Esperienze di Sanità d’iniziativa: studio,
sperimentazione e valutazione di un modello
di presa in carico territoriale di malati BPCO
da parte dell’Infermiere Case Manager dei
Nuclei di Cure Primarie – AUSL di Bologna
Monica Bianconcini
Cure Territoriali
Paradigma della medicina
d’iniziativa nella gestione della
cronicità/fragilità
Dati epidemiologici e riferimenti di letteratura
Fornire ai pazienti un piano di cura e una
breve educazione all'autogestione delle
riacutizzazioni di BPCO, senza un
programma completo di auto-gestione o
senza una figura individuata come case
manager non può essere raccomandato
come trattamento standard nei pazienti
con BPCO (Walters 2010)
I dati disponibili sono ancora
insufficienti per formulare
raccomandazioni chiare per
quanto riguarda la forma e il
contenuto dei programmi di
educazione all’autogestione
nella BPCO (Effing (2007)
RATIO
Popolazione: Malato BPCO
Criteri di inclusione:
•età ≥ 65 anni
•BPCO 2° e 3° stadio
•seconda dimissione per
BPCO/riacutizzazione gestita a
domicilio in un anno
OBIETTIVI DEL PROGETTO
Definire ruolo, funzioni e modello d'intervento proattivo dell'Infermiere Case
Manager nel percorso clinico-assistenziale del malato BPCO
Sperimentare la presa in carico territoriale del malato BPCO in un servizio di
cure domiciliari secondo il paradigma dell'assistenza d'iniziativa
Valutare l'impatto della presa in carico territoriale di malati BPCO rispetto ad
elementi
HARD: miglioramento della qualità di vita (endpoint primario), l’aderenza terapeutica, stili di
vita, profilo di utilizzo dei servizi sanitari (endpoint secondario).
SOFT: Qualità percepita del malato e del professionista
360°
•Residenziale/sul campo 62 ore
Formazione •Supervisione
•Tutoraggio
Sperimentazione presa in carico
Percorso Metodologico
•Arruolamento
•Assessment
•Contratto educativo
•Trattamento
•Follow-up
•Valutazione
•Studio quasi-sperimentale before-after
La valutazione d’impatto •Qualità percepita del professionista
•Qualità percepita dell’assistito
Studio quasi-sperimentale con controllo storico
(Before- After)
T0 (baseline)
Trattamento
T1 (6 mesi)
Endpoint primario
Qualità di Vita
Scala St.George’s RespiratoryQuestionare
EuroQol
Endpoint secondario
Aderenza Terapeutica
Consumo farmaci (Beta 2 Inalatori)
Intenzione all’aderenza (Modified Morisky Scale)
Profilo di Utilizzazione dei servizi:
Ospedalizzazioni -Accessi al P.S.
Stili di Vita:
Abitudine Tabagica . Si –No e pacchetti sigarette/giorno
Attività fisica. Test: '30 seconds chair test
Nutrizione. Circonferenza addominale - BMI
Percorso Metodologico
Percorso Metodologico
TRATTAMENTO/PROGRAMMA
Interventi domiciliari/ambulatoriali o attraverso follow-up telefonico
sulla base di una valutazione iniziale e periodica del malato nei 6 mesi
di osservazione
Informativo/educazionale
Facilitazione
ai servizi
MALATO
BPCO
Valutazione/monitoraggio
Counselling
50 malati di BPCO sono stati presi in carico da 9 ICM per
un periodo di tempo di 6 mesi nell’ambito di 6 NCP
Qualità percepita dal malato
Età media 78.4 – 40% maschi
92% con comorbilità
•
•
•
•
•
•
24% vivono soli
56%vivono con familiari
20% vivono con una badante
52% sono autonomi
44% parzialmente dipendenti
4%totalmente dipendenti
RISULTATI
molto
E' stato soddisfatto
delle informazioni
ricevute?
abbastanza
E' stato soddisfatto
dell'attenzione rivolta
ai suoi problemi?
poco
Quanto è migliorato il
suo stato di salute
generale?
per nulla
•
42% sono in O2 terapia
domiciliare
0
20
40
L’intervista ai professionisti……
OBTVV raggiunti con i malati
..è riuscito a dosare O2 nei momenti di maggior criticità
……
..controlla bene i sintomi
..Ha modificato stili di vita
…ha superato meglio situazioni influenzali
..Rispetta gli orari della terapia
..Mangia agli orari
..calibrare attività fisica
..ha ripreso le attività sociali
..Ha ripreso controlli periodici ..gestione migliore presidi
..Più attenzione alla sintomatologia ..ha recuperato fiducia
..miglior gestione O2 terapia
…si muove di più
..riacutizzazione gestita a domicilio
..Ha recuperato peso
..maggior controllo ansia ..maggior collaborazione familiare
RISULTATI
La Ricerca……..
•Si è evidenziato un peggioramento complessivo della
qualità di vita percepita riconducibile sia al fatto che la
valutazione before ed after è stata realizzata in periodi
stagionali differenti (before in estate/autunno; after in
inverno/primavera), sia per la storia naturale della malattia
che sistematicamente peggiora nel tempo.
•L’ospedalizzazione risulta significativamente ridotta per i
ricoveri per BPCO mentre ciò non avviene per i ricoveri nel
loro complesso.
•Il confronto riferito agli indicatori per misurare l’aderenza
terapeutica e gli stili di vita non ha evidenziato
miglioramenti o peggioramenti significativi.
RISULTATI
Qualità percepita dal professionista
Quanto ha trovato difficili ed impegnative le
seguenti attività?
relazione
malato
relazione con
professionisti
Arruolamento
10
8
6
4
2
0
Informativo/ed
ucazionale
valutazione
bisogni
Pianificazione
Counselling
stili di vita
Media
Educazione
malato
Monitoraggio
Individuazione
aggravamento
17%
Elevata
Minima
Coordinamento
attività
Ambiti di attività maggiormente agiti
27%
14%
11%
31%
Facilitatore
dell'assistenza
Valutazione
programmazio
ne
Monitoraggio
clinico
PDTA BPCO
FASE 2: Follow up
CONCLUSIONI
INFERMIERE
MMG
PNEUMOLOGO
Follow UP MMG
Stadio 1,2
Stadio 2
Follow UP Pneumologo
Stadio 3,4
//
Stadio 3,4
Acquisizione informazioni
dei pz segalati al PCAP
raccordo con MMG
Prospettive…
..Concretizzate…
….PDTA BPCO
Prima valutazione dei
bisogni Individuazione dl
setting assistenziale
NO
Il Pz presenta una
riacutizzazione
grave?
NO
Presa in carico
a AD o AMB?
Il Pz presenta una
riacutizzazione non
sensibile alla terapia?
SI
Colloquio entro 20 gg dalla
segnalazione al PCAP per
analisi dei bisogni,
valutazione stili di vita,
• CONSOLIDAMENTO Modello di Presa in carico Assistenziale
• CONSOLIDAMENTO Strumenti di Monitoraggio e Assessment
NO
C’è indicazione a
visita pneumologica
a 30 gg?
Pianificazione e attivazione
di eventuali interventi
fisioterapici e dietologici,
disassuefazione fumo in
collaborazione col MMG
NO
E’ necessaria
una modifica
degli stili di vita?
Riacutizzazione
gestibile in autonomia?
SI
Invio in PS
Gestione
riacutizzazioni
SI
Prescrizione di Visita
Pneumologica urgente (24
hh) o differibile (a 7gg)
SI
Prescrizione di Visita
Pneumologica di controllo
a 30 gg
Da prenotare a CUP
Visita pneumologica
SI
Indagini strumentali
1 volta /
anno
SI
NO
Interventi educazionali in
ambulatorio o a domicilio/
couselling, educazione
all’autocura
1 volta /
anno
Sintomi di
aggravamento?
//
Valutazione clinica
Rinforzo sull’importanza della
modificazione dello stile di vita
Controllo adeguata terapia
cronica.
Rinforza della compliance del
paziente.
NO
E’ necessaria presa in
carico infermieristica?
Modifica terapia medica
+/- OT
Rinforzo terapia;
Aggiustamento flusso;
Monitoraggio parametri
NO
SI
Stadio 1,2
Allertamento
MMG
NO
Segnalazione al PCAP
Monitoraggio periodico
Follow up infermieristico
a 1 anno dalla presa in
carico
Prescrizione di una
spirometria semplice con
quesito clinico
“Paziente nel PDTA
Spirometria semplice
BPCO- Controllo
evolutivo”
Da prenotare a CUP
Stadio della malattia?
Stadio 3,4
Presa in carico
specialistica
Il pz necessita di
intervento
fisioterapico?
SI
Attivazione team
riabilitazione
AMBITI di MIGLIORAMENTO Approccio Proattivo e Engagment del malato
NO
RINGRAZIAMENTI
GRUPPO PROGETTO
•Fabia Franchi
•Giuseppe Grassi Pirrone
•Veronica Cappelli
•Diletta Priami
•Paolo Pandolfi
•Carlo Descovich
INFERMIERI CASE MANAGER
•AMABILI STEFANIA
•ANGELINI M.GRAZIA
•BONDIOLI ANNAROSA
•MAROTTA ELISABETTA
•MARTELLI SABINA
… e TUTTI GLI ALTRI
•MILO GIOVANNA
COLLABORATORI
•POGGI BARBARA
•SABATTINI SONIA
•SCRIMA CONCETTA
•ZANOTTI MORENA