Ruolo della chirurgia nelle metastasi vertebrali:
nostra esperienza
G. Vitale, R. Vitale, A. Punzo, M. Carandente, P.
Caiazzo
Neurochirurgia AORN “A. Cardarelli ” Napoli
Direttore : dr P. Caiazzo
Introduzione
Con il prolungamento della vita dei
pazienti affetti da patologia tumorale
maligna, si rende sempre più frequente
il riscontro di casi di compressione
midollare da metastasi vertebrale.
Casistica metastasi vertebrali trattate con tecnica
OPEN
Periodo
2005-2012
N. pazienti
70
Sesso
40F
Sede
Cervicale 8
Dorsale 45
Lombare 17
Tumore primitivo in ordine
di frequenza
30M
Ca mammella,
ca prostata,
ca polmoni
mieloma
linfoma di Hodghkin
Predilezione a metastatizzare
 La predilezione a metastatizzare verso una specifica
regione vertebrale è basata sul volume e sul numero
delle vertebre che compongono la regione stessa;
perciò, il 70% delle metastasi sono localizzate nella
regione toracica, il 20% nella regione lombare ed il
10% nella regione cervicale.
 La nostra casistica, se pur limitata, coincide
perfettamente con i dati della letteratura.
 La mammella, la prostata, il cancro ai polmoni sono i
più comuni tumori che metastatizzano all’osso;
comunque i tumori maligni del sangue come mieloma
e linfoma di Hodghkin metastatizzano
frequentemente alle strutture ossee.
Manifestazioni cliniche
• I pazienti sono giunti alla nostra
osservazione
di
PS
per
deficit
neurologico
ingravescente
da
compressione midollare associato a
dolore incoercibile, spesso notturno,
resistente ai comuni antalgici e
cortisonici.
• L’irradiazione del dolore era di tipo
cordonale e/o radicolare.
Stadiazione oncologica
Tutti i pazienti sono stati studiati
con rx-grafia standard, TC spinale,
RMN spinale in toto e sono stati
stadiati con TC total body.
Criteri di inclusione per il trattamento chirurgico
 Aspettativa di vita superiore a 3-6mesi;
 Valutazione e stadiazione oncologica;
 Deficit neurologico parziale o completo con
insorgenza da non più di 6-12 ore;
 Compressione mielo-radicolare accertata con
TC spinale e RMN spinale;
 Assenza di elevatissimi rischi per la vita
legati alle condizioni generali e/o alla
procedura chirurgica.
Trattamento chirurgico
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a
exeresi della lesione quanto più
estesa possibile con decompressione
e
liberazione
delle
strutture
mieloradicolari.
Metastasi cervicali trattate
N pazienti 8
Sede
C2
1
Stabilizzazione occipito- cervicale
C4
2
Somatectomia mediana anteriore +
plating placche e viti
C5-C6
1
Somatectomia mediana anteriore 2 livelli
+ plating placche e viti
C7
1
Somatectomia mediana anteriore
+ plating placche e viti
C7
posteriore
3
Laminectomia C5-D1
.
Localizzazione cervicale posteriore
Localizzazione dorsale
Note tecniche
• Interessamento somatico
• somatectomia
parziale
mediante
artrectomia e/o peduncolectomia mono o
bilaterale +
stabilizzazione mediante
sintesi-fusione con montaggio corto con
barre e viti transpeduncolari e/o
transarticolari.
• Interessamento posteriore
laminectomia decompresiva e asportazione
di tessuto neoplastico endocanalare e
decompressione della corda midollare.
Localizzazione dorsale anteriore
• Paziente
che
presentava
compressione midollare da
metastasi
vertebrale
anteriore rispetto al midollo,
interessamento somatico, è
stata
eseguita
una
somatectomia
parziale
mediante artrectomia e/o
peduncolectomia
mono
o
bilaterale. In questi casi è
stata
eseguita
una
stabilizzazione
mediante
sintesi-fusione con montaggio
corto con barre e viti
transpeduncolari
e/o
transarticolari infisse nelle
vertebre sopra e sottostante
la lesione.
Localizzazioni dorsali
Note tecniche
Localizzazione dorsale
Note tecniche
P con metastasi dorsale
P. Con metastasi dorsale
Note Tecniche
Metastasi LOMBARI trattate
N pazienti 17
Sede
L1
3
L2
3
L3
4
L4
6
L5
1
Laminectomia
+ peduncolectomia mono o bilaterale
+ asportazione di tessuto neoplastico e
decompressione e liberazione del
sacco e delle radici nervose
+ stabilizzazione mediante sintesifusione con montaggio corto con viti
transpeduncolari infisse nei somi della
vertebra superiore e inferiore
collegate a barre laterali sagomate
secondo la curvatura fisiologica.
Localizzazione lombare
Note tecniche
L1
L2
L3
L2
Localizzazione lombare
Localizzazione lombare
Note tecniche
• P. di anni 55 affetta da CA
polmonare
con
localizzazione
secondaria vertebrale a livello di L1
trattata con vertebroplastica per
via monoportale monopeduncolare.
• Dopo circa 20 giorni dall’intervento
paraparesi ingravescente.
• Una RMN dorsolomabare mostrava
crollo patologico di L1 con materiale
endocanalare
con
segni
di
compressione midollare
L1
Localizzazione lombare
note tecniche
Sottoposta
d’urgenza
ad
intervento di laminectomia ed
artropeduncolectomia bilaterale
con asportazione di tessuto
endocanalare e decompressione e
liberazione del sacco e delle
radici. Stabilizzazione mediante
sintesi-fusione con viti infisse in
D12 e L2 e colegate a barre
laterali.
Netto miglioramento del deficit
neurologico già nel decorso postoperatorio
Pianificazione alla chirurgia
Una chirurgia radicale della lesione nelle metastasi vertebrali risulta
difficilmente eseguibile rispetto ad altri distretti ossei (arti
inferiori).
Nei casi da noi trattati abbiamo eseguito una corpectomia e
somatectomia, rimozione del corpo vertebrale,totale o parziale e mai
una vertebrectomia ( rimozione di tutti gli elementi di una vertebra).
Per la identificazione della e/o delle vertebre interessate dalla
lesione neoplastica e per una corretta pianificazione della terapia
chirurgica, noi seguiamo la classificazione a raggiera di orologio WBB
system (Weisten, Boriani, Biagini) che divide la vertebra in 12 zone
( da 1 a 12) e in 5 strati (da A a E) dai tessuti paravertebrali
all’interessamento della dura. L’estensione longitudinale del tumore
permette di identificare la specifica vertebra interessata dalla
lesione.
Classificazione di Harrington
Noi riteniamo che sia molto utile, per un corretto iter terapeutico, la
classificazione in Cinque classi concepita da Harrington focalizzata
su fattori molto importanti in p. con metastasi spinale: stabilità e
stato neurologico.
 Classe I : p. che non hanno un significativo coinvolgimento
neurologico ;
Classe II : p. con coinvolgimento osseo senza collasso del corpo
vertebrale o instabilità;
Classe III: p. con indebolimento neurologico senza significativo
coinvolgimento osseo;
Classe IV: p. con collasso vertebrale con dolore senza significativa
compromissione neurologica;
Classe V: p. con collasso vertebrale o instabilità con significativo
indebolimento neurologico
Scoring and classification
system
Trattamento conservativo o chirurgico
• In base a quanto innanzi esposto noi riteniamo che
pazienti con dolore, senza deficit neurologici ed
instabilità vertebrale, possono essere trattati
conservativamente e sottoposti a radio e
chemioterapia (Classe I e II di Harrington),
eventuale terapia ormonale e chirurgia spinale
mininvasiva (osteosintesi percutanea posteriore,
vertebroplastica e cifoplastica).
• La radioterapia è il pilastro per il trattamento
delle metastasi spinale; se è presente instabilità
(classe IV), la chirurgia è indicata.
• Se è presente compromissione neurologica(classe
IV e V) c’è indicazione ad un pronto trattamento
chirurgico.
Casistica metastasi vertebrali trattate con tecnica
PERCUTANEA
Periodo
N. pazienti
2008-2012
11
Sede
Dorsale 3
Lombare 8
Sistema longitude
Dorsale
Sistema sextant
Lombare 8
3
Osteosintesi percutanea in casi di
metastasi vertebrale
• In 11 pazienti con localizzazione
secondaria dorsale inferiore, da D8 a
D12 e lombare, in assenza di tessuto
neoplastico endocanalare, ma a
rischio di crollo patologico, noi
abbiamo eseguito una osteosintesi
percutanea posteriore con viti infisse
per via percutanea transpeduncolare
nel soma superiore ed inferiore alla
vertebra lesa.
• Inoltre è stata praticata biopsia per
via percutanea transpeduncolare
monoportale
D8
Pathologic
fracture
D8
Osteosintesi percutanea in casi di
metastasi vertebrale
Metastasi a livello di L4 da tumore
polmonare:
1-Agobiopsia per via percutanea transpeduncolare monoportale.
2-Osteosintesi posteriore con viti infisse per
via percutanea transpeduncolare nei somi
di L3 e L5 e collegate a barre laterali
L4
L4
Conclusioni
Il compito della chirurgia delle compressioni midollari da
metastasi vertebrale è quello di
-decomprimere e liberare il midollo e/o le strutture
radicolari,
-eseguire una escissione della lesione quanto più estesa
possibile,
-fare diagnosi di natura del tumore
- stabilizzare il segmento vertebrale eventualmente
instabile.
Noi riteniamo che le procedure chirurgiche dirette verso un
scopo funzionale (decompressione spinale, stabilizzazione di
frattura patologica), con o senza parziale rimozione del
tumore, sono considerate palliative.
Le procedure palliative sono intese ad ottenere una diagnosi,
migliorare il dolore e possibilmente preservare la funzione.
Localizzazioni cervicali
Note Tecniche
Localizzazione dorsale
note tecniche
Localizzazione dorsale
Note tecniche
Localizzazione cervicale
•
•
•
•
Quattro pazienti:
1 p. mostrava metastasi di C2 con instabilità
cervicale alta da frattura delle articolari ed è
stato stabilizzato con placche occipito cervicali “ sistema vertex”;
2 p. con compressione midollare da metastasi
interessante il soma di C4, in un caso, e di C5C6, in un altro caso sono stati trattati con
somatectomia mediana di un livello, nel primo
caso, e di due livelli nel secondo caso, con
decompresione e liberazione del midollo e
sintesi-fusione con gabbia di Piramesh e
plating con placca e viti bicortiocali;
1 p. mostrava compressione midollare da
processo espansivo extradurale con massima
espressione a livello di C7 (compressione
posteriore) è stato trattata chirurgicamente
eseguendo una laminectomia da C5 a D2 con
asportazione della massa tumorale e
decompressione e liberazione del midollo.