TROMBOSI VENOSE SPLANCNICHE:
IL RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE
DOTT. GIANFRANCO BOCCOLI
Clinica Chirurgica I - U.O. Chirurgia Vascolare
I.N.R.C.A. – I.R.C.S.S. Ancona
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università Politecnica delle Marche
DIRETTORE: PROF. VITTORIO SABA
Bertinoro 2 Aprile 2009
TROMBOSI VENOSE SPLANCNICHE
ETEROGENEO SPETTRO DI QUADRI CLINICI
COMPETENZE DIVERSE IN BASE AL TERRITORIO COINVOLTO
TROMBOSI PORTO-MESENTERICA
(PVT)
SINDROME BUDD-CHIARI
(BCS)
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
TROMBOSI PORTO-MESENTERICA (PVT)
FATTORI DI RISCHIO (N=172)
RISK FACTOR
N
Disordini epatici
52
Patologia tumorale 41
Chirurgia add.
40
Ipercoagulabilità
47
Sincrome
24
Mieloproliferativa
%
SPECIFICATION
30 Cirrosi (n=37), Sindrome Budd-Chiari (n=12), iperplasia nodulare
regenerativa (n=2), fibrosi settale incompleta (n=1)
Infiammazione addominale Pancreatite (n=11), ascesso epatico
(n=7), malattia infiammatoria cronica (n=6), colangite (n=3),
infezione vena ombelicale (n=1), appendicite (n=2)
24 Carcinoma epatocellulare (n=15), carcinoma pancreatico (n=6),
carcinoma vie biliari (n=3), patologie maligne con metastasi
epatiche (n=6), patologie maligne senza metastasi epatiche (n=11)
23 Chirurgia epatobiliare (n=20), splenectomia (n=13), trapianto
epatico (n=3), resezione digiunale (n=2), trauma addominale (n=2)
27 Gravidanza (n=3), contraccettivi orali (n=13), emoglobinuria
parossistica notturna (n=4), sindrome Ab antifosfolipidi (n=6),
lupus eritematoso sistemico (n=2), mutazione fattore V Leiden (n=6),
mutazione gene protrombina (n=3), deficir proteina C (n=7), deficit
proteina S (n=2), deficit antitrombina (n=1)
12
Policitemia vera (n=12), trombocitosi essenziale (n=3),
mielofibrosi (n=6), leucemia mieloide (n=1), non classificabili (n=2)
I pazienti potevano avere più di un fattore di rischio.
HLA Janssen, Gut 2001
TROMBOSI PORTO-MESENTERICA
(PVT)
•
•
•
•
ASSOCIATA A
Ipertensione portale
Varici esofagee
Splenomegalia
Segno dello Psudocolangiocarcinoma
• spesso come presentazione iniziale
• rischio emorragico 80-120 maggiore
rispetto a cirrotico
• non ha impatto sulla sopravvivenza
Bayraktar Y, World J Gastroenterol 2006
TROMBOSI PORTO-MESENTERICA
(PVT)
L’ipersplenismo severo è considerato una delle più importanti indicazioni
a sottoporre il paziente a shunt con o senza splenectomia
Non si hanno studi validi sulla sicurezza ed i risultati
a lungo termine della terapia anticoagulante
Il coinvolgimento acuto dell’asse mesenterico può portare a ischemia intestinale
INFARTO
LAPAROTOMIA E RESEZIONE
Condat B, Gastroenterology 2001
(a) ipoperfusione della porzione destra del
fegato
(b) Sostituzione cavernomatosa della vena
porta dovuta all’occlusione trombotica del
vaso
(c) Varici pericolecistiche
(d) Ansa ileale inspessita suggestiva per
incipiente gangrena venosa secondaria a
trombosi della vena mesenterica superiore
Sezione sagittale di RMN che mostra
varici pericolecistiche e marcata
splenomegalia
SINDROME BUDD-CHIARI
(BCS)
Fattori di rischio
Congeniti
Mutazione fattore V Leiden
Mutazione protrombina (factor II)
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Deficit antitrombina
Acquisiti
Disordine mieloproliferativo (MPD)
Emoglobinuria parossistica notturna
Sindorme da Ab antifosfolipidi
Malattia di Behçet
Contraccettivi orali
Gravidanza e puerperio
Iperomocistinemia
Il 50% dei pazienti con BCS sono portatori di un sottostante disordine mieloproliferativo (MPD)
Murad SDJ, Hepatol 2007
Negli studi sulla BCS in pazienti con MPD, sono stati trovati fattori protrombotici aggiuntivi in
più del 30 % dei casi
Kiladjian JJ, Blood 2006
Si è dimostrato come la mutazione di JAK2 sia un utile marker si screening per MPDs in
pazienti con BCS
Patel RK, Gastroenterology 2006
SINDROME BUDD-CHIARI
(BCS)
ASSOCIATA A
• Ascite
• Epatomegalia
• Dolore addominale
• Raramente ittero
Valla DC, Semin Liver Dis 2008
Ascite refrattaria
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Child-Pugs >>
SINDROME BUDD-CHIARI
(BCS)
Algoritmo di trattamento per pazienti con sindrome di Budd-Chiari
Step 1 Anticoagulazione
Step 2 Procedure di ricanalizzazione
(PTA con stenting* o trombolisi)
Step 3 TIPS (o shunt chirurgico)
Step 4 Trapianto epatico
*Possibile solo in caso di stenosi segmentarie
Plessier A. Hepatology 2006
In pazienti selezionati ha sopravvivenza a 5 anni del 95%
Srinivasan P, Transplantation 2002
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
•
1,8/100.000 persone anno
•
70-79 anni: 11,3/100.000 persone anno
•
2-6 casi x 100.000 ricoveri ospedalieri
•
0,2 – 1,5 casi x 1000 autopsie
•
1 x 1000 laparotomie x addome acuto
•
•
5 -15% delle ischemie intestinali
Mortalità 15 – 40%
Acosta S, J Vasc Surg 2005
Etiologia: in evoluzione il riconoscimento delle cause secondarie
SVT
• Primaria 20%
• Secondaria 80%
Mitani M, J Gastroenterology 1999
Voora D, J Throm Thrombolysis 2003
RISCHIO RELATIVO E COMPARAZIONE
DELLE COMUNI CONDIZIONI TROMBOFILICHE
Condizioni Trombofiliche
Rischio relativo di trombosi
Congeniti
Deficit eterozigotico di anticoagulanti
(PC, PS, AT)
Eterozigosi per FVLM
Omozigosi per FVLM
Eterozigosi per PM
Omozigosi per PM
10-fold
5-8 fold
50-80 fold
2-4 fold
10-fold
Acquisiti
Contraccettivi orali
Chirurgia
Immobilizzazione
Sindrome Ab anti-fosfolipidi
4-fold
6-fold
11-fold
10-fold
Combinati
Contraccettivi orali + eterozigosi per FVLM
35-fold
PC, PS, AT: DEFICIT PROTEINA C, PROTEINA S, ANTITROMBINA
FVLM: MUTAZIONE FATTORE V DI LEIDEN
PM: MUTAZIONE PROTROMBINA
Mannucci PM. Semin Thromb Hemost 2005
Vandenbroucke JP et al. Lancet 1994
Lovera I, Mesenteric ischemia and protein s deficiency: A rare case report J
Emerg Med 2008
Hotoleanu C, Mesenteric venous thrombosis with bowel infarction and
hyperhomocysteinemia due to homozygous methylenetetrahydrofolate reductase
C677T genotype Vasc Endovascular Surg. 2008
Ergas d, Superior mesenteric vein thrombosis with pulmonary embolism: a rare
presentation of acute cytomegalovirus infection. IMAJ 2008
Mushtaque M, Spontaeneous subacute portomesenteric venous thrombosis: a
case report Cases J 2008
Chang YS, Septic thrombophlebitis of the porto-mesenteric veins as a
complication of acute appendicitis. World J Gastroenterol. 2008
Aguas M, Septic thrombophlebitis of the superior mesenteric vein and multiple
liver abscesses in a patient with Crohn's disease at onset. BMC Gastroenterol
2007
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
“ LA GRANDE IMITATRICE ”
• Acuta (necrosi transmurale)
Dolore addominale presente nel
• Subacuta (dolore addominale)
90% dei casi, spesso sproporzionato
• Cronica (asintomatico fino a
rispetto ai rilievi fisici
complicanze tardive)
Il 60% dei pazienti ha storia
di TVP alle estremità
Clavien PA, Br J Surg 1988
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
ANGIO-TAC
In era pre-TAC la diagnosi avveniva il 90% delle volte al tavolo operatorio
• Accuratezza diagnostica del 90-100%
• Possibilità di valutare la presenza di danno d’organo
Acosta J, Br J Surg 2008
Difetto di riempimento a livello della
vena
mesenterica
superiore
con
presenza
di
massa
disomogenea
perivenosa
Ascessi multipli epatici e trombosi
parziale
vena
mesenterica
superiore
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
ANGIO-RMN
Come completamento diagnostico
In via di validazione e sviluppo
ARTERIOGRAFIA
Dell’asse mesenterico superiore in fase venosa
Sensibilità intorno al 55%
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
PRINCIPI DI TERAPIA
• RIEQUILIBRIO DELLA VOLEMIA
• TERAPIA ANTIBIOTICA A LARGO SPETTRO
• ANTICOAGULAZIONE OBBLIGATORIA
UNICO TRATTAMENTO IN GRADO DI INCIDERE SULLA RIDUZIONE
DELLA MORTALITA’ E DELLA RECIDIVA TROMBOTICA
Jona J, JAMA 1974
ATTEGGIAMENTO NON OPERATIVO
SORVEGLIANZA CLINICA
Zhang J, Eur J Vasc Endovasc Surg 2004
La SMVT acuta è ancora associata al 25% di ipertensione venosa
portale extraepatica ed al 18% di infarto intestinale trasmurale
nonostante l’anticoagulazione sistemica
Brunaud L, J Vasc Surg 2001
TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE
(SMVT)
INDICAZIONE CHIRURGICA IN URGENZA
• PRESENZA DI VERSAMENTO LIBERO IN ADDOME ALLA TAC
• SEGNI DI PERITONISMO
• SEPSI
NECROSI
TRANSMURALE
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA + RESEZIONE INTESTINALE
• Limitata, ma solitamente non meno di 120 cm, (in
relazione al ritardo diagnostico)
• Second look di principio
• Raramente trombectomia porto-mesenterica
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
TROMBOLISI LOCOREGIONALE
• Tramite accesso transepatico
Possibilità
• Tramite accesso transgiugulare
trombectomia o pta + stenting
Rosen MP, J Vasc Interv Radiol 2000
di
utilizzo
della
Nakayama S, Hepatogastroenterology 2008
TROMBOLISI LOCOREGIONALE
• Accesso indiretto (intra-arterioso)
• Approccio combinato (diretto + indiretto)
Safieddine N, Can J Surg 2007
CONCLUSIONI
• La trombosi venosa dei maggiori vasi addominali causa un eterogeneo spettro di quadri
sintomatologici che variano dall’asintomaticità all’addome acuto o all’imminente insufficienza
epatica in pazienti con sottostante malattia epatica cronica
• La TERAPIA ANTICOAGULANTE PRECOCE ha ridotto la percentuale di mortalità a 30 gg
• Il miglioramento diagnostico ha permesso di passare al concetto di ATTEGGIAMENTO
NON OPERATIVO DI PRINCIPIO
• Le TECNICHE ENDOVASCOLARI stanno permettendo l’ulteriore riduzione d’interventi di
resezione intestinale, specie in pazienti in non buone condizioni generali, migliorando
l’outcome a lungo termine