VADEMAECUM PER PAZIENTI LARINGECTOMIZZATI VERSO UNA “NUOVA VOCE” CONSIGLI E INDICAZIONI PRATICHE PER PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO DI LARINGECTOMIA TOTALE Questo opuscolo è rivolto a chi, come Lei, è stato sottoposto ad un intervento di laringectomia, allo scopo di fornire consigli utili e indicazioni pratiche per la gestione della nuova situazione e per accompagnarla passo a passo verso i recupero dell’autonomia e il ripristino della nuova voce. AUTRICI: Dott. Bertolini Sonia Fisioterapista Dott. Panero Antonella Logopedista Con la collaborazione delle logopediste e fisioterapiste in servizio alla data di pubblicazione del Vademecum pres‐
so la S.S.D. R.F dell’ASL 2 Savonese .: D Dr.ssa Log. Pellero Laura Dr.ssa Log. Rebagliati Samantha Dr.ssa Log E. Negrotti Fkt. Giuseppina Silvia Di Vita Consulente psicologa: Dottoressa Ferraris Angela Illustrazioni: Infermiere Professionale Chiappino G. Si ringraziano le S.C. di Otorinolaringoiatria degli Ospedali S. Paolo di Savona e Santa Misericordia di Al‐
benga per la gentile collaborazione. INTRODUZIONE COSA SUCCEDE DOPO L'INTERVENTO DI LARINGECTOMIA TOTALE? Modificazioni anatomiche dopo laringectomia totale La laringe è un piccolo organo che svolge molteplici funzioni. Principalmente costituisce una valvola che regola il passaggio dell’aria dall’esterno ai polmoni, è una protezione alla penetrazione di sostanze e corpi estranei e consente, attraverso il meccanismo della tosse, la loro espulsio‐
ne. Ma è soprattutto la sede delle corde vocali, che insieme ad altri organi svolgono la funzione fonatoria; infatti permettono la produzione della voce e quindi della comunicazione verbale. Infatti, con l’ablazione della laringe e quindi delle corde vocali, le vie respiratoria e deglutitoria vengono di‐
sgiunte e l’ingresso e l’uscita dell’aria non avvengono più dalla bocca e dal naso, ma dal foro posto nella par‐
te anteriore del collo, detto stoma. L’alimentazione invece continua a seguire le vie naturali. In seguito a queste modificazioni anche l'olfatto e il gusto all'inizio diminuiscono notevolmente, col passare del tempo però noterete un discreto miglioramento. I giorni successivi all'intervento sono i più difficili a causa delle modificazioni anatomiche subite e quindi al nuo‐
vo tipo di respirazione. Le verrà applicato un sondino naso‐gastrico che le consentirà un adeguato apporto alimentare. Nel giro di pochi giorni le verrà rimosso e lei potrà tornare a bere liquidi e poco per volta ad alimentarsi come prima dell'intervento. Nel tracheostoma al momento del risveglio troverà una cannula che le permette di respirare; essa richiederà una minuziosa pulizia e manutenzione che durante la degenza viene svolta dal personale infermieristico e a casa lei proseguirà. In seguito le sarà tolta anche la cannula e dovrà verificare che lo stoma rimanga pervio e pulito. All'inizio le sembrerà faticoso respirare ma in genere questo sintomo regredisce in breve tempo. Nei primi momenti post‐operatori le consigliamo di scrivere ciò che vorrebbe esprimere verbalmente. Per par‐
lare sarà necessario imparare un nuovo tipo di voce detta “voce esofagea”. Infatti lei dovrà utilizzare l'esofago per parlare: la manovra che permette l'emissione della voce è quella di in‐
goiare l'aria, mandarla nell'esofago e ributtarla fuori ( semplicemente come per eruttare!), facendo vibrare con essa non più le corde vocali ma la parte più alta dell'esofago nella quale si formeranno pliche dette “neo‐corde” o “pseudo corde vocali”. Non deve essere troppo ansioso di parlare con la nuova voce, quando verrà dimesso del reparto O.R.L. i tecnici rieducatori la aiuteranno ad iniziare il programma terapeutico. Le sembrerà inizialmente difficile ma molti prima di lei hanno imparato e ricordi soprattutto che AVENDO RI‐
SOLTO IL PROBLEMA DELLA MALATTIA LARINGEA LEI POTRA' PROSEGUIRE NORMALMENTE LA SUA VITA! PRIMA PARTE Nella prima parte di questo opuscolo le verranno fornite alcune spiegazioni sulle modificazioni anatomiche e funzionali che sono avvenute in seguito all'intervento. Seguendo i nostri consigli e accettando le nostre prospettive riabilitative le sarà possibile , in breve tempo, riac‐
quistare la capacità comunicativa e reinserirsi nella società. Tutte le persone che subiscono una laringectomia totale vivono questa esperienza con emotività e sofferenza, tuttavia non devono sentirsi sole perché molti operatori si interessano dei loro problemi e possono essere d'aiuto nell'affrontarli. All'interno dell'S.S.D.R.F. Struttura Semplice Dipartimentale Rieducazione Funzionale Responsabile Dr.ssa Anna Maria Amato A.S.L. 2 Savonese ci si occupa fra le altre patologie anche dei pazienti operati di laringectomie to‐
tali e parziali. I terapisti della riabilitazione; logopedisti e fisioterapisti, seguono i paziente durante tutto l'iter riabilitativo. Presso il nostro Servizio viene effettuata la prima visita FISIATRICA e quindi il paziente è accolto nel gruppo di terapia collettiva. Il gruppo viene gestito con interventi multidisciplinari da diverse figure: 
La figura del fisioterapista che esegue un esame obiettivo osservando i dimorfismi a livello cutaneo e l’atteggiamento posturale. Quindi propone esercizi finalizzati al recupero di una postura e uno schema mo‐
torio corretti e al loro mantenimento nel tempo. 
La logopedista che si occupa dell'impostazione della voce erigmofonica, in modo tale da permettere al pa‐
ziente di utilizzare una modalità comunicativa efficace. Durante le sedute logopediche il paziente impara a rifornirsi adeguatamente di aria, spingerla nell’esofago e riportarla nella neoglottide ove, per mezzo della vibrazione delle neocorde viene prodotta la voce erigmofonica. In tal modo si incrementa la quantità e la velocità dell’aria emessa modulando la voce . 
Il maestro laringectomizzato che si occupa dell'inserimento del nuovo paziente nel gruppo e di lavorare, con metodiche di "auto mutuo aiuto". 
Lo psicologo, quando necessario, con colloqui singoli aiuta il paziente e i famigliari nell'affrontare le pro‐
blematiche legate alla malattia oncologica. SECONDA PARTE Senza dubbio la dimissione dall’ospedale rappresenta un grosso momento di disorientamento e di ansie: in cor‐
sia il personale infermieristico e medico rappresentano un grosso contenitore dei suoi nuovi bisogni legati all’intervento subito e, i compagni di stanza e di reparto, una realtà per tanti aspetti rassicurante soprattutto perché condivisa (“mal comune mezzo gaudio”). Abbandonare l’ospedale è un po’ ricominciare una nuova vita che in quel momento è naturale che la spaventi molto, al punto da indurla a isolarsi, ad abbandonare i suoi amici, ma non solo, ad essere altresì diverso con gli stessi suoi familiari, con il compagno o la compagna e con i figli. Questo momento è da ritenersi assolutamente normale perché lei dovrà soprattutto avere tempo di abituarsi alla sua nuova condizione fisica e psicologica per riuscire poi ad affrontare le sue relazioni esterne. In questo periodo le potrà senza dubbio capitare di sentire il bisogno di stare solo, di evitare contatti con le persone, anche più vicine: non si colpevolizzi. Questo atteggiamento rappresenta un meccanismo di difesa che tutti noi adottiamo nei momenti di debolezza: non possiamo correre se abbiamo una frattura ad un piede! Dobbiamo attendere che la frattura guarisca. Allo stesso modo lei dovrà cercare, piano piano, di ritrovare quella forza di volontà che caratterizza ognuno di noi e a volte sarà molto difficile riuscire a trovarla, ma è importantissimo che lei ci provi al fine di ritrovare la fi‐
ducia in se stesso e nelle sue capacità di recupero per il ripristino di una nuova voce e di una nuova vita qualita‐
tivamente simile a quella di prima. Le sarà utile a questo proposito la collaborazione di tutte le persone che lei ha vicino, non solo i tecnici speciali‐
sti, ma anche i suoi familiari. Ma il primo attore, quello che interpreta il ruolo principale sarà lei, con la sua autodeterminazione e la sua vo‐
glia di ricominciare a …correre! La dimissione dall'ospedale può essere per lei un momento di grande disorientamento. In corsia il personale in‐
fermieristico e medico erano sempre disponibili ad aiutarla mentre ora improvvisamente le cose sembrano più difficili. Con l'operazione della laringe a volte può succedere di subire iniziali alterazioni del carattere che riguardano la fiducia in se stessi, la propria immagine e sarà facile lasciarsi andare ad un atteggiamento depressivo. E' necessario invece reagire e sforzarsi di ottenere e riacquistare il più possibile la fiducia in se stesso. Sappia che ognuno di noi possiede internamente uno slancio vitale che in questa circostanza lei deve stimolare e ripristinare al fine di poter nuovamente avviare un sereno rapporto affettivo con i suoi famigliari, gli amici, con l'ambiente lavorativo e con il mondo circostante. Richiudersi in se stessi, rifiutare il contatto con gli altri e la comunicazione ( anche extra‐verbale) Rinforza il malessere e impedisce il proseguimento di un sereno rapporto affettivo con la sua famiglia e con il mondo. Alle dimissioni dall'ospedale è necessario che lei segua alla lettera alcune norme igieniche. NORME IGIENICHE INSEGNATE DAL PERSONALE DEL REPARTO:  Per evitare che il tracheostoma si restringa è necessario portare per un certo periodo la cannula  La cannula e la controcannula devono essere pulite sotto l'acqua corrente almeno due volte al giorno : se sono in materiale metallico possono essere sterilizzate facendole bollire; se invece sono in plastica devono essere sterilizzate con disinfettanti appositi.  Prima dell'introduzione la cannula va lubrificata con olio di vaselina oppure con sostanza oleosa.  La cannula deve essere sempre in buon stato : se cade e s'ammacca va sostituita!  Se un forte colpo di tosse espelle la cannula è necessario infilarla nuovamente e se non riesce in breve tempo si vede rivolgere ad un medico Otorinolaringoiatra, prima che lo stoma possa restringersi  Toglierà definitivamente la cannula solo quando lo specialista curante lo riterrà opportuno.  L' Otorinolaringoiatra le prescriverà il materiale per le medicazioni che le verrà erogato dal S.S.N. previa autorizzazione dell'A.S.L. di appartenenza.  Le consigliamo di conservare l'elenco del materiale indicato dallo specialista in quanto successivamente ta‐
le elenco potrà essere redatto dal suo medico di base.  E' utile che lo stoma tracheale sia sempre protetto e quindi pervio, ma coperto onde evitare infezioni; non utilizzi per nessuna ragione fazzoletti di carta o di stoffa.  Esistono infatti in commercio pratici bavaglini di garza o cotone ( o filtranti simili ad un cerotto) in diversi colori dando un risultato sia igienico che estetico migliore. ALCUNI CONSIGLI PER LA VITA QUOTIDIANA 1) E' BENE NON ESPORSI A FORTI CORRENTI D'ARIA preferendo invece ambienti ben umidificati e con tempe‐
rature non elevate. 2) SE VA AL PARCO O ALL'ARIA APERTA non tolga mai la garza di copertura perché pollini, polvere o insetti po‐
trebbero penetrare nello stoma. 3) SE VA AL MARE eviti di stare in spiaggia le ore più calde e quando c'è vento che solleva la sabbia. I BAGNI sono sconsigliati ed è preferibile rimanere al fresco sotto l'ombrellone o ripararsi con un cappello a larghe falde. 4) EVITI GLI AMBIENTI FUMOSI E POVEROSI 5) NON ABUSI DELLE BEVANDE ALCOLICHE : una vita igienica sana riuscirà assai utile alla sua salute a alla futu‐
ra acquisizione della voce esofagea. 6) QUANDO FA LA DOCCIA ripari il tracheostoma dell'acqua con le garze di copertura, mentre quando fa IL BAGNO eviti che il livello dell'acqua superi il torace e che la temperatura dell'acqua sia eccessiva, in quanto il vapore potrebbe crearle difficoltà respiratorie. 7) Per la RASATURA le consigliamo di mantenere ugualmente protetto il tracheostoma per evitare che acqua o peli possano penetrare in trachea 8) Le signore possono continuare a portare COLLANE e GIROCOLLI purchè non sia di impedimento al normale passaggio di aria dallo stoma. 9) Pulisca frequentemente e con cura I DENTI e RISCIACQUI SPESSO LA BOCCA usando un buon collutorio, in questo modo eviterà l'alito cattivo e migliorerà le capacità gustative. TERZA PARTE Come abbiamo già precedentemente detto, per poter nuovamente condurre una vita familiare, sociale e pro‐
fessionale uguale a quella degli altri, è necessario un certo impegno riabilitativo. A questo punto, infatti, dopo la dimissione dal reparto otorinolaringoiatrico, siete accolti nell’unita’ operativa recupero e rieducazione funzionale , dove, dopo aver effettuato la visita fisiatrica di inquadramento potrete iniziare la rieducazione logopedica e fisioterapica. tali terapie verranno effettuate in gruppo. Nel corso della RIEDUCAZIONE LOGOPEDICA, insieme alla logopedista e al rieducatore laringectomizzato, potre‐
te imparare ad utilizzare la nuova voce, la VOCE ESOFAGEA, applicando con calma e precisione gli esercizi che Le verranno insegnati. Come è già stato illustrato nella prima parte di questo opuscolo ora l’aria respirata entra e esce dai vostri pol‐
moni attraverso lo stoma, non più attraverso bocca e naso. Dopo l’intervento avrete già tentato di parlare producendo una voce sussurrata. E’ importante non perseverare in questa “cattiva abitudine” perché continuare a bisbigliare può ostacolare l’acquisizione della voce esofagea. E’ meglio all’inizio, se possibile, ricorrere alla scrittura. Ora non parlerete più con la laringe e le corde vocali usando l’aria che esce dai polmoni, ma con l’esofago, il ca‐
nale dove passa il cibo. E’ necessario quindi ingoiare l’aria, mangiarla, spingerla nell’esofago e ributtarla fuori facendo vibrare con essa non più le corde vocali, ma la parte più alta delle pareti dell’esofago. Modificazioni anatomiche dopo laringectomia totale PERCORSO RIABILITATIVO VOCE ESOFAGEA PRIMA LEZIONE Per prima cosa lei deve imparare a portare l’aria all’esofago (il canale alimentare) e farla ritornare verso l’alto producendo in questo modo un suono che userà poi per formare le parole. Prima inspiri ed espiri profondamente due o tre volte. Inspiri un’altra volta riempiendo la bocca di aria. Ora usi la lingua per spingere l’aria in gola e nell’esofago. Non permetta che vada fino allo stomaco. Dopo aver ingoiato l’aria la riporti in alto: il suono risultante dovrà essere simile ad un rutto. Continui a provare fino a quando riuscirà a produrre il suono tutte le volte che lo desidera e nella maniera più prolungata possibile. Mentre l’aria esce provi a pronunciare le vocali sempre più lunghe. Esempio AAAAAAAAAAAAAA OOOOOOOOOOOOOO E così per tutte le vocali ! CERCHI DI RIMANERE RILASSATO E TRANQUILLO MENTRE PROVA. E’ probabile che lei possa emettere il suono durante le prime prove, mentre potrebbe succedere di poter impie‐
gare più tempo per riuscirci. Non abbia fretta, si alleni spesso durante il giorno in modo da esercitare i muscoli e rendere così la manovra più spontanea possibile. SUGGERIMENTI UTILI 1. Si eserciti il più possibile durante il giorno (effettuare in media diversi tentativi ogni ora) 2. L’esercitazione deve essere breve e alternata da pause di riposo 3. Assicurarsi di far entrare l’aria dalla bocca: bisogna aprire la bocca simulando il gesto della pre‐
sa del cibo 4. Cerchi di non far rumore mentre spinge l’aria nell’esofago. 5. Si eserciti davanti allo specchio per evitare di fare delle smorfie e per verificare che i movimen‐
ti della bocca siano corretti. 6. Non usi la voce bisbigliata. Il continuo uso di questa voce può essere d’ostacolo ad imparare correttamente l’uso della voce esofagea. Quindi continui per ora ad usare carta e penna per comunicare. 7. E’ probabile che all’inizio provi stanchezza e nausea o sensazione di vertigini (per aver ingerito troppa aria). Si fermi, si riposi, queste sensazioni spariranno con l’allenamento. 8. Se fa radioterapia non cessi mai di esercitarsi, ma anzi lavori di più così da vincere l’azione di questi raggi che, utili per bloccare il male, induriscono però la zona del collo. Potrebbe avere anche sensazione di mancanza di salivazione, quindi si aiuti idratandosi di più e bevendo acqua gassata la quale facilita l’eruttazione. SECONDA LEZIONE Ora Lei ha imparato a portare l’aria nell’esofago e a produrre il rutto. Non si senta in imbarazzo, piano piano con l’allenamento i suoni che Lei emetterà assomiglieranno sempre me‐
no a un rutto e saranno più gradevoli, perché DIVENTERANNO DELLE PAROLE. Quando riesce a produrre senza fatica i primi suoni che le abbiamo proposto, provi a pronunciare le sillabe se‐
guenti. E’ importante che Lei cerchi di allungare il più possibile il suono delle vocali: questo le permetterà di im‐
parare a modulare la voce e a pronunciare più parole con una sola eruttazione. PA PE PI PO PU BA BE BI BO BU TA TE TI TO TU DA DE DI DO DU GA GHE GHI GO GU SA SE SI SO SU ZA ZE ZI ZO ZU FA FE FI FO FU CA CHE CHI CO CU CIA CE CI CIO CIU GIA GE GI GIO GIU LA LE LI LO LU RA RE RI RO RU MA ME MI MO MU VA VE VI VO VU NA NE NI NO NU SCA SCO SCHI SCHE SCU SPA SPE SPI SPO SPU STA STE STI STO STU SLA SLE SLI SLO SLU GLIA GLIE GLI GLIO GLIU SCIA SCE SCI SCIO SCIU Alcune di queste sillabe sono più facili da produrre, altre risultano inizialmente più complicate. Non si perda d'animo, continui a provare: questo è il momento più delicato della rieducazione superato il quale la parola ver‐
rà da sola, senza difficoltà eccessive. Se pronunciando le sillabe sente un soffio d'aria proveniente dalla cannula significa che sta facendo una pres‐
sione eccessiva sul diaframma, costringendo l'aria ad uscire troppo rapidamente. Per diventare un buon parlatore è necessario che lei impari a dominare dosando l'aria in uscita per poter dire più parole con la stessa boccata d'aria e perché le stesse risultino più chiare e comprensibili. Per far questo è necessario allenarsi molto e soprattutto rilasciare i muscoli delle braccia, del petto, del collo del collo e del viso, inspirare ed espirare dolcemente affinchè l'aria non esca rumorosamente dalla cannula. Ora provi a pronunciare una "A" dolcemente mantenendo il suono il più a lungo possibile. Misuri il tempo con un orologio e osservi i progressi fatti. Fare così l’aiuterà a sviluppare una voce migliore. Potrà rifare gli esercizi sillabici cercando di prolungare le vocali. Noterà che i suoni emessi perderanno progressivamente la loro somi‐
glianza a rutti per assumere sempre più il timbro della voce normale. Si ricordi sempre di rilassare tutti i muscoli e di parlare molto lentamente: se cede la tensione i suoni usciranno quasi da soli. TERZA LEZIONE E’ il momento di pronunciare le prime parole. Cominci prima a sillabarle prendendo aria prima di ogni sillaba e poi piano piano provi ad unire più suoni nella stessa emissione di fiato. Aria CA –aria – CO CACO Aria PO – aria – CO POCO CU – BO CUBO PA – PA PAPA CHIC‐ CO CHICCO PU –PA PUPA CO – CHI COCHI PE – RA PE RA COT ‐ TO COT TO TRE – NO TRENO CRU – DO CRU DO TRO –TA TROTA QUEL – LA QUELLA TRIL – LO TRILLO QUAN – TO QUANTO SAL – TO SALTO MER – LO MERLO CAM ‐PO CAMPO PA – NI ‐NO PANINO CA – VA‐LLO CAVALLO TA – VO – LO TAVOLO TE –LE –FO ‐NO TELEFONO CA – VO – LO CAVOLO TA‐ VO‐ LI‐ NO TAVOLINO PA – TA – TE PATATE FAR‐FA‐LLA FARFALLA MA – TI – TA MATITA TE –LE –VI‐SO‐RE TELEVISORE Cerchi di parlare sempre molto lentamente, scandendo bene le sillabe. In questo modo il suo linguaggio sarà molto più chiaro! QUARTA LEZIONE Proviamo a dire i numeri da uno a dieci. Alcuni sono più facili, altri più difficili da pronunciare. Prenda aria e pronunci più volte uno, due, tre, sei poi provi a sillabare qua –ttro, cin –que, set –te, ot‐ to, no –
ve. Provi ancora, piano piano le parole verranno fuori con maggior facilità. Ripeta nuovamente recuperando aria ad ogni numero: uno, due, tre, quattro, cinque, sei ,sette, otto, nove, die‐
ci. QUINTA LEZIONE Ripetiamo alcune parole corte e simili tra loro. Provi a pronunciarle davanti allo specchio; cerchi di essere naturale mentre parla. Le ripeta più volte cercando di accentuare la differenza fra i suoni. Quanto più lo farà, tanto più diventerà facile. Se possiede un registratore, provi a riascoltare la sua voce e se le sembra poco comprensibile cerchi di parlare più lentamente, scandisca di più le parole movendo maggiormente la bocca per differenziare le sillabe, controlli che non vi sia soffio d’aria che esce dal tracheostoma. Non sia troppo severo con se stesso, si ricordi che poco tempo fa non pensava neppure di poter parlare di nuo‐
vo. Ora ci sta riuscendo e molto bene! PAPA' PANCA PARA BABA' BANCA PALA PALLA PASTA TOCCA BALLA BASTA CIOCCA POLLO TOPO BOTTE BOLLO DOPO BOCCE FOCE ALTO FONTINA VOCE ALDO FONDINA FEDE CORTA INFERNO VEDE CORDA INVERNO FINO FARO SIMONE VINO VARO TIMONE FERMI FIALE FINOCCHIO VERMI VIALE PINOCCHIO COLA CIELO TALLONE GOLA GELO PALLONE CALLO MANCIA MOBILE GALLO MANGIA NOBILE CARA OTTO FANTINO GARA OSSO SANTINO SACCO BUSSA PASTELLO TACCO BUTTA CASTELLO FILA ROSSA BALCONE PILA ROTTA BARCONE FINO VERE TAVOLO PINO BERE CAVOLO TANE PACCO SADANO PANE TACCO SEGANO PINO BOCCIA FACCHINO TINO DOCCIA TACCHINO PELO BUE AFFERRA TELO DUE ATTERRA BIRO PARTE CACCIATORE CHIRO CARTE CALCIATORE RUBA PORTA BATTERE RUGA CORTA SBATTERE CARA PATTO ARMATO GARA PAZZO AMATO BALLO PETTO CASCATA GALLO PEZZO CASSATA BATTE RAZZO SCARICA GATTE RATTO CARICA DIO COTTA SCOLPISCE ZIO COZZA COLPISCE ROTTA MULO SCOPPIARE LOTTA MURO COPIARE REGNO CALLO CORRERE LEGNO CARRO SCORRERE  Le parole utilizzate sono state tratte da "Il Libro delle coppie minime 1 e 2" Ed. Del Cerro . Ora proviamo ad articolare parole sempre più lunghe: VITA VITAMINA VITAMINICO CUCCIA CUCCIATO CUCCIOLATA CANE CANINO CAGNIACCIO ACQUA ACQUARIO ACQUERELLO VELA VELATO VELLUTATO PORTA PORTATO PORTAOMBRELLO SCHIACCIA SCHIACCIATO SCHIACCIANOCI SPAVENTA SPAVENTATO SPAVENTAPASSERI SESTA LEZIONE Stiamo progredendo molto bene! Cerchiamo ora, dividendo le parole in sillabe, a pronunciare alcune frasi di uso quotidiano. Inizialmente parli prendendo ogni volta aria dove è segnato il trattino . Poco per volta cerchi di unire le sillabe. CI‐A‐OOOO CIAOOOO! BU‐ON GIOR‐NO BUON GIORNO! CO‐ME VA? COME VA? DO‐VE VA‐I? DOVE VAI? SE‐I PRON‐TO SEI PRONTO? OG‐GI HO FA‐ME OGGI HO FAME! PRON‐TO CHI PAR‐LA? PRONTO CHI PARLA? CIA‐A‐O SO‐NO……….. CIAO SONO …………. VA‐DO A CA‐SA VADO A CASA VI‐E‐NI QUI VIENI QUI ! CO‐ME TI CHI‐A‐MI? COME TI CHIAMI? O‐RA SO‐NO STAN‐CO ORA SONO STANCO ! QUAN‐TO COS‐TA? QUANTO COSTA? E' TRO‐PPO CA‐RA E' TROPPO CARA! VA‐DO A DOR‐MI‐RE VADO A DORMIRE MOL‐TO BE‐NE MOLTO BENE! GRA‐ZIE MI‐LLE GRAZIE MILLE ! VEN‐GO IN MA‐CCHI‐NA VENGO IN MACCHINA O‐GGI VA‐DO A SPA‐SSO OGGI VADO A SPASSO E' MOL‐TO BE‐LLO E' MOLTO BELLO ! MI DI‐A PER UNA MA‐NO MI DIA UNA MANO SI SBRI ‐ GHI PER FA‐VO‐RE SI SBRIGHI PER FAVORE LE VO‐RREI DI‐RE QUE‐STO LE VORREI DIRE QUESTO MI DIS‐PIA‐CE NON E’ COL‐PA MI DISPIACE NON E’ COLPA MIA MIA STA FACENDO MOLTI PROGRESSI. ORA PUÒ COMINCIARE A CONVERSARE CON I FAMILIARI E GLI AMICI, USAN‐
DO LA NUOVA VOCE. CONTINUI PERÒ A FARE GLI ESERCIZI PER PERFEZIONARSI ULTERIORMENTE. SETTIMA LEZIONE Immagini ora che qualcuno le ponga alcune domande o debba rispondere al cellulare o al telefono di casa. Si ricordi di parlare sempre lentamente e soprattutto al telefono non cerchi di alzare il volume! Provi davanti allo specchio e con il registratore. Stiamo facendo passi da gigante ! Vada al bar e chieda un caffè. Vada in edicola e chieda il giornale: deve iniziare a sperimentare la nuova voce!! Si faccia aiutare dagli amici, dai familiari faccia le prove con loro! Telefoni alla moglie o al marito , al suo più ca‐
ro amico e gli chieda di dire semplicemente se riesce a capire ciò che lei sta dicendo o di ripeterglielo , gli chieda di essere sincero e di dire quali parole ha compreso con più difficoltà e si eserciti su queste!! Più pratica farà e meglio parlerà! Provi anche da solo passeggiando tranquillamente: contare i passi è un ottimo esercizio! Riprenda il più presto le attività sociali abituali, uscendo e sperimentando l’efficacia della nuova voce. Più avrà fatto pratica, meglio saprà cavarsela nelle situazioni difficoltose. OTTAVA LEZIONE Provi a leggere queste frasi sempre più lunghe prendendo più volte il respiro. Perché la lettura risulti chiara è necessario che Lei divida le frasi in gruppi di parole e che riprenda aria alla fine di una parola e non a metà. Se non riesce ricominci da capo e ripeta quello che voleva dire. Poi legga il brano qui di seguito rifornendosi inizialmente di aria ad ogni parola; poco per volta si eserciti a leg‐
gere più parole con la stessa emissione di fiato. Ricordi di non forzare la voce ed articoli sempre molto bene muovendo molto la bocca! La sua lettura deve essere chiara e comprensibile, cercando di impiegare minor fatica possibile! Se può registri la sua voce per riascoltarla e correggere eventuali errori. Inspiro ALBERTO AIUTA Inspiro LA MAMMA Inspiro ALBERTO AIUTA Inspiro LA MAMMA A FARE Inspiro LA SPESA Inspiro ALBERTO AIUTA LA MAMMA Inspiro A FARE LA SPESA Inspiro E SPINGE IL CARRELLO Inspiro ALBERTO AIUTA LA MAMMA Inspiro A FARE LA SPESA E SPINGE Inspiro IL CARRELLO Inspiro AL SUPERMERCA‐
TO. Inspiro OGGI FUORI Inspiro C’E’ IL SOLE Inspiro OGGI FUORI C’E’ IL SOLE E Inspiro IO VADO A PASSEGGIO Inspiro OGGI FUORI C’E’ IL SOLE E Inspiro IO VADO A PASSEGGIO Inspiro CON IL CANE Inspiro OGGI FUORI C’E’ IL SOLE Inspiro E IO VADO A PASSEGGIO Inspiro CON IL CANE FINO AL MARE Ora si regoli lei quando ha necessità di rifornirsi di aria!! GIACOMO HA FINITO I COMPITI GIACOMO HA FINITO I COMPITI E GIOCA GIACOMO HA FINITO I COMPITI E GIOCA CON LAURA A PALLA GIACOMO HA FINITO I COMPITI E GIOCA CON LAURA A PALLA IN GIARDINO E’ L’ORA DI FARE MERENDA E’ L’ORA DI FARE MERENDA E I BAMINI MANGIANO E’ L’ORA DI FARE MERENDA E I BAMBINI MANGIANO LA NUTELLA E’ L’ORA DI FARE MERENDA E I BAMBINI MANGIANO PANE E NUTELLA METTO IL CAPPOTTO METTO IL CAPPOTTO NUOVO METTO IL CAPPOTTO NUOVO PERCHE’ FA FREDDO METTO IL CAPPOTTO NUOVO PERCHE’ FA FREDDO ED ESCO METTO IL CAPPOTTO NUOVO PERCHE’ FA FREDDO ED ESCO PER ANDARE A PASSEGGIO IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA DI SABBIA IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA DI SABBIA PRIVA D’ACQUA IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA DI SABBIA PRIVA D’ACQUA E DI VEGETAZIONE IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA DI SABBIA PRIVA D’ACQUA E DI VEGETAZIONE SULLA QUALE SI ALZANO COLLINETTE IL DESERTO E’ UN’ IMMENSA DISTESA DI SABBIA PRIVA D’ACQUA E DI VEGETAZIONE SULLA QUALE SI ALZANO COLLINETTE CHIAMATE DUNE IL DESERTO. Adesso provi a leggere questo brano, cercando di trovare il momento più opportuno per riprendere aria sia ri‐
spetto alle sue esigenze sia in base alla prosodia del testo. E’ un’immensa distesa di sabbia priva d’acqua e di vegetazione, sulla quale si alzano collinette chiamate dune. Sul deserto il cielo è quasi sempre sereno e il sole brucia e accieca. Di giorno il caldo è soffocante, ma di notte la sabbia si raffredda rapidamente e la temperatura si fa rigida. Talvolta il cielo si copre di nuvole nere e la pioggia scroscia con violenza, ma la sabbia lascia filtrare l’acqua e dopo breve tempo il deserto torna ad essere arido e desolato come prima. Non di rado sul deserto soffia un vento fortissimo che solleva e trasporta ondate di sabbia infuocata. Gli uomini allora devono gettarsi a terra, mettere la testa fra le gambe e coprirsi interamente con il loro mantello bianco. Il terribile vento di deserto spira da sud‐ovest e si chiama simun. Quando il vento cessa, il deserto ha cambiato aspetto: sono scomparse alcune dune, mentre altre si sono formate dove prima c’era il piano. Nella distesa di sabbia, a breve distanza fra di esse, crescono piante irte di spine: sono cactus. Fra queste piante si annidano le serpi. CANZONE Sa che potrebbe anche canticchiare? Provi a riprendere le vocali prolungate, modulandole su più toni, producendo un suono simile alla sirena Provi anche a aumentare e diminuire il volume della sua voce sul piano e sul forte oooOOOoooOOOooo Potrebbe intonare questa o con altre canzoni a Lei più familiari QUATTRO AMICI Eravamo quattro amici al bar Che volevano cambiare il mondo, destinati a qualche cosa in più che a una donna ed un impiego in banca Si parlava con profondità di anarchia e di libertà tra un bicchier di coca ed un caffè tiravi fuori i tuoi perché e proponevi i tuoi farò. FILASTROCCA AD OGNI MESE IL SUO PROVERBIO Lo sapete che GENNAIO Tiene i frutti nel solaio, che FEBBRAIO è piccolino, breve, freddo e biricchino? Arriva MARZO pazzerello: esce il sole e prendi l’ombrello! Dietro a lui viene APRILE: sbadiglia, sbadiglia, è dolce dormire. Esplode MAGGIO ed è beato Chi per tempo ha seminato. Biondo ondeggia di GIUGNO il grano Pronto sta il contadino con falce in mano. LUGLIO‐lunghe son le giornate‐ Porta il pieno dell’estate. Ecco, torrido d’AGOSTO, il solleone brucia il bosco. E’ SETTEMBRE un mese bello: sole misto a venticello. Davvero OTTOBRE è generoso E di tutti il più fruttuoso. A NOVEMBRE i dì gelati Son dannosi ai campi seminati. A DICEMBRE, neve abbondante Salva il grano per il pane croccante. Per finire sempre in rima, lo sai tu, mia piccina, che TRENTA GIORNI HA NOVEMBRE CON APRIL, GIUGNO E SETTEMBRE; DI VENTOTTO C’E’ NE UNO: TUTTI GLI ALTRI NE HAN TRENTUNO?! LETTURA TESTO CON CONVERSAZIONE/INTERVISTA Legga questo brano alternandosi con altre persone in modo tale da suddividersi le parti dei protagonisti del brano. IL FUMO E L’ARROSTO Una volta un mendicante entrò in una rosticceria e mise un pezzo di pane sul fumo di un pollo arrosto. “Pagami subito quello che hai preso!” gridò il rosticciere. “Ma io non ho preso nulla!” gli rispose il mendicante. “Ho messo soltanto il mio pane sul fumo odoroso del pol‐
lo…” “E tu pagami il fumo!” “Ma neanche per sogno!” Discuti, discuti, fecero chiasso e accorse gente. Vennero allora le guardie che portarono i due litiganti dal giudi‐
ce. Il giudice volle sapere con precisione com’erano andate le cose. Poi dette questa sentenza: “Tu mendicante, che hai goduto il fumo dell’arrosto, sei condannato a battere una moneta su questo mio ban‐
co. La moneta suonerà e tu, rosticciere, con quel suono sarai pagato del fumo del tuo arrosto.” RICORDI UNA COSA MOLTO IMPORTANTE: L’USO DEL TELEFONO E L’USO DI FRASI BREVI DURANTE LA GIONA‐
TA CON LE PERSONE CHE LE SONO VICINE E’ UN ESERCIZIO QUOTIDIANO E COSTANTE.!! Le lezioni si concludono qui. Sino a poco tempo fa lei si chiedeva se sarebbe riuscito a parlare di nuovo, ed ecco ora, grazie soprattutto alla sua pazienza e al suo impegno nell’eseguire costantemente gli esercizi, può servirsi della nuova voce per comunicare di nuovo, per conversare con gli amici, per sentirsi nuovamente autonomo e sicuro di sé. Continui con regolarità e costanza gli esercizi: più avrà fatto pratica e meglio se la caverà nelle difficoltà e domi‐
nerà la propria voce; se continua provando e conversando, la sua voce migliorerà come potenza e come qualità. SE SA DI QUALCUNO CHE DOPO UN INTERVENTO COME IL SUO DESIDERA IMPARARE NUOVAMENTE A PARLA‐
RE, VADA A TROVARLA, GLI PARLI, GLI RACCONTI LA SUA ESPERIENZA E LO INVITI A PARTECIPARE ALLE NOSTRE LEZIONI. QUESTA SARA’ L’OCCASIONE PER AIUTARE UN’ ALTRA PERSONA. VERSO UNA NUOVA AUTONOMIA Dopo l’intervento la possibilità di tornare a comunicare con gli altri attraverso la voce è indubbiamente il punto più importante per sentirsi reinserito nella vita sociale ma la riduzione della funzionalità delle spalle e delle braccia può rallentare indubbiamente la vostra autonomia. Può accadere che le spalle siano dolenti, soprattutto se si è subito un intervento profondo ( svuotamento bila‐
terale a livello dei muscoli del collo). Innanzi tutto , in fase post‐operatoria , si dovrà avere cura di mantenere UNA POSIZIONE BEN DIRITTA , che prevenga l’instaurarsi di atteggiamenti SCORRETTI e favorisca nel contempo una migliore espansione della gab‐
bia toracica. Sarà utile inoltre eseguire esercizi per ripristinare la funzionalità degli arti superiori . QUESTI ESERCIZI DEVONO ESSERE ESEGUITI CON COSTANZA GIORNALMENTE con difficoltà progressiva, per brevi tempi, dosando gradualmente la potenza , senza eccedere nella sforzo. Essendo finalizzati alla riduzione dei dolori post‐operatori al collo ed alle spalle, devono essere continuati anche in presenza del dolore. Una più frequente ripetizione delle seri di esercizi si rende necessaria per chi ha subito un intervento più esteso o chi ha già in precedenza accusato dolori cervicali e alla parte superiore del tronco. Durante gli esercizi si potrà avvertire una sensazione di tensione alla cicatrice e a volte anche dolore, bisogna cercare di non interrompersi e continuare : I RISULTATI NON SI FARANNO ATTENDERE! Naturalmente , soprattutto a casa devono essere compiuti ogni giorno i movimenti più comuni come lavarsi, vestirsi, pettinarsi, toccarsi la schiena. Fig. 1

Seduto , busto eretto inclini il capo 
verso la spalla destra 
indietro 
verso la spalla sinistra 
in avanti sul petto 
infine ruoti la testa verso destra e verso sinistra in modo da compiere un intero giro. 
TUTTI I MOVIMENTI VANNO ESEGUITI MOLTO LENTAMENTE Fig 2
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Faccia lavorare i muscoli del collo eseguendo lentamente questi movimenti: 
Aprire e chiudere la bocca più che si può 
Tirare fuori la lingua il più possibile e ritrarla 
Fare “boccacce” 
Mantenere queste posizioni qualche secondo Fig 3
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Sollevi e abbassi il più possibile le spalle 
Mantenere le braccia rilassate lungo il corpo Fig.4‐5 
Intrecci le dita delle mani ed estenda le braccia in avanti 
Ruotare ora le palme delle mani in fuori 
Ora estenda le braccia sempre tenendo le dita intrecciate verso l’alto con le palme rivolte in alto Fig. 6 
Tenere le braccia estese sopra la testa 
Con la mano destra afferri la mano sinistra e tiri il braccio lentamente 
Ora afferri la mano destra e ripeta lo stesso esercizio Fig.7 
Dita intrecciate dietro la nuca 
Portare i gomiti in fuori mantenendo il busto e la testa ben allineati 
Idealmente pensi di avvicinare le scapole fra loro. Fig.8 
Porti la mano destra alla spalla sinistra 
Appoggi la mano sinistra al gomito destro 
Spinga dolcemente il gomito verso la spalla sinistra. 
Esegua lo stesso esercizio dall’altra parte Fig .9 
Con l’uso di un bastone in posizione seduta, esegua questi movimenti 
Afferri il bastone per le estremità , mantenendo le braccia ben diritte davanti a lei 
Allontani e avvicini più che può il bastone dal corpo 
Ora porti il bastone verso destra seguendo il movimento con lo sguardo. 
Poi esegua lo stesso verso sinistra Fig 10 
Con l’uso di un bastone in posizione seduta, esegua questi movimenti 
Porti il bastone dietro la schiena con le palme delle mani sono rivolte verso l’alto 
Lo allontani dal corpo verso l’alto tenendo i gomiti estesi e senza reclinare in avanti il busto Fig. 11 
Massaggi la sua cicatrice, non la trascuri. 
Il massaggio praticato da altri o da lei consiste nello pizzicare il tessuto, impastarlo ( come per fare la pa‐
sta) stirare la cicatrice dolcemente per allungarla e renderla morbida. 
Insista particolarmente sulle parti meno elastiche. ESEGUA SEMPRE GLI ESERCIZI LENTAMENTE, RIPETENDO OGNUNO PIU’ VOLTE! QUESTI ESERCIZI GIOVERANNO ANCHE SULLA MUSCOLATURA CHE PARTECIPA ALL’INSTAURARSI DEL MECCANISMO DELLA VOCE ESOFAGEA. SI RICORDI DI CONTINUARE GLI ESERCIZI ANCHE A CASA. BUON LAVORO !!!
BIBLIOGRAFIA Libro Amplifon Panero Nosengo Articolo IL PROTOCOLLO RIABILITATIVO MULTIDISCIPLINARE NELLA LARINGECTOMIA TOTALE Sanità Notizie Periodico trimestale d’informazione ASL N° 2 Savonese Anno VII n° 1 maggio 2006 Articolo AILAR Terapie di Gruppo per pazienti disfonici