® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva Informazione e Consenso per le Procedure di Endoscopia Digestiva I Modelli e le Informative consigliate da SIED 2014 Coordinatore del progetto: Luigi Pasquale a cura della Commissione Medico-Legale con la collaborazione del Consiglio Direttivo Nazionale e della Commissione Scientifica Commissione Medico-Legale: Coordinatore: Luigi Pasquale Componenti: Antonio Battistini, Sergio Brunati, Antonello Crisci, Ercole De Masi, Gianfranco Iadecola, Antonio Pisani Consiglio Direttivo Nazionale Presidente: Maurizio Zilli Presidente Eletto: Italo Stroppa Vice Presidente: Luigi Pasquale Consiglieri: Rita Conigliaro, Riccardo Marmo, Marco Pennazio, Giancarlo Spinzi, Clara Virgilio Commissione Scientifica: © 2014 Area Qualità S.r.l. Editore certificato ISO 9001:2008 Via Comelico 3 20135 Milano e-mail: [email protected] www.areaqualita.com I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. Messa online Marzo 2014 Coordinatore: Marco Pennazio Componenti: Paolo Giorgio Arcidiacono, Alessandro Mussetto, Emanuele Rondonotti, Cristiano Spada, Rocco Maurizio Zagari ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva SOMMARIO PREFAZIONE 5 MODELLO GENERALE Consenso Informato alla Procedura Endoscopica 7 INFORMATIVE ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA (EGDS) 11 COLONSCOPIA 17 ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA 23 ENTEROSCOPIA ASSISTITA DA DEVICE 27 COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) 33 ECOENDOSCOPIA (EUS) 37 GASTROSTOMIA PERCUTANEA (PEG) 45 ALLEGATO Modello Scheda Infermieristica 49 BIBLIOGRAFIA 51 3 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva PREFAZIONE A cura di Luigi Pasquale La SIED da sempre è stata una Società scientifica all’avanguardia, profondamente innovatrice, e la pubblicazione di questo lavoro sul consenso e sull’informazione correlata rappresenta, decisamente, la testimonianza di un impegno che con costanza si rinnova per far fronte alle sfide scientifiche e professionali del settore nel terzo millennio. Ancora una volta, dopo i tanti obiettivi programmatici puntualmente realizzati nel corso degli anni, la nostra Società mette a segno un altro significativo primato negli scenari della responsabilità professionale e della medicina legale: merito dei contenuti di questa pubblicazione, appunto, che per la prima volta realizza un’approfondita informativa generale sulle procedure correlandola in modo sistematico ad un opuscolo integrativo di compendio. Per valutare la portata reale di questo nuovo riferimento informativo è sufficiente rileggere il principio fondante la dottrina relativa all’origine della responsabilità professionale del medico così come più volte confermata dalla Cassazione: “...Le obbligazioni inerenti l’esercizio della professione sanitaria sono di comportamento e non di risultato... In conseguenza l’inadempimento del sanitario, costituito non già dall’esito sfortunato della terapia e dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale“. Il rispetto rigoroso delle procedure diventa dirimente, dunque, nell’eventualità del processo penale o civile; e questa pubblicazione si pone proprio come mezzo teorico e pratico di guida lungo il percorso diagnostico e soprattutto terapeutico dell’endoscopia digestiva. D’altronde, basta dare uno sguardo agli ultimi vent’anni di attività della SIED per apprezzarne la lungimiranza e l’incisività dell’impegno a tutela degli associati, dei pazienti e, in via estensiva, della stessa immagine della professione medica. Nel campo della medicina legale la nostra Società è stata impegnata, già dagli anni novanta, nella elaborazione della modulistica informativa/consensi informati e promotrice di convegni sulle problematiche inerenti le responsabilità dell’endoscopista, anticipando di un ventennio la rivoluzione culturale e giuridica codificata in materia di responsabilità/colpa medica. È stata, inoltre, la prima Società scientifica ad ideare ed organizzare corsi formativi professionalizzanti per esperti di settore complementari al perito/consulente già specialista in medicina legale: figura, questa, poi individuata e richiesta dalla riforma Balduzzi. La SIED è stata anche la prima Società che ha istituito una rete regionale di esperti nel settore della medicina legale e della mediazione civile e sanitaria, materia che rappresenterà il futuro nelle vicende giudiziarie nazionali: vedi il costituendo Ministero della Giustizia, Mediazione e Conciliazione. Tutto ciò è stato reso possibile grazie all’impegno costante di un gruppo di lavoro della nostra Società scientifica che, con dedizione e professionalità, travalicando orizzonti meramente corporativi, ha prodotto un utile strumento lavorativo nel rispetto dell’etica comportamentale e nell’interesse della salute pubblica. L’evoluzione della medicina, sia in ambito diagnostico che terapeutico, ha reso le aspettative dei pazienti tali da non richiedere più solo una garanzia di mezzi ma anche di risultati (senza complicanze e senza insuccessi); da qui la vertiginosa ascesa del numero di contenziosi. Questo ha generato la nascita della medicina difensiva responsabile di una crescita esponenziale dei costi, volti al possibile miglioramento della diagnostica ed alla rinuncia ad eseguire interventi innovativi, o particolarmente complessi, al fine di evitare accuse di malpractice , condizionati e limitati anche dalla lawyerfobia. 5 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva Questa breve sintesi dello stato dell’arte, in attesa di possibili soluzioni che potranno essere solo politico-giuridiche, ha spinto la SIED ad impegnarsi nella stesura di un documento d’informazione/consenso in grado di illustrare agli utenti, nella maniera più comprensibile, le procedure endoscopiche e le loro possibili complicanze. Ciò con l’intento di aiutare i Soci ad evitare una parte dei rischi medico-legali, in particolare a quelli riconducibili al difetto di consenso. Riportiamo di seguito alcuni riferimenti legislativi sui diritti delle persone. L’Art. 32 della Costituzione recita “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana“. Tenendo ben presente l’art. 5 della Convenzione di Oviedo, ratificata in legge in Italia con la n°145/2001, “… un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato …“. E non da ultimo “… ogni persona ha diritto alla propria integrità fisica e psichica. Nell’ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati il consenso libero ed informato della persona interessata secondo modalità definite dalla legge...“ (Costituzione Europea 29-10-2004; Titolo I: Dignità;art.II-63-“Diritto all’integrità della persona”). Gli Articoli di Legge sopra riportati delineano un cambiamento nel rapporto medico/paziente inteso non più nel senso paternalistico, ma come una condizione in cui il paziente possa liberamente acconsentire o meno ad ogni intervento sulla propria persona. Pertanto, “Il consenso informato costituisce legittimazione all’atto medico“. Il medico ha quindi l’obbligo non solo di eseguire diligentemente la prestazione medica, ma anche di fornire al paziente un’adeguata, comprensibile e completa informazione affinché questi possa esprimere un consenso consapevole, necessariamente scritto. Se manca, o è incompleto, il consenso informato, in caso di contenzioso il medico è sempre responsabile, anche se l’intervento è eseguito correttamente. Lo ha stabilito la Cassazione Civile, sezione terza, con la sentenza n. 27751 dell’11 Dicembre 2013. La Commissione Medico-Legale della SIED, nella realizzazione di questo documento, ha tenuto conto delle Linee Guida e delle Raccomandazioni di riferimento attuale, nazionali ed estere, e del parere professionale di esperti in campo clinico, legale, giuridico ed assicurativo. Pertanto, il modello elaborato espone posizioni e valutazioni frutto di studio e di meditato approfondimento, senza alcuna pretesa di certezza assoluta, rimanendo aperto al futuro confronto ed al vaglio critico di colleghi e giuristi. Rimane evidente che l’eventuale adozione di tale modello da parte delle Aziende (Direzioni Aziendali e Sanitarie) e delle singole unità operative rappresenterebbe un’utile guida e un valido supporto, adattandolo alla propria realtà. 6 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva Modello di CONSENSO INFORMATO alla Procedura Endoscopica Consigliato da SIED p Modulo consegnato al paziente il giorno ....................................................... alle ore ................................ 1 DICHIARAZIONE DI INFORMAZIONE Io sottoscritto .................................................................................................................................................... dichiaro di essere stato informato dal Dott./Prof. ......................................................................................... in modo chiaro, comprensibile ed esaustivo, con adeguato anticipo, mediante colloquio e consegna di materiale informativo, sulla natura e sullo stato dell’attuale quadro clinico, nonché sulla conseguente indicazione ad eseguire ______________________________________________________________________________________________________________ (Indicare la procedura/le procedure) In relazione alla specifica procedura/procedure proposte mi sono state fornite ulteriori informazioni tra cui quelle contenute nell’opuscolo informativo allegato, del quale mi è stata anche consegnata copia e che è parte integrante del presente documento di consenso. Dichiaro, in particolare, di essere stato informato riguardo a: necessità del digiuno (almeno 6 ore per i solidi e 2 ore per i liquidi); adempimenti preliminari, modalità di svolgimento, tempi della procedura e dell’eventuale degenza; valutazione dell’assetto coagulativo con relativi interventi correttivi; tipologia e organizzazione della STRUTTURA SANITARIA, con eventuale collaborazione/partecipazione attiva di personale in formazione, con l’assistenza di tutor, e/o di specialisti già formati, eventuali carenze della stessa (assenza di Rianimazione e Terapia intensiva, Emodinamica, Centro trasfusionale, altro .......................................................) e carenze/inefficienze di tipo transitorio (..................... .........................................................................................); indicazione, in caso di necessità, a praticarmi trasfusione di sangue o emoderivati; eventuale necessità di metodiche integrative (radiologiche, radiologiche interventistiche, chirurgiche, altro (................................................ .............................) conseguenti al mancato completamento/insuccesso della procedura proposta; esistenza di alternative diagnostico-terapeutiche in relazione al quadro clinico, con specifici limiti e vantaggi rispetto alla procedura propostami; possibile evoluzione della malattia/quadro clinico in caso di rifiuto della procedura; in ordine alle complicanze, mortalità, controindicazioni e principi di tecnica, mi è stata fornita ampia e specifica informazione, nonché consegnato l’opuscolo allegato che tale informazione riassume ed illustra. Mi è stato anche spiegato che le percentuali riportate aumentano in relazione a particolare complessità anatomica o a situazioni cliniche particolarmente critiche ................................................ ....................................................................................; possibilità, compatibilmente con la dotazione strumentale, che vengano effettuate riprese fotografiche o video per documentare la presenza di patologie importanti o particolari. GESTIONE DELLE COMPLICANZE Mi è stato chiaramente spiegato che in caso di complicanze/insuccesso dell’intervento endoscopico potrebbe rendersi necessario, per risolvere il nuovo quadro clinico, un trattamento medico, chirurgico o radiologico, immediato o differibile, in relazione alla situazione, eseguibile presso la stessa struttura ospedaliera o in altro ambiente. Inoltre mi è stato spiegato che, ove sopravvenisse una condizione clinica che imponga decisioni in emergenza (stato di necessità), i sanitari procederanno secondo la migliore pratica per la salvaguardia della mia salute. In tale evenienza (nell’impossibilità cioè di essere interpellato) desidero che i Sanitari informino del loro programma terapeutico il Sig./la Sig.ra .......................................................... purché presente in Ospedale. SEDAZIONE Acconsento di essere sottoposto a sedazione/analgesia finalizzata a ridurre il dolore/fastidio e a facilitare l’esecuzione dell’esame; mi è stato riferito che nel corso della procedura verranno costantemente monitorati i principali parametri vitali che saranno riportati sulla scheda infermieristica allegata, prima, durante e dopo la procedura (saturazione di ossigeno, pressione arteriosa, frequenza cardiaca; se le condizioni cliniche lo richiedono sarà monitorata l’attività elettrocardiografica e sarà somministrato ossigeno per mantenere/ristabilire p Personalizzazione del Centro un adeguato livello di saturazione); sono stato anche informato delle possibili complicanze. Le più frequenti sono le reazioni allergiche ai farmaci utilizzati per la sedazione, come il broncospasmo o l’orticaria, problemi cardio-respiratori, come l’alterazione della pressione arteriosa, della frequenza e del ritmo cardiaco, la depressione respiratoria con apnea, fino a giungere in casi molto rari all’arresto respiratorio e/o cardiaco (complicanze gravi 1-3 su mille, con mortalità complessiva < 0.3/1000) ed in rari casi dolore nel punto di iniezione dei farmaci con infiammazione della vena. Sono stato informato della possibilità di somministrazione di farmaci antagonisti della sedazione/analgesia per ottenere un adeguato risveglio; sono stato informato inoltre sull’impossibilità di condurre auto-motoveicoli e sul divieto di osservare condotte che richiedano una particolare attenzione nelle 24 ore successive alla procedura. Sono stato avvisato che, se sottoposto a sedo/analgesia, potrò lasciare l’ambulatorio solo se accompagnato da un adulto. Acconsento Firma ....................................................................... Non Acconsento Firma ............................................................... SEDAZIONE PROFONDA/ANESTESIA Qualora la procedura si svolgesse in sedazione profonda/anestesia, praticata dall’anestesista, la firma del consenso con la relativa modulistica sarà gestita anche dall’anestesista. Tutto ciò premesso, avendo compreso quanto rappresentatomi dai sanitari/dal soggetto da me delegato a ricevere le informazioni A. ADESIONE ALLA PROCEDURA ACCETTO DI ESSERE SOTTOPOSTO ALLA PROCEDURA PROPOSTA COMPRESA OGNI MANOVRA CONNESSA E COMPLEMENTARE Firma del paziente ........................................................................................ Firma dell’esercente la patria potestà o del tutore ........................................................................................ Firma dell’eventuale testimone ........................................................................................................................ Firma dell’interprete/delegato (il quale attesta di aver ricevuto tutte le informazioni di cui sopra e di averle trasmesse al paziente) .............................................................................................................. DICHIARAZIONE DEL MEDICO Io sottoscritto Dott./Prof ……………………..….………………. confermo, contestualmente alla firma del paziente, che lo stesso ha interamente compreso tutto quanto sopra esposto, compresi gli aspetti amministrativi e medico legali (vedasi punto 4), dopo adeguata informazione e lettura dell’opuscolo integrativo. Firma leggibile del medico che ha informato il paziente……………………………………… Data ……………………………… B. RIFIUTO CONSAPEVOLE Avendo compreso contenuti e finalità delle informazioni fornite, non acconsento a sottopormi alla procedura proposta. Firma del paziente …………………………………………………… Data ………………………………………… 2 ALTERNATIVE - RINUNCIA ALL’INFORMAZIONE/DELEGA A TERZI Dichiaro, ai fini dell’acquisizione del consenso, di aver espresso piena fiducia nelle scelte e nell’operato dei Sanitari, e di aver quindi rinunciato consapevolmente a qualsiasi informazione dai medesimi proposta. Firma …………………………………………………… Data ………………………………………… Delego il Sig. ………………………………………(che sottoscrive per accettazione) a raccogliere le informazioni dei Sanitari a seguito delle quali mi riservo di esprimere/negare il consenso alle procedure proposte. Firma …………………………………………………… Delegato …………………………………………………… 3 REVOCA DEL CONSENSO IN CORSO D’ESAME Firma …………………………………………………… Data ………………………………………… Il sottoscritto acconsente (D. Lgs. 196/2003) al trattamento dei propri dati personali per finalità di tutela della salute. 4 Proposta di clausola conciliatoria da utilizzare qualora le parti decidano di far ricorso a: PROCEDURA DI MEDIAZIONE SANITARIA/CONCILIAZIONE STRAGIUDIZIALE Il sottoscritto dichiara di essere stato informato dalla Struttura sanitaria che, in caso di contenzioso medico-legale, è obbligatorio ricorrere al procedimento di mediazione, disciplinato dal d. lgs. 4 marzo 2010, n.28, di recente modificato dall’art 84, comma 1, del DL 21 giugno 2013, n. 69 convertito con modificazioni dalla L. 9 agosto 2013, n.98 ; ne deriva quindi che : a) L’esperimento del procedimento di mediazione, da attivarsi presso un Organismo di mediazione iscritto in apposito Registro tenuto dal Ministero della Giustizia, è condizione di procedibilità della domanda giudiziale, avente ad oggetto risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria b) La condizione di procedibilità si considera avverata se il primo incontro davanti al conciliatore si conclude senza l’accordo e, in tal caso, all’Organismo di conciliazione non è dovuto alcun compenso c) È obbligatoria la presenza dell’avvocato tanto al primo che ai successivi incontri d) Quando ne ricorrano le condizioni, è possibile avvalersi del gratuito patrocinio a spese dello Stato per la gestione del procedimento e) Sussistono i seguenti benefici fiscali connessi all’utilizzo della procedura e precisamente: 1) possibilità di giovarsi di un credito di imposta commisurato all’indennità corrisposta all’Organismo di mediazione fino alla concorrenza di 500 euro, in caso di successo; detto credito è ridotto alla metà in caso di insuccesso 2) tutti gli atti, documenti e provvedimenti relativi al procedimento di mediazione sono esenti dall’imposta di bollo e da ogni spesa, tassa o diritto di qualsiasi specie o natura f) Il verbale di accordo (che costituisce titolo esecutivo per l’espropriazione forzata, l’esecuzione per consegna o rilascio, l’esecuzione degli obblighi di fare o non fare, nonché per l’iscrizione dell’ipoteca giudiziale laddove sottoscritto da tutte le parti aderenti alla mediazione e dagli avvocati che le assistono) è esente dall’imposta di registro entro il limite di valore di 50.00 euro e, in caso di valore superiore, l’imposta è dovuta solo per la parte eccedente g) Il professionista/l’Azienda Ospedaliera/il Poliambulatorio/il Centro medico/… hanno\ non hanno sottoscritto una polizza assicurativa di responsabilità civile con la Compagnia ……………………………………………………… o dispongono\non dispongono di un fondo risarcitorio della “Struttura sanitaria” o della Regione, ove risulta peraltro inserita, o che contempla, una clausola relativa al coinvolgimento delle parti alla procedura di mediazione per la conciliazione delle controversie. Per potersi avvalere eventualmente di tale clausola è necessario che la richiesta di mediazione sia inoltrata anche alla Compagnia assicuratrice. Informative ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Esofago-Gastro-Duodenoscopia (EGDS) Che cos’è la gastroscopia L’Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia (spesso detta semplicemente gastroscopia) si esegue con una sonda flessibile (gastroscopio), che viene introdotta attraverso la bocca. In alcuni casi, utilizzando uno strumento particolare di diametro ridotto, l’esame può anche essere eseguito introducendo l’endoscopio attraverso le narici, previa leggera anestesia locale. È un esame endoscopico che permette di esaminare, in visione diretta, il tratto superiore del tubo digerente (esofago, stomaco e le prime due porzioni duodenali). In corso di esame possono essere prelevati piccoli frammenti di mucosa (biopsie) per esame istologico e si possono effettuare procedure aggiuntive, diagnostiche o terapeutiche. Come si esegue la gastroscopia L’esame viene eseguito con un gastroscopio dotato in punta di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo. Dopo aver acquisito il consenso del paziente, generalmente si posiziona un accesso venoso periferico e si monitorizzano la frequenza cardiaca, la saturazione d’ossigeno del sangue e la pressione arteriosa. A seconda del giudizio del medico operatore, e in accordo con il paziente, può essere eseguita una sedazione mediante somministrazione di un sedativo/analgesico endovena ed eventualmente una anestesia faringolaringea. L’esame viene eseguito preferibilmente sul fianco sinistro. Per aiutare il paziente a mantenere la bocca aperta durante la procedura e per evitare che possa mordere la lingua e/o lo strumento, si utilizza uno specifico boccaglio. Eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame. A seconda del giudizio del medico operatore, e in accordo con il paziente, può essere eseguita una sedazione mediante somministrazione di un sedativo/analgesico endovena. L’esame è di breve durata, non è doloroso e non interferisce con la normale respirazione. Durante l’esame: - è utile che il paziente mantenga, per quanto possibile, un comportamento rilassato e collaborativo, eviti atteggiamenti reattivi e controlli eventuali conati di vomito con una respirazione profonda e regolare; - durante la procedura si insuffla aria in quantità adeguata a distendere le pareti degli organi da esaminare e facilitarne la visione; questo può causare al paziente una sensazione di distensione addominale che non deve allarmare, in quanto assolutamente transitoria. - saranno monitorate, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e, se necessario, attività elettrocardiografica. La preparazione alla gastroscopia Lo stomaco vuoto consente la migliore e più sicura esplorazione endoscopica. A tal fine è necessario essere a digiuno da almeno 6 ore; la presenza di cibo o residui alimentari limita il campo visivo inficiando l’attendibilità diagnostica della procedura e, in caso di vomito, può favorire il passaggio di residui alimentari nelle vie respiratorie. Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pa- 11 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA cemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali. Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo. Se tra le indicazioni dell’esame vi è anche la ricerca dell’infezione da Helicoabter pylori il paziente deve sospendere l’assunzione di antisecretori, come gli inibitori di pompa protonica, da almeno 2 settimane e l’assunzione di antibiotici da almeno un mese. Procedure integrative a finalità diagnostica che possono essere attuate durante la gastroscopia 1)Biopsie. In corso di gastroscopia è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino). I campioni così prelevati saranno poi inviati ad un servizio di Anatomia ed Istologia Patologica per gli esami del caso. Oltre ad aiutare nella distinzione tra lesioni benigne e maligne, le biopsie sono utili per evidenziare la presenza di condizioni o lesioni pre-cancerose dell’esofago, dello stomaco o del duodeno, per effettuare la ricerca di una eventuale contaminazione da Helicobacter Pylori, per la diagnosi di celiachia o per effettuare il test rapido di intolleranza al lattosio 2)Cromoendoscopia. L’utilizzo endoscopico di coloranti vitali (soluzione di lugol, cristal violetto) o di contrasto (indaco di carminio), permette, laddove indicato, un miglioramento della definizione morfologica di alcune lesioni (individuazione dei margini, di eventuali residui dopo resezioni endoscopiche). I coloranti si spruzzano sulla mucosa digestiva attraverso un cateterino o direttamente attraverso il canale operativo dell’endoscopio. 3)Tatuaggio. L’utilizzo dell’inchiostro di china o di soluzioni di carbone sterile permette la “marcatura” di lesioni neoplastiche per facilitarne l’individuazione in corso di successive endoscopie o di interventi chirurgici. Complicanze della gastroscopia diagnostica 12 Le complicanze principali di una gastroscopia diagnostica sono: • complicanze cardiorespiratorie: (di solito legate alla premedicazione e/o all’ingestione di materiali refluiti) sono rappresentate da desaturazione, enfisema sottocutaneo, arresto respiratorio, infarto miocardico, infarto e shock (< 0.9%). • emorragia: clinicamente significativa è possibile anche se rara (meno dello 0.5% degli esami). Essa è più probabile nei soggetti con trombocitopenie e/o coagulopatie, e dopo biopsie su tessuti malacici (flogosi severe/tumori). La gestione di un sanguinamento può richiedere il ricorso a trasfusioni, trattamenti endoscopici, radiologici interventistici o chirurgici. • la perforazione è rarissima (0.0004%) ed è legata a fattori predisponenti come la presenza di osteofiti ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA (EGDS) cervicali anteriori (prominenza ossea sull’esofago), diverticolo di Zenker, ingestione di caustici, stenosi esofagee, neoplasie, diverticoli duodenali. Tale complicanza può richiedere un trattamento conservativo con posizionamento di sondino naso-gastrico, digiuno e copertura farmacologica, chiusura endoscopica della breccia con clips metalliche o un intervento chirurgico di riparazione; il tasso di mortalità è compreso tra il 2% ed il 36%. Procedure integrative a finalità operativa che possono essere attuate durante la gastroscopia La gastroscopia operativa, pur essendo anch’essa procedura sicura, rispetto agli esami diagnostici generalmente ha un rischio aumentato che dipende dal tipo di trattamento che viene effettuato. • Polipectomia. È una tecnica endoscopica che consente l’asportazione di lesioni polipoidi sessili o peduncolate del tubo digestivo, mediante l’utilizzo di anse diatermiche collegate a un elettrobisturi che eroga corrente diatermica. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione e dall’emorragia con un’incidenza che varia dal 3.4 al 7.2%. La mortalità può raggiungere lo 0,25%. • Tecniche avanzate di Resezione Endoscopica (EMR ed ESD). L’EMR o mucosectomia (Resezione endoscopica della mucosa e della sottomucosa) e l’ESD (Dissezione endoscopica sottomucosa) sono tecniche avanzate di rimozione di lesioni neoplastiche superficiali. Esistono varie tecniche di esecuzione: quella più comune è la tecnica “lift and cut” che prevede l’iniezione sottomucosa, mediante ago dedicato, di soluzioni saline o colloidali che sollevano la lesione (mucosa e la sottomucosa) dalla muscolare propria. Successivamente il blocco sollevato viene resecato con ansa diatermica nella EMR o con dissettore libero nella ESD. Le complicanze più frequenti per la mucosectomia endoscopica sono rappresentate dalla perforazione, dall’emorragia e dalla stenosi con un’incidenza che varia dallo 0.5% al 5%, mentre per la dissezione endoscopica sottomucosa le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione (fino al 6%), dall’emorragia (fino al 11%). La mortalità può raggiungere lo 0,25%. • Emostasi. Ha come obiettivo l’arresto di un’emorragia. Le terapie emostatiche includono tecniche termiche, iniettive e meccaniche. È possibile la combinazione di due o più tecniche. Anche le tecniche di emostasi endoscopica possono essere gravate da complicanze. L’efficacia del trattamento migliora se la cavità digestiva è stata preventivamente pulita. Il tasso di complicanze varia a seconda che si tratti di emostasi di emorragia varicosa (35-78%, con una mortalità del 1-5%) o non varicosa (≤ 5%, con mortalità ≥ 4.5%). È possibile eseguire la legatura elastica delle varici anche come forma di profilassi primaria, cioè nei casi in cui non si è mai verificato un sanguinamento. In questo caso la percentuale di complicanze varia dal 5 al 15%. Nel caso di emorragie varicose, così come nella legatura profilattica, le complicanze sono: il sanguinamento tardivo post-procedura, l’aspirazione di sangue nelle vie respiratorie, la perforazione, l’ulcerazione o l’ematoma intramurario nel sito di iniezione di sostanza emostatica e la stenosi. Nel caso di emorragie non varicose le complicanze sono: la perforazione e l’esacerbazione del sanguinamento. • Rimozione di corpi estranei. Vari sono gli accessori che consentono la rimozione di corpi estranei accidentalmente o volontariamente introdotti nel tratto digestivo alto. In casi particolari, come la presenza di oggetti acuminati, è possibile posizionare sull’estremità distale dell’endoscopio una cuffia di protezione per evitare lesioni durante la rimozione. Le complicanze di tale procedura sono la lacerazione mucosa (≤ 2%), l’emorragia (≤ 1%), la perforazione (≤ 0.8%). Il tasso di mortalità, sia pur minimo, è strettamente correlato alle complicanze della procedura. Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei corpi estranei contenenti droghe (ovuli, condom) dal momento che l’eventuale rottura dell’involucro durante le manovre di rimozione può portare all’assorbimento delle droghe con conseguente sindrome da overdose ed elevato rischio di morte. 13 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA • Dilatazione di stenosi. La dilatazione avviene inserendo, su filo guida precedentemente posizionato nel tratto stenotico, un dilatatore che può essere idro-pneumatico (palloncino a dilatazione progressiva a riempimento di acqua o aria) o meccanico (sonda rigida di calibro progressivo). Possono essere necessarie più sedute per la risoluzione della patologia in quanto la dilatazione per essere sicura ed efficace, deve essere lenta e graduale. La dilatazione delle stenosi ha come complicanze la perforazione e l’emorragia con tasso totale compreso tra lo 0.1 e 0.4%. Tali percentuali aumentano nel caso di dilatazione pneumatica per acalasia, raggiungendo valori compresi tra 1.6 e 8%. La mortalità varia dallo 0.1 allo 0.5%. • Posizionamento di endoprotesi. L’endoprotesi è un dispositivo medico che consente di ripristinare e mantenere la pervietà del lume di un viscere. Le endoprotesi sono dei “tubi” di plastica o di metallo. La manovra di posizionamento avviene sotto visione radiologica e/o endoscopica e consiste nell’inserire l’endoprotesi su filo guida attraverso il tratto stenotico o con fistola . Le patologie che possono richiedere il trattamento con endoprotesi sono le stenosi o le fistole benigne e la palliazione delle stenosi maligne inoperabili; nel posizionamento di endoprotesi si distinguono complicanze precoci (2-12%) e tardive. Le prime sono rappresentate da: aspirazione di materiale gastro-enterico nelle vie respiratorie, difficoltà respiratoria da compressione tracheale, sanguinamento e perforazione. Le tardive sono l’ostruzione (14-27%), la fistolizzazione (fino al 6%) e la dislocazione della protesi (3-20%). La mortalità è dell’1%. • Posizionamento di palloncino intragastrico. È una metodica di trattamento endoscopico dell’obesità patologica e consiste nell’inserimento in cavità gastrica di un presidio terapeutico in forma di palloncino riempito di soluzione fisiologica e blu di metilene o di aria. Il palloncino riempie parzialmente lo stomaco procurando una sensazione di sazietà precoce e duratura nel paziente. Il posizionamento ha una durata di circa venti-trenta minuti. Il palloncino viene mantenuto in sede gastrica per sei mesi e, in casi selezionati, può essere sostituito con un secondo palloncino oppure se ne può posizionare un tipo regolabile che può restare in sede fino a 12 mesi. Le principali complicanze immediate sono l’aspirazione di contenuto gastrico nei polmoni e lesioni o perforazioni dell’apparato digerente. Le complicanze tardive sono l’occlusione esofagea o gastrica o intestinale nel caso di migrazione del pallone sgonfio., nausea e vomito persistenti, reflusso gastroesofageo, ulcere, emorragie, perforazione gastrica o intestinale Complessivamente la percentuale di complicanze varia dallo 0.21% al 2%, con un rischio di mortalità dello 0.07%. • Rimozione di palloncino intragastrico. È una metodica endoscopica che mira alla rimozione, alla fine del trattamento, del palloncino precedentemente posizionato. Complessivamente le percentuali di complicanze e di mortalità sono le stesse indicate nel posizionamento. Cosa succede dopo la gastroscopia 14 Dopo l’esame il paziente potrebbe avvertire il permanere di bruciore alla gola, gonfiore e dolori addominali che normalmente si esauriscono in alcuni minuti senza necessità di manovre o terapie aggiuntive. Nel caso in cui vengano effettuate manovre terapeutiche, a seconda del giudizio del medico, può essere indicata un’osservazione clinica più prolungata. Qualora l’esame sia eseguito in sedazione, al termine può residuare temporaneamente sonnolenza, capogiro, visione offuscata o doppia. Ad ogni modo il paziente può essere dimesso solo se accompagnato e non può quindi guidare auto o motoveicoli o compiere manovre a rischio o che richiedano particolare attenzione nelle 24 ore successive alla procedura. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione. Se non è stata praticata alcuna sedazione il paziente potrà tornare in reparto o a casa, anche da solo. A distanza di alcune ore si potrebbero verificare segni di complicanze tardive correlate all’esame. È importante ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA (EGDS) pertanto riconoscere i segni precoci di possibili complicanze. Sintomi d’allarme sono: dolore con tensione addominale, sudorazione con ipotensione, comparsa di febbre, sanguinamento con emissione di sangue rosso vivo o scuro, alvo chiuso a feci e gas. In tal caso è consigliabile recarsi in Pronto Soccorso, possibilmente nella stessa struttura in cui è stata eseguita la procedura. A seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue. Quali sono le alternative alla gastroscopia Sono rappresentate dalla radiografia con mezzo di contrasto e dalla tomografia computerizzata (TC) che hanno però una minore accuratezza diagnostica, non consentono biopsie, né procedure operative e spesso devono essere comunque integrate da una successiva endoscopia. L’alternativa alle procedure interventistiche è rappresentata per lo più dall’intervento chirurgico che comporta rischi maggiori. La gastroscopia rappresenta l’esame di scelta per diagnosticare lesioni organiche, come ulcere e tumori, con un’accuratezza superiore al 95%, e permette al medico di individuare la causa dell’insorgenza di molti sintomi attribuibili a patologie del tratto digestivo superiore. Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo.. 15 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Colonscopia Che cos’è la colonscopia Consiste nell’introduzione di una sonda flessibile (colonscopio) attraverso l’orifizio anale per esplorare e visualizzare la mucosa del retto e del colon, in precedenza opportunamente pulito per mezzo di una adeguata preparazione intestinale. In base alle indicazioni la colonscopia può essere condotta per esplorare il grosso intestino solo parzialmente (es.: rettoscopia, rettosigmoidoscopia, ecc.) o fino a visualizzare il fondo ciecale (colonscopia totale o pancolonscopia). Nel corso dell’esame, qualora vi sia indicazione, è possibile esplorare anche l’ileo terminale, attraverso la valvola ileo-ciecale, possono essere prelevati piccoli frammenti di mucosa (biopsie) per esame istologico e si possono effettuare procedure aggiuntive, diagnostiche o terapeutiche. Come si esegue la colonscopia L’esame viene eseguito con un colonscopio, dotato in punta di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo. Dopo aver acquisito il consenso del paziente, generalmente si posiziona un accesso venoso periferico e si monitorizzano la frequenza cardiaca, la saturazione d’ossigeno del sangue e la pressione arteriosa. A seconda del giudizio del medico operatore, e in accordo con il paziente, può essere eseguita una sedazione mediante somministrazione di un sedativo/analgesico endovena. In questo caso eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame. L’esame viene eseguito preferibilmente sul fianco sinistro, ma nel corso della procedura può essere necessario cambiare posizione e possono essere effettuate manovre di compressione manuale dell’addome, per facilitare la progressione dell’endoscopio. Durante l’esame: - si insuffla aria in quantità adeguata a distendere le pareti degli organi da esaminare e facilitarne la visione; questo può causare al paziente una sensazione di distensione addominale che non deve allarmare, in quanto assolutamente transitoria. - L’esame dura in media da 15 a 30 minuti, ma tale tempo può diminuire o aumentare in funzione del grado di difficoltà alla progressione dell’endoscopio lungo il colon e della pulizia del colon stesso. Il superamento di alcune curve può provocare temporaneamente modico dolore, talora più intenso in caso di particolare lunghezza e/o tortuosità del viscere o in presenza di aderenze da precedenti interventi chirurgici o trattamenti radioterapici. - saranno monitorate, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e, se necessario, attività elettrocardiografica. La preparazione alla colonscopia La buona riuscita della colonscopia dipende molto dalla corretta pulizia del viscere. È indispensabile, pertanto, che il paziente aderisca a tutte le norme indicate dal Centro di endoscopia, riportato nel foglio di preparazione all’esame. È dimostrato che un’incompleta pulizia intestinale aumenta il rischio di non visualizzare lesioni durante la 17 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA colonscopia. Tale rischio comunque non si azzera anche in presenza di un’adeguata pulizia intestinale in corso di una colonscopia di qualità. Infatti fino al 20% delle lesioni, specie di piccole dimensioni, si potrebbero non visualizzare. Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali. Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci . che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo. Procedure integrative a finalità diagnostica che possono essere attuate durante la colonscopia • Biopsie. In corso di colonscopia è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino). Oltre ad aiutare nella distinzione tra lesioni benigne e maligne, le biopsie sono utili per evidenziare la presenza di condizioni o lesioni pre-cancerose del colon. • Cromoendoscopia. L’utilizzo endoscopico di coloranti vitali (soluzione di lugol, cristal violetto) o di contrasto (indaco di carminio), permette, laddove indicato, un miglioramento della definizione morfologica di alcune lesioni (individuazione dei margini, di eventuali residui dopo resezioni endoscopiche). I coloranti si spruzzano sulla mucosa attraverso un cateterino o direttamente attraverso il canale operativo dell’endoscopio. • Tatuaggio. Questa metodica viene eseguita per facilitare l’individuazione ed il reperimento di una lesione, precedentemente diagnosticata endoscopicamente, per effettuare trattamenti endoscopici o interventi chirurgici successivi. Attualmente la sostanza di uso più frequente per eseguire il tatuaggio è la polvere di carbone sterile. Complicanze della Colonscopia Diagnostica La colonscopia, sia diagnostica, sia terapeutica, è generalmente sicura. Complicanze clinicamente significative in corso di una colonscopia diagnostica sono rare (generalmente inferiori allo 0.1-0.6%) ed il tasso di mortalità è inferiore allo 0.007%. Le principali complicanze di una colonscopia diagnostica sono rappresentate da: • Complicanze cardio-respiratorie e circolatorie: sono estremamente rare (0,9%), per lo più legate alla premedicazione e sono rappresentate da desaturazione, enfisema sottocutaneo, arresto respiratorio, infarto miocardico, e shock. • Infezioni: dopo la colonscopia, con o senza biopsie si può manifestare una transitoria immissione di batteri nel sangue (batteriemia). Ciò avviene approssimativamente nel 4% delle procedure con una percentuale che va dallo 0% al 25%. Segni o sintomi di infezioni sono rari. Pertanto, per i pazienti che si sottopongono a colonscopia, non è raccomandata una profilassi antibiotica. 18 COLONSCOPIA • Emorragia: associata in genere a procedure terapeutiche, molto raramente si può verificare anche in corso di procedure diagnostiche (es.: a seguito di biopsie). Generalmente è di modesta entità e tende ad autolimitarsi. In rari casi può essere necessario controllarla mediante una tecnica di emostasi endoscopica. L’indicazione a trattamenti chirurgici per emorragie in corso di colonscopia diagnostica è rarissima. • Perforazione: 0.07-0.3% dei casi. La perforazione in corso di una colonscopia diagnostica può essere conseguenza di traumi causati dallo strumento o dalla pressione del gas insufflato (baro-trauma). In alcuni casi, quando la perforazione sia di piccole dimensioni e sia diagnosticata nel corso dell’esame stesso, è possibile effettuare un tentativo di trattamento endoscopico con clip. Quando la perforazione sia di maggiori dimensioni o qualora il trattamento endoscopico risulti inefficace, è indicato il trattamento chirurgico. • Esplosione da gas: è un evento rarissimo, conseguente a preparazioni intestinali a base di mannitolo o sorbitolo e al concomitante utilizzo di fonti di corrente (es.: polipectomia, APC, ecc.). Procedure integrative a finalità operativa che possono essere attuate durante la colonscopia La colonscopia operativa, pur essendo anch’essa procedura sicura, rispetto agli esami diagnostici generalmente ha un rischio aumentato che dipende dal tipo di trattamento che viene effettuato. • Polipectomia. È una tecnica endoscopica che consente l’asportazione dei polipi del colon, mediante l’utilizzo di particolari accessori (anse da polipectomia) che generalmente vengono collegati ad un elettrobisturi che eroga corrente diatermica. In alcuni casi la polipectomia può essere effettuata senza far uso di corrente diatermica (cosiddetta tecnica“a freddo”). Le complicanze sono rare. Le più frequenti sono rappresentate da: - Perforazione (0.04-1.0%). La perforazione in corso di polipectomia pur essendo una complicanza rara, tende ad aumentare quanto più complessa è la manovra terapeutica. In presenza di una perforazione il trattamento endoscopico (posizionamento di clip) può essere risolutivo. Qualora il trattamento endoscopico risulti inefficace o non possibile, è indicato il trattamento chirurgico. - Emorragia (0.3-6.1%). L’emorragia post-polipectomia rappresenta la complicanza più frequente. In circa l’1.5% dei pazienti sottoposti a polipectomia si verifica un sanguinamento immediato che normalmente viene controllato endoscopicamente. In circa il 2% dei pazienti si può verificare un sanguinamento tardivo che si può presentare fra i 7 ed i 30 giorni dopo la polipectomia. Il ricorso alla chirurgia è raro. - Ustione trans-murale (0.003-0.1%): è legata alla trasmissione di calore alla parete del viscere dovuta all’applicazione di corrente elettrica. Si manifesta entro 24-36 ore dalla colonscopia con un quadro di febbre, dolore addominale localizzato e leucocitosi (aumento dei globuli bianchi). Di solito si risolve con terapia conservativa mediante idratazione endovena, terapia antibiotica e digiuno fino al termine della sintomatologia. La mortalità può raggiungere lo 0,25%. • Tecniche avanzate di Resezione Endoscopica (EMR ed ESD): L’EMR o mucosectomia (Resezione endoscopica della mucosa e della sottomucosa) e l’ESD (Dissezione endoscopica sottomucosa) sono tecniche avanzate di rimozione di lesioni neoplastiche superficiali. Esistono varie tecniche di esecuzione: quella più comune è la tecnica “lift and cut” che prevede l’iniezione sottomucosa, mediante ago dedicato, di soluzioni saline o colloidali che sollevano la lesione (mucosa e la sottomucosa) dalla muscolare propria. Successivamente il blocco sollevato viene resecato con ansa diatermica nella EMR o con dissettore libero nella ESD.L’emorragia e la perforazione sono le complicanze più comuni e si verificano con una frequenza superiore rispetto a quella osservata nella polipectomia standard. Il rischio di emorragia immediata è di circa il 10%, mentre il sanguinamento tardivo avviene in circa l’1.5- 19 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA 20 14% dei casi. Il sanguinamento è solitamente trattato endoscopicamente, ed in alcuni casi può essere necessario eseguire anche trasfusioni.Il ricorso alla chirurgia è raro.La perforazione si verifica in circa il 5-10% delle ESD del colon e fino ad un 5% delle EMR. La maggior parte delle perforazioni viene immediatamente diagnosticata e trattata endoscopicamente al momento della procedura.Per entrambe le procedure la mortalità è rara (0.25%). • Trattamenti emostatici. Hanno come obiettivo l’arresto di un’emorragia. Le terapie emostatiche includono tecniche termiche, iniettive e meccaniche. È possibile la combinazione di due o più tecniche. La perforazione è una complicanza rara dell’emostasi endoscopica. Tuttavia, soprattutto nel trattamento delle angiodisplasie, in particolare quando localizzate a livello del colon destro, la perforazione è stata descritta fino al 2.5% dei casi. • Rimozione di corpi estranei. La manovra consiste nel “catturare” il corpo estraneo ed estrarlo con l’ausilio di specifici accessori. In oltre il 70% dei casi la rimozione del corpo estraneo avviene con successo per via endoscopica. In questa manovra, la complicanza più temuta è la perforazione. Il rischio di perforazione varia in relazione al tipo di oggetto (appuntito o smusso). Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei corpi estranei contenenti droghe (ovuli, condom) dal momento che l’eventuale rottura dell’involucro durante le manovre di rimozione può portare all’assorbimento delle droghe con conseguente sindrome da overdose ed elevato rischio di morte. • Dilatazione di stenosi. Viene utilizzata per trattare restringimenti del lume intestinale. Per la dilatazione delle stenosi si utilizzano dilatatori idro-pneumatici o meccanici. Per la risoluzione della patologia possono essere necessarie più sedute. Si tratta di una tecnica, con basso rischio di perforazione (circa 2% ) ed emorragia (<1%). La mortalità è inferiore allo 0.05%. • Posizionamento di endoprotesi. L’endoprotesi o “stent” è un dispositivo medico che consente di ripristinare e mantenere la pervietà del lume di un viscere. Generalmente, il posizionamento di endoprotesi è indicato per il trattamento di stenosi maligne, in casi selezionati anche in caso di stenosi benigne . Le complicanze più frequenti sono la perforazione (circa 4.5% dei casi), l’occlusione dello stent (circa 12% dei casi), la migrazione della protesi (circa 12% dei casi) e l’emorragia (circa 4% dei casi). La mortalità oscilla dallo 0,1 allo 0,6%. • Cromoendoscopia. Sostanze coloranti possono essere utilizzate in casi selezionati per una più accurata definizione morfologica delle lesioni. L’uso di coloranti è sicuro, con un rischio di complicanze trascurabile. • Tatuaggio. L’utilizzo dell’inchiostro di china o di soluzioni di carbone sterile permette la “marcatura” di lesioni neoplastiche per facilitarne l’individuazione in corso di successive colonscopie o di interventi chirurgici. L’utilizzo dell’inchiostro di china è associato ad un rischio di complicanze severe (peritoniti focali, ematomi infetti, ascessi, aderenze post-operatorie) che varia dallo 0.2% al 5.6%. L’utilizzo della soluzione di carbone sterile ha ridotto il tasso delle complicanze (0,2%). • Posizionamento di sonde da decompressione del colon. Consiste nel posizionamento di tubicini per la decompressione del colon in pazienti con pseudo-ostruzione intestinale. I dati circa i risultati del posizionamento di tubi da decompressione sono molto limitati e riportano un rischio di perforazione di circa il 2%. • Colostomia Endoscopica Percutanea. Viene utilizzata raramente, soprattutto in pazienti non responsivi ad altre terapie e non candidabili alla chirurgia a causa delle compromesse condizioni cliniche generali. La complicanza severa più frequente è la peritonite (5-12% dei casi). Il rischio di mortalità correlato alla procedura è del 3-7%. Complicanze minori si verificano complessivamente fino al 30% dei casi e consistono nell’infezione della sede della colostomia, nell’incarceramento del dispositivo interno antidislocamento e nel sanguinamento della parete addominale. La mortalità complessiva supera il 25% dei casi ed è dovuta anche alle condizioni scadenti dei pazienti. • Miscellanea. Complicanze rarissime della colonscopia includono: rottura della milza, appendicite acuta, diverticolite, enfisema sottocutaneo e lacerazione dei vasi mesenterici con emorragia intra-addominale. Raramente può verificarsi una colite chimica, correlata alla sostanza utilizzata per la disinfezione dello strumento. COLONSCOPIA Cosa succede dopo la colonscopia Dopo l’esame il paziente potrebbe avvertire il permanere di gonfiore e dolori addominali che normalmente si esauriscono in alcuni minuti senza necessità di manovre o terapie aggiuntive. In alcuni casi, però, potrebbe essere necessario il posizionamento di una sonda rettale allo scopo di facilitare l’eliminazione dell’aria insufflata durante l’esame. Nel caso in cui vengano effettuate manovre terapeutiche, a seconda del giudizio del medico, può essere indicata un’osservazione clinica più prolungata. Qualora l’esame sia eseguito in sedazione, al termine può residuare temporaneamente sonnolenza, capogiro, visione offuscata o doppia. Ad ogni modo il paziente può essere dimesso solo se accompagnato e non può quindi guidare auto o motoveicoli o compiere manovre a rischio o che richiedano particolare attenzione nelle 24 ore successive alla procedura. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione. Se non è stata praticata alcuna sedazione il paziente potrà tornare a casa o in reparto, anche da solo. A distanza di alcune ore si potrebbero verificare segni di complicanze tardive correlate all’esame. È importante pertanto riconoscere i segni precoci di possibili complicanze. Sintomi d’allarme sono: dolore con tensione addominale, sudorazione con ipotensione, comparsa di febbre, sanguinamento con emissione di sangue rosso vivo o scuro, alvo chiuso a feci e gas. In tal caso è consigliabile recarsi in Pronto Soccorso, possibilmente nella stessa struttura in cui è stata eseguita la procedura. A seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue. Cosa fare in caso di esame incompleto L’esame può non essere completato nel 5-30% dei casi: • in caso di preparazione intestinale inadeguata • in presenza di restringimenti del lume del viscere (stenosi) non superabili con lo strumento • in presenza di angolature/aderenze o di una particolare lunghezza del viscere che determina ostacolo alla progressione dell’endoscopio e/o dolore non gestibile dalla sedazione che si sta effettuando In caso di colonscopia incompleta per i suddetti motivi, e qualora esista l’indicazione ad esaminare anche i tratti di grosso intestino non visualizzati, le possibili alternative sono costituite da: • ripetere l’esame con una preparazione diversa, ben eseguita, o “rinforzata” • a giudizio del medico, ripetere l’esame con una sedazione più idonea o presso un Centro di riferimento per la metodica • eseguire un esame alternativo quale la Colonscopia Virtuale o la Videocapsula del Colon. Quali sono le alternative alla colonscopia Clisma opaco, colonscopia virtuale e colonscopia con videocapsula sono attualmente le tecniche alternative alla colonscopia. Le prime due sono tecniche radiologiche, l’ultima è una tecnica endoscopica. Nessuna di queste permette di eseguire biopsie per esame istologico e di effettuare manovre operative (polipectomie, ecc.). Come per la colonscopia, anche per queste procedure alternative è necessario effettuare una preparazione intestinale. L’eventuale indicazione a queste procedure alternative deve essere valutata con il proprio medico considerando rischi e benefici, tenendo conto della inferiore accuratezza diagnostica rispetto alla colonscopia. Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali 21 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo.. ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Enteroscopia con videocapsula Che cosa è l’enteroscopia con videocapsula L’enteroscopia con videocapsula è una metodica non invasiva (senza introduzione di endoscopi all’interno dell’organismo) in grado di ottenere immagini della superficie interna dell’intestino tenue in tutta la sua estensione. Attraverso questo esame è possibile quindi verificare l’esistenza di patologie (ad es. infiammazioni, polipi, fonti emorragiche, ecc) che interessano questa parte dell’intestino. Come si esegue l’esame L’esame inizia con il posizionamento di alcuni sensori adesivi sull’addome del paziente e di un registratore alla cintura dello stesso. La microcamera, della forma e della dimensione di una compressa, viene fatta deglutire al paziente, con l’ausilio di un bicchiere d’acqua ed attraversa i vari segmenti del tubo digerente, acquisendo immagini simili a quelle ottenute dagli endoscopi tradizionali ed archiviate nel piccolo registratore posto alla cintura. La registrazione prosegue autonomamente, con la capsula che progredisce sfruttando la gravità e la motilità digestiva. Durante l’esame il paziente è libero di muoversi a suo piacimento ma deve assolutamente evitare di esporsi a forti campi magnetici (ad esempio eseguire una Risonanza Magnetica). Nel corso dell’indagine, il paziente può bere liquidi chiari due ore dopo avere deglutito la capsula e mangiare un piccolo pasto dopo 4 ore. Al termine della registrazione (della durata di circa 8-10 ore), i sensori adesivi ed il registratore vengono rimossi ed il paziente, se ambulatoriale, può tornare a casa con la raccomandazione di controllare le feci ad ogni evacuazione per verificare l’avvenuta espulsione della capsula. Se il paziente non identificherà la capsula nelle feci entro due settimane dall’indagine, si raccomanda di contattare i medici esecutori della procedura affinché questi valutino l’eventuale ritenzione del dispositivo. Inoltre, sino alla certa espulsione della capsula, il paziente non può sottoporsi ad esami diagnostici che comportino l’uso di campi magnetici. Una volta rimosso, il registratore viene collegato ad un computer sulla cui memoria le immagini registrate vengono scaricate e montate sotto forma di filmato che viene analizzato alla ricerca di possibili patologie intestinali. La preparazione alla Enteroscopia con videocapsula Il paziente deve osservare una dieta leggera e priva di scorie (frutta, verdure, alimenti integrali), nei due giorni che precedono l’esame, e il digiuno assoluto la sera precedente. È indispensabile sospendere i medicinali a base di ferro sette giorni prima dell’indagine, mentre farmaci indispensabili possono essere assunti fino a tre ore prima dell’esame o due ore dopo l’ingestione della capsula. I farmaci sub linguali possono essere assunti in qualsiasi momento. In alcuni casi, per facilitare l’applicazione dei sensori adesivi, potrà essere necessaria la depilazione della parete addominale. La buona riuscita dell’indagine dipende molto dalla corretta pulizia del viscere. È indispensabile, pertanto, 23 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA che il paziente aderisca a tutte le norme di pulizia intestinale indicate dal Centro di endoscopia e riportate nel foglio di preparazione all’esame. Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di: - disturbi della deglutizione; - presenza di pacemaker o altri sistemi impiantabili; - pregressa chirurgia resettiva a carico del tubo digerente; - alterazioni note della motilità del tratto gastro-enterico; - diabete con neuropatia; -gravidanza; - assunzione cronica di farmaci anti infiammatori non steroidei. In questi casi, dopo opportuna valutazione clinica, può essere necessario utilizzare particolari accorgimenti: - nei disturbi della deglutizione si può posizionare la capsula direttamente nello stomaco per via endoscopica; - nei pazienti con pacemaker l’esame può essere eseguito in maniera sicura, in ambiente protetto sotto monitoraggio cardiologico; - in caso di gravidanza l’esame può essere rinviato. Infine, in particolari situazioni cliniche di disturbi della canalizzazione, al fine di scongiurare problemi legati alla ritenzione della capsula, può essere utile eseguire un test di prova somministrando una capsula detta Agile Patency, costituita da materiale biodegradabile che, se non espulsa come di norma, dopo 2-3 giorni si scioglie. Complicanze correlate alla procedura Potenziali rischi in cui il paziente può incorrere durante la procedura sono: - reazioni allergiche agli adesivi utilizzati per fissare i sensori sulla cute; - aspirazione della capsula nelle vie aeree durante la deglutizione. Questa rara evenienza è riportata in pazienti con serie difficoltà di coordinazione della deglutizione. In caso di aspirazione nelle vie aeree, la capsula può essere espulsa spontaneamente con un colpo di tosse o richiedere manovre invasive (come la broncoscopia) per il suo recupero; - mancata espulsione della capsula nelle feci e sua ritenzione. Tale possibilità può verificarsi in pazienti con sanguinamento gastrointestinale di origine oscura o per sospetta malattia di Crohn (1-2%); in pazienti affetti da malattia di Crohn già nota (5-10%); in pazienti affetti da neoplasie del tenue stenosanti. In questi casi la capsula può rimanere incarcerata nell’intestino, a livello di un restringimento non noto, rendendosi necessari provvedimenti che possono giungere, in alcuni casi, fino all’intervento chirurgico per recuperarla. Tale complicanza può verificarsi con maggiore frequenza in alcune categorie di pazienti come per esempio soggetti con pregressi episodi di occlusione o subocclusione, pazienti che usano cronicamente farmaci antinfiammatori e pazienti con pregressi interventi sull’addome (in particolare resezioni di tratti del tenue). L’esplorazione dell’intestino tenue può risultare incompleta in circa il 15% dei casi per esaurimento della batteria. 24 ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA Cosa succede dopo l’esecuzione di una endoscopia capsulare L’enteroscopia con videocapsula è un esame che non richiede la somministrazione di sedativi e si svolge in maniera non invasiva. Per tale motivo se il paziente è ambulatoriale al termine della registrazione potrà tornare a casa. Verrà richiesto unicamente di controllare le feci per verificare l’avvenuta espulsione della capsula. Nel caso in cui quest’ultima non venisse espulsa nelle feci a due settimane dall’ingestione, anche in assenza di sintomi, è opportuno che il paziente contatti telefonicamente il Centro di Endoscopia dove è stato effettuato l’esame per una valutazione clinica e radiologica. Va detto, tuttavia, che in circa la metà dei casi, la capsula viene espulsa ma il paziente non è in grado di riconoscerla. Quali sono le alternative alla videocapsula L’intestino tenue può essere studiato anche attraverso metodiche diverse dalla videocapsula come l’enteroscopia assistita da device, l’entero-TAC e l’entero-RMN. L’enteroscopia assistita da device è una procedura endoscopica invasiva, richiede il supporto anestesiologico ed è gravata da complicanze (pancreatite acuta, perforazione etc). L’entero-TAC espone il paziente a radiazioni ionizzanti e, come l’entero-RMN, permette uno studio indiretto dell’intestino tenue, senza fornire informazioni sulla mucosa del viscere. Di recente è stata proposta anche l’ecografia con sonde ad alta frequenza per lo studio del tenue; tale procedura però, sebbene non invasiva e facilmente ripetibile, consente la valutazione di tratti limitati del piccolo intestino, valutandone lo spessore della parete ma non lo stato della mucosa. 25 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Enteroscopia assistita da device Che cos’è la enteroscopia assistita da device È un esame endoscopico che permette di visualizzare e trattare contestualmente le patologie dell’intestino tenue; questo esame viene eseguito con uno strumento dedicato, l’enteroscopio, di circa 2 metri di lunghezza, analogo al colonscopio, dotato in punta di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo. Come si esegue l’esame L’esame si esegue con il paziente in decubito laterale sinistro o, se necessario, in decubito supino e possono essere effettuate delle manovre di compressione addominali analoghe a quelle che si eseguono nella colonscopia, utili a far avanzare lo strumento nelle anse intestinali. Tali procedure generalmente sono eseguite in regime di ricovero ospedaliero o in day hospital; a seconda della complessità della procedura viene impiegata la sedazione profonda o l’anestesia generale con intubazione oro-tracheale. Lo strumento viene fatto progredire nel viscere sfruttando l’azione di ancoraggio di uno (singolo pallone) o di due (doppio pallone) palloncini gonfiabili posti all’estremità terminale dell’endoscopio stesso e di una sonda coassiale (overtube) montata sull’enteroscopio. Un altro sistema di progressione dello strumento prevede l’utilizzo di un overtube dotato di una spirale che avanza nel viscere con un meccanismo simile a quello di una vite, facendo scorrere le anse intestinali lungo la spirale. I suddetti sistemi introdotti da pochi anni consentono di osservare l’intestino tenue sia per via orale che per via anale e di eseguire una panenteroscopia. Non sempre tuttavia, nonostante l’utilizzo di entrambe le due vie di accesso, si riesce ad esplorare l’intero intestino. In genere è possibile effettuare una esplorazione completa del viscere nel 40-60% dei casi a seconda dell’esperienza dell’operatore e delle caratteristiche del paziente. L’enteroscopia ha una durata variabile dai 30 minuti alle due ore e ciò dipende dalla complessità dell’esame e dai trattamenti che il medico deciderà di mettere in atto durante l’esame. Inoltre durante l’esecuzione della procedura può essere utile anche l’apporto della radiologia per verificare l’eventuale formazione di anse patologiche e la loro risoluzione o in caso di procedure terapeutiche complesse. Durante la procedura saranno costantemente monitorate la frequenza cardiaca, il livello di ossigeno nel sangue, la pressione arteriosa ed ove le condizioni cliniche lo richiedano sarà applicato il monitor elettrocardiografico e somministrato ossigeno per mantenere un’adeguata saturazione nel sangue. Le rilevazioni dei parametri vitali prima, durante e dopo la procedura saranno riportate sulla cartella infermieristica. La preparazione all’enteroscopia L’esame si esegue dopo una idonea pulizia intestinale che può essere costituita solo dal digiuno nell’ap-proccio orale; se la via di introduzione dello strumento dovesse essere quella anale (via retrograda) è raccomandata un’accurata toeletta intestinale (come per una colonscopia tradizionale) dal momento che la buona riuscita dell’indagine dipende molto dalla corretta pulizia del viscere. E’ indispensabile, pertanto, che il paziente aderisca 27 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA a tutte le norme indicate dal Centro di endoscopia, riportato nel foglio di preparazione all’esame. Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali. Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo. In previsione di atti endoscopici operativi sulla scorta dell’anamnesi del paziente, dell’esame clinico e dell’esistenza di possibili fattori di rischio sarà considerata la necessità di eseguire i test di valutazione dell’assetto coagulativo: tempo di protrombina (PT), tempo di protrombina parziale (PTT), INR (International Normalized Ratio), emocromo, fibrinogeno. Eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame. Procedure integrative a finalità diagnostica che possono essere attuate durante l’enteroscopia •Biopsie. In corso di enteroscopia è possibile eseguire, se necessario, prelievi bioptici di frammenti di tessuto per l’esame istologico (prelevati con una specifica pinza) o di campioni cellular per l’esame citologico (acquisiti con un particolare spazzolino). •Cromoendoscopia. L’utilizzo endoscopico di coloranti vitali (soluzione di lugol, cristal violetto) o di contrasto (indaco di carminio), permette, laddove indicato, un miglioramento della definizione morfologica di alcune lesioni (individuazione dei margini, di eventuali residui dopo resezioni endoscopiche). I coloranti si spruzzano sulla mucosa attraverso un cateterino o direttamente attraverso il canale operativo dell’endoscopio. •Tatuaggio. L’utilizzo dell’inchiostro di china o della soluzione di carbone sterile permette il tatuaggio delle lesioni neoplastiche per facilitarne l’individuazione in corso di trattamenti endoscopici o di interventi chirurgici, soprattutto per via laparoscopica. Il tatuaggio viene anche praticato per marcare il punto di massima inserzione dell’enteroscopio che rappresenterà un utile repere, in caso di completamento dell’esplorazione con approccio opposto. A seguito dell’utilizzo dell’inchiostro di china sono state riportate in letteratura complicanze severe (0.2-5.6%) consistenti in peritoniti focali, ematomi infetti, formazione di ascessi, aderenze post-operatorie e disseminazione tumorale; inoltre sono riferiti casi di spandimento intraperitoneale della sostanza (fino al 14.3%). L’utilizzo del carbone sterile negli ultimi anni ha ridotto il tasso delle complicanze (0-2%). Complicanze dell’enteroscopia diagnostica -Cardiorespiratorie. Ipossiemia, bradicardia, apnea, sincope, polmonite ab-ingestis sono solitamente legate alla sedazione e la loro incidenza complessiva è, comunque, inferiore 1% dei casi. Il monitoraggio da parte dell’anestesista dei parametri vitali prima, durante e dopo l’esame evita nella maggior parte dei casi l’insorgere 28 ENTEROSCOPIA ASSISTITA DA DEVICE di tali complicanze. Nel caso della comparsa durante la procedura di eventi cardiorespiratori acuti l’anestesista metterà in atto tutte le misure efficaci al ripristino delle funzioni cardiorespiratorie. - Pancreatite acuta. È un evento raro (0.3%), di solito di lieve entità ma può essere severo; viene trattato con terapia medica e prolungamento del ricovero. - Perforazione intestinale. Seppur rara (0.1% dei casi), è associata a condizioni predisponenti come la presenza di aderenze da pregressi interventi chirurgici, infiammazioni, stenosi del lume. - Sanguinamento. Evento raro che può verificarsi fino al 0.8% dei casi. Procedure integrative a finalità operativa che possono essere attuate durante l’enteroscopia •Polipectomia. È una tecnica endoscopica che prevede l’asportazione di lesioni polipoidi sessili o peduncolate del tratto gastrointestinale, mediante l’utilizzo di anse diatermiche di diversa forma e dimensione, collegate ad un elettrobisturi che eroga corrente diatermica (taglio puro, coagulazione e mista). Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione e dall’emorragia (1-6%); la mortalità è dello 0.25%. •EMR o mucosectomia. L’EMR (resezione mucosa endoscopica) è una tecnica endoscopica che prevede l’asportazione di lesioni non polipoidi di dimensioni variabili. Esistono varie tecniche di mucosectomia: quella più comune è la tecnica “lift and cut” che prevede l’iniezione sottomucosa, mediante ago dedicato, di soluzioni saline o colloidali che sollevano la lesione (mucosa e la sottomucosa) dalla muscolare propria. Successivamente il blocco sollevato viene resecato con ansa diatermica. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione (0.2-5%) e dall’emorragia (fino al 12%); la mortalità è dello 0.25%. Ustione trans-murale. È legata alla trasmissione di calore alla parete del viscere dovuta all’applicazione di corrente. Si manifesta con un quadro d’irritazione peritoneale (forte dolore addominale e febbre (0.0030.1% ); di solito si risolve con terapia conservativa. •Emostasi. Ha come obiettivo l’arresto di un’emorragia. Esistono numerosi accessori e tecniche di emostasi. La tecnica iniettiva prevede l’utilizzo di adrenalina diluita o di altre sostanze (sclerosanti, colle di fibrina); la tecnica meccanica si avvale di endoclips metalliche, banding mediante posizionamento di lacci elastici sui vasi sanguinanti; la tecnica termica utilizza la termo/fotocoagulazione, soprattutto mediante APC (Argon Plasma Coagulation). È anche possibile la combinazione di due o più tecniche, che secondo recenti lavori scientifici, determina un aumento della percentuale di successo del trattamento emostatico. La complicanza più frequente è rappresentata dalla perforazione in una percentuale dello 0.2-2.5%. La mortalità è connessa alle complicanze ed alla patologia che ha determinato l’evento emorragico. •Rimozione di corpi estranei. Vari sono gli accessori che consentono la rimozione di corpi estranei ritenu¬ti nel lume intestinale in seguito a particolari procedure diagnostiche (p.es video-capsula) o introdotti nello stesso accidentalmente o volontariamente. All’uopo possono essere utilizzati vari tipi di accessori: pinze da recupero (a becco d’anatra, a denti di coccodrillo, a denti di topo etc.), anse da polipectomia o accessori dedicati quali appositi cestelli o tripodi (pinza a tre branche). La manovra consiste nel afferrare il corpo estraneo preferibilmente in una delle sue estremità ed estrarlo delicatamente. I corpi estranei possono determinare occlusione intestinale. La complicanza più temuta è la perforazione, che dipende dal tipo di oggetto e dalla modalità di inserimento, traumatica o meno. Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei corpi estranei contenenti droghe (ovuli, condom); infatti la eventuale rottura durante le manovre di rimozione può portare all’assorbimento delle droghe (overdose) con rischio di morte. •Dilatazione di stenosi. La dilatazione avviene inserendo, su filo guida precedentemente posizionato nel tratto stenotico, un dilatatore idro-pneumatico (palloncino a dilatazione progressiva). Possono essere ne- 29 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA cessarie più sedute per la risoluzione del pro¬blema in quanto la dilatazione per essere sicura ed efficace, deve essere lenta e graduale. Complicanze della dilatazione delle stenosi sono la perforazione (1.1%) l’emorragia (< 1%); la mortalità è inferiore allo 0.05%. •Posizionamento di endoprotesi. L’endoprotesi è un dispositivo medico che consente di ripristinare e mantenere la pervietà del lume di un viscere. La procedura avviene posizionando un’endoprotesi metallica auto espansibile su filo guida inserito attraverso il tratto stenotico, e posizionato a monte dello stesso; l’endoprotesi viene fatta progredire sul filo guida attraverso il canale operativo dello strumento (TTS - Through The Scope). L’endoprotesi può essere ricoperta, parzialmente ricoperta o non ricoperta; la manovra del posizionamento avviene sotto visione radiologica ed endoscopica. Le complicanze del posizionamento di endoprotesi sono la dislocazione della protesi (9.8-11.8%), la perforazione (3.7-4.5%), l’emorragia (< 4%), l’occlusione (7.3-12%); la mortalità è 0.1-0.6%. Cosa succede dopo una enteroscopia assistita da device? Dopo l’esame il paziente sarà tenuto in osservazione presso il Reparto dove è ricoverato fino al risveglio dalla sedazione, sia per rilevare l’eventuale comparsa di sintomi di allarme (dolore addominale, febbre, sanguinamento, etc.), sia per attendere la risoluzione completa dei postumi della sedazione (sonnolenza, capogiro, visione offuscata o doppia). La maggior parte dei pazienti tollera bene l’esame e riferisce al momento del risveglio una sensazione di gonfiore all’addome dovuto all’insufflazione di aria nel corso dell’esame per distendere il viscere. Ad ogni modo il paziente può essere dimesso solo se accompagnato e non può quindi guidare auto o motoveicoli o compiere manovre a rischio o che richiedano particolare attenzione nelle 24 ore successive alla procedura. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione. A seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue. Quali sono le alternative alla enteroscopia assistita da device Unica alternativa endoscopica all’enteroscopia diagnostica assistita da devices è l’enteroscopia con videocapsula. Le procedure di studio morfologico del tenue sono rappresentate da esami radiologici (transito del tenue per os, clisma del tenue attraverso sondino, entero-TAC) che espongono il paziente a radiazioni ionizzanti, e dall’entero-RMN. Negli ultimi anni l’ecografia delle anse intestinali ha avuto molto spazio nella pratica clinica quotidiana essendo un esame non invasivo che in mani esperte fornisce valide indicazioni sullo spessore della parete intestinale. Tutte le suddette metodiche morfologiche, pur essendo non invasive, permettono solo uno studio indiretto dell’intestino tenue, senza fornire informazioni sulla mucosa del viscere. Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti 30 Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine ENTEROSCOPIA ASSISTITA DA DEVICE del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo. 31 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE) Che cos’è la CPRE La colangio-pancreatografia retrograda Endoscopica (CPRE) è una procedura endoscopica e radiologica utilizzata per la terapia, ed in alcuni casi per la diagnosi , delle patologie delle vie biliari, del pancreas e della papilla di Vater, talvolta in alternativa al trattamento chirurgico poiché meno pericolosa e meno invasiva. Come si esegue la CPRE L’esame viene eseguito in regime di ricovero, con paziente prono, supino o sul fianco sinistro, a seconda della necessità e delle preferenze tecniche dell’operatore, introducendo attraverso la bocca una particolare sonda flessibile, il duodenoscopio, dotato di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera posta all’estremità, ma in sede laterale, che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo. Il duodenoscopio, viene fatto avanzare fino alla prima porzione dell’intestino, il duodeno, dove è presente la papilla di Vater, una piccola sporgenza della mucosa con un orifizio nel quale sboccano i dotti principali biliare e quello pancreatico. Il duodenoscopio è fornito di un canale operatore attraverso cui si possono introdurre gli accessori da utilizzare nelle procedure diagnostico-terapeutiche del caso. La fase diagnostica prevede l’introduzione di una piccola cannula nel canale operatore del duodenoscopio e, quindi, nell’orifizio papillare in modo da poter iniettare un mezzo di contrasto radiopaco nei dotti biliari e pancreatici. Utilizzando raggi X sarà possibile visualizzare su di un monitor radiologico le immagini dei dotti riempiti dal mezzo di contrasto. Ciò consentirà di perfezionare la diagnosi ed orientare le successive procedure terapeutiche. A questa prima fase segue immediatamente la fase operativo-terapeutica. Essa inizia quasi sempre con un taglio (sfinterotomia) che ha la funzione di ampliare l’orifizio papillare e consentire le manovre necessarie alla risoluzione delle patologie evidenziate, tramite l’utilizzo di accessori dedicati. I tempi di esecuzione della procedura sono mediamente di 60 minuti. Poiché la CPRE prevede l’utilizzo di raggi X, tutte le donne in età fertile devono avere la certezza assoluta di non essere in gravidanza, onde evitare danni al feto. Nel dubbio, viene richiesto prima della procedura un test di gravidanza. La preparazione alla CPRE Lo stomaco vuoto consente la migliore e più sicura esplorazione endoscopica. A tal fine è necessario che il paziente sia a digiuno da almeno 12 ore; la presenza di cibo o residui alimentari limita il campo visivo inficiando l’attendibilità diagnostica della procedura e, in caso di vomito, può favorire il passaggio di residui alimentari nelle vie respiratorie. Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di 33 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali. Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettanoil ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo. Tale procedura prevede sempre l’utilizzo di una premedicazione adeguata al caso (sedativi, antidolorifici ed antispastici); a tal fine si posiziona un accesso venoso periferico e si monitorizzano la frequenza cardiaca, la saturazione d’ossigeno del sangue e la pressione arteriosa. Nel caso in cui si decida per una sedazione profonda, sarà necessaria la presenza dell’anestesista: il paziente verrà sottoposto a valutazione anestesiologia e dovrà firmare un consenso specifico e separato proposto dal medico anestesista . Eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame. Procedure integrative a finalità diagnostico/terapeutiche che possono essere attuate durante la CPRE • Biopsie. In corso di CPRE è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino). I campioni così prelevati saranno poi inviati ad un servizio di Anatomia ed Istologia Patologica per gli esaminati del caso. Oltre ad aiutare nella distinzione tra lesioni benigne e maligne, le biopsie sono utili per evidenziare la presenza di condizioni o lesioni pre-cancerose. • Sfinterotomia biliare o pancreatica. La sfinterotomia è rappresentata dalla taglio del muscolo circolare (sfintere) che chiude, a livello della papilla di Vater, sia la via biliare che il dotto pancreatico al fine di poter operare nei dotti a monte della papilla di Vater. Per tale scopo si utilizzano cateteri muniti di filo metallico che, attraverso il passaggio di corrente, consentono il taglio e l’eventuale coagulazione. •Pre-cut. In caso di difficoltà ad incannulare la papilla, sia per impedimenti anatomici che per patologie concomitanti, si può far ricorso ad una tecnica che prevede il taglio della papilla (con accessori endoscopici specifici) per facilitare l’accesso al dotto biliare. Questa tecnica è alquanto delicata ed è gravata una maggiore incidenza di emorragie e perforazioni rispetto alla sfinterotomia standard. • Dilatazione della papilla di Vate. In casi selezionati, per evitare la sfinterotomia o per ampliarne il calibro, è possibile utilizzare dei palloncini da dilatazione che, riempiti con aria o mezzo di contrasto, determinano un incremento del diametro dello sfintere di Oddi. • Estrazione di calcoli biliari. La presenza di calcoli nelle vie biliari rappresenta l’indicazione più frequente ad eseguire una CPRE. Dopo aver eseguito la sfinterotomia e/o la sola dilatazione della papilla si può procedere alla rimozione dei calcoli. I calcoli di solito vengono rimossi dalle vie biliari lasciandoli liberi nel duodeno. Progredendo lungo l’intestino saranno poi eliminati con le feci. Per rimuovere i calcoli si utilizzano due tipi di accessori: i palloni o i cestelli da estrazione. I primi sono dei palloncini di forma sferica che vengono gonfiati a monte del calcolo per poi essere tirati in basso verso il duodeno sospingendo i calcoli fuori dalla sfinterotomia. I cestelli, invece, hanno all’estremità una sorta di 34 COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) gabbietta costituita da 4 o più fili che viene aperta nei dotti biliari al fine di catturare il calcolo il quale viene retratto in duodeno. Il motivo per cui i calcoli vengono lasciati in duodeno è legato al fatto che le loro dimensioni sono maggiori del diametro del canale operatore e non possono quindi essere estratti attraverso l’endoscopio. •Litotrissia. Quando i calcoli sono più grossi delle dimensioni della sfinterotomia, è necessario eseguire la loro frammentazione (litotrissia) all’interno della via biliare. Ciò può avvenire con tecnica meccanica (litotrissia con cestello), elettro-idraulica o laser-pulsata (litotrissia ad onde). Una volta frammentato in piccoli pezzi, il calcolo viene rimosso nel corso della stessa procedura endoscopica. •Posizionamento di protesi. Le protesi (chiamate anche stent) utilizzate nelle patologie bilio-pancreatiche sono di due tipi, plastiche e metalliche. Le protesi si utilizzano generalmente per ricanalizzare i restringimenti patologici o stenosi dei dotti biliari e pancreatici che impediscono il flusso della bile o del succo pancreatico. La causa di queste stenosi può essere benigna, legata a patologie infiammatorie o cicatriziali postoperatorie, o maligna secondaria a malattie tumorali. Nella patologia benigna l’uso di una o più protesi ha spesso uno scopo terapeutico che mira a dilatare permanentemente la stenosi. In questi casi le protesi sono utilizzate per un periodo di tempo oltre il quale vengono rimosse, una volta regredita la stenosi del dotto. Nel caso delle stenosi tumorali invece il loro utilizzo può essere preoperatorio, per risolvere ad esempio l’ittero che deriva dalla occlusione delle vie biliari da parte del tumore prima di rimuoverlo chirurgicamente. In altri casi le protesi biliari vengono posizionate nelle stenosi tumorali di pazienti che non possono essere operati, per risolvere temporaneamente l’ittero ed alleviare il quadro clinico. In questi casi, poiché le protesi tendono nel tempo ad occludersi (quelle di plastica prima di quelle di metallo), si possono manifestare i segni clinici del loro malfunzionamento. È altresì possibile la dislocazione della protesi. Sia l’occlusione che la migrazione portano alla comparsa di sintomi caratterizzati dalla recidiva dell’ittero e dall’insorgenza di febbre spesso accompagnata da brividi scuotenti (colangite). In questi casi si dovrà procedere ad una sostituzione della protesi. Raramente, in caso di migrazione distale della protesi, può verificarsi una perforazione intestinale. In questi casi è necessario rimuovere la protesi e riparare la perforazione per via endoscopica o chirurgica. In casi particolari, il posizionamento di protesi può essere preceduto da manovre di dilatazione della stenosi con dilatatori idropneumatici o semirigidi. •Posizionamento di drenaggi naso-biliari e naso-pancreatici. In alcune situazioni particolari, l’endoscopista al termine della procedura, può avere la necessità di lasciare un sondino che viene fatto passare attraverso le narici per drenare bile od succo pancreatico, per detergere i dotti, o per ripetere esami contrastografici. •Papillectomia. è una particolare tecnica resettiva che serve per asportare endoscopicamente i tumori che nascono dalla papilla di Vater. La procedura è molto delicata ed è gravata da complicanze fino al 20% dei pazienti operati. Complicanze della CPRE e delle procedure aggiuntive La CPRE è una procedura endoscopica complessa e, come tale, è gravata da possibili complicanze. Queste sono correlate a fattori di rischio legati al tipo di proceura o al paziente (età, sesso, storia di precedenti pancreatiti, anomalie della coagulazione, malattie concomitanti, etc). La percentuale di complicanze, riportata in letteratura internazionale, è la seguente: • pancreatite acuta 3,5% (range 1,6-15,7%), 35 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA • emorragia 1,3% (range 1,2-1,5%), • perforazione 0,1-0,6%, • infezioni: colangite 1-2%, colecistite 0,2-0,5% • La mortalità connessa alla procedura e circa dello 0.2% dopo CPRE diagnostica e dello 0.4-0.5% nella CPRE terapeutica. Cosa succede dopo la CPRE Dopo la procedura il paziente viene monitorato fino al completo recupero post-sedazione ed inviato in reparto. La prosecuzione del digiuno e l’esecuzione di controlli ematochimici e clinici per il monitoraggio di eventuali complicanze sono regolamentate dai protocolli del centro di esecuzione della procedura e delle singole unità di ricovero del paziente. Nelle prime 12 ore dopo la procedura possono comparire dolori addominali generalmente di scarsa importanza clinica che dovranno comunque essere valutati dal personale medico . Nei giorni successivi la CPRE è utile che il paziente controlli il colore delle feci che, in caso di emorragia, potrebbero diventare scure e maleodoranti. Sarà indispensabile, allora, consultare un medico per valutare il problema. Quali sono le alternative alla CPRE? Le procedure diagnostiche alternative alla CPRE che in genere la precedono in quanto non invasive o meno invasive sono, rispettivamente, la colangio-RMN e l’ecoendoscopia. In casi particolari, può costituire un’alternativa diagnostica la colangiografia trans-epatica percutanea (PTC), la quale però prevede l’uso di raggi X. Le procedure terapeutiche alternative alla CPRE sono rappresentate fondamentalmente dalla chirurgia e dalla radiologia interventistica (colangiografia percutanea trans-epatica). La scelta di ciascuna delle opzioni terapeutiche è fatta sulla base dei vantaggi e svantaggi (complicanze, percentuali di successo, risultati a distanza) che ogni singola procedura presenta in relazione alla patologia da trattare. Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo. 36 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Ecoendoscopia (EUS) Che cos’è l’ecoendoscopia (EUS) L’ecografia endoscopica (ecoendoscopia o EUS) è un esame che consente di eseguire una ecografia ad alta risoluzione (potere di risoluzione circa 1-2 mm) delle pareti dell’esofago, stomaco, duodeno e del retto. L’ecoendoscopia ha anche la possibilità di indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi e distretti strettamente adiacenti al tubo digerente quali il pancreas, le vie biliari, il mediastino e il meso-retto e indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali (1). L’esame viene effettuato con uno strumento simile a quello utilizzato per l’endoscopia tradizionale: l’ecoendoscopio. L’ecoendoscopio dispone alla estremità distale, oltre che di un’ottica endoscopica, anche di una sonda ecografica miniaturizzata la quale, emettendo ultrasuoni a diverse frequenze, ha la possibilità di visualizzare i diversi strati della parete gastrointestinale e gli organi e/o distretti adiacenti. Vi sono due tipi di strumenti ecoendoscopici standard comunemente utilizzati per le procedure di Ecoendoscopia. Tali strumenti si differenziano per le caratteristiche della sonda ecografica utilizzata: 1. Ecoendoscopi con sonda radiale 360. La sonda ecografica ha asse di scansione perpendicolare rispetto all’asse longitudinale dell’endoscopio e pertanto non può eseguire procedure operative e/o terapeutiche sotto guida ecoendoscopica 2. Ecoendoscopi con sonda longitudinale. La sonda ha asse di scansione che coincide con l’asse longitudinale dell’endoscopio e del canale operatore dello strumento. Questi strumenti consentono di seguire sotto controllo ecografica real time il percorso di un accessorio passato attraverso il canale operatore dello strumento fino ad una lesione target posta sia all’interno della parete intestinale che adiacente ad essa o negli organi limitrofi. Questi strumenti lineari consentono l’esecuzione di campionamenti cito/istologici di lesioni target (EUSFNA) sia tutte l le procedure operative e/o terapeutiche eseguibili sotto guida ecoendoscopica quali: l’alcoolizzazione o blocco del plesso celiaco, drenaggio di pseudocisti pancreatiche, raccolte pancreatiche o perirettali o mediastiniche, procedure operative su vie biliari o pancreatiche. Oltre alle sonde convenzionali sono disponibili ma di utilizzo molto limitato, mini-sonde ad alta frequenza (20-30mHz) che attraverso il canale operatore dello strumento endoscopico tradizionale, possono trovare applicazione nello studio di lesioni superficiali di parete (2) e nella diagnosi differenziale delle stenosi della via biliare principale. L’EUS è un esame di secondo livello in grado di fornire informazioni molto dettagliate che altre metodiche diagnostiche, non invasive, non sono in grado di fornire. Essa è utile per un’accurata valutazione e stadiazione delle lesioni neoplastiche epiteliali identificate ad un precedente esame endoscopico; in particolare, l’EUS valuta la profondità di infiltrazione della parete (3) e la eventuale diffusione locale della neoplasia in rapporto ai linfonodi, mediante esecuzione di biopsie ecoendoguidate (EUS-FNA) (4) e ai vasi sanguigni distrettuali. Inoltre essa è in grado di valutare e differenziare le lesioni sottomucose (es. Gastro-Intestinal Stromal Tumor - GIST) da lesioni vascolari o compressioni ab-extrinseco fornendo (attraverso la FNA) dati sulla loro precisa origine e natura per una corretta decisione terapeutica. L’EUS è inoltre la metodica migliore per la diagnosi delle malattie infiammatorie del pancreas e delle vie 37 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA biliari (pancreatite acuta e cronica, calcolosi della via biliare principale) così come delle neoplasie esocrine ed endocrine del pancreas, delle vie biliari extraepatiche e della regione ampollare. L’EUS può identificare neoplasie del pancreas, delle vie biliari o della colecisti quando le altre tecniche diagnostiche sono dubbie o inconclusive, o addirittura risultino essere negative. Questo avviene soprattutto in caso di lesioni di piccole dimensioni (< 2 cm) in cui l’ecoendoscopia può eseguire la diagnosi confermando la natura della lesione mediante l’esecuzione di un campionamento cito/istologico (5). Come si esegue l’ecoendoscopia L’esame L’esame ecoendoscopico del tratto digestivo superiore è teoricamente molto simile alla gastroscopia ma necessita di un tempo di esecuzione significativamente maggiore che può variare a seconda del quesito clinico-diagnostico richiesto e a seconda che la procedura sia esclusivamente diagnostica o che sia completata con l’esecuzione di un prelievo cito/istologico o che sia una procedura operativa terapeutica. Inoltre la particolare ottica degli strumenti ecoendoscopici che è rivolta obliquamente e non frontalmente come in un gastroscopio standard rende il movimento dello strumento di maggiore difficoltà rispetto ad una diagnostica endoscopica normale. Per rendere più confortevole e meno traumatico l’esame, vengono abitualmente somministrati farmaci sedativi e analgesici per via endovenosa eseguendo una Sedazione Cosciente. In Centri ad alto volume viene normalmente eseguita una Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica che migliora la performance della procedura ed il confort del paziente (6,7). Tale forma di sedazione è, invece, routinaria in caso di procedure operative complesse o terapeutiche e per pazienti con caratteristiche cliniche che controindichino la procedura senza assistenza anestesiologica. In alcuni casi selezionati potrà essere necessaria l’anestesia generale con intubazione oro-tracheale. Per questi motivi è importante che il paziente informi il personale medico e paramedico di eventuali intolleranze e/o allergie a farmaci. L’esame viene eseguito, nella maggior parte dei casi, con il paziente in decubito laterale sinistro. L’ecoendoscopia del tratto digestivo superiore prevede che lo strumento venga introdotto dalla bocca e condotto, sotto visione endoscopica diretta, sino al duodeno passando attraverso l’esofago e lo stomaco. Nei vari distretti, oltre alla possibilità di valutare l’architettura della parete del viscere (spessore e distribuzione delle tonache parietali), è possibile studiare gli organi circostanti: dall’esofago avviene la valutazione del mediastino e delle relative stazioni linfatiche periesofagee; dallo stomaco e dal duodeno vengono esplorati gli organi dell’addome superiore quali il fegato (lobo sx ed ilo), il pancreas, le vie biliari extra epatiche (ilo epatico, coledoco e colecisti), la milza, il rene ed il surrene sx, le strutture vascolari dall’aorta e delle arterie sovra-renali ed i vasi del sistema spleno-mesenterico-portale, così come le stazioni linfonodali addominali superiori. Il rene dx ed il surrene dx sono parzialmente visibili e non in tutti i pazienti. 38 L’ecoendoscopia del tratto digestivo inferiore prevede che lo strumento venga inserito dall’ano e portato attraverso il retto, fino al sigma distale (circa 25 cm dall’ano) per permettere la visualizzazione delle stazioni linfonodali site a livello vascolare profondo (vasi iliaci) importanti per lo staging completo delle neoplasie rettali. Anche in questo caso oltre alla parete del retto sigma l’ecoendoscopio permette la valutazione degli organi peri-rettali (genitali interni maschili e femminili, vescica). Può essere eseguita in maniera agevole senza somministrazione di farmaci sedativi o con una Sedazione Cosciente a seconda dello stato clinico e/o del desiderio del paziente. L’esame dura dai 15 ai 30 minuti e viene condotto generalmente con il paziente in decubito laterale sinistro, più raramente posto in posizio- ECOENDOSCOPIA (EUS) ne supina. È importante ricordare anche per le procedure del tratto inferiore che gli esami operativi e/o terapeutici che comportano l’esecuzione di ago biopsie (FNA) o drenaggio di raccolte, richiedono ovviamente tempi di esecuzione più lunghi. In questi casi va considerata la possibilità di svolgere la procedura in sedazione profonda. La preparazione all’ecoendoscopia È necessario che il paziente sia digiuno (solidi e liquidi) per l’esplorazione dell’apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas e mediastino), mentre nell’esplorazione del tratto inferiore (retto e sigma distale) sarà necessaria una preparazione con lavaggio intestinale come per la colonscopia. Il medico/equipe indicherà al paziente quando iniziare il digiuno in rapporto all’orario della procedura e quando assumere o variare il dosaggio di alcuni farmaci quali gli anticoagulanti e/o antiaggreganti (coumadin, aspirina, clopidogrel etc.), o gli antidiabetici (insulina, metformina etc). In previsione di atti endoscopici operativi sulla scorta dell’anamnesi del paziente, dell’esame clinico e dell’esistenza di possibili fattori di rischio sarà richiesto di eseguire i test di valutazione dell’assetto coagulativo. Se necessario, saranno sospesi per i giorni previsti i farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti e saranno somministrate terapie sostitutive o, in condizioni cliniche particolari, procoagulanti. In caso di allergia al lattice, il paziente deve informarne preventivamente e tempestivamente il medico/equipe perché l’esecuzione in sicurezza dell’esame necessità di una terapia desensibilizzante unita ad una particolare preparazione della sala ecoendoscopica atta a ridurre al minimo i rischi di contatto con lattice prima durante e dopo la procedura. Controindicazioni • Se il paziente non è collaborante o se non si ottiene il consenso; • In caso di perforazione di un viscere, sospetta o diagnosticata; • In caso di infarto del miocardio in atto; • In caso di aneurisma dell’aorta toracica clinicamente manifesto; • In caso di grave insufficienza respiratoria; • In caso di ipovolemia fino alla stabilizzazione emodinamica; • Chirurgia resettiva gastrica: La chirurgia reattiva gastrica come altre alterazioni anatomiche (es: stenosi luminali) (in caso di valutazione della regione della testa pancreatica, della via biliare principale e della regione ampollare) risultano essere controindicazioni relative e dovranno essere valutate di caso in caso dallo specialista ecoendoscopista. Procedure integrative/operative che possono essere attuate durante l’ecoendoscopia La disponibilità di strumenti ecoendoscopici con sonda lineare permette l’esecuzione delle procedure operative e/o terapeutiche ecoendoscopiche. Agoaspirazione sotto guida ecografica (EUS-FNA) (8,9) consiste nel prelievo di una minima quantità di materiale (tessuto nel caso di lesioni solide, materiale liquido nel caso di lesioni cistiche) che viene eseguito mediante l’utilizzo di aghi dedicati che vengono inseriti, sotto visione ecoendoscopica, nel tessuto dell’organo da tipizzare. In genere è necessario eseguire più passaggi con l’ago per avere un campionamento adeguato; a seguire il ma- 39 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA teriale aspirato viene strisciato su vetrini e questi ultimi immersi in appositi recipienti contenenti alcool che fissa le cellule al supporto e rende il preparato pronto per la lettura al microscopio e per la diagnosi cito-istologica. Nel caso in cui il Centro abbia la disponibilità di un Servizio di Adeguatezza in sala ecoendoscopica, il prelievo ottenuto in corso di EUS-FNA verrà immediatamente processato dal personale Citotecnico/Citologo presente in sala che, attraverso delle colorazioni rapide, potrà dare in tempo reale all’ecoendoscopista un giudizio quantitativo/qualitativo dell’adeguatezza del campione prelevato e quindi della necessità di eseguire o meno ulteriori campionamenti. In questo modo si aumenta la capacità della procedura di essere adeguata per la diagnosi e si riducono i passaggi bioptici richiesti riducendo i rischi della procedura. Inoltre si possono utilizzare ulteriori passaggi eseguiti per colorazioni specifiche di immuniocitochimica senza necessità di eseguire una seconda Ecoendoscopia in caso di non adeguatezza dei campioni eseguiti senza citologo in sala o per eseguire ulteriori valutazioni di immunocitochimica (10,11). Nel caso delle lesioni cistiche pancreatiche in cui non siano evidenti lesioni nodulari di parete e/o masse solide, si esegue un solo passaggio che ha come scopo di ottenere, se possibile, lo svuotamento della cisti e contemporaneamente il campionamento citologico della parete della stessa. Il materiale liquido ottenuto verrà quindi diviso ed inviato in Laboratorio Analisi per valutazione dei markers tumorali e della sierologia ed in Anatomia Patologica per la valutazione citologica. In casi selezionati in cui sia necessaria una valutazione della struttura architettonica della lesione target o l’esecuzione di colorazioni di immuniocitochimica sarà necessario utilizzare aghi di maggiore sezione per istologia (EUS-FNB), in questo caso il frammento di tessuto prelevato sarà posto direttamente in formalina o in particolari contenitori per istologia a seconda delle modalità previste nei diversi Centri. Oltre alle procedure per ottenere una diagnosi di natura delle lesioni studiate per via ecoendoscopica, l’ecoendoscopia ha un sempre maggiore utilizzo come procedura terapeutica o palliativa in diversi tipi di patologie. Ecoendoscopia Terapeutica Deve essere eseguita in regime di ricovero ospedaliero sia per le caratteristiche cliniche dei pazienti che per le possibili complicanze immediate e/o tardive ad esse associate che sono diverse e potenzialmente di maggiore impatto clinico rispetto a quelle che possono intervenire in seguito ad un’Ecoendoscopia Diagnostica o con FNA/FNB. Nei Centri di maggiore esperienza le procedure di Ecoendoscopia Terapeutica sono eseguite in Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica ed in alcuni casi sia per la difficoltà ed i rischi clinici connessi alla procedura, sia perché tali procedure vengono eseguite su pazienti in scadenti condizioni cliniche, è richiesta l’anestesia generale con incubazione oro tracheale (drenaggi pseudocisti/raccolte pancreatiche; drenaggi pancreatico-biliari) 40 1. Alcoolizzazione/Blocco del Plesso Celiaco sotto guida Ecoendoscopica (12). È una procedura terapeutica indicata nel trattamento del dolore cronico di origine pancreatica nei pazienti con neoplasia pancreatica avanzata o con pancreatite cronica. Il plesso celiaco è un insieme dei gangli nervosi del sistema simpatico posto attorno all’emergenza del tripode celiaco (un’arteria che origina dall’aorta addominale appena al di sotto del diaframma) a cui giungono le afferenze viscerali dell’addome superiore. L’iniezione in tale sede di sostanze neurolitiche quali l’alcool assoluto o antinfiammatori quali il cortisone ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il dolore e la necessità di antidolorifici nei pazienti affetti da neoplasia pancreatica o da pancreatite cronica. La procedura viene eseguita con Ecoendoscopi Lineari in sedazione profonda con assistenza anestesiologica; sotto controllo ecoendoscopico si evidenzia l’emergenza del tripode celiaco dall’aorta, e si posiziona un ago da Ecoendoscopia a tale livello e si procede ad iniettare prima dell’anestetico locale (Bupivacaina) ECOENDOSCOPIA (EUS) seguito da alcool o da cortisone a secondo della tipologia di paziente da trattare. Al termine della procedura il paziente viene monitorato in recovery room fino al completo risveglio e successivamente riportato inReparto di degenza per una notte di ricovero. 2. Drenaggio ecoendoguidato di Raccolte pancreatiche (pseudocisti/necrosi/ascessi) (13). In questo tipo di procedure terapeutiche l’ecoendoscopista si avvale non solo del supporto dell’ecografia ma anche dei raggi X. Sotto controllo ecografico viene evidenziata la raccolta da drenare e, sulla base delle caratteristiche ecografiche del contenuto della stessa, decisa la modalità e gli accessori che verranno utilizzati per il drenaggio. In breve: verrà eseguito con accessori particolari un tramite fistoloso che metterà in comunicazione la raccolta con la cavità gastrica/duodenale. Tale orifizio, a seconda del tipo di trattamento stabilito, verrà allargato con dilatatori e quindi sotto controllo endoscopico e radiologico, verranno posizionate una o più protesi di materiale plastico per tenere aperta la comunicazione tra raccolta e tratto digerente per permettere un comlpleto svuotamento della stessa. In caso di raccolte a contenuto necrotico-ascessuale, lo svuotamento della cavità non può avvenire da solo attraverso la fistola creata e tenuta aperta dalle protesi, pertanto il contenuto della stessa deve essere rimosso dall’ecoendoscopista con svariati accessori (anse a retina, dormia, anse polipectomia etc..) durante sedute di trattamento successive. Per altre procedure terapeutiche quali i drenaggi combinati o completamente sotto guida ecoendoscopica delle vie biliari e/o del pancreas, così come l’impianto di seed per radioterapia o altre, essendo queste tecniche ancora in fase sperimentale che devono essere eseguite nell’ambito di protocolli di studio, saranno disposti informative e consensi informati specifici da parte dei singoli Centri. Complicanze dell’ecoendoscopia diagnostica Le complicanze della EUS diagnostica sono molto rare (perforazione 0.03 - 0.06%; mortalità 0.02%) (14,15) la perforazione endoscopica è per lo più di appannaggio dell’esofago cervicale. Non sono riportate differenze tra l’impiego dei diversi tipi di strumenti radiali o lineari. La presenza di neoplasia esofagea e in generale di stenosi del viscere sono fattori di rischio indipendenti per la perforazione. Perforazione può avvenire anche in caso di difficoltà del transito attraverso il ginocchio duodenale superiore o a livello di ansa digiunate anastomizzata nei pazienti con gastroresezione secondo Billroth II, in cui si cerchi di raggiungere la regione papillare nell’ansa afferente, per lo studio della testa pancreatica, della papilla o del coledoco intra pancreatico distale. Complicanze dell’ecoendoscopia operativa La EUS operativa (EUS-FNA/FNB) è di per se gravata da un numero di complicanze, che seppur numericamente maggiore, rispetto alla diagnostica, è comunque sempre molto trascurabile. La perforazione avviene con la stessa frequenza e le stesse modalita di quanto avviene per la EUS diagnostica dato che non è legata alla operatività bensi solo all’esecuzione dell’esame stesso. Il rischio è pari a quello di una gastroscopia standard e solo raramente richiede un intervento chirurgico di riparazione anche per la possibilità di utilizzare accessori endoscopici specificamente costruiti per la chiusura di perforazioni parietali. In caso di ago-aspirato si può verificare una emorragia dalla sede della biopsia (0 - 0.5%), solitamente, nel contesto della parete intestinale nel caso di lesioni solide (1.3-2.6%) o intraluminale nel caso di lesioni cistiche pancreatiche (4-6%). Tali sanguinamenti hanno evoluzione solitamente favorevole autolimitandosi spontaneamente senza dovere ricorrere, se non in rari casi, a trasfusioni di sangue. 41 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA La pancreatite acuta (0.26-2%) è complicanza associata alla FNA/FNB del pancreas (lesioni solide o cistiche), normalmente di tipo edematoso e solo in rari casi con evoluzione necrotico-emorragica (16,17). Un sanguinamento clinicamente significativo è invece stato descritto in alcune procedure di drenaggio ecoendoscopico di lesioni pseudocistiche del pancreas (3%) (18). Infezioni asintomatiche (0-6%) e più raramente febbrili (0.4-1%) (16,17) completano il corollario delle complicanze che si possono avere durante l’esecuzione di un esame ecoendoscopico operativo; per la parte operativa la mortalità è correlata alle complicanze. Altri rischi potenziali generici, legati più o meno strettamente alla metodica in questione, sono le reazioni avverse ai farmaci sedativo-ipnotici (comunemente utilizzati per rendere più sopportabile l’esame endoscopico) e l’inalazione accidentale di materiale gastrico nei polmoni. Cosa succede dopo una EUS Al termine della procedura, sia che sia stata eseguita in Sedazione Profonda con assistenza anestesiologica, che in Sedazione Cosciente, il paziente verrà tenuto in osservazione in Recovery Room e la misurazione dei parametri vitali proseguita per alcune ore fino a quando l’effetto della Sedazione sarà smaltito e a giudizio del Medico Responsabile sarà possibile la sua dimissione. Al paziente viene negata la possibilità di condurre veicoli e/o svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi per le 24 ore successive alla procedura endoscopica. Per tale motivo è necessario che i pazienti ambulatoriali vengano accompagnati da un adulto il giorno dell’esame. La ripresa delle terapie in corso, dell’alimentazione e l’assunzione di liquidi sono concordate con i sanitari al momento della dimissione. Ricordiamo che a seguito di esame endoscopico, il paziente sarà escluso temporaneamente, per un periodo di 12 mesi, da una eventuale donazione di sangue. Una terapia con antibiotici viene iniziata durante la procedura ecoendoscopica e prolungata per lo meno nei 4 giorni successivi, nel caso in cui il paziente venga sottoposto ad una procedura di ago-aspirazione (cisti pancreatiche, lesioni peri-rettali) o drenaggio EUS-guidato di raccolte (pancreatiche o mediastiniche o peri-rettali). Dopo la procedura endoscopica il paziente potrebbe lamentare mal di gola o gonfiore addominale a causa dell’aria e dell’acqua che vengono introdotte durante l’esame. Potrà regolarmente mangiare dopo qualche ora dalla procedura (è preferibile attendere almeno 6 ore per le procedure terapeutiche; bastano 2 ore per quelle diagnostiche). Quali sono le alternative alla EUS L’EUS è una metodica diagnostica di secondo livello, la cui esecuzione è indicata quando le altre metodiche radiologiche di “imaging” non invasive (ecografia trans addominale-US, Tomografia Assiale Computerizzata-TAC o Risonanza Magnetica Nucleare -RMN) non sono state in grado di dirimere il dubbio diagnostico. Per la stadiazione dei tumori la EUS è considerata complementare ad altre tecniche diagnostiche, in particolare alla TAC multistrato con mezzo di contrasto ed alla RMN, ma rispetto a quest’ultime è spesso in grado di fornire ulteriori informazioni con accuratezza diagnostica elevata sì da condizionare l’iter terapeutico; ed è, per tale motivo, considerata indispensabile nella gestione del paziente oncologico. 42 ECOENDOSCOPIA (EUS) Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti Al fine di garantire una prestazione sicura e scevra di rischio infettivo per l’utente e per l’operatore sanitario, i dispositivi medici riutilizzabili (es. endoscopi e accessori) sono puliti a fondo immediatamente dopo l’uso, sia le superfici esterne che i canali interni, con un detergente proteolitico, per rimuovere il materiale organico contaminante. A seguire il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione ad alto livello nella lava-endoscopi compatibile. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.) strumenti critici, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio vengono inviati a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo. 43 ® S.I.E.D. Società Italiana Endoscopia Digestiva INFORMATIVA Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) Che cos’è la PEG La Gastrostomia Endoscopia Percutanea è una procedura endoscopica reversibile di nutrizione artificiale che consente la somministrazione di alimenti, liquidi e farmaci mediante una sonda che, attraversando la parete addominale, raggiunge il lume dello stomaco. Essa viene realizzata in pazienti che hanno difficoltà o impedimento ad alimentarsi normalmente per via orale ma nei quali l’endoscopio riesca comunque a raggiungere la cavità gastrica e che abbiano un tratto gastrointestinale intatto e normalmente funzionalmente. Esistono alcune varianti della PEG, quali la PEGJ (gastrostomia endoscopica percutanea estesa al digiuno) e la DPEJ (digiunostomia diretta percutanea endoscopica) che sono indicate in pazienti in cui è prevista una nutrizione enterale di maggiore durata o in altre condizioni di seguito descritte. Come si esegue l’esame L’esame viene eseguito con un endoscopio flessibile, dotato in punta di una luce fredda e di una micro-telecamera, in sedo-analgesia o sedazione profonda. Nei pazienti in età pediatrica la sedazione profonda con assistenza anestesiologica è la regola. Durante la procedura vengono costantemente monitorate la frequenza cardiaca, il livello di ossigeno nel sangue e, quando le condizioni cliniche lo richiedano, l’attività cardiaca; se necessario potrà essere somministrato ossigeno. La prima tappa prevede l’introduzione dell’endoscopio fino a raggiungere lo stomaco che viene disteso, con insufflazione d’aria, in modo da farlo aderire alla parete anteriore addominale. Grazie alla trans-illuminazione della parete addominale il medico può rilevare, con digitopressione, il punto preciso per posizionare la PEG. Praticata l’anestesia locale sul punto individuato viene eseguita una piccola incisione cutanea attraverso la quale viene inserita un ago-cannula che penetra nello stomaco ed all’interno della quale viene fatto passare un filo; esso viene, quindi, recuperato con un’ansa e portato all’esterno attraverso bocca del paziente con l’estrazione del gastroscopio. A questo punto il capo del filo che pende libero dalla bocca del paziente viene ancorato all’estremità affusolata della sonda gastrostomica. Tirando delicatamente il filo dalla sua estremità addominale, la sonda passa attraverso la bocca, l’esofago e lo stomaco. La sonda viene così estratta fino a quando il disco di ancoraggio interno (posto all’estremità distale) non raggiunga la parete gastrica. Viene quindi applicato un disco di ancoraggio esterno, in modo da esercitare una contro-forza rispetto al disco interno. Può essere utile eseguire a questo punto una gastroscopia di controllo per verificare il corretto posizionamento della sonda. La sonda viene quindi sezionata poco al di sopra del disco di ancoraggio esterno e viene montato il raccordo di adattamento. La PEG è ora pronta a funzionare; la nutrizione enterale viene iniziata solitamente dopo 6-12 ore. La percentuale di successo nel posizionamento della PEG è superiore al 90%. La preparazione alla PEG La procedura va eseguita in regime di ricovero, sia esso Day Hospital o ricovero ordinario. È indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e 45 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali. Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione della procedura, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione. Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In considerazione del tipo di procedura saranno eseguiti test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo. La PEG viene spesso posizionata in pazienti inabili ad esprimere un consenso informato alla procedura. In questi casi il consenso deve essere ottenuto dal tutore del paziente o delegato. Andrà effettuata una minuziosa tricotomia della parete anteriore dell’addome. Prima del posizionamento della PEG verrà somministrato un antibiotico per la profilassi del rischio di infezione. Eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame. Complicanze della procedura La frequenza globale di complicanze nei pazienti sottoposti a posizionamento di PEG può arrivare sino al 17 %. Le complicanze severe (1.5%-6%) sono la polmonite ab-ingestis (aspirazione di materiale gastroenterico refluito), l’emorragia, il danno ad organi interni, la perforazione, l’incarceramento del bumper, l’ileo prolungato, il dolore nella sede della ferita, la fascite necrotizzante. Complicanze minori (fino al 30% circa) sono l’ostruzione del tubo della PEG, la macerazione di tessuti circostanti la PEG, il vomito e l’infezione peristomale. La mortalità correlata alla procedura è rara (0.5%). La rimozione accidentale della gastrostomia (1.6-4.4%) non è una complicanza grave; è sufficiente ricoprire la piccola ferita con una garza sterile e consultare immediatamente il medico. Prima che il tramite cutaneo si chiuda definitivamente, con necessità di confezionare una nuova PEG, sarà possibile riposizionare una nuova sonda. Il tempo necessario affinché si formi un sicuro e stabile tragitto tra cavità gastrica e cute è di circa 2-4 settimane dall’esecuzione della PEG. Il tasso globale delle complicanze in età pediatrica è sovrapponibile a quello degli adulti. La PEGJ e la DPEJ hanno tassi di complicanze sovrapponibili a quelli della PEG; si aggiunge alla DPEJ la possibile insorgenza di volvolo digiunale. Cosa succede dopo una PEG 46 La gestione domiciliare della PEG non è difficile, ma richiede alcune attenzioni quotidiane che saranno illustrate dal personale infermieristico della Unità Operativa dove la procedura è stata eseguita. Queste sono il controllo quotidiano della cute, la medicazione della stomia, la delicata mobilizzazione della sonda con movimenti rotatori orari ed antiorari senza esercitare trazioni, il controllo della pervietà della sonda, il lavaggio della sonda con acqua gasata al termine di ogni somministrazione, l’alimentazione in posizione eretta, la somministrazione di farmaci preferibilmente in formulazione liquida. La durata media di una PEG è di circa un anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla attenzione nella sua manutenzione. Nei pazienti con lunga sopravvivenza, in cui si renda necessaria la sostituzione della sonda, possono essere utilizzati specifici accessori che consentono la sostituzione della stessa senza l’effettuazione della fase endoscopica. GASTROSTOMIA PERCUTANEA (PEG) Quali sono le alternative alla PEG L’alternativa alla PEG è rappresentata dalla gastrostomia o dalla digiunostomia chirurgica, da eseguire in sala operatoria. Tali procedure sono più complesse e gravate da un maggior tasso di complicanze, trattandosi di interventi chirurgici, seppur di minima, in senso assoluto. Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo. 47 ® S.I.E.D. Modello di SCHEDA INFERMIERISTICA Società Italiana Endoscopia Digestiva p URGENZA ROUTINE INFERMIERE _____________________________________________ MEDICO _____________________________________________ PAZIENTE _________________________________________________ DATA NASCITA _______________________________________ ESTERNO PROVENIENZA PS INTERNO ALTRO ________________________________________________ EFFETTI PERSONALI ______________________________________________________________________________________________________________ ANAMNESI E CONDIZIONI DI RISCHIO _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ALLERGIE __________________________________________________________________________________________________________________________ SI CONSENSO INFORMATO NO LIVELLO DI COSCIENZA ALL’INGRESSO LUCIDO SEDATO MOBILITÀ OTTIMA STATO CONFUSIONALE AUTOSUFFICIENTE SI ASSISTENZA ANESTESIOLOGIA STATO SOPOROSO SCARSA COMA COMA NO MONITORAGGIO PAZIENTE Prima Esame ore PARAMETRI VITALI Inizio Esame ore Durante Esame ore Fine Esame ore Dimissione ore P.A. F.C. Sp02 Note SI SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO PER VIA NASALE O MASCHERA NO FARMACI SOMMINISTRATI ATROPINA MG MIDAZOLAM MG SCOPOLAMINA BUTILBROMURO MG FLUMAZENIL MG PROPOFOL MG LIQUIDI ML ALTRO _________________________________________________________________________________________________________________ COMPLICANZE RISCONTRATE DURANTE O DOPO LA PROCEDURA ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ GRADO DI TOLLERANZA DELLA PROCEDURA BUONO DISCRETO TRASPORTO MALATI INT CHIAMATO H ................. PERVENUTO H .................. AUTOLETTIGA CHIAMATA H ................. PERVENUTA H .................. SCARSO LIVELLO DI COSCIENZA ALLA DIMISSIONE LUCIDO SEDATO STATO CONFUSIONALE STATO SOPOROSO FIRMA INFERMIERE p Personalizzazione del Centro COMA BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE • Spinsanti S, Pappalepore V. Il medico e il paziente, una relazione complessa. Dall’educazione sanitaria al consenso informato. Mediamix Edizioni Scientifiche Milano,1995 • Iadecola G. La responsabilità penale del medico secondo la Corte di Cassazione. MB&Care Editore, 2007 • Grassini E, Pacifico R. Il Consenso informato. Le basi, la pratica e la difesa del medico. SE editore, 2012 • Cattorini P.M. Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici. Elsevier Editore,2011 • Chindemi D. Responsabilità del medico e della struttura sanitaria pubblica e privata. Altalex Editore, 2011. • Buonomo G. La responsabilità professionale del medico. Il pensiero scientifico editore, 2008 • De Masi E, Brunati S et al. Il Manuale della Qualità della Endoscopia Digestiva:i criteri generali di accreditamento. Area Qualità Editore Milano,2009. • Barberio R, De Masi E, Sirotti Gaudenzi A. Rischio clinico e mediazione nel contenzioso Sanitario. Maggioli Editore santarcangelo di Romagna (RN) maggio 2012. • Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD et al. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2007;66:27-34. • Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;68:815-26. • Zuccaro G, Radaelli F, Vargo J et al. Routine use of supplemental oxygen prevents recognition of prolonged apnea during endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2000;51:AB141. • Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L et al. A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010;71:446-54. • Conigliaro R, Battistini A, De Masi E, Fanti L, Ficano L, Rossi A. Linee guida per la sedazione in endoscopia digestiva. GIED, feb 2006:3-56. • Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Gastrointest Endosc 2009;70(6):1060-70. • Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters Anesthesiology 2011;114:495-511. EGDS • Zagari RM, Fuccio L, Bazzoli F. Investigating dyspepsia. BMJ 2008;337:a1400. • Muehldorfer SM, Stolte M, Martus P et al. Diagnostic accuracy of forceps biopsy versus polypectomy for gastric polyps: a prospective multicentre study. Gut 2002;50:465-70. • The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon Gastrointest Endosc 2003;58(6):S3-43. • ASGE Guidelines. Gastroint Endoscopy 2012; 76:707-18. • Cao Y, Liao C, Tan A et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751-7. • Petersen BT, Chuttani R, Croffie J et al. Photodynamic therapy for gastrointestinal disease. Gastrointestinal Endosc 2006;63:927-32. • Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH et al. Endoscopic clipping versus inijection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007;56:1364-73. • Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approch based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47. • Li ZS, Sun ZX,Zou DW et al. Endoscopic managment of foreign bodies in upper-GI tract: experience with 1088 cases in China. Gastrointest Endoscopy 2006;64:485-92. • Lew RJ, Kochman ML. A review of endoscopic methods of esophageal dilatation. J Clin Gastroenterol 2002;35:117-26. • Lee Km, Choi SJ,Shin SJ et al. Palliative treatment of malignant gastroduodenal obstruction with metallic stent: prospective comparision of covered and uncovered stents. Scand J Gastroenterol 2009;44:846-52. • ASGE Technology Committee, Kethu SR, Banerjee S, Barth BA et al. Endoluminal bariatric techniques. Gastrointest Endosc 2012;76:1-7. • Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D et al, ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc. 2007 Dec;66(6):1071-5. COLONSCOPIA • Cotton PB, Williams CB. Colonoscopy and flexible sigmoidoscopy. In: Cotton PB, Williams CB, editors. Practical gastrointestinal endoscopy: the fundamentals, 6th ed. WileyBlackwell, 2008. • Khashab MA, DK Rex. Indications and Contraindications. In: Waye JD, Rex DK, Williams CB, editors. Colonoscopy: principles and practice, 2nd ed. Wiley-Blackwell, 2009. • Napoleon B et al. French Society of Digestive Endoscopy (SFED) Guidelines on performing a colonoscopy. Endoscopy 2006 Nov;38(11):1152-5. • Schmidt TD. Colonoscopy. In: Encyclopedia of Gastroenterology. Johnson LR Editor. Academic Press/Elsevier, 2004. • Rex DK, Bond JH, Winawer S et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296-308. • Leufkens AM, van Oijen MG, Vleggaar FP et al. Factors influencing the miss rate of polyps in a back-to-back colonoscopy study. Endoscopy 2012;44(5):470-5. • ASGE Standards of Practice Committee. Fisher DA, Maple JT, Ben-Menachem T et al. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):745-752. • ASGE Standards of Practice Committee , Banerjee S, Shen B, Baron TH et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008 May;67(6):791-8. • Repici A, Tricerri R. Endoscopic polypectomy: techniques, complications and follow-up. Techniques in Coloproctology 2004;8:s283-s290. • J.D. Conway, D.G. Adler, D.L. Diehl et al. Endoscopic hemostatic devices. Gastrointest Endosc 2009;69:987-996. • Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Asociation. Circulation 2007;116: 1736-54. • ASGE guidelines. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67:791-98. • Lamazza A, Fiori E, Schillaci A, Pontone S, Sterpetti AV. Self-expandable metallic stents in patients with stage IV obstructing colorectal cancer.World J Surg. 2012 Dec;36(12):2931-6. • Lamazza A, Fiori E, Scoglio D, Sterpetti AV, Lezoche E. Self-expanding metal stents for treatment of anastomotic complications after colorectal resection. Endoscopy 2013 Jun;45(6):493-5. ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA • Rokkas T, Papaxoinis K, Triantafyllou K et al. Does purgative preparation influence the diagnostic yield of small bowel video capsule endoscopy? A meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104:219-227. • Ladas SD, Triantafyllou K, Spada C et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): recommendations (2009) on clinical use of video capsule endoscopy to investigate small-bowel, esophageal and colonic diseases Endoscopy. 2010 Mar;42(3):220-7. • ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006;63:539-545. • Leighton JA, Srivathsan K, Carey EJ et al. Safety of wireless capsule endoscopy in patients with implantable cardiac defibrillators. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1728-31. 51 INFORMAZIONE E CONSENSO PER LE PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA • Chung JW, Hwang HJ, Chung MJ et al. Safety of capsule endoscopy using human body communication in patients with cardiac devices. • Liao Z, Gao R, Xu C et al. Indications and detection, completion, and retention rates of smallbowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2010 Feb;71(2):280-6. ENTEROSCOPIA ASSISTITA DA DEVICE • Pohl J, Delvaux M, Ell C, Gay G, May A, Mulder CJ, Pennazio M, Perez-Cuadrado E, Vilmann P; ESGE Clinical Guidelines Committee. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. Endoscopy 2008;40:609-18. • Buscaglia JM, Okolo PI 3rd. Deep enteroscopy: training, indications, and the endoscopic technique. Gastrointest Endosc 2011;73:1023-8. • Rondonotti E, Sunada K, Yano T, Paggi S, Yamamoto H. Double-balloon endoscopy in clinical practice: where are we now? Dig Endosc 2012;24:209-19. • Akerman PA, Haniff M. Spiral enteroscopy: prime time or for the happy few? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:293-30. • Kopacova M, Tacheci I, Rejchrt S, Bartova J, Bures J. Double balloon enteroscopy and acute pancreatitis.World J Gastroenterol 2010;16:2331-340. • Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, Cellier C, Pérez-Cuadrado E, Mönkemüller K, Gasbarrini A, Kaffes AJ, Nakamura K,Yen HH,Yamamoto H. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007;39:613-5. • Möschler O, May A, Müller MK, Ell C; German DBE Study Group. Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE): results from a large prospective DBE database in Germany. Endoscopy 2011;43:484-9. • May A, Nachbar L, Pohl J et al. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy: feasibility and limitations. Am J Gastroenterol 2007;102:527-35. 52 CPRE • Conigliaro R. Battistini A, De Masi E, Fanti L, Ficano L, Rossi A. Linee guida per la sedazione in endoscopia digestiva. GIED, feb 2006:3-56. • Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Gastrointest Endosc 2009;70(6):1060-70. • American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy Journal 2012;75(3):467-473. • Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, Devière J, Laugiers R, Heresbach D, Costamagna G; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. 1Biliary stenting: indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 2012 Mar;44(3):277-98. • Dumonceau JM, Heresbach D, Devière J, Costamagna G, Beilenhoff U, Riphaus A Biliary stents: models and methods for endoscopic stenting.; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. - Endoscopy. 2011 Jul;43(7):617-26. • Peng C, Nietert PJ, Cotton PB, Lackland DT, Romagnuolo J. .Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Quality Network.- BMC Gastroenterol 2013 Oct 10;13:147. • Freeman ML Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Rev Gastroenterol Disord. 2002 Fall;2(4):147-68. • Kuo VC, Tarnasky PR Endoscopic management of acute biliary pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013 Oct;23(4):749-68. • Law R, Baron TH. ERCP. Gastrointest Endosc 2013 Sep;78(3):428-33. EUS • Maluf-Filho F, Dotti CM, Halwan B, Queiros AF, Kupski C, Chaves DM, Nakao FS, Kumar A. An evidence-based consensus statement on the role and application of endosonography in clinical practice. Endoscopy 2009 Nov;41(11):979-87. • Yoshinaga S, Oda I, Nonaka S, Kushima R, Saito Y. Endoscopic ultrasound using ultrasound probes for the diagnosis of early esophageal and gastric cancers. World J Gastrointest Endosc. 2012 Jun 16;4(6):218-26. • Cho JW. The role of endoscopic ultrasonography in T staging: early gastric cancer and esophageal cancer. Clin Endosc 2013 May;46(3):239-42. • ASGE GUIDELINES; Role of EUS for the evaluation of mediastinal adenopathy; Gastorintest Endosc 2011 10;74:240-245. • Deerenberg EB, Poley JW, Hermans JJ, Ganesh S, van der Harst E, van Eijck CH. Role of endoscopic ultrasonography in patients suspected of pancreatic cancer with negative helical MDCT scan. Dig Surg 2011;28(5-6):398-403. • Nayar DS, Guthrie WG, Goodman A, Lee Y, Feuerman M, Scheinberg L, Gress FG. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci. 2010 Sep;55(9):2537-44. • Fanti L, Agostoni M, Arcidiacono PG, Albertin A, Strini G, Carrara S, Guslandi M, Torri G, Testoni PA. Target-controlled infusion during monitored anesthesia care in patients undergoing EUS: propofol alone versus midazolam plus propofol. A prospective double-blind randomised controlled trial. Dig Liver Dis 2007 Jan;39(1):81-6. • Dumonceau JM, Polkowski M, Larghi A, Vilmann P, Giovannini M, Frossard JL, Heresbach D, Pujol B, Fernández-Esparrach G, Vazquez-Sequeiros E, Ginès A; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2011 Oct;43(10):897-912. • Chen G, Liu S, Zhao Y, Dai M, Zhang T. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cancer: a meta-analysis. Pancreatology 2013 May- Jun;13(3):298-304. • Iglesias-Garcia J, Dominguez-Munoz JE, Abdulkader I, Larino-Noia J, Eugenyeva E, Lozano-Leon A, Forteza-Vila J. Influence of on-site cytopathology evaluation on the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) of solid pancreatic masses. Am J Gastroenterol 2011 Sep;106(9):1705-10. • Petrone MC, Arcidiacono PG, Carrara S, Mezzi G, Doglioni C, Testoni PA. Does cytotechnician training influence the accuracy of EUS-guided fine-needle aspiration of pancreatic masses? Dig Liver Dis 2012 Apr;44(4):311-4. • Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, McNicol ED, Testoni PA. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3): CD007519. • Fabbri C, Luigiano C, Maimone A, Polifemo AM, Tarantino I, Cennamo V. Endoscopic ultrasoundguided drainage of pancreatic fluid collections. World J Gastrointest Endosc 2012 Nov 16;4(11):479-88 • ASGE GUIDELINES. Adverse events associated with EUS and EUS-FNA; Gastrointest Endosc.2012 77(6):839-843. • Jenssen C, Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B, Faiss S. Diagnostic endoscopic ultrasonography: assessment of safety and prevention of complications. World J Gastroenterol 2012 Sep 14;18(34):4659-76. • Polkowski M, Larghi A, Weynand B, Boustière C, Giovannini M, Pujol B, Dumonceau JM; European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline. Endoscopy 2012 Feb;44(2):190-206. • Buscarini E, De Angelis C, Arcidiacono PG, Rocca R, Lupinacci G, Manta R, Carucci P, Repici A, Carrara S, Vallisa D, Buscarini L, Cosentino F, Pera A, Rizzetto M, Testoni PA, Zambelli A. Multicentre retrospective study on endoscopic ultrasound complications. Dig Liver Dis 2006 Oct;38(10):762-7. • Varadarajulu S, Christein JD, Wilcox CM. Frequency of complications during EUS-guided drainage of pancreatic fluid collections in 148 consecutive patients. J Gastroenterol Hepatol 2011 Oct;26(10):1504-8. PEG • Rajeev Jain, John T. Maple, Michelle A. Anderson et al. The role of endoscopy in enteral feeding ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. Gastrointestinal Endoscopy 2011;74(1):7-12. • Matthew Kurien, Mark E McAlindon, David Westaby, David S Sanders. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. BMJ 2010;340:c2414. • Richard S. Kwon, Subhas Banerjee, David Desilets et al. Enteral nutrition access devices ASGE TECHNOLOGY STATUS EVALUATION REPORT. Gastrointestinal Endoscopy 2010;72(2):236-48. • Fang J.C. Minimizing endoscopic complications in enteral access. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2007;17:179-196.
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