La Cartella
Infermieristica
Dal processo
nursing alla
cartella
infermieristica
La cartella infermieristica
LA CARTELLA INFERMIERISTICA
è lo strumento mediante cui l’infermiere documenta il processo di
assistenza infermieristica.
 La
documentazione infermieristica è la
rappresentazione in forma scritta degli atti
compiuti dagli infermieri in relazione a una
determinata persona, dei rilievi effettuati
sulla medesima, delle informazioni raccolte,
nonché dei dati di carattere progettuale
inerenti la pianificazione dell'intervento
assistenziale di competenza infermieristica e
delle connesse valutazioni.
La cartella infermieristica
IL
1.
2.
3.
4.
5.
PROCESSO
NURSING
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
La cartella infermieristica
ACCERTAMEN
TO
 ACCERTAMENTO
INIZIALE O GLOBALE
 ACCERTAMENTO MIRATO
 ACCERTAMENTO D’URGENZA E EMERGENZA
 ACCERTAMENTO DI FOLLOW UP
La cartella infermieristica
L’ACCERTAMENTO INIZIALE
O GLOBALE






DATI SOGGETTIVI
DATI OGGETTIVI
DATI ANAGRAFICI
MOTIVI DI ACCESSO ALLE
CURE SANITARIE
STILE E AMBIENTE DI VITA
ESAME DELLA
FUNZIONALITA’ DEI
SISTEMI CORPOREI




STORIA SOCIALE
FAMILIARE,RUOLO E
RELAZIONI
INFORMAZIONI
EMOTIVE,TOLLERENZA ALLO
STRESS E MECCANISMI DI
DIFESA
BENESSERE
SPIRITUALE,VALORI E
CREDENZE
ASPETTATIVE
La cartella infermieristica
STRUMENTI PER
L’ACCERTAMENTO
 OSSERVAZIONE
 COLLOQUIO
 INTERVISTA
 ESAME
OBIETTIVO
 VISIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA
 SCALE DI VALUTAZIONE
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L’ACCERTAMENTO
NELLA CARTELLA
Tutti i dati raccolti
devono essere
riportati in cartella
attraverso :
 SCHEDE
O
GRIGLIE DATI:
preimpostati in
cartella
infermieristica
 ANAMNESI
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ANAMNESI
1.
2.
3.
4.
ANAMNESI FISIOLOGICA
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
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ANAMNESI FISIOLOGICA
Nell’anamnesi fisiologica vengono riportati
tutti i dati raccolti sullo sviluppo psico-fisico
dell’assistito considerando tutti gli aspetti
clinicamente e assistenzialmente rilevanti
seguendo questo schema:
 Nascita
 Infanzia
 Adolescenza
 Dall’età adulta alla età avanzata
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ANAMNESI FISIOLOGICA
: tipo di parto, allattamento…
 INFANZIA : dentizione, sviluppo somatico e fisico
 ADOLESCENZA: fine pubertà, menarca, profitto
scolastico…
 DALL’ETA’ ADULTA ALL’ETA’ AVANZATA:
matrimonio, gravidanze, sessualità, menopausa, stile
di vita, alimentazione, allergie, tipo di abitazione,
attività lavorativa, tratti strutturali della personalità..
 NASCITA
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ANAMNESI FAMILIARE
Si indaga sullo stato di salute degli ascendenti
(genitori e nonni) e dei collaterali (fratelli e
sorelle) o sulla loro eventuale età e causa di
morte per ricavare i fattori di rischio :
 Genetici
 Ambientali
 Predisposizioni familiari
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ANAMNESI PATOLOGICA
REMOTA
Indagine cronologica e ordinata sulle patologie, traumi e
interventi chirurgici sofferti dall’assistito nel passato.
 Malattie infettive (INFANZIA)
 Interventi chirurgici pregressi
 Traumi ossei pregressi
 Patologie le cui manifestazioni potrebbero essere
responsabili della sintomatologia attuale (tumori,
tbc…)
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ANAMNESI PATOLOGICA
PROSSIMA
RIGUARDA IL DISTURBO PER CUI
L’ASSISTITO CONSULTA IL MEDICO.
 Modalità di insorgenza dei disturbi
 Parametri vitali
 Esame obiettivo
 Diuresi ,minzione, alvo
 Risultati scale di valutazione
 Esito esami diagnostici (ematici e strumentali).
 Terapia in uso
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
IL MODELLO
CONCETTUALE
PER L’ACCERTAMENTO
GLOBALE VENGONO
UTILIZZATE SCHEDE
STANDARD BASATE SUI
MODELLI
CONCETTUALI.
E’ UN MODO DI GUARDARE
QUALCOSA, UNO SCHEMA
LOGICO SVILUPPATO DAI
TEORICI DEL NURSING.




VIRGINIA
HENDERSON
(MODELLO TESTAPIEDI)
MARJORY GORDON
(11MODELLI
FUNZIONALI)
MARISA CANTARELLI
(11 BISOGNI DI
ASSISTENZA)
LYNDA JUALL
CARPENITO
(MODELLO BIFOCALE
DELL’ATTIVITA’
CLINICA)
LEININGER
(ETNONURSING)
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DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
(DEFINIZIONE NANDA)
«…E’ un giudizio clinico sulle risposte date
dall’individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi
di salute e ai processi vitali, reali o potenziali .La
diagnosi infermieristica fornisce le basi per effettuare
una scelta degli interventi assistenziali infermieristici
che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali
è responsabile l’infermiere.»
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LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA
IL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO.
 INTERPRETAZIONE E COLLEGAMENTO
DEI DATI
 FORMULAZIONE E VERIFICA IPOTESI
 DEFINIZIONE DEL PROBLEMA E DELLA
DIAGNOSI INFERMIERISTICA.
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Scala delle priorità
INDIVIDUAZIONE
PROBLEMI:
• REALI
• POTENZIALI
I VARI PROBLEMI REALI E
POTENZIALI DEVONO
ESSERE INSERITI IN
TABELLA E TRATTATI NEL
PIANO ASSISTENZIALE
SECONDO UN ORDINE DI
PRIORITA’.
N.B.
I vari problemi devono essere
registrati con la data di
rilevazione(sia al momento del
ricovero e sia all’insorgenza di
un nuovo problema)
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DIAGNOSI
NANDA
La Tassonomia II NANDA-I
(2012-2014) è strutturata su
tre livelli:
 13 DOMINI
(sfere di attività, studio o
interesse);
 47 CLASSI
(suddivisioni di un gruppo più
ampio);
 216 DIAGNOSI
infermieristiche.
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TIPOLOGIE DI DIAGNOSI
1.
2.
3.
4.
D.I. REALE
D.I. di RISCHIO (POTENZIALE)
D.I. di PROMOZIONE DELLA SALUTE
D.I. di SINDROME
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STRUTTURA DI UNA DIAGNOSI
(descrive l’essenza del problema) tratto dalla
tassonomia NANDA (deficit della ..cura.. rischio di..)
 TITOLO
 DEFINIZIONE
 CARATTERISTICHE
DEFINENTI O FATTORI DI
RISCHIO
 FATTORI
CORRELATI
N.B. Anche le diagnosi devono essere trattate con un ordine di priorità e
registrate con la data di rilevazione.
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DIAGNOSI ESEMPI
 GORDON
E CARPENITO (NANDA)
ES. Liberazione inefficace delle vie aeree correlata a
effetto sedativo dei farmaci che si manifestano con
incapacità di espellere efficacemente le secrezioni.
ES. Rischio elevato di infezione correlato a incisione
chirurgica secondario a diabete mellito.
 HENDERSON ( PROBLEMA-CAUSA)
ES. Incapacità di respirare causata dall’azione sedativa dei
farmaci
 CANTARELLI (BISOGNO-PRESTAZIONE)
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PROBLEMA
COLLABORATIVO
I problemi collaborativi rappresentano
complicanze fisiologiche che gli infermieri
controllano per rilevarne la comparsa o una
modificazione. Gli infermieri gestiscono i
problemi collaborativi con interventi
prevalentemente di prescrizione medicoinfermieristica.
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PIANIFICAZIO
NE
 INDIVIDUAZIONE
DEGLI OBIETTIVI
 Breve Termine
 Medio Termine
 Lungo Termine
 SCELTA DEGLI
INDICATORI DI RISULTATO
 PIANIFICAZIONE
DEGLI INTERVENTI.
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OBIETTIVI o RISULTATI ATTESI
I risultati (NOC) descrivono gli stati della persona che si
manifestano dopo un intervento (e che ci si attende siano
influenzati dall’intervento).
Un risultato correlato all’assistenza infermieristica è lo
stato o il comportamento o la percezione di un
individuo, di una famiglia o di una comunità, che
viene misurato lungo un continuum in relazione
all’intervento/i degli infermieri.
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INDICATORE DI RISULTATO
E’ lo stato, il comportamento o la percezione di un
individuo, di una famiglia o di una comunità che serve
come suggerimento per la misura di un risultato.

Può essere un’azione pratica da compiere
Es. L’assistito camminerà senza l’ausilio di deambulatori
l’intera lunghezza del corridoio della struttura

Ci possiamo avvalere delle scale di valutazione.
Es. DOLORE L’assistito presenterà nella scala NRS un
punteggio uguale a zero.
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INTERVENTI
L’intervento infermieristico viene definito come
qualsiasi trattamento, basato sulla conoscenza e il
giudizio clinico, che l’infermiere mette in atto per
migliorare i risultati dell’assistito.
Possono essere :
 INDIPENDENTI o AUTONOMI
 COLLABORATIVI o INTERDIPENDENTI
 DIPENDENTI
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INTERVENTI
 Iniziare
con il verbo all’infinito (es. assicurare,
garantire, informare,…).
 Descrive l’atto infermieristico da compiere.
 Indicare se possibile quando l’atto deve essere
compiuto (es. mobilizzare l’assistito ogni 2 ore).
 Utilizzare, se il caso lo richiede, un
protocollo/procedura adottato dall’U.O.
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ATTUAZIONE
L’infermiere seleziona e mette in pratica gli interventi che
dovrebbero supportare o migliorare lo stato di salute
dell’assistito e raggiungere i risultati attesi.
 Rivalutare (verifica l’evoluzione dell’assistito e riadatta il
piano di assistenza)
 Fare (realizza l’assistenza-interventi personalizzati e
programmati)
 Attribuire-Supervisionare (trasferimento da un operatore
all’altro di una competenza o di una attività)
 Registrare (registrazione in cartella delle attività e delle
risposte dell’assistito)
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ATTUAZIONE
In questa fase viene redatto il diario infermieristico, nel
quale vengono riportati durante l’arco della giornata i dati
oggettivi e soggettivi rispetto a variazioni dello stato
dell’utente, che possono essere trattati direttamente
dall’infermiere o interventi derivanti la prescrizione
mediche o di altri professionisti.
Vengono riportati gli interventi effettivamente attuati in
riferimento alle diagnosi formulate precedentemente. E’
necessario riportare:
 data e ora
 atto infermieristico (es. osservazioni, rilievi, interventi
relazionali, gestuali, ecc.)
 risposta all’intervento effettuato
 firma (sigla precodificato nel frontespizio)
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VALUTAZIONE
La verifica e la valutazione del piano assistenziale è il
momento in cui vanno valutati il raggiungimento o
meno degli obiettivi assistenziali programmati.
Inoltre, deve, essere ipotizzato un piano di
dimissione, secondo la scheda proposta, per garantire
la continuità assistenziale che comprenda anche
aspetti educativi rivolti al paziente e alla famiglia.
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DIMISSIONI

VALUTAZIONE RIASSUNTIVA




Breve riassunto dell’attività d’assistenza nel ricovero
(riportare se si presentano l’insorgenza di nuovi problemi)
Risoluzione dei problemi
Condizioni generali dell’assistito alla dimissione
Prescrizioni medico-chirurgiche
 APPROCCIO ASSISTENZIALE
CONSIGLIATO



Terapia educazionale (terapia farmacologica, dieta,
monitoraggio)
Attività di prevenzione
Eventuale indirizzamento ai servizi territoriali
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Consigli pratici…
 Grafia
leggibile e garantire il massimo ordine
possibile.
 Utilizzare penna nera.
 Nel caso di errori: sbarrare con una unica linea
l’errore e firmare la correzione.
 Non utilizzare penne di altro colore o evidenziatori.
 Non utilizzare correttori o scolorine.
 Inserire in cartella in un contenitore plastificato
 Indicare il corso di laurea, il nome dell’esame, data,
nome e cognome dello studente.