RAPPORTO MEDICO PAZIENTE
Approccio alla diagnosi
1° contatto
- porre le basi per un buon rapporto
- acquisire le informazioni
- “empatia”
Come condurre l’intervista:
•
Non trascurare la prima impressione
•
Iniziare con domande molto generali e passare poi a domande mirate
•
Generare ipotesi precoci, mantenendole aperte a verifiche, ridefinizioni, sostituzioni
•
Utilizzare un linguaggio comprensibile
•
Formulare le domande in modo da non orientare la risposta
•
Informarsi su comorbidità e polifarmacia
RAPPORTO MEDICO PAZIENTE
Approccio alla diagnosi
• Errori da evitare
– Mancata valutazione della prima impressione
– Scarso rispetto per il paziente
– Incapacità di distinguere i sintomi guida
– Attribuzione intempestiva di etichette diagnostiche
– Mancata definizione della cronologia dei sintomi
– Mancata generazione di ipotesi diagnostiche (registrazione passiva di
informazioni)
ANAMNESI
Porre le basi per un buon rapporto  Empatia
•
Il primo contatto è determinante (nomi, titoli…)
•
Permettere al pz di esprimersi con le proprie parole
•
Nella prima fase ascoltare senza interrompere
•
Attenzione al “modo” con cui il pz si esprime
Acquisire informazioni utili a definire il problema clinico
•
Separare i dati pertinenti da quelli irrilevanti
•
Acquisire la capacità di porre domande su argomenti imbarazzanti o su cui il pz può
essere reticente (sessualità, droghe, alcolismo…)
•
Riportare il pz sui punti che si ritengono rileventi chiedendo conferme (domande
mirate)
•
Domande specifiche: ricercare altri disturbi associati in modo da definire
combinazioni di sintomi (“clustering”)
Criteri indicativi di malattie organiche
potenzialmente severe
• Appartenenza a categoria a rischio (per cardiopatia ischemica, embolia polmonare,
neoplasie, malattie virali)
• Sintomi intrinsecamente severi (febbre elevata persistente, dolori violenti, tosse
insistente, sintomi persistenti da settimane o mesi)
• Sintomi più frequentemente correlati a malattie organiche severe (dolore toracico,
disfagia, diplopia)
• Insorgenza de novo dei disturbi (cartella bianca)
• Combinazione di sintomi o segni (che puntano nella stessa direzione diagnostica)
• Disturbi che interrompono il sonno (dispnea, dolore, diarrea…)
Sintomi di “somatizzazione”
o patologia “funzionale”
• Lunga durata (anni) con condizioni fisiche stabilmente buone
• Sintomi a carico di più organi, in successione; descrizione “drammatica”
• Sintomi più comuni (stipsi, astenia, meteorismo, eruttazioni, cefalea, dolori
addominali, dolori osteo-articolari…)
• Curriculum esteso di esami normali o con reperti non correlati ai sintomi
• “Petit papier”
RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO
• 1° modello PATTERN RECOGNITION
(Parkinson, cirrosi epatica, Basedow,
Down, malattie esantematiche infantili,
Zoster…)
• 2° modello RAGIONAMENTO IPOTETICODEDUTTIVO
• 3° modello STRATEGIA ESAUSTIVA
(difetti: mancata o ritardata ricerca mirata;
alta probabilità di esami inutili e risultati
falsi positivi)
RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO
IPOTETICO-DEDUTTIVO
(Continua verifica dell’ipotesi diagnostica)
• Probabilità iniziale o pre-test
– Probabilità epidemiologica (prevalenza della malattia)
– Probabilità clinica (deriva dai dati clinici: sintomi, segni,
esami)
Incapacità del medico di generare ipotesi
diagnostiche
• Il medico non conosce l’esistenza della malattia
• Il medico ne conosce l’esistenza ma non la sua presentazione
clinica
• Il medico non ha la capacità cognitiva di collegare i dati clinici
del paziente con i modelli centrali della malattia
ESAMI INUTILI
CASO CLINICO DIPARTIMENTALE
G.S. donna, 58 anni
Casalinga
Normali abitudini di vita; fumatrice (20 sigarette die)
Stipsi abituale
Familiarità per diabete e patologia neoplastica
Anamnesi patologica remota: sostanzialmente negativa.
Riferisce saltuari episodi di cervicalgia irradiata al cingolo
scapolare trattata dal Curante con brevi cicli di steroidi.
MOTIVO DEL RICOVERO:
FEBBRE DA 2 SETTIMANE E POLIARTRALGIE
ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE
Luglio 2004: soggiorno sulle Dolomiti; puntura d’insetto sulla
parete toracica anteriore con reazione eritemato-ponfoide
intensa e protratta.
Fine Agosto 2004: comparsa di intenso dolore al rachide
cervicale ed al cingolo scapolare con impotenza funzionale,
cefalea, vaghe artralgie diffuse; assume Bentelan i.m. (4 mg
per 3 gg seguito da 1,5 mg per 3 gg).
03-09-04: comparsa di febbre continuo-remittente a 38-40°C,
senza brivido; progressiva attenuazione delle artralgie; nega
altri significativi sintomi d’organo. Assume cefixima per 3
giorni senza beneficio.
17-09-04: si reca in PS per persistenza della febbre.
17-09-04
PRONTO SOCCORSO
• EO: nulla da segnalare; TC 37,5°C
• ECG: tachicardia sinusale (99 bpm)
• Rx torace: negativo
• Esami bioumorali: GB = 4850/mm3, N = 75%, L= 16%,
Hb = 12.2 g/dl, PLT = 380.000 /mm3, GOT = 27 U/l,
GPT = 60 U/l, bilirubina tot = 0.62 mg/dl, proteina C
reattiva = 22,5 mg/dl, nella norma funzione renale ed
elettroliti.
• Diagnosi: Febbre di verosimile origine disreattiva
• Esito: inviata in DSV internistico
23-09-04
DAY SERVICE BOLONDI
La paziente riferisce persistenza di febbre remittente
(37.5-40°C) non responsiva al paracetamolo.
Si ricovera.
ALL’INGRESSO IN REPARTO
Esame obiettivo
• Buone condizioni generali
• TC 39.2°C
• Edemi declivi agli AAII dx>sn con cute arrossata e dolente
• Tachicardia (105 bpm)
• Soffio sistolico 3/6L
• Addome dolente alla palpazione in epigastrio
• Epatomegalia
• Non splenomegalia né adenopatie superficiali.
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Temperatura corporea
Termogenesi
attività metabolica cellulare
Temperatura cute
Temperatura
sangue
Centri termoregolatori ipotalamici
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Temperatura corporea
Centri termoregolatori ipotalamici
Variazioni ipertermiche
Variazioni ipotermiche
Vasodilatazione cutanea
Vasocostrizione cutanea
Sudorazione
Attività muscolare involontaria (brivido,
tremore, orripilazione)
Tachipnea
Tachicardia
Aumento processi metabolici
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Temperatura corporea
Termometria
Ascellare
Inguinale
<
Orale
Rettale
0.3-0.5°C
Variazioni fisiologiche  1°C
Attività muscolare e processi metabolici
Sesso femminile  ciclo mensile
Valori minimi durante il mestruo
Picco in corrispondenza dell’ovulazione
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Febbre - iperpiressia
•
Deficit dei meccanismi periferici di termoregolazione (dispersione di
calore e sudorazione)  colpo di calore
•
Eccessiva produzione di calore per contratture muscolari  tetano
•
Alterazione dei centri termoregolatori ipotalamici (traumi cranici,
emorragie cerebrali, encefaliti, ictus)
•
Stimolazione dei centri termoregolatori da parte di pirogeni esogeni (di
origine microbica) ed endogeni (di origine leucocitaria  liberazione di
prostaglandine).
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Febbre - iperpiressia
•
Esordio progressivo
senso di calore
•
Esordio brusco
brividi e senso di freddo,
seguiti da senso di calore
Curva termica
•
Febbri continue
variazioni TC < 1°C
•
Febbri remittenti
variazioni > 1°C, TC sempre > 37°C
•
Febbri intermittenti variazioni > 1°C, TC > e < 37°C
Sepsi e processi suppurativi
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Febbre - iperpiressia
Febbre di tipo terzanario
Febbre continua
Febbre
remittente
Febbre
intermittente
Febbre
ricorrente
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Febbre - iperpiressia
Risoluzione della febbre
•
Crisi
brusca caduta
•
Lisi
lenta e progressiva diminuzione
Sintomi di accompagnamento
•
Brivido
•
Sudorazione (febbri sudorali  brucellosi, TBC, linfomi)
•
Tachicardia (10 pulsazioni / 1°C)
•
Delirio (bambini, interessamento meningo-encefalico)
ALL’INGRESSO IN REPARTO
Primi provvedimenti
• Esami bioumorali:
GB = 8960 /mm3
VES = 120 mm/h
proteine tot = 5.8 g/dl
GOT = 181 U/l
neutrofili=75%
PCR = 19.2 mg/dl
albumina = 2.3 g/dl
GPT = 159 U/l
ferritina = 2076 ng/ml
fibrinogeno = 773 mg/dl
LDH = 746 U/l.
gammaGT = 132 U/l
• Prelievo campioni per esami colturali in assenza di terapia.
• EcoDoppler venoso AAII: negativo per TVP.
• Rx torace: negativo.
• Ecocardiogramma TT: non vegetazioni né difetti valvolari
• Ecografia addome: epatomegalia di grado lieve; milza ai limiti
superiori della norma.
• Terapia antibiotica: Zariviz 1 g x 3 die.
FUO - FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA
>38°C IN Più OCCASIONI PER 3 SETTIMANE
Inchiesta iniziale:
-Sintomi d’organo ?
-Calo ponderale?
-Dolori articolari?
-Droghe endovenose?
-Storia di neoplasia?
-Segni di immunodeficienza?
-Farmaci?
-Viaggi in paesi esotici?
-Caratteristiche della febbre
FUO-Diagnosi differenziale
Cause più comuni
-Infettive
-Autoimmuni
-Malattie SNC (compresi traumi, e tumori)
-Neoplasie maligne (renali, epatiche, ematolgiche)
Cause meno comuni
-Mal. Cardiovascolari (mixoma atriale, endocarditi,
tromboflebiti)
-IBD, Sarcoidosi, febbre familiare mediterranea
-Farmaci (antibiotici, sulfonamidi, tiouracile, barbiturici,
lassativi con fenolftaleina)
-Febbre “factitia”
FUO - Outcome
50% Remissione durante la valutazione
20% Diagnosi entro 2 mesi
30% Febbre persistente per mesi o anni
ORIGINE DELLA FEBBRE???
Infettiva?
Immunologica?
Neoplastica?
Insorgenza della febbre in corso di terapia steroidea
Infettiva?
FEBBRE DI ORIGINE INFETTIVA?
• Primi esami colturali: ripetute emocolture durante picco
febbrile negative, altri colturali tutti negativi (in corso BK).
• Sierologia: negatività di markers epatite A,B,C, Widal
Wright, Clamidia, Mycoplasma, Legionella, Parvovirus,
Toxoplasma, Enterovirus, CMV, EBV, TASL, HIV. Borrellia
IgM neg, IgG 1:64 (24-09)
• Intradermoreazione di Mantoux: negativa (eseguita 2 volte).
• Scintigrafia con leucociti marcati: negativa.
• Risposta alla terapia antibiotica ed antiinfiammatoria: nulla.
Il 27-09 sostituito Zariviz con Ciproxin 200 mg x 2 e.v +
Tienam 1g x 2 con avvallo degli infettivologi.
FEBBRE IMMUNOLOGICA O
NEOPLASTICA??
• Valutazione immunologica: totalmente negativa.
• TC total body: normale.
• PET: negativa.
• Scintigrafia ossea: negativa
• Biopsia epatica: lieve necrosi epatocitaria spotty e periportale
con colestasi.
• Biopsia osteo-midollare: midollo ipocellulato per l’età. Non
patologie sostitutive.
CURVA TERMICA
23-09
24-09
25-09
26-09
ZARIVIZ 1 g x 3 ev
27-09
28-09
29-09
30-09
01-10
02-10
GRC
03-10
04-10
05-10
06-10
KLACID 500 mg x 2 po
CIPROXIN 200 mg x 2 ev
TIENAM 1 g x 2 ev
TARGOSID 200 mg x 2 ev
ORUDIS 100 mg x 2 ev
DELTACORTENE 25 mg po
40
39
38
37
EVOLUZIONE CLINICA - 1
• Cenestesi discreta.
• Curva termica immodificata nonostante terapia antibiotica,
FANS e prednisone 25 mg per os.
• Dolore spiccato agli arti inferiori, edematosi con aspetto
erisipelatoide.
• Esami bioumorali: ricorrente anemizzazione (emotrasfusioni
ogni 5-7gg), persistente elevazione indici di flogosi,
ipoalbuminemia, aumento di LDH e lieve persistente
ipertransaminasemia.
F.U.O.
CAUSE DI MANCATA DIAGNOSI
•
•
•
•
•
•
Anamnesi
Esame obiettivo
Errata interpretazione di un test
Rarità
Peculiarità del quadro clinico
Mancata valutazione di un
sintomo e/o di un test positivo
24,5%
22,6%
20,7%
13,3%
13,3%
5,6%
ERRORE
CLINICO
73,6%
Mansueto et al, Ann Ital Med Int 2004
???
Rivalutazione anamnestica sulla pregressa puntura d’insetto
(non identificato)
LEISHMANIOSI?
BORRELIOSI?
ALTRI PARASSITI INTRACELLULARI?
Nessun caso analogo nella zona dolomitica.
(contatto telefonico Ospedali di Belluno, Trento e Bolzano)
PATOLOGIA TRASMESSA DA
ARTROPODE VETTORE?
• Ulteriori titoli IgG Borrelia: lieve ma costante incremento
IgG (1:128 il 05-10, 1:256 il 30-10), sempre negative IgM.
Western Blot per Borrellia negativo.
• Sierologia per Leishmanie, Coxiella e Ricketsie negativa.
• Revisione biopsia ossea ed epatica: inclusi citoplasmatici?
Inviati vetrini e campioni di siero c/o Istituto Superiore
Sanità.
• Ricerca plasmodio della Malaria e Babesia ripetutamente
negativi.
• Trattamento con Bassado e Ambisome ex-iuvantibus: curva
termica invariata.
ULTERIORI INDAGINI -1
• Consulto con Prof Cavalli: mixoma atriale?
• Ecocardio transesofageo: negativo per vegetazioni e mixoma
atriale.
• EGDS + biopsia 2° porzione duodenale: negativa per Morbo
di Whipple.
• Consulenza reumatologica: quadro compatibile con Morbo
di Still dell’adulto.
CURVA TERMICA
07-10
GRC
08-10
09-10
10-10
11 10
12-10
13-10
DIFLUCAN 200 mg ev
14-10
GRC
15-10
16-10
17-10
18-10
19-10
20-10
GRC
GLAZIDIM 2 g x 3 ev
TARGOSID 300 mg x 2 ev
BASSADO 100 mg po
AMBISOME
DELTACORTENE 25 mg po
40
39
38
37
DELTACORTENE 12,5 mg po
MORBO DI STILL DELL’ADULTO?
Terapia steroidea ad alte dosi (>1 mg/kg die)
Nessun beneficio!!!
EVOLUZIONE CLINICA - 2
• Peggioramento della cenestesi.
• Rallentamento ideomotorio con stato delirante intermittente.
• Si aggrava l’anemizzazione (emotrasfusioni ogni 3-5 giorni)
• Polipnea e dispnea da sforzo con ipossia ed ipocapnia.
ULTERIORI INDAGINI - 2
• Consulenza psichiatrica: reazione da stress?
• Consulenza neurologica: vasculite SNC? Effetto iatrogeno da
steroidi?
• EEG: nella norma.
• Rachicentesi: esame chimico-fisico normale, indici di
barriera alterati; in corso bande oligoclonali, Herpes, EBV,
CMV, colturale BK, ricerca Ricketsia e Coxiella
• RM cerebrale: in sede pontina due piccoli focolai iperintensi
di aspetto sicuramente patologico ma di non chiaro
inquadramento (forma infiammatoria sub-acuta?)
• Scintigrafia polmonare: non embolia polmonare.
CURVA TERMICA
21-10
22-10
23-10
24-10
25 10
GRC
26-10
27-10
28-10
29-10
30-10
31-10
01-11
02-11
03-11
GRC
BACTRIM F 1 cp po
DIFLUCAN 200 mg po
ROCEFIN 2 g ev
AMBISOME 3 mg/kg ev
URBASON 40 mg x 2 ev
40
39
38
37
EVOLUZIONE CLINICA - 3
Comparsa di severa e improvvisa piastrinopenia (da 200.000 a
9.000/mm3)
trasfusa con pool piastrinici
reazione
trasfusionale con riscontro di Ig anti piastrine (IgG e IgM),
anticorpi anti-HLA, presenza di 3-5% di schistociti.
CONSULENZA EMATOLOGICA: compatibile con anemia
microangiopatica tipo porpora trombotica trombocitopenica
Plasma-exchange urgente e trasferimento in Ematologia (1111).
CURVA TERMICA
04-11
05-11
06-11
07-11
GRC
GRC
BACTRIM F 1 cp
PLT
08 11
09-11
GRC
PLT
PLT
DIFLUCAN 200 mg
ROCEFIN 2 g ev
FLECTADOL 500 mgx 2
URBASON 40 mg x 2 ev
40
39
38
37
10-11
PLT
11-11
12-11
GRC
DEGENZA IN EMATOLOGIA
• 15 sedute plasma-exchange senza risultato.
• Peggioramento delle condizioni generali con progressivo
rallentamento ideomotorio.
• Anasarca con scompenso cardiaco.
• Comparsa di ittero ingravescente
DEGENZA IN EMATOLOGIA
• Esami colturali ed emocolture: negativi.
• TC total body: nella norma se si eccettua epatosplenomegalia e lieve versamento ascitico e pleurico.
• Ecografia addome: non dilatazione delle vie biliari
• Biopsia osteomidollare (19-11): midollo ipocellulato con
importante plasmocitosi reattiva e schistocitosi eritrocitaria.
All’IIC non evidenza di affezione sostitutiva.
EXITUS
• 18-12-04: comparsa di insufficienza respiratoria ed
ipotensione con riscontro all’Rx torace di broncopolmonite
a focolai multipli; aplasia midollare (GB = 920/mm3, Hb =
6.9 g/dl, PLT = 2.000/mm3); stato stuporoso; ittero;
anasarca
trasferita in Rianimazione ed intubata
• 21-12-04: emorragia digestiva massiva
decesso
RISCONTRO AUTOPTICO
• Esame esterno: sindrome emorragica diffusa.
• Apparato cardiovascolare: modesta cardiomegalia.
• Apparato respiratorio: epatizzazione delle basi polmonari.
• Apparato digerente: massiva emorragia digestiva da multiple
ulcere gastriche. Epatomegalia.
• Apparato emolinfopoietico: splenomegalia con multiple aree
infartuali. Non adenopatie superficiali o profonde.
• Apparato urogenitale: nella norma.
• Cute ed encefalo: non esaminati.
RISCONTRO AUTOPTICO
Descrizione microscopica
• Tutti gli organi esaminati presentano vasi
zaffati da cellule neoplastiche ad abito linfoide
di ampia taglia
• Il midollo osseo mostra sostituzione massiva.
• L’immunoistochimica depone per VARIANTE
INTRAVASCOLARE DI LINFOMA B
DIFFUSO AD AMPIE CELLULE.
LINFOMA INTRAVASCOLARE
• Raro ed aggressivo LNH a derivazione B.
• Prima descrizione nel 1959 (angioendoteliomatosi maligna);
descritti circa 100 casi.
• Nel 50% dei casi la diagnosi è autoptica.
• Proliferazione di cellule linfomatose all’interno di arteriole,
capillari e venule
occlusione vascolare
marcatissima
eterogeneità clinica.
• Organi bersaglio preferenziali: cute e SNC, ma con possibile
interessamento di ogni organo.
• Nessun elemento clinico-laboratoristico patognomonico
LINFOMA INTRAVASCOLARE
Sede
Unica
localizzazione
In associazione
con altre sedi
Cute
26%
14%
SNC
5%
34%
Midollo Osseo
3%
29%
Polmone
3%
16%
Fegato
-
26%
Milza
-
26%
Linfonodi
-
11%
Ghiandole endocrine
-
16%
Rene
5%
16%
Prostata
11%
26%
-
11%
Cuore
Ferreri et al, British Journal of Haematology 2004
LINFOMA INTRAVASCOLARE
• Fattori prognostici positivi: variante cutanea, buon
performance status, stadio 1.
• Terapia non codificata: sopravvivenza globale a 3 anni
30% in pz trattati con antracicline.
• In casi selezionati chemioterapia aggressiva di 2° linea e
trapianto di cellule staminali autologhe (pz giovani con
fattori prognostici sfavorevoli)
• Sporadicamente trattamento chirurgico e/o radiante
• Insoddisfacente la terapia nell’interessamento di SNC
LINFOMA INTRAVASCOLARE
Letteratura
• Angiotropic large cell lymphoma presenting as fever of
unknown origin. Mirza et al, 2002
• Intravascular large B-cell lymphoma
cutaneous panniculitis. Dedic et al, 2003
presenting
• Angiotropic large cell lymphoma with
characteristics of CNS vasculitis. Song et al, 2002
as
imaging
• Angiotropic large cell lymphoma presenting as pulmonary
small vessel occlusive disease. Evert et al, 2000
• Angiotropic large cell lymphoma presenting as thrombotic
microangiopathy (thrombotic thrombocytopenic purpura).
Sill et al, 1995
LINFOMA INTRAVASCOLARE
Letteratura
• Angiotropic large cell lymphoma, a rare differential
diagnosis in painful swelling of the legs with treatmentresistent fever. Reiner et al, 1998
• Use of random skin biopsy to diagnose Intravascular
Lymphoma presenting as Fever of Unkown Origin. Gill et al,
2003
CONTRIBUTO DEI TEST DIAGNOSTICI
NELLA DIAGNOSI DI F.U.O.
TEST
Diagnosi
precoce
Diagnosi
intermedia
Diagnosi
tardiva
Anamnesi e
decorso clinico
30%
18%
19%
Sierologia
7,5%
8%
6%
6%
13%
3%
10%
0%
0%
Biopsia
9%
31%
34%
Autopsia
0%
3%
5%
TC/RM
Ecocardiografia