Casa di Cura, via Leuca, 133 - Lecce - Tel. 0832.233311
Poliambulatorio, SS 476 per Galatina km. 2,75 - Tel. 0832.228492
Sede Legale: Sint.El.S.r.l. via Leuca, 133 - Lecce + Tel. 0832.233317
edito
riale
di Maurizio Muratore
Scusi: è sicuro che posso curarla?
E’
stato pubblicato il 4 dicembre su Adnkronos
Salute una sentenza che afferma: al medico
“non è attribuibile un generale diritto di curare”. Lo
sottolinea la Cassazione secondo la quale se si
prescindesse da questa considerazione “non avrebbe alcun rilievo la volontà dell’ammalato, che si
troverebbe in una posizione di soggezione su cui il
medico potrebbe ad libitum intervenire, con il solo
limite della propria coscienza”.
Con una sentenza della Quarta sezione penale,
la Suprema Corte rileva che al medico deve essere
riconosciuta “la facoltà o la potestà di curare, situazioni soggettive, queste, derivanti dall’abilitazione
all’esercizio della professione sanitaria, le quali,
tuttavia, per potersi estrinsecare abbisognano, di
regola, del consenso della persona che al trattamento sanitario deve sottoporsi”. A spingere la
Cassazione a chiarire che non esiste per il medico
un “diritto generale” di cura, il ricorso presentato
da un chirurgo della casa di cura San Gaudenzio
di Novara, Napoleone Franco G., condannato a 200
euro di multa per lesioni personali colpose ai danni
di Salvatore P. ricoverato presso la clinica in seguito
alla comparsa di una lombalgia con irradiazione
dolorosa all’arto inferiore destro. Il paziente - ricostruisce la sentenza 45126 di piazza Cavour - il 15
gennaio del 2001 aveva dato il “consenso informato”
all’intervento chirurgico ma non vi era traccia di un
“ok” anche ad eventuali rischi operatori. In seguito
all’intervento chirurgico, il paziente ebbe dei postumi
invalidanti. Il chirurgo è stato querelato e la Corte
d’appello di Torino, lo scorso aprile, lo ha condannato
per lesioni colpose. Contro la condanna, il medico
si è difeso in Cassazione, sostenendo che il paziente,
“se debitamente e completamente informato, avrebbe scelto di rivolgersi ad un altro specialista, optando
per un diverso metodo operatorio”. Piazza Cavour
ha respinto il ricorso del chirurgo e ha ricordato che
“il consenso informato ha come contenuto concreto
la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita,
anche in quella terminale”. Di conseguenza, “la
mancanza del consenso del paziente o l’invalidità
del consenso determinano l’arbitrarietà del trattamento medico chirurgico e, quindi, la sua rilevanza
penale, in quanto compiuto in violazione della sfera
personale del soggetto e del suo diritto di decidere
se permettere interventi estranei sul proprio corpo”.
Fissati questi punti chiave, la Cassazione rileva
ancora che è “fuori luogo ipotizzare quale potrebbe
essere stato il comportamento del paziente” se
avesse conosciuto i rischi dell’intervento, “atteso
che gli è stata negata la possibilità di optare per
una scelta diversa e, in concreto, quella adottata
dal medico, in assenza di un consenso informato
valido, gli ha procurato i postumi invalidanti”.
Mi domando: considerato che il rischio è dietro
ogni azione, farmaco, diagnosi, intervento, che cosa
bisogna fare per curare un paziente visto che neanche il consenso informato ci cautela?
3
Istituto Santa Chiara
Presidio di Riabilitazione Funzionale delle disabilità fisiche,
psichiche e sensoriali ex art. 26 L. 833/78.
Direttore Scientifico: Dott. Vincenzo Ciccarese
L’Istituto Santa Chiara è un Presidio di Riabilitazione Funzionale per soggetti portatori di disabilità fisiche,
psichiche e sensoriali dipendenti da qualunque causa, a ciclo diurno ex art. 26 L. 833/78.
Eroga prestazioni di riabilitazione per esiti di: vasculopatie cerebrali, traumi cranici e spinali, neoplasie cerebrali
operate, malattie degenerative del sistema nervoso centrale e periferico.
Svolge inoltre riabilitazione post-operatoria per artroprotesi di anca e/o di ginocchio, per fratture ossee complicate,
fratture di femore recentemente osteosintetizzate; linfodrenaggio e bendaggio terapeutici post-chirurgici e/o in
seguito a patologie che interessino primariamente il sistema linfo-venoso.
Que ste le atti vità prev iste dall’art. 26
tuto:
che vengon o svol te all’i nter no dell’Isti
Kinesiterap ia mot oria
Fisio terapia strumen tale
Psic omo tric ità
Rieduca zione Log opedica
Rieduca zione Neu rops icolo gica
Terapia occu paz iona le
Psic olog ia/Psico terapia
Orie ntamen to Psic oped ago gico
Terapia Me dica
Inte rve nto soci ale
Visi te spec ialis tich e:
Neu rops ichi atriche
Neu rolo gich e
Fisiatriche
Pedi atriche
Psic olog iche
Ort opediche
L’Istituto Santa Chiara è una Struttura Privata
Accreditata con Determinazione Dirigenziale
dell’Assessorato alle Politiche della Salute della
Regione Puglia n. 51 del 23 febbraio 2007 e
convenzionata con il SSN.
Pertanto, le prestazioni sono erogate gratuitamente.
In data 8 giugno 2004 ha ottenuto la Certificazione di Qualità ISO 9001/2000
per l’attività di Formazione Sanitaria e per l’attività di Diagnosi e Riabilitazione
neuropsicologica e cognitiva.
Gestisce inoltre una Scuola di Specializzazione in Psicoterapia CognitivoComportamentale ad Indirizzo Neuropsicologico autorizzata con D.M.
31/7/2003, ed è organizzatore di eventi formativi ECM.
Sito web: www.istitutosantachiara.it
Via Cicolella 3 (3° e 5° piano) 73100 Lecce
Via Arione 63 72100 Brindisi
Tel e Fax 0832 348383
Tel 0831 562791
E-mail: [email protected]
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la parola ai colleghi
editoriale
Scusi: è sicuro che posso curarla? 3
di Maurizio Muratore
34 Radioprotezione, liste d’attesa e arte medica
di F.A. Lupo, S.C. Perfetto, A. Paladini
38 L’associazione che ti S.a.l.v.a.
di Fortunato De Fortunatis
il consiglio si presenta 8
42 Rassegna bibliografica sull’evoluzione
del pensiero medico
di Grazia Maria Mele
46 Perché si diventa obesi
di M. Zippo, C. Montinaro
focus
48 Tubercolosi polmonare in Italia.
I risultati in una ricerca
di P. Piscitelli, P. Camboa
Un ritorno da superpartes 13
di Maria Luisa Mastrogiovanni
la parola ai colleghi
Un nuovo triennio. Con i problemi di sempre 16
di Gino Peccarisi
52
comunichiamo che
56
consigli per la lettura
Lo screening nella prevenzione delle malattie renali 18
di E. Sozzo, F. Ruggio, B, Gigante
Quando lo spermatozoo è stressato 24
di L. Coppola, L. Caputo, G. A. Coppola,
D. Montagna, S.P. Provenzano
La risonanza magnetica aperta in piedi 28
di R. Calabrese, M.L. Calabrese, G. Berardi
RIVISTA UFFICIALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCE
Direzione e Redazione c/o Ordine dei Medici - via Nazario Sauro, 31 Lecce - www.ordinemedici-lecce.it - [email protected]
Gennaio-Febbraio 2009
anno XXXII
Direttore Responsabile
Maurizio Muratore
Direttore Editoriale
Luigi Peccarisi
Editing e coordinamento redazionale
Maria Luisa Mastrogiovanni
Comitato di Redazione e Comitato Scientifico
Tutti i componenti il Consiglio Direttivo,
la Commissione per gli iscritti all’albo degli Odontoiatri e il Collegio dei Revisori dei Conti
Concessionaria di pubblicità
Nerò comunicazione - Casarano
Per informazioni Dr. Mario Maffei - 393 9801141
L’immagine di copertina è di Fernando De Filippi
Stampa:
Stab. grafico della CARRA EDITRICE - Casarano (Le) - Aut. Trib. Lecce N. 3262
Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 31 marzo
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si
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i
l
sig
il con
eletti sono in alcuni casi delle conferme rispetto al
precedente Consiglo, in altri delle novità.
Riportiamo di seguito tutti i membri del nuovo Consiglio
direttivo, della nuova Commissione odontoiatri e del nuovo
Collegio dei revisori dei conti.
Nelle giornate del 13-14-15 dicembre tutti i medici
della Provincia di Lecce sono stati chiamati alle urne per
eleggere il nuovo Consiglio d’Ordine.
Ritorna alla carica di presidente Luigi Pepe, che ha
già rivestito questo ruolo per 15 anni consecutivi. Gli altri
Luigi Pepe
Da sempre medico di medicina generale a Surano. E’
specializzato in Igiene, Medicina e Igiene scolastica, Igiene
tecnica e direzione ospedaliera. Da circa un trentennio fa
parte del Consiglio dell’Ordine dei Medici di cui è stato
prima segretario e poi presidente per cinque mandati.
Segretario della Commissione Sanità del Senato dal ’94 al
‘96, componente della Commissione affari sociali della
Camera e della Bicamerale per l’infanzia dal 2001 al 2006.
E’ segretario provinciale generale della FIMMG dal 1981.
Consiglio direttivo
Salvatore Riccardo Mosellato
Francesco Morgante
Vicepresidente. Laureato in Medicina
e Chirurgia presso l’Università di Perugia nel
1978, e specializzato in Endocrinologia nel
1982 presso l’Università di Parma.
Direttore Unità Operativa complessa di
Entocrinologia presso l’Ospedale civile di
Casarano.
Laureato in Medicina e Chirurgia e
perfezionato in Ecografia ed Eco color
doppler in Nefrologia presso l’Università
di Pisa.
Dirigente medico di primo livello
presso la divisione Nefrologia e Dialisi
dell’ospedale “Francesco Ferrari” di
Casarano. Responsabile di Unità di
Ospedalizzazione domiciliare e responsabile del Day Hospital
nefrologico. Dal 1984 al 1985 medico a contratto presso il
centro di Emodialisi di Otranto e dal 1985 al 1988 direttore
sanitario dello stesso centro.
Giuseppe Mele
Si è laureato in Medicina nel 1977 ed
ha conseguito la Specializzazione in Clinica
Pediatrica nel 1980.
E’ stato medico scolastico di ruolo
presso il Distretto di Lecce dal 1978 al 1982;
pediatra di famiglia dal 1982 ad oggi nel
Distretto di Martano. Ha conseguito il titolo
di docente di formazione ECM all’Università
degli Studi di Teramo, nel 2004.
Dal 1991 è segretario provinciale di FIMP Lecce
(Federazione Italiana Medici Pediatri) e dal 2001 ricopre la
carica di segretario nazionale. E’ stato nell’esecutivo nazionale
come vicesegretario e vicepresidente dal 1996 al 2001.
Ha curato diverse pubblicazioni nell’ambito della Pediatria
ed ha relazionato in numerosi congressi di Medicina e Pediatria.
Domenico Anglana
Specializzato in Otorinolaringoiatria e
patologie cervico-facciali presso l’Università
di Messina nel 1978.
Dal 1975 al 2000, ha svolto l’attività
di medico specialista presso l’Unità
Operativa di ORL dell’ospedale “Vito Fazzi”
di Lecce.
Dal 2000 è responsabile dell’Unità
Operativa di ORL dell’ospedale “Sacro Cuore” di Gallipoli.
8
Raffaele Barbano
Luigi Peccarisi
Si è laureato in Medicina e Chirurgia
all’Università di Roma e specializzato in
Odontostomatologia e Protesi dentaria
all’Università di Modena.
Presta attività di specialista accreditato
con il S.S.R.nella città di Lecce
Specialista in Chirurgia generale,
svolge l’attività di medico di base e continuità
assistenziale presso la sede di Galatina del
gennaio del 1987, rappresentando, nel
settore, uno dei decani.
Attualmente è alla quarta esperienza
come consigliere dell’Ordine dei Medici della
Provincia di Lecce.
Giuseppe Borruto
Gerardo Ricchiuto
Specialista in Chirurgia d’urgenza e
Tecniche semiologiche speciali; è
responsabile della Struttura semplice di
Endoscopia digestiva della Chirurgia generale
del presidio ospedaliero di Copertino e del
Centro enterostomizzati del Distretto di Lecce.
Tesoriere. Laureato e specializzato in
Malattie dell’Apparato Respiratorio presso
l’Università degli Studi di Bari. Dirigente
medico di ruolo presso la Struttura complessa
di Pneumologia dell’azienda ospedaliera
“Cardinale Panico” di Tricase.
Socio dell’Aipo (Associazione italiana
pneumologi ospedalieri), ove fa parte dei
gruppi di studio di Fisiopatologia respiratoria e di Riabilitazione.
Autore di diversi lavori scientifici, relatore in convegni e
corsi regionali e nazionali sulla patologia respiratoria. Partecipa
a studi multicentrici relativi a tale disciplina.
Responsabile Ecm in corsi e convegni attinenti la
pneumologia e rivolti ai medici di medicina generale.
Segretario aziendale della Cimo-Asmd presso l’azienda
ospedaliera di Tricase, vice-segretario provinciale vicario,
consigliere regionale e nazionale dello stesso sindacato dei
medici ospedalieri.
Impegnato in campo sociale e culturale, è socio della
Società di Storia Patria per la Puglia, sezione di Tricase.
Antonio Delli Noci
E’ specializzato in Medicina Preventiva
Lavorativa e Psicotecnica (1980). E’
funzionario medico legale Inail dall’aprile
1978 e dirigente medico legale di secondo
livello per Lecce e Brindisi dal 1993 e per
Maglie e Casarano dal 2001. E’ consigliere
nazionale SISMLA dall’aprile 2005 e
attualmente svolge la libera professione
di medico legale per privati, associazioni e Tribunale.
Fernando Antonio Monte
Specializzato in Ortopedia, svolge
l’attività di medico di Medicina generale.
E’ vicesegretario provinciale del
sindacato FIMMG.
Maurizio Scardia
Laureato in Medicina e Chirurgia presso
l’Università degli Studi di Bari.
Specializzato in Anestesia e
Rianimazione presso l’Università Degli Studi
di Siena nel 1985, con voti 70/70 e lode.
Attualmente direttore dell’U.O.C. “Centrale
Operativa Provinciale 118” e Responsabile
del DEU 118. Docente e Responsabile in
numerosi corsi Ecm di aggiornamento riguardanti l’Anestesia
e Rianimazione, il Monitoraggio emodinamico e l’Ecocardiografia.
Istruttore IRC-ERC e Direttore di Corso: BLS, BLS-D,
PTC-base, PTC-provider, PBLSD, ALS. Direttore scientifico
del Centro di Formazione accreditato I.R.C. “LECCESOCCORSO
118”. Docente presso il Corso per Igienisti dentali dell’Università
degli studi di Bari. Docente di Anestesia e Rianimazione nel
corso di laurea per infermieri dell’Università degli Studi di Bari.
Autore di numerose pubblicazioni su riviste scientifiche
nazionali ed internazionali. Direttore dei Corsi di formazione
regionale per i medici EMT (118). Dal 2002 responsabile della
U.O.C. Centrale Operativa 118 - Lecce. Componente del
“Gruppo di Lavoro per il coordinamento ed il controllo del
Servizio di Emergenza Sanitaria – 118” presso l’Ares – Puglia.
Componente del Gos (Gruppo per la sicurezza ed ordine
pubblico) presso la Prefettura di Lecce
Componente per la Ausl Lecce presso il Comitato di
Protezione civile della Provincia di Lecce.
Maurizio Muratore
è un reumatologo.
Dal gennaio 1999, è dirigente medico
di secondo livello di struttura complessa
dell’Unità di Reumatologia dell’ASL LE/1
presso l’ospedale Galateo di San Cesario
di Lecce, la cui organizzazione prevede oltre
al day hospital e all’ambulatorio specialistico,
un “Centro per la Prevenzione Diagnosi e
Cura dell’Osteoporosi”, la capillaroscopia,
l’ecografia articolare. Socio, da diversi anni, della Società Italiana
di Reumatologia e del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri di
cui è stato presidente nell’anno 2001, attualmente è consigliere
del Direttivo Nazionale della SIR . L’Unità Operativa di
Reumatologia partecipa a numerosi gruppi di studio multicentrici
per conto di molte case farmaceutiche, della società di
Reumatologia o del Ministero della Salute ed è tuttora inserita
in diversi progetti di ricerca e di studio nel settore delle malattie
reumatiche. Coautore del libro “Manuale di podologia” (Edizioni
Minerva Medica, settembre1998), ha pubblicato più di 200
articoli e lavori scientifici su numerose riviste specialistiche,
nazionali ed internazionali, ed ha partecipato e organizzato
congressi, convegni, corsi di aggiornamento e giornate di studio
anche di richiamo internazionale.
9
Aldo Schiavano
Sergio Gianfreda
Dipendente di ruolo dal 1981,
attualmente è direttore del Distretto S.S. n.
4 di Casarano. Ha sempre svolto la sua
attività nei Servizi Territoriali, sviluppando
specifiche competenze nella Gestione ed
Organizzazione dei Servizi e Legislazione
Sanitaria.
Specialista in Urologia, Igiene e Medicina
Preventiva e Psicoterapeuta in Sessuologia, è segretario
provinciale e regionale del Sindacato Medici del Territorio (SIMeT).
Laureato in Odontoiatria e Protesi
Dentaria ed abilitato alla professione nel
1987 presso l'università dell'Aquila ; da
quattro anni è segretario sindacale
nell'Associazione Italiana Odontoiatri di
Lecce; componente della Commissione
Albo Odontoiatri di Lecce nel triennio 20032005 e rieletto per il triennio 2006-2008 con
la carica di segretario; consigliere dell'Ordine
dei Medici, si occupa di problemi sindacali della categoria
odontoiatrica; esercita la libera professione a Taviano.
il consiglio si presenta
Giuseppe Spirto
Fernando Renis
Laureato e specializzato in Ginecologia
ed Ostetricia presso l’Università di Bologna.
Dirigente medico nella disciplina di
Ginecologia e Ostetricia presso il distretto
socio-sanitario di Lecce.
Consultore ENDAM in seno alla
Consulta Nazionale Fondo Speciale Medici
Ambulatoriali. Segretario provinciale e
vicesegretario regionale SUMAI.
Laureato in Medicina e Chirurgia a
Napoli nel 1983; iscritto all’Albo dei Medici
Chirurghi e all’Albo degli Odontoiatri.
Pratica a tempo pieno la professione
odontoiatrica nel suo studio in Lecce dal
1984; inoltre, svolge attività di consulente
presso gli studi di altri colleghi in Lecce e
Provincia. Ha seguito numerosi corsi di
perfezionamento in Chirurgia Orale e Protesi Dentaria.
Commissione odontoiatri
Fernando Renis
Giuseppe Greco
Cfr. in alto.
Laureato con lode in Medicina e
chirurgia pressol’Università La Sapienza di
Roma. Perfezionato in Implantologia e
Biomateriali presso l’Università di Chieti; in
Chirurgia orale presso la stessa Università;
in Parodontologia all’Università di Verona e
in Posturologia all’Università di Roma Tor
Vergata.
Presidente del Cos (Cenacolo odontostomatologico
salentino), vicepresidente nazionale del Sied (Società di
ergonomia dentale), tesoriere nazionale della Coci
(Confederazione odontostomatologica dei cenacoli italiani).
Svolge attività libero - professionale a Vignacastrisi.
Michele Modoni
Laureato in Odontoiatria e Protesi
Dentaria presso l’Università Cattolica del
Sacro Cuore di Roma nel 1993 con una
tesi sperimentale in Protesi Dentale sulle
patologie dell’ATM che ha ricevuto dignità
di pubblicazione. Negli anni successivi ha
frequentato la Clinica Odontoiatrica
dell’Università Cattolica. Ha frequentato
programmi di aggiornamento continuo in numerose Università
straniere (negli USA, in Francia e in Danimarca).
E’ stato autore di pubblicazioni scientifiche e relatore
in corsi d’aggiornamento e congressi in Italia e all’estero.
Svolge attività di libero professionista occupandosi
esclusivamente di chirurgia, parodontologia e protesi fissa
o implantosupportata presso il proprio studio e presso l’Unità
Operativa di Odontoiatria di una Casa di Cura privata.
Roberto Resci
Nato nel 1955. Laureato in Medicina
e Chirurgia presso l'Università degli Studi
di Roma "La Sapienza" nel 1982 con una
tesi sperimentale in chirurgia maxillo-faciale.
Per alcuni anni è stato medico di base
e di guardia medica.Ha conseguito il
diploma di specializzazione in odontostomatologia nel 1989 presso la stessa
Università'88 dove ha frequentato il reparto di chirurgia
maxillo-faciale. Autore di diverse pubblicazioni, da oltre venti
anni svolge attività'88 libero-professionale nei propri studi
in provincia di Lecce. Attualmente è presidente dell' A.N.D.I.
(Associazione Nazionale Dentisti Italiani), sezione provinciale
di Lecce, e Vicepresidente regionale.
Sergio Gianfreda
Cfr. in alto.
10
Collegio dei revisori dei conti
Antonio Antonaci
Debora Gravili
44 anni, sposato, due figli, medico di
famiglia a Galatina.
Già sindacalista Fimmg per il 118 e la
guardia medica, lo è attualmente per la
Medicina generale.
Dal 2000 è presente nel Consiglio
dell’Ordine dei medici di Lecce, prima come
revisore e poi come consigliere. Oggi è eletto
presidente del Collegio dei revisori dei conti.
Laureata in Medicina e Chirurgia
presso l’Università di Chieti e specializzata
in Ginecologia ed Ostetricia presso la stessa
Università, ha partecipato al centro studi
universitario di Chieti sulla Menopausa con
coordinamento del relativo ambulatorio.
E’ stata dirigente medico presso gli ospedali
di Galatina, Maglie, Gallipoli nelle discipline
di Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso e Chirurgia generale
dal 1996 al 2002. Dal 2002 è dirigente medico di ruolo
presso l’Unità Operativa di Ginecologia ed Ostetricia presso
l’ospedale “Vito Fazzi” di Lecce. Nell’ambito della sua attività
professionale si occupa in particolare di Fertilità e Sterilità
di coppia di primo livello. Ha effettuato numerosi corsi di
ultraspecializzazione in particolar modo in Ecografia
transaddominale e transvaginale, in Endocrinologia, in
Colposcopia ed in Tecniche inseminative.
E’ fondatrice e, da anni, presidente, della sede provinciale
dell’Associazione nazionale onlus per la lotta alle leucemie
e linfomi (Ail). E’ inoltre membro del comitato esecutivo per
la pastorale sanitaria della diocesi di Lecce.
Francesco Farì
Laureato a Bari nel 1979, e
specializzato in Ortopedia e Traumatologia
nel 1982 ed in Fisioterapia nel 1992,
sempre presso l’Università di Bari.
Dal 1980 presta servizio, quale
ortopedico ospedaliero, presso il presidio
ospedaliero di Poggiardo, dove attualmente
dirige l’Unità Operativa semplice di
Fisiokinesiterapia.
Ernesto Mola
Laureato in Medicina e Chirurgia presso
l’Università di Milano e specializzato in Igiene
e Medicina Preventiva presso l’Università di
Bari.
Esperienze lavorative
Dal 1978 medico di Medicina generale
del SSN convenzionato con l’Asl Lecce/1.
Dal 1994 tutor per il corso di formazione
dei medici di medicina generale.
Dal 2000 docente al corso di formazione specifico in
medicina generale coordinato dall’Ordine dei Medici di Lecce.
Docente della scuola di formazione della società scientifica
Assimefac.
Coordinatore delle attività teoriche interdisciplinari per il
corso di formazione specifica in Medicina Generale di Lecce
2008-2011.
Dal 1987 al 1994, segretario nazionale del sindacato
medico Cumi-Aiss. Dal 1994 al 2003 presidente Nazionale
delle stesso.
Dal 2004 al 2008 presidente nazionale della Associazione
scientifica interdisciplinare e di Medicina di Famiglia e di Comunità
– Assimefac e dal 2008 responsabile della Sezione Medicina
di Famiglia e di Comunità della Società Scientifica.
Referente italiano per la traduzione e validazione del
questionario europeo sulla soddisfazione dei pazienti “EUROPEP”
di EQUIP – 2004 e membro del team di revisione 2006.
Coordinatore della ricerca italiana “CIS: Questionario sulla
comunicazione interprofessionale in Sanità” – 2005.
Responsabile dello studio di fattibilità presso l’Azienda
USL Lecce/1 “Progetto Leonardo – Diesease and care
management”, 2006-2007.
11
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AL pranzo
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Un ritorno da superpartes
TRA LE PROBLEMATICHE PIÙ SENTITE, LA SCARSA SICUREZZA
DELLE SEDI DI GUARDIA MEDICA E LA ECCESSIVA BUROCRATIZZAZIONE
DELL’ATTIVITÀ DEL MEDICO
di Maria Luisa Mastrogiovanni
Medico di medicina generale, specializzato in tutte le branche dell’Igiene, iscritto all’Ordine dal
1972, subito dopo la laurea conseguita a Bologna all’età di 25 anni; segretario provinciale generale
della Fimmg, la Federazione italiana di medici di Medicina generale, per la quale ha ricoperto
anche la carica di segretario regionale.
Con le elezioni per il rinnovo del Consiglio del 13-14-15 dicembre, Luigi Pepe, 62 anni, sposato
con tre figli, è ritornato per la sesta volta alla presidenza dell’Ordine dei medici della Provincia
di Lecce.
Carica ricoperta per 15 anni consecutivi a partire dal 1987, ma poi abbandonata per sopraggiunti
impegni di natura politica, quando, dopo aver rassegnato le proprie dimissioni, rivestì il ruolo
di vicepresidente al fianco del presidente Leo. Il suo impegno per l’Ordine dei medici, ad ogni
modo, non si è esaurito con l’attività di presidente, in quanto egli ha svolto anche il compito di
segretario del Consiglio per una legislatura.
Pepe ritorna alla guida dei medici leccesi con lo stesso entusiasmo di sempre, “per onorare –
spiega - la fiducia che i colleghi hanno riposto in me”. Ritorna, dice, da “superpartes”, ovvero
riservando pari attenzione per tutti i colleghi, a qualunque categoria essi appartengano.
Intanto, negli anni, la figura del medico ed il suo rapporto con il paziente sono cambiati. La prima
necessità oggi è restituire ai sanitari la sicurezza ed il decoro sul luogo del lavoro. Su questo
punto, Pepe è già al lavoro.
Presidente, quali problematiche
ha affrontato nel corso di 18 anni di
attività all’interno dell’Ordine e che
cosa è cambiato nel tempo?
“I tempi sono cambiati ma i problemi sono i medesimi e riguardano principalmente la sicurezza e il decoro delle
sedi, trascurate spesso colpevolmente
anche dagli amministratori e dalle Asl.
Le ho personalmente visitate tutte più
volte, anche di notte, fotografandole.
Mi rendevo conto che il lavoro di questi
colleghi non fosse tranquillo; essi spesso subiscono delle aggressioni e vivono
un clima spesso non sereno. Eclatante
è stato il caso dell’omicidio della collega
Maria Monteduro, ma sono numerose
le aggressioni, meno manifeste, che si
Luigi Pepe, presidente dell’Ordine dei medici
13
verificano sul territorio. La mia attenzione, in questo senso, è rivolta soprattutto ai medici e al personale femminile,
ma anche a coloro che svolgono la
propria professione costantemente su
strada, come i sanitari del 118 nel
pronto soccorso dei vari ospedali. Ho
già ripreso, quindi, le visite notturne,
durante le quali annoto le condizioni
lavorative dei medici di Continuità assistenziale. Credo che debba essere
questo il punto di partenza dell’attività
dell’Ordine: mettere in campo le giuste
strategie per poter garantire ai colleghi
un clima sereno sul luogo di lavoro, a
tutto vantaggio della prestazione offerta
ai pazienti.
Ritengo di grande importanza, inol-
focus
tre, il rapporto tra medici territoriali e
medici ospedalieri; tra questi è necessaria un’integrazione di competenze e
responsabilità, a favore del cittadino
utente-malato. La miglior sinergia tra
territorio ed ospedale, associata
all’assunzione delle relative responsabilità, può dare frutti importanti. La mia
attenzione in questo senso è sempre
la medesima. Del resto, posso contare
su validi collaboratori che mi permetteranno di portare a compimento del
programma presentato. Lavorerò nel
solco della precedente consiliatura, alla
quale va riconosciuto un ottimo lavoro,
e, coadiuvato dal consiglio, riporrò
grande attenzione alla formazione. Il
nostro Ordine può vantare formatori di
alto livello sia all’interno del Consiglio
sia all’esterno”.
Quali esigenze di formazione avverte?
“La formazione è un punto fondamentale per ogni categoria, ma per i
medici assume un valore ancora maggiore. Il medico deve infatti essere
quanto più qualificato possibile per
poter rappresentare un vero punto di
Dopo aver guidato l’Ordine per 15 anni
consecutivi, Luigi Pepe torna a ricoprire
la carica di presidente dei medici salentini
riferimento per il paziente. Occorre,
dunque, essere propositivi e puntare
all’eccellenza. Per raggiungere questo
obiettivo punterò sull’impegno massimo dei consiglieri ma anche di tutte
quelle professionalità che certamente
metteranno a disposizione di tutti le
proprie competenze”.
Da punto di riferimento e confidente per la famiglia e per la cittadinanza intera a professionalità troppo burocratizzata, spesso vincolata
dalla compilazione di ricette e dalla
risoluzione di pratiche. Trova che la
figura del medico sia cambiata negli
anni e che cosa farà l’Ordine per
tutelarne l’attività?
“Si tratta di una realtà analizzabile
da due punti di vista differenti, quello
puramente sindacale, legato alla difesa
14
dei diritti, e quello che attiene all’aspetto
etico e professionale. L’Ordine può
occuparsi, com’è ovvio, del secondo.
Purtroppo è vero: oggi il medico è
oberato dalla burocrazia; ciò rappresenta una condizione di disagio, in
particolar modo per il medico di Medicina generale, che è per natura e per
vocazione al fianco al paziente, ma
troppo spesso condizionato, nella sua
attività, dall’eccessivo carico burocratico che gli viene imposto”.
Da che cosa è scaturita questa
eccessiva burocratizzazione
dell’attività medica?
“Da una serie di misure calate
dall’alto. Purtroppo spesso lo Stato
impone ‘contratti e convenzioni’ non
valutando le conseguenze che essi
possono determinare e tralasciando di
considerare che il medico dovrebbe
occuparsi di diagnosi e cura più che
delle ‘carte’; la compilazione delle quali
sottrae tempo prezioso al sanitario.
Tutto ciò comporta per il medico non
soltanto un dispendio di energia e tempo, ma anche delle conseguenze di
natura economica. Egli, infatti, paga
caro ogni eventuale errore burocratico,
e qualora sia costretto a rimborsarlo,
viene mortificato professionalmente.
Nonostante le numerose introduzioni
burocratiche, tuttavia, la percezione
che i pazienti anno del medico di famiglia non è mutata; egli è visto ancora
oggi come un punto di riferimento ed
è senza dubbio la figura di medico più
gradita dai cittadini.
Come presidente dell’Ordine dei
medici e come segretario della Fimmg,
il sindacato di categoria più corposo,
difenderò con convinzione la dignità,
il decoro e i diritti dei medici a qualunque categoria essi appartengano. E’
inolatre modo che nel rappresentare
la categoria, amo sempre evidenziare
l’ineludibile rispetto dei doveri difendendo comunque i sacrosanti diritti”.
Negli ultimi anni si sono verificati
numerosi episodi di aggressione
presso le sedi di guardia medica,
Pronto soccorsi, ospedali. Che cosa
si è incrinato nel rapporto tra medico
e paziente e che cosa può fare
l’Ordine per rinsaldarlo?
“L’Ordine ha sempre dimostrato di
essere molto vicino ai cittadini, ma ha
anche il dovere di tutelare i medici. Di
fronte a episodi di aggressione, sebbene questi possano avere un substrato comprensibile, non è comunque
accettabile che dei sanitari siano totalmente esposti ai rischi. Presso il Pronto
soccorso di Bari, per esempio, si verificano quasi quotidianamente aggressioni ai medici; ciò non è giustificabile
nemmeno in nome della disperazione.
L’Ordine non può tollerare tale malcostume. Cercheremo di comunicare con
l’esterno tramite proposte, iniziative,
puntando sul concetto che il medico
è un ‘servitore’, ma che dal suo servizio
vuole essere gratificato sia professionalmente sia umanamente. Bisognerebbe far capire che, come i pazienti,
“Ritengo di grande importanza il rapporto
tra medici territoriali e medici ospedalieri;
tra questi è necessaria un’integrazione
di competenze e responsabilità, a favore
del cittadino utente-malato. Una efficace
sinergia tra territorio ed ospedale
può dare frutti importanti”
anche i medici, a fronte di numerosi
doveri, hanno dei diritti: all’incolumità,
a lavorare in condizioni ottimali che gli
servono per rendere al meglio. Se questo concetto fosse chiaro, allora i cittadini comprenderebbero la necessità
di un atteggiamento differente, a volte
anche di comprensione, nei confronti
dei professionisti. Ribadisco, ad ogni
modo, che il rapporto con il Tribunale
per i diritti del malato sarà salvaguardato nel più assoluto rispetto
reciproco”.
Passiamo al nuovo Piano sanitario di Vendola. Che cosa ne pensa?
“Preferirei non scivolare nel politico. I Piani sanitari sono sempre og-
15
getto di discussione, a volte anche
mirata ed orientata. Non è il mio caso;
io ritengo che un Piano sanitario vada
elaborato con attenzione, dopo aver
recepito tutte le problematiche delle
categorie professionali che operano
quotidianamente sul territorio. Spesso
però i Piani rispondono ad esigenze
di bilancio e il bilancio, si sa, è come
una fisarmonica: si espande e si restringe a seconda delle linee programmatiche che si intende portare
avanti. Questo è l’aspetto puramente
politico, su cui ritengo di non dover
intervenire. Mi farebbe piacere, però,
che al nostro territorio, a medici e
pazienti venisse garantito almeno
l’indispensabile.”
Quali sono i tre punti imprescindibili del suo programma su cui si
misurerà il successo della sua presidenza?
“Tutelare l’indipendenza e l’autonomia del medico nel più rigoroso rispetto
del codice deontologico. Ho sufficiente
esperienza per non dover immaginare
di dover fare verifiche, ma certamente
uno dei punti è il mio impegno totale.
Punterò molto anche sulla formazione,
sulla difesa della dignità e del decoro
della classe medica nel rispetto dei
doveri, sulla garanzia della sicurezza
ai colleghi che sono più esposti ai
pericoli. A questo proposito, nei giorni
scorsi ho proposto all’Assessorato
della Sanità di valutare insieme agli
organismi di sorveglianza, l’aspetto
della sicurezza delle sedi di guardia
medica. Siamo già al lavoro sul primo
obiettivo”.
ola
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a
p
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le
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o
ai c
di Gino Peccarisi
Un nuovo triennio.
Con i problemi di sempre
LE SPERANZE E LA FIDUCIA, COME SI ADDICE AD OGNI APPUNTAMENTO DI “RINNOVO”,
DEL CONSIGLIERE PIÙ ANZIANO
L’augurio con cui si intraprende
un nuovo triennio è che finalmente
si cerchi di ridurre il divario
economico tuttora esistente
tra medici prevedendo forme
di equiparazione e ruoli definiti
dai parametri della dignità
professionale e della lotta
alla precarizzazione nella categoria
S
ono passati molti anni da quando per la prima volta
mi fu concesso l’onore di rappresentare i colleghi
nel Consiglio dell’Ordine dei medici. Dopo tanto tempo
mi ritrovo a essere il consigliere più anziano dopo il
presidente, Luigi Pepe, che sostenni negli anni Ottanta
e col quale continuo a collaborare, godendo ancora,
credo, della sua fiducia.
E’ immutato l’entusiasmo col quale inizia un nuovo
triennio anche se molte rivendicazioni sono le stesse
di sempre. La medicina territoriale non ha più le caratteristiche della sua nascita, tanti cambiamenti sono
sopravvenuti e il tentativo di aggregare le singole attività
sembra avviato a compimento. Medici in rete, gruppi,
supergruppi, Cpt, sono coinvolti nel tentativo di organizzare un baluardo all’uso improprio dell’ospedale.
L’obiettivo è l’appropriazione della cronicità della malattia,
la riabilitazione dopo l’acuzie, la gestione del malato
diabetico, bronchitico cronico e quant’altro possa essere
circoscritto in quel comparto di pertinenza della medicina
territoriale. Solo la sua caratterizzazione potrà contribuire
a ottimizzare la spesa sanitaria. L’obbligatorietà delle
forme associative, meglio se complesse, la trasmissione
telematica della ricetta elettronica, dei dati dei pazienti
e delle visite, saranno mezzi di controllo grazie ai quali
le Regioni potranno monitorare la spesa e programmare
i bilanci finalizzati al risparmio. L’assunzione di nuovi
compiti da parte del medico e l’aggravio di pratiche
burocratiche hanno comportato malumori fra le sigle
sindacali che fra astensioni e “firme tecniche” si preparano alle trattative regionali, le uniche in grado di avviare
la nuova stagione nella Sanità.
Nell’ottica organizzativa l’ex Guardia Medica continua
ad essere esclusa o, comunque a non essere considerata per come merita. A livello regionale saranno messi
a disposizione sistemi informativi che costituiranno
l’amalgama attorno alla quale tutti i medici, rinunciando
alla loro individualità, saranno parte di una integrazione
più o meno complessa. Appropriatezza clinica, uniformità
di comportamenti, erogazione di servizi pensati secondo
criteri più moderni, costituiranno i mezzi per garantire
una assistenza uniforme ed efficace per tutti.
16
zione. Coloro che richiedono il completamento orario
d’altra parte attendono di vedere la loro mansione
legittimata e non più caratterizzata dalla provvisoria
richiesta del momento.
I sindacati hanno il dovere di prestare adeguata
attenzione ai destini della Continuità Assistenziale e a
prevederne un’adeguata collocazione in una Sanità che
si vuole diversa e innovativa.
Con speranza e fiducia, come in ogni appuntamento
di rinnovo contrattuale precedente, ci si augura che
questa sia la volta buona. Se non lo fosse, anche se gli
anni passano e si comincia a diventare vecchi, riporremo
le attese in una prossima occasione.
Si concepisce una popolazione assistita fino a 30mila
utenti con un minimo di medici impegnati non inferiore
a venti, inclusi quelli della Continuità Assistenziale con
un ruolo, però, non ben definito. I colleghi di Guardia
medica con un numero di scelte limitato quando saranno
in collaborazione con medici massimalisti faranno evidenziare la disparità di trattamento economico. Rimarrà
infine il dubbio se sarà possibile migliorare il proprio
stato secondo quali regole e con quali prospettive.
Viviamo già la fase in cui sembra che manchino
medici disponibili; si avvicina il momento in cui è atteso
il saldo negativo fra coloro che andranno in pensione
e i colleghi che subentreranno nel convenzionamento
col Ssn (Sistema sanitario nazionale). Una maggiore
attenzione, allora, dovrebbe essere rivolta per ridurre
il divario economico esistente prevedendo forme di
equiparazione e ruoli definiti dai parametri della dignità
professionale e della lotta alla precarizzazione nella
categoria.
Per garantire un adeguato salario al medico di Continuità Assistenziale nel nostro Salento si sono sperimentate, con successo, forme di intervento finalizzate
a colmare i deficit di altri settori. Ne è esempio l’utilizzo
presso i Pronto soccorsi ospedalieri, nei Sert,
nell’assistenza turistica e quant’altro. Il completamento
orario nelle stesse sedi di Guardia Medica, se supplisce
in modo temporaneo a un trattamento economico poco
dignitoso, dall’altro crea professionisti stressati, senza
possibilità di riposo o di ferie. E’ fuori dubbio che, se
gli accordi regionali saranno un banco di prova è in
quella occasione che se ne dovrà affermare il ruolo.
Purtroppo la caratteristica difforme di ogni figura professionale in quel contesto non prevede una soluzione
univoca. I sindacati dovranno farsi carico delle diverse
problematiche.
E’ auspicabile, comunque, che cominci a maturare
la coscienza della necessità di eliminare le diversità. Gli
innumerevoli colleghi impegnati sia nella medicina di
base che nella Continuità Assistenziale, in una eventuale
scelta del ruolo unico, non dovranno essere penalizzati
né per la qualità del lavoro e tanto meno nella retribu-
17
Lo screening nella prevenzione
delle malattie renali
UN’ARMA EFFICACE PER CONOSCERE IN TEMPO LA “SALUTE RENALE”
la parola ai colleghi
di Efisio Sozzo, Francesco Ruggio, Biagio Gigante*
N
La progressione della malattia
renale verso l’insufficienza renale
cronica e quindi verso l’uremia
terminale rappresenta un problema
di salute pubblica di prima
grandezza largamente sottovalutato
egli ultimi due decenni si è assistito ad un
preoccupante aumento delle malattie renali a
livello mondiale. Si calcola, infatti, che circa il 10%
della popolazione generale presenti un danno renale
molto spesso misconosciuto.
La progressione della malattia renale verso
l’insufficienza renale cronica e quindi verso l’uremia
terminale che necessita di trattamento sostitutivo
rappresenta, attualmente, un problema di salute pubblica di prima grandezza largamente sottovalutato
dagli organi di governo della gran parte delle nazioni,
incluse quelle economicamente sviluppate.
Le implicazioni che questo problema comporta
sono di vario tipo.
nefropatici in terapia sostitutiva sono oltre 4mila, pari
al 10% circa del totale nazionale ed oltre 1.015 i
trapiantati renali, poco meno del 6% della media
italiana.
Il Cdc (Center for Disease Control and Prevention)
ha pubblicato un documento nel quale si evidenzia
che negli Usa nel periodo 1999-2004 il 17% degli
adulti presentava una malattia renale cronica (Mrc) e/o
evidenza di danno renale.
Nell’insieme da questo documento emerge che il
9,6 % della popolazione adulta nord-americana soffriva
di Irc ed il 6% ha una funzione renale inferiore al 50%.
In Europa dati ricavati da uno screening di popolazione in Spagna, in Irlanda, in Inghilterra ed in Olanda
indicano una prevalenza di malattia renale del 12%
con il 6% dei pazienti con funzione renale inferiore al
50% della norma.
In Italia pur non avendo a disposizione specifici studi
di popolazione, adottando le proporzioni rilevate negli
Epidemiologico
La stima attuale è che nel mondo ci siano 2 milioni
di pazienti in dialisi per insufficienza renale cronica. Si
calcola oggi che in media 220 pazienti per milione di
abitanti richiedono ogni anno l’inizio del trattamento
con rene artificiale.
In Italia sono circa 400mila i malati renali, oltre
45mila le persone - uomini, donne, e bambini – in
dialisi e più di 8mila i nuovi dializzati dell’ultimo anno;
8816 le iscrizioni nelle liste di attesa per un trapianto
renale.
Nelle strutture dialitiche di Puglia e Basilicata i
18
malattie cardiovascolari; i pazienti con diabete, ipertensione, malattie cardiache, obesità, età elevata,
fumatori hanno maggiore probabilità di essere affetti
da Mrc (Tab. 1)
Attualmente nel mondo ci sono 2
milioni di pazienti in dialisi
per insufficienza renale cronica.
Si calcola che in media 220 pazienti
per milione di abitanti richiedono
ogni anno l’inizio del trattamento
con rene artificiale
Tab 1. Fattori di rischio classici
per la comparsa/progressione della MRC
Usa è stimabile che ci siano circa 4-5 milioni di persone
con insufficienza renale cronica lieve–moderata.
• Età avanzata (>60 a)
• Obesità
• Ipertensione arteriosa
• Fumo
• Dislipidemia
• Vita sedentaria
• Diabete mellito
• Storia familiare di CVD
Risultano, pertanto, indispensabili adeguati Programmi di prevenzione e di trattamento precoce
delle nefropatie (prevenzione primaria), di rallentamento della loro evoluzione (prevenzione secondaria) e di gestione corretta delle devastanti complicazioni cardiovascolari innescate dalla Irc (prevenzione
terziaria).
Nel 2004 una cooperazione internazionale promossa dalla American Kidney Foundation ha varato
l’iniziativa Kdigo (Kidney Disease Improving Global
Outcome) con il preciso scopo di fare una ricognizione
del problema su scala internazionale e di risolvere
problemi attinenti la definizione dell’insufficienza renale
proponendo una classificazione unica, semplice e
applicabile su scala mondiale. Gli esperti che hanno
aderito all’iniziativa hanno prodotto una classificazione
delle malattie renali basata su esami semplici e poco
costosi (filtrato glomerulare calcolato in base alla
creatinina plasmatica, esame delle urine, ecografia,
alcuni esami ematici) che è stata accettata dalle
maggiori società scientifiche nazionali che si occupano
delle malattie renali.
Questa classificazione (Tab 2) ha il pregio fondamentale di consentire rilevazioni epidemiologiche
coerenti in varie realtà sanitarie permettendo di studiare
su vasta scala le dimensioni del fenomeno e le sue
dinamiche.
Sociale
L’aspettativa e la qualità di vita dei pazienti uremici
cronici in terapia dialitica sono nettamente ridotte
rispetto alla popolazione generale di pari sesso ed età
e la patologia cardiovascolare ne rappresenta la
principale causa di morte.
Inoltre, è ormai dimostrato, come la Mrc è spesso
un segnale di malattie cardiovascolari; alterazioni della
funzione renale o dell’esame urine possono comparire
ben prima che il paziente avverta sintomi di cardiopatia
ischemica o che indagini strumentali o laboratoristiche
possano evidenziare la malattia cardiovascolare. Un
intervento precoce centrato sui pazienti con Mrc
aumenta le possibilità di successo della prevenzione
e della cura delle malattie cardiovascolari.
Economico – Finanziario
Le spese sanitarie per ogni paziente che raggiunge
i gradi più severi della Irc sono dell’ordine di 40mila
euro/anno pari, in Italia, a circa il 2/3 % della spesa
sanitaria nazionale; ed inoltre, il costo delle ospedalizzazioni per complicazioni cardiovascolari nei pazienti
con Irc è superiore a 500mila euro/anno.
I fattori di rischio per la comparsa/ progressione
della Mrc sono in gran parte comuni a quelli per le
19
Tab 2. Stati originali della CKD della NFK e modificazioni proposte dalla KDIGO
Stadio
Descrizione
GFR (ml/min/1.73 m2)
1
Danno renale con GFR
normale
> 90
Albuminuria, proteinuria, ematuria
2
Danno renale con lieve
riduzione GFR
60 - 89
Albuminuria, proteinuria, ematuria
3
Riduzione moderata
del GFR
30 - 59
Insufficienza renale cronica
Insufficienza renale iniziale
4
Riduzione grave
del GFR
15 - 29
Insufficienza renale cronica
Insufficienza renale terminale pre-ESRD
5
Insufficienza renale
< 15 (o dialisi)
Termini correlati
Insufficienza renale, uremia ESRD
la parola ai colleghi
NFK, National Kidney Foundation; CKD, malattia renale cronica: KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcome
internazionali come l’International Society of Nephrology e l’International Federation of Kidney
Foundation, hanno promosso, per il terzo anno
consecutivo, un’iniziativa congiunta per attirare
l’attenzione sulle malattie renali: la terza Giornata
mondiale del rene, svoltasi il 13 marzo 2008.
La Società italiana di Nefrologia (Sin), la Fondazione
italiana del rene (Fir) e l’Associazione nazionale emodializzati (Aned) sono le organizzazioni che, in Italia
hanno promosso campagne di sensibilizzazione sulla
“salute renale” in coincidenza della Giornata mondiale
del rene, attraverso numerosi progetti (“Progetto
camper”, “Progetto scuole”, “Progetto Nefrologie
aperte”).
Per la prevenzione primaria e secondaria della
malattia renale è fondamentale, senza ombra di dubbio,
mettere in campo vaste politiche di screening della
popolazione e di trattamento precoce dei fattori di
rischio che accelerano la progressione verso
l’insufficienza renale e l’uremia terminale o che aggravano le complicazioni cardiovascolari.
Nell’ambito della prevenzione primaria, la diffusione
di conoscenza e la sensibilizzazione della popolazione
al problema delle malattie renali e ai fattori di rischio
rappresenta l’obiettivo fondamentale.
Per tali motivi, due grandi organizzazioni nefrologiche
“Nel mondo 1 persona su 10 ha un problema
renale. I tuoi reni sono OK?”
E’ questo lo slogan scelto per il 13 marzo.
Fig. 1 poster
Giornata mondiale
del rene,
13 marzo 2008
20
• esame urine estemporaneo, microalbuminuria;
• misurazione della pressione arteriosa,
• rilievo del peso corporeo, circonferenza addome e
calcolo dell’indice di massa corporeo (bmi).
Progetti di prevenzione delle
malattie renali attuati presso la
nostra Unità operativa complessa
di Nefrologia nell’ambito della terza
Giornata mondiale del rene
PROGETTO “NEFROLOGIA APERTA”
Rivolto sia ai familiari dei nefropatici (in terapia
conservativa, in dialisi o trapiantati di rene) che presentano un rischio più alto di quello che si riscontra
in famiglie senza malattie renali che a tutta la popolazione del territorio.
Realizzato dal 10 marzo 2008 al 14 marzo 2008
dalle ore 9.00 alle ore 11.30 presso l’ambulatorio
nefrologico della Unità operativa complessa di Nefrologia e Dialisi del presidio ospedaliero di Galatina,
questo progetto prevedeva, rispetto a quello rivolto
agli studenti, anche il dosaggio della creatininemia,
per poter calcolare in modo indiretto, tramite formule
matematiche (come quella di Cokroft e Gault) il filtrato
glomerulare, indice fondamentale della funzione renale.
Per il secondo anno consecutivo la Unità operativa
complessa di Nefrologia e Dialisi del presidio
ospedaliero di Galatina, diretta da Biagio Gigante,
con il patrocinio della Ausl di Lecce, dell’Ordine
dei Medici della Provincia di Lecce e del Comune
di Galatina, ha aderito all’iniziativa della giornata
mondiale del rene, attraverso la realizzazione di due
progetti:
1) progetto “Prevenzione delle malattie renali
nelle scuole”
2) progetto “Nefrologia aperta”
PROGETTO “PREVENZIONE DELLE MALATTIE
RENALI NELLE SCUOLE”
Rivolto agli studenti delle scuole medie superiori
ed inferiori dell’ultimo anno di corso.
Scuole coinvolte: liceo scientifico “Vallone” di
Galatina il 13 marzo 2008; scuola secondaria di
1° grado di Novoli il 14 marzo 2008.
In entrambi gli istituti scolastici che hanno aderito,
dopo brevi relazioni medico-scientifiche da parte dei
nefrologi della Unità operativa di Nefrologia e Dialisi
del presidio ospedaliero di Galatina aventi come
obiettivo la divulgazione della massima sensibilizzazione
ai giovani studenti riguardo la corretta applicazione
delle principali misure preventive sulle patologie renali
veniva offerto uno screening gratuito, previo consenso,
che prevedeva:
21
la parola ai colleghi
Ad ogni partecipante allo screening di entrambi i
progetti veniva consegnato, un opuscolo informativo
offerto dalla Fir onlus (Fondazione italiana del rene)
associata alla “Internatiol Federation of Kidney
Foundation” dal titolo “Conoscere i reni”, con l’obiettivo
di divulgare la massima sensibilizzazione a tutti i
cittadini, delle diverse fasce di età, riguardo la corretta
applicazione delle principali misure preventive sulle
patologie renali.
Ha partecipato allo screening una popolazione di
204 soggetti, 96 di sesso maschile e 108 di sesso
femminile che è stato possibile suddividere in tre
gruppi differenti, come emerge nella Tab. 3.
La Prevenzione in Nefrologia
La Nefrologia è la specialità della medicina che ha
come scopo la prevenzione, la diagnosi e la cura delle
malattie renali. La prevenzione delle malattie renali
rappresenta una delle priorità della Nefrologia e va
attuata su tre livelli.
a) Prevenzione primaria
La diffusione di conoscenze e la sensibilizzazione
della popolazione al problema delle malattie renali
e ai fattori di rischio insieme alla messa in campo
di piani di rilevazione e screening del fenomeno
sono le armi migliori che al momento consentono
di affrontare questa vera e propria epidemia sanitaria.
La Sin (Società italiana di nefrologia) e la Fir (Fondazione italiana del rene) hanno promosso specifiche
campagne di informazione in occasione di eventi
di vasta portata mediatica nel 2006, 2007 e 2008
come la Giornata mondiale del rene alla quale la
nostra Unità operativa di Nefrologia ha sempre
aderito.
b) Prevenzione secondaria
Per l’individuazione ed il trattamento precoce delle
malattie renali è fondamentale sviluppare
un’integrazione tra la Nefrologia e la Medicina
generale creando momenti di comunicazione e
condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici.
In considerazione dei dati epidemiologici in merito
alla prevalenza della Mrc nella popolazione italiana
risulta evidente come i nefrologi non possono prendersi carico da soli di tale condizione; la collaborazione con la medicina del territorio assume un ruolo
cruciale nell’individuazione dei pazienti a rischio,
nella impostazione degli esami laboratoristici e
strumentali, volti a caratterizzare la nefropatia e a
stratificare il rischio cardiovascolare, e nel gestire,
in collaborazione con il nefrologo, gli aspetti terapeutici nel corso del follow-up.
c) Prevenzione terziaria
Per la ricerca ed il controllo dei fattori di peggioramento delle malattie renali e prevenzione delle
Tab 3. popolazione che ha aderito allo Screening
delle malattie renali
Progetto
Maschi Femmine Totale
33
49
82
Liceo Scientifico
Galatina
29
29
58
Scuola Media - Novoli
34
30
64
TOTALE
96
108
204
Nefrologia aperta
Scuola
Nei casi in cui si sono evidenziati valori patologici,
si sono consigliati degli ulteriori approfondimenti
diagnostici che potevano essere effettuati, gratuitamente, presso la nostra Unità operativa di Nefrologia
del presidio ospedaliero di Galatina.
I numerosi dati ed i risultati acquisiti durante lo
screening sono stati inviati alla Società italiana di
Nefrologia ed alla Fondazione italiana del rene, le quali
hanno elaborato tutti i risultati dei centri italiani che
hanno aderito allo screening. Tali dati, successivamente,
sono stati trasmessi alla International Kidney Foundation
americana che ha il compito di rendere noto alla fine
dell’anno il quadro epidemiologico delle malattie renali
a livello mondiale.
22
relative mortality risk with mild-to-moderate chronic kidney
disease decreases with age. Nephrol. Dial. Transpant. 2007
iul 12
3) Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ.: Clinical epidemiology of cardiovascouar in chronic renal disease, Am J Kidney
Dis. 1998; 32 ( 5 Suppl. 3) : S 112-119
4) Go As, Chertoww GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu
CY: Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. N.Engl. J Med 2004;
351(13); 1296-305.
5) Levey AS, Eckart KU, Tsukamoto Y et al.: Definition
and classification of chronic Kidney disease: a position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
( KDIGO 9. Kidney Inter. 2005; 67: 2089-2100
6) Hallan SI, Dahl K, Oien CM. Et al.: Screening strateges
for chronic kidney disease in the general population: followup of cross sectional health survey. BMJ2006 Nov. 18; 333(
7577 9: 1047.
7) Cokroft DW, Gault MH. Prediction of creatine clearance
from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: 31-41.
8) Zoccali C, Caridi G, Cambareri F: L’epidemia
d’insufficienza renale cronica. Un sottovalutato problema
sanitario di prima grandezza. Giornale Italiano di Nefrologia
S - 38 settembre - ottobre 2007 S3-S7.
complicanze della insufficienza renale la Nefrologia
ha un ruolo fondamentale.
Oltre alla collaborazione con i medici di Medicina
generale, acquista rilievo la collaborazione con le
specialità che trattano patologie frequentemente
associate a disfunzione renale o ad insufficienza
renale o nelle quali la presenza di danno renale
aggrava la morbilità e la mortalità.
Tra loro primariamente la Diabetologia e la Cardiologia, ma anche l’Urologia e la Chirurgia vascolare.
Conclusioni
L’insufficienza renale cronica è un problema di
salute pubblica di prima grandezza. Esami di laboratorio
semplici e di basso costo ne consentono la diagnosi.
Un trattamento adeguato può prevenire o ritardare la
malattia renale cronica e la morbilità e mortalità cardiovascolare che ne derivano.
La diffusione di conoscenze e la sensibilizzazione
della popolazione al problema delle malattie renali e
ai fattori di rischio insieme alla messa in campo di
piani di rilevazione e screening del fenomeno sono le
armi migliori che al momento consentono di affrontare
questa vera e propria epidemia sanitaria.
Programmi di collaborazione tra medici di Medicina
generale, gli altri specialisti ed i nefrologi rappresentano
un passo fondamentale per dare all’epidemia di insufficienza renale la centralità sanitaria che merita.
Giovedì 13 marzo 2009 è la data fissata per la
quarta Giornata mondiale del rene. L’unità operativa
di Nefrologia continuerà la collaborazione con Sin, Fir
e Kidney Foundation americana promuovendo campagne di sensibilizzazione sulla “salute renale” rivolte
a tutta popolazione del territorio.
Un sincero e dovuto ringraziamento a tutti coloro che
hanno collaborato alla Terza Giornata Mondiale del Rene
2008:
Dr. Domenico Mangione, Dr. Cosimo Montagna, Dr.
Giovanni Sandri, Dr.ssa Caterina Pati, Dr. Elio Montagna,
Dr. Salvatore Stefanizzi.
Infermiera Prof.li Onore Mariangela ( Caposala ), Larini
M.Luisa, Leopizzi Raffaele, Giandico Alessandra, Toma
Patrizia.
Dietista: Pellegrino Vincenza
Tecnici di Laboratorio: Perrone Antonella, Polimeno
Antonella
Ausiliario OTA : Santoro Bruno
Direzione Sanitaria P.O di Galatina : Dr. De Maria Giuseppe
Direzione Sanitaria ASL Lecce : Dr Sanapo
Liceo Scientifico “Vallone” di Galatina: Preside: Dr. ssa
Ciliberto Licia
Scuola Secondaria di 1° Grado di Novoli: Preside: Dr.
Spagnolo Gilberto, Dr.ssa Zullo Carmela
Comune di Galatina: Dr.ssa Antonica Sandra (Sindaco),
Dr. Montagna Cosimo (Ass.re)
Comune di Novoli: Dr. Marzo Vetrugno Oscar
Bibliografia
1) Center for Disease Control and Prevention (USA).:
Prevalence of Chronic Kidney and Associated Risk Factors
– United States, 1999-2004. MMWR 2007;56;161 – 165
2) Raymond NT, Zehnder D, Smth SC, et al.: Elevated
*Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi
Presidio Ospedaliero “Santa Caterina Novella”
Galatina (Le)
Direttore: Biagio Gigante
23
Quando lo spermatozoo è stressato
RADICALI LIBERI, ROS E STRESS OSSIDATIVO SONO TERMINI ENTRATI NEL LINGUAGGIO
COMUNE, SPESSO ASSOCIATI A FENOMENI DI INVECCHIAMENTO CELLULARE.
ECCO CHE COSA SUCCEDE SE LA CELLULA COINVOLTA IN QUESTI PROCESSI
È LO SPERMATOZOO
la parola ai colleghi
di Lamberto Coppola, Luigi Caputo, Giovanni Andrea Coppola, Daniela Montagna, Sara Pinto Provenzano*
H
ai la pelle invecchiata? È colpa dei Ros. Sono
comparse le rughe nella zona del contorno
occhi? È colpa dei Ros. E la macchie sulla pelle? È
colpa dei Ros. Ti senti stanco? È tutta colpa dei Ros.
Tumori ed infarto? Per qualcuno è anche colpa dei
Ros. Non riesci ad avere un figlio? Andiamo a
vedere i Ros.
I radicali liberi fanno parte di due grandi famiglie di
specie ossidanti: Ros (Reacting Oxygen Species,
specie reattive dell’ossigeno) e Rns (Reacting Nitrogen
Species, specie reattive dell’azoto). L’associazione tra
l’eccessiva produzione di queste sostanze e
l’inefficienza della barriera antiossidante è causa di
stress ossidativo, una condizione che insorge a livello
cellulare e che può estendersi a tessuti, organi e, nei
casi più gravi, colpire l’organismo a vari livelli.
Il meccanismo è noto: i radicali liberi vengono
costantemente prodotti durante il normale metabolismo
cellulare ed una certa quantità risulta fondamentale
per l’espletamento
di alcune funzioni.
Il mantenimento di
livelli normali di
queste sostanze è
reso possibile dalla
barriera antiossidante, la cui integrità ed efficienza
d e v o n o e s s e re
L’associazione tra l’eccessiva
produzione di Ros ed Rns
e l’inefficienza della barriera
antiossidante è causa di stress
ossidativo, una condizione
che insorge a livello cellulare
e che può estendersi a tessuti,
organi e, nei casi più gravi, colpire
l’organismo a vari livelli
sempre assicurate poiché i radicali hanno la caratteristica di moltiplicarsi rapidamente e di innescare un
meccanismo a catena che si autoalimenta, amplificando a dismisura gli effetti deleteri sull’organismo.
Sono numerosi i fattori esterni e le condizioni cliniche
che possono contribuire a far incrementare la produzione fisiologica di radicali liberi allargandone, quindi,
lo spettro d’azione: inquinamento ambientale (radiazioni ionizzanti, raggi Uv, inquinamento atmosferico),
stati fisiologici (gravidanza, sforzo fisico eccessivo),
stati patologici (traumi, infiammazioni, infezioni,
vasculopatie, neoplasie, ischemie, infarto), stili di vita
(sedentarietà, tabagismo, uso di droghe, diete ipercaloriche e/o iperlipidemiche, abuso d’alcool), fattori
iatrogeni (terapie farmacologiche, radio e chemioterapie, raggi X), fattori psicologici (stress psicoemotivo).
24
Lo stress ossidativo che colpisce
i gameti maschili è una condizione
in grado di alterare sia la motilità
e la morfologia della cellula,
sia la stabilità del Dna. Tutto questo
si traduce in una ridotta capacità
fecondante dell’uomo, in aborti
precoci o, in alcuni casi, in mutazioni
genetiche dell’embrione
Stress ossidativi e fertilità maschile
Meno conosciuta è l’influenza negativa che i radicali
liberi possono esercitare sulla capacità fecondante di
una coppia nel cui partner maschile si genera una
condizione di stress ossidativo. Se da un lato una
certa quota di radicali liberi prodotta dagli stessi
spermatozoi è importante per il loro processo di
maturazione e per la fecondazione, da un altro punto
di vista bisogna tener presente che lo spermatozoo
è una cellula priva di quei meccanismi difensivi che
caratterizzano le altre specie cellulari e quindi maggiormente suscettibile alle alterazioni causate dagli
effetti negativi di queste reazioni ossidative.
I radicali in eccesso, molti dei quali prodotti dai
leucociti presenti nel plasma seminale o dagli spermatozoi immaturi rilasciati precocemente dai tubuli seminiferi, stressano i gameti maschili alterandone, in
alcuni casi, le caratteristiche morfologiche (struttura
della testa o della coda), ma soprattutto influenzando
negativamente l’espressione e la stabilità
dell’anima dello spermatozoo: il codice genetico.
Dal punto di vista pratico, quindi, lo stress ossidativo
che colpisce i gameti maschili è una condizione in
grado di alterare sia la motilità e la morfologia della
cellula, sia la stabilità del Dna. Tutto questo si traduce
in una ridotta capacità fecondante dell’uomo, in aborti
precoci o, in alcuni casi, in mutazioni genetiche
dell’embrione. Le situazioni in grado di indurre una
condizione di stress ossidativo seminale sono molto
più frequenti di quanto si possa immaginare (fig.1).
Patologie a carico dell’apparato riproduttivo (varicocele,
prostatiti, epididimiti, vesciculiti), particolari stili di vita
(fumo, alcool, droghe), inquinamento ambientale ed
alimentare (radiazioni, smog, gas industriali, dieta
sbilanciata ricca di grassi), rappresentano le principali
fonti di stress per gli spermatozoi. Da tutto ciò si evince
quanto sia importante monitorare il livello di radicali
nel liquido seminale.
In attesa di mettere a punto una metodica che ne
consenta la determinazione in maniera diretta, oggi è
possibile una valutazione indiretta dell’effetto che
queste specie in eccesso possono avere sugli spermatozoi.
Visto che “l’apparenza inganna” e “l’abito non fa
il monaco”, è utile sottolineare che dinanzi ad una
sterilità di coppia di natura inspiegata, l’esecuzione di
un semplice spermiogramma in grado di valutare solo
l’aspetto esteriore dei gameti, spesso non basta per
inquadrare correttamente la causa andrologica di
25
la parola ai colleghi
I parametri seminali migliorano
in seguito a terapie basate
sulla somministrazione di sostanze
antiossidanti, le quali sembrano
avere effetti più che positivi,
non solo sulla qualità del liquido
seminale, intesa come motilità
e morfologia degli spermatozoi,
ma anche sulla integrità del Dna
a terapie basate sulla somministrazione di sostanze
antiossidanti, le quali sembrano avere effetti più che
positivi, non solo sulla qualità del liquido seminale,
intesa come motilità e morfologia degli spermatozoi,
ma anche sulla integrità del Dna.
Fra gli antiossidanti che hanno dato buoni risultati
ricordiamo il Glutatione, la Vitamina E (β-tocoferolo),
la Vitamina C, il Licopene, il β-carotene, l’Astaxantina
ma anche oligoelementi come lo Zinco, spesso associati in specifiche formulazioni farmaceutiche, sotto
forma di integratori alimentari.
Oltre alla natura dell’antiossidante assunto, di
particolare importanza sembra essere la durata della
terapia. Recenti studi hanno osservato che il tempo
minimo affinché si possano osservare miglioramenti,
soprattutto a livello del codice genetico, sia di sei
mesi.
un’infertilità di coppia. Oggi un moderno laboratorio
andrologico deve essere attrezzato per eseguire indagini seminali che siano in grado di valutare anche lo
stato di salute e l’intima struttura degli spermatozoi,
soprattutto quando l’osservazione microscopica dei
gameti crea al medico l’illusione di una situazione
seminale apparentemente accettabile.
La medicina al servizio della coppia
Lo spermatozoo è uno dei due protagonisti coinvolti
nella formazione di una nuova vita, ma lo stress
ossidativo del liquido seminale non danneggia solo il
maschio. Lo stress emotivo derivante da un mancato
concepimento investirà inevitabilmente entrambi i
partner amplificando le condizioni di stress biologico.
Curare la patologia andrologica in una coppia infertile,
quindi, significa curare contemporaneamente la coppia,
gettando le basi per la nascita di una nuova e desiderata
vita.
Come curare lo spermatozoo
stressato
Non è il caso di disperare quando si ha una diagnosi
di spermatozoo stressato. Esistono infatti terapie
mirate al problema che risultano molto spesso efficaci.
In letteratura vi sono numerose evidenze che riportano il miglioramento dei parametri seminali in seguito
26
Oltre alla natura dell’antiossidante
assunto, di particolare importanza
è la durata della terapia. Il tempo
minimo affinché si possano
osservare miglioramenti è di sei
mesi
Occhio al “fai da te”
È fondamentale affidarsi ad un medico realmente
preparato sull’argomento per non rischiare di essere
vittime di quel frequente luogo comune che recita
“tanto si tratta di prodotti naturali, che male possono fare?”. In realtà l’assunzione in eccesso di
alcune di queste sostanze potrebbe svelarne il loro
lato oscuro, ovvero la capacità di comportarsi paradossalmente come agenti pro-ossidanti, ottenendo,
così, risultati opposti.
È molto importante che sia l’andrologo a decidere
la giusta miscela di sostanze antiossidanti, il dosaggio
e la durata del trattamento. Inoltre, durante la terapia,
sarebbe opportuno monitorare il livello degli agenti
antiossidanti nel plasma seminale, in modo da accertarsi che le sostanze somministrate raggiungano le
vie seminali svolgendo correttamente il loro ruolo.
semplice cercare di evitarli piuttosto che ricorrere ai
ripari. L’alimentazione gioca un ruolo predominante
non solo nell’ambito della prevenzione, ma anche in
quello della terapia. Vale la pena sottolineare il ruolo
essenziale della nostra dieta mediterranea, uno stile
che tutto il mondo ci invidia e che ci consente di
combattere lo stress ossidativo ricorrendo semplicemente ai piaceri della tavola.
I colori accesi dei frutti della nostra terra sono una
vera e propria terapia preventiva: nel rosso dei pomodori
si nasconde un’importante fonte di Licopene;
nell’arancione dei mandarini, delle arance e dei pompelmi si cela un’ottima fonte di vitamina C; nelle carote
abbonda il β-carotene; il giallo-oro dell’olio d’oliva
fornisce importanti quantità di polifenoli e di Vitamina
E; i frutti del nostro mare assicurano buone quantità
di Zinco; l’Astaxantina è una naturale fonte di carotenoidi ed è responsabile della colorazione
rosa delle carne di salmoni, trote, aragoste
e gamberi.
può essere esaltato da un buon calice di
vino, ricordiamoci che anche nel nettare
degli dei, specialmente se rosso, ritroviamo
quegli elementi antiossidanti essenziali per
ripulire le arterie e per rendere le nostre
cellule più vitali. Avevano ragione i nostri
nonni quando sapientemente dicevano
che “il vino rosso fa buon sangue”.
attenzione, perchè anche in questo caso
est modus in rebus: il troppo stroppia…
e fa male alla coppia.
Prevenzione e terapia:
anche a tavola
Molte delle cause eziologiche dello stress dei gameti
maschili derivano da errati stili di vita e sarebbe più
* Centro Medico Biologico Tecnomed,
Nardò (Lecce) - Università del Salento - Casa
di Cura Fabia Mater, roma
Cause di stress ossidativo nell’uomo
27
La risonanza magnetica aperta in piedi
LA NUOVA FRONTIERA NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
la parola ai colleghi
di Ruggiero Calabrese, Maria Luisa Calabrese e Giampiero Berardi*
L
a tomografia a Risonanza magnetica, inventata
da Raymond V. Damadian e presente sul mercato
da più di 25 anni, è una metodica d’imaging non
invasiva che si è conquistata un ruolo di primo piano
nella diagnosi di numerosissime patologie.
I ricercatori nel corso della sua evoluzione tecnologica hanno risolto molteplici problematiche tecniche
legate sia all’hardware sia al software.
Anche la morfologia delle apparecchiature è progressivamente variata divenendo sempre più compatta,
basti pensare alle prime Rm (Risonanze magnetiche)
cilindriche superconduttive che presentavano una
lunghezza più che doppia rispetto ad una di ultima
generazione.
Sono stati, inoltre, studiati magneti a geometria
aperta per pazienti claustrofobici, obesi e bambini, le
cui prestazioni diagnostiche hanno oramai colmato il
gap qualitativo rispetto alle attrezzature cilindriche.
Tuttavia a prescindere dalla forma del magnete, la
posizione del paziente rimaneva obbligatoriamente
orizzontale non potendo il lettino essere inclinato.
Oggi, grazie alle continue ricerche e innovazioni
in campo medico, è stato messo a punto un nuovo
tomografo a risonanza magnetica, per certi aspetti
rivoluzionario in quanto in grado di esaminare la
colonna vertebrale e le articolazioni in posizione
verticale, aprendo le porte ad una nuova e interessante
visione del corpo umano ricca di informazioni di
biomeccanica.
La G-Scan, ultimo ritrovato
per la diagnostica per immagini,
è “made in Italy” ed è rivoluzionaria:
permette di esaminare la colonna
vertebrale e le articolazioni
in posizione verticale, aprendo
le porte ad una nuova e interessante
visione del corpo umano ricca
di informazioni di biomeccanica
E’ noto a tutti i radiologi, specie quelli che si cimentano in studi ortostatici Rx dello scheletro o funzionali
dell’apparato digerente e urinario, quanto possono
essere risolutive per una diagnosi alcune proiezioni
inclinando il tavolo
porta-paziente mediante l’utilizzo di ortoclinoscopi o telecomandati.
La posizione in piedi
del tutto naturale, permette di osservare i
rapporti tra le varie
strutture muscolari,
ossee, cartilaginee e
legamentose, ma so-
28
La risonanza magnetica aperta
in piedi è disponibile solo in 46 centri
del mondo, undici in Italia.
Tra questi, il centro Diagnostica
per Immagini e Poliambulatorio
“Calabrese” di Cavallino.
Unico in Puglia
prattutto chiarisce come tali strutture interagiscono
sotto il peso corporeo.
Ciò rappresenta un valido aiuto diagnostico in
quanto può fornire ulteriori informazioni rispetto al
sistema tradizionale che prevede l’esecuzione della
Rm solo a paziente disteso sul lettino.
Eseguire un esame Rm in piedi consente di studiare
il corpo umano nella posizione che solitamente causa
l’accentuarsi dei dolori ed è quindi senz’altro più idoneo
rispetto alla ordinaria posizione distesa.
Ciò permette un nuovo punto di vista nello studio
delle compressioni gravitazionali sul rachide e ginocchia.
Quello che il radiologo non poteva finora analizzare,
perché non era in grado di osservare con i tradizionali
tomografi a lettino orizzontale, oggi può essere studiato.
il magnete da 0 a 90° con il paziente sul lettino.
E’ provvisto di un magnete da 0,25 Tesla permanente con gradienti da 25 mT/ms con rapporto segnale
rumore molto favorevole grazie alla implementazione
di bobine, dedicate alle singole articolazioni, amplificate
multicanale tipo “phased array”.
In rapporto alla potenza del magnete le possibilità
di impiego sono limitate a scheletro e muscoli escludendo gli esami dell’encefalo, dell’addome e angiografici.
Trattandosi di un’apparecchiatura aperta è inoltre
ideale per chi soffre di ansia e claustrofobia potendo
il paziente affrontare l’esame in tutta tranquillità e relax.
Caratteristiche tecniche del GScan
L’ultima frontiera della tomografia a risonanza
magnetica si chiama G-Scan, ed è “made in Italy”,
prodotta dall’azienda Esaote.
E’ disponibile solo in 46 centri del mondo, undici
in Italia tra i quali, unico per la Regione Puglia, a
Cavallino, presso il nostro Istituto (reference site Esaote
per il Sud Italia).
Le caratteristiche tecniche vincenti non sono ascrivibili alla potenza, ma alla possibilità di ruotare (tilting)
Indicazioni
Il G-Scan rappresenta dunque la più avanzata
apparecchiatura dedicata per lo studio delle patologie
29
la parola ai colleghi
ANTEROLISTESI ESAOTE
Esame condotto in clinostasi A ed ortostasi B
metameri sostanzialmente in asse.
Anterolistesi di L4 su L5 con pseudo protrusione associata.
mente attenuate o addirittura abolite nelle Rm convenzionali a causa del lettino rigido posto in posizione
orizzontale.
La possibilità di visualizzare l’effettivo ruolo delle
fisiologiche curvature rappresenta solo il più intuitivo
dei vantaggi; la posizione eretta infatti ci consente di
valutare anche l’effetto del carico, sia fisiologico dovuto
al peso del capo del collo e del tronco, sia con carichi
aggiuntivi in modo da documentare dettagliatamente
eventuali patologie che si manifestano, in alcuni casi,
esclusivamente sotto carico come ernie discali, listesi,
instabilità, stenosi, variazioni dimensionali di voluminose
cisti perineurali di Tarlov ecc.
E’ stato coniato il termine di “ernia discale occulta”
quando essa è dimostrata esclusivamente dal confronto di un esame Rm condotto in fase ortostatica
rispetto alla negatività della fase in clinostasi, probabilmente intere pagine di medicina legale sul colpo di
frusta rispetto alle più recenti comprensioni di patogenesi andranno riscritte.
Dunque la Rm eseguita a confronto tra clino e
ortostatismo consente di identificare direttamente
eventuali modificazioni delle dimensioni di ernie discali,
oltre a rivelare ernie non evidenti in condizioni di scarico
del rachide, per la riduzione della pressione del disco
e della fisiologica curvatura con comprensione della
patogenesi responsabile del dolore.
E’ pertanto possibile effettuare una valutazione
del rachide cervicale, lombosacrale, dell’arto superiore
inclusi mano, polso, avambraccio, gomito braccio,
spalla, dell’arto inferiore inclusi piede, caviglia, polpaccio, ginocchio, coscia ed anca monolaterale.
Le indicazioni sono le medesime delle attrezzature
Rm convenzionali; a queste tuttavia vanno aggiunte
quelle in cui l’osservazione sotto carico può essere
dirimente per una diagnosi.
Vediamo in dettaglio, per singoli distretti articolari,
in quali casi è maggiormente indicato un esame a
paziente in ortostasi.
a. RM rachide cervicale e lombosacrale in ortostasi
Il costante interesse della letteratura internazionale
nei confronti degli studi funzionali del rachide è legato
principalmente alla dimostrazione di alte percentuali
di falsi negativi delle tecniche di studio Tc e Rm
standard.
Alcune attuali statistiche hanno evidenziato un 30%
di falsi negativi. Da ciò si desume che, in circa un terzo
dei casi, la Rm in clinostasi non è in grado di dirimere
i quesiti del paziente, dell’ortopedico e del neurochirurgo.
Lo studio del rachide in ortostatismo può fornire
validi aggiuntivi elementi diagnostici, in quanto consente
di effettuare uno studio funzionale.
Le lordosi cervicale e lombare vengono notevol-
30
Nella RM rachide cervicale
e lombosacrale in ortostasi,
la possibilità di visualizzare l’effettivo
ruolo delle fisiologiche curvature
rappresenta solo il più intuitivo
dei vantaggi; la posizione eretta
infatti consente di valutare anche
l’effetto del carico e documentare
eventuali patologie
che si manifestano, in alcuni casi,
esclusivamente sotto carico
approfondita della sede, estensione, rapporti topografici, occupazione dello speco vertebrale e dei recessi
laterali.
Nel sospetto di instabilità vertebrale da cause
congenite, traumatiche o post-chirurgiche è utile
effettuare l’esame in verticale in modo da evidenziare
spondilolistesi ed impigment radicolari affiliati, non
sempre dimostrabili con uno studio in clinostasi.
L’effettivo grado di stenosi del canale rachideo
viene dimostrato in ortostasi, frequentemente sottostimato in clinostasi in quanto accompagnato ad un
certo grado di instabilità delle faccette articolari su
base artrosico-degenerativa che cedono diastasandosi
impercettibilmente sotto la spinta delle forze gravitazionali.
Tutti i pazienti con crolli vertebrali andrebbero valutati
sia in posizione orizzontale che verticale al fine di
dimostrare i rapporti del muro somatico posteriore
rispetto al parenchima midollare al variare della postura.
La possibilità di eseguire sequenze Stir amplia
ulteriormente le indicazioni, potendo essere usata nella
selezione dei pazienti, con cedimenti somatici su base
osteoporotica, candidati al trattamento di vertebroplastica.
Anche i controlli post-chirurgici di stabilizzazione
con placche e viti transpeduncolari possono essere
effettuati con un duplice vantaggio, controllo della
tenuta sotto carico e scarsissimi artefatti ferromagnetici
legati alla ridotta potenza del magnete.
Controlli pre e post-chirurgici con distanziatori di
diam al fine di dimostrare il reale grado di decompressione e ampliamento dello spazio intersomatico in
ortostasi.
b. Rm ginocchio in ortostasi
Il moltiplicarsi dell’attività sportiva e l’allungamento
della vita rappresentano le principali cause responsabili
dell’aumento delle patologie delle ginocchia di tipo sia
traumatico sia degenerativo.
L’esame in piedi cambia la prospettiva aumentando
le capacità di percezione del radiologo.
La diagnosi traumatica di rottura del legamento
crociato anteriore risulta con Rm relativamente facile
GINOCCHIO COR
ESAOTE
Sezione coronale in
clinostasi. Sezione coronale
in ortostasi: valgismo sotto
carico, responsabile di
meniscosi interna e
condromalacia delle
giustapposte superfici
articolari.
31
la parola ai colleghi
per un esperto diagnosta quando essa è totale o subtotale, viceversa quando residuano fenomeni distrattivi
con lassità legamentosa questa ultima risulta di difficile
identificazione e quantificazione, facilmente obiettivabile
solo dai colleghi ortopedici con alcune manovre funzionali.
La differenza tra sezioni, sagittali T1 e T2, condotte
a paziente in posizione sdraiata ed in piedi consente
finalmente anche al radiologo di valutare funzionalmente
il L.C.A. e di stabilire il grado di lassità legamentosa,
oggettivandolo con una indiscutibile iconografia.
Anche il ginocchio varo e valgo trova indicazione;
l’ortostasi consente di individuare le asimmetriche
alterazioni di carico e spiegare come legamenti ma
soprattutto cartilagini e menischi vengono alterati
dall’errato baricentro, in particolare possono essere
svelate le lussazioni meniscali responsabili di sintomi
da “blocco articolare” spesso non spiegati con un
esame Rm in clinostasi.
E’ palese che una Rm tradizionale al grado di
flessione consentita dall’indagine possa, nelle iperpressioni rotulee, sottostimare o addirittura non dimostrare l’impigment, rimanendo non chiarite le cause
di dolore anteriore ed impotenza funzionale.
e la possibilità di analizzare il paziente in posizione
sorgente di dolore e sintomatologia.
Questo sistema aperto, senza effetti claustrofobici,
genera immagini a relativamente alta risoluzione con
scarsi artefatti ferromagnetici legati a materiali ortopedici.
Il principale limite di tale indagine è rappresentato
dalla necessaria collaborazione del paziente affetto
da dolore lombare o gonalgia, a mantenere l’immobilità
durante la posizione eretta.
L’esperienza del nostro Istituto conferma che,
sebbene alcune volte la qualità delle immagini possa
essere parzialmente sminuita dall’intensificazione del
dolore, per piccoli movimenti durante la posizione in
piedi, le informazioni ottenute forniscono, in ogni caso,
ragguagli utili alla risoluzione del quesito clinico.
Siamo certi che l’utilizzo sempre più diffuso di tali
studi migliorerà e approfondirà le conoscenze e le
sempre crescenti capacità del radiologo a smascherare
le patologie rachidee e articolari.
Bibliografia
Gilbert JW, Wheeler GR, Lingreen RA, Johnson
RR: Open Stend-up MRI: a new instrument for positional neuroimaging. J Spinal Disorder 2006, 19: 151154.
Jinkins JR, Dworkin JS, damaniana RV: Upright,
weight bearing, dynamic-kinetic MRI of the spine:
initial results. Eur Radiol 2005, 15: 1815-1825.
Jeroen J., Nikken, Edwin H.G. et al: Acute ankle
trauma: value et a short dedicated extremity MR
imaging examination in prediction of need for treatment:
Radiology 2005, 234:134-142.
Imaging del rachide: il vecchio e il nuovo. Springler
2008 cap 9 pg 128-134.
C. Faletti-C. Masciocchi: Trattato di Diagnostica
per Immagini nella Patologia muscolo-scheletrica,
UTET 2005 vol III pg 65-84, 207-234.
In conclusione
Abbiamo iniziato ad utilizzare la nuova tilting Rm
da poco tempo; tuttavia siamo sostanzialmente conformi alle indicazioni dell’esame definite dalla letteratura
internazionale e dai pochi lavori nazionali pubblicati.
Recentissime relazioni divulgate al congresso
biennale della Sirm (Società italiana di Radiologia
medica) svoltosi a Roma nel mese di maggio 2008,
hanno confermato il notevole fermento scientifico
legato all’utilizzo del tomografo ancora in work in
progress.
In conclusione, i potenziali vantaggi dello studio
Rm in ortostatismo, sotto carico e dinamico contro il
routinario esame in clinostatismo, comprendono la
dimostrazione di patologia occulta e da movimento
*Diagnostica per Immagini e Poliambulatorio “Calabrese”
sede s.s. Lecce-Maglie Cavallino (Le) Km 1,5 tel. 0832613111
www.xraycalabrese.it e-mail: [email protected]
32
Radioprotezione, liste d’attesa
e arte medica
SULLA REALE NECESSITÀ DI TANTI ESAMI DIAGNOSTICI CHE FANNO USO DI MEZZI
FISICI PER L’ESTRAZIONE D’IMMAGINI
la parola ai colleghi
di Fernando A. Lupo, Salvatore C. Perfetto, Adriana Paladini*
N
L’apparente facilità con la quale,
grazie all’imaging, è possibile
giungere in tempi brevi a complesse
diagnosi, ha generato
un incremento smodato
della domanda, non sempre
giustificata e spesso
non compensata dall’incremento
dell’offerta. Da ciò il naturale
formarsi di lunghe liste di attesa
egli ultimi trent’anni, il tumultuoso sviluppo
tecnologico in campo medico, se da un lato
ha consentito il ricorso a tecniche di estrazione di
imaging diverse da quelle ottenute con le tradizionali
radiazioni ionizzanti, dall’altro ha modificato in maniera
sostanziale il rapporto medico–paziente e l’approccio
alla malattia. Infatti, sulla base dei principi della Evidence
Based Medicine (Ebm), la semeiotica strumentale
gioca un ruolo sempre più indispensabile nella diagnostica e nel follow-up delle svariate patologie. L’apparente
facilità con la quale, grazie all’imaging, è possibile
giungere in tempi brevi a complesse diagnosi, ha
generato un incremento smodato della domanda, non
sempre giustificata e spesso non compensata
dall’incremento dell’offerta. Da ciò il naturale formarsi
di lunghe liste di attesa.
L’approvazione e validazione delle Linee guida
nazionali di riferimento in diagnostica per immagini è
avvenuta nel 2004 (vedasi Linee guida nazionali riportate
nell’allegato A dell’atto conferenza Stato-Regioni n°
2113 del 28-10-2004) ma, nonostante la loro importanza, validità e utilità, continuano, spesso, ad essere
ignorate, sebbene pubblicate in allegato a riviste
scientifiche nazionali.
Ma tanti esami diagnostici che fanno uso di mezzi
fisici per l’estrazione d’immagini sono poi sempre
necessari? Forse è utile sottolineare alcuni punti:
a. l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti nella pratica
clinica segue le norme della Direttiva 97/43 Euratom
del Consiglio europeo recepite nel D.Lg. 187/2000 in
cui si stabiliscono principi generali di protezione sanitaria
delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti
in rapporto alle esposizioni mediche;
b. il facile ricorso a tecniche di imaging che utilizzano
radiazioni ionizzanti determina obbligatoriamente ed
inevitabilmente una notevole dose di radiazioni al
paziente che diviene “indebita” tanto più se il ricorso
alla metodica è stato inappropriato. Ciò comporta un
aumento della dose collettiva alla popolazione con
danni per la salute;
c. il principio di appropriatezza delle prestazioni su
cui si fondano i Lea (livelli essenziali di assistenza) si
34
Tab 1.
Procedura diagnostica
Torace
Colonna lombare
Colanna dorsare
Anca
Bacino
Cranio
Addome
Esofago baritato
Transito baritato
Prime vie dig.ti
Clisma opaco
Urografia
richiama alle disposizioni seguite all’emanazione del
decreto di riordino della disciplina in materia sanitaria;
vedi Accordo Stato-Regioni del 22-11-2001 propedeutico al D.P.C.M 29-11-2001, punto 4.3 “Definizione
dei livelli di assistenza” ed allegato allo stesso D.P.C.M.
L’obiettivo primario delle linee guida consiste nella
riduzione di esami radiologici richiesti ed eseguiti in
modo inappropriato. Sono inappropriati gli esami che
non aggiungono valore al sospetto diagnostico, che
non lo correggono, che non sono utili a modificare la
gestione clinica del paziente e che non portano beneficio rispetto al danno da esposizione a radiazioni
ionizzanti (danni deterministici e danni stocastici). Tutto
ciò comporta spreco di risorse ed allungamento delle
liste d’attesa.
Le linee guida rappresentano un valido strumento
di lavoro per tutti i medici che operano nella gestione
clinica dei malati e che prescrivono indagini diagnostiche. Costituiscono un valido riferimento per i medici
specialisti in radiologia e in medicina nucleare, ma non
vanno interpretate come regole inflessibili o standard
di riferimento legale, né devono essere usate a tal fine.
Infatti il giudizio di appropriatezza delle indagini diagnostiche per immagini spetta allo specialista medico
radiologo/nucleare il quale prenderà le decisioni con
giusta motivazione, sulla base della clinica relativa al
paziente specifico.
Altro obiettivo delle linee guida è costituito dallo
stimolo ad uno scambio tra medico curante e medico
specialista finalizzato all’ottimizzazione di percorsi
diagnostici ed al migliore uso di risorse con rilevante
positiva ricaduta sui benefici individuali e sui costi a
carico del SSN. Spesso si fa un perverso uso
dell’imaging, data la facilità di approccio alla metodica,
trascurando i costi in termini di rischi per il paziente,
in termini economici per la società e in base al comune
credo che la buona iconografia è sinonimo di buona
diagnosi. La Tomografia Computerizzata (Tc) rappresenta a volte un esempio aberrante di tale malcostume.
Infatti, l’introduzione e rapida diffusione delle tecnologie
Dose efficace
(mSv)
Equivalente
a numero
di radiografie
toraciche
0.02
1.3
0.7
0.3
0.7
0.07
1.0
1.5
3
3
7
2.5
1
65
35
15
35
3.5
50
75
150
150
350
125
Tc ha modificato il ricorso alle tecniche di diagnostica
per immagini, determinando una netta riduzione di
indagini radiologiche “convenzionali” o ecografiche; a
ciò va aggiunto che nel giro di pochi anni si è passati
da sistemi Tc monodetettore a sistemi con multislice
in cui l’acquisizione spirale ha migliorato il postprocessing dei dati diretti, ma ha determinato un
maggior carico di dose di radiazioni per ogni singolo
esame, tant’è vero che, almeno nella diagnostica del
polmone, sono stati messi a punto protocolli “low
dose” per i casi di screening del nodulo polmonare.
Ma insieme alle tecnologie Rx e Tc si sono sviluppate
quelle ad ulltrasuoni (Ecotomografia, Eco- e Colordoppler, ...), e quelle che utilizzano campi magnetici con
la Risonanza magnetica nucleare (Imaging, Angio,
Funzionale) con potenze di campo che vanno dal
basso, al medio, all’alto campo, introducendo nuovi
problemi di protezionistica e norme di accesso dedicate
( D.Lg. 257 del 19.11.2007 pubblicato in G.U. N 9 del
11-1-2008).
Non è un caso che nelle linee guida si sia voluto
porre attenzione alle dosi efficaci relative ad alcune
indagini con radiazioni ionizzanti di più frequente
richiesta e svolgimento (nella tabella 1) ed un confronto
molto semplificato ma altrettanto chiaro, tra le dosi
35
Tab 2.
Indagine TAC
Cranio
Colonna cervicale
Colonna dorsale
Torace
Addome
Colonna lombare
Pelvi
Dose efficace
(mSv)
Equivalente
a numero
di radiografie
toraciche
1.7
1.7
4.4
7.7
7.8
5.1
8.8
85
85
220
385
390
255
440
Bibliografia
1. Dixon A.K.: Evidence – based radiology. Lancet 1997 350:
509-12
2. Dubois R.W.: Should radiologists embrace or fear practice
guidelines? Radiology 1994. 192: 43-46A.
3. Field MJ., Lohr KN. (eds) : Guidelines for clinical practice:
from development to use. National Academy Press. Washington
D.C., 1992.
4. Grimshaw J.M., Freemantle N., Wallace S.et Al: Developing
ad implementingclinical practice guidelines. Effective Healh care
1994. 8: 1-12.
5. Grimshaw JM, Winkens RAG, Shirran L, Cunningham C,
Mayhew A, Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient
referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 3, Art. No.: CD005471.
DOI:10.1002/14651858.CD005471, 2005.
6. Hadorn DC and the Steering Committee of the Western
Canada Waiting List Project. Developing priority criteria for magnetic
resonance imaging: results from the Wester Canada Waiting List
Project. Can Assoc Radiol J, 53 (4): 210-218, 2002.
7. Hadorn DC and the Steering Committee of the Western
Canada Waiting List Project. Setting priority for waiting lists: pointcount systems as linear models. J Health Serv Res Policy, 8 (no.1):
48-54, 2003.
8. Hanning M. Maximum Waiting-Time Guarantee – A Remedy
to Long Waiting Lists ? Uppsala Universitet, 2005.
9. Le raccomandazioni SIQuAS – VRQ (Società Italiana per la
qualità dell’assistenza Sanitaria ) : Raccomandazione I tempi e le
liste d’attesa del 27-2-2008.
10. Leung D.P.Y., Dixon A.K.: Clinico-radiological meetings: are
they worthwhile? Clin.Radiol.1992, 46: 279-80.
11. National Radiological Protection Board and the Royal College
of Radiologists. Patient dose reduction in diagnostica radiology
(ISBN 0 85951 327 0) HMSO London 1990.
12. National Radiological Protection Board. Protection of the
patient in x-ray computer tomography. (ISBN 0 85951 345 8) HMSO,
London, 1992.
13. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):
Referral guidelines for suspected cancer. NICE, Londra, June 2005.
14. Roberts, C.J.Towards: The more effective use of diagnostic
radiology. A review of the work of the RCR Working Party on the
more effective use of diagnostic radiology 1976-86. Clin.Radiol.
1998,39:3-6.
15. Royal College of Radiologists: Making the best use of a
Departement of clinical Radiology : Gidelines for Doctors. Fourth
edition. Royal College of Radiologists (ISBN I 872599 37 0). London,
1998
16. Willcox S, Seddon M, Dunn S, Edwards RT, Pearse J, Tu
JV. Measuring And Reducing Waiting Times: A Cross-National
Comparison Of Strategies. Health Affairs 26, no. 4: 1078-1087;
10.1377/hithaff.26.4.1078, 2007.
la parola ai colleghi
efficaci di alcune indagini Tac e l’equivalente a numero
di radiogrammi del torace (vedi tab 2).
Questa tabella è molto significativa e fa capire come
le dosi di radiazioni ionizzanti debbano essere paragonate a vere e proprie dosi di farmaci, ben sapendo
che ognuno di essi ha un proprio range terapeutico,
e quando il farmaco supera la dose diviene pericolosamente tossico. Se nella medicina moderna è valido
l’antico aforisma ippocratico secondo il quale una
diagnosi corretta equivale già al 50% della terapia,
non bisogna mai dimenticare il concetto fondamentale
di Ippocrate: “Primum non nocere”.
Da queste brevi considerazioni ne deriva che le
indagini strumentali debbono essere usate con parsimonia, non devono rappresentare una moda, devono
produrre belle immagini solo per fini diagnosticoterapeutici e non fini a se stesse, non devono apportare
danni al paziente, non devono essere usate come
riscontro oggettivo di malattia. Per raggiungere tali
obiettivi è necessario: la chiarezza di ruoli fra il clinico
che propone il sospetto diagnostico ed il medico
radiologo che indica la migliore metodica che, con
minori rischi e minori costi conduce rapidamente alla
diagnosi (vedi D.Lg. 187/2000 ); valutare i bisogni del
paziente e garantire le prestazioni in base alle priorità
cliniche (Siquas); ristabilire il rapporto di fiducia medico–paziente mediante il quale il medico non è più il
burocrate che asseconda i desideri del paziente, ma
torna ad essere il consigliere, l’amico che, attraverso
l’arte medica della valutazione clinica, partecipa alla
gestione del paziente ed alla sua patologia.
*Segreteria Regionale SNR
(Sindacato Nazionale area Radiologica) Puglia
36
di Fortunato De Fortunatis*
L’associazione che ti S.a.l.v.a.
la parola ai colleghi
UNO SGUARDO SULL’ATTIVITÀ SOCIO-ASSISTENZIALE
La Salute: diritto per tutti al di là di ogni Differenza
S.a.l.v.a.
è una associazione di volontariato che si occupa
fondamentalmente di assistenza medico-farmaceutica
ad indigenti. Essa è stata fondata nel 1992 da un
gruppo di donne medico tra le quali vanno ricordate,
anche se oggi non direttamente impegnate nell’attività
dell’associazione, Maria Aguglia, Elvira De Marino,
Cristina Mattia.
Dal dicembre 1995, Salva è regolarmente iscritta
nel Registro regionale delle associazioni di volontariato:
ad essa aderiscono alcuni medici locali coadiuvati da
un certo numero di volontarie: l’associazione pratica
assistenza medica generale e specialistica nell’ambito
delle specialità dei suoi medici (pneumologia, dermatologia, medicina interna, pediatria), con fornitura delle
medicine necessarie: il tutto in modo assolutamente
gratuito e senza gravami burocratici.
Nata nel 1992, Salva è iscritta
nel Registro regionale
delle associazioni di volontariato
dal dicembre 1995.
Ad essa aderiscono alcuni medici
locali coadiuvati da un certo numero
di volontarie; l’associazione pratica
assistenza medica generale
e specialistica nell’ambito
delle specialità dei suoi medici,
con fornitura delle medicine
necessarie in maniera gratuita
38
L’ambulatorio medico di Salva è frequentato prevalentemente da immigrati residenti a Lecce, ma anche
nella provincia: da qualche anno sta continuamente
aumentando il numero degli italiani che si rivolgono
alla nostra associazione, probabilmente perché lo
scadimento delle condizioni economiche di molte
famiglie italiane rende praticamente impossibile pagare
il ticket per accertamenti, specialistici o di laboratorio,
o per le medicine: la gratuità delle prestazioni, ma
soprattutto l’assenza di ogni gravame burocratico, in
uno spirito di solidarietà, facilitano quanti versano in
difficoltà di ogni genere, specie quando ad esse si
aggiunge il distacco dalla propria terra, dai propri cari
e dalle proprie costumanze, e le difficoltà che si
incontrano in un ambiente nuovo e sconosciuto, a
volte anche ostile.
L’ultima relazione permette
di rilevare che nel corso dell’anno
2007 sono state assistite persone
appartenenti a 36 etnie diverse
Nel logo dell’associazione è presente un simbolo
del lavoro del medico, il fonendoscopio, circondato
da volti di colore diverso a significare, anche visivamente, che il medico sa superare, nel concreto della
sua attività giornaliera, ogni limite di razza e di frontiera,
per una operatività che non esclude nessuno. Lo
slogan che sottende l’immagine “La salute: diritto
per tutti al di là di ogni differenza” non solo conferma
il senso ed il significato dell’immagine sovrastante,
ma indica anche un obiettivo per il raggiungimento
del quale l’associazione, naturalmente nel suo infinitamente piccolo, si sente impegnata.
L’attività di un anno
A conclusione di ogni anno viene compilata una
relazione sull’attività svolta nel corso dello stesso: lo
studio comparativo di tali relazioni è molto significativo,
anche se esso, ovviamente, permette di conoscere
solo una parte della patologia presente nella popolazione immigrata che vive e lavora nella nostro territorio
accanto ai cittadini locali. L’ultima relazione permette
di rilevare che nel corso dell’anno 2007 sono state
assistite persone appartenenti a 36 etnie diverse, delle
circa 80 nelle quali si identificano i circa quattromila
immigrati presenti nella città di Lecce e i circa diecimila
residenti nell’intero territorio provinciale: sempre
dall’ultima relazione si evince che le etnie che hanno
maggiormente usufruito dell’opera di Salva continuano
ad essere la senegalese, la marocchina, l’albanese,
la rom, la indiana, la keniota, cioè quelle tradizionalmente più assistite da Salva, anche perché essendo
quelle di più antica permanenza nel territorio, e con
39
la parola ai colleghi
organizzazioni associative a volte ben consolidate (per
esempio le comunità keniota e senegalese), meglio e
più di altre riescono ad utilizzare le opportunità che il
territorio offre. Le stesse opportunità in genere sono
ignote alle etnie composte da pochi elementi dispersi
sul territorio e quindi molto isolati.
La patologia riscontrata nel corso nell’anno 2007
è quanto mai varia: essa coinvolge in vario modo ed
in misura diversa tutti gli organi ed apparati con le più
svariate affezioni. La maggior parte della patologia
che riusciamo a trattare, dal punto di vista diagnostico
e terapeutico, nel nostro ambulatorio è quella che non
richiede particolari approfondimenti: nonostante, infatti,
tutti i bei programmi di cui si sente parlare in giro, la
realtà è che molto spesso la popolazione immigrata
non riesce a superare agevolmente il muro di difficoltà
rappresentato dalla liste di attesa, dalla burocrazia e
dal pagamento di ticket, a volte abbastanza onerosi:
difficoltà che da qualche tempo stanno diventando
abbastanza significative anche per un numero sempre
crescente di famiglie italiane.
di violenze subite. Tutti hanno parlato di cadute accidentali in tenerissima età, spiegazione questa assolutamente non adeguata rispetto alla morfologia delle
cicatrici riscontrate.
Considerazioni tratte dalla lunga
attività assistenziale
Dalla osservazione condotta nel corso dell’anno
2007, che sostanzialmente non si differenzia da quella
degli anni precedenti, si possono trarre le seguenti
deduzioni:
- i soggetti di più recente arrivo in Italia non presentano, in genere, manifestazioni patologiche di cospicua
Qualche osservazione significativa
Non mancano, nella pratica giornaliera, osservazioni
importanti. In modo particolare, in questo intervento,
si vorrebbe ricordare:
- una donna di provenienza africana presentante
quattro seni allineati orizzontalmente, due per lato,
alquanto più piccoli i due laterali. Quando si stavano
per prendere contatti per uno studio del caso condotto
da collega specialista la paziente non si è fatta più
vedere;
- nel corso degli ultimi due anni sono stati osservati
almeno quattro soggetti con manifestazioni cutanee
attribuibili a probabili esiti di violente scudisciate e di
lesioni come da sigarette spente sulla cute: interrogati
con il doveroso tatto ed anche con l’assicurazione
che sarebbe stato garantito il segreto professionale
e che nessuna conseguenza ne sarebbe derivata, non
si è riusciti ad ottenere dagli interessati alcuna conferma
40
Una volta che l’informazione,
la gratuità delle prestazioni
e l’assenza di vincoli burocratici
fanno sì che gli immigrati
raggiungano il laboratorio di Salva,
essi mostrano di apprezzare
la medicina italiana, di osservare
le indicazioni dei sanitari
e delle collaboratrici e di riporre
molta fiducia nei farmaci
entità e/o comunque pericolose per la popolazione
locale. Ciò a conferma della osservazione frequentemente fatta secondo la quale sono i soggetti più
determinati e fisicamente sani sono quelli che decidono,
più degli altri, di intraprendere una nuova vita in un
ambiente nuovo e diverso dal proprio;
- col prolungarsi della permanenza nel nuovo paese
si cominciano a riscontrare manifestazioni soprattutto
a carico dell’apparato osteo-articolare, respiratorio,
gastrointestinale, in genere di non cospicuo spessore
patologico. Queste manifestazioni sono molto frequentemente in rapporto alle condizioni di domicilio, di
alimentazione, di igiene nelle quali vivono quasi tutti
gli immigrati specie nei primi tempi della loro permanenza in Italia e comunque sino a quando non riescono
a conquistare più dignitose condizioni di esistenza;
- sono piuttosto frequenti, sia in soggetti di recente
arrivo che in quelli di più antica permanenza tra noi,
manifestazioni cutanee di natura micosica, favorite
anche dal sovraffollamento dei locali di abitazione,
oltre che dal difficile rispetto di norme igieniche generali;
- una volta che l’informazione, la gratuità delle
prestazioni e l’assenza di vincoli burocratici per loro
spesso difficilmente superabili, fanno sì che gli immigrati
raggiungano il nostro ambulatorio, essi mostrano di
apprezzare la medicina italiana, di osservare diligentemente le indicazioni dei sanitari e delle collaboratrici
volontarie e soprattutto ripongono molta fiducia, spesso
eccessiva, nei farmaci, come se la possibilità di avere
un farmaco fosse un equivalente delle molte cose di
cui si sono dovuti privare o fosse uno degli obiettivi
della loro nuova condizione di vita;
- è frequente il riscontro, nella popolazione immigrata
già da tempo residente in Italia, di ipertensione arteriosa
e di diabete mellito. L’osservazione è empirica ma
sarebbero molto utili in proposito studi ed approfondimenti anche allo scopo di verificare se, in che misura,
e con quali meccanismi, le nuove condizioni di vita,
e soprattutto di alimentazione, possano avere influenza
eziologica su soggetti le cui relative abitudini sono ben
diverse;
- non sono mancati casi di interesse oncologico
(quattro nel 2007) e di senologia (cinque nel 2007,
otto nel 2006): tutti hanno potuto avere adeguato,
anche se talora non del tutto completo, approfondimento diagnostico e terapeutico grazie alla collaborazione delle organizzazioni di volontariato oncologico
esistenti nella nostra città, in modo particolare della
sezione di Lecce della Lega Italiana Lotta contro i
Tumori;
- molto frequenti, specie tra gli extracomunitari
di provenienza africana, le affezioni di tipo asmatico.
La circostanza che la quasi totalità dei soggetti non
abbia mai fumato e la negatività dell’anamnesi
remota indurrebbe a considerare tale patologia in
buona parte in rapporto all’inquinamento delle nostre
città;
- nel corso della sua poliennale attività, Salva ha
incontrato difficoltà per il trattamento della patologia
odontoiatrica, anche se non è mai mancata una
generosa e gratuita collaborazione da parte di specialisti locali. Da un anno una grossa mano, in questo
campo, la sta dando la Sezione di Lecce della Sipo
(Società italiana per la prevenzione in Odontostomatologica).
*presidente di S.A.L.V.A.
sede ed ambulatorio medico in Lecce, via Tasselli, 10
41
Rassegna bibliografica sull’evoluzione
del pensiero medico
DA “L’APPROCCIO MERCEOLOGICO-TECNOLOGICO ALLA MEDICINA DEL LAVORO”
ALLA CONCEZIONE DI “SVILUPPO SOSTENIBILE”
la parola ai colleghi
di Grazia Maria Mele*
Da sempre, nel concetto di “natura
ostile” (si pensi per esempio
a Lucrezio) è stata ampiamente
presentata la foresta, con i suoi
alberi giganteschi, con le sue terribili
fiere, con il suo minaccioso
incombere su ogni opera dell’Uomo
Dalla lotta alla foresta alle turbative
degli equilibri biologici
“Da sempre la saggezza popolare insegna che ogni
medaglia ha il proprio rovescio e non vi è dubbio che
non fa eccezione a questa regola il sistema di produzione, da sempre vanto dell’Uomo e indubbio benemerito autore del progresso che viviamo” (1).
Sin dagli albori del suo cammino, per forza di cose
l’Uomo ha fondato il proprio sistema di produzione
sulla lotta alla foresta, cioè alla distribuzione del manto
verde della terre emerse, che è stata intensivamente
praticata dapprima per la produzione agraria e per
l’allevamento del bestiame e successivamente per
insediare industrie per la fabbricazione di laterizi, poi
di metalli, infine di tutti gli altri prodotti; ancora: sin dai
primordi si sono abbattute foreste per ottenere spazi
per insediamenti umani, per costruire navi e altri
manufatti, per realizzare vie di comunicazione, per
produrre legna da ardere destinata a cucinare cibi e
riscaldare ambienti, per altri scopi ancora.
destinata ad essere invasa ed inglobata. Questa
concezione è ben presente in descrizioni anche recenti,
o addirittura contemporanee, di orgogliosi manufatti
dell’Uomo, come intere città Maya o Atzeche, invasi
e cancellati dalla foresta.
Dobbiamo dunque registrare in primo luogo che il
sistema produttivo dell’Uomo non solo ha vinto la
foresta, che infatti è ampiamente diminuita rispetto ad
un tempo, ma ha portato a una concezione profondamente errata sul piano scientifico e quindi infelicemente
scorretta sul piano economico, perché la vittoria sulla
foresta ha significato inaridimento o franca desertizzazione di gran parte delle terre emerse dei tre continenti
del vecchio mondo (Europa, Asia, africa), né la situazione è molto diversa, oggi, nel cosiddetto nuovo
mondo, cioè in America e in Oceania.
Va subito detto, a riguardo, che queste gravi tur-
Lotta alla foresta, si diceva: da sempre, infatti, nel
concetto di “natura ostile” (si pensi per esempio a
Lucrezio) è stata ampiamente presentata la foresta,
con i suoi alberi giganteschi, con le sue terribili fiere,
con il suo minaccioso incombere su ogni opera
dell’Uomo, che dalla foresta sembrava ineluttabilmente
42
Gravi turbative degli equilibri naturali
sono fonte di gravissimi danni,
anche economici, tra i quali
spiccano l’erosione del suolo,
le alluvioni, l’impoverimento
in ossigeno dell’atmosfera
bative degli equilibri naturali sono fonte di ulteriori,
gravissimi danni – anche economici - tra i quali spiccano
l’erosione del suolo, le alluvioni, l’impoverimento in
ossigeno dell’atmosfera e qui mi fermo perché non è
mia intenzione trattare il tema “danno alla natura =
danno economico”, tema che mi porterebbe un po’
fuori argomento.
Tuttavia sarei inadempiente nei confronti del lettore
se non sottolineassi che il sistema produttivo dell’Uomo
lamenta una sorta di peccato originale, essendo stato
impostato – sin dal suo sorgere - su un atteggiamento
predatorio nei confronti della natura.
Questo atteggiamento fu obbligato, ma risulta
antieconomico nel lungo periodo: si vuol dire insomma
che l’Uomo è da sempre aduso a porsi in atteggiamento predatorio nei confronti della natura, avendo
di necessità fondato la propria sopravvivenza, e poi
la propria espansione, sulla caccia, sulla pesca, su la
cattura e l’addomesticamento degli animali, sullo
sfruttamento intensivo di ogni risorsa accessibile,
inclusi i propri simili (non va dimenticato che l’Uomo
ha inventato la schiavitù ben prima di inventare la
scrittura); ancora: si vuol dire che è ormai tempo, si
comprenda, che le basi sulle quali il sistema produttivo
dell’Uomo è nato (e si è lentamente evoluto per numerose migliaia di anni, sino a raggiungere gli attuali
traguardi) sostanziano un atteggiamento, anche mentale, da rapace predone e che tale atteggiamento –
ovviamente riprovevole sul piano etico - è anche
dannoso sul piano economico, avendo portato al
sempre più massiccio insudiciamento dell’aria, delle
acque, del suolo, dei viventi, uomo incluso.
Insomma, qui non si vuole interrogarsi se l’uomo
sia o meno il “re del creato”, ma si vuol sottolineare
che è ormai evidente che l’Uomo non può sopravvivere
né come ristretto campione né come popolosa specie
se non attraverso un dosato equilibrio con la natura:
se dunque è “re” e ha “diritto” alla sottomissione della
natura, tale sottomissione deve essere intesa non
come cieca oppressione e brutale predazione, ma
come lucida razionalizzazione che onori il nome specifico – sapiens - con cui l’Uomo stesso si è autobattezzato per mano del naturalista Carlo Linnéo, certa-
43
la parola ai colleghi
mente sapiente ma forse troppo ottimista nei confronti
della generalità dei propri simili (il genere umano,
appunto).
“Questa prospettiva è peraltro ben chiara – almeno
da 150 anni, proprio ai naturalisti, che parlano di
equilibri biologici, e, più estesamente, di equilibri
naturali, precisamente per indicare le complesse,
reciproche interazioni dei vari componenti, viventi e
non viventi dell’ambiente. La risultante di tutte queste
forze, di tutte queste molte implicazioni reciproche, è
appunto un equilibrio, che è dinamico, cioè fluttua
entro certi limiti, ma tende ad automantenersi, cioè a
non uscire dagli estremi di variazione, salvo eventi
eccezionali che scardinino il vecchio, complesso
equilibrio e ne creino uno nuovo” (1).
Esemplare è al riguardo quanto accaduto a causa
dell’impiego indiscriminato in agricoltura di antiparassitari particolarmente attivi, come il DDT e gli esteri
fosforici. Le gravi turbative degli equilibri biologici che
ne furono causate vennero evidenziate sin dagli anni
’40 del Novecento da G.S. Caldura: si citano qui di
seguito, testualmente le parole al tema - e all’Uomo
- dedicate a Giovanni Liotta, entomologo dell’Università
di Palermo (3).
“Il Caldura già nel 1949, ad appena quattro-cinque
anni dall’uso dei prodotti fosforiti e clorurati, si rende
conto che la strada imboccata dalla difesa fitosanitaria
comincia ad essere pericolosa. Da un canto mette in
relazione i gravissimi attacchi di Ragno rosso con l’uso
dei nuovi fitofarmaci, dall’altro esprime tutta la sua
preoccupazione per quello che va accadendo.
La sua non è una preoccupazione passiva e desolata, ma è accompagnata da proposte che a distanza
di 50 anni appaiono tuttora attuali, specialmente in
questi ultimi tempi in cui sempre più spesso si parla
di residui tossici nei prodotti agricoli, derivati dall’uso
non razionale dei prodotti fitosanitari…
L’anno successivo (1950) il Caldura pubblica un
lavoro dal titolo significativo: Fauna-flora armonica.
Malefatte nel frutteto di insetti, di acari e di antiparassitari
nuovi, in cui viene denunciata la rapida rarefazione nei
frutteti di parassitoidi e altri insetti utili, come i predatori
e gli impollinatori, “in seguito all’uso su vasta scala
degli esteri fosforici e altri prodotti organici di sintesi”
e vengono messi in evidenza “l’incremento,
l’aggressività e la virulenza di acari e insetti che prima
erano contenuti nella loro moltiplicazione per cui non
erano risultati quasi mai agrariamente dannosi”. Vengono citate, tra l’altro, una decina di specie di tortricidi
che “sono divenute improvvisamente dannosissime
perché liberate dai loro nemici naturali”.
È tra i pochi responsabili della difesa fitosanitaria
a suonare, in quel periodo, il campanello di allarme,
anche se rimasto inascoltato, nella falsa convinzione
che non rispondesse alle esigenze di un’agricoltura
moderna e competitiva. A distanza di mezzo secolo
le preoccupazioni di Caldura riacquistano l’originaria
validità e, anzi, sono alla base di un’agricoltura sostenibile ed ecocompatibile, ottenuta nel rispetto
dell’ecosistema, dell’interesse dell’agricoltore e della
salute del consumatore.
Col suo grido d’allarme Candura precede di 12
anni la pubblicazione di Rachel Carson Silent Spring
(=Primavera Silenziosa) che vastissima eco avrà in
tutto il mondo e che inviterà a riflettere sulle conseguenze negative dell’uso indiscriminato dei prodotti
fitosanitari” (3).
Desidero concludere riportando quanto G.S. Caldura lasciò scritto in quello che è lecito considerare
il di Lui testamento spirituale:
44
“Non sembra lecito passare sotto silenzio il dato
seguente: l’attuale progressivo deterioramento delle
condizioni ambientali del pianeta non è che il frutto
dell’atteggiamento da vorace e insaziabile predone
assunto dall’uomo –o meglio, da taluni uomini- verso
la natura, atteggiamento che ha portato, sin dal lontano
passato, a un saccheggio insano e irragionevole della
natura stessa. Questo sfruttamento intensivo delle
ricchezze naturali, che ha condotto taluni uomini (non
pochi…) alla depredazione e allo sfruttamento degli
stessi loro simili, in passato ha portato – tra l’altro al disboscamento e all’agricoltura di rapina – cause
della desertizzazione di intere regioni del pianeta- e
oggi, attraverso una dissennata industrializzazione,
porta al progressivo avvelenamento delle acque, del
suolo, dell’aria, e dei viventi.
È preciso dovere dell’Uomo di scienza e del
docente liberi da condizionamenti far rilevare tutto
ciò per quanto possibile, poiché l’unica speranza di
poter far cessare questo scempio è che la gran
massa degli uomini acquisti consapevolezza del
problema nei suoi termini reali: è con orgoglio che
io vi dico, a esemplificazione di quanto sopra, di
aver dovuto subire una vera persecuzione da parte
di gruppi che si vedevano lesi nei loro interessi, per
essermi opposto con tutte le mie forze all’impiego
indiscriminato di questi antiparassitari, che appunto
sono attivi anche contro gli insetti non nocivi e utili
e quindi sono agenti di gravissimi turbamenti degli
equilibri naturali” (2).
Se l’uomo è “re” ed ha “diritto”
alla sottomissione della natura,
tale sottomissione deve essere
intesa non come cieca oppressione
e brutale predazione, ma come
lucida razionalizzazione che onori
il nome specifico – sapiens con cui l’Uomo stesso
si è autobattezzato per mano
del naturalista Carlo Linnéo
massiccio insudiciamento dell’aria, delle acque, del
suolo, dei viventi, Uomo incluso. Questa prospettiva
era nota da almeno 150 anni ai naturalisti, che sin da
allora avevano suonato i primi campanelli d’allarme,
parlando della necessità del rispetto degli “equilibri
naturali”, e quanto mai oggi risulta attuale, nella necessità di promuovere un’agricoltura sostenibile de
ecocompatibile, ottenuta nel rispetto dell’ecosistema,
dell’interesse dell’agricoltore e della salute del consumatore.
Bibliografia
CANDURA Francesco e Stefano Massimo “Elementi di
tecnologia industriale a uso dei cultori di medicina del
lavoro”. IV Edizione, CasaEditriceLaTribuna, Piacenza 2002,
pagg. XVII-XVIII.
Riassumendo
CANDURA Giuseppe Salvatore “Lezioni di ecologia
attuale e biodinamica”. Edizione Università degli Studi di
Bari, 1964.
LIOTTA Giovanni “Commemorazione del Professore
Giuseppe Salvatore Caldura nel centenario della nascita”.
Edizione Municipio di Barrafranca, 8 giugno 1999, pagg.
4-6.
Il sistema produttivo dell’Uomo è stato impostato,
da sempre, su un atteggiamento predatorio nei confronti della natura, atteggiamento di certo obbligato,
avendo l’Uomo da sempre fondato la propria sopravvivenza e poi la propria espansione sullo sfruttamento
intensivo di ogni risorsa a Lui accessibile, inclusi i
propri simili. Atteggiamento purtroppo dannoso sul
piano economico, avendo portato al sempre più
*medico chirurgo
specialista in Medicina del Lavoro
Allergologia e immunologia Professionale
45
Perché si diventa obesi
I RISULTATI DI UN’INDAGINE CONDOTTA NELL’UNITÀ OPERATIVA DI DIETETICA
E NUTRIZIONE CLINICA DELL’ASL LE/1 - AMBULATORIO DI OBESIOLOGIA
la parola ai colleghi
di Marcello Zippo e Cristiano Montinaro
U
n’indagine epidemiologica sull’obesità è stata
svolta di recente da Marcello Zippo, dirigente
medico dell’ambulatorio di Obesiologia e Nutrizione
clinica, con la collaborazione di Cristiano Montinaro,
biologo nutrizionista.
L’indagine che ha riguardato un campione di 500
persone (310 donne, 190 uomini) si è resa necessaria,
per via delle continue prestazioni ambulatoriali richieste
dagli assistiti dell’Asl Le/1, allo scopo di studiare le
cause che portano all’obesità.
Dall’elaborazione dei dati rilevati dall’indagine è
stato osservato che:
6) nella valutazione soggettiva del proprio stato di
salute (quadro clinico) i soggetti in eccesso di peso
ponderale, accusano seri problemi sia di autostima
sia patologici;
7) il 70,16% della popolazione campionata avverte
complicanze sia cardiovascolari sia muscoloscheletriche, nonché diabete, malattie del fegato
o colecisti, ipertensione arteriosa, ipo/ipertiroidismo,
ipercolesterolemia, disturbi neuropsicologici, cancro;
8) diversi soggetti presentano già una predisposizione
alla malattia correlata a scorrette abitudini alimentari
(elevato introito calorico) e stili di vita sedentari,
accrescendo così il rischio di diventare obesi (si
osservano soggetti che arrivano ad un Bmi>35);
1) l’incidenza della malattia, dovuta ad eccesso di
peso e conseguente accumulo di grasso corporeo
viscerale, è pari al 70,16% della popolazione campionata;
2) tenendo conto del Bmi (indice di massa corporea),
la malattia aumenta con l’aumentare dell’età (dai
50 anni in poi);
3) l’obesità colpisce in egual misura sia gli uomini sia
le donne ma si rileva sensibile nell’elevata correlazione tra di essi e le condizioni socio-economiche
(eccesso ponderale di peso e bassi livelli di istruzione);
4) l’obesità risulta più accentuata tra le donne (Bmi
da 30 a 34,9);
5) le donne controllano, almeno una volta al mese, il
proprio peso e mostrando con ciò maggiore attenzione degli uomini;
46
Concludendo: l’obesità è il risultato di un cattivo
bilancio energetico determinato da fattori ambientali,
metabolici, dietetici e genetici, che con il suo prolungato
squilibrio ed asintomatologia mette a dura prova lo
stato di salute.
Riportiamo l’andamento epidemiologico della popolazione campionata attraverso l’osservazione di
pazienti maggiormente esposti al sovrappeso ed
obesità di 1° grado.
9) il 20% degli assistiti, affetti da ipertensione arteriosa
ed ipercolesterolemia non familiare, subito dopo il
trattamento dietoterapico ha mostrato un miglioramento fisico e del quadro clinico (rilevazione diagnosi
di laboratorio), consentendo l’interruzione della
terapia farmacologica con conseguente economia
di spesa familiare.
Qui di seguito si evidenziano gli effetti della dietoterapia e del Bmi su variabili diverse del quadro clinico
dei pazienti durante i primi sei mesi:
Aumento
Diminuzione
Pressione arteriosa
Trigliceridi
Hdl colesterolo
Ldl colesterolo
Colesterolo totale
= stazionario
Fig. 2 Diagramma di prevalenza della patologia nella popolazione
campionata
Autostima
Stato di salute
Fig. 1 Esame emocromocitometrico sei mesi dopo il trattamento
dietoterapico
L’obesità è il risultato di un cattivo
bilancio energetico determinato
da fattori ambientali, metabolici,
dietetici e genetici, che con il suo
prolungato squilibrio
ed asintomatologia mette
a dura prova lo stato di salute
dell’individuo
47
Tubercolosi polmonare
in Italia. I risultati una ricerca
ASSISTENZA SANITARIA ALLA POPOLAZIONE IMMIGRATA E PREVENZIONE
DELLE MALATTIE EPIDEMICHE
la parola ai colleghi
di Prisco Piscitelli* e Pierluigi Camboa**
L’
La tubercolosi non è una malattia
eradicata. Negli ultimi decenni
abbiamo assistito al suo forte
riaffermarsi in tutta Europa
e in generale nel mondo,
con un numero di ricoveri
impensabile solo 25 anni fa
A.Pu.Di.D. presidente dell’Associazione pugliese
direttori e dirigenti di distretto socio-sanitario)
ha commissionato a Prisco Piscitelli un lavoro di ricerca
finalizzato a fare il punto sulla diffusione della tubercolosi
polmonare in Italia, cercando di verificarne anche una
possibile correlazione con il fenomeno dell’immigrazione
ed, in particolare, di quella cosiddetta clandestina.
Infatti, la Tbc è una malattia che si presta molto bene
come modello di diffusione, date le sue caratteristiche.
Peraltro, un assai contestato emendamento appena
approvato dal Senato ha soppresso il comma 5 del
DLgs 25 luglio 1998, n. 286 “T.U. di disciplina
dell’immigrazione”, nel quale si leggeva: “L’accesso
alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in
regola con le norme sul soggiorno non può comportare
alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in
cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con
il cittadino italiano”. Gli effetti sulla salute collettiva di
tale emendamento saranno legati alla “naturale” drastica riduzione della possibilità di garantire un’adeguata
sorveglianza sanitaria e, poiché le malattie infettive
non sono tenute al rispetto del visto di soggiorno,
esse potrebbero dar corso allo sviluppo di gravissime
ed estesissime epidemie che si riteneva ormai del
tutto relegate a reperti storici confinati in polverosi
archivi delle biblioteche della medicina.
Il lavoro di ricerca
La ricerca sulla diffusione della tubercolosi polmonare in Italia ha utilizzato come fonte dei dati l’archivio
nazionale delle schede di dimissione ospedaliera
(Sdo) e, pertanto, i risultati dell’indagine possono
essere considerati assolutamente attendibili.
La nostra ricerca ha preso il via dopo le rivelazioni
dell’ultimo congresso della Società europea di Microbiologia clinica e Malattie infettive, in cui è apparso
chiaro che non è affatto vero come si pensava che la
tubercolosi sia una malattia quasi eradicata. Infatti,
negli ultimi decenni abbiamo assistito al suo forte
riaffermarsi in tutta Europa e in generale nel mondo,
con un numero di ricoveri impensabile solo 25 anni
48
fa. La tubercolosi colpisce ovunque e si calcola che
un terzo di tutta la popolazione mondiale sia entrata
in contatto con il micobatterio responsabile di
quest’infezione. Ogni anno, 8,8 milioni di persone
vengono infettate dal Mycobacterium tuberculosis e
1,6 milioni di pazienti muoiono. Può essere sorprendente, ma anche in Europa si continua a morire per
tubercolosi. Il Portogallo è il Paese occidentale con il
maggior numero di casi di tubercolosi (31casi/100,000
abitanti), mentre nei Paesi dell’Europa orientale (specialmente nei paesi baltici) l’incidenza è di circa 13
casi/100,000 abitanti. Non esiste nessun Paese al
mondo dove sia stata completamente eliminata e
nessuna nazione che sia vicina a raggiungere questo
obiettivo.
L’Italia non fa certo eccezione e sorprenderà
l’opinione pubblica sapere che nel 2000 si sono
registrati nel nostro Paese ben 5.441 ricoveri per
tubercolosi polmonare (3.674 uomini e 1.767 donne).
Nel 2005 in Italia (ultimo anno disponibile per la
consultazione dell’archivio nazionale ricoveri Sdo) ci
sono stati 4.421 ricoveri per tuberocolosi polmonare
(2.828 uomini e 1.593 donne, per lo più adulti in età
lavorativa). Il dato appare pressoché stazionario e con
Nel 2005 in Italia ci sono stati 4.421
ricoveri per tuberocolosi polmonare;
di questi 2.828 uomini e 1.593
donne, per lo più adulti
in età lavorativa
una lieve tendenza alla riduzione rispetto al precedente
anno 2004 (4.492 ricoveri, di cui 2.933 uomini e 1.559
donne). Se il dato complessivo nazionale sembrerebbe
confermare il calo dei ricoveri per tubercolosi polmonare, ci sono almeno tre motivi per non cantare vittoria.
Il calo dei ricoveri per tubercolosi che si è avuto tra
il 2005 e il 2004 è praticamente insignificante rispetto
alla riduzione del numero di ricoveri che si è avuta
anno dopo anno a partire dal 2000. Quindi il dato
d’incidenza della malattia tubercolare polmonare
sembra oramai essersi stabilizzato nel nostro Paese.
Il secondo motivo di preoccupazione consiste nel fatto
che in alcune regioni d’Italia il numero di ricoveri per
tubercolosi polmonare non è affatto diminuito, ma
risulta in aumento tra il 2004 e il 2005: in Lombardia
i ricoveri per tubercolosi passano da 807 a 911
(+11,4%), mentre in Lazio si passa da 591 a 637 casi
(+7,3%). Aumenta il numero di ricoveri dovuti a tubercolosi polmonare anche in Campania (da 288 a 294
casi; +2%), Abruzzo (da 128 a 130 casi; +1,5%),
Umbria (da 40 a 44 casi; +9,1%), Basilicata (da 15 a
25 casi; +40%). Solo la sensibile riduzione del numero
di ricoveri per tubercolosi in Veneto (da 401 a 336
casi; -16%) e Piemonte (da 405 a 369 casi; -9%) ha
consentito di mantenere in ribasso la tendenza del
dato nazionale complessivo. Con queste cifre non c’è
da stare tranquilli, specialmente all’indomani
dell’approvazione della norma che scoraggia gli immigrati clandestini a ricorrere alle strutture del servizio
sanitario nazionale.
L’allarme Tbc in Europa è reso ancora più grave
dall’emergere di ceppi più pericolosi di mycobacterium
tuberculosis che hanno sviluppato resistenze batte-
49
prevenire un pericoloso aumento numerico dei casi
di Tbc pressoché intrattabili. Il messaggio ai medici
è di non escludere mai la possibilità dell’infezione
tubercolare al momento di esaminare pazienti europei
o stranieri con febbre e sintomi respiratori. È altresì
necessario sviluppare strumenti diagnostici in grado
di identificare rapidamente i nuovi casi di Tbc.
la parola ai colleghi
Le cattive condizioni di vita
degli immigrati causano
la riattivazione di un complesso
tubercolare primario già presente
nei loro polmoni, a causa
del contatto col micobatterio
avvenuto nei loro Paesi
Tubercolosi ed immigrazione
Nell’aumento dei ricoveri per tubercolosi polmonare
svolge un ruolo importante l’immigrazione da aree
dove la malattia è endemica, ma la maggioranza degli
immigrati sviluppano l’infezione tubercolare dopo aver
lasciato i loro Paesi nativi e soprattutto a causa delle
cattive condizioni igieniche e socio-economiche in cui
vivono nei Paesi ospitanti. Infatti, sono le cattive
condizioni di vita degli immigrati a causare la riattivazione di un complesso tubercolare primario già presente
nei loro polmoni (a causa del contatto col micobatterio
avvenuto nei loro Paesi).
In ogni caso la tubercolosi rappresenta una vera
e propria epidemia emergente in molte grandi città
europee ed è forte la correlazione con l’aumento
dell’immigrazione dall’Asia, dall’Africa e dal Sud
America. Un totale di 399 casi sono stati riportati a
Barcellona tra il 2002 ed il 2005, mentre in uno studio
greco si riscontrava una positività alla tubercolina in
circa 100 soggetti su 1.460 persone legalmente
immigrate, di età compresa tra 15 e 65 anni, trasferitesi
ad Atene tra il 2005 e il 2006. Tuttavia, la recrudescenza
della tubercolosi è in parte attribuibile anche al crescere
del numero di persone immunocompromesse a causa
dell’Aids, dei trapianti d’organo, delle terapie a base
di corticosteroidi e dell’ampio uso di farmaci cosiddetti
“biologici” (anti-TNF?) utilizzati per la cura di diverse
malattie reumatologiche.
Si capisce che proprio le fasce d’immigrazione più
fragili, come i clandestini, sono i più vulnerabili potenzialmente a questo tipo di rischio ed è possibile che
scoraggiando il ricorso ai servizi sanitari si possa
riche particolarmente forti. Le nuove forme di tubercolosi sono denominate “tubercolosi multi farmaco
resistenti”, in caso di batteri resistenti a 2 o 3 antibiotici
di prima linea, e “tubercolosi estremamente antibiotico-resistente” (Xdr-Tb), caratterizzata da una
resistenza a 4-7 antibiotici di prima e seconda linea.
Questa pericolosa tubercolosi Xdr è più frequente nei
pazienti infettati dal virus Hiv e negli emigranti provenienti dall’Europa dell’est. Il tasso d’incidenza della
Xdr-Tbc oscilla tra il 3% e l’11% in Francia, Belgio e
in Gran Bretagna, ma raggiunge il 50% in Portogallo.
Anche in Italia nel 2007 sono stati registrati alcuni
decessi (almeno due) dovuti a questa forma estremamente resistente alla terapia antibiotica, che può
essere considerata quindi come malattia pressoché
intrattabile. L’aumento dei casi di Xdr-Tbc è particolarmente preoccupante nei pazienti con infezione da
Hiv, dal momento che il tasso di mortalità per i pazienti
affetti da Aids in cui sopraggiunge una Xdr-Tbc è
vicina al 100%. Questi dati si comprendono ancora
meglio se si considera che il 17% dei pazienti con
diagnosi di tubercolosi presenta una contemporanea
infezione da Hiv.
In un prossimo futuro, le tecniche genetiche e
molecolari potrebbero esserci d’aiuto nel predire in
quali soggetti, tra quelli con l’infezione latente, svilupperanno la malattia attiva e dovrebbero essere quindi
sottoposti a terapie preventive. Solo questo tipo di
misure potrebbero evitare lo svilupparsi di ulteriori
resistenze del Mycobacterium tuberculosis al fine di
50
favorire una notevole diffusione della malattia. Già oggi
passano settimane o mesi prima che questi pazienti
manifestino sintomi tali da portarli all’osservazione
clinica nei nostri servizi di pronto soccorso e quindi
ad una diagnosi appropriata. E’ in questo modo che
aumenta la probabilità di diffusione della tubercolosi
nella popolazione generale. Il problema è che esiste
un intervallo di sei mesi durante il quale i soggetti che
sviluppano la malattia attiva infettano almeno altre
dieci persone e quindi il ciclo si ripete. Questo è il
motivo per cui se ci focalizziamo esclusivamente sul
trattamento dei casi attivi, la tubercolosi non sarà mai
sotto controllo. Bisognerebbe eseguire uno screening
per la tubercolosi nei gruppi a maggior rischio, considerando anche la possibilità di somministrare terapie
preventive ai soggetti con una recente infezione tubercolare. Di certo è rischioso scoraggiare il contatto con
i servizi sanitari proprio nelle categorie di immigrati più
a rischio, dal momento che i clandestini sono coloro
che possono più frequentemente sperimentare condizioni igienico-sanitarie e deficit nutritivi più gravi. Al
contrario, gli immigrati ben inseriti nei nostri sistemi
produttivi e nelle nostre città non rappresentano un
rischio per la diffusione della tubercolosi.
Conclusioni
La drastica riduzione della sorveglianza sanitaria
prodotta dall’emendamento al DLgs 25 luglio 1998,
n. 286 rappresenta un gravissimo pericolo per la tutela
della sanale della popolazione nazionale, per
l’elevatissimo rischio di sviluppo di epidemie di tubercolosi polmonare, senza escludere la possibilità della
diffusione di epidemie di malattie a ciclo oro-fecale,
a trasmissione sessuale e persino di malattie tropicali.
Peraltro, se è vero che il provvedimento lascia teoricamente aperta la possibilità della mancata segnalazione, è bastato che esso venisse semplicemente
annunciato per produrre una drastica riduzione
dell’accesso ai servizi sanitari da parte di extracomunitari, pari ad oltre il 30% negli ultimi due mesi, in base
ai dati forniti dal dr. Foad Hodi, presidente
dell’Associazione medici stranieri in Italia (Amsi).
In conclusione, quindi, si auspica una urgente
revisione del provvedimento, alla luce delle fosche
prospettive “annunciate” dal presente lavoro di ricerca.
*epidemiologo dell’Istituto Scientifico Biomedico Euro
Mediterraneo - Isbem;
**presidente dell’associazione pugliese direttori e dirigenti
di distretto socio-sanitario
51
Medici,
clienti privilegiati
del Centro Mobili
di Nardò
La ditta Centro Mobili di Maria Caputo con sede
a Nardò (via A. Moro n. 82), in qualità di rivenditore
autorizzato “Berloni S.p.A.”, azienda leader nella
produzione e commercializzazione di arredi per la
casa, ha comunicato il proprio impegno a riconoscere
a tutti gli iscritti all’Ordine dei Medici della Provincia
di Lecce e a tutto il personale afferente e alle
relative famiglie, speciali condizioni da “cliente
privilegiato”. Ciò vuol dire: progettazione e preventivazione delle soluzioni di arredo, gratuite; garanzia
di dieci anni su tutte le cucine; consegna, montaggio
e collaudo (escluso elettrodomestici) a domicilio,
gratuiti; sconto del 30+5% sul prezzo di listino ufficiale
Berloni in vigore al momento della sottoscrizione
dell’ordine (operazione non cumulabile con eventuali
altre iniziative in corso).
La convenzione avrà validità annuale (scadenza al
31 dicembre 2009) e si intenderà tacitamente rinnovata
senza obbligo di disdetta tra le parti.
Per usufruire delle suddette condizioni basterà
semplicemente qualificarsi presso il punto vendita
autorizzato Berloni (tel/fax: 0833/578775; cell:
320/2322171).
Sconti all’hotel Alius
L’hotel Alius, centro di ricezione turistica nella città
di Roma, offre agli iscritti presso l’Ordine dei medici
della Provincia di Lecce uno sconto del 30 per cento
sui prezzi di listino in alta stagione ed il 40 per cento
sui prezzi in bassa stagione.
Di seguito, il prospetto riassuntivo delle tariffe
riservate ai medici.
Alta stagione
(Dall’1 novembre al 28 febbraio; dall’1 luglio al
31 agosto)
Singola: 84 euro invece di 120 euro
Doppia: 97 euro invece di 139 euro
Tripla: 111 euro invece di 159 euro
Quadrupla: 125 euro invece di 179 euro
Bassa stagione
(Dall’1 marzo al 30 giugno; dall’1 settembre al
31 ottobre)
Singola: 48 euro invece di 80 euro
Doppia: 54 euro invece di 90 euro
Tripla: 66 euro invece di 110 euro
Quadrupla: 84 euro invece di 140 euro
Sono esclusi dall’offerta i giorni festivi ed i week
end dal venerdì al sabato incluso.
52
Crediti Ecm 2008-2010
operatori sanitari con doppia iscrizione all’Albo
(chirurghi ed odontoiatri).
Riportiamo di seguito la lettera dell’Ordine e la
risposta dell’Ufficio del Ministero del Lavoro, della
Salute e delle Politiche sociali, arrivata lo scorso
settembre
In una lettera inviata lo scorso febbraio 2008
alla segreteria della Commissione nazionale per la
formazione continua del Ministero della Salute,
l’Ordine dei medici di Lecce aveva chiesto se la
Commissione avesse stabilito le quote percentuali
di crediti Ecm per il triennio 2008-2010 per gli
L’Ordine scrive...
Spett.le
MINISTERO DELLA SALUTE
SEGRETERIA DELLA COMMISSIONE
NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA
Lungotevere Ripa, 1
00153 ROMA
Si gradirebbe conoscere se codesta Spett.le Commissione ha determinato
le quote percentuali, distinte per argomentazione o tipologia, di crediti ECM
per il triennio 2008-2010, per gli interessati che, iscritti per doppia iscrizione
all’Albo (Chirurghi e Odontoiatri) o nell’elenco degli Psicoterapeuti, sono
tenuti ad acquisire, indipendentemente dall’attività professionale che intendono
espletare.
Si chiede inoltre, stante l’obbligatorietà dell’acquisizione dei predetti
crediti ECM, quali misure sanzionatorie e da chi sarebbero adottate nei
confronti degli inadempienti.
In attesa di un cortese cenno di riscontro con quanto innanzi, si ringrazia
e si porgono distinti saluti.
Il Presidente
(Dott. S.Riccardo Monsellato)
53
Il Ministero risponde
comunichiamo che
Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
della Provincia di Lecce
Via Nazario Sauro 31
73100 LECCE
In riferimento alla nota di codesto Ordine dell’11 febbraio 2008, trasmessa
tramite posta elettronica allo scrivente il 9 settembre 2008, si fa presente quanto
segue.
Il sistema nazionale di educazione continua in medicina è disciplinato sulla
base dell’Accordo Stato – Regioni del 1 agosto 2007 concernente il “Riordino del
sistema di Formazione continua in medicina”.
In ordine al quesito sulle quote percentuali dei crediti da conseguire, distinte
per argomento e tipologia, si fa presente che il richiamato accordo rinvia alla
Commissione nazionale per la formazione continua la definitiva determinazione
delle stesse e che, allo stato, la Commissione dovrà avviare un confronto con i
soggetti interessati al fine di definire le proposte in ordine al sistema degli incentivi
e sanzioni.
Si fa presente altresì che la problematica relativa all’acquisizione dei crediti
per gli operatori sanitari che hanno doppia iscrizione all’Albo (chirurghi e
odontoiatri) saranno oggetto di trattazione da parte della Commissione.
Sarà cura dello scrivente Ufficio comunicare le determinazioni che verranno
assunte dalla Commissione.
IL DIRETTORE DELL’UFFICIO
(dott.ssa Maria Linetti)
54
Via Ruffano 55B • Casarano (Le)
info 0833.512198
•
w w w. c e n t r o o l i s t i c o f e n g s h u i . i t
ra
u
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t
le
a
l
r
pe
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l
g
i
s
con
L’abuso
di esami radiologici
ALCUNE CONSIDERAZIONI
di Mariano Dimonte*
Il decreto legislativo 187 del 26
maggio 2000 riguardante
la protezione della popolazione
dai rischi legati agli esami radiologi
prevede serie sanzioni
a chi non rispetta i principi
di giustificazione e di ottimizzazione
I
l principio di fondo che dovrebbe guidare la pratica
medica - a allo stesso tempo salvaguardarci da
contenziosi medico-legali in ambito di responsabilità
professionale - è il primum non nocere.
Ogni attività deve essere cioè improntata al rapporto
rischio/beneficio e proiettata alla dimensione collettiva
della salute.
Fatta questa doverosa premessa, si può ragionevolmente supporre che il serio fenomeno dell’abuso
di esami radiologici rifletta alcune dinamiche che
imperversano nella nostra complessa società:
l’iperconsumismo di generi sanitari associato al processo di medicalizzazione della vita, per cui per vivere
normalmente ognuno necessita di una buona scorta
di farmaci e prestazioni varie, mentre la prevenzione
viene affidata alla diagnosi strumentale della malattia
iniziale; l’impoverimento della cultura umanistica e
relazionale (clinica) ad opera dell’innovazione tecnologica: sensi, empatia, creatività e arte del ragionamento
atrofizzati dai media elettronici, dai segni e dalle immagini
(imaging) mostrate dai monitor (leggi anche la medicina
che si basa sul visibile, ovvero sulla superficie delle
cose); l’accresciuta conflittualità sociale, per cui i medici
sperano di evitare guai giudiziari raccogliendo quanti
più dati “obiettivi” possibili (“medicina difensiva”).
Dalla quarta di copertina:
La Diagnostica per Immagini svolge un ruolo determinante nella pratica clinica, permettendo terapie
sempre più precoci e mirate.
Tuttavia non bisogna sottovalutare che il fenomeno
della crescita esorbitante del numero di esami radiologici e scintigrafici eseguiti quotidianamente, in buona
percentuale inutili o inappropriati a fini clinici, conduce
ad una crescente esposizione della popolazione alle
radiazioni ionizzanti, e quindi a rischi iatrogeni che su
larga scala non sono certo trascurabili.
Il presente testo, pensato in primo luogo per studenti
e operatori in campo odontoiatrico, oltre a fornire
imprescindibili mozioni sui processi di produzione
dell’iconografia diagnostica, punta a fornire una maggiore consapevolezza sui problemi radio protezionistici
e più in generale riguardanti la sostenibilità organizzativa, sociale e ambientale dell’attività lavorativa.
Questa sensibilità necessariamente passa da una
formazione che oltre al sapere nozionistico e al saper
fare deve includere un saper essere, cioè un atteggiamento critico e responsabile che possa modificare
pratiche quotidiane consolidate, ma spesso insensate,
irrazionali e per giunta pericolose.
56
Il medico prescrittore, a parte dover
indicare sulla ricetta il sospetto
diagnostico (e non un semplice
sintomo), è tenuto a conoscere
gli effetti collaterali (come
per i farmaci) degli esami
strumentali che “ordina”
chiaramente indicare sulla ricetta il sospetto diagnostico
(e non un semplice sintomo), è tenuto a conoscere
gli effetti collaterali (come per i farmaci) degli esami
strumentali che “ordina”.
Dal canto loro i medici dell’imaging, assicuratisi
delle effettiva necessità clinica del test proposto
(giustificazione), devono provvedere ad informare più
accuratamente i pazienti sul rischio cancerogeno e
sugli effetti nocivi a breve e lungo termine dei mezzi
di contrasto per poi scegliere la metodica più idonea
rispetto al quesito clinico e attuare le procedure
tecniche che minimizzino tali rischi (ottimizzazione).
Fare prevenzione (oncologica) primaria significa
quindi anche adoperarsi per evitare esami radiologici
inutili; sostituirli possibilmente con esami ugualmente
informativi ma molto meno rischiosi come ecografia
e RM; finalizzare le tecniche all’ottenimento di precise
informazioni in modo da rispondere ad un problema
clinico ben circostanziato.
Appropriatezza, dosimetria, radioprotezione, efficienza organizzativa sono le parole chiave per una
pratica diagnostica sostenibile.
Lo spreco infinito di risorse, come l’abuso di esami
radiologici, è un lusso che questa società, in preda a
derive di varia natura, non può più concedersi.
Il punto è che radiografie, TC, scintigrafie e PET,
oltre ad essere prestazioni che gravano sempre più
pesantemente sulla spesa sanitaria, espongono chi
vi si sottopone ad un rischio cancerogeno.
Tale rischio, pur statisticamente minimo in termini
individuali, diventa significativo su scala di popolazione,
considerato l’enorme numero di esami radiologici
effettuati annualmente.
Il contributo della sanità, in termini di iatrogenicità
e sprechi di risorse, all’insostenibilità del sistema è
rilevante.
Eppure in campo radiologico le linee-guida e le
leggi in vigore parlano chiaramente.
In particolare il Decreto L.vo 187 del 26.5.2000
riguardante la protezione della popolazione dai rischi
legati agli esami radiologi prevede serie sanzioni a chi
non rispetta i principi di giustificazione e di ottimizzazione.
In sintesi, il medico prescrittore, a parte dover
*medico e sociologo
specialista in Radiodiagnostica e in Medicina nucleare.
International Society Doctors for Environment (ISDE)-Italia
Riferimenti bibliografici
Dimonte M. Sostenibilità in medicina. Contrastare
la crescita di esami radiologici inutili e inappropriati.
GEA, Giornale Europeo di Medicina Ambientale
2007, 2:47-53
Dimonte M. L’abuso di esami radiologici come
metafora della società post-moderna, dei nuovi media
e dei consumi. Recenti Progressi in Medicina 2008,
3:125-128
Dimonte M. Elementi di imaging e radioprotezione
per operatori sanitari in campo odontoiatrico.
Competenze per una organizzazione sostenibile.
Levante Ed., Bari, 2009
57
SALENTO MEDICO SI RINNOVA
Grazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Nerò Comunicazione, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici della
provincia di Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:
- un maggior numero di pagine,
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A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.
Questi i costi per singola uscita:
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fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.
Concessionaria di pubblicità: Nerò Comunicazione – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.
Responsabile: dr. Mario Maffei (393 9801141)
Copie
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agli Autori che ne faranno espressa
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inviare anche una propria foto a colori
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direttore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.
Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 31 marzo
Gli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso
Centro di Ricerca in Scienza delle Immagini S.r.l. S.S Lecce-Maglie s.n.c.
73020 Cavallino (Le) Tel. 0832.613111 - Fax. 0832.613125 - [email protected] - www.xraycalabrese.it
Direzione sanitaria Dott. Gianpiero Berardi
OCULISTICA NEUROLOGIA
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Pachimetria, Esame Fundus, Oculi,
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Trattamenti di osteopatia
ECOCOLORDOPPLER
Visita specialistica vascolare,
Ecocolordoppler TSA,
Ecocolordoppler arterioso e venoso
arti superiori e inferiori,
Ecocolordoppler aorta addominale.
UROLOGIA
Visita urologica, Uroflussometria,
Ecotomografia renale, Ecotomografia
Addome inferiore, Ecotomografia
trans – rettale, Ecotomografia
testicolare, Ecocolordoppler testicolare.
DERMATOLOGIA
Visita Dermatologica
TILTING MR
da 0° a 90°
POSIZIONE DI STUDIO
RACHIDE LOMBARE
IN ORTOSTASI
Visita Neurologica, EMG arti
Superiori e/o inferiori, EMG facciale,
EMG per anastomosi nervosa e
post-interventi neurochirurgici, EMG
per polineuropatie, Medicina del sonno e
polisonnografia, Diagnosi e cura delle cefalee.
ECOTOMOGRAFIA
Ecotomografia addome superiore
e Inferiore, Ecotomografia del collo,
Ecocolordoppler tiroideo.
CARDIOLOGIA
Visita Cardiologica, ECG,
Ecocolordoppler cardiaco, Holter
Pressorio e cardiaco, Ecostress,
Elettrocardiogramma da sforzo.
PODOLOGIA
Visita podologica
Trattamento delle unghie incarnite, di
micosi ungueali e di ipercheratosi plantari
Rieducazione ungueale
Prevenzione e cura del piede diabetico,
del piede doloroso e artosico
e del piede piatto infantile
Ortesi digitali in silicone per
dita a martello o per alluce valgo
Linfodrenaggio
Massoterapia
Esame baropodometrico
POSIZIONE DI STUDIO
RACHIDE LOMBARE
IN CLINOSTASI
POSIZIONE DI STUDIO
RACHIDE CERVICALE
IN ORTOSTASI