Strumenti di
prevenzione del
diabete
Vale la pena di prevenire il diabete?
Condizioni necessarie per iniziare un programma di
prevenzione:
1. La malattia da prevenire deve essere un importante
problema di salute pubblica
2. Presenza di test in grado di identificare lo stadio di premalattia
3. Possibilità di identificazione dei parametri che indicano
il passaggio a malattia conclamata
4. L’individuazione di soggetti ad alto rischio e l’intervento
di prevenzione devono avere un buon rapporto costo /
efficacia
5. Esistenza di metodi sicuri, efficaci, affidabili per
prevenire o almeno ritardare la comparsa della m.
The Prevention or Delay of Type 2 Diabetes American Diabetes Association Diabetes Care 25:742-749, 2002
© 2002 by the American Diabetes Association, Inc.
2. Test per individuare lo stadio di pre-malattia
3. Parametri di progressione verso il diabete
•
Principali:
1. IFG Impaired Fasting Glucose (IFG): Glicemia a digiuno fra 100 e 125
mg/dl
2. IGT Impaired Glucose Tolerance (IGT): OGTT con valori di glicemia
compresi fra 140 e 199 dopo due ore dall’assunzione di dose standard di
glucosio
•
Fattori indipendenti (modificabili e non modificabili): età, familiarità per
diabete, BMI, circonferenza addominale, Pressione Arteriosa, dislipidemie,
ecc
- Standards of Medical Care in Diabetes—2007 Diabetes Care 30:S4-S41, 2007 DOI: 10.2337/dc07-S004 © 2007 by the American Diabetes
Association
- The DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological
data from 20 European studies. Diabetologia 1999;42:647-54.
4. Buon rapporto costo / efficacia
nell’individuazione di soggetti ad alto rischio e
negli interventi di prevenzione
Pro:
• Riduzione dell’incidenza di malattia
• Prevenzione o ritardo nella comparsa delle complicanze di
malattia se intervento a livello di pre-diabete
• Miglioramento della qualità di vita dei pazienti
•
Riduzione dei costi complessivi a carico del SSN sia
diretti (per ricoveri), sia indiretti.
- Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 23:1563–1580, 2000[Abstract
- G. Medea: Prevenire il diabete? E’ possibile! Evidenze e strategie per il MMG. ME&DIA vol. 3: n.1 – marzo 2003
]
Costi medici diretti annui (fig.A) in un uomo che progredisce da IGT a diabete
con complicanze
- Herman WH, Brandle M et al: the Diabetes Prevention Program Research Group: costs associated with the primary prevention of type 2
diabetes mellitus in the DPP. Diabetes Care 26:36-47, 2003
- Brandle M, Zhou H, et al: the direct medical cost of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care 26:2300-2304, 2003
Punteggi di utilità per la salute (QALY) (fig. B) in un uomo che progredisce da IGT a
diabete con complicanze
Coffey JT, Brandle M, et al: Valuing health related quality of life in diabetes. Diabetes Care 25:2238-2243, 2002
Contro:
• Maggiori costi iniziali per screening (glicemie a digiuno,
OGTT) e per diagnosi di un maggior numero di casi di diabete
• Costi personali? Ansia, depressione, conflittuarietà familiare,
ecc
• Costi sociali? Possibile discriminazione per lavoro o
assicurazione
Individuazione
soggetti a
rischio
Limiti di “normalità” della circonferenza addominale:
Nord America ed Europa
Uomini: 102 cm
Donne: 88 cm
Soggetti da sottoporre a screening:
Tutti i soggetti di
età > 45 anni senza
fattori di rischio
Glicemia a digiuno
normale
normale
Controllo
dopo tre anni
Glicemia a
digiuno e/o
OGTT annuale
normale o
conferma IFG
IFG
OGTT
diabete
- The Prevention or Delay of Type 2 Diabetes American Diabetes Association Diabetes Care 25:742-749, 2002 © 2002 by the American Diabetes Association, Inc.
- G. Medea: Prevenire il diabete? E’ possibile! Evidenze e strategie per il MMG. ME&DIA vol. 3: n.1 – marzo 2003
- Standards of Medical Care in Diabetes—2007 Diabetes Care 30:S4-S41, 2007 DOI: 10.2337/dc07-S004© 2007 by the American Diabetes Association
Fattori di rischio per il diabete tipo 2
Soggetti anche di
età < a 45 anni ma
a rischio
(Diabetes Care 1997;20:1183-97, mod.).
A. Non modificabili
1.
2.
3.
4.
Glicemia a digiuno
5.
6.
Etnia (asiatici, ispanici, indiani Pima)
Familiarità di 1° grado per diabete tipo 2
Donne che hanno partorito un feto > 4 kg
Pregresso diabete gestazionale (curato o
meno con insulina)
Peso alla nascita > a 4 kg o < a 2,5 kg
Storia di aborti multipli
B. Modificabili
normale
IFG
1.
2.
3.
OGTT
Ripetere
ogni anno
normale
4.
diabete
5.
6.
Ipertensione (> 140/90 mmHg)
Dislipidemia (in particolare
l’ipertrigliceridemia > 250 mg/dl e/o HDL <
35 mg/dl)
Sovrappeso/obesità (peso corporeo >
120% del peso corporeo ideale o BMI >
27)
Obesità viscerale (circonferenza
addominale ≥ 102 cm maschio, ≥ 88 cm
femmina)
Sedentarietà
Abitudini alimentari (dieta ipercalorica e/o
iperlipidica)
Quali sono le strategie d’intervento per
la prevenzione del diabete?
•
1.
2.
Modifiche dello stile di vita, basate sulla
Dieta
Attività fisica
•
Terapia farmacologica (Metformina, Acarbose, Orlistat,
Rosiglitazone)?
Strumenti di
prevenzione del
diabete:
La dieta
• Finnish Diabetes Prevention Study: counseling breve
su dieta ed esercizio fisico versus approccio individualizzato
intensivo (522 soggetti con BMI> 31). Dopo 3 anni: 58% in
meno di rischio relativo nel secondo gruppo, che persiste nei
due anni successivi alla sospensione del trial
1.
• DPP: counseling intensivo su modificazioni stile di vita
versus terapia con Metformina e versus placebo (secondo e
terzo braccio con consigli routinari su “lifestyle”) – dopo 3
anni: 1° braccio: incidenza 4,8% – 2° braccio: 7,8% – 3°
braccio: 11% di comparsa di diabete
2
• Da Qing IGT and Diabetes Study: 1° braccio: gruppo
di controllo (R.R. 67,7% a sei anni) – 2° braccio (solo dieta):
R.R. 43,8% - 3° braccio (esercizio fisico): R.R. 41,1% - 4°
braccio (dieta + esercizio): R.R. 46%
3
1. Tuomilehto J.et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344:1343–1350, 2001 – Lancet 2006
2 The Diabetes Prevention Program: Design and methods for a clinical trial in the prevention in type 2 diabetes. Diabetes Care 22:623–634, 1999
3. Pan XR, Li GW, Hu YH et al.: Effect of diet and exercise in preventing NIDDM in people with IGT. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):537-44
Incidenza cumulativa del diabete
-The Diabetes Prevention Program: Design and methods for a clinical trial in the prevention in type 2 diabetes. Diabetes Care
22:623–634, 1999
- Herman WH: Epidemiologia del diabete: una guida per la pratica clinica e sanità pubblica. Diabetes Care Ed. It.; 30:26-33.
Gennaio 2007
Informazione di massa
• Mezzi cartacei (depliants, brochure, avvisi, poster,
ecc.)
• Mezzi audiovisivi
• Mezzi informatici
• Altro
Counseling individuale o
su piccoli gruppi
•
•
•
•
Screening iniziale nello studio del MMG
Formazione specifica ad approccio motivazionale
Soggetti motivati
Team nutrizionistico
• Percorso strutturato
Velicer, W, Prochaska, J. et al. Using the Transtheoretical Model for Population-Based Approaches to Health Promotion and
Disease Prevention. Homeostasis in Health and Disease, 40, 174-195. 2000
STADI DEL CAMBIAMENTO NEI CONFRONTI
DELL’ATTIVITA’ FISICA E STRATEGIE DI
COUNSELING ADEGUATE
STADIO
DEFINIZIONE
STRATEGIA
Pre - contemplativo Sedentario, non intende
cambiare nei successivi 6
mesi
Informazioni e consigli sui
rischi della sedentarietà e
sui vantaggi del movimento
Contemplativo
Sedentario, ma pensa di
divenire più attivo
Analisi dei pro e contro
della modifica
In preparazione
Qualche tentativo di
modifica
Obiettivi realistici e
stabilire il supporto
In azione
Attivo, ma da meno di 6
mesi
Rinforzo dei risultati.
Consigli su ev. ostacoli
Mantenimento
Attivo da più di sei mesi
Prevenzione delle ricadute,
proposta di altre attività
De Feo, Battistoni et al.; attività fisica e diabete tipo 2. MeDia 2008; 8: 148-152
Prochaska J et al. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promotion 1997; 12: 38-48.
Strumenti di
prevenzione
del diabete:
L’attività
fisica
Incrementare l’attività fisica:
interventi di comunità
La Task Force on Community Preventive
Services (CDC Atlanta), in base a revisioni
sistematiche circa l’efficacia di interventi di
comunità per incrementare l’attività fisica,
ha individuato i seguenti 6 interventi:
- New AACE Guidelines for Prediabetes Management July 25, 2008
- La promozione dell’attività fisica – Linee guida della T.F. on C.P.S
- Eriksson K, Lindgarde F. Prevention of type 2 diabetes mellitus by diet and physicall exercise: the 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991;34:891-8.
1. Informativi
• campagne di informazione per la comunità
• invito all’utilizzo delle scale in punti strategici
2. Comportamentali e sociali
• educazione all’attività fisica all’interno della scuola
• interventi di supporto sociale nella comunità
• cambiamenti dello stile di vita relativi al singolo individuo
3. Politico/ambientali
• creazione o facilitazione dell’accesso alle strutture dove si
pratica attività fisica in associazione ad attività di
informazione
La promozione dell’attività fisica, Linee Guida della Task Force per i Servizi Preventivi di Comunità. http://www.epicentro.iss.it
campagna «Dawn» (Diabetes Attitudes Wishes & Needs )
1) La crescita vertiginosa di obesità e diabete nell’adulto e
nel bambino devono essere contrastate in prima istanza, con la modifica
degli stili di vita: alimentazione e attività fisica.
2) Un sano stile di vita – attività fisica regolare (punti 3 – 4) e alimentazione corretta –
è in grado di prevenire o ritardare l’insorgenza del diabete di tipo 2¹ ed è un
mezzo terapeutico efficace al pari della terapia farmacologica.
3) Un sano stile di vita prevede almeno 30 minuti al giorno di attività fisica di
intensità lieve-moderata
4) Per ottenere maggiori benefici è necessario un impegno complessivo di 60 minuti in
attività fisica ad intensità moderata-intensa nell’arco della giornata.
5) Per trasformare questi principi in azioni è necessaria l’interazione dei principali attori
coinvolti nel processo: istituzioni, medici, personale infermieristico, esperti dell’esercizio,
associazioni di persone con diabete ed educatori
¹ The Diabetes Prevention Program: Design and methods for a clinical trial in the prevention in type 2 diabetes. Diabetes Care 22:623–634, 1999
Io per la mia salute farei qualunque
cosa tranne dieta e moto.
(O. Wilde dal "Ritratto di Dorian Gray")
Modello transteoretico di Prochaska