Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria ANNO XII NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2013 in questo numero Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001 L’associazione BPCO Onlus dà voce ai malati affetti da malattie respiratorie croniche e invita gli operatori sanitari al confronto: ARIR risponde Il Direttivo ARIR Riabilitazione respiratoria: imparare dal passato per creare il futuro F. D’Abrosca, E.M. Clini Esperienza di un intervento condotto da fisioterapista respiratorio e infermiere per favorire la cessazione del fumo in pazienti degenti in un reparto di Pneumologia S. Brogi, L. Lupetti, F. Aquilini, B. Conti, G. Puppo, F. Pistelli, L. Carrozzi, A. Palla Epidemiologia ed effetti sulla salute del fumo di tabacco B. Conti, G. Puppo, F. Pistelli, L. Carrozzi, S. Brogi, A. Palla Basi fisiopatologiche, diagnosi e trattamento del tabagismo Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da: Vivisol G. Puppo, B. Conti, F. Pistelli, L. Carrozzi, S. Brogi, A. Palla Immagini scintigrafiche del polmone registrate prima (fig.1) e dopo l’impiego di UNIKO® (fig.2) in un paziente ipersecretivo. Le immagini mostrano un significativo aumento delle superfici polmonari ventilate. Sia il paziente che l’operatore hanno un immediato feedback circa l’esito positivo dell’atto respiratorio. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Anno XII Settembre-Dicembre 2013 - NUMERO 3 Editor-in-Chief Direttore Responsabile Mara Paneroni Fisioterapista, Lumezzane (BS) Direttore Scientifico Gabriela Ferreyra Fisioterapista, Torino Deputy Editor Simone Gambazza Fisioterapista, Milano Associate Editors Enrico Clini Pneumologo, Modena Vincenzo Squadrone Intensivista, Torino Michele Vitacca Pneumologo, Lumezzane (BS) Editorial Office Giancarlo Garuti Pneumologo, Correggio (RE) Giuseppe Gaudiello Fisioterapista, Milano Maurizio Grandi Pneumologo, Costa Masnaga (CO) Cesare Gregoretti Intensivista, Torino Salvatore Maggiore Intensivista, Roma Sara Mariani Fisioterapista, Milano Lino Nobili Neurologo, Milano Elisa De Mattia Fisioterapista, Milano Giovanni Oliva Fisioterapista, Milano Barbara Garabelli Fisioterapista, Milano Franco Pasqua Pneumologo, Roma Carla Simonelli Fisioterapista, Lumezzane (BS) Vincenzo Patruno Pneumologo, Udine Paolo Banfi Pneumologo, Milano Francesco Blasi Pneumologo, Milano Cesare Braggion Pediatra, Firenze Annalisa Carlucci Pneumologo, Pavia Direzione Redazione Mario Nosotti Chirurgo, Milano Sergio Arlati Intensivista, Milano Spedizione in A.P. 45% art. 2 comma 20/B legge 662/96 Filiale di Milano Stefano Nava Pneumologo, Bologna Francesco D’Abrosca Fisioterapista, Veruno (NO) Nicolino Ambrosino Pneumologo, Pisa Periodico quadrimestrale Reg. Tribunale di Monza n° 1552 del 13 dicembre 2001 Via F.lli Kennedy, 1L 25080 Mazzano (BS) [email protected] Rita Maria Nobili Psicologa, Milano Roberto Adone Fisiatra, Milano Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Cristina Martorana Fisioterapista, Milano Stefania Brogi Fisioterapista, Pisa Editorial Board Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Luciana Ptacinski Fisioterapista, Milano Paola Quadrelli Fisioterapista, Massa Mario Ravini Chirurgo, Milano c/o MIDIA Edizioni Progetto Grafico MidiaDesign Grafica e stampa Artestampa srl Galliate Lombardo (VA) Pubblicità e Marketing Midia srl Edizione Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 34133 Trieste Tel. +39 040 3720456 Fax +39 040 3721012 [email protected] www.midiaonline.it Elena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA) Luigi Santambrogio Chirurgo, Milano Debora Scorsone Fisioterapista, Genova Maurizio Sommariva Fisioterapista, Milano Piero Ceriana Pneumologo, Pavia Antonio Spanevello Pneumologo, Tradate (VA) Roberto Cosentini Pneumologo, Milano Soo-kyung Strambi Fisioterapista, Pisa Diana Costantini Pediatra, Milano Tartali Chiara Fisioterapista, Verona Erminia D’Amanzio Fisioterapista, Varese Andrea Vianello Pneumologo, Padova Pamela Frigerio Fisioterapista, Milano Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA) Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia e 10,00 Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204 intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 Trieste L’abbonamento è gratuito per i soci ARIR. Tutti i diritti sono riservati. È vietata la riproduzione di testi e immagini senza il permesso scritto dell’Editore. donald & company - bs La vostra serenità, semplicemente Maschere monopazienti, nasali e facciali, silenziose, pratiche, regolabili. 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D’Abrosca, E.M. Clini ................................................................................................ 8 Lavoro originale Esperienza di un intervento condotto da fisioterapista respiratorio e infermiere per favorire la cessazione del fumo in pazienti degenti in un reparto di Pneumologia S. Brogi, L. Lupetti, F. Aquilini, B. Conti, G. Puppo, F. Pistelli, L. Carrozzi, A. Palla ........ 11 Contributi Epidemiologia ed effetti sulla salute del fumo di tabacco B. Conti, G. Puppo, F. Pistelli, L. Carrozzi, S. Brogi, A. Palla .......................................... 19 Expert opinion Basi fisiopatologiche, diagnosi e trattamento del tabagismo G. Puppo, B. Conti, F. Pistelli, L. Carrozzi, S. Brogi, A. Palla .......................................... 26 Eventi ................................................................................................................ 36 Informazioni generali . .............................................................................. 38 Scheda di iscrizione .................................................................................. 39 Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3 ARIR Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Sede A.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano Segreteria c/o Anna Brivio Via Abetone, 14 - Milano Cell.: 347 8044525 Fax: 02 700557594 E-mail: [email protected] Sito: www.arirassociazione.org Consiglio direttivo Presidente Marta Lazzeri Vice Presidente Andrea Lanza Segretario Anna Brivio Tesoriere Alessia Colombo Consiglieri Elisa De Mattia Francesco D’Abrosca Simone Gambazza Giancarlo Piaggi Emilia Privitera Sergio Zuffo DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE Art. 1È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria (A.R.I.R.). Art. 3L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la prevenzione e la riabilitazione delle patologie respiratorie. Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: • diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fisioterapia e riabilitazione respiratoria; • organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la promozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio; • sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respiratoria; • promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria. Art. 4Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione. Art. 5I soci si dividono in quattro categorie: a – Soci fondatori, b – Soci ordinari, c – Soci sostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto costitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita. Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono soste nere gli scopi che l’Associazione si prefigge Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’Associazione un contributo di opera o di prestigio. Art. 6L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca. Art. 9 I soci hanno diritto: • di partecipare alle assemblee, • di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così come, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Associazione, • di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione, • di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti, • di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea, • di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di problemi di carattere generale. Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti. Consiglieri Onorari Roberto Adone Andrea Bellone Italo Brambilla Giovanni Oliva Commissione Scientifica Paolo Banfi Cesare Braggion Luigi Olper Luciana Ptacinsky Elena Repossini Elisabetta Roma Antonella Sanniti Maurizio Sommariva ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online! Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00. Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00. Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00 Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale Banca Intesa BCI filiale 2690 – Paderno Dugnano (MI) IBAN IT79P0306933521000032494100 – C/C 32494\1 – ABI: 03069 – CAB: 33521 – CIN: P Conto corrente postale n° 76542463 – IBAN IT43V0760101600000076542463 Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscrizione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 5 comunicato del direttivo L’associazione BPCO Onlus dà voce ai malati affetti da malattie respiratorie croniche e invita gli operatori sanitari al confronto: ARIR risponde Il 20 novembre 2013, in occasione della XII Giornata Mondiale della BPCO, si è tenuta a Roma presso l’UNA Hotel, l’VIII Conferenza Nazionale BPCO organizzata dall’Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus. Il convegno intitolato “Affrontare insieme le sfide per essere più forti” si è posto come obiettivo principale quello di promuovere il confronto tra pazienti, associazioni, professionisti sanitari ed istituzioni sulla gestione delle malattie respiratorie croniche. Si è partiti dall’analisi dei risultati preliminari del “Questionario sulla BPCO/Malattie Respiratorie Croniche e criticità correlate” che l’Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus ha inviato nel periodo tra luglio e agosto 2013 a 3450 contatti tra pazienti, associazioni, strutture ospedaliere, centri di riabilitazione e professionisti sanitari. L’Audit realizzato mediante la somministrazione di questo specifico questionario ha indagato quali siano i bisogni principalmente avvertiti dai pazienti in merito a percorsi di diagnosi e cura, organizzazione attuale e prospettive future relative alle malattie respiratorie croniche ed in particolare alla BPCO. L’ARIR è stata invitata a partecipare alla sessione “AUDIT BPCO: I pazienti, le associazioni di pazienti e i professionisti a confronto”, tavola rotonda dedicata all’analisi e al dibattito aperto tra pazienti e operatori dei vari settori dell’assistenza sanitaria rispetto alle principali problematiche e ai bisogni emersi dai risultati preliminari del questionario. In rappresentanza della nostra associazione ha partecipato all’evento il vice-presidente Andrea Lanza. Tra gli argomenti oggetto di dibattito, il problema della fruibilità e adeguatezza dei programmi di riabilitazione respiratoria ha rappresentato uno degli aspetti più sentiti dai pazienti. Si è lamentata infatti la mancanza di percorsi riabilitativi ben definiti e condotti da personale specializzato. In particolare è emerso che alla difficoltà di accesso a percorsi riabilitativi sul territorio si somma troppo spesso la mancanza di fisioterapisti con competenze specialistiche nella gestione delle malattie respiratorie. La tanto raccomandata e prescritta attività fisica, caposaldo e condizione considerata sine qua non nell’approccio terapeutico del paziente BPCO, contrasta con una realtà sanitaria incapace di evadere l’enorme richiesta. Infatti, ad esclusione dei pochi centri di riabilitazione specialistica, non sembrano esserci sul territorio strutture idonee a gestire programmi di riallenamento allo sforzo e mantenimento del paziente con BPCO, specie nelle fasi avanzate o molto avanzate di malattia. I centri predisposti alla promozione dell’attività fisica della persona sana, palestre e centri benessere presenti pressoché in ogni città, e i progetti di 6 Attività Fisica Adattata (AFA), non sono in grado di fornire un intervento specialistico mirato e personalizzato quale quello previsto nei programmi di riabilitazione pneumologica e fortemente raccomandato da tutte le line guida emanate dalle principali società scientifiche nazionali ed internazionali di area respiratoria. Anche da parte dei pazienti tali realtà vengono considerate non idonee a soddisfare i loro reali bisogni di salute e cura e più volte è stato ribadito come indispensabile il confronto con personale sanitario capace di comprendere i “sintomi” specifici della malattia e di gestire i “bisogni” ad essa correlati. In relazione a questo aspetto, nel corso del dibattito, si è affrontato anche il problema della formazione universitaria di base che abitualmente “non forma” fisioterapisti con adeguate competenze in ambito respiratorio. A tal proposito abbiamo sottolineato che, anche se molto resta da fare rispetto al curriculum formativo di base del fisioterapista, esistono, nell’ambito della fisioterapia respiratoria, percorsi di formazione universitaria post-laurea (Master, Corsi di Perfezionamento) dedicati e strutturati già da diversi anni e come, seppur in numero ancora sicuramente insufficiente, sul territorio nazionale siano già presenti fisioterapisti “specializzati” in quest’ambito. La possibilità di poter arrivare, un giorno, a garantire un’adeguata risposta alla richiesta del paziente, dovrà necessariamente passare da una collaborazione tra istituzioni, professionisti sanitari e associazioni pazienti, con l’intento comune di superare il concetto di fisioterapista “tutto fare” prevedendone una specializzazione così come d’altronde lo è per altre professioni sanitarie quali quella medica. Un altro problema lamentato dai pazienti che hanno risposto all’AUDIT è quello del ritardo nella diagnosi (la media del tempo intercorso tra la comparsa dei primi sintomi e la diagnosi corretta di malattia è di 6 anni) insieme alla carenza di informazioni sulla malattia, sulla sua evoluzione e sulla corretta gestione della terapia. Tale aspetto ha rappresentato un altro argomento di dibatto, dibattito che ha visto, a tal proposito, il susseguirsi di proposte volte allo screening e gestione dei follow-up da attuarsi sul territorio e non più esclusivamente all’interno degli ospedali e dei centri specialistici in quanto ormai strutturalmente incapaci di accogliere un numero così elevato di soggetti a rischio, con conseguenti liste d’attesa interminabili. Anche in merito a questo argomento abbiamo sottolineato come esistano già esperienze a livello nazionale e internazionale di valutazione e gestione della BPCO sul territorio con risultati incoraggianti e di come ARIR sposi Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 l’idea di poter realizzare progetti di questo genere in collaborazione con le altre figure professionali coinvolte, gli home care provider e le aziende di settore che producono strumentazioni adatte ad uno screening e un monitoraggio del paziente sul territorio. Insomma, a conclusione di un evento promotore di un approccio certamente moderno di gestione del pro- a | 2007 | ANNO IX CHEST Edizione Italian na CHEST Edizione Italia SUPPLEMENTO DI .it chest www. Edizione Italian blema, che mette al centro la persona e i suoi bisogni, allo scopo di costruire, tramite un confronto diretto tra le figure coinvolte, un sistema il più possibile funzionale, sono emerse criticità “note” e tanti “buoni vecchi propositi” che ci si augura trovino terreno fertile e persone, forse prima che professionisti, capaci di metterli finalmente in opera. Ringraziamo l'Associazione Italiana Pulmonology Critical Care Per maggiori informazioni relative all’VIII Conferenza Nazionale BPCO e ai risultati dell’AUDIT promosso dall’associazione pazienti BPCO Onlus, consultare il sito www.pazientibpco.it a CHEST ® Physicians lege of Chest A m e r i c a n Co l cation of the Official publi For specialists in: Pazienti BPCO Onlus per averci invitato a partecipare e tutti i colleghi che hanno collaborato distribuendo i questionari all’interno delle loro strutture. spiratoria Riabilitazione Re sed iunte Evidence-Ba Linee Guida Cong ge of lle Co can eri Am Clinical Practice ion American Associat Chest Physicians/ ary on lm Pu d an r of Cardiovascula Rehabilitation Sleep Medicine Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Midia Edizioni, 2007 48 pagine e 25,00 Thoracic Surgery y Cardiorespirator Interactions Disponibile nelle migliori librerie scientifiche and related disciplines OlI dA CHEST SElEzIONE dI ArTIC MIDIA Edizioni ,1 Via Santa Maddalena 20052 Monza (MI) www.midiaonline.it l.org www.chestjourna Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 7 editoriale Riabilitazione respiratoria: imparare dal passato per creare il futuro Francesco D’Abrosca, PT Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Enrico M. Clini, MD Università di Modena e Reggio Emilia-DU di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto Ospedale Villa Pineta, Pavullo n/F-MO “Dimmi e dimenticherò, mostrami e forse ricorderò, coinvolgimi e comprenderò” Confucio A poco più di sei anni dal precedente Statement congiunto, le due società respiratorie più rappresentative a livello mondiale, European Respiratory Society (ERS) e American Thoracic Society (ATS), hanno elaborato il nuovo manifesto della Riabilitazione Respiratoria (da taluni anche detta Riabilitazione Pneumologica a sostegno dell’accezione specialistica di questa disciplina). È il frutto di un mastodontico lavoro di revisione iniziato nel giugno 2010, cui hanno partecipato 46 autorevoli rappresentanti provenienti da 4 continenti. La pubblicazione ufficiale è dello scorso ottobre 2013, ma l’anteprima è stata presentata al congresso ERS di Vienna del 2012 da alcuni dei membri della Task Force internazionale. Il documento rappresenta un aggiornamento con diverse novità, a partire dalla nuova definizione di questo intervento terapeutico: “Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies which include, but are not limited to, exercise training, education and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors”. [La riabilitazione polmonare è un intervento onnicomprensivo che si basa su una valutazione approfondita del paziente seguita da terapie su misura che comprendono, ma non sono limitate a, esercizio fisico, educazione e cambiamento comportamentale, progettata per migliorare la condizione fisica e psicologica delle persone affette da patologie respiratorie croniche e promuovere l’aderenza a lungo termine di comportamenti vantaggiosi per la salute]. Nella precedente definizione si sottolineava come aspetto principale che l’intervento deve essere basato sull’evidenza scientifica, deve essere multidisciplinare e deve rivolgersi al miglioramento dei sintomi e della qualità di vita dei pazienti. Benché questi aspetti fossero (e siano) ampiamente condivisi, occorre realisticamente ancora am8 mettere che molte delle pratiche comunemente utilizzate in riabilitazione respiratoria sono frutto di anni di esperienza clinica e di opinione di esperti, piuttosto che ancorate su una forte evidenza scientifica, senza nulla togliere a validità ed efficacia degli interventi. Dal nuovo documento è scomparso il concetto espresso di intervento multidisciplinare, aggettivo che è stato utilizzato per anni come un manifesto della ideale collaborazione tra i professionisti che ruotano intorno al malato respiratorio. Tuttora la realtà racconta troppo spesso di eterni consulenti che, nella frenesia delle quotidiane urgenze e carenze organizzative, si interfacciano con la patologia più che con la persona e si relazionano con le cartelle cliniche piuttosto che con i componenti del team. In questa edizione viene proposto più specificamente il concetto di intervento interdisciplinare: all’apparenza una sottile differenza linguistica, che però richiede un’importante adeguamento culturale nel modo di concepire l’integrazione dei ruoli nel team. La scelta di spostare l’attenzione sull’interdisciplinarietà è un messaggio molto forte che indica la strada per il futuro della riabilitazione respiratoria. Non si vogliono, cioè, fornire ricette per erogare servizi e prestazioni, ma indicazioni di un percorso concettuale da seguire e attuare in contesti organizzativi e sociali anche molto differenti tra loro. Questa attenzione traspare anche dalla scelta di coinvolgere nella Task Force tutte le figure professionali che quotidianamente si occupano di riabilitazione respiratoria, in proporzioni nettamente maggiori rispetto a quanto accaduto in precedenza (Tabella 1). È interessante notare che più di metà dei delegati rappresenta i cosiddetti allied professionals, i professionisti sanitari che con il medico collaborano e quotidianamente si occupano della persona con problematiche respiratorie: un altro segno tangibile di quel progressivo cambiamento che sposta l’attenzione dalla patologia alla persona. In particolare colpisce la presenza di 12 delegati del gruppo fisioterapisti (26% dei delegati). Negli ultimi anni, infatti, è cresciuto esponenzialmente il numero dei colleghi nonmedici che collaborano attivamente nelle società scientifiche promotrici (anche in posizioni dirigenziali) e alla diffusione della cultura respiratoria attraverso pubblicazioni autorevoli e progetti di formazione molto avanzata. Ma torniamo al documento: un testo piuttosto esteso e ricco di spunti di riflessione per il nostro lavoro quotidiano. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Ad ogni rilettura si coglie tutta la ricchezza di anni di pubblicazioni e di esperienze raccontate e riassunte nelle numerose revisioni della letteratura più recente. Oltre alla costruzione della nuova definizione, una delle discussioni più importanti, rivelano gli autori, è stata la collocazione della riabilitazione respiratoria all’interno del modello di cure integrate, che rappresenta il gold standard nella gestione delle malattie respiratorie croniche. Il risultato è un contenitore che racchiude in sé non solo le singole strategie di intervento e di gestione della malattia (ad esempio l’allenamento muscolare, la rimozione delle secrezioni bronchiali, l’utilizzo di supporti di ventilazione, ecc.), ma anche tutto ciò che serve per dotare il paziente della capacità autonoma di controllare la propria condizione di salute. Il modello prevede che la presa in carico del paziente non si esaurisca con il programma di riabilitazione respiratoria, ma vi sia una rete di assistenza in grado di supportare la persona nel tempo (Chronic Care Model). Le chiavi di lettura possono essere molte, ma passano tutte attraverso la prospettiva interdisciplinare, di integrazione di saperi, esperienza e professionalità per dirigersi in un percorso di cura integrato che coinvolge la persona e il suo mondo. Nel nuovo documento vi è spazio anche per interessanti suggestioni che offrono numerosi spunti di riflessione sul ruolo emergente del fisioterapista respiratorio. Ne sottolineiamo alcune. Innanzitutto il timing e l’accessibilità della riabilitazione respiratoria. Crescenti evidenze indicano la necessità di una presa in carico precoce del paziente, specie quando è critico o si trova nell’immediata fase post acuta, in cui alla corretta gestione della problematica respiratoria si deve associare una valutazione delle abilità motorie residue per una corretta impostazione delle attività fisiche più utili. A tale riguardo, si coglie l’urgenza di modificare l’assetto organizzativo attuale che normalmente prevede l’accesso del fisioterapista nelle terapie intensive e semi-intensive come un qualsiasi consulente specialistico e solo negli “orari d’ufficio”: da più parti nel mondo, e recentemente anche in Italia, si sta sperimentando con successo l’inserimento del fisioterapista respiratorio come figura stabile del team professionale, con una presenza più costante e distribuita sull’arco intero della giornata (H24 e 7 giorni su 7!). Significa dare spazio davvero ad un gruppo di lavoro interdisciplinare che si occupa del paziente più complesso con la presenza garantita di uno o più specialisti in grado di intervenire con competenza sulle necessità respiratorie ed extra-respiratorie. Tabella 1 2006 2012 24 46 Continenti 2 4 Nazioni 7 11 38 48 Medici 62,5 41,3 Fisioterapisti 12,5 26,1 Infermiere 16,6 10,8 Nutrizionisti 4,2 2,2 Fisioterapisti occupazionali – 2,2 Psicologi – 4,4 Epidemiologi 4,2 13,0 Membri della Task force Donne (%) Professione (%) Altra necessità ormai inderogabile è quella di migliorare l’accessibilità alla riabilitazione respiratoria per rispondere alla crescente incidenza delle patologie polmonari croniche. Nuovi modelli organizzativi che mirano a ridurre il numero e i tempi di ricovero ospedaliero sono studiati da tempo (tele-riabilitazione, action plan per il monitoraggio e la gestione delle riacutizzazioni, creazione di reti di cure domiciliari, sistemi integrati che permetto la realizzazione della cosiddetta Home Care). Tutte sfide che richiedono un grande salto di qualità da parte delle istituzioni sanitarie, ma prima di tutto da parte di professionisti che devono uscire dalla mentalità dell’ospedale per andare nei luoghi di vita del paziente, al domicilio (fisicamente o in modalità remota) e nell’ambulatorio territoriale. Un cambio che richiede ancor più responsabilità da parte dei professionisti e rende indispensabile l’acquisizione di competenze specifiche in campo pneumologico per fornire un intervento sicuro e di qualità. Il fisioterapista respiratorio, per missione e competenze, è una delle figure che meglio risponde a questa esigenza. Sebbene nel mondo vi siano diversi assetti organizzativi ed una gestione molto variabile delle problematiche respiratorie croniche, tre capisaldi sembrano emergere come essenziali in tutti i contesti: l’esercizio fisico, l’educazione e la promozione di stili di vita salutari. Ancora una volta “esercizio ed educazione” come strumenti essenziali per il paziente respiratorio cronico, ma questa volta l’invito è a salire più in alto per avere una visione ancora più ampia di ciò che sta prima e (soprattutto) dopo la riabilitazione. La parola d’ordine è oggi “collaborative self-management”: il percorso riabilitativo deve prima di tutto responsabilizzare il paziente migliorando la consapevolezza delle proprie possibilità (self-efficacy), rendendolo partecipe e attivo nella gestione della propria malattia attraverso la collaborazione nel processo di cura e di ripresa della vita quotidiana. Il coinvolgimento e la condivisione di obiettivi e strategie da parte di tutti i componenti del team diventa quindi essenziale per evitare la fram- Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 9 mentazione delle esperienze, per dare al paziente tutti gli strumenti necessari per ricucire quello strappo che la malattia (e l’evento acuto in particolare) ha creato nel continuum esistenziale e accompagnarlo nella ricostruzione dell’immagine di sé nel nuovo presente. Anche quando condiviso, gran parte del percorso di accompagnamento coinvolge inevitabilmente il fisioterapista, che per sua natura professionale ha con l’utente un contatto temporale, fisico ed emotivo preponderante rispetto ad altri componenti del gruppo di assistenza. Tra paziente e fisioterapista si crea spesso una relazione di fiducia che lo investe di responsabilità, ma lo pone anche in una posizione privilegiata per svolgere il ruolo educativo e di promozione al cambiamento. Ogni intervento si inserisce quindi in un quadro più ampio che va ben oltre l’erogazione della prestazione, e diventa un momento educativo e di abilitazione fisica e comportamentale. La consapevolezza di essere in prima persona strumento educativo e di empowerment del paziente è un punto cruciale che può modificare l’approccio terapeutico. Ma questi concetti come si traducono nella pratica quotidiana? Come si può modificare il nostro modo di lavorare? Forse con un piccolo, ma essenziale salto di qualità. Fermo restando il riferimento alla letteratura scientifica e alle evidenze più o meno robuste che rappresentano il punto di partenza per guidare le scelte terapeutiche quotidiane, l’invito è rileggere questo sapere nell’ottica di “liberare” il paziente e non di ingabbiarlo in una rigida prescrizione, basata sulla mera misura dei parametri fisiologici e ancora troppo spesso condivisa solo con una firma sul consenso informato o sui documenti di progetto e programma riabilitativo. Prendiamo ad esempio l’esercizio fisico: è consuetudine scegliere lo strumento e la modalità di allenamento che massimizza le potenzialità funzionali residue del paziente (o più semplicemente quello più comodo per il contesto organizzativo), tenendo conto dell’efficacia dimostrata in termini clinici; se però consideriamo che la persona avrà 10 cronicamente necessità di svolgere attività fisica, forse dovremmo includere nella nostra valutazione anche tutte quelle caratteristiche che rendono la proposta accettabile e facilmente trasferibile nella vita quotidiana. Così in alternativa al classico modello di allenamento (su cicloergometro o pedana ruotante) possono emergere proposte alternative che si basano sulla più sensata ed economica attività motoria per la vita di un uomo: il cammino. Sono per esmpio stati studiati programmi di allenamento che utilizzano la tecnica del Nordic Walking con ottimi risultati per ottenere maggiore aderenza a lungo termine, suggerendoli come alternative sensate all’abituale (e più costoso) allenamento tradizionale. E ancora le tecniche di disostruzione bronchiale devono rispondere non solo agli essenziali requisiti di efficacia e sicurezza, ma anche a gradimento e preferenza del paziente. In questo numero monotematico della rivista, curato dai colleghi dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Pisa, ci concentreremo sul tema della disassuefazione dal fumo di sigaretta: un argomento che spesso rimane ai margini del progetto riabilitativo, pur essendo uno degli obiettivi mandatori per il paziente che si avvia alla riabilitazione respiratoria. I due primi contributi di Conti, Puppi e coll. ci introducono alla dimensione del problema offrendo una panoramica sulle basi fisiopatologiche, sugli effetti dannosi del fumo e sui vantaggi della cessazione, fornendoci indicazioni e strategie spendibili all’interno di progetti di prevenzione e dello stesso programma terapeutico di riabilitazione. Brogi e coll. ci raccontano l’esperienza di un intervento strutturato e interdisciplinare attuato nel corso del ricovero ospedaliero, in cui si evidenziano gli spazi che il fisioterapista può e deve avere anche in questo ambito; ci ricorda in particolare l’importanza del lavoro di squadra, della continua necessità di formazione e di condivisione tra i professionisti sanitari per rendere sistematico e uniforme l’intervento. In definitiva, e ancora di più, il messaggio che questi elaborati vogliono Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 sottolineare è la cura della persona nel presente con lo sguardo fisso verso il suo futuro, in un ottica responsabilizzazione collaborativa che possa tradursi in aderenza verso comportamenti utili per la salute. Il fisioterapista che acquisisce competenze specifiche in ambito respiratorio non è solo riabilitatore della funzione ed esecutore di tecniche e manovre, ma deve diventare promotore di prevenzione e cura, educatore e coach del cambiamento, promotore di cultura della Respiratory Care sia all’interno del mondo sanitario che nella società. Capace di valutare, misurare e cucire su misura il trattamento (patient-tailored) più adatto per il paziente che a lui si affida. Bibliografia > Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e1364. Disponibile all’indirizzo: www.ers-education. org/guidelines.aspx. > Singh SJ, ZuWallack RL, Garvey C, Spruit MA, on behalf of the American Thoracic Society/ European Respiratory Society task force on pulmonary rehabilitation. Learn from the past and create the future: the 2013 ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Eur Respir J 2013;42(5):1169-1174. > Spruit MA, Pitta F, Garvey C, et al. on behalf of ERS Scientific Groups 01.02 and 09.02, AACVPR, ATS Pulmonary Rehabilitation Assembly, and ERS COPD Audit team. Differences in content and organizational aspects of pulmonary rehabilitation programs. Eur Respir J 2014; [in press]. lavoro originale Esperienza di un intervento condotto da fisioterapista respiratorio e infermiere per favorire la cessazione del fumo in pazienti degenti in un reparto di Pneumologia Stefania Brogi, PT; Lucia Lupetti, IP; Ferruccio Aquilini, ST; Barbara Conti, MD; Gianfranco Puppo, MD; Francesco Pistelli, MD; Laura Carrozzi, MD; Antonio Palla, MD UO Pneumologia 1 Universitaria, Dipartimento Cardio Toraco Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa Riassunto Abstract Premessa: Ci sono evidenze scientifiche che dimostrano che gli interventi comportamentali condotti da personale sanitario non medico, che includono almeno un contatto a distanza di un mese dalla dimissione, promuovono la cessazione del fumo in pazienti ospedalizzati. Obiettivo: Descrivere l’esperienza preliminare di un intervento di primo livello condotto da fisioterapista e infermiere per favorire la cessazione del fumo di tabacco in pazienti degenti in un reparto pneumologico. Metodi: I pazienti fumatori correnti identificati dal pneumologo del reparto sono stati sottoposti a un intervento individuale, che comprendeva un colloquio iniziale di valutazione dell’abitudine tabagica e incontri successivi educazionali durante la degenza e follow up telefonico a distanza di 1 settimana, 1-3 mesi e 1 anno dalla dimissione. Risultati: Sono stati reclutati 27 pazienti, dei quali 22 seguiti nel follow up. 5 pazienti sono stati inviati al Centro Antifumo locale. A 1 settimana, 1-3 mesi e 1 anno dalla dimissione sono risultati astinenti, rispettivamente, l’86,3, il 77,2 ed il 66,6% dei pazienti. Conclusioni: Fisioterapisti e infermieri possono svolgere efficacemente, nell’ambito della loro pratica clinica, un intervento di primo livello per la cessazione del fumo in pazienti degenti in un reparto specialistico pneumologico. Per facilitare l’intervento è importante l’utilizzo di un protocollo standardizzato e di strumenti operativi dedicati. Background: Scientific evidences show that behavioural interventions conducted by non-medical personnel, including a follow-up of at least one month after the discharge, promote smoking cessation in hospitalized patients. Aim: To assess the preliminary experience of a first-level intervention, conducted by physiotherapist and nurse, to promote smoking cessation in patients hospitalized in a respiratory ward. Methods: Current smokers identified by the pulmonologist of the ward underwent an individual intervention, including a baseline smoking habit assessment and subsequent educational meetings during the hospital stay, and follow up telephone calls at 1 week, 1-3 months and 1 year after the discharge. Results: Out of 27 patients enrolled, 22 were followed up by telephone calls. 5 patients were referred to the local Smoking Cessation Centre. 86.3%, 77.2% and 66.6% of the enrolled patients were abstinent from smoking at 1 week, 1-3 months and 1 year after the discharge, respectively. Conclusions: Physiotherapists and nurses, within their clinical practice, can effectively conduct a first level clinical intervention for smoking cessation in patients hospitalized in a respiratory ward. In order to facilitate the intervention it is important using a standardized protocol and dedicated operative instruments. Corrispondenza PAROLE CHIAVE Keywords Brogi Stefania UO Pneumologia 1 Universitaria Via Paradisa, 2 – 56124 Cisanello, Pisa Tel. 050 995355 – 348 2995154 Fax 050 995356 [email protected] Cessazione fumo, counselling, fisioterapisti, infermieri. Smoking cessation, counselling, physiotherapists, nurses Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 11 Introduzione L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda un approccio di tipo globale nella lotta al tabagismo, incoraggiando il coinvolgimento di tutte le figure professionali sanitarie [1]. L’approccio globale comprende strategie diverse, dalle campagne mediatiche per la prevenzione primaria agli interventi di primo e secondo livello (Medico di famiglia, Centri Antifumo), e si basa su solide evidenze scientifiche che riguardano anche i programmi di counselling breve [2]. Nel 2008, in 10 Paesi appartenenti all’OMS, è stata condotta un’indagine fra gli studenti di diverse professioni sanitarie sul loro coinvolgimento nel counselling per la cessazione del fumo; la maggior parte degli intervistati riteneva che la propria figura professionale avesse un ruolo specifico nel counselling breve, ma solo il 5-37% dichiarava di ricevere una formazione specifica al riguardo [3]. Una recente revisione Cochrane [4] ha affrontato il tema della valutazione dell’efficacia della formazione degli operatori sanitari nel counselling breve, evidenziando che l’intervento effettuato da operatori formati è efficace nel ridurre la prevalenza di fumo e mantenere l’astinenza. La presa in carico riabilitativa, sia in regime di ricovero ospedaliero sia in ambulatorio, pone in rilievo la figura del fisioterapista nella partecipazione ai programmi per la cessazione del fumo, specialmente nella fase d’identificazione del paziente tabagista e di counselling breve [5]. Il fisioterapista respiratorio, infatti, intercetta numerosi pazienti fumatori correnti nell’ambito chirurgico (cardiotoracico, addominale), pneumologico e di riabilitazione respiratoria. La presa in carico riabilitativa, inoltre, consente un contatto prolungato e cadenzato nel tempo con il paziente e può favorire l’intervento sia informativo sia di counselling breve. Allo stesso modo, anche l’infermiere nell’ambito della propria attività professionale, si trova in una posizione privilegiata per svolgere azioni di promozione della salute, educazione sanitaria e educazione terapeutica [6-8]. Tuttavia, sia la figura del fisio12 terapista sia quella dell’infermiere, sono attualmente poco coinvolte nei programmi antifumo e non ricevono una formazione specifica nel proprio corso di studi [9,10]. Il ricovero ospedaliero rappresenta l’occasione per intercettare il paziente fumatore e implementare un intervento per favorire la cessazione del fumo. Il fumatore degente si trova in una situazione di maggior disponibilità a considerare l’idea di smettere di fumare e il regime di ricovero lo obbliga a sospendere l’abitudine tabagica. È dimostrato che gli interventi antitabagici iniziati durante il ricovero ospedaliero, che comprendono un successivo contatto a distanza di almeno un mese, sono efficaci nel promuovere la cessazione del fumo in pazienti ospedalizzati [11]. All’interno dell’Azienda OspedalieroUniversitaria Pisana (AOUP) è attivo il Centro per lo Studio e il trattamento del Tabagismo (CeST) in cui operano pneumologi e due operatori tecnici addetti agli interventi di supporto ai centri antifumo. In collaborazione col CeST e sulla base delle attuali linee guida per il trattamento del tabagismo, è stato implementato un protocollo di intervento clinico di primo livello applicabile in pazienti fumatori degenti, da parte di fisioterapisti respiratori o infermieri senza una specifica formazione. Il presente lavoro descrive l’esperienza di applicazione di questo intervento in pazienti degenti in un reparto pneumologico, proponendosi di valutarne, in via preliminare, la fattibilità nella pratica clinica ed i risultati in termini di cessazione del fumo. Materiali e metodi Popolazione studiata Sono stati reclutati i pazienti ricoverati presso la Pneumologia Universitaria dell’AOUP dal febbraio 2012 al giugno 2013, che risultavano fumatori correnti all’anamnesi eseguita al momento dell’ingresso in reparto e che venivano segnalati dallo pneumologo del reparto indifferentemente alla fisioterapista (SB) o all’infermiera (LL) coinvolte nel protocollo, senza una specifica attribuzione dei Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 casi. L’arruolamento non era sistematico e non prevedeva criteri d’inclusione/esclusione; con l’unica eccezione che sono stati esclusi i pazienti fumatori che rifiutavano il colloquio sulle loro abitudini di fumo. Intervento Il protocollo d’intervento antitabagico, basato sulle attuali linee guida per la cessazione del fumo [12,13], era lo stesso sia per la fisioterapista sia per l’infermiera, e consisteva in colloqui individuali (counselling di primo livello) eseguiti al letto del paziente durante la degenza e follow up telefonico dopo la dimissione. L’inizio dell’intervento non era standardizzato rispetto alla data di ingresso in reparto e poteva variare anche in rapporto alle condizioni cliniche dei singoli pazienti. Per condurre l’intervento, il personale coinvolto non ha ricevuto una formazione specifica ma era seguito dallo Pneumologo del CeST, col quale venivano discussi i singoli casi, concordando strategie di counselling, come ad esempio quali messaggi motivazionali o strategie comportamentali personalizzate trattare col singolo fumatore. L’intervento educazionale si avvaleva del materiale informativo e di auto-aiuto (opuscoli) previsto dal “Percorso d’intervento clinico sul paziente tabagista – 6elle” sviluppato dall’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri – AIPO [14]. Si tratta di 11 opuscoli che, attraverso un linguaggio semplice ed immediato, pongono l’attenzione sui principali aspetti del percorso antitabagico: i danni del fumo, i benefici della cessazione, la dipendenza, la decisione e le strategie per smettere, l’uso dei farmaci. La scelta tra gli 11 opuscoli 6elle disonibili da consegnare era fatta seguendo la metodologia del Percorso 6elle e considerando la propensione personale e le condizioni cliniche del singolo fumatore, che ne potevano favorire o meno l’utilizzo. I colloqui seguivano una traccia standardizzata, utilizzando questionari e schede (Allegati 1 e 2) che servivano sia come strumento di raccolta dati sia come base per individuare abitudini di fumo da considerare e gestire nell’intervento di counselling. Non era prevista p i s ana u n iversitar ia o s pedaliero a z ienda Allegato 1 Questionario sulle abitudini di fumo. AOUP Ce centro per lo S studio ed il T trattamento del tabagismo Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 13 p i s ana u n iversitar ia ̲ o s pedaliero a z ienda Allegato 2 Scheda di intervento clinico sul paziente fumatore. AOUP Ce centro per lo S studio ed il T trattamento del tabagismo � 骢骢藇玢玢 珕玢 Legenda 6elle n. 8 “Prendi la strada per smettere di fumare” 6elle n. 4 “Non fumare in ospedale” [v. 09feb2012] pensato a quanto fumano i tuoi polmoni?” 6ellen. utilizzare pagina per annotazioni 6elle n. 1 “Fumare fa male...scopri perché” 9 “Comeretro evitare di accendere sigarette” | 6elle n. 5 “Hai mai n. 2 “Smettere di fumare fa bene... scopri perché” 6elle 6elle n. 6 “Non puoi fare a meno di fumare... scopri perché” 6elle n. 10 “Un diario per smettere di fumare” 6elle n. 3 “Fumo e polmoni” 14 6elle n. 7 “Hai mai provato a smettere di fumare?” Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 6elle n. 11 “Come assumere i farmaci antifumo” una misura di verifica della comprensione dell’intervento educazionale, anche se l’operatore aveva cura di utilizzare modalità comunicative personalizzate che favorissero il coinvolgimento del paziente. Nel caso fossero rilevati sintomi di astinenza da nicotina con indicazione alla prescrizione di un trattamento farmacologico, il paziente era segnalato allo pneumologo del CeST. Un supporto intensivo presso il CeST era eseguito solo nel caso di una specifica richiesta da parte del paziente oppure per il monitoraggio del trattamento farmacologico dopo la dimissione. Primo colloquio Al primo contatto col fumatore, l’infermiera o la fisioterapista proponeva al fumatore di compilare un “Questionario sulle abitudini di fumo” (Allegato 1), appositamente elaborato per raccogliere informazioni relative all’abitudine tabagica (livello corrente di fumo, calcolo degli annipacchetto, grado di dipendenza nicotinica mediante il Fagerström Test for Nicotine Dependence [15], intenzione a smettere di fumare e disponibilità a usufruire del supporto antitabagico). Tutti i pazienti (anche coloro che rifiutavano un colloquio successivo) ricevevano gli opuscoli informativi e di auto-aiuto e le informazioni per eventuali prenotazioni presso il CeST dell’AOUP o ad altri Centri Antifumo censiti nell’Elenco dell’Istituto Superiore di Sanità [16]. Secondo colloquio e successivi Nel secondo colloquio, l’infermiera o fisioterapista approfondiva le informazioni sulle caratteristiche tabagiche del paziente (livelli di fumo attuali e pregressi, storia dei tentativi di cessazione del fumo, esperienze precedenti con farmaci per la disassuefazione da fumo, propensione all’impegno nell’astinenza da fumo) e pianificava il proseguimento dell’intervento, utilizzando come guida una “Scheda di intervento clinico sul paziente fumatore” (Allegato 2). Si valutavano, inoltre, i sintomi di astinenza da fumo, rilevati attraverso il questionario “Sintomi di astinenza” (Allegato 3). Allegato 3 Questionario “Sintomi di astinenza”. Indichi con quale intesità, negli ultimi 7 giorni, ha avuto: Desiderio necessità di fumare Irrequietezza Irritabilità, rabbia, frustrazione Concentrazione Ansia Umore triste o depresso Insonnia Aumento appetito Viene chiesto di graduare la risposta tra 0 = per niente; 1 = lieve; 2 = moderata; 3 = forte; 4 = molto forte. Nell’intervento di counselling venivano affrontati diversi temi. Ad esempio, si cercava di motivare il paziente facendo riferimento alle condizioni cliniche personali. Si cercava di capire quali erano le ragioni di eventuali precedenti ricadute, discutendo con il paziente strategie per prevenirle e suggerendo soluzioni adottate anche da altri pazienti. Si cercava di anticipare le eventuali difficoltà che il paziente avrebbe potuto incontrare una volta rientrato nell’ambiente domestico, con la ripresa delle abitudini quotidiane, aiutando il paziente a trovare strategie di gestione delle situazioni critiche e rinforzando comportamenti adeguati. Si cercava di coinvolgere i familiari dei pazienti; nel caso fossero anch’essi fumatori, offrendo loro l’occasione di intraprendere un tentativo di cessazione del fumo e, nel caso fossero non fumatori, cercando di costruire un’alleanza positiva finalizzata a sostenere il paziente. Il sanitario, insieme al paziente, decideva sull’opportunità di svolgere un numero maggiore di incontri durante il ricovero, sulla base delle esigenze emerse durante il colloquio; per esempio, il bisogno di monitorare sintomi di astinenza importanti, verificare e rinforzare la motivazione alla cessazione prima della dimissione, discutere strategie per affrontare a domicilio momenti di forte desiderio. Il colloquio veniva sempre concluso con l’accordo su un obiettivo condiviso che era discusso nell’ in- contro successivo, per esempio: elencare le motivazioni personali per smettere di fumare; trovare soluzioni per anticipare e gestire situazioni critiche di desiderio di fumare prevedibili col rientro a casa. Durante l’ultimo colloquio, veniva proposto al paziente di essere ricontattato telefonicamente a tempi programmati: 1 settimana, 1-3 mesi e 1 anno dopo la dimissione. Follow up telefonico Il colloquio telefonico era condotto in modo informale. L’operatore si qualificava, spiegava la ragione della telefonata ricordando i colloqui svolti durante la degenza, ricordava l’obiettivo del contatto, verificando lo stato di astinenza o di ricaduta nell’abitudine tabagica, indagava su eventuali sintomi di astinenza e forniva supporto, offrendo un eventuale appuntamento al CeST qualora il paziente lo richiedesse. Stato di fumo Sono stati definiti astinenti i pazienti che riferivano di non fumare ai colloqui. L’astinenza riferita è stata confermata con la misura del monossido di carbonio (CO) espirato in un sottogruppo di pazienti, attraverso l’uso di apparecchio portatile tipo Micro 4 Smokerlyzer della Bedfont, Scientific LtD, England Rochester. Dopo aver acceso e azzerato lo strumento, si chiedeva al paziente di inspirare profondamente e mantenere un’apnea di 10 secondi ed espirare successivamente all’interno dello strumento, attraverso un boccaglio di cartone. L’astinenza riferita era oggettivamente confermata dal riscontro di un livello di CO espirato non superiore a 4 ppm [17]. I sintomi di astinenza sono stati valutati in un sottogruppo di pazienti attraverso l’ uso di un questionario (Allegato 3); la graduazione del sintomo era la seguente: “per niente”, “lieve”, “moderato”, “forte”, “molto forte”. Risultati Sono stati reclutati 27 pazienti-fumatori di cui 25 (92,5%) maschi e 2 (7,5%) femmine. I pazienti erano Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 15 ricoverati per i seguenti motivi: 6 pazienti (22%) per embolia polmonare, 14 (52%) per insufficienza respiratoria in broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), 4 (15%) per tumore del polmone, 2 (7%) per polmonite e 1 (4%) per complicanze respiratorie postchirurgiche di sostituzione valvolare aortica. 22 pazienti (81,4% dei reclutati) hanno accettato di essere intervistati e richiamati al follow up mentre 5 (18,6% dei reclutati), sono stati intervistati durante la degenza ma hanno rifiutato di essere richiamati dopo la dimissione per proseguire il follow up telefonico (Figura 1). Le caratteristiche tabagiche dei pazienti vengono riassunte nella Tabella 1. Solo 3 pazienti (11,1%) fumavano anche il sigaro e uno la pipa saltuariamente. 7 pazienti (25,5%) convivevano con altri fumatori e 17 (62,5%) avevano contatti abituali con altri fumatori. La misura del CO espirato è stata effettuata su 8 pazienti (29,6%); il valore medio rilevato era di 2.25 ppm [17]. Al momento del colloquio tutti i pazienti hanno dichiarato di essere astinenti dal momento dell’ingresso in reparto. Solo un paziente dichiarava di aver fumato 1-2 sigarette anche durante la degenza. La mediana del tempo trascorso tra il primo colloquio in reparto e l’ultima sigaretta fumata era di 7 giorni (Q1=5; Q3=11). La valutazione dei sintomi di astinenza da nicotina è stata effettuata in 10 (37%) pazienti; tra questi, un terzo riferiva di avere sintomi di astinenza da lievi (punteggio: 1+/4+) a molto forte (punteggio: 4+/4+) un terzo dei pazienti riferiva di non avere sintomi di astinenza. Le caratteristiche dell’intervento sono riassunte nella Tabella 2. 6 pazienti non hanno ricevuto materiale educazionale, poiché rifiutavano la modalità di lettura nel seguire l’intervento educazionale proposto. I restanti pazienti hanno ricevuto uno o più opuscoli. 5 (22,7%) pazienti sono stati riferiti al CeST, dove è stato programmato il follow up: 3 pazienti a 1 settimana e 2 pazienti 1-3 mesi. Riguardo l’intenzione a mantenere l’astinenza dopo la dimissione: 1 (4%) paziente ha dichiarato di voler 16 Tabella 1 Caratteristiche tabagiche dei pazienti al primo contatto nel reparto pneumologico di degenza. Caratteristica Media (± ds) Età inizio fumo (anni) 15,6 (± 3,6) Anni di fumo (n) 44,8 (± 12,5) Anni-pacchetto (n) 49,1 (± 19,4) Tentativi di cessazione (n) 1,2 (± 1,5) FTND (punteggio) 4,8 (± 1,4) Sigarette fumate al giorno (n) 22,7 (± 9,3) I dati sono espressi come media e deviazione standard (± ds). Gli anni-pacchetto sono stati calcolati come: numero di sagarette fumate al giorno x numero di anni di fumo / 20. FTND = Fagerström Test for Nicotine Dependence. Tabella 2 Caratteristiche del primo intervento clinico nel reparto pneumologico di degenza. Accetta colloquio n. (%) 27 (100) Durata colloquio in minuti n. (%) > 20 12 (45) 11-20 5 (21,7) 1-10 9 (39,3) Pazienti che rifiutano follow up n. (%) 5 (18,5) Pazienti seguiti dal FT e INF n. (%) FT INF 15 (55,5) 12 (45,5) Pazienti che hanno ricevuto materiale informativo n. (%) 21 (77,7) I dati sono espressi come percentuale del totale dei pazienti-fumatori arruolati. FT = fisioterapista; INF = infermiere. riprendere a fumare; 21 (77%) di proseguire nell’astinenza senza aiuto e 5 (19%) di voler essere assistiti dal CeST. Solo 2 (7,4%) pazienti hanno ricevuto una valutazione antitabagi- ca aggiuntiva da parte del pneumologo durante la degenza e 4 (14,6%) pazienti hanno ricevuto una terapia farmacologica (terapia sostitutiva nicotinica). 27 reclutati (15 seguiti da infermiere, 17 seguiti da fisioterapista) 5 accettano solo intervento 22 accettano intervento e follow up 17 follow up telefonico 5 astinenti alla dimissione 15 astinenti a 1 s 14 astinenti a 3 m 8 astinenti a 1 a* 5 follow up presso CeST 4 astinenti a 1 s 3 astinenti a 3 m 0 astinenti a 1 a ** Figura 1 Trial profile dello studio. * Dato relativo agli 11 pazienti per cui è stato possibile il follow up a un anno. ** Dato relativo a 1 pazienti per cui è stato possibile il follow up a un anno s = settimana; m = mese; a = anno. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Tasso astinenza a 1 settimana 4,54% P 9,1% F 86,3% A Tasso astinenza a 1-3 mesi 9,1% P 13,63% F Tasso astinenza a 1 anno su 12 pz 77,27% A 16,66% P 16,66% F 66,68% A Figura 2 Evoluzione dell'abitudine del fumo al follow up (tasso di astinenza a 1 settimana, 1-3 mesi e 1 anno). F = fumatore; A = astinenti; P = persi al follw-up. La Figura 2 mostra il risultato relativo al tasso di astinenza a 1 settimana e a 1-3 mesi nei 22 pazienti seguiti in follow up. Viene inoltre presentato il tasso di astinenza dei 12 pazienti per cui è disponibile un periodo di follow up di 12 mesi al momento della stesura del presente lavoro. Discussione Il presente lavoro si configura come un’esperienza preliminare che sperimenta la fattibilità di un intervento per favorire la cessazione del fumo, condotto da un fisioterapista e un infermiere e inserito nella pratica clinica di cura del paziente degente in un reparto specialistico pneumologico. I risultati preliminari ottenuti mostrano che questo tipo di intervento clinico condotto da figure non mediche e non specificamente formate è effettivamente applicabile nell’ambito della routine lavorativa, seguendo un protocollo prestabilito e utilizzando strumenti dedicati (questionario, scheda raccolta dati, materiale informativo). Tra i pazienti arruolati è stato osservato, ad un mese dalla dimissione, un tasso di cessazione pari a 77,6%. Il dato è sicuramente incoraggiante e l’andamento rimane molto positivo anche a distanza di un anno (66,6%) nei 12 pazienti che è stato possibile monitorare fino alla stesura del presente lavoro. Recentemente Murray RL. [18] ha condotto uno studio randomizzato e controllato (gruppo di intervento n = 264 e gruppo di controllo n = 229), che prevedeva l’identificazione ed il trattamento sistema- tico di pazienti ricoverati in reparti di medicina. I risultati dimostrano un tasso di astinenza ad un mese dalla dimissione nel gruppo dei trattati doppio (38%) rispetto ai non trattati (17%). La numerosità e le caratteristiche di quello studio non sono ovviamente comparabili con la presente esperienza, tuttavia una delle ragioni delle differenze osservate potrebbe essere la diversità e la gravità della patologia di base della popolazione osservata da Murray, tra cui non compaiono malati respiratori, che invece rappresentano la totalità dei nostri casi. Possiamo ipotizzare che la motivazione e, a causa delle condizioni cliniche, la necessità di sospendere l’abitudine tabagica, sia maggiore in pazienti ricoverati per una patologia respiratoria acuta. Il tasso di astinenza a 3 mesi osservato nel presente studio è più alto di quello osservato nella coorte di fumatori non degenti, provenienti dalla popolazione generale, seguiti dal CeST negli anni 2007-2011 (77,2% vs 30,5%) (dati non pubblicati). Nei limiti della confrontabilità dei due interventi e della popolazione osservata si conferma un segnale di efficacia e l’importanza di arruolare pazienti ricoverati. L’intervento in una popolazione di pazienti con patologia respiratoria ha caratteristiche particolari. Al momento del primo contatto, infatti, i pazienti-fumatori erano già astinenti per la presenza di una patologia respiratoria acuta o cronica riacutizzata. Si è rilevato che sia la componente fisica sia quella comportamentale dell’astensione da fumo non erano particolarmente rilevanti; ad esem- pio, il punteggio dei sintomi di astinenza al primo colloquio era basso. Si trattava pertanto di cogliere l’occasione di consolidare il risultato ottenuto, piuttosto che favorire la cessazione del fumo a partire da una data prestabilita. È importante sottolineare che l’astensione dal fumo in una fase acuta di malattia respiratoria consente di ridurre i sintomi e modificare il decorso della patologia di base. L’intervento condotto dalle due figure, fisioterapista e infermiere, aveva caratteristiche leggermente diverse. Rispetto ai contatti maggiormente occasionali e pianificati svolti dall’infermiere, quelli del fisioterapista erano spesso integrati nel programma di riabilitazione respiratoria, che permetteva di attuare quotidianamente azioni mirate a rinforzare l’astensione dal fumo. Il nostro studio non ha valutato l’influenza di fattori, quali la modifica dello stile di vita e gli aspetti nutrizionali, che tuttavia possono essere importanti al fine di favorire la cessazione del fumo. La ricerca dovrebbe procedere anche in tal senso. Nel valutare l’esperienza dell’intervento è necessario tenere in considerazione i diversi limiti che lo caratterizzano. Innanzitutto l’esigua numerosità del campione e la segnalazione non sistematica del soggetto fumatore corrente alle figure predisposte. Le ragioni sono diverse: dall’insufficiente diffusione del protocollo tra il personale medico e non medico, alle condizioni cliniche dei pazienti che, per la loro criticità, potevano talvolta non consentire l’arruolamento per l’intervento. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 17 Un altro limite è la raccolta dati incompleta rispetto al CO espirato e ai sintomi di astinenza, dovuta fondamentalmente a problemi di tipo organizzativo (ad esempio la disponibilità dello strumento per la misura del CO). Lo studio, inoltre, è stato inserito nella pratica clinica corrente, senza prevedere tempi dedicati; d’altra parte ciò conferma che sia il fisioterapista respiratorio, sia l’infermiere possono svolgere un intervento antitabagico nell’ambito della loro pratica professionale. Anche i diversi messaggi educazionali che i pazienti reclutati possono aver ricevuto da parte del personale sanitario del reparto non coinvolto nell’intervento possono aver interferito con il percorso antitabagico. A tal proposito riteniamo che sia fondamentale implementare un percorso informativo specifico su tutto il personale sanitario che consenta un approccio sistematico e un comportamento uniforme da parte dei sanitari che si avvicinano al paziente fumatore. In prospettiva futura è sicuramente necessario implementare una maggiore sensibilizzazione del personale sanitario, per promuovere un cambiamento culturale e coinvolgere più figure nella gestione del paziente tabagico partendo, fin dai corsi di laurea per arrivare ai corsi di formazione aziendale. Nella valutazione iniziale e nel follow-up del paziente potrebbe essere utile, inoltre, inserire l’attività fisica e l’aspetto nutrizionale. Infine, i risultati preliminari ottenuti incoraggiano ad intraprendere nel futuro un protocollo che abbia come obiettivo l’estensione sistematica dell’intervento a tutti i fumatori correnti ricoverati nel reparto pneumologico. Conclusioni Infermieri e fisioterapisti senza una formazione specifica possono efficacemente svolgere, nell’ambito della loro pratica clinica, un intervento di primo livello per favorire la cessazione del fumo in pazienti ricoverati. Per facilitare l’intervento è importante utilizzare un protocollo standardizza18 to e strumenti operativi dedicati. Nei limiti della numerosità della popolazione studiata sottolineiamo il risultato positivo del tasso di cessazione ottenuto. Infine riteniamo che il lavoro svolto abbia offerto ai sanitari coinvolti un’occasione di confronto con esperti nel trattamento del tabagismo, trasformando la stessa esperienza clinica in strategia formativa. Ringraziamenti Gli autori desiderano ringraziare tutto il personale del reparto di Pneumologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana che ha collaborato alla raccolta dei dati necessari allo svolgimento del protocollo d’intervento antitabagico. Bibliografia [1] W HO Framework Convention on Tobacco Control. World Health Organization, 2003. Who Document Prod Services, Geneve 2003. [2] http://www.who.int/tobacco/mpower/publications/en/index.html. [3] GTSS Collaborative Group. Tobacco use and cessation counselling: Global Health Professionals Survey Pilot Study. 10 countries, 2005. Tob Control, 2006; 15(suppl 2): ii31ii34. [4] Carson KV, Verbiest ME, Crone MR, Brinn MP, Esterman AJ,Assendelft WJ, Smith BJ. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May. [5] Bodner ME, Dean E. Advice as a smoking cessation strategy: a systematic review and implications for physical therapists. Physioter Theory Pract, 2009;25(5-6):369-407. [6] Decreto Ministeriale n. 739 del 14 settembre 199, Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. odice deontologico dell’Infermiere approvato [7] C dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n. 1/09 del 10 gennaio 2009. [8] Decreto Interministeriale 2 aprile 2001 Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie. [9] Bodner ME, Miller WC, Rhodes RE, Dean E. Smoking Cessation and counseling: Knowledge and Views of Canadian Physical Therapists. Physio Ther, 2011:91;1051-1062. [10] Rice VH, Stead LNursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1). [11] Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev, 2007; 18:(3):CD001837. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 [12] F iore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. sservatorio Fumo Alcol e Droga: Linee guida [13] O cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo. Aggiornamento 2008., Istituto Superiore di Sanità, 2008, pp URL: www.iss.it/ofad. [14] www.6elle.net. eatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fag[15] H erström K-O. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-1127. [16] http://www.iss.it/fumo/index. [17] Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, Gratwiou C, Jimenez-Ruiz C, Nardini S, Viegi G, Lazzaro C, Campell IA, Dagli E, West R: Smoking cessation in patients with respiratory disease: A high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390-417. urray RL, Leonardi-Bee J, Marsh J, Jayes L, [18] M Li J, Parrott S, Britton J. Systematic identification and treatment of smokers by hospital based cessation practitioners in a secondary care setting: cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;347:1-9. contributi Epidemiologia ed effetti sulla salute del fumo di tabacco Barbara Conti, MD; Gianfranco Puppo, MD; Francesco Pistelli, MD; Laura Carrozzi, MD; Stefania Brogi, PT; Antonio Palla, MD UO Pneumologia 1 Universitaria, Dipartimento Cardio Toraco Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa Riassunto Il fumo di tabacco rappresenta la principale causa di morte prematura e prevenibile; l’impatto epidemiologico ed economico delle patologie fumo-correlate è uno dei principali problemi sanitari del pianeta. Da molti anni sono noti gli effetti del fumo di sigaretta sull’organismo e i benefici derivanti dalla sua sospensione. Ciò nonostante l’attenzione verso il problema fumo, verso la sua diagnosi e trattamento sono ancora lontani dalla pratica clinica di molti operatori sanitari. Questo articolo riassume i dati relativi all’epidemiologia del fumo di sigaretta, i suoi effetti sulla salute e i benefici associati alla sua cessazione. Summary Tobacco smoking is the leading cause of premature and preventable death; epidemiological and economic impact of smoking-related diseases is one of the major health problems of the planet. Cigarette smoking effects on the body and the benefits arising from its cessation are well known. Nevertheless, the interest towards diagnosis and treatment of smoking are still far from clinical practice of many health professionals. This paper summarizes data on the epidemiology, health effects and benefits associated with cessation of cigarette smoking. Epidemiologia del fumo di tabacco Il fumo di tabacco rappresenta uno dei principali problemi di sanità pubblica. L’OMS ha definito il fumo di tabacco come “la più grande minaccia per la salute nella regione europea”. Nel mondo i fumatori sono circa un miliardo e di questi l’80% vive in paesi a basso e medio reddito, nei quali il carico della malattia e della mortalità legato al tabacco è ancora più importante [1]. Il 40% dei bambini, il 33% dei non fumatori e il 35% delle non fumatrici è esposto al fumo passivo. Il fumo di tabacco uccide circa 6 milioni di persone ogni anno, compresi 600.000 non fumatori esposti al fumo passivo. Considerando che i fumatori diverranno circa 2 milioni nel 2030, si stima che in quell’anno il numero delle morti causate dal fumo possa aumentare a 8,3 milioni, se non verranno attuati provvedimenti volti a invertire questa preoccupante tendenza [2]. Attualmente le percentuali più elevate di fumatori si riscontrano nei Paesi asiatici, nel continente africano e nell’Europa dell’est. Nei paesi sviluppati, l’abitudine tabagica ha seguito un andamento caratterizzato da un’acme intorno agli anni ’60, un dimezzamento intorno agli anni ’90, stabilizzandosi al momento a circa un terzo del valore iniziale. Sulla base delle stime riportate nel WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011, il tasso standardizzato di prevalenza di abitudine al fumo più elevato si riscontra in Austria, mentre il più basso in Congo [3] (Tabella 1). Negli Stati Uniti, ad esempio, la prevalenza del fumo di sigaretta, dal 1965 al 2010, si è ridotta dal 42% al 19%, a fronte di un incremento della quota di cessazione, pertanto, così come in altri Paesi dove è stata osservata un’analoga riduzione della prevalenza dei fumatori, i trend di mortalità per malattie fumo-correlate hanno subito un arresto ed una riduzione [4]. L’andamento della distribuzione dell’abitudine al fumo nel tempo segue un modello secondo il quale la prevalenza dei fumatori, inizialmente appannaggio degli strati sociali più alti, aumenta rapidamente in tutta la popolazione raggiungendo un’acme. Successivamente, segue un periodo di relativa stabilità e quindi una graduale riduzione, a causa del crescente numero di ex-fumatori (che inizia sempre a partire dalle classi culturalmente più avanzate) e della ri- Corrispondenza PAROLE CHIAVE Keywords Dr. Francesco Pistelli Via Paradisa, 2 – 56124 Cisanello, Pisa Tel. 050 996933 – Fax 050 995240 [email protected] Tabagismo, cessazione fumo, prevalenza, popolazione generale, patologie fumo-correlate. Smoking, smoking cessation, prevalence, general population, smoking-related diseases. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 19 Tabella 1 Prevalenza di fumatori correnti, standardizzata per età, in alcuni paesi del mondo. Continente Paese Uomini (%) Africa Sud Africa 20 5 5 <1 Argentina 22 13 Stati Uniti 16 13 Tailandia 33 2 7 <1 Austria 41 46 Italia 27 15 Tunisia 44 9 Pakistan 24 3 Australia 17 15 Cina 42 2 Congo Americhe Sud-est asiatico India Europa Mediterraneo est Pacifico ovest duzione del numero di nuovi fumatori. Il dato infine si stabilizza, mantenendosi tuttavia su valori non trascurabili. Nel mondo, popolazioni diverse e, all’interno di queste, gruppi diversi (donne/uomini, soggetti di classi sociali elevate/meno elevate) si trovano in fasi diverse dell’andamento descritto costituendo la distribuzione del tabagismo a livello globale. Ai trend di prevalenza Donne (%) dell’epidemia fumo corrispondono trend e fasi di mortalità per le patologie fumo-correlate che, pur differite nel tempo di 2 o 3 decenni a seconda del quadro patologico, seguono lo stesso andamento [5]. Una fonte aggiornata sulla distribuzione del fumo nella popolazione generale italiana è quella dei dati raccolti ogni anno nell’indagine promossa dall’Istituto Superiore di Sa- 30 Maschi Femmine 25 20 15 10 5 0 nord centro sud Figura 1 Prevalenza del fumo di sigarette fra gli uomini e le donne nelle aree geografiche italiane. 20 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 nità e condotta da Doxa su un campione rappresentativo della popolazione italiana, pubblicata ogni anno il 31 maggio nel “Rapporto sul Fumo in Italia" (www.iss.it/fumo) [6]. Nel 2013 è stata rilevata una percentuale di fumatori pari al 20,7% (10,6 milioni di persone) e di ex fumatori pari al 13,1% (6,7 milioni di persone). Fuma il 25,9% degli uomini e il 15,8% delle donne, rispetto al 18,1% degli ex-fumatori e all’8,5% delle ex-fumatrici. La più alta prevalenza di fumo negli uomini si riscontra nella fascia di età compresa tra i 25 ed i 44 anni (31,9%), mentre nelle donne si riscontra nella fascia di età compresa tra i 45 e i 64 anni (21,5%). Per quanto riguarda la distribuzione geografica, la più alta prevalenza di fumo è al Centro per gli uomini (28,5%) e al Sud/Isole per le donne (16,9%) (Figura 1). Negli ultimi decenni la prevalenza di fumo in Italia è in costante diminuzione; nel 1990 fumava il 38,3% degli uomini e il 25,9% delle donne, a fronte del 24,6% e 17,2%, rispettivamente, nel 2012. Qualche lieve flessione è stata registrata negli ultimi 4 anni; la variazione tra il 2012 e il 2013 è stata di +1,6% negli uomini e di –1,9% nelle donne. Effetti del fumo di tabacco sull’organismo Il fumo di sigaretta ha importanti effetti su molti organi ed apparati. Molteplici documenti si sono susseguiti nel tempo confermando i già noti danni indotti dal tabacco e evidenziandone sempre di nuovi. A questo proposito vanno segnalati due documenti fondamentali, il Report of the Surgeon General del 2004 ed il suo aggiornamento del 2010 [7,8]. L’evidenza scientifica raccolta in questi due documenti dimostra che il fumo di tabacco danneggia quasi tutti gli organi del corpo causando malattie e riducendo in generale la salute dell’individuo; soltanto la cessazione del fumo ha effetti immediati e a lungo termine nel ridurre il rischio di malattie fumo-correlate e nel migliorare la salute generale. La Tabella 2 riepiloga sinteticamente i vari effetti del fumo sui vari organi e apparati, che qui di seguito sono brevemente descritti. Tabella 2 Effetti del fumo di tabacco su vari organi e apparati. Organi ed apparati Effetti del fumo Apparato respiratorio Maggiore rischio di sviluppare enfisema, bronchite cronica, BPCO, malattie interstiziali e tumore del polmone. Maggiore declino della funzione polmonare. Apparato cardiocircolatorio Maggior rischio di sviluppare malattia coronarica, cerebrovascolare e arteriopatia vascolare periferica. Minore apporto di ossigeno ai tessuti. Apparato muscolo-scheletrico Maggior rischio di sviluppare osteoporosi. Apparato tegumentario Manifestazioni cutanee d’invecchiamento precoce. Maggiore rischio di sviluppare carcinoma squamoso della cute. Neoplasie Maggiore rischio di sviluppare tumore del polmone, del cavo orale, dell’esofago, della laringe, della vescica, della pelvi renale, del pancreas, dello stomaco, della cervice uterina, del fegato, del pene, del retto e Linfoma di Hodgkin. Apparato riproduttivo e gravidanza Effetti negativi sulla fertilità e maggiore rischio di disfunzione erettile. Maggior rischio di complicanze durante la gravidanza, di parto prematuro, di ridotte dimensioni di alcuni organi del nascituro. Apparato respiratorio Il fumo di sigaretta ha importanti effetti sull’apparato respiratorio, aumentando significativamente il rischio di sviluppare tumore del polmone e malattie polmonari croniche come bronchite cronica, enfisema e Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). La mortalità fumo-correlata sia per tumore del polmone sia per BPCO ammonta al 20% [9]. L’abitudine tabagica determina un peggioramento della funzione polmonare con un declino annuale (espressa in termini di riduzione del flusso espiratorio forzato nel primo secondo – FEV1) maggiore rispetto a quello di coloro che non hanno mai fumato e degli ex fumatori [10]. Dopo 11 anni di follow-up, tra i fumatori con ostruzione al flusso aereo partecipanti al Lung Health Study [11], è stato osservato che il declino annuale del FEV1 nei fumatori persistenti era pari a 60 mL, contro i 48 mL nei fumatori intermittenti ed i 27 mL nei fumatori che avevano definitivamente smesso di fumare. Nei fumatori, rispetto ai non fumatori, è stata osservata una maggiore prevalenza di sintomi respiratori quali tosse, espettorato, dispnea e sibili, come dimostrato anche in campioni di popolazione generale italiana [12]; inoltre i fumatori hanno mostrato un rischio aumentato di infezioni delle vie respiratorie [13]. I risultati di studi prospettici e retrospettivi hanno mostrato un aumento del rischio di mortalità per BPCO, influenza e polmonite tra i fumatori rispetto ai non fumatori [14]. Il fumo di sigaretta è riconosciuto anche come agente causale di alcune malattie interstiziali polmonari quali la malattia interstiziale polmonare associata a bronchiolite respiratoria, la istocitosi polmonare a cellule di Langerhans e, in molti casi, anche la polmonite interstiziale desquamativa. Inoltre può essere considerato un agente precipitante di alcune polmoniti eosinofiliche acute. I fumatori sono ad alto rischio di sviluppare fibrosi polmonare idiopatica e malattia polmonare interstiziale associata ad artrite reumatoide [15]. Apparato cardiovascolare Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 40% di tutte le morti fumo-correlate [16]. Nel 2000 in tut- to il mondo più di 1 decesso su 10 per malattie cardiovascolari era attribuibile al fumo di sigaretta [17]. I fumatori hanno un rischio più elevato di sviluppare malattia coronarica, cerebrovascolare e arteriopatia vascolare periferica [18]. Le specifiche componenti tossiche e i precisi meccanismi chiamati in causa nella disfunzione cardiovascolare indotta dal fumo di sigaretta non sono ancora completamente conosciuti ma è noto che il fumo si sigaretta incrementa l’infiammazione, la trombosi (aumento dell’aggregazione piastrinica e del fibrinogeno circolante) e l’ossidazione delle lipoproteine a bassa densità, aumentando lo stress ossidativo (fattore che potrebbe essere il primum movens nell’inizio alla disfunzione cardiovascolare) [19]. Uno studio ha dimostrato che la sopravvivenza a lungo termine dopo un infarto acuto del miocardio era maggiore tra coloro che smettevano di fumare prima o dopo l’evento o tra i mai fumatori, rispetto a coloro che continuavano a fumare [20]. Il fumo di sigaretta, inoltre, determina una riduzione del trasporto di ossigeno da parte del sangue e pertanto è necessario che si instauri un circolo iperdinamico per mantenere un corretto apporto di ossigeno a tutti gli organi [21]. Apparato muscolo-scheletrico Il fumo di sigaretta ha effetti deleteri sul sistema muscolo-scheletrico e peggiora la prognosi e la gravità dei disordini ortopedici e delle procedure chirurgiche [22]. Esiste una stretta associazione tra il fumo di sigaretta e lo sviluppo di osteoporosi poiché il fumo riveste un ruolo centrale nel favorire la perdita ossea in tutti i distretti scheletrici [23]. Il fumo di sigaretta esercita un’azione ossidativa diretta sulle proteine muscolari, senza indurre un significativo aumento dell’infiammazione muscolare [24]. Esperimenti sui topi hanno dimostrato che l’esposizione al fumo di sigaretta determina una riduzione del peso muscolo-scheletrico e un aumento dell’espressione di geni pro-infiammatori. Inoltre l’intensità degli eventi segnalati dalla cellula a seguito dell’esposizione al fumo au- Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 21 mentano parallelamente alla durata dell’esposizione all’agente nocivo. Tale segnale ritorna ai livelli di normalità dopo un periodo prolungato di astensione da fumo di sigaretta [25]. Apparato tegumentario I forti fumatori possono essere tipicamente identificati da caratteristiche manifestazioni cutanee e mucose quali la colorazione giallastra dei baffi, in precedenza chiari, e alterazione del colore delle unghie, che appaiono macchiate dalle sostanze contenute nel tabacco. Parallelamente alla cessazione del fumo, infatti, si osserva una netta demarcazione tra la parte distale pigmentata dell’unghia e quella prossimale normale. Un terzo dei fumatori, inoltre, ha una pigmentazione del cavo orale visibile con la lingua scura e villosa. I fumatori hanno un invecchiamento precoce della cute che si manifesta con le rughe prominenti, magrezza della faccia con evidenza dei contorni ossei sottostanti e un aspetto atrofico e grigio della pelle [26]. Molti studi hanno dimostrato che il fumo di sigaretta rappresenta un importante fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di carcinomi squamosi della cute e in particolare a carico del pene, della vulva, della cervice uterina e dell’ano [27], ma anche per lo sviluppo di forme aggressive di carcinoma a cellule basali [28]. Infine il fumo rappresenta un fattore di rischio nello sviluppo di dermatiti da contatto, atopiche, psoriasi, lupus eritematoso cutaneo, caduta prematura dei capelli, ulcere cutanee e malattie virali della pelle [29]. Neoplasie Il fumo di tabacco contiene sostanze cancerogene capaci di influenzare la cancerogenesi sia nelle fasi iniziali sia in quelle più avanzate [30]. Il fumo può essere causa del tumore del polmone, del cavo orale, dell’esofago, della laringe, della vescica, della pelvi renale e contribuire allo sviluppo di neoplasie del pancreas, dello stomaco, della cervice uterina, del fegato, del pene e del retto [31]. I fumatori, inoltre, hanno un rischio più elevato di sviluppare linfoma di 22 Hodgkin [32]. Il rischio di sviluppare tali neoplasie incrementa parallelamente alla durata dell’esposizione al fumo di sigaretta [33]. Si può concludere che il fumo di sigaretta gioca un ruolo chiave nella patogenesi di molte neoplasie. In queste malattie, pertanto, la cessazione del fumo determina la riduzione del rischio di insorgenza, il miglioramento della prognosi nei soggetti con una diagnosi già nota e una migliore risposta alle terapie con riduzione degli eventi avversi legati al trattamento [34]. Apparato riproduttivo e gravidanza Il fumo di sigaretta ha effetti negativi sulla motilità e sulla vitalità degli spermatozoi, sulla frammentazione del DNA, sui livelli seminali di zinco e di specie reattive dell’ossigeno e sulla fertilità dell’uomo [35]. Il fumo di sigaretta, inoltre, aumenta significativamente il rischio di disfunzione erettile [36]. Durante la gravidanza l’abitudine tabagica si associa una ridotta crescita del cervello, del polmone e del rene e, pertanto, le dimensioni del feto e della placenta possono essere più piccole rispetto a quelle di madri non fumatrici [37]. Il fumo si associa, inoltre, a complicanze durante la gravidanza (come ritardo di crescita intrauterino) e a parto prematuro [38]. Alcune sostanze cancerogene presenti nel fumo di sigaretta sono in grado di attraversare la barriera placentare determinando danni al feto con il meccanismo del danno ossidativo [39]. Tutti gli stadi della fase riproduttiva possono essere bersaglio delle sostanze tossiche del fumo (follicologenesi, sviluppo embrionale, maturazione dell’endometrio, vascolarizzazione uterina e l’attività del miometrio etc.) [40]. L’esposizione prenatale al fumo di sigaretta materno determina una riduzione delle cellule germinali e somatiche delle gonadi del nascituro comportando potenziali effetti negativi sulla sua futura fertilità [41]. Infine, nelle donne che si sottopongono a trattamenti contro l’infertilità il fumo di tabacco ne riduce significativamente la probabilità di successo [42]. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Effetti del fumo passivo sulla salute Anche l’esposizione a fumo passivo ha importanti effetti sulla salute. Le conclusioni maggiori del Surgeon General Report del 2006 [43] possono riepilogare in estrema sintesi quanto siano rilevanti le evidenze scientifiche su questo argomento: 1. il fumo passivo causa morte prematura e malattia nei bambini e negli adulti che non fumano; 2. i bambini esposti al fumo passivo hanno un rischio aumentato di sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS), infezioni respiratorie acute, problemi dell’orecchio e asma più grave; il fumo dei genitori causa sintomi respiratori e rallenta la crescita nei loro figli; 3. l ’esposizione degli adulti al fumo passivo ha effetti nocivi immediati sul sistema cardiovascolare e causa malattia coronarica e cancro polmonare; 4. l ’evidenza scientifica indica che non ci sono livelli di esposizione a fumo passivo privi di rischio. Nonostante i grandi progressi compiuti in molti paesi del mondo riguardo alle normative sul divieto di fumo nei luoghi pubblici, ancora oggi la possibilità di esposizione a livelli non trascurabili di fumo passivo resta elevata. Un recente studio condotto in otto paesi europei, ad esempio, ha dimostrato come il divieto di fumo nei bar e ristoranti sembra aver spostato l’esposizione a fumo passivo nelle aree adiacenti a questi locali; i livelli più elevati di fumo passivo (concentrazione media di nicotina pari a 4,23 mcg/m3 e di particolato PM 2,5 pari a 43,64 mcg/m3), in particolare, sono stati trovati nelle aree esterne semi-chiuse dei locali in cui vigeva il divieto di fumare all’interno [44]. Inoltre l’ambiente domestico resta un’importante fonte di esposizione a fumo passivo [45,46], mentre altri ambienti confinati ristretti (ad esempio l’abitacolo dell’auto) possono rappresentare situazioni estreme di esposizione [47]. In questo contesto è da rilevare l’importanza del ruolo degli operatori sanitari nel fornire ai loro pazienti fumatori informazioni corrette sui danni alla salute causati dal fumo passi- vo, svolgendo interventi educazionali finalizzati a tutelare la salute di coloro che non fumano. Benefici della cessazione del fumo di tabacco È ben dimostrato che i fumatori che smettono di fumare vivono più a lungo. Il famoso studio prospettico condotto in Inghilterra dal 1950 al 2001 su 34.439 medici inglesi ha valutato la mortalità in relazione alla storia di fumo, dimostrando che il rischio di morte relativo al fumo può essere ridotto smettendo di fumare a qualsiasi età. L’eccesso di mortalità può essere eliminato cessando prima dei 44 anni, mentre successivamente tale eccesso si riduce progressivamente senza mai annullarsi. In quello studio, la cessazione del fumo all’età di 60, 50, 40 o 30 anni determinava un guadagno dell’aspettativa di vita rispettivamente di 3, 6, 9 e 10 anni se paragonato a coloro che continuavano a fumare [48]. Un altro studio prospettico di popolazione, iniziato nel 1950 in Giappone (che ha esaminato 27.311 uomini e 40.662 donne), ha valutato l’impatto del fumo sulla mortalità generale e sull’aspettativa di vita, concludendo che coloro che iniziavano a fumare precocemente e continuavano in tale abitudine perdevano circa 10 anni di vita, mentre chi smetteva prima dei 35 anni riduceva quasi completamente l’eccesso di rischio di mortalità fumo correlata specialmente se l’interruzione avveniva più precocemente [49]. Uno studio recente condotto negli Stati Uniti (su 113.752 donne e 88.496 maschi con età maggiore o uguale a 25 anni, intervistati tra il 1997 ed il 2004 relativamente alle abitudini tabagiche) ha confermato che i fumatori perdevano almeno una decade di aspettativa di vita, se confrontati con coloro che non avevano mai fumato, e che la cessazione dell’abitudine tabagica prima dei 40 anni riduceva il rischio di morte associato al fumo di circa il 90%. In questo studio, la probabilità di sopravvivenza tra i 25 e i 79 anni era circa doppia in coloro che non avevano mai fumato rispetto ai fumatori correnti (70% vs 38% nelle donne e 61% vs 26% negli uomini); tra coloro che smettevano di fumare tra 25 e 34 anni (mediana 29), tra 35 e 44 (mediana 39), tra 45 e 54 (mediana 49) o tra 55 e 64 anni (mediana 59) si osservava un guadagno rispettivamente di 10, 9, 6 e 4 anni di vita rispetto a coloro che continuava a fumare [50]. I benefici conseguenti alla cessazione del fumo di sigaretta si manifestano secondo andamenti temporali diversi che rispecchiano i meccanismi di danno indotto dalla noxa patogena; ad esempio, entro il primo giorno si può osservare un ritorno della temperatura delle mani e dei piedi a valori normali, una riduzione della frequenza cardiaca e una riduzione del livello di monossido di carbonio ematico e dell’espirato entro 12 ore con relativo aumento dei livelli ematici di ossigeno. Nella prima settimana migliorano il gusto e l’olfatto, si riduce l’alitosi e i denti non si macchiano ulteriormente. Nel primo mese si ha un miglioramento della circolazione (2-12 settimane), della funzione muco-ciliare con netta riduzione della tosse e del catarro e della tendenza alle infezioni e delle crisi allergiche. Ovviamente a lungo termine si hanno benefici sia in termini di aumento della sopravvivenza sia di riduzione di malattie fumo correlate. Per quanto concerne l’apparato respiratorio, la cessazione dell’abitudine tabagica ha importantissimi effetti considerando che nei pazienti con BPCO tale intervento è l’unico in grado di modificare l’aumentato declino della funzione polmonare. Inoltre, anche i sintomi respiratori quali tosse, catarro, fischi e sibili si riducono in modo significativo fino alla remissione con la cessazione del fumo di sigaretta nell’arco di 8 anni se confrontati con coloro che continuano a fumare [51]. Esiste inoltre una ben nota correlazione tra cessazione del fumo e tumore del polmone. Negli ex fumatori il rischio di sviluppare una neoplasia polmonare si dimezza con una latenza di circa 10 anni dalla cessazione del fumo, tuttavia senza mai azzerarsi [52]. Il rischio relativo di sviluppare un tumore del polmone è 12,7 per coloro che smettono di fumare prima dei 60 anni e 5,6 per quelli che cessano prima dei 30 se confrontato con il rischio di coloro che non hanno mai fumato [52]. I pazienti con diagnosi di cancro polmonare che smettono di fumare presentano una migliore risposta alla chemioterapia e radioterapia, un ridotto rischio di recidiva e di una seconda neoplasia [33]. In letteratura sono ormai ampiamente conosciuti gli effetti benefici della sospensione dell’abitudine tabagica anche sull’apparato cardiovascolare. Il fumo rappresenta infatti il principale fattore di rischio modificabile per le malattie cardiovascolari. La cessazione del fumo determina una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari (ictus e malattia coronarica) e inoltre riduce significativamente la mortalità nei pazienti con pregresso infarto del miocardio acuto [53]. In un recente studio di coorte basato sulla popolazione tedesca tra i 50-74 anni è stato osservato che il rischio di morte per infarto del miocardio o per ictus si riduceva entro cinque anni dalla cessazione del fumo [54]. Analogamente, Wannamethee SG et al. hanno confermato che la cessazione del fumo di sigaretta si Tabella 3 Riassunto dei principali benefici della cessazione del fumo di tabacco per i vari organi e apparati. Organi ed apparati Benefici della cessazione del fumo Apparato respiratorio Rallenta il declino della funzione polmonare, migliora i sintomi respiratori, riduce il rischio di sviluppare tumore del polmone. Riduce i livelli del monossido di carbonio espirato e ematico. Apparato cardiocircolatorio Riduce il rischio di eventi cardiovascolari (ictus e malattia coronarica) e la mortalità nei pazienti con pregresso infarto del miocardio acuto. Riduce la frequenza cardiaca. Apparato tegumentario Ritorno della temperatura corporea alla normalità. Migliore colorazione delle mucose. Organi di senso Miglioramento del gusto e dell’olfatto. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 23 associava con un rapido decremento del rischio di ictus, specialmente nei fumatori di meno di 20 sigarette al giorno, mentre nei forti fumatori tale rischio non si azzerava mai [55]. La Tabella 3 riassume i principali benefici della cessazione del fumo per i vari organi e apparati. Conclusioni Il fumo di tabacco danneggia quasi tutti gli organi e gli apparati del corpo, causa gravi patologie che possono condurre a morte e compromette il livello di salute in generale. Smettere di fumare ha benefici immediati e a lungo termine, aumenta l’aspettativa di vita, riduce il rischio di sviluppare malattie causate dal fumo e migliora la salute in generale. Ogni operatore sanitario ha il dovere di conoscere l’entità dei rischi associati all’abitudine al fumo e i benefici sulla salute che si possono ottenere con la sua cessazione; tali informazioni possono essere efficacemente utilizzate nell’ambito della propria pratica professionale per svolgere interventi educazionali e motivare i pazienti fumatori a smettere di fumare. Bibliografia [1] M inistero della salute, Rapporto annuale fumo, dati 2013. http://www.iss.it/binary/fumo4/ cont/Rapporto_Annuale_sul_Fumo_31_ maggio_2013_PACIFICI.pdf. [2] WHO Report on the global tobacco epidemic 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/85380/1/9789241505871_eng.pdf. [3] WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2011/9789240687813_eng.pdf. [4] Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, McAfee T, Peto R. 21st-Century Hazards of Smoking and Benefit of Cessation in the United States. N Engl J Med 2013;368(4):341-350. [5] Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:242-247. [6] www.iss.it/fumo. Consultato il 07.12.2013. [7] U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2010. 24 [8] U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. [9] Athyros VG. Effect of tobacco smoking and smoking cessation on plasma lipoproteins and associated Major Cardiovascolar risk factors: a narrative review. Curr Med Res Opin 2013;29(10):1263-1274. [10] Lee PN, Fry JS. Systematic review of the evidence relating FEV1 decline to giving up smoking. BMC Med 2010;8:84. [11] A nthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5):675-679. [12] Viegi G, Pedreschi M, Baldacci S, Chiaffi L, Pistelli F, Modena P, Vellutini M, Di Pede F, Carrozzi L. Prevalence rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(11):1034-1042. [13] Sherman CB. Heath effects of cigarettes smoking. Clin Chest Med 1991;12(4): 643-658. [14] Sherman CB. The health consequences of cigarette smoking. Pulmonary disease. Med Clin North Am 1991;76(2):355-375. [15] Vassallo R. Diffuse lung diseases in cigarette smokers. Respir Crit Care Med, 2012;33(5): 533-542. [16] Athyros VG. Effect of tobacco smoking and smoking cessation on plasma lipoproteins and associated Major Cardiovascolar risk factors: a narrative review. Curr Med Res Opin 2013;29(10):1263-1274. [17] Ezzati M, lopez AD. Role of smoking in global and regional cardiovascolar mortality. Circulation 2005;112(4):489-497. [18] Sherman CB. Heath effects of cigarettes smoking. Clin Chest Med 1991;12(4):643658. [19] Ambrose JA. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004;19;43(10):17311737. [20] Gaber Y. Smoking status and long-term survival after first acute myocardial infarction a population based cohort study. J Am Coll Cardiol 2009;15;54(25):2382-2387. [21] Rigotti NA. Cigarette smoking and coronary heart disease: risk and management. Cardiol Clin 1996;14(1):51-68. [22] Abate M. Cigarette smoking and muscolosckeletal disorder. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013;3(2):63-69. [23] Kim BS, Kim SJ, Kim HJ, et al. Effects of nicotine on proliferation and osteoblast differentiation in human alveolar bone marrow-derived mesenchymal stem cells. LifeSci 2012; 90(3-4):109-115. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 [24] Barreiro E, Peinado VI. Cigarette smoke-induced oxidative stress: a role in chronic obstructive pulmonary disease skeletal muscle dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(4):477-488. [25] Caron MA, Morisette MC. Alteration in skeletal muscle cell homeostasis in a mouse model of cigarette smoke esposure. Plos One 2013;8(6):e66433. [26] Ortiz A. Smoking and the skin. International journal of Dermatology 2012;51(3):250-262. [27] De Hertog SA, Wensveen CA, Bastiaens MT, et al. Relation between smoking and skin cancer. J Clin Oncol 2001;19(1):231-238. [28] Smith JB, Randle HW. Giant basal cell carcinoma and cigarette smoking. Cutis 2001; 67(1):73-76. [29] Ortiz A. Smoking and the skin. International journal of Dermatology 2012;51(3):250-262. [30] Newcomb PA. The Healt consequences of smoking. Cancer. Med Clin North Am 1992;76(2):305-331. [31] Sherman CB. Heath effects of cigarettes smoking. Clin Chest Med 1991;12(4):643-658. [32] Castillo JJ . Meta-analysis of the association between cigarette smoking and incidence of Hodgkin’s Lymphoma. J Clin Oncol 2011;29(29):3900-3906. [33] N ewcomb PA. The Healt consequences of smoking.Cancer. Med Clin North Am 1992;76(2):305-331. [34] J yrkkio S. Smoking and cancer. What are the benefits of cessation? Duodecim 2012; 128(10):1081-1087. [35] Taha EA. Effect of smoking on sperm vitality, DNA integrity, seminal oxidative stress, zinc in fertile men. Urology 2012;80(4):822-825. [36] C aos S. Smoking and risk of erectile dysfunction: systematic review of observational studies with meta-analysis. Plos One 2013; 8(4):e60443. [37] Anblagan D, Jones NW, Costigan C. Maternal Smoking during Pregnancy and Fetal Organ Growth: A Magnetic Resonance Imaging Study. Plos One 2013 Jul 3;8(7):e67223. [38] L umley J, Chamberlain C, Dowswell T. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3):CD001055. [39] Aydogan U, Durmaz E, Ercan CM. Effects of smoking during pregnancy on DNA damage and ROS level concequences in maternal and newborns’ blood. Arh Hig Rada Toksicol 2013;64(1):35-46. echanet C, Anahory T, Mathieu Daude JC. [40] D Effects of cigarette smoking in reproduction. Hum Reprod Update 2011;17(1):76-95. amsen LS, Lutterodt MC, Andersen EW, Sk[41] M ouby SO. Cigarette smoking during early pregnancy reduces the number of embryonic germ andd somatic cells. Hum Reprod 2010;25(11):2755-2761. [42] B erthiller J, Sasco AJ. Smoking (active or passive) in relation to fertility, medically assisted procreation and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34 Spec No1: 3S47-54. [43] U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General—Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006. [44] Lopez MJ, Fernàndez E, Gorini G, Moshammer H, Polanska K, Clancy L, Dautzenberg B, Delrieu A, Invernizzi G, Nebot M. Exposure to secondhand smoke in terraces and other outdoor areas of hospitality venues in eight European countries. Plos One 2012;7(8):e42130. [45] Simoni M, Baldacci S, Puntoni R, Pistelli F, Farchi S, Lo Presti E, Pistelli R, Corbo G, Agabiti N, Basso S, Matteelli G, Di Pede F, Carrozzi L, Forastiere F, Viegi G. Plasma, salivary and urinary cotinine in non-smoker Italian women exposed and unexposed to envirometal tobacco smoking (SEASD study). Clin Chem Lab Med 2006;44(5):632-638. [46] S imoni M, Baldacci S, Puntoni R, Pistelli F, Farchi S, Lo Presti E, Pistelli R, Corbo G, Agabiti N, Basso S, Matteelli G, Di Pede F, C arrozzi L, Forastiere F, Viegi G. Respiratory symptoms/diseases and environmental tobacco smoke (ETS) in never smoker Italian women. Respir Med 2007;101(3):531-538. lover M, Hadwen G, Chelimo C, Scragg R, [47] G Bullen C, Gentles D, Nosa V, McCool J. Parent versus child reporting of tobacco smoke exposure at home and in the car. N Z Med J 2013;126(1375):37-47. [48] D oll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observation on male British doctor. BMJ 2004;328(7455):1519. [49] S akata R, McGale P, Grant EJ, Ozasa K, Peto R, Darby SC. Impact of smoking on mortality and life expectancy in Japanese smokers: a prospective cohort study. Sakata R. BMJ 2012;345:e7093. [50] C enters for Disease Control and Prevention (CDC). Quitting smoking among adults-United States, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(44):1513-1519. [51] Viegi G, Paoletti P, Prediletto R et al: Prevalence of respiratory symptoms in an unpolluted area of Northern Italy. Eur Respir J 1988;1(4):311-318. [52] C arte del rischio per BPCO e tumore del polmone. Fumo e neoplasie polmonari. D. Porta, L. Simonato, A. Crispo, F. Merletti, F. Forastiere. 2004. [53] H asdai D, Garratt KN, Grill DE, Lerman A, Holmes DR Jr. Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997;336(11):755-761. [54] G ellert C, Schöttker B, Müller H, Holleczek B, Brenner H. Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomes and risk advancement periods among older adults. Eur J Epidemio 2013;28(8):649-658. [55] Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged man. JAMA 1995;274(2):155-160. y Thomas L. Pett AVVENTURE SIGOExyN-phOile) IN OS res of an O2 (Adventu e traduzione Presentazione ambilla Br lo a cura di Ita Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Midia Edizioni, 2006 124 pagine e 13,00 Disponibile nelle migliori librerie scientifiche Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 25 expert opinion Basi fisiopatologiche, diagnosi e trattamento del tabagismo Gianfranco Puppo, MD; Barbara Conti, MD; Francesco Pistelli, MD; Laura Carrozzi, MD; Stefania Brogi, PT; Antonio Palla, MD UO Pneumologia 1 Universitaria, Dipartimento Cardio Toraco Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa Riassunto Summary Il tabagismo è una dipendenza patologica cronica e recidivante causata dalla nicotina contenuta nel tabacco, un alcaloide che, agendo come agonista dei recettori colinergici neuronali, determina il rilascio di neurotrasmettitori come la dopamina a livello del circuito mesolimbico della gratificazione. L’esposizione ripetuta alla nicotina determina lo sviluppo di un neuroadattamento, che rappresenta il substrato neurobiologico del meccanismo della dipendenza, al quale si somma, nel tempo, lo sviluppo di comportamenti acquisiti che agiscono come rinforzo positivo dell’abitudine tabagica. Il tabagismo è definito da specifici criteri di diagnosi e ne può essere graduata la gravità applicando strumenti validati. Il trattamento mira a gestire sia la dipendenza fisica da nicotina sia gli aspetti comportamentali legati all’abitudine al fumo, mediante un approccio, eventualmente integrato, che comprenda sia l’uso di farmaci (sostituti nicotinici, vareniclina, bupropione cloridrato) sia interventi di tipo non-farmacologico (minimal advice, counselling). Le Linee Guida raccomandano che gli interventi di cessazione siano strutturati seguendo un percorso standardizzato conosciuto come le 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), che è applicabile dedicando anche pochi minuti durante la pratica clinica di routine. Sono forniti i riferimenti per accedere da Internet a una selezione di materiale per l’autoformazione e strumenti per l’applicazione pratica d’interventi clinici sul tabagismo, basato sulle raccomandazioni della Evidence Based Medicine. Tobacco smoking is a chronic relapsing disease caused by nicotine, an alkaloid acting as an agonist of neuronal cholinergic receptors, which causes the release of neurotransmitters such as dopamine in the mesolimbic reward circuit. Repeated exposure to nicotine determines the development of a neuroadaptation process, which represents the neurobiological substrate of addiction, to which the development of acquired behaviors is added over time, acting as positive reinforcement of smoking. Nicotine addiction is defined by specific diagnostic criteria and can be graded by applying validated instruments. The aims of treatment are to manage both physical addiction to nicotine and behaviors related to smoking, by using an integrated approach, which includes both the use of medications (nicotine replacement, varenicline, bupropion hydrochloride) and non-pharmacological interventions (minimal advice, counseling). Current guidelines recommend that interventions for smoking cessation be performed following a strategy known as 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), which is applicable even in a few minutes during clinical practice. References are provided to download from Internet a selection of material for self-training and tools for practical application of clinical interventions on tobacco, based on the recommendations of Evidence Based Medicine. Corrispondenza PAROLE CHIAVE Keywords Dr. Francesco Pistelli Via Paradisa, 2 – 56124 Cisanello, Pisa Tel. 050 996933 – Fax 050 995240 [email protected] Nicotina, tabagismo, cessazione fumo, terapia di sostituzione con nicotina, vareniclina, bupropione, counselling. Nicotine, nicotine addiction, smoking cessation, nicotine replacement therapy, varenicline, bupropion hydrochloride, counselling. 26 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Introduzione Il tabagismo è una dipendenza patologica cronica e recidivante causata dalla nicotina contenuta nel tabacco. È definito da specifici criteri di diagnosi e ne può essere graduata la gravità applicando strumenti validati. Spesso richiede ripetuti interventi e tentativi di cessazione. La ricaduta, infatti, è frequente e riflette la natura cronica di questa condizione, non il fallimento del fumatore, del trattamento seguito o del sanitario che lo svolge, e pertanto non deve scoraggiare dal ripetere nuovi tentativi. Il trattamento del tabagismo mira a gestire sia la dipendenza fisica da nicotina sia gli aspetti comportamentali legati all’abitudine al fumo, mediante un approccio, eventualmente integrato, sia di tipo farmacologico sia cognitivo-comportamentale [1]. Caratteristiche neurobiologiche della nicotina e aspetti fisiopatologici del tabagismo La nicotina è un alcaloide che agisce come agonista a livello dei recettori colinergici centrali e periferici. I recettori a livello neuronale sono canali ionici ligando-dipendenti costituiti da 5 subunità transmembrana costituiti secondo varie combinazioni di subunità alfa e beta il cui ligando endogeno è rappresentato dall’acetilcolina. La maggior parte di tali recettori sono localizzati a livello presinaptico dove hanno il compito di modulare il rilascio di neurotrasmettitori [2]. Quando si fuma una sigaretta, la nicotina inalata col fumo è veicolata nei polmoni attraverso le piccole particelle di tartaro che si formano durante la combustione del tabacco. Una volta arrivata nelle vie respiratorie e negli alveoli, la nicotina passa rapidamente nel sangue arterioso che la distribuisce in tutto il corpo [3]. La velocità con cui la nicotina, dopo una singola inalazione di fumo, raggiunge i recettori a livello del sistema nervoso centrale è molto elevata, nell’ordine dei 10-20 secondi, determinando concentrazioni molto elevate nei tessuti cerebrali [3]. Gli effetti farmacologici della nicotina si manifestano attraverso una complessa relazione dose-risposta sui sistemi nervoso, cardiovascolare, metabolico, endocrino e neuromuscolare. Gli effetti psicotropi della sostanza consistono nell’aumento della vigilanza, nel miglioramento delle capacità di concentrazione, dei tempi di reazione e della capacità di risolvere problemi, nella riduzione dei sintomi depressivi e dell’irritabilità [4]. Con l’esposizione ripetuta alla nicotina inalata col fumo si sviluppa un neuroadattamento. La nicotina, dopo essersi legata ai recettori e averli attivati, li desensibilizza (tolleranza acuta) e, nel tempo, questo meccanismo determina un aumento del numero dei recettori nicotinici cerebrali (tolleranza cronica) [5]. Il fumatore abituale prova smania di fumare e sintomi d’astinenza (quali, irrequietezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione, ansia, etc.) quando i recettori nicotinici desensibilizzati divengono nuovamente reattivi a causa della progressiva riduzione dei livelli di nicotina nel cervello, che avviene con l’astensione prolungata dal fumo. Infatti, l’emivita della nicotina (che è metabolizzata dal fegato per l’80-90% prima che sia escreta dai reni) è breve, circa 2 ore, e pertanto il fumatore necessita di fumare frequentemente per mantenere adeguati livelli ematici [2,3]. Inoltre, l’associazione ripetuta nel tempo tra, da un lato, situazioni ambientali, stati d’animo, etc. e, dall’altro, gli effetti attesi dal fumare una sigaretta (gratificazione, piacere, sollievo dai sintomi di astinenza), determina lo sviluppo di un condizionamento (comportamenti acquisiti). Esempi di condizionamento sono: fumare vedendo altri che fumano; fumare guardando la tv, accendere una sigaretta rispondendo al telefono, etc. Pertanto, il fumatore fuma, oltre che per mantenere livelli ematici di nicotina che prevengono l’insorgenza di sintomi di astinenza, anche per ricercare gli effetti psicoattivi del fumo in occasione di comportamenti acquisiti [5]. Il concetto di dipendenza da fumo di tabacco Il tabacco produce dipendenza agendo, come tutte le sostanze con tali caratteristiche, a livello della regione cerebrale della gratificazione del sistema mesolimbico, che si estende dall’area ventrale del tegmento al nucleo accumbens, con proiezioni dirette alla regione prefrontale della corteccia cerebrale [2,5]. L’uso prolungato della nicotina contenuta nel fumo di tabacco produce modificazioni, che nel tempo diventano irreversibili, a carico dell’attività metabolica, della disponibilità recettoriale, dell’espressione genica e della risposta a stimoli ambientali, che si traducono in una variazione della disponibilità di dopamina ed altri neurotrasmettitori come il glutammato e l’acido gamma-amminobutirrico [2,5]. Da un punto di vista medicoclinico, la dipendenza può essere definita come “l’uso compulsivo di sostanze dovuto alla necessità di evitare i disturbi psicofisici dell’astinenza, associato ad una serie di alterazioni patologiche derivanti dall’esposizione cronica ad alte dosi di tali sostanze e dei loro contaminanti” [6-8]. Si tratta dunque di una malattia dell’encefalo dotata di uno spettro sindromico definito in base alla presenza di una serie di criteri, tra cui l’assunzione persistente della sostanza, lo sviluppo di tolleranza (cioè un aumento della dose necessaria per raggiungere l’effetto desiderato) e una sindrome di astinenza conseguente alla mancata assunzione. La Tabella 1 mostra, in modo comparativo, i criteri per la diagnosi di dipendenza da tabacco definiti nell’International Classification of Diseases revisione 10 (ICD-10) [6] e nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revisione della quarta edizione (DSMIV-TR) [7]. L’aspetto che caratterizza l’essenza della dipendenza è quello del “craving”, ossia il desiderio compulsivo che arriva fino alla perdita di controllo nella ricerca e nell’uso della sostanza che l’ha prodotta, nonostante la consapevolezza delle conseguenze sociali e sulla salute legate all’uso della sostanza. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 27 Tabella 1 Criteri dell’International Classification of Diseases revisione 10 (ICD-10) e del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revisione della quarta edizione (DSM-IV-TR) per la diagnosi della dipendenza da tabacco. ICD-10 – Dipendenza da tabacco DSM-IV-TR – Dipendenza da nicotina Un insieme di fenomeni fisiologici, comportamentali e cognitivi in cui nel singolo individuo l’uso del tabacco assume una priorità maggiore rispetto ad altri comportamenti che una volta avevano un più grande valore. La diagnosi si pone quando 3 o più delle seguenti manifestazioni si presentano contemporaneamente per almeno 1 mese o, se persistono per periodi inferiori a 1 mese, devono presentarsi ripetutamente in contemporanea in un periodo di 12 mesi: Uso di nicotina che porta a disagio o stress clinicamente significativo, come dimostrato dalla presenza delle seguenti 3 o più manifestazioni che si presentano nel corso di un periodo di 12 mesi: 1. Forte desiderio o senso compulsivo di assumere tabacco. 2. Evidenza di tolleranza agli effetti del tabacco, cioè c’è la necessità di quantità significativamente maggiori di tabacco per ottenere l’effetto desiderato, o l’effetto è marcatamente ridotto con l’uso continuato della stessa quantità di tabacco. 3. Uno stato di astinenza fisica quando il tabacco viene ridotto o sospeso, come dimostrato dalla caratteristica sindrome di astinenza o dall’uso di tabacco (o di sostanze strettamente correlate) con l’intenzione di alleviare o evitare i sintomi di astinenza. 4. Capacità compromessa nel controllo dell’assunzione di tabacco, in termini d’inizio, fine o livello d’uso, come evidenziato da: il tabacco è spesso assunto in quantità maggiori o per un periodo più lungo rispetto a quanto voluto; desiderio persistente o tentativi falliti di ridurre o controllare l’uso del tabacco. 5. Preoccupazione per il modo di usare tabacco, come interrompere o limitare attività piacevoli o interessi, o impiegare una grande quantità di tempo in attività necessarie per procurarsi o utilizzare il tabacco. 6. Uso persistente del tabacco nonostante la chiara evidenza di conseguenze dannose, come evidenziato dall’uso continuato del tabacco quando l’individuo è, o ci si possa aspettare sia, consapevole della natura e dell’entità del danno. Il livello di dipendenza da nicotina è molto variabile da fumatore a fumatore ma può essere graduato usando una serie di questionari validati per tale scopo, il più diffuso dei quali è il test di Fagerström per la dipendenza da nicotina (Fagerström test for nicotine dependance – FTND), un breve questionario di 6 domande che può essere auto- o etero-somministrato [9]. Per le sue caratteristiche neurobiologiche, la dipendenza da tabacco è un disordine cronico e recidivante. I due terzi dei fumatori che seguono un percorso assistito di disassuefazione dal fumo ricadono entro un anno dalla cessazione [1,8]. Pertanto, riconoscere il tabagismo come malattia cronica è fondamentale per prevenire le ricadute, svolgendo interventi basati sul counselling e sul trattamento farmacologico [10]. 28 1. C’è un desiderio persistente di assumere nicotina o tentativi falliti di ridurne o controllarne l’uso. 2. Tolleranza, definita da una delle seguenti condizioni: a. n ecessità di aumentare in modo marcato l’uso di nicotina per ottenere l’effetto desiderato b. marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della stessa quantità di nicotina. 3. Astinenza, dimostrata da una delle seguenti condizioni: a. la caratteristica sindrome di astinenza da nicotina b. l’assunzione di nicotina (o di sostanze strettamente correlate) per alleviare o evitare i sintomi di astinenza. 4. La nicotina è spesso assunta in quantità maggiori o per un periodo più lungo rispetto a quanto voluto. 5. Una grande quantità di tempo impiegato in attività necessarie per procurarsi o utilizzare la nicotina. 6. Importanti attività sociali, professionali, o ricreative sono interrotte o limitate per assumere nicotina. 7. Continuare ad assumere nicotina nonostante sapere di avere un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che possa essere stato causato o esacerbato dalla nicotina stessa. Interventi per la disassuefazione dal tabagismo Oggi sono disponibili diversi trattamenti farmacologici e non-farmacologici dimostrati efficaci per il trattamento del tabagismo, e linee guida basate sull’evidenza per l’impiego clinico [11,12]. La loro combinazione è più efficace dei singoli tipi di trattamento applicati separatamente [1]. Nella sezione che segue, il livello di evidenza e forza della raccomandazione per i vari interventi è graduato facendo riferimento alle “Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo” pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nel 2008 [11]. L’evidenza di efficacia di tutti gli interventi di seguito descritti è anche riportata in Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 dettaglio in un successivo documento di “Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane sulla efficacia degli interventi di cessazione e prevenzione del fumo di tabacco” pubblicato dall’ISS nel 2011 [13]. Trattamenti non farmacologici L’auto-aiuto L’auto-aiuto consiste in programmi strutturati per i fumatori che cercano autonomamente di interrompere l’abitudine al fumo senza altra terapia; le evidenze disponibili dimostrano che il materiale per l’auto-aiuto è efficace e può pertanto essere consigliato per favorire la cessazione del fumo [14,15] (evidenza 1 A). Il minimal advice Il counselling Il minimal advice o consiglio breve si riferisce a un intervento singolo, di breve durata (almeno 3 minuti), che può essere condotto da medici o infermieri in contesti diversi, e svolto di routine per fornire ai fumatori informazioni finalizzate ad aiutarli a smettere di fumare [1,11,15,16]. Per la facilità con cui può essere svolto, può raggiungere numerosissimi pazienti. È uno strumento che serve a incentivare la motivazione a smettere, cogliere i pazienti che già stanno pensando di smettere di fumare (in fase di cosiddetta contemplazione, in genere circa il 20% della popolazione fumatrice), e permettere di avviare un processo virtuoso di impegno verso la cessazione (evidenza 1 A). Le tappe da seguire sono essenzialmente tre: 1. stabilire una relazione di aiuto. Il paziente deve essere posto in un clima favorevole in cui è possibile per l’operatore sollevare il problema e porre alla sua attenzione la questione del fumo; 2. verificare la motivazione e capire se il paziente è pronto, se è incerto o se non è pronto a smettere; 3. nel caso di un paziente pronto a smettere si può offrire la possibilità di iniziare un intervento terapeutico direttamente o tramite invio a un centro antifumo. I pazienti incerti vanno invece aiutati a riflettere sui benefici derivanti dalla cessazione del fumo e spinti adeguatamente verso la decisione di impegnarsi a smettere di fumare. A coloro che non sono pronti o non hanno considerato ancora la possibilità di smettere, invece, deve essere comunque offerta una disponibilità di aiuto. Il consiglio di smettere di fumare, quando dato dal medico, migliora i tassi di cessazione del 2,5% rispetto ai gruppi di controllo, mentre quando dato dall’infermiere all’interno di un percorso strutturato dell’1%, in particolare tra i fumatori leggeri [13], tuttavia gli interventi più intensi, più frequenti e di durata maggiore non sembrano avere efficacia diversa da quelli meno intensi. Il counselling è definito come una specifica modalità di comunicazione interpersonale, che fa proprie le caratteristiche della relazione d’aiuto e dell’intervento pragmatico sul processo decisionale, tesa ad aiutare le persone ad utilizzare le proprie risorse e a favorire l’adattamento e/o il cambiamento. L’approccio prevalente è di tipo cognitivo-comportamentale e l’intervento può variare in intensità e complessità, ricalcando gli elementi fondamentali che caratterizzano l’intervento clinico nelle dipendenze, dal consiglio breve di un operatore sanitario ad un ciclo strutturato di colloqui di durata molto maggiore, effettuato da uno specialista di metodi per smettere di fumare [15]. Il counselling si differenzia dal consiglio breve per il fatto che è un intervento di definizione e sostegno che presuppone varie tappe nell’ambito di un trattamento. La figura del counsellor è quella di una persona adeguatamente formata, motivata ad assumere questo ruolo, tecnicamente istruita, che identifica e delinea insieme al suo interlocutore un problema. Il counsellor sostiene la motivazione nel percorso intrapreso verso un obiettivo condiviso e fissato attraverso un “contratto terapeutico”, per mezzo di una “relazione d’aiuto”. Ci sono tre tipi di counselling (individuale, di gruppo e telefonico) che variano in relazione al modo di procedere alla terapia ed al tempo impiegato [15]. Counselling individuale Il counselling individuale è definito come l’incontro diretto paziente-consulente esperto nella cessazione dell’abitudine al fumo. Secondo le più recenti revisioni, utilizzando tale approccio, sono necessari 25 pazienti da sottoporre a counselling individuale per ottenere un ex-fumatore [4]. È riportata una forte relazione dose-risposta tra la lunghezza della sessione di counselling, il numero delle sessioni e l’efficacia del trattamento; inoltre gli interventi intensivi hanno dimostrato più efficacia che gli interventi meno intensivi [1,13] (evidenza 1 A). Counselling di gruppo La terapia di gruppo offre agli individui l’opportunità di apprendere quelle tecniche comportamentali utili alla cessazione dell’abitudine al fumo e provvedere a sostenersi in maniera reciproca, permettendo a più persone di essere trattate da un unico terapista con un migliore rapporto costo-efficacia rispetto al counselling individuale. Tale approccio è migliore sia del non avere alcun intervento di aiuto sia della terapia di auto-aiuto, mentre il confronto di efficacia rispetto al counselling individuale non è conclusivo [13,15]. Counselling telefonico Il counselling telefonico offre l’opportunità di integrare gli interventi faccia a faccia o di sostituirlo come pure di aggiungersi agli interventi di autoaiuto. Può essere proattivo o reattivo a seconda del fatto che sia il terapista ad iniziare le telefonate dando al fumatore il supporto per fare un tentativo di cessazione (approccio proattivo) oppure che il contatto avvenga attraverso linee telefoniche dedicate che rispondono alle chiamate dei fumatori (approccio reattivo) [15]. Nel counselling proattivo, tre o più chiamate aumentano le probabilità di smettere di fumare rispetto ad un intervento minimo, come fornire materiali di auto-aiuto standard o effettuare il consiglio breve (evidenza 1 A), o rispetto alla farmacoterapia da sola [17]. Trattamenti farmacologici I farmaci per la disassuefazione dal fumo di tabacco sono raccomandati in tutti i fumatori che provano a smettere, eccetto quando siano presenti controindicazioni o in casi specifici, nei quali c’è un’insufficiente evidenza di efficacia: fumatori leggeri (< 10 sigarette al giorno); gravidanza/ allattamento; fumatori adolescenti [1,18,19]. Si distinguono in farmaci di prima linea (terapia sostitutiva con nicotina, nicotine replacement therapy – NRT, bupropione cloridrato e vareniclina) e farmaci di seconda linea (nortriptilina, clonidina). Entrambi hanno evidenza di efficacia ma solo quelli di prima linea sono approvati dalla Food and Drugs Administration (FDA) negli Stati Uniti con l’indicazione al trattamento della di- Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 29 Tabella 2 Principali caratteristiche dei farmaci di prima linea per il trattamento della dipendenza da fumo di tabacco. Farmaco Formulazione Dosaggio e durata del trattamento Principali effetti collaterali Controindicazioni Cerotto transdermico alla nicotina 21, 14, 7 mg/24h 1 cerotto 16 o 24h /die per 8 settimane, di cui almeno 4 con cerotto a dosaggio max Irritazione cutanea, insonnia Gomma da masticare alla nicotina 2 mg 1 gomma ogni 1-2h o ad libitum nelle prime 6 settimane, poi ridurre fino a 3 mesi. Riservare la gomma 4 mg ai forti fumatori Irritazione orofaringea e gastrica, singhiozzo, dolore alla masticazione Nelle 2 settimane seguenti un infarto del miocardio; aritmie gravi; angina pectoris instabile Bocchino inalatore alla nicotina 10 mg 6-12 cartucce/die o ad libitum; Irritazione orofaringea 3 mesi a dosaggio pieno, da ridurre fino a sospendere nei successivi 3 mesi Pastiglia alla nicotina 1,5 mg 1 pastiglia ogni 1-2h o ad libitum per 6 settimane, poi ridurre fino a 3 mesi. Riservare la pastiglia 4 mg ai forti fumatori Irritazione orofaringea e gastrica, singhiozzo, nausea 150 mg /die per 6 giorni, poi 150 mg x 2 /die (con almeno 8 h tra le due somministrazioni) per 7-12 settimane Insonnia, secchezza delle fauci. 0,5 mg /die per 3 giorni, poi 0,5 mg x 2 /die per 4 giorni, poi 1 mg x 2 /die fino a 12 settimane Nausea, insonnia, alterazione attività onirica. 15, 10, 5 mg/16h 4 mg 2 mg 4 mg Bupropione cloridato Vareniclina Compresse 150 mg Compresse 0.5 mg Compresse 1 mg pendenza da tabacco, perchè quelli di seconda linea sono gravati da maggiori potenziali effetti collaterali [1,18]. La Tabella 2 riassume il dosaggio, la durata di trattamento e i principali effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci di prima linea. Trattamenti farmacologici di prima linea La NRT aumenta del 50-70% i tassi di cessazione in confronto al placebo, indipendentemente dalla durata del trattamento, dall’intensità di un supporto addizionale o dal contesto in cui viene offerta [20]. L’efficacia delle varie forme di NRT (gomme da masticare, cerotti transdermici, inalatori orali, spray nasali, compresse sublin30 Segnalate: convulsioni Segnalati: depressione, ideazione suicidiaria, aggressività guali e pastiglie) è la stessa, nonostante ci siano tra loro differenze nell’aderenza, nella farmacocinetica, nella durata d’azione, nella via di somministrazione e negli effetti collaterali [1,18]. Pertanto la decisione sul tipo di prodotto da utilizzare dovrebbe essere guidata dalle preferenze individuali. È dimostrato che la combinazione del cerotto con una forma di NRT a più rapido rilascio di nicotina è più efficace di una singola forma di NRT [20] (evidenza 1 A). I dosaggi raccomandati variano in relazione al grado di dipendenza [21]. Il trattamento con NRT viene iniziato nel giorno prestabilito per smettere di fumare, con lo scopo di ridurre i sintomi associati alla cessazione del fumo, rimpiazzando nel sangue la nicotina inalata con le sigarette. L’uso Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Storia di patologie convulsive, bulimia, anoressia nervosa, disturbi bipolari; uso d’inibitori delle monoamino-ossidasi; cirrosi epatica grave Grave insufficienza renale (clearance creatinina < 30 mL/min); storia di depressione maggiore dei sostituti nicotinici dovrebbe essere limitato alla durata autorizzata nella prescrizione, tuttavia, in caso di persistente dipendenza da nicotina, può essere continuato ben oltre i tre mesi ma dovrebbe essere sospeso in ogni caso se il fumatore inizia nuovamente a fumare [19,20]. Le uniche controindicazioni alla NRT riguardano il periodo post-infartuale (2 settimane), le aritmie gravi, i casi di angina instabile. È possibile l’uso in gravidanza se il medico valuta che i rischi collegati alla persistenza del fumo siano maggiori di quelli potenziali della NRT [1,11]. Gli effetti avversi più comuni sono irritazioni locali, come ad esempio irritazione cutanea con i cerotti, o irritazioni della mucosa orale o faringea con le formulazioni orali [1,18]. La NRT è stata utilizzata anche con rationale diverso dalla immediata cessazione del fumo. Ad esempio: in preparazione al giorno prestabilito per smettere di fumare (reduction to quit) [22]; per indurre astinenza in fumatori che dichiarano non volontà o incapacità di smettere di fumare all’improvviso [23]; nella prevenzione della ricaduta [24]; per la riduzione dei livelli di fumo [25,26]; nell’astinenza temporanea [27]. La NRT è disponibile in Italia sotto forma di cerotti transdermici, gomme da masticare, pastiglie, compresse sublinguali ed inalatori, che sono classificati come prodotto da banco e non necessitano di prescrizione medica [11]. Il bupropione è un antidepressivo che agisce inibendo il riassorbimento a livello neuronale della noradrenalina e della dopamina, con effetto minimo sul riassorbimento della serotonina e nessun effetto inibitore sulle mono-amino-ossidasi, determinando inoltre, attraverso un meccanismo di inibizione non competitiva, una down-regulation dei recettori nicotinici dell’acetilcolina [18]. È stato dimostrato che il farmaco riduce l’attività dei neuroni dopaminergici e conseguentemente può disattivare i circuiti della ricompensa e ridurre il bisogno di fumare. Il bupropione è stato dimostrato determinare un tasso di cessazione doppio rispetto al placebo [1] (evidenza 1 A). Nel trattamento a lungo termine il bupropione può limitare in modo significativo l’aumento di peso associato alla cessazione del fumo rispetto al placebo e alla NRT [18] (evidenza 2 B). Lo schema di trattamento prevede di assumere una compressa da 150 mg una volta al giorno per 5 giorni ed una compressa da 150 mg due volte al giorno a partire dal sesto giorno, per un periodo complessivo di 7-12 settimane. Con l’inizio del trattamento il fumatore continua a fumare ma deve impegnarsi a sospendere completamente il fumo nella seconda settimana di trattamento [1,18]. I più comuni effetti collaterali sono disturbi del sonno e secchezza delle fauci. Un effetto grave ma molto raro (1:1000) è costituito dalle convulsioni [1]. È pertanto controindicato in fumatori con storia di crisi epilettiche, traumi cranici, abuso di alcool, anoressia o bulimia [18]. Il bupropione necessita di prescrizione medica. La vareniclina è un agonista parziale del sottotipo di recettori neuronali nicotinici composti dalle subunità alfa4 e beta2, che combina sia la funzione agonista sia quella antagonista, riducendo così sia i sintomi di astinenza da nicotina sia la gratificazione legata al fumare, qualora il soggetto in trattamento fumi [18]. Le attuali evidenze dimostrano che la vareniclina è, in monoterapia, il farmaco più efficace per il trattamento della dipendenza da fumo di tabacco [1,13] (evidenza 1 A). Lo schema di trattamento prevede di assumere una compressa da 0,5 mg una volta al dì per 3 giorni, una compressa da 0,5 mg due volte al dì per 4 giorni e quindi una compressa da 1 mg due volte al dì per 11 settimane. Con l’inizio del trattamento il fumatore continua a fumare ma deve impegnarsi a sospendere completamente il fumo dopo 1-2 settimane; è possibile seguire anche un approccio più flessibile, stabilendo un quit day entro 4 settimane dall’inizio del trattamento [28]. I più comuni effetti collaterali sono nausea, insonnia, alterazione dell’attività onirica [1,18] mentre particolare attenzione è stata posta alla segnalazione in alcuni pazienti di eventi quali depressione, ideazione suicidaria e aggressività, che ne impongono pertanto l’uso dietro stretto controllo medico [29]. L’uso della vareniclina deve essere pertanto attentamente valutato in soggetti con comorbilità psichiatrica. Questo farmaco necessita di prescrizione medica. La strategia delle 5A per la disassuefazione dal tabagismo Le Linee Guida nazionali e internazionali raccomandano che gli interventi per promuovere la cessazione del fumo siano organizzati secondo una struttura d’intervento conosciuta come le 5 A: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange [1,11,12]. La strategia è anche denominata “Intervento clinico minimo”: essa si sviluppa seguendo una logica a cascata e può essere applicata secondo livelli diversi di disponibilità di tempo, di conoscenze e di impegno da parte degli operatori, a partire da un tempo minimo stimato di circa 3 minuti. L’efficacia di ognuna delle cinque azioni, messe in atto seguendo uno schema standardizzato, è stata dimostrata dall’evidenza scientifica; ogni operatore sanitario deve avere dimestichezza con questa struttura d’intervento nell’approccio ai pazienti, da svolgere in ogni occasione di contatto, al fine di fornire un messaggio consistente nel tempo. Le cinque azioni sono dettagliatamente riportate nelle linee guida citate alla cui consultazione (disponibile online) si rimanda per una descrizione puntuale (Tabella 3 per il riferimento delle Linee Guida Italiane). Di seguito ne vengono sottolineati alcuni aspetti operativi per la loro applicazione nella pratica clinica. ASK: chiedere se fuma Domandare durante ogni contatto con i pazienti se sono fumatori, non fumatori, ex fumatori, indipendentemente dalla loro età, sesso, motivo per cui si rivolgono alla struttura sanitaria (evidenza 1 A). La formalizzazione del dato in cartella clinica o ambulatoriale, così come nei referti rilasciati ai pazienti, è un dato clinico di fondamentale importanza ed è la fonte d’informazione basilare dalla quale partire per impostare (direttamente o da parte di altri operatori) un intervento strutturato di disassuefazione (evidenza 2 B). ADVICE: raccomandare di smettere Raccomandare sempre ai pazienti che risultano fumatori correnti di smettere di fumare ed illustrarne, anche molto brevemente, i benefici (evidenza 1 A). L’intensità della raccomandazione terrà conto della presenza di altri fattori di rischio o comorbidità, così come della percezione della disponibilità del soggetto all’ascolto, evitando di porsi in una posizione di conflitto con il paziente Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 31 Tabella 3 Riferimenti su materiale di autoformazione ed intervento sul tabagismo. Materiale Istituzione Descrizione Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo – EDIZIONE 2008 Istituto Superiore di Sanità Raccomandazioni pratiche per svolgere http://www.iss.it/binary/fumo4/ interventi sui fumatori seguendo la cont/linee_guida_brevi_2008.pdf strategia delle 5A Percorso d’Intervento Clinico sul Paziente Tabagista (6elle) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) http://www.6elle.net Fornisce una traccia per facilitare nella pratica clinica l’intervento sul paziente tabagista, mettendo a disposizione strumenti quali: 1. domande standardizzate; 2. criteri semplificati per la diagnosi e stadiazione del tabagismo; 3. linee d’indirizzo per la prescrizione dei farmaci per la disassuefazione da fumo; 4. strumento informatico per calcolare indici individuali di beneficio correlati alla cessazione del fumo; 5. opuscoli informativi e di auto-aiuto da consegnare al paziente; 6. modello di lettera al medico curante per comunicare l’intervento antitabagico svolto sul paziente. Manuale di Sensibilizzazione e Informazione sulle tematiche collegate al fumo di tabacco Istituto Superiore di Sanità, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini di Roma Strumento formativo per supportare gli operatori sanitari nella loro attività clinica d’intervento sul tabagismo http://www.iss.it/binary/fumo4/ cont/Manuale_di_sensibilizzazione.pdf Le carte del rischio per BPCO e Tumore al polmone Istituto Superiore di Sanità, CNR, ASL RME Consentono di stimare, sulla base del numero di sigarette fumate quotidianamente, dell’età e del sesso, il rischio di sviluppare, nei successivi 10 anni di vita, la BPCO o il cancro polmonare, aumentando nel fumatore la consapevolezza dei danni causati dall’abitudine al fumo http://www.iss.it/binary/fumo4/ cont/carte_del_rischio_BPCO_e_ TaP.pdf Elenco dei Servizi per la Cessazione dal Fumo di Tabacco attivi presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) Istituto Superiore di Sanità Riporta indirizzi, numeri di telefono, modalità di funzionamento e accesso ai Centri, aggiornato a maggio 2013 http://www.iss.it/binary/publ/ cont/13_S1_web.pdf Telefono Verde contro il Fumo Istituto Superiore di Sanità Servizio nazionale, anonimo e gratuito, svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al tabagismo e rappresenta un punto d’ascolto e di monitoraggio http://www.iss.it/binary/fumo4/ cont/brochure_fumo_maggio_2013.pdf La cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie: alta priorità, componente integrante della terapia European Respiratory Society (ERS) Traduzione del documento prodotto dalla ERS Task Force on Smoking Cessation sulle raccomandazioni per la cessazione del fumo in pazienti respiratori http://www.iss.it/binary/fumo4/ cont/Traduzione_ERS_Task_ Force_on_Smoking.pdf 32 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 URL (evidenza 5 C). Al riguardo è utile ricordare (cfr paragrafi precedenti) l’importanza della presenza della dipendenza da tabacco, condizione di cui il fumatore non ha spesso la percezione, ma che gioca un ruolo determinante nella sua difficoltà o volontà a smettere di fumare, specialmente in pazienti già portatori di patologia fumo-correlata. A questo livello può essere utile avere a disposizione materiale di auto-aiuto da fornire al paziente (evidenza 1 A). ASSESS: identificare i fumatori intenzionati a smettere È necessario accertare la volontà e la motivazione del paziente a smettere e ad intraprendere un percorso di disassuefazione. Se il paziente si dichiara non intenzionato e/o non motivato è cruciale dedicare un po’ di tempo per cercare di stimolarlo e/o di far emergere le sue motivazioni a smettere; ripetuta nel tempo, tale azione avvicina il fumatore verso una decisione operativa (evidenza 4 C). Se invece si coglie l’intenzione positiva del paziente è fondamentale fornire da subito consigli comportamentali o terapeutici, intraprendendo l’azione successiva. ASSIST: stabilire un percorso terapeutico per la cessazione È cruciale concordare con il fumatore una strategia per aiutarlo a smettere, stabilendo con lui una data per smettere che sia vicina (entro le due settimane) (evidenza 5 C). La strategia scelta dovrà essere identificata alla luce delle prove di efficacia disponibili mantenendo prioritaria l’integrazione e la complementarietà degli interventi di tipo comportamentale e di quelli farmacologici (evidenza 1 A). Sulla base del tempo disponibile, delle possibilità dell’operatore al momento del contatto, e della complessità del paziente, può essere necessario indirizzarlo verso un eventuale sostegno più intensivo e strutturato fornendo indirizzi, riferimenti e appuntamenti. ARRANGE: pianificare il follow-up Proporre al fumatore un incontro entro la prima settimana dalla data fissata per la cessazione; ulteriori contatti dovrebbero essere presi entro un mese e quindi, con cadenza regolare, entro l’anno successivo. I contatti, o alcuni di essi, possono essere anche telefonici. Come la pianificazione dell’intervento anche il followup può essere affidato a un livello più intensivo di assistenza specifica (evidenza 5 C). Data la natura cronico-recidivante della dipendenza da nicotina il follow-up del recente ex fumatore ha anche l’obiettivo di valutazione di esito a medio-lungo termine, prevenendo o trattando le ricadute. La ricaduta non deve essere intesa né vissuta dal fumatore come un fallimento e va quindi trattata come tutte le riacutizzazioni di una patologia cronica: con una terapia più intensa. Al riguardo si ricorda di fornire sostegno e incoraggiamento, di evitare di colpevolizzare il fumatore ma di analizzare con lui le cause di ricaduta, spiegargli che ogni tentativo, conferendo nuove esperienze e conoscenze, avvicina al successo (evidenza 5 C). Materiale di autoformazione ed intervento clinico sul tabagismo È disponibile online moltissimo materiale per l’autoformazione e l’applicazione pratica d’interventi sul tabagismo, sviluppato a partire dalle raccomandazioni delle attuali linee guida basate sull’evidenza scientifica [1,11,12]. Le varie figure sanitarie non mediche, come i fisioterapisti, possono far riferimento a queste risorse per aumentare le loro competenze su questo argomento, ed utilizzare gli strumenti messi a disposizione per svolgere attività per favorire la cessazione del fumo durante la loro pratica professionale. La Tabella 3 elenca riferimenti e indirizzi elettronici di questo materiale. Conclusioni Il tabagismo è una patologia cronica e recidivante il cui trattamento si avvale sia dell’uso di farmaci sia di interventi non-farmacologici (minimal advice, counselling). Le Linee Guida pubblicate a livello nazionale ed internazionale raccomandano che gli interventi di cessazione siano strutturati seguendo un percorso standardizzato conosciuto come le 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), che è applicabile dedicando anche soltanto pochi minuti durante la pratica professionale. Riconoscere il tabagismo, come patologia trattabile nel fumatore e patologia prevenibile nell’exfumatore, è il primo passo che ogni sanitario deve compiere in ogni paziente che incontra nella propria pratica professionale quotidiana. Il presente articolo si propone di contribuire alla diffusione, anche tra il personale sanitario che si occupa di fisioterapia, della conoscenza del problema tabagismo e dell’esistenza di una metodologia d’intervento efficace, che può avvalersi dell’uso di strumenti e materiali facilmente reperibili e utilizzabili nella pratica professionale, senza necessità di una formazione specifica. Bibliografia [1] Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008. [2] B enowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009; 49:57-71. [3] H ukkanen J, Jacob P, III, Benowitz NL. Metabolism and Disposition Kinetics of Nicotine. Pharmacol Rev 2005;57(1):79-115. [4] C osci F, Pistelli F, Lazzarini N, Carrozzi L. Nicotine dependence and psychological distress: outcomes and clinical implications in smoking cessation. Psychol Res Behav Manag 2011;4:119-128. [5] B enowitz NL. Nicotine Addiction. N Engl J Med 2010;362(24):2295-2303. [6] World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. World Health Organization, Geneva; 1993. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 33 [7] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association; 2000. [8] U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2010. [9] Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86(9):1119-1127. [10] Cosci F, Pistelli F, Carrozzi L. Tobacco smoking: why do physicians not make diagnoses? Eur Respir Rev 2011;20(119):62-63. [11] Osservatorio Fumo Alcol e Droga. Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo. Aggiornamento 2008: Istituto Superiore di Sanità; 2008. [12] T onnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, Gratziou C, Jimenez-Ruiz C, Nardini S, Viegi G, Lazzaro C, Campell IA, Dagli E, West R. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007:29(2):390-417. [13] Amato L, Mitrova Z, Davoli M. Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane sull’efficacia degli interventi di cessazione e prevenzione del fumo di tabacco. Pubblicazione ISS maggio 2011. www.iss.it/ofad; 2011. EGALLI – GRAZIA GUGLIELMO MER [14] L ancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD001118. [15] J iménez-Ruiz CA. Psychological and behavioural interventions for smoking cessation. Smoking Cessation. European Respiratory Society Journals Ltd, 2008; pp. 61-73. [16] S tead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD000165. [17] S tead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD002850. arrozzi L, Pistelli F, Viegi G. Pharmacothera[18] C py for smoking cessation. Ther Adv Respir Dis 2008;2(5):301-317. [19] Carrozzi L, Pistelli F. Fumo, malattie respiratorie e terapie per smettere di fumare. In: Fabbri L, Marsico S, eds. Trattato di Malattie Respiratorie. EdiSES Srl, Napoli, 2013; pp. 643-657. [20] Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012;11: CD000146. [21] Paoletti P, Fornai E, Maggiorelli F, Puntoni R, Viegi G, Carrozzi L, Corlando A, Gustavsson G, Sawe U, Giuntini C. Importance of baseline cotinine plasma values in smoking cessation: results from a double-blind study with nicotine patch. Eur Respir J 1996;9(4):643-651. [22] Shiffman S, Ferguson SG. Nicotine patch therapy prior to quitting smoking: a metaanalysis. Addiction 2008;103(4):557-563. [23] Wang D, Connock M, Barton P, Fry-Smith A, Aveyard P, Moore D. ’Cut down to quit’ with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2008;12(2):iii-iv, ix-xi, 1-135. enningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, [24] H Stitzer ML. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin 2005;55(5):281299; quiz 322-283, 325. [25] F ornai E, Desideri M, Pistelli F, Carrozzi L, Puntoni R, Avino S, Gustavsson G, Sawe U, Viegi G, Giuntini C. Smoking reduction in smokers compliant to a smoking cessation trial with nicotine patch. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56(1):5-10. [26] Levy DE, Thorndike AN, Biener L, Rigotti NA. Use of nicotine replacement therapy to reduce or delay smoking but not to quit: prevalence and association with subsequent cessation efforts. Tob Control 2007;16(6):384-389. [27] Hammond D, Reid JL, Driezen P, Cummings KM, Borland R, Fong GT, McNeill A. Smokers’ use of nicotine replacement therapy for reasons other than stopping smoking: findings from the ITC Four Country Survey. Addiction 2008;103(10):1696-1703. [28] H ughes JR, Russ CI, Arteaga CE, Rennard SI. Efficacy of a flexible quit date versus an a priori quit date approach to smoking cessation: a cross-study analysis. Addict Behav 2011;36(12):1288-1291. [29] K uehn BM. New Reports Examine Psychiatric Risks of Varenicline for Smoking Cessation. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2012;307(2):129-130. MESSINESI E VENTILAZIONA NON INVASIV ieri rm Manuale per infe one di Casali Con la collaborazi sella Ratti, Walter zia Colombo, Ros Chetti Zulian, Leti Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Midia Edizioni, 2010 64 pagine e 24,00 Disponibile nelle migliori librerie scientifiche Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it 34 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Master Universitario di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Ottava edizione - Anno Accademico 2013/2014 È stato attivato il bando di iscrizione del Master Universitario di I Livello in “Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria” della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano, coordinato dal Prof. L. Santambrogio e realizzato in collaborazione con ARIR. Il Master quest’anno è alla sua ottava edizione e i 128 fisioterapisti che hanno frequentato le precedenti edizioni e la presenza, di anno in anno, di nuovi iscritti, rappresentano la prova di una grande bisogno formativo in questo ambito, che questo percorso formativo universitario dimostra di saper colmare. Il Master rappresenta un valido strumento che contribuisce al riconoscimento e la diffusione in Italia della figura del Fisioterapista Respiratorio. La frequenza del Master ha offerto, ai partecipanti delle scorse edizioni, la possibilità di acquisire e potenziare conoscenze e competenze indispensabili allo svolgimento dell’attività del Fisioterapista Respiratorio e occasione di nuove opportunità occupazionali. L’obiettivo è la formazione del Fisioterapista attraverso un percorso didattico, teorico e pratico di eccellenza in ambito riabilitativo respiratorio. Ambito nel quale, in questi ultimi anni, si sono sviluppati numerosi campi d’applicazione, e dove lo sviluppo tecnologico e scientifico rendono indispensabile la presenza di professionisti della salute con competenze specifiche. Il Master avrà la durata di un anno accademico da marzo 2014 a febbraio 2015 ,con accesso a selezione, con un numero massimo di 15 partecipanti. Il piano di studi prevede l’acquisizione di 60 CFU (crediti formativi universitari) consentendo di acquisire il titolo di professionisti specialisti ai sensi dei DM 509/99 e 270/04. L’offerta formativa comprende: idattica frontale: che si svolgerà in sei seminari a •D cadenza mensile (le lezioni sono previste anche nei giorni di sabato e domenica). Le docenze saranno tenute da fisioterapisti e medici con elevate competenze in materia di riabilitazione respiratoria. • Tirocinio formativo: si svolgerà nelle differenti Unità Operative di competenza all’interno di strutture convenzionate con l’Università degli Studi di Milano in diverse regioni italiane. Il tirocinio si distingue per un apprendimento di tipo cognitivo, organizzativo, operativo e relazionale all’interno dei vari ambiti della materia e pone la sua forza sulla concreta integrazione dello studente nell’equipe sanitaria, grazie alla supervisione di tutor preposti. • A ddestramento: utilizzo di apparecchiature e osservazione/applicazione di tecniche specifiche sul paziente. • Studio guidato: esercitazioni su casi clinici, lavori di gruppo su temi di ricerca assegnati. • Laboratorio informatico: con utilizzo di banche dati biomediche. • Visione di interventi chirurgici. • Esercitazioni: in ambulatori di fisiopatologia respiratoria. Il Master possiede dalla quinta edizione i requisiti richiesti dalla Commissione dell’International Council for Respiratory Care – ICRC dell’AARC. Il Master ha sede presso la Fondazione I.R.C.C.S. Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Via Francesco Sforza 35, 20122 Milano, Dipartimento Toraco Polmonare e Cardiocircolatorio (Sezione di Chirurgia Toracica), Tel. 02 5503.5570, Fax 02 5503.5587, e-mail [email protected]. Il contributo d’iscrizione è di euro 2.582,00. Il bando d’iscrizione avrà scadenza il giorno 3 febbraio 2014 alle ore 12:00 Per informazioni consultare www.unimi.it e www.arirassociazione.org. Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 35 eventi ASSOCIAZIONE RIABILITATORI dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CORSI ARIR 2014 Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito www.arirassociazione.org Tecniche di clearance delle vie aeree tramite l’utilizzo di dispositivi oscillatori ad alta frequenza Un’alternativa per la disostruzione bronchiale e la riespansione polmonare Firenze, 21-22 febbraio 2014 Aula Magna, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Viale Pieraccini 24, Firenze Obiettivi Lo scenario delle tecniche di disostruzione bronchiale a disposizione del fisioterapista si è arricchito nel corso degli anni di nuovi dispositivi che offrono opportunità terapeutiche diverse. Il fisioterapista respiratorio necessita di solide conoscenze di base, a partire dalla fisiologia e fisiopatologia del trasporto muco ciliare, per potersi orientare correttamente nella proposta di un dispositivo rispetto all’altro. Le oscillazioni ad alta frequenza, più utilizzate in altri paesi, sono in Italia poco conosciute ed è per questa ragione che ARIR quest’anno propone un approfondimento su questo argomento di grande attualità. Docenti Tra i docenti il Fisioterapista belga Meyskens Alvin esperto nell’utilizzo dei sistemi di percussione intrapolmonare ad alta frequenza Iscrizione >S oci ARIR: € 150,00 (IVA inclusa) >A ziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 200,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 220,00 (IVA inclusa) Durata complessiva del corso 14 ore Il corso è stato accreditato presso la Commissione Nazionale ECM per consentire ai partecipanti l’acquisizione di Nr. 13,5 crediti formativi per la figura professionale di Fisioterapista, Medico (Pneumologo, Neuropsichiatra infantile, Pediatra, Fisiatra, Anestesista, Chirurgo Toracico) Valutazione clinica dell’apparato respiratorio. Esame clinico e semeiotica respiratoria. Esame chinesiologico del sistema toraco-addominale Milano, 15 marzo 2014 Aula Didattica 1° piano Clinica Pediatrica De Marchi, Via della Commenda 9, Milano Obiettivi L’individualizzazione rappresenta la chiave di successo per un programma di riabilitazione respiratoria. La valutazione, oltre a costituire l’approccio iniziale al paziente, è fondamentale per un’attenta selezione degli interventi e consente la scelta di misure sensibili a documentare i risultati ottenuti. All’interno delle varie tecniche di valutazione del paziente respiratorio, il corso prevede anche di descrivere l’utilizzo delle mani per “ascoltare” e valutare il movimento nei vari campi polmonari e di mostrare la corretta tecnica e applicazione della percussione e auscultazione del torace. Sono previste dimostrazioni pratiche dei docenti; esercitazione tra partecipanti e con pazienti e l’uso di materiale audiovisivo. 36 Orari Ore 8.00 registrazione partecipanti Ore 8.30 inizio corso Ore 18.30 fine corso Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Iscrizione >S oci ARIR: € 130,00 (IVA inclusa) >A ziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 150,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 170,00 (IVA inclusa) Il corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale di Fisioterapista Test da campo Milano, 11 aprile 2014 Aula Didattica 1° piano Clinica Pediatrica De Marchi, Via della Commenda 9, Milano Obiettivi La valutazione del paziente respiratorio è un elemento cardine del lavoro del fisioterapista. In letteratura, la valutazione funzionale fa, perlopiù, riferimento a test costosi, di difficile esecuzione e di prerogativa del laboratorio. Si pone la necessità, quindi, dello sviluppo ed utilizzo di test da campo che, seppur semplici dal punto di vista tecnico, necessitino di un approccio standardizzato in modo che i dati forniti possano essere utilizzati con appropriatezza allo scopo. Questo corso si propone di fornire un’analisi approfondita dei test a disposizione e l’indicazione alla loro corretta esecuzione, identificando tutti i parametri utili ai fini di un’interpretazione completa e valida. Orari Ore 8.30 registrazione partecipanti Ore 9.00 inizio corso Ore 17.30 fine corso Iscrizione > Soci ARIR: € 130,00 (IVA inclusa) > Aziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 150,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 170,00 (IVA inclusa) Il corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale di Fisioterapista La grave patologia neurologica acquisita: gestione del paziente con tracheostomia e disostruzione bronchiale nel paziente non collaborante Milano, 13-14 giugno 2014 Obiettivi Il corso si propone di affrontare le problematiche che emergono nel percorso riabilitativo di soggetti con cerebrolesione acquisita e di fornire conoscenze e competenze utili alla gestione della disabilità complessa di tali pazienti per quanto riguarda l’aspetto respiratorio. Iscrizione >S oci ARIR: € 230,00 (IVA inclusa) >A ziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 280,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 290,00 (IVA inclusa) Durata complessiva del corso 16 ore Il corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale di Fisioterapista, Medico Possiamo riallenare a respirare? L’allenamento dei muscoli respiratori nella patologia ostruttiva e restrittiva Milano, data da definire Obiettivi Il corso affronta la controversa tematica del riallenamento dei muscoli respiratori, riportando le migliori evidenze disponibili in letteratura nonché le modalità attualmente utilizzabili nel contesto sanitario. Il ruolo potenziale dell’allenamento alla forza e alla resistenza verrà declinato all’interno dei modelli di patologia ostruttiva e restrittiva, illustrando anche le più appropriate misure di outcome per valutarne gli effetti. Il corso sarà accreditato presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale di Fisioterapista, Medico Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 37 Informazioni generali per la partecipazione alle iniziative ARIR Segreteria Scientifica: Segreteria Organizzativa: Angela Bellofiore Sara Mariani Emilia Privitera Martina Santambrogio Victory Project Congressi Srl [email protected] Tel. 02 89053524 Fax 02 201395 Iscrizione Attenzione Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax 02 201395 o e-mail [email protected] allegando copia dell’avvenuto pagamento, previo contatto con la segreteria organizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti. Per informazioni rivolgersi a: Victory Project Congressi Srl [email protected] Tel. 02 89053524 - Fax 02 201395 Pagamento iscrizione Il saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato entro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa. Nota bene: nella causale del versamento va specificato con esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziativa cui il pagamento si riferisce. Modalità di pagamento Tramite bonifico bancario a favore di: Victory Project Congressi Srl Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Conto corrente bancario 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 L’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data del bonifico di pagamento, pertanto si invita il partecipante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Organizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del partecipante) considerate valide per il corso successivo. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso. Dipendenti di Enti Pubblici Per le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emessa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla scheda di iscrizione e al bonifico bancario. QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusivamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in regola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipazione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e non al partecipante. Nel caso l’iscrizione di un socio persona fisica (fisioterapista o medico) debba essere intestata ad un Socio persona giuridica (azienda o ente) oppure ad un NON Socio la quota di partecipazione non sarà quella scontata. Fisioterapisti neolaureati Per i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2011-12 o 2012-13 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio. 38 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Scheda di iscrizione Compilare la scheda in stampatello SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected] (si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti) Cognome.............................................................................................................. Nome....................................................................................................................... Nato a................................................................................................................... il............................................................................................................................. Socio ARIR Socio AIPO N. socio........................................... Scadenza iscrizione ........................................................................... Non Socio ARIR o AIPO Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. .............................. CAP................................................. Città....................................................................................................................................................... Prov. .......................... Tel................................................................................ Fax......................................................................... Cell. . ............................................................................ E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) . ....................................................................................................................................... Codice fiscale Partita IVA Professione........................................................................................................... ..Specialità............................................................................................................... Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a:.................................................................................................................................................................................... Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. .............................. CAP................................................. Città....................................................................................................................................................... Prov. .......................... Partita IVA Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso. In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € ............................................................................................................................................. EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 Causale: Titolo corso e nome iscritto Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto. Data..................................................................................................................... Firma.................................................................................................................... Iscrizione al corso: Tecniche di clearance delle vie aeree tramite l’utilizzo di dispositivi oscillatori ad alta frequenza. Un’alternativa per la disostruzione bronchiale e la riespansione polmonare Firenze, 21-22 febbraio 2014 Valutazione clinica dell’apparato respiratorio. Esame clinico e semeio tica respiratoria. Esame chinesiologico del sistema toraco-addominale Milano, 15 marzo 2014 Test da campo Milano, 11 aprile 2014 La grave patologia neurologica acquisita: gestione del paziente con tracheostomia e disostruzione bronchiale nel paziente non collaborante Milano, 13-14 giugno 2014 Possiamo riallenare a respirare? L’allenamento dei muscoli respiratori nella patologia ostruttiva e restrittiva Milano, data da definire Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 39 Istruzioni per gli autori La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cliniche pertinenti la fisioterapia e la riabilitazione respiratoria. Invio del Manoscritto I manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo: [email protected] I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato inviato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevimento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e lettere al direttore. Preparazione del Manoscritto I manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave, Testo e Bibliografia. Pagina di Titolo Nella prima pagina deve essere indicato: Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni. Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, strutturato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza massima di 250 parole. Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle norme dell’Index Medicus. Pagine di Testo Il testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole. Bibliografia Le citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elencate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi: Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic obstructive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax 1992;47:363-368. Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto due copie dello stesso. Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET, Torino, 1987:25-28. Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopatologici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9. Fonti internet 4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device for Respiratory Therapists. http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013. Tabelle Le tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella deve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Figure Tutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file separato, formato .xls o .jpeg. Statistica È necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinteticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso. Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e deviazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la mediana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali (e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines (www.equatornetwork.org). Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni, casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a strumentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato secondo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve contenere più di 10 riferimenti bibliografici. Lettere al direttore: Possono riguardare argomenti di particolare rilevanza scientifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non deve superare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici. Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbreviazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci. Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revisori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di correzione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscritto entro sei settimane dall’invio. Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finanziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmente comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver comportato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influito sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei potenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su apposito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo. Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studio Per ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specificare l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (istituzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono specificare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili. Ai lettori ARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione. La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso. 40 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 40 anni di esperienza nella gestione delle patologie respiratorie Pulsar cough Falco 202 Divisione Home Care Gruppo SIARE www.siare.it Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 41 RESPIRO Lute BIeNte e sA ORmAzIONe, Am RIVIstA d’INf Anno VI Numero 24 Inverno 2013-2014 ale di Monza registrazione tribun settembre 2007 n.1896 del 17 estRALe PeRIOdICO tRIm Vuoi avere copie di RESPIRO da offrire ai tuoi Pazienti? Chiedile agli sponsor oMaggio gratuita CoPia oppure acquista online sul sito www.midiaonline.it Distribuzione oppure o anche d’inverno? 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Uffici Commerciali: Viale Europa, 68 20090 Cusago MI Tel +39 02 90165350 - Fax +39 02 90165360 L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Cultura e Comunicazione ISSN 1970-4917 Physicians A m e r i c a n Co l l e g e o f C h e s t Official publication of the EDITORIALI NAC, piccole vie aeree ed air trapping Claudio Micheletto |1 Second Opinion | 3 Rob Rogers BPCO Le alterazioni cognitive nei pazienti ospedalizzati e con riacutizzazione di BPCO | 4 James W. Dodd e Coll. ▶ IL DIBATTITO / F. Polverino Io vorrei, non vorre i, ma se vuoi ▶ L’OPINIONE / S. Amaducci Luci ed ombre sul concentratore port atile ▶ LA VOCE DEL FISIOTERAPISTA / V. Donizzetti Una sfida a dir poco ... martellante ▶ I COMMENTI / S. Aiolfi - S. Baglio ChEST 2013 www.midiaonlin e.it ni - M. Bezzi - P. Santus ����� Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related disciplines SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHEST RESPIRO Anno VI Numero 24 Inverno 2013-2014 di Monza registrazione tribunale 2007 n.1896 del 17 settembre ALe PeRIOdICO tRImestR e sALute zIONe, AmBIeNte RIVIstA d’INfORmA POSTGRADUATE EDUCATION CORNER Pulmonary and Critical Care Pearls Una donna di 57 anni con obesità, insufficienza respiratoria ed uno stato in questo numero mentale rallentato | 73 Natascha Troester e Coll. Dalla formazione all’organizzazione: ARIR scende in campo per dare forma all’azione Sollevamento delle braccia e strategie di coordinamento del respiro nei pazienti con BPCO | 26 Thomas E. Dolmage e Coll. Il Direttivo ARIR - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001 More with less: the ACCP lesso n - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Ro ▶ IL DIRETTORE / A. Potena 2013 Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45% IN questo NuMe Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n. Chicago, CHEST N-acetilcisteina ad alte dosi in BPCO stabilizzata. HIACE: uno studio clinico di un anno, in doppio cieco, randomizzato, placebo verso controllo | 13 Hoi Nam Tse e Coll. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria ANNO XII NUMERO DUE MAGGIO-AGOSTO 2013 I biomarcatori nell’ipertensione polmonare. Cosa ne sappiamo? | 62 Vasile Foris e Coll. Disturbi del sonno Test di Epworth. Convenzionale autosomministrazione versus somministrazione da parte del medico | 34 Mario Francesco Damiani e Coll. Cancro del polmone Identificazione dei pazienti affetti cellule da cancro polmonare non a piccole locale allo stadio I ad alto rischio di recidiva dopo resezione sublobare | 41 John M. Varlotto e Coll. Pensare positivo E. Repossini, S. Zuffo Precoce mobilizzazione dei pazienti ventilati meccanicamente e ricoverati in terapia un approccio innovativo fattibile, sicuro intensiva: ed efficace. Revisione narrativa MIDIA Edizioni Via Cesare Beccaria, 3 34133 Trieste www.midiaonline.it M. Lazzeri, S. Rossi, C. Tognozzi Il device EzPAP® per la riabilitazione polmonare in età pediatrica: esperienza preliminar e E. Cavalleri, L. Conforti, in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B 1566 del 02/01/2002 Sleep Medicine Paul A. Kirkham e Coll. RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE ARTICOLI ORIGINALI Critical Care TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL PRACTICE Lo stress ossidativo nella BPCO | 54 - legge 662/96 - Filiale di Milano Pulmonology Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria � � � � � � � � � � � � � � � � journal.publications.chestnet.org Periodico quadrimestrale Sped. For specialists in: - Aut. trib. Monza - Filiale di Milano - legge 662/96 2 comma 20/B in A.P. 45% - art. Periodico trimestr ale Sped. CHEST ® S. Timpano, R. Padoan A. Fogazzi, F. Timelli, A. Zorzi, C. Brun, C. Sottini, Protocollo clinico pratico per l’utilizzo del presidio EzPAP® A. Brivio, M. Lazzeri, E. Privitera, E. Repossini, Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da: M. Sommariva, S. Zuffo ia oMaggio e gratuita CoP Rivista Italiana di Medicina Respiratoria Anno XIX Numero 73 Edizione Italiana Distribuzion 4 | 2013 n. 1116 del 2/10/95 PNEUMORAM ISSN 1970-492 5 A CHEST Edizione Italiana | ANNO XV NUMERO 3 | LUGLIO-SETTEMBRE 2013 www.chest.it anche d’inverno? Gli allergeni ci sono osciuta” diffusa ma poco “ricon BPCO: una patologia polmoni tuoi i e a L’aria sporc e scuol nelle a Raccontare la guerr Influenza, laviamoci le mani Vivisol Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it Settembre-Dicembre 2013 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 43 AQuest.it spirobank II. Powerful and simple diagnostic laboratory. spirobank II is the completely redesigned spirometer for prevention in primary ® care, occupational medicine and hospital use. The test results are immediately available on the the display for data analysis. The device also offers an optional embedded oximetry module. All tests memorized in spirobank II can be downloaded ® into WinspiroPRO, a unique featured PC software, which comes standard with all MIR devices. spirobank II offers both USB and Bluetooth connectivity and it can ® be easily linked to an Electronic Medical Record (EMR) or to a Practice Management software through HL7 interface. www.spirometry.com MIR Medical International Research Srl - Via del Maggiolino 125, 00155 Roma Italy - MIR Medical International Research USA Inc. - 1900 Pewaukee Road, Suite O Waukesha, WI 53188 - ©1996 – 2013 Per una vera IPV usa l’originale ® da oggi anche BI-PHASIC TM IPV® Ventilazione Percussiva Intrapolmonare - Dr Bird è un prodotto in esclusiva Or a co n iV AP S VPAP™ ST-A e VPAP™ ST VENTILATORI POLMONARI PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI Supporto intelligente a ogni respiro... 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