CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFMI.03 GESTIONE DEL PARTO CESAREO D’ELEZIONE
Cartella n. _________________________
Fase pre-operatoria
Fase
Responsabile N. A. N. V.
Ostetrica
Medico
Monitoraggio Gravidanza e
presa in carico
Medico
Medico
Proposta di TCe: colloquio per il
Consenso Informato all’esecuzione
del Parto Cesareo
Medico
Ostetrica
CPSE
Medico
Pianificazione Parto Cesareo
Medico
Medico
Esecuzione accertamenti pre-operatori
Anestesista
SI
Attività/documentazione da rilevare
Presenza di copia/dimostrazione di presa visione delle scheda ambulatoriale relativa alle valutazioni ambulatoriali programmate effettuate
nell’ambito del percorso nascita
Presenza di documentazione comprovante la presenza di indicazioni al
Parto Cesareo sulla base di criteri esplicitati nel PO.09:
- problemi legati al fetali (ad esempio presentazione podalica, ecc.)
- problemi legati alla madre (ad esempio due o più pregressi tagli
cesarei, infezione da HIV o HCV associata a HIV, placenta previa
centrale totale o parziale ecc.)
- più motivazioni simultaneamente.
Presenza di documentazione comprovante l’esecuzione di rivalutazioni continue del caso in situazioni cliniche che possono essere
soggette a cambiamenti (es. posizione podalica del feto).
Presenza nella CCI di documentazione comprovante la completezza
delle informazioni fornite alla donna riguardo:
- le proprie condizioni cliniche,
- tipo di intervento, indicazioni, rischi e possibili complicazioni
- rischi a cui potrebbe incorrere nel caso in cui l’intervento chirurgico
non venisse effettuato o non fosse accettato dalla Pz
Presenza nella CCI di documentazione relativa all’attivazione del servizio di mediazione culturale, se necessario
Presenza di MD per la raccolta del Consenso Informato debitamente
compilato e firmato dalla donna e dal Medico
- Presenza nella CCI di documentazione attestante la prenotazione
dell’intervento (Registro specifico) e il coinvolgimento della donna
nella scelta della data
- La data prenotazione è successiva alla 38a settimana completa
Presenza nella CCI di documentazione relativa alla programmazione
di esami pre-operatori mirati
Presenza nella CCI di documentazione relativa alla valutazione da
parte del Medico degli esami pre-operatori effettuati
Presenza nella CCI di documentazione relativa alla Visita Anestesiologica e presenza del consenso informato all’anestesia debitamente
compilato e firmato dalla donna e dal Medico Anestesista
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Note
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Ricovero e preparazione all’ intervento
Fase
Accettazione amministrativa
Responsabile N. A. N. V.
Pers. Ammin.
Accoglienza e presa in carico della
gestante
Ostetrica
Infermiere
Visita del Chirurgo
Chirurgo
Operatore
Preparazione all’intervento in reparto
Medico
(OR)
Uscita della Pz dal reparto e trasporto
Personale
addetto al
trasporto
SI
Attività/documentazione da rilevare
La data di ricovero coincide con il giorno dell’intervento?
Presenza in cartella di documentazione comprovante l’esecuzione
delle seguenti attività:
- verifica, da parte dell’ostetrica, dell’assenza di modifiche dello
stato di salute dal momento della visita anestesiologica
- controllo, da parte dell’ostetrica, del rispetto delle prescrizioni
pre-operatorie e della presenza del consenso informato al TCe
- valutazione, da parte dell’Infermiere di ostetricia, dei bisogni
assistenziali della paziente;
- la raccolta, da parte dell’Infermiera referente per il neonato, di tutte
le informazioni necessarie all’apertura della cartella del nascituro
Presenza in cartella di documentazione comprovante l’esecuzione, da
parte del chirurgo, durante la visita, delle seguenti valutazioni:
- rivalutazione delle condizioni cliniche della donna,
- conferma dell’attualità del consenso informato.
Presenza in cartella di documentazione relativa a:
- Tricotomia (solo quando ritenuta necessaria)
- Doccia eseguita la mattina dell’intervento, dopo l’eventuale tricotomia, utilizzando clorexidina che riduce la carica batterica cutanea.
- Profilassi tromboembolica: previa valutazione del rischio tromboembolico in gravidanza (accurata anamnesi personale e familiare,
schede per la definizione del rischio).
- Profilassi antibiotica
- Misure generali di preparazione all’intervento: rimozione lenti a
contatto, protesi dentarie o di altro tipo, apparecchi acustici effetti
personali, smalto, trucco.
- Vestizione: far indossare camice, cuffia e gambali monouso
- Somministrazione di eventuale terapia in base alle prescrizioni
mediche
Presenza di documentazione comprovante la presa in carico della gestante da parte del Personale addetto al trasporto (es.:Foglio consegna
paziente)
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Note
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Gestione del Parto cesareo nel Blocco Operatorio (BO)
Fase
Responsabile N. A. N. V.
Presa in carico della gestante nel
Blocco Operatorio (BO)
Inferm. BO
Esecuzione intervento
Equipe
chirurgica
Registrazione intervento
Chirurgo
Operatore
SI
Attività/documentazione da rilevare
Note
Presenza di documentazione comprovante l’identificazione della
gestante all’arrivo nel BO
Presenza di documentazione comprovante l’identificazione della
gestante immediatamente prima dell’intervento
Corretta registrazione dell’intervento sul Registro Operatorio comprendente i seguenti dati:
- elementi identificativi del paziente,
- diagnosi,
- nominativi e qualifica degli operatori,
- procedura eseguita (descrizione dell’intervento comprese le modalità di incisione della parete uterina), ora di inizio e fine della procedura stessa,
- eventuali tecniche sedative del dolore utilizzate, tipo di anestesia
complicanze immediate.
Presenza di documentazione comprovante l’osservazione e il monitoraggio della donna in sala operatoria mediante rilevazione dei seguenti parametri:
Sorveglianza post-operatoria
Anestesista
Ginecologo
Ostetrica
Infermiera
-
Livello di coscienza
PA
Frequenza respiratoria/cardiaca
Intensità del dolore –VAS
Nausea e vomito
Temperatura, Diuresi
Perdite ematiche da: G.E.
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-
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Fase
Responsabile N. A. N. V.
Assistenza al neonato sano e
patologico
Pediatra
Infermiera
Osservazione post-operatoria in sala
parto
Ginecologo
Ostetrica
Infermiera
Dimissione dal blocco operatorio
Chir. Oper.
Anestesista
SI
Attività/documentazione da rilevare
Sono registrate (in CC/libretto pediatrico) le misure di assistenza
integrata al neonato:
- aspirazione delle prime vie aeree se necessario
- valutazione indice di apgar
- protezione dagli stimoli sensoriali inutili, controllo delle perdite di
calore,
- primo contatto precoce madre/bambino (contatto pelle-pelle)
- applicazione del braccialetto identificativo alla coppia mamma
bambino
Presenza di documentazione comprovante l’osservazione e il monitoraggio della donna in sala parto:
- verifica esterna dell’aspetto, dell’integrità e dell’adesione della
medicazione
- controllo catetere vescicale, e suo ancoraggio
- rilevazione dei seguenti parametri:
• pressioni arteriosa
• frequenza cardiaca
• temperatura corporea
Presenza in cartella di consegne scritte per il proseguimento
terapeutico in reparto
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Note
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Gestione della puerpera nel Setting Materno Infantile
Fase
Ritorno della Pz in reparto
Gestione della puerpera durante la
degenza post-operatoria
Responsabile N. A. N. V.
Assistenza nei giorni successivi gg
successivi
Attività/documentazione da rilevare
Infermiere
OSS
Presenza di documentazione comprovante la verifica dell’identità
della paziente al rientro in reparto
Ginecologo
Ostetrica
I. Setting
Presenza di documentazione comprovante:
la rilevazione, nelle prime due ore di degenza post-operatoria, dei
seguenti parametri:
- pressioni arteriosa
- frequenza cardiaca
- controllo diuresi
- controllo della medicazione
- controllo del dolore (applicazione del protocollo)
- controllo perdite ematiche vaginali
- controllo della terapia infusiva
il controllo dei parametri sopra elencati ogni qualvolta le condizioni
psico-fisiche della paziente lo richiedono, dopo le prime 2 ore.
L’esecuzione di un prelievo per emocromo di controllo a 24 h, in
assenza di fattori di rischio
mobilizzazione
IR
I. Setting
Assistenza in prima giornata
(NB: giorno dell’intervento se
intervento entro le ore 12)
SI
IR
I. Setting
IR
I. Setting
Documentazione in cartella relativa al monitoraggio, in base alle
condizioni di salute della donna dei parametri sopra descritti.
Documentazione in cartella relativa all’attuazione delle misure per la
prevenzione delle principali complicanze
- rimozione catetere a 12 h
- favorire la mobilizzazione attiva
- terapia eparinica
- alimentazione: le donne che non hanno avuto complicazioni
possono mangiare e bere non appena ne sentono la necessità
Documentazione in CCI relativa all’attuazione di misure per favorire:
- la ripresa dell’autonomia
- l’allattamento al seno
- il sostegno mirato all’acquisizione delle competenze materne
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Note
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Fase di dimissione
Fase
Responsabile N. A. N. V.
Dimissione di puerpera e neonato
Attivazione assistenza
domiciliare post-partum
Gestione documentazione
sanitaria
MT
IR
Dir UO
MT
IR
SI
Attività/documentazione da rilevare
Sono documentati in cartella:
- la visita ginecologica per la valutazione finale della puerpera
- la medicazione della ferita chirurgica il controllo, lo stato della ferita
- il giudizio clinico del sanitario responsabile della UO Ginecologia ed
Ostetricia;
- la valutazione finale del neonato fisiologico con giudizio clinico del sanitario responsabile della UO Pediatria;
- intervento informativo/educativo finalizzato ad assicurare l’acquisizione
della capacità della puerpera di gestire correttamente se stessa e il neonato
dopo la dimissione (promozione dell’allattamento al seno e distribuzione
dell’opuscolo “Naturalmente mamma”, tempestivo riconoscimento e trattamento della depressione puerperale ecc.) e a garantire la continuità assistenziale (orari e giorni di apertura del consultorio, tipologia del servizio
offerto);
- Lettera di dimissione comprendente la relazione sull’assistenza ricevuta nel
Centro Nascita
Presenza in Cartella di documentazione relativa all’attivazione della
continuità assistenziale sul territorio mediante:
- scelta del PdF prima della dimissione del bambino (garanzia di visita
del pediatra di PdF entro una settimana dalla dimissione in caso di
dimissione precoce)
- invio attivo della puerpera al consultorio con le informazioni sulla
tipologia del servizio offerto e sugli orari e giorni di apertura.
assicurando sul territorio la prosecuzione di assistenza pediatrica,
ostetrica e infermieristica qualificata
Presenza in cartella di:
- SDO correttamente compilata
- Dichiarazione firmata per il trattamento dei dati sensibili (Privacy)
- Consenso Informato all’intervento e Copia di Consenso Informato
all’anestesia, debitamente compilati e sottoscritto da paziente e
medico/anestesista
- firma del Direttore di U.O. attestante la chiusura della cartella
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Note
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Firme del Gruppo di Verifica:
Struttura di appartenenza
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Generalità (stampatello)
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Firma
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DATA _________________________
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