4) Antiversione
sin(a) = Rp/Rc
a = sin-1(Rp/Rc)
« EBRA » metodica
• Krismer e coll. 1995 (Innsbruck)
• Controllo degli errori dovuto a variazione delle incidenze
• Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della
costante dei margini anatomici
• Differenza di taglia = indice di comparabilità
• Per un indice limitato a 3 mm, la precisione é ± 0.7 mm per i
modelli saperimentali e ± 1 mm negli studi clinici
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la
posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Longitudinali L 1 - 2
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la
posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Longitudinali L 2 - 3
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la
posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Trasversali M 1 - 2
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la
posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Trasversali M 2 - 3
Misurazioni computerizzate
Inclinazione ed antiversione della cupola
Post-op
Inclinazione : 49° ± 7,5
Antiversione : 17.1° ± 9.9
Follow-up : 4 anni
Inclinazione : 48.7° ± 9.8
Antiversione : 19.5° ± 12.4
Misurazioni computerizzate
Posizione della cupola / U linea
Vertical plane
M - 1SD
Male
12
16.5 ± 4
lowering
Female
Horizontal plane
16.1 ± 4
21
25.5
Ascension +
21
25
Posizione della cupola / U linea
M - 1SD
26
Medial
Female
M + 2SD
Normal
11
Male
M + 1SD
M + 1SD
31 ± 5
36
Normal
21
25 ± 4
Lateral
30
Centro dell’anca corretto : 43 %
Migrazioni
Migrazioni = 45 % con misurazioni computerizzate
= 14 % metodo visuale (migrazioni > 3mm)
Letteratura : maxi 9 %
Callaghan 9 % 4 anni (JBJS 1985)
Kavanagh 9 % 4.5 anni (JBJS 1985)
EBRA é il migliore metodo per evidenziare le migrazioni
(eccetto RSA : roentgen stereofotogrammetry)
Ilchmann T. J. Arthroplasty 1992
Un esempio di verticalizzazione e risalita
Post op
6 mesi
Stabile dopo 1 anno
tipo 1
tipo 2A
tipo 2B
Tipo 2C
tipo 3A
tipo 3B
Stabile
15.1
9.2
10.9
9.2
7.6
3.4
Migrazione
9.2
5.9
5.0
7.6
10.9
5.0
Totale
24.4
15.1
16.0
16.8
18.5
8.4
La stabilità della cupola é raggiunta con il rimodellamento osseo.
Consideriamo normale una piccola migrazione
(provato da una misurazione computerizzata)
Postop
1 anno
Conseguenze della migrazione con l’uso delle viti = usura o
rottura delle viti
Mobilità tra la cupola e le viti ha come conseguenze :
Impronta sul polietilene
± usura metallica
± rottura delle viti
Il concetto di ” migrazione in blocco”
I fittoni tendono a limitare la migrazione della cupola ma se questa
avvenisse migrerebbero insieme nelle stessa direzione
5 cupole posizionate con viti poi rotte e revisione con
cupole similari e fittoni
Revisione fallita
solo 3 fittoni
Successiva revisione
con 6 fittoni
+ 5 anni
5 anni
5 ans
5 anni
6 anni
13 Casi di infezione
Due passaggi prima della revisione .
3 episodi di infezione , finalmente la
guarigione
I limiti di questa cupola
Tipo 4
Distruzione
del tetto e 2
colonne
+ distruzione
dell’osso inf.
Che cosa possiamo fare per gli ampi difetti
« tipo 4 » ?
Fallimento della 1° revisione usando un anello cementato Kerboul. Protrusione 6 aa
dopo
Granuloma + cemento
L’ osso ospite ed il trapianto osseo non
possono trovare alcuna possibilità di
svilupparsi su questa superfice
Anello acetabolare di WAGNER per
revisione e massivi trapianti di osso
Ti-6Al-7Nb Protasul TM
Non cementato e metallo su metallo
Una parte della testa femoralee posizionata nella
zona di difetto osseo
Anello acetabolare di WAGNER per
revisione e massivi trapianti di osso
Blocchi ossei cortico-spongiosi per ricostruire la colonna ed il tetto
Anello acetabolare di WAGNER per
revisione e massivi trapianti di osso
Osso Spongioso morsellised (auto e allo trapianto) copertura del precedente
trapianto
Anello acetabolare di WAGNER per
revisione e massivi trapianti di osso
L’anello di Wagner é impattato e fissato con viti
Ricostruzione Acetabolare con 3 teste femorali + 80 cc di
trapianto frammentato osseo
L’anello di Wagner (per il tipo 4)
2 vantaggi: senza cemento ( copertuta con idrossipatite
per l’integrazione dell’osso) e metallo metallo
1 svantaggio :é a rischio di migrazione ( problema legato alle viti)
fittoni in futuro ??
Alcuni esempi di cupola « Spring »
Fallimento di altri tipi di anelli da revisione
4 anni
Fallimento di altri tipi di anelli da revisione
4 precedenti operazioni
Op. 2
Op. 3
Op. 5
1 cresta iliaca +
1 testa femorale
Face + 5 ans
Op. 4
7 anni
Op. 5
1 cresta iliaca + 1 testa femorale
Il debris del polietilene è responsabile della
mobilizzazione del THA
Granuloma da corpo estraneo
Riconstruzione acetabolare spesso associata a problemi femorali
Polietilene e metal-back devono essere eradicati
Il Polietilene deve essere sostituito con materiali
migliori
ceramica -ceramica
Alumine - polyéthylène
Alumine - alumine
Metallo-metallo
Zircone - zircone
Cupole con fittoni 2° generazione
(Cedior-Sulzer)
- Ti-6Al-7Nb Protasul
- 7 fittoni
- Metallo / metallo (metasul)
54 casi (dal 6/2000)
11 mesi
Follow-up < 1 anno
Conclusioni
• Incorporazione-stabilità delle cupole :
percentule di successo: 96 % nel tipo 1,2,3
(follow-up : 1 a 7 anni)
• Ristabilimento delle strutture ossee :
autotrapianto ++ o auto + allotrapianto
10 m
Conclusioni
• Non utilizzo di cupole cementate (HAP o Ti)
• Interesse per i fittoni fissati alla cupola
• I fittonii sono preferiti alle viti
• I fittoni non interferiscono con le piccole
migrazioni durante l’osteo-integrazione