CORSI DI SICUREZZA LUOGHI DI LAVORO
ADESIONE  O RICHIESTA INFORMAZIONI/PREVENTIVI 
EX D.LGS.81/2008 E CONFERENZA STATO REGIONI
DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Ragione Sociale
 Indirizzo
 Città
 Tel.
Prov.

 CAP
 Fax
e-mail
DATORE DI
CORSO
RISCHIO
BASE
LAVORO - RSPP
Nome Datore di Lavoro
ADDETTO
 BASSO – 16h
 MEDIO 32h
 ALTO 48h
Data primo corso da
RSPP:_____/_____/______
__________________
CORSO
BASE
RISCHIO
PREVENZIONE
CF
 BASSO – 4h
 MEDIO 8h
 ALTO 16h
ADDETTO PRIMO
__________________
CORSO
BASE
RISCHIO
CF
 CAT.B/C – 12h
 CAT.A 16h
SOCCORSO
Nome Addetto Primo Socc.so
RAPPRESENTANTE
__________________
CORSO BASE
CF
 32h
__________________
CORSO
BASE
RISCHIO
LAVORATORE
Nome Lavoratore
seguito
Nato a
AGGIORNAMENTO
TRIENNALE
il ____/____/19____
 CAT.B/C 4h
 CAT.A 6h
Nato a
AGGIORNAMENTO
ANNUALE
il ____/____/19____
 4h – fino a 50 lav.
 6h – oltre 50 lav.
Data primo corso da
RLS:_____/_____/______
SICUREZZA - RLS
FORMAZIONE
Cadenza da definire a
emanazione norma tecnica
il ____/____/19____
 BASSO 2h
 MEDIO 5h
 ALTO 10h
Data primo corso da
APS:_____/_____/______
LAVORATORI
Nome RLS
Nato a
AGGIORNAMENTO
Data primo corso da
API:_____/_____/______
INCENDI
Nome Addetto Prev. Inc.
 BASSO 6h
 MEDIO 10h
 ALTO 14h
AGGIORNAMENTO
QUINQUENNALE
__________________
CF
 BASSO – 8h
 MEDIO – 12h
 ALTO – 16h
Nato a
AGGIORNAMENTO
QUINQUENNALE
CF
Nato a
Data primo corso Lavoratore
_____/_____/______
il ____/____/19____
 6h
 6h
 6h
il ____/____/19____
FORMAZIONE
CORSO BASE
 8h
PREPOSTO
Nome PREPOSTO
FORMAZIONE
Data primo corso Preposto
_____/_____/______
__________________
CORSO BASE
CF
 16h
Nato a
AGGIORNAMENTO
QUINQUENNALE
DIRIGENTE
Nome DIRIGENTE
FORMAZIONE
__________________
CORSO BASE
CF
 4h
Nato a
AGGIORNAMENTO
BIENNALE con delega
al
Data primo corso
AV _____/_____/______
__________________
CORSO BASE
CF
 4h
Nato a
AGGIORNAMENTO
QUINQUENNALE
Segnaliamo che,
causa
modifica
normativa in corso,
da Febbraio 2013 le
ore di formazione
obbligatorie
passeranno da 4 a 12
ADDETTO
CARRELLI
ELEVATORI
Nome Addetto Carrelli El.
il ____/____/19____
 2h
datore di lavoro
VIDEOTERMINALI
FORMAZIONE
il ____/____/19____
 6h
Data primo corso Dirigente
_____/_____/______
ADDETTO
Nome Addetto Videot.li
 6h
AGGIORNAMENTO
QUINQUENNALE
__________________
CF
il ____/____/19____
 6h
Data primo corso
ACE _____/_____/______
Nato a
il ____/____/19____
NOTA: Verificato le necessità di formazione per i singoli incaricati Vi preghiamo voler trasmettere il presente opuscolo alla Pallottini Antincendi
Srl a mezzo fax 0733.897218, oppure e-mail: [email protected]
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Informativa ai sensi del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196: Il titolare del trattamento dei dati contenuti nel presente questionario è la società Pallottini
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Data ______/______/______
 Firma ________________________
In attesa di Vostro riscontro e nel restare a disposizione per ogni chiarimento, l’occasione ci è gradita per porgere cordiali saluti.
Civitanova 19 Ottobre 2012