OUTCOME PROGETTO
Titolo progetto:
L’assistenza infermieristica nelle comunità confinate
Anno di riferimento:
2013
Team di progetto:
M.G. Proietti, N. Saturnini, F. Musti, F. Liberi, L. Marano, S. Bartolucci, A. Basile, A. Maccari, C.
Puleio, A. Stievano
PROTOCOLLO DI RICERCA
STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO
“IL PAZIENTE DIABETICO: ADESIONE ALLA TERAPIA IN AMBITO PENITENZIARIO”
1. PROBLEMA
Il diabete mellito di tipo 1 rientra nella categoria delle malattie
autoimmuni, perché è causata dalla produzione di autoanticorpi che attaccano le
cellule Beta che all’interno del pancreas sono deputate alla produzione di insulina.
Come conseguenza, si riduce, fino ad azzerarsi completamente, la produzione di
questo ormone, il cui compito è quello di regolare l’utilizzo del glucosio da parte
delle cellule. Si verifica, pertanto, una situazione di eccesso di glucosio nel
sangue, identificata con il nome di iperglicemia.
Il diabete mellito autoimmune (conosciuto anche con il nome di diabete
insulinodipendente), si manifesta nella stragrande maggioranza dei casi durante
l’infanzia o l’adolescenza (diabete infantile), ma non sono rari nemmeno i casi tra
gli adulti.
Una seconda forma di diabete mellito di tipo 1 è quello idiopatico. È una forma
molto rara che si manifesta principalmente nei soggetti di etnia africana o
asiatica. Si presenta con una carenza di insulina permanente accompagnata da
chetoacidosi, ma non c’è nessuna evidenza di autoimmunità. Le cause del diabete
mellito idiopatico non sono ancora note.
Il diabete mellito di tipo 2 è di gran lunga la forma più frequente (interessa il 90%
dei casi) ed è tipico dell’età matura. È caratterizzato da un duplice difetto: non
viene prodotta una quantità sufficiente di insulina per soddisfare le necessità
dell’organismo (deficit di secrezione di insulina), oppure l’insulina prodotta non
agisce in maniera soddisfacente (insulino-resistenza). Il risultato, in entrambi i
casi, è l’incremento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).
Questo tipo di diabete è detto non insulino-dipendente perché l’iniezione di
insulina, a differenza del diabete di tipo 1, non è di vitale importanza e può essere
trattato con terapia orale.
Le cause alla base dell’insorgenza della malattia vanno generalmente ricercate
in fattori ereditari ed ambientali. Attraverso studi approfonditi si è evidenziato
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che esiste un fattore di trasmissione ereditario, non ancora ben chiarito, che
espone alcune popolazioni o addirittura alcune famiglie a tale patologia. Alla
ereditarietà si affiancano aspetti caratteristici della persona, quali ad esempio
l’obesità. Inoltre, la vita sedentaria, lo stress, l’età e alcune malattie ricadono
nell’elenco dei fattori ambientali scatenanti. La persona affetta da diabete di tipo
2 è quindi generalmente una persona della seconda o terza età, con un peso
superiore a quello ideale, spesso con parenti di primo grado diabetici.
Le complicanze acute del diabete sono più frequenti nel diabete di tipo 1,
rispetto a quello di tipo2, e sono determinate dalla carenza o assenza di
insulina nell’organismo che determinano la chetoacidosi. Le complicanze
croniche del diabete più diffuse sono quelle vascolari ed oculari. Sono più
frequenti nel diabete di tipo 2 rispetto a quello di tipo 1 e si manifestano
solitamente dopo 10-15 anni dalla comparsa della malattia. Gli organi bersaglio
sono l’occhio, il rene, il sistema nervoso e il sistema cardiovascolare.
I dati ISTAT sulla popolazione italiana
Nel 2011 sono quasi 3 milioni le persone che dichiarano di essere affette da
diabete, il 4,9% della popolazione.
Il diabete è più diffuso nelle classi più svantaggiate laddove i fattori di rischio,
quali obesità e inattività fisica, sono più comuni.
Valori superiori alla media si registrano al Sud, dove risiedono 900 mila diabetici,
contro 650 mila al Nord-ovest, 600 mila al Centro, 450 mila al Nord-est e circa 350
mila nelle Isole.
La diffusione (prevalenza) del diabete aumenta al crescere dell'età: oltre i 75 anni
almeno una persona su cinque ne è affetta. Su 100 diabetici 80 hanno più di 65 anni
e 40 più di 75.
Sotto i 74 anni il diabete è più diffuso tra gli uomini.
Negli ultimi dieci anni si contano 800 mila diabetici in più a causa
dell'invecchiamento della popolazione e di una maggiore diffusione della malattia.
Tra il 2000 e il 2011 il tasso standardizzato di prevalenza passa da 3,9 per 100
persone a 4,6. Nello stesso periodo, invece, la mortalità è in lieve flessione.
Nel 2009 il diabete è stato riconosciuto come causa principale di morte in 20.760
casi. Nello stesso anno sono inoltre ben 71.978 i decessi per i quali nella scheda di
morte è indicato anche il diabete.
Skovlund e colleghi, in uno studio condotto nel 2005, hanno riscontrato che in molti
paesi europei meno del 20% delle persone affette da diabete aderisce
completamente alla cura. È noto come il diabete, e in particolare quello di tipo 2,
è una delle condizioni cliniche nelle quali è più facile registrare un basso livello di
adesione: ad esempio l’accuratezza nell’eseguire la terapia insulinica oscilla tra il
20 e l’80%, l’adesione alle raccomandazioni dietetiche è all’incirca del 65% e quella
all’automonitoraggio glicemico è di poco superiore al 50%; ancora più bassa (< 30%)
è l’aderenza all’esercizio fisico consigliato (V. Miseli, 2011).
Alcuni studi hanno evidenziato che maggiori conoscenze sulla malattia aumentano
la motivazione alla cura e quindi favoriscono l’adesione del paziente al regime di
auto cura (Prado-Aguilar 2009).
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La situazione relativa alla popolazione detenuta italiana
L’Associazione Medici Amministrazione Penitenziaria Italiana (AMAPI) e la Società
Italiana di Medicina Penitenziaria (SIMPe) hanno prodotto nel 2005 un documento su
questo tema.
Il 4,5% dei detenuti in Italia risulta affetto da diabete mellito, su una popolazione
carceraria di circa 60.000 unità (per oltre il 95% di sesso maschile) al 31 dicembre
2005; di questi, il 30% è in terapia con insulina. La percentuale è analoga a quella
degli USA, dove su oltre 2 milioni di detenuti si stima che circa 80.000 siano
diabetici.
Nel detenuto diabetico, in considerazione del momento di elevato stress legato alla
carcerazione, la perdita della libertà e l’ambiente particolarmente ostile possono
costituire motivo di scompenso glico-metabolico. Inoltre, nei pazienti ristretti,
seppur con la possibilità di un'ora d'aria al giorno, la possibilità di mantenere un
corretto stile di vita è impossibile, perché è impossibile svolgere sufficiente attività
fisica e mantenere una corretta l'alimentazione potrebbe risultare più complesso
che al proprio domicilio. Per quanto riguarda l’alimentazione, è utile sottolineare
che le tabelle vittuarie ministeriali non consentono una personalizzazione della
dieta. Infatti, anche se ogni detenuto diabetico ha un menù che prevede un
introito di 1800 kcal giornaliere, il cibo del carcere è a contenuto di grassi elevato
e con modesto apporto di verdure e dunque di fibre. Stando così le cose, ci si trova
di fronte ad un paziente con una bassa autostima, che vive la sua giornata in una
piccola cella, con una dieta per gran parte inadeguata, con la facile conseguenza di
uno scompenso della glicemia. Inoltre, la possibilità di seguire un protocollo
sanitario finalizzato anche alla prevenzione delle complicanze risulta spesso
difficile. In ultimo, può accadere che il detenuto “strumentalizzi” la sua patologia,
per le ricadute che uno stato di salute non ottimale può avere sulla detenzione
stessa.
Riveste, quindi, grande interesse la comprensione di come gli ostacoli cognitivi,
emotivi e comportamentali che il paziente diabetico detenuto mette in atto
possano avvalersi di interventi infermieristici di educazione terapeutica, necessari
per modificare e correggere gli atteggiamenti inappropriati verso la patologia e
migliorare l’adesione alle cure.
Infatti, il self management del diabete implica l’adesione del paziente alla dieta,
all’attività fisica, all’auto monitoraggio della glicemia, alla terapia medica, nonché
strategie comportamentali per promuovere cambiamenti dello stile di vita.
Non sono stati trovati studi svolti sull’adesione alla cura riguardanti pazienti
diabetici detenuti.
2. RAZIONALE
Per garantire la continuità delle cure e fornire risposte adeguate alle necessità
emergenti negli Istituti penitenziari è necessario valorizzare l’assistenza
infermieristica, come atto di tutela per il cittadino detenuto.
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L'intervento infermieristico, in tale contesto, si dimostra particolarmente efficace,
in quanto l’infermiere, per cultura e per formazione, è colui che seleziona le
informazioni pertinenti, riconosce i bisogni assistenziali e individua le priorità,
eroga l’assistenza necessaria, fornisce informazioni corrette, rassicura.
Gli obblighi etici e istituzionali impongono all’infermiere di pianificare l'assistenza
non solo in funzione di un bisogno espresso, ma in relazione al bisogno globale di
salute: curando il malato e promuovendo la salute del sano.
L'attuale modello organizzativo in ambito penitenziario, basato essenzialmente
sull'aspetto tecnico, deve pertanto rinnovarsi per consentire la presa in carico
personalizzata dell’assistito e la pianificazione assistenziale, comprensiva degli
aspetti educativo e relazionale.
Questo progetto intende prendere in considerazione un aspetto particolare della
competenza e della responsabilità infermieristica: l’educazione terapeutica del
detenuto affetto da malattia cronica finalizzata all’adesione alla terapia
prescritta. Si tratta di una questione piuttosto complessa, per le implicazioni
culturali, psicologiche e sociali, che potrebbe essere influenzata dal tipo di
malattia cronica, in particolare dalla gravità della prognosi e della sintomatologia,
pertanto è opportuno circoscrivere l’indagine a una patologia specifica, seppur
numericamente rilevante nella popolazione detenuta, come la malattia diabetica.
D’altra parte, l’efficacia dell’educazione terapeutica del paziente ha ottenuto un
riconoscimento ufficiale fin dalla pubblicazione del rapporto dell’OMS Europa nel
1998. Vi è un enorme vantaggio nell’inscrivere l’educazione del paziente in un
approccio globale, sistematico, che permette di razionalizzare e soprattutto di
rendere operativo il processo educativo centrato sul paziente e sui suoi bisogni.
Seppure le peculiarità del paziente detenuto, sia relativamente al luogo di vita che
alle ricadute che lo stato di malattia potrebbe avere sulla detenzione stessa,
rendono tale approccio globale particolarmente impegnativo per l’infermiere, non
si può escludere a priori, anzi, bisogna credere che un accurato intervento
educativo finalizzato all’aumento dell’adesione alla terapia possa determinare
importanti effetti benefici sullo stato globale di salute, anche su tale tipologia di
utente e in tale contesto.
In particolar modo per la patologia diabetica, è necessario ricordare come il
concetto di “adesione” comprenda anche comportamenti riguardanti la salute che
vanno oltre l’assunzione delle terapie prescritte, infatti, “l’adesione” può essere
definita come “la misura con cui il paziente segue le istruzioni del medico” (OMS,
2001). Tale punto di partenza ha, inoltre, trovato nel tempo una sua evoluzione,
che ha permesso di passare dalla passività del ruolo del paziente, implicita della
sopracitata definizione, ad un approccio alla malattia che richiede una sua attiva
collaborazione al processo terapeutico.
Gli aspetti psicosociali della patologia diabetica hanno mostrato di svolgere un
ruolo particolarmente importante nell’ambito del disease management e della
compliance del paziente alla terapia. Di fatto, il diabete condiziona in maniera
assai rilevante la vita quotidiana di chi ne è affetto. Esso impone l’obbligo di una
terapia particolarmente onerosa: per la sua durata, per le modalità di
somministrazione, perché richiede di adeguarsi a un rigido regime di controllo su
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tutti i principali aspetti della propria vita. Per contro, proprio a una corretta
gestione della patologia e a un’elevata compliance verso la terapia sono legate la
speranza e la qualità di vita del paziente diabetico che oggi, peraltro, possono
essere particolarmente elevate, anche in una realtà come quella di un istituto
penitenziario.
Pertanto, lo strumento più efficace per migliorare l’adesione di un paziente con la
patologia diabetica al regime terapeutico è il suo attivo coinvolgimento nella
gestione della patologia, attraverso un percorso educativo adeguato che determini
nel paziente una assunzione di responsabilità nei confronti della malattia. La
comprensione della complessità della patologia e del suo trattamento, la
consapevolezza dei benefici a medio e lungo termine che derivano dal trattamento,
rappresentano la migliore motivazione per il paziente e pertanto ne rafforzano
l’adesione. L’educazione terapeutica è lo strumento necessario per attivare questa
responsabilità e facilitare modifiche comportamentali che, si auspica, si
stabilizzino nel tempo.
3. SCOPO
Lo scopo dello studio è verificare se esiste correlazione fra l’educazione
terapeutica effettuata dall’infermiere, la motivazione e l’adesione al trattamento
terapeutico del paziente diabetico detenuto, anche relativamente ad altre variabili
indipendenti: il tipo di detenzione, il genere e l’età, il grado di istruzione, la
cultura, il tipo di diabete, ecc.
4. DISEGNO DELLO STUDIO
Studio multicentrico osservazionale su un campione di convenienza di 200 pazienti,
senza gruppo di controllo.
4.1 IPOTESI
L’ipotesi generale che guida il protocollo della ricerca è che l’infermiere,
attraverso l’educazione terapeutica, possa essere determinante per l’adesione alla
terapia da parte del paziente diabetico ristretto, e che questi benefici possano
essere misurabili e valutabili.
Inoltre, si ipotizza che il paziente detenuto con diabete mellito di tipo 1 abbia una
maggiore adesione alla terapia rispetto al paziente con diabete mellito di tipo 2.
4.2 VARIABILE INDIPENDENTE
Intervento infermieristico di educazione terapeutica e consegna di un opuscolo
informativo.
4.3 VARIABILI DIPENDENTI
glicemia
emoglobina glicosilata
emoglucotest
rifiuti all’assunzione della terapia
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eventi critici
test di Morisky
5. AMBITO DELLA RICERCA
La ricerca verrà svolta presso 6 Istituti penitenziari afferenti a 2 regioni italiane,
Lazio e Toscana:




Casa Circondariale di Sollicciano (Firenze)
Penitenziario La Dogaia (Prato)
Casa Circondariale Regina Coeli (Roma)
3 Istituti penitenziari afferenti al Polo di Rebibbia (Roma)
o Casa Circondariale Nuovo Complesso
o Casa d Reclusione
o Casa Femminile
6. METODOLOGIA
La metodologia utilizzata prevede 2 momenti di incontro tra l’infermiere e ogni
partecipante allo studio, a distanza approssimativa di un mese l’uno dall’altro.
Primo incontro: vengono rilevati, in forma anonima, alcuni dati sul detenuto e
sulla sua patologia, utilizzando uno strumento di rilevazione costruito ad hoc
(allegato) che riguarda:
 dati di tipo “riferito”;
 dati rilevati dalla cartella sanitaria, tra i quali i dati identificati come
“variabili dipendenti”;
 questionario per la valutazione dell’adesione alla terapia.
Immediatamente dopo la rilevazione, il detenuto viene sottoposto ad un intervento
di educazione terapeutica e gli viene consegnato un opuscolo informativo (tempo
stimato 10 min).
Secondo incontro: vengono rilevati, in forma anonima:
 i dati identificati come “variabili dipendenti”
 questionario per la valutazione dell’adesione alla terapia
 se il detenuto è ancora in possesso dell’opuscolo informativo e riferisce di
averlo letto
(tempo stimato 5 min).
6.1 CAMPIONAMENTO
Il campione prescelto per questo studio è un campione di convenienza, che
comprende tutti i detenuti affetti da diabete di tipo 1 e 2 presenti nell’Istituto
penitenziario, intervistabili nel tempo di un mese, a partire dalla data di avvio
dello studio (min. 50 – max 100 per ogni Istituto penitenziario).
Il campione minimo previsto è di 200 pazienti complessivi.
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6.2 CRITERI DI INCLUSIONE
1) maggiore età
2) patologia diabetica (tipo 1 e tipo 2)
3) essere in grado di dare il consenso informato
6.3 CRITERI DI ESCLUSIONE
1) pazienti/detenuti con alterazioni dal punto di vista cognitivo o con uno
status mentale compromesso;
2) pazienti/detenuti che non hanno padronanza della lingua italiana.
6.4 RECLUTAMENTO E CONSENSO INFORMATO
I detenuti sono reclutati dagli infermieri addetti al servizio infermieristico
penitenziario durante il turno di lavoro antimeridiano, al momento della
somministrazione della terapia antidiabetica delle ore 12,00, identificando i
partecipanti sulla base dei criteri di esclusione e inclusione. Viene fornita ai
detenuti una spiegazione verbale dello studio, usando un modulo standard e si
ottiene il loro consenso per il trattamento dei dati personali.
I detenuti sono informati che le cure sanitarie connesse con la loro malattia e
condizione clinica non sono influenzate in alcun modo dalla decisione di prendere
parte o meno allo studio. Inoltre, i partecipanti allo studio sono comunque liberi di
ritirarsi in qualsiasi momento dello studio durante l’intervento educativo.
La partecipazione allo studio è volontaria e richiede l’adesione ad un colloquio
informativo di 5’-10’ minuti.
6.5 MISURE PER IL RISPETTO DELLA PRIVACY
Si assicura al detenuto il rispetto della privacy durante il colloquio e l’anonimato
assoluto sui dati raccolti. Il detenuto è informato sulla possibilità di rispondere
oppure no ad ogni domanda che gli verrà posta, nonché sulla massima disponibilità
a ricevere risposte esaurienti ad ogni domanda che vorrà porre.
6.7 STRUMENTO PER LA RILEVAZIONE DEI DATI
Lo strumento di rilevazione (allegato) raccoglie dati:
 relativi alla detenzione
 anagrafici e socio-culturali
 relativi alla patologia
 fattori specifici di monitoraggio (variabili dipendenti)
 questionario di valutazione (scala di Morisky per l’adesione alla terapia)
6.8 RISCHI E BENEFICI
Rischi: nessuno
Benefici: i partecipanti dello studio traggono direttamente beneficio dalla
partecipazione, poiché sono più informati e affrontano meglio la gestione e la cura
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della patologia diabetica.
Non si ravvisano conflitti d’interesse
7. ANALISI DEI DATI E MISURE DI OUTCOME
L’elaborazione dei dati viene fatta con SPSS.
8. RILEVANZA
Iniziativa strategica per i seguenti motivi:
- prima ricerca del genere in Italia che rappresenta un’avanguardia della
ricerca infermieristica penitenziaria;
- la ricerca vuole sottolineare l’importanza dell’assistenza infermieristica nelle
comunità confinate.
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8. BIBLIOGRAFIA
Riferimenti legislativi
1. Lettera circolare n.613010/12 del 30.11.1984 Oggetto: aggiornamento
elenchi cittadini assistibili dal SSN.
2. Circolare n.3132/5582 del 12.9.1985.
3. Circolare n.3154/5604 del 2.1.1986.Oggetto: assistenza sanitaria ai detenuti
e agli internati
4. Circolare n.3182/5632 del 21.7.1986.Oggetto: tutela della vita e della salute
delle persone detenute.
5. Circolare n.643295/12 del 24.11.1990.Oggetto: indirizzi e direttive per
l'assistenza sanitaria penitenziaria.
6. Circolare n.3337/5787 del 7.2.1992.Oggetto: costituzione e funzionamento
delle aree.
7. Circolare n.808139/4127 del 14.7.1995.Oggetto: ricovero dei detenuti e
degli internati nei luoghi esterni di cura.
8. Lettera circolare n.576541/2 del 24.2.1999.Oggetto: organizzazione dei
servizi sanitari.
9. Lettera circolare n.156511/3 del 30.6.1999.Oggetto: riordino della medicina
penitenziaria.
10. Decreto legislativo recante “Disposizioni per il riordino della medicina
penitenziaria a norma dell’art. 5 della legge 30 novembre 1998,n.419”
11. Art. 32 Costituzione italiana
12. L.833/78
13. L.230/99
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